TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

El tratamiento farmacolgico puede ser necesario o til para tratar los trastornos relacionados con sustancias, pero casi nunca garantiza la curacin del individuo. Una farmacoterapia adecuada para tratar un trastorno psiquitrico subyacente puede ser muy til, como en el caso del consumo excesivo de drogas para reducir el dolor psquico de la depresin mayor, una mana con hiperactividad y un hedonismo incontrolado o cualquier otro trastorno comrbido importante del Eje I. Lamentablemente, algunos pacientes que presentan diagnsticos bien definidos (p. ej., depresin, trastorno bipolar o esquizofrenia) continan abusando de sustancias incluso cuando la remisin es total o parcial, aunque otros evolucionan satisfactoriamente del trastorno subyacente y del abuso con el tratamiento farmacolgico apropiado. Existen tratamientos farmacolgicos especficos para determinados aspectos de la dependencia qumica y frmacos que alivian los sntomas de abstinencia causados por la dependencia de frmacos sedantes u opioides. El tratamiento de mantenimiento de la metadona o L-acetilmetadol (LAAM) es ms fcil de administrar y menos peligroso que la herona, y puede emplearse de forma prolongada para sustituirla. La naltrexona, un antagonista opioide, antagoniza de forma continuada los efectos euforizantes de la herona y, recientemente, se ha comprobado que es til para tratar la dependencia alcohlica. Por otra parte, el disulfiram (Etabuse) se emplea como tratamiento del alcoholismo crnico para disuadir del consumo, pues origina un sndrome muy molesto tras la ingesta de alcohol. Naturalmente, algunas drogas, como el cannabis, los inhalantes y los alucingenos como la dietilamida del cido lisrgico (LSD) y la mescalina no causan una dependencia importante. Tampoco es habitual que el consumo de fenciclidina cause sntomas de abstinencia. Por ello, todas estas sustancias pueden dejar de tomarse bruscamente, incluso cuando el consumo ha sido prolongado y en grandes cantidades. A pesar de ello, sera clnicamente til instaurar un tratamiento farmacolgico cuando se desee reducir o interrumpir el consumo. En muchos casos, la dependencia de determinadas sustancias (estimulantes, opioides, hipntico-sedantes o alcohol) puede tratarse satisfactoriamente mediante una terapia farmacolgica. Hay una uniformidad de criterio en cuanto a que algunas terapias psicosociales de estos trastornos, en especial para la dependencia de opioides, cocana y alcohol, son, probablemente, ms eficaces que la mayor parte de los tratamientos farmacolgicos disponibles o incluso posibles. Tambin hay consenso en cuanto a que, si se prescribe un tratamiento farmacolgico, debe hacerse en el marco de un abordaje psicosocial, como los programas de 12 pasos para deshabituacin y las terapias en las que el individuo est obligado a adoptar determinadas conductas que faciliten esta deshabituacin. En estudios controlados preliminares se ha demostrado que algunos frmacos, como los antidepresivos tricclicos (ADT), son superiores al placebo para la dehabituacin de cocana, pero en otros ensayos los resultados han sido negativos. En cualquier caso, hay frmacos antiguos que 1

podran emplearse con nuevas aplicaciones (p. ej., el disulfiram para la dependencia de cocana) y planteamientos farmacolgicos totalmente nuevos (p. Ej., utilizar anticuerpos contra el consumo de cocana o acamprosato, un anlogo de la taurina, para el alcoholismo) que todava no han sido estudiados.

Estimulantes Los estimulantes, como la cocana o la anfetamina y sus derivados, son un grupo de frmacos objeto de abuso considerable en EEUU. El National Institute on Drug Abuse de este pas estima que, como mnimo, entre el 1% y el 2% de la poblacin consume habitualmente cocana, y que la frecuencia de abuso de anfetamina es menor. La sobredosis o el abuso de estimulantes constituyen motivo frecuente de consultas en servicios de urgencias y de hospitalizaciones. Cuando se ingresa a un individuo debido a una dependencia de estimulantes no es necesario retirar gradualmente estas sustancias, sino que se interrumpe por completo su administracin. Si el paciente consuma cantidades elevadas es probable que presente un sndrome de abstinencia, cuyos sntomas son depresin, cansancio, hiperfagia e hipersomnia. Cuando el individuo est inestable, este rebote de la depresin puede ser grave durante algunos das y persistir varias semanas, generalmente con un cuadro de menor gravedad. Ya se ha estudiado la utilizacin de varios frmacos para tratar la abstinencia de cocana, principalmente dopaminrgicos o noradrenrgicos, e incluso fluoxetina, aunque sin buenos resultados. Tambin se ha probado a emplear carbamazepina para reducir la estimulacin central que ocasiona la cocana, pero el tratamiento no dio resultado. El disulfiram, cuyo uso como aversivo del alcoholismo est disminuyendo en EEUU, se emplea actualmente como disuasorio del consumo de cocana, pues inhibe la dopamina--hidroxilasa, lo cual causa una elevacin de las concentraciones cerebrales de cocana y dopamina. Podra pensarse que este efecto contribuira a potenciar y prolongar el colocn de la cocana, pero en realidad aumenta la ansiedad, la paranoia y la disforia. Se est estudiando el uso de una vacuna contra la cocana, que consiste en un anticuerpo de grandes dimensiones que fija la cocana en los lquidos corporales. Los experimentos con animales indican que este enfoque puede ser prometedor. Todos estos posibles tratamientos deben complementarse con una psicoterapia adecuada y centrada en el problema de la dependencia. Pese al nuevo tipo de consumo de D-metanfetamina, que consiste en inhalar unos cristales de la droga parecidos al hielo, como se hace con el crack, el consumo de anfetaminas no ha sido motivo de estudio de ningn tratamiento farmacolgico nuevo, ni terico ni emprico, aunque los tratamientos utilizados para la dependencia de cocana puede ser eficaces en estos casos. El problema del abuso adquiere otra dimensin cuando se consideran los estimulantes disponibles para prescripcin mdica. El uso de estimulantes puede ser teraputicamente til en casos de 2

depresin clnica que respondan especialmente bien a ellos o de adultos con un diagnstico claro de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) que los tomen regularmente a dosis moderadas para mejorar su funcionamiento social. Obviamente, si estos frmacos se toman en dosis elevadas con fines euforizantes o el paciente aumenta la dosis hasta el punto de presentar paranoia u otros sntomas graves, la prescripcin de estimulantes est contraindicada.

Opioides Desintoxicacin Adems de la herona y de sus derivados, el grupo de los opioides incluye frmacos muy prescritos como la morfina, la codena, la metadona y otros analgsicos narcticos. El sndrome de abstinencia puede iniciarse a las 6 h de la ltima dosis de herona u otro opioide de accin corta, y sus sntomas son ansiedad, insomnio, bostezos, sudoracin y rinorrea, seguidos de midriasis, temblor, piloereccin, escalofros, anorexia y calambres musculares. Aproximadamente 1 da despus de la ltima dosis pueden aumentar el pulso, la presin arterial, la respiracin y la temperatura, y puede haber diarrea, nuseas y vmitos. Si no se trata, la sintomatologa alcanza su fase ms aguda a los 2 3 das y cede poco a poco en unos 10 das, aunque durante varias semanas pueden producirse distintos sntomas leves. Debido a que gran parte de la herona que puede adquirirse en la calle no es muy potente, algunos consumidores pueden no tener una verdadera dependencia fsica. Adems, tanto ellos como los profesionales sanitarios que toman opioides, sufran o no dependencia fsica, exageran a menudo el malestar que produce la abstinencia, ya sea de forma consciente o inconsciente, con el fin de que se les administren ms opioides. Por esta razn, el tratamiento farmacolgico del sndrome de abstinencia debe basarse en los signos objetivos de abstinencia, y no es las quejas del enfermo (tabla 1.). Tabla 1. Signos objetivos de abstinencia de opioides 1. Pulso superior al valor inicial en 10 ppm o ms, o superior a 90 ppm si no hay antecedentes de taquicardia y se desconoce el valor inicial 2. Presin arterial sistlica superior al valor inicial en 10 mm Hg o ms, o presin superior a 160/95 si el paciente no es hipertenso 3. Midriasis 4. Carne de gallina, sudoracin, rinorrea o lagrimeo

La metadona es un opioide de accin prolongada que, gracias a su larga semivida, se utiliza para tratar los sntomas de abstinencia. Si se emplease un frmaco de accin corta como la morfina, debera administrarse cada pocas horas, mientras que con la metadona bastan dos tomas diarias para inhibir los sntomas. La dosis inicial del frmaco debera de ser de 10 mg por va oral, en solucin o comprimidos machacados, de modo que el paciente desconozca la cantidad que est 3

tomando. Este mtodo debe mantenerse durante todo el perodo de desintoxicacin. Debe examinarse al paciente cada 4 h y administrar 10 mg de metadona ms si se satisfacen un mnimo de dos de los cuatro criterios mencionados en la tabla 1. En los ltimos aos, se han empleado en algunos centros otro tipo de frmacos para la abstinencia de opioides, como la Clonidina, un antihipertensivo no opiceo que, fundamentalmente, es un agonista 2- adrenrgico. La Clonidina puede eliminar los sntomas objetivos y subjetivos de la abstinencia de opioides. Actualmente se estn aplicando en EEUU tres nuevos tipos de tratamiento para la desintoxicacin de opioides, que estn interrelacionados entre s. El primero de ellos es el empleo de buprenorfina, un agonista antagonista opioide mixto, en lugar de metadona, con el fin de acelerar el proceso de desintoxicacin; este uso se est investigando y ya se utiliza, pese a no ser una de las indicaciones aprobadas del frmaco. El segundo es el empleo de los antagonistas opioides naltrexona o naloxona para conseguir la abstinencia rpida en un plazo breve, de forma que el individuo deja de ser fsicamente dependiente de opioides y de presentar tolerancia a ellos en slo uno o dos das; esta tcnica se complementa en ocasiones con buprenorfina o anestesia. El tercero es la desintoxicacin sin hospitalizacin con el fin de reducir gastos, mediante consultas ambulatorias o en hospitales de da, que se aplica tanto para tratamientos antiguos como para terapias ms nuevas. El empleo de buprenorfina y la abstinencia ultrarrpida mediante antagonistas opioides deben realizarse en hospitales o centros sanitarios especializados.

Mantenimiento Numerosas clnicas autorizadas de las grandes reas urbanas estadounidenses dispensan, desde hace muchos aos, tratamientos de mantenimiento con metadona a dependientes de herona u otros opioides ilcitos que han fracasado con otros programas de desintoxicacin y no han mantenido la abstinencia. Por lo general, en EEUU se dispensa el frmaco una vez al da y el paciente lo toma en la clnica, bajo la supervisin directa del personal sanitario. Adems, se analizan muestras de orina para comprobar que no ha tomado otras drogas. Durante todos estos aos ha quedado claro que la finalidad de la terapia de mantenimiento con metadona y otros programas similares no es ir reduciendo la dosis para lograr la abstinencia total en semanas o meses, si no estabilizar al paciente para facilitar su reinsercin psicosocial o, como mnimo, para evitar que delinca para comprar herona. El tratamiento con metadona o LAAM evita los sntomas de abstinencia y el deseo de consumir opioides que sienten los heroinmanos. Los programas de metadona funcionan en muchos casos, pero no logran eliminar por completo las conductas tendentes a conseguir drogas, incluso herona. A menudo, los participantes en programas de deshabituacin con metadona continan tomando drogas, sobre todo alcohol y cocana. Por consiguiente, estas terapias de mantenimiento, pese a 4

que se complementen con buenos programas de apoyo, no consiguen resolver la gran variedad de problemas que origina el consumo de herona.

Sedantes e hipnticos En los ltimos 50 aos, la dependencia de sedantes (fsica y psicolgica) pas de restringirse casi por completo a los barbitricos de accin corta e intermedia a incluir tambin hipnticos ms nuevos y, ms recientemente, a las benzodiazepinas (p. ej., diazepam o alprazolam). Todos estos frmacos (y el alcohol) producen tolerancia cruzada; es decir, los sntomas fsicos de abstinencia que puede presentar un adicto o cualquiera de estos frmacos pueden aliviarse con una dosis adecuada de otro. La aparicin de los sntomas de abstinencia vara segn la semivida del frmaco; empieza de 12 a 16 h despus de la ltima dosis de un frmaco de accin corta como el amobarbital o el alprazolam, y puede aparecer hasta de 2 a 5 das despus de la ltima dosis de diazepam. Los sntomas iniciales son ansiedad, inquietud, agitacin, nuseas, vmitos y cansancio. Posteriormente puede aparecer debilidad, frecuentemente con clicos abdominales, y taquicardia, hipotensin ortosttica, hiperreflexia y temblor de reposo marcado. Otros sntomas posibles son el insomnio y las pesadillas. Los sntomas ms graves, como las convulsiones tnico clnicas generalizadas que presentan algunos pacientes, aparecen al cabo de 1 a 3 das de la ltima dosis de un frmaco de accin corta y al cabo de 5 a 10 das si se trata de un frmaco de accin prolongada.

Benzodiazepinas La dependencia fsica de benzodiazepinas la suelen presentar pacientes psiquitricos que han tomado durante ms de 1 ao dosis moderadas de una benzodiazepina prescrita por un mdico. En estos casos, se puede reducir gradualmente la dosis del frmaco mientras se realiza un seguimiento ambulatorio, si el individuo evoluciona bien con este programa.

Alcohol El etanol es un sedante de accin corta que ocasiona sndromes de abstinencia similares a os de los barbitricos. Los signos y sntomas de la abstinencia son los mismos que los que causan los sedantes y los hipnticos, con la salvedad de que, a pesar de que los alcohlicos pueden presentar una dependencia fsica muy leve, a menudo tienen otros problemas derivados del consumo crnico de alcohol, o estn desnutridos y/o padecen otras enfermedades. Se recomienda clordiazepxido para la desintoxicacin alcohlica y debido al riesgo de sndrome de Wernicke que presentan los pacientes alcohlicos, deben administrarse 100 mg de tiamina por va oral o 5

intramuscular al iniciar la desintoxicacin. Otra opcin para la desintoxicacin es la administracin de 20 mg de diazepam cada 1 2 h; cuando desaparecen los sntomas de abstinencia, se retira la medicacin. Se ha informado de que esta dosis de ataque de una benzodiazepina de accin larga consigue suprimir los sntomas de abstinencia, y de que la desintoxicacin se logra sin necesidad de otros tratamientos farmacolgicos.

Cannabis La prevalencia del consumo de cannabis contina siendo bastante elevada en EEUU: un 5% de la poblacin es consumidora habitual. La intoxicacin aguda la causa la resina de la planta del camo, que contiene tetrahidrocannabinol (THC); los sntomas pueden ser alteraciones del comportamiento o psicolgicas, euforia, ansiedad, alteracin del juicio, aumento del apetito, sequedad bucal y aumento de la frecuencia cardaca. Tambin se ven afectadas con frecuencia la coordinacin y la motricidad. Se han notificado algunos casos de delirio y psicosis, pero estos efectos son muy infrecuentes. Es muy improbable que se necesite tratar farmacolgicamente la intoxicacin por cannabis. El sntoma que hace necesaria la intervencin es, sobre todo, la ansiedad grave, que puede tratarse mediante la administracin oral de pequeas cantidades de benzodiazepinas, como 1 mg de Lorazepam cada 4 h.

Alucingenos Los efectos principales de los alucingenos (LSD, mescalina, psilocibina y otras sustancias) son una hipersensibilidad sensorial, desrealizacin, alucinaciones e ilusiones visuales. Estas alteraciones de la percepcin se asocian en ocasiones a un trastorno aguda de ansiedad (bap trip o mal viaje), depresin o ideacin paranoide. Los sntomas de la intoxicacin por alucingenos se inician generalmente 1 h despus de la ltima dosis y suelen durar entre 8 y 12 h. El LSD sigue siendo ms consumido en el oeste de EEUU que en otras partes de este pas, y el consumo es mayor entre jvenes varones que entre otros grupos demogrficos. La administracin de benzodiazepinas, como 10 a 20 mg de diazepam por va oral, puede reducir la ansiedad y contribuye habitualmente a que el sueo disipe los efectos del alucingeno. Tambin se han empleado antipsicticos, pero raramente son necesarios.

Fenciclidina La fenciclidina (PCP o polvo de ngel) se consume de forma ilcita desde mediados de la dcada de 1960, y an hoy contina siendo muy usada en EEUU. Generalmente se fuma, despus de lo cual atraviesa rpidamente la barrera hematoenceflica. Acta estimulando la transmisin 6

dopaminrgica y bloqueando el receptor glutamatrgico del tipo NMDA (N-metil-D-aspartato). La intoxicacin aguda ocasiona, adems de un comportamiento parecido a la esquizofrenia paranoide o a estados manacos, conductas todava ms atpicas y violentas que las anfetaminas o el LSD. El tratamiento de la intoxicacin por PCP puede requerir el aislamiento y la contencin fsica, ya que como mnimo en uno a dos tercios de los casos que se tratan en servicios de urgencias existe un estado de agitacin o violencia. La agitacin y el comportamiento violento pueden controlarse con antipsicticos de alta potencia, alternndolos con benzodiazepinas. El sndrome de abstinencia de PCP es muy raro en humanos, pero se ha notificado ocasionalmente en animales. Para la desintoxicacin slo es necesario un tratamiento sintomtico.