ANATOMA DEL HGADO El Hgado Es una glndula anexa al sistema digestivo que vierte la bilis, producto de su secrecin externa,

en el duodeno. Es el rgano ms voluminoso del organismo, situado bajo el diafragma, sobre el duodeno y delante del estmago. La sangre que recibe viene de dos vas: la arteria heptica y la vena porta heptica, mientras que sale por la vena heptica. El hgado es un rgano homogneo, liso, de color rojo oscuro. Su peso promedio en el adulto es de 1,5 kg. Est lleno de sangre, resistiendo mal los traumatismos. Su aspecto se modifica en numerosas enfermedades: verde en retenciones biliares, retrado con cirrosis, achocolatado en cnceres. Este rgano est constituido por una cpsula cubierta de peritoneo, y el parnquima heptico, del cual salen conductos excretores de la bilis. La cpsula rodea al rgano, es delgada y poco resistente. Enva tabiques entre los lbulos y lobulillos. Forma una vaina a nivel del porta heptico para los vasos y conductos biliares. El parnquima se constituye de lobulillos hexagonales, con hepatocitos que cumplen funcin exocrina y endocrina. El hgado adulto representa la mitad superior de un cuerpo ovoide, cuyo eje mayor es oblicuo hacia arriba y a la izquierda. Posee una parte derecha muy desarrollada hacia atrs y arriba, lateral a la columna vertebral. Ocupa la concavidad diafragmtica derecha. Su extremidad izquierda se adelgaza y aplana debajo del hemidiafragma izquierdo. LOCALIZACIN: se localiza en el Hipocondrio derecho, por debajo del diafragma y por encima del estmago, y de los vasos del intestino delgado. por detrs de las vrtebras torcicas.

Tiene dos caras y un borde: Cara diafragmtica: son las caras anterosuperior y la parte extraperitoneal de la cara posterior. La porcin posterior de la cara diafragmtica es gruesa y se adelgaza de manera progresiva hacia la izquierda, donde se inserta el ligamento coronario. Esta cara se divide en dos por el ligamento falciforme: derecha e izquierda. Cara visceral: comprende la cara inferior y la porcin revestida de peritoneo de la cara posterior. Tiene tres surcos dispuestos en forma de H, que aslan cuatro lbulos: fosa de la vescula biliar (desaparece en direccin a la cava inferior), fisura del ligamento redondo (aloja la ligamento de la vena umbilical [redondo] y tiene los vestigios del conducto venoso) y porta heptico (fisura transversal que une la fosa de la vescula biliar y la fisura del ligamento redondo). Los lbulos que determina son: lbulo derecho, lbulo cuadrado (al centro de la H, por delante del porta heptico), lbulo izquierdo y lbulo caudado (al centro de la H, por detrs y arriba del porta heptico; constituye un lbulo independiente). Borde inferior: est determinado por la unin de la cara diafragmtica con la cara visceral del hgado. Se relaciona de derecha a izquierda con el borde condral, cruza la regin epigstrica hasta el 6 o 7 cartlago izquierdo. Tiene una incisura para el ligamento redondo del hgado y otra para el fondo de la vescula biliar.

Peritoneo y ligamentos del hgado. Medios de fijacin: El hgado est ampliamente tapizado por peritoneo, pero se separa de ste en la cara diafragmtica, en su porcin superior, por el ligamento falciforme; en su

porcin posterior por la hoja inferior del ligamento coronario; y en la cara visceral por el omento menor. Ligamento falciforme: Conecta la cara diafragmtica con el diafragma y con la pared abdominal anterior. La cara derecha del ligamento es superior y la cara izquierda es inferior, con el rgano in situ. Este ligamento es un medio de fijacin del hgado poco eficaz. Es importante en topografa, ya que divide el receso subfrnico en dos: interhepatofrnico derecho e izquierdo. Ligamento coronario: Amarra la porcin posterior de la cara diafragmtica del hgado al diafragma. En ambos extremos, el ligamento coronario se encuentra prolongado por los ligamentos triangulares derecho e izquierdo. La superficie de adherencia, desprovista de peritoneo, es el rea desnuda del hgado, rodeada por el ligamento coronario. De los dos ligamentos triangulares, el izquierdo est perfectamente definido y visible, por delante del hiato esofgico del diafragma. El ligamento coronario contribuye realmente a la fijacin del hgado por intermedio de la cava inferior, que, con sus tributarias, constituye el medio de amarre ms slido del rgano (venas hepticas, cpsula fibrosa alrededor de la vena, adherencias de la vena cava al centro tendinoso del diafragma y al atrio derecho del corazn). Omento menor: Tiene una insercin gstrica (en la curvatura menor, ya estudiada), y una insercin heptica. En esta insercin presenta una porcin transversal (en el porta heptico) y una porcin vertical (sobre los labios de la fisura del ligamento venoso, a la izquierda del lbulo caudado). El omento menor oculta toda la parte izquierda retroportal de la cara visceral del hgado, as como el lbulo caudado. Este medio de unin le deja mucha movilidad al hgado, para que pueda seguir los movimientos del diafragma. Relaciones del hgado: Relaciones diafragmticas: El hgado est casi enteramente oculto por la pared torcica. Se relaciona arriba y adelante con el diafragma, separado de ste por el receso subfrnico, dividido en dos por el ligamento falciforme: a la derecha se relaciona con la cavidad pleural derecha y con la quinta costilla en la espiracin forzada; a la izquierda se relaciona con la pared abdominal, con el proceso xifoides del esternn, con el pericardio y la cavidad pleural izquierda. La porcin posterior de la cara diafragmtica se relaciona con el ligamento coronario, la vena cava inferior, las venas hepticas, el lbulo caudado y el ligamento triangular izquierdo. Relaciones viscerales: Se relaciona con las vsceras supraclicas y retroperitoneales derechas. A la derecha del porta heptico el hgado se aplica sobre la flexura clica derecha y

la parte inicial del colon transverso, as como se relaciona con el duodeno. Ms atrs y medialmente se relaicona con el rin y la glndula suprarrenal derecha. A la izquierda se relaciona por delante del omento menor con la flexura superior del duodeno, el colon transverso y la cara anterior del estmago; y por detrs del omento menor con la transcavidad de los epiplones. Relaciones del borde inferior: Este borde forma uno de los lados del tringulo de Labb en el epigastrio. Vasos y nervios del hgado: El hgado recibe sangre arterial para el parnquima a travs de la arteria heptica, toda la sangre venosa de las vsceras abdominales por la vena porta heptica, excepto la sangre de las venas retroperitoneales, y en el feto sangre desde la placenta por la vena umbilical. Estos vasos llegan al hgado por la raz heptica y umbilical. La sangre sale del hgado por las venas hepticas que llegan a la vena cava inferior. Arteria heptica comn: Se origina del tronco celaco y se divide en la arteria gastroduodenal y la heptica propia. Las ramas colaterales que emite son pancreticas, duodenales superiores, para los ganglios linfticos escalonados en su trayecto, para el peritoneo y el omento menor. Las ramas terminales son la arteria gastroepiploica derecha y la pancreatoduodenal superior anterior (de la arteria gastrodudenal), y las arterias gstrica derecha, ramas para la va biliar, cstica y para la cpsula fibrosa (de la arteria heptica propia). Vena porta heptica: Est entre dos redes capilares opuestas. La primera es la que drena de las vsceras y la segunda es heptica. Est situada en la parte media de la cara posterior del pncreas a nivel del cuello. Est formada por la convergencia de la vena mesentrica superior, vertical, y de la vena esplnica, transversal. A veces tambin llegan la vena mesentrica inferior y la vena gstrica izquierda (variables). La vena porta heptica tiene tres segmentos: retropancretico (rodeada por ganglios linfticos y a la izquierda del coldoco), radicular (en el ligamento hepatoduodenal, delimita el tringulo interportocoledociano con el coldoco) y portal (hiliar la bifurcacin de la vena porta heptica se realiza en el porta heptico, detrs de la divisin arterial y de la convergencia de los conductos hepticos). Las afluentes a la vena porta heptica son: - La vena gstrica izquierda. - La vena gstrica derecha. - La vena pancreatoduodenal superior posterior. - La vena prepilrica. - Las venas paraumbilicales. - Venas provenientes de las vas biliares. Las ramas terminales son una derecha y una izquierda dentro del hgado. La derecha es ms grande que la izquierda. La vena porta derecha irriga el lado

derecho y se divide en la vena lateral derecha y la vena paramediana derecha. La vena porta izquierda irriga el lado izquierdo del hgado y enva dos ramas: la vena lateral izquierda y la vena paramediana izquierda. Los lados derecho e izquierdo se separan por la fisura portal principal. La porcin heptica izquierda se divide en cuatro segmentos: dos en la divisin lateral izquierda (segmento lateral izquierdo [II] y segmento anterior lateral izquierdo [III]), uno en la divisin medial izquierda (segmento medial izquierdo [IV]) y uno en la porcin posterior del hgado (segmento posterior [I], en el lbulo caudado). La porcin heptica derecha se divide tambin en cuatro segmentos: en la divisin medial derecha hay dos (segmento anterior medial derecho [V] y segmento posterior medial derecho [VIII]) y en la divisin lateral derecha tambin hay dos (segmento anterior lateral derecho [VI] y segmento posterior lateral derecho [VII]). Entre ambos sectores est la fisura portal derecha. Las venas porta accesorias son venas pequeas que llegan al hgado sin pasar por la vena porta heptica. Se distinguen las venas gastrohepticas, las del ligamento falciforme, las csticas, las frnicas y las parahiliares. Vena umbilical: Est a veces acompaada por venas paraumbilicales que pertenecen al sistema porta accesorio y abdominal. Es diferente antes y despus del nacimiento: - Antes del nacimiento: lleva al hgado la sangre oxigenada procedente de la placenta. Emite una rama derecha que desemboca en la rama izquierda de la vena porta heptica, y una rama posterior que va de posterior al lado derecho del hgado y constituye el conducto venoso del hgado. - Despus del nacimiento: deja de ser una vena funcional. Se oblitera y constituye el ligamento redondo del hgado. El conducto venoso tambin se oblitera y termina en el receso de Rex, de la rama izquierda de la vena porta heptica. Venas hepticas: Llevan la sangre venosa proveniente de los lbulos hepticos a la vena cava inferior. Forman dos grupos: - Grupo inferior: drena el lbulo caudado por venas que van directamente a la cava inferior. - Grupo superior: drena el resto del hgado. Se integra de tres venas: la vena heptica izquierda (drena el lbulo izquierdo y pasa por la fisura umbilical), la vena heptica intermedia (se ubica en la fisura porta principal y drena el lbulo cuadrado), y la vena heptica derecha (pasa por la fisura portal derecha y drena el lbulo derecho). Las tres venas convergen en la vena cava inferior.

Linfticos del hgado: Hay colectores superficiales y colectores profundos. Los superficiales son subperitoneales y forman una red en las caras del hgado. Los colectores profundos son ascendentes y descendentes. Los ascendentes siguen a las venas hepticas y atraviesan el diafragma con la vena cava inferior, mientras que los descendentes se renen en el porta heptico y se continan con los ganglios linfticos de la raz del hgado. Nervios del hgado: Vienen del nervio vago izquierdo y de la porcin celaca del plexo celaco. - Plexo anterior: se dispone alrededor de la arteria heptica comn y luego, de la arteria heptica propia. Los troncos a este nivel siguen a las vas biliares y envan ramas a la vescula biliar. Penetran en el hgado por el porta heptico y se distribuyen en el hgado izquierdo y en el lbulo caudado. - Plexo posterior: procede de la parte derecha del plexo celaco, se dirige a la cara posterior de la vena porta heptica y contornea su borde derecho para situarse detrs de la va biliar principal. Aparece el nervio posterior del coldoco, comunicado con el plexo anterior. Los ramos hepticos penetran en el porta heptico y van al hgado derecho y al lbulo cuadrado. Los ramos hepticos son ramos del tronco vagal anterior (nervio vago izquierdo), originados a nivel del cardias, que se dirigen horizontalmente hacia la derecha y llegan al omento menor y al porta heptico. Aqu se comunican con el plexo anterior. Siguen a las arterias.

Vas biliares:

La bilis elaborada en el hgado es evacuada por los conductos biliares. Los conductos son primero intrahepticos (derecho e izquierdo), y luego se unen en uno comn. ste recibe al conducto cstico, de la va biliar accesoria, y forman el conducto coldoco. La vescula biliar est al trmino del conducto cstico. Vas biliares intrahepticas: Estos conductos biliares son paralelos a las ramas de la vena porta heptica. Hay un conducto heptico derecho (formado por la unin de conductos segmentarios y conductos biliares sectoriales) y uno izquierdo (formado por conductos biliares sectoriales). Vas biliares extrahepticas: Comprenden la va biliar principal y la va biliar accesoria. La va biliar principal se conforma del conducto heptico derecho ms el izquierdo (intrahepticos). Luego se une a esta va principal la va accesoria (conducto cstico), y forma el conducto coldoco.

Va biliar principal:

La va biliar principal (conducto heptico comn y conducto coldoco) est dirigida desde arriba hacia abajo y describe una curva ligeramente cncava a la derecha. Tiene un dimetro promedio de 6 mm. y una longitud de 8 a 10 cm. en el adulto. Est en el borde libre del omento menor, pasa por detrs del duodeno y queda atrs de la cabeza del pncreas para reunirse con el conducto pancretico y desembocar en la ampolla hepatopancretica, que se abre en la papila mayor del duodeno. Se rodea del esfnter de Oddi. Las relaciones son con la raz heptica (relacin del conducto heptico comn), en la regin duodenopancretica y en la porcin terminal (en las dos ltimas es el conducto coldoco). Los vasos que irrigan la va biliar principal y sus nervios son: - Arterias: cstica para el conducto heptico comn, heptica propia para el segmento supraduodenal, arteria pancreatoduodenal superior posterior para el segmento retro e intrapancretico del coldoco. - Venas: no siguen a las arterias. Son tributarias de la vena porta heptica. - Linfticos: son tributarios de los ganglios linfticos radiculares y de los grupos retropancreticos y celacos a distancia. - Nervios: son numerosos: proceden de los plexos anterior y posterior de los nervios del hgado, en particular del nervio posterior del coldoco. Va biliar accesoria: Comprende la vescula biliar y el conducto cstico: La vescula biliar es un reservorio fibromuscular que ocupa la fosa de la vescula biliar en la cara visceral del hgado. Tiene aspecto piriforme, mide de 8 a 10 cm. de longitud y su ancho mximo en el adulto es de 3 a 4 cm. Est dirigida hacia arriba, atrs y a la izquierda. Tiene un fondo que sobrepasa el borde inferior del hgado, un cuerpo ms o menos cilndrico y un cuello formado por dilataciones y surcos, la ms importante es el infundbulo de la vescula, de donde emerge el conducto cstico. La vescula biliar tiene una hoja peritoneal vlvula que separa el cuerpo del cuello, una mucosa delgada y plida, una submucosa, una capa muscular y una hoja peritoneal incompleta. Slo el fondo tiene revestimiento peritoneal, ya que la vescula biliar est aplicada al hgado, insertando en ste un meso que se prolonga para formar el ligamento hepatoclico. La vescula biliar se relaciona por arriba con el hgado, y por abajo con el duodeno y el colon transverso. El conducto cstico se extiende desde la vescula biliar hasta la va biliar principal. Es un conducto estrecho de 3 a 5 mm., con una longitud de 3 a 4 cm. Se dirige hacia abajo, a la izquierda y atrs. Alcanza el conducto comn por el lado derecho. Este conducto se relaciona con el duodeno, apoyndose en l. Forma el borde inferior del trgono cistoheptico, delimitado por arriba por la cara visceral del hgado y por la izquierda por el conducto heptico. Los vasos que irrigan la va biliar accesoria y sus nervios son: - Arterias: provienen de la arteria cstica. - Venas: hay dos tipos: superficial (con venas satlites que terminan en la rama derecha de la vena porta heptica) y profunda (vnulas que penetran en el lecho de la fosa de la vescula biliar). - Linfticos: se originan en las redes submucosas y drenan al ganglio cstico.

Nervios: vienen de los plexos hepticos posterior y anterior.

COMPONENTES DE LA BILIS Agua 97,5 g/%

Sales biliares

1,1 g/%

Bilirrubina

0,04 g/%

Colesterol

0,1 g/%

cidos grasos

0,12 g/%

Lecitina

0,04 g/%

Sodio

145 meq/l

Potasio

130 meq/l

Calcio

12 meq/l

Cloruros

23 meq/l

Bicarbonato

28 meq/l

Elaboracin: Editorial Fundapoyarte. Referencias Bibliogrficas:

Richard L. Drake, Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell. Anatoma de Gray para estudiantes. Rouviere Henry , Delmas Andr. Anatoma Humana. 11. Edicin John T. Hansen David R. Lambert. Anatoma Clnica de Netter Kennedy PA. Anatoma quirrgica del hgado. Clin Quir Norteam 1991;57(2):23345. Janssen, W., Forensic Histopatology, Springer-Verlag, (1977) 294-328. Jan Koch-weser; Edward M. Sellers; Harold Kalant, The New England Journal of Medicine Vol 294 n 4: 757-762 (1976).