Aplicacion de La TDC Grupal en El TLP

AF-TESIS DR SOLER:Maquetaci n 1
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APLICACIN DE LA TERAPIA DIALCTICA CONDUCTUAL GRUPAL EN EL TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD
Tesis Doctoral presentada por Joaquim Soler Ribaudi para obtener el grado de Doctor en Psiquiatra y Psicologa Clnica
Directores: Dr. Enric lvarez Martnez (Universitat Autnoma de Barcelona) Dr. Vctor Prez Sola (Universitat Autnoma de Barcelona)
Programa de Doctorat en Psiquiatria i Psicologia Clnica (1994-1996), Departament de Psiquiatria i de Medicina Legal, UAB. Barcelona, 2010
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Dr. Enric lvarez Martnez, Profesor Titular de la UAB. Dr. Vctor Prez Sola, Profesor Asociado de la UAB.
Declaran y confirman que han supervisado la Tesis Doctoral titulada:
presentada por Joaquim Soler Ribaudi para optar al grado de Doctor en Psiquiatra y Psicologa Clnica.
Firma,
Dr. Enric lvarez Martnez
Dr. Vctor Prez Sola
Barcelona, 2010
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Esta Tesis ha sido financiada parcialmente con los siguientes proyectos:
1. Fondo de Investigacin sanitaria (FIS), referencia 03/434 2. Ministerio de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III, CIBER-SAM 3. Eli Lilly and Co, cdigo FID-MC-0093
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Per a la Rosa i el nostre Mart
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AGRAMENTS
En una tesi on una quinzena dautors signen els estudis que la composen, s molt clar que s un treball fruit de la collaboraci. No noms daquells que signen, sin tamb de tots aquells que shan preocupat de que fos possible. Aquesta tesi abasta un espai considerable de temps, per aix magradaria comenar agraint als meus professors de ser psicleg que van acollir-me immillorablement i em van ensenyar el que van poder (tenint en compte lalumne que van rebre) durant el meu practicum clnic i la meva estada a toxicomanies: en Toni, en Joan, la Sefa i en Xavi. A continuaci vull agrair als meus directors de tesi, l Enric i en Vctor, que van prendre la, per a mi afortunada decisi, de donar-me una beca el 1995, i duna forma o altra, trobar la manera de renovar-la fins fa 4 dies. Aquest fet em va permetre conixer a la Dolors i en Mnec, els altres 2 becaris de lequip dinvestigaci de trastorns afectius daquella poca; amb ells comparteixo una amistat perdurable i el record dunes quantes pizzes mentre omplem protocols de depressi a ltima hora abans no arribs el pesat del monitor del laboratori. Desprs es va formar lequip de lmits, primer amb la Sefa i poc desprs amb en Juan Carlos, la Judith i la Thas. s amb ells, que de mica en mica i de forma poc conscient, sha gestat aquesta tesi durant els ltims 10 anys a Sant Pau. B, amb ells i amb tots aquells altres que sense estar a lmits han orbitat al voltant daquest procs i que sn tan importants com lEva, en Joan, la Lumi, la Rosi, la Carolyn i ms recentment tamb la Porti i en Javi. Tamb en sc conscient i vull agrair totes les facilitats que, sense tenir-ne cap obligaci, mha donat molta gent del servei, com sn lAntnia, la Glria o la Maria entre altres, i de lesfor dels/les meves msters durant tots aquests anys. Tamb vull donar les grcies a un bon nombre de pacients per tot el que mhan ensenyat del trastorn i de com tractarlo millor. Finalment, vull agrair a aquells, que fora de la feina, sn tamb part important de la tesi. La meva famlia i els meus amics del coro on no es canta. Grcies Quim
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Data Capitn, me parece que siento ansiedad, es una sensacin intrigante, la describira como... Capitn Seguro que es una experiencia fascinante pero quiz debera desactivar su chip emocional por ahora. Data Buena idea....Hecho. Capitn Data, algunas veces le envidio. Star Trek - First Contact
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AGRAMENTS ..........................................................................................................IX PRLOGO ................................................................................................................3 ABREVIATURAS ........................................................................................................7 ENFOQUE GENERAL DE LA TESIS ................................................................................10 1. INTRODUCCIN ....................................................................................................15 1.1. Introduccin General al Trastorno Lmite de la Personalidad ..........................17 1.1.1. Concepto ..............................................................................................17 1.1.2. Epidemiologa ........................................................................................18 1.1.3. Teora biosocial ......................................................................................18 1.1.4. Caractersticas clnicas ..........................................................................24 1.1.5. Diagnstico ............................................................................................27 1.1.6. Diagnstico diferencial y comorbilidad ......................................................29 1.1.7. Curso y pronstico ..................................................................................30 1.2. Terapias Psicolgicas en el Trastorno Lmite de la Personalidad ......................31 1.2.1. La Terapia Dialctica Conductual ............................................................36 1.2.2. Combinacin de farmacoterapia con TDC ..................................................40 1.3. Descripcin General de la TDC ....................................................................41 1.3.1. Principios teraputicos subyacentes a la TDC ............................................42 1.3.2. Estadios de tratamiento y objetivos ..........................................................44 1.3.3. Modos de terapia ....................................................................................47 1.3.4. Estrategias de tratamiento ......................................................................52 1.3.5. Estrategias nucleares: validacin y solucin de problemas ..........................54 1.3.6. Estrategias estilsticas ............................................................................61 1.3.7. Estrategias de control de casos ................................................................62 1.4. Descripcin general del Modelo Transterico de cambio..................................63 2. HIPTESIS Y OBJETIVOS........................................................................................65 2.1. Planteamiento general ................................................................................67 2.2. Hiptesis de trabajo ....................................................................................69 2.3. Objetivos....................................................................................................69
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3. RESULTADOS ......................................................................................................71 3.1. Trabajo n1. Soler J, Campins MJ, Prez V, Puigdemont D, Prez-Blanco F, Alvarez E. Olanzapina y terapia grupal cognitivo conductual en trastorno lmite de la personalidad. Actas Esp. Psiquiatr. 2001;29:85-90...........................................................73 3.2. Trabajo n2. Soler J, Pascual JC, Campins J, Barrachina J, Puigdemont D, Alvarez E, Prez V. Double-blind, placebo-controlled study of dialectical behavior therapy plus olanzapine for borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry 2005;162:1221-1224. ....................................................79 3.3. Trabajo n3. Soler J, Trujols J, Pascual JC, Portella MJ, Barrachina J, Campins J, Tejedor R, Alvarez E, Prez V. Stages of change in dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Br. J. Clin. Psychol. 2008;47:417-426. ......................................................83 3.4. Trabajo n4. Soler J, Pascual JC, Tiana T, Cebri A, Barrachina J, Campins MJ, Gich I, Alvarez E, Prez V. Dialectical Behaviour Therapy skills training compared to Standard Group Therapy in Borderline Personality Disorder. A 3-month randomised controlled clinical trial. Behav. Res. Ther. 2009;47:353-358. ..........................................................93 4. DISCUSIN ........................................................................................................99 5. CONCLUSIONES ................................................................................................111 6. BIBLIOGRAFA ....................................................................................................115 7. ANEXOS ..........................................................................................................125
Prlogo
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PRLOGO
Este trabajo de tesis se presenta para obtener el grado de Doctor en Psiquiatra y Psicologa Clnica por la Universitat Autnoma de Barcelona. Es el resultado del trabajo realizado entre los aos 2001 y 2009 como becario y adjunto del Servicio de Psiquiatra del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau en el marco de la Unidad para el tratamiento del Trastorno Lmite de la Personalidad. Este trabajo de tesis se presenta por compendio de publicaciones y est formada por cuatro artculos publicados en revistas nacionales e internacionales indexadas y con factor de impacto. Adems, se adjuntan en los anexos otros 2 artculos realizados previamente y que fueron necesarios para el desarrollo de la investigacin.
Publicaciones:
Soler J, Campins MJ, Prez V, Puigdemont D, Prez-Blanco F, Alvarez E. Olanzapina y terapia grupal cognitivo-conductual en trastorno lmite de la personalidad. Actas Esp. Psiquiatr. 2001;29:85-90. Soler J, Pascual JC, Campins J, Barrachina J, Puigdemont D, Alvarez E, Prez V. Doubleblind, placebo-controlled study of dialectical behavior therapy plus olanzapine for borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry 2005;162:1221-1224. Soler J, Trujols J, Pascual JC, Portella MJ, Barrachina J, Campins J, Tejedor R, Alvarez E, Prez V. Stages of change in dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Br. J. Clin. Psychol. 2008;47:417-426. Soler J, Pascual JC, Tiana T, Cebri A, Barrachina J, Campins MJ, Gich I, Alvarez E, Prez V. Dialectical Behaviour Therapy skills training compared to Standard Group Therapy in Borderline Personality Disorder. A 3-month randomised controlled clinical trial. Behav. Res. Ther. 2009;47:353-358.
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Prlogo Artculos Anexos:
Barrachina J, Soler J, Campins MJ, Tejero A, Pascual JC, Alvarez E, Prez V. Validacin de la versin espaola de la Diagnostic Interview for Borderlines-Revised (DIB-R). Actas Esp. Psiquiatr. 2004;32:293-298. Prez V, Barrachina J, Soler J, Pascual JC, Campins MJ, Puigdemont D, Alvarez E. Impresin clnica global para pacientes con trastorno lmite de la personalidad (ICG-TLP): una escala sensible al cambio. Actas Esp. Psiquiatr. 2007;35:229-235.
Abreviaturas
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ABREVIATURAS
APA BIS BPRS CIE DIB DIB-R DSM EC ECG EEG EH-TDC HAM-D HAM-A ICG ICG-TLP IPDE MTT POMS SASS Asociacin Americana de Psiquiatra Barrat Impulsiveness Scale Brief Psychiatric Rating Scale Clasificacin Internacional de las Enfermedades Diagnostic Interview for Borderlines Diagnostic Interview for Borderlines-Revised Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Ensayo Clnico Electrocardiograma Electroencefalograma Entrenamiento en Habilidades de la Terapia Dialctica Conductual Escala Hamilton de Depresin Escala Hamilton de Ansiedad Impresin Clnica Global Impresin Clnica Global para el Trastorno Lmite de la Personalidad International Personality Disorder Examination Modelo Transterico Profile of Mood States Social Adaptation Self-Evaluation Scale
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Abreviaturas
SCID-II SCL-90 STEPPS TCA TCC TCE TCM TCT TDC TDM TFS TGH TLP TM TPE TPG TA Structured Clinical Interview for DSM Axis II Symptom Checklist-90 Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving Terapia Cognitivo Analtica Terapia Cognitivo Conductual Terapia Centrada en Esquemas Terapia Cognitivo Conductual Manualizada Terapia Centrada en la Transferencia Terapia Dialctica Conductual Trastorno Depresivo Mayor Tratamiento Farmacolgico Sintomtico Terapia Grupal Habitual Trastorno Lmite de la Personalidad Terapia de Mentalizacin Tratamiento Por Expertos Tratamiento Psiquitrico General Terapia de Apoyo
Enfoque General de la Tesis
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ENFOQUE GENERAL DE LA TESIS

El Trastorno Lmite de la Personalidad (TLP) es un trastorno del Eje II caracterizado por la dificultad en regular las emociones y las conductas asociadas a stas. Las emociones negativas intensas son comunes y entre ellas destacan la tristeza, la rabia, el miedo y la desesperanza. El TLP es un trastorno psiquitrico grave y frecuente que presenta una gran variedad de sntomas que, habitualmente, afectan severamente a mltiples reas de la vida de los pacientes. El tratamiento de los pacientes con TLP es uno de los retos ms difciles a los que se enfrenta el psiclogo o el psiquiatra en la prctica clnica diaria por ser pacientes con una elevada comorbilidad y problemtica social y frecuentes usuarios de los servicios de urgencias a causa de crisis emocionales, autolesiones o intentos de suicidio. Se calcula que entre el 8 y el 10% fallecen por suicidio consumado (APA, 2001; Herpertz et al., 2007; NICE, 2009). En la actualidad el TLP genera un gran inters siendo el trastorno de la personalidad ms investigado. Esto es debido, entre otras razones, a su alta prevalencia, gravedad y elevada comorbilidad, a los costos sanitarios que genera y a las nuevas opciones teraputicas disponibles. En el mbito clnico y social, el TLP se est convirtiendo en un trastorno de elevada entidad en salud pblica. La creacin en el ao 2003 de un Grupo de Trabajo sobre TLP por parte del Servei Catal de la Salut, y la creacin de varias unidades asistenciales especficas para su diagnstico y tratamiento son buena muestra de ello. La relevancia de la psicoterapia en el tratamiento del TLP varia en funcin de la gua consultada, pero siempre ha resultado ser el eje central de la teraputica de dicho trastorno (APA, 2001; Herpertz et al., 2007; NICE, 2009). Actualmente la terapia que mayor evidencia emprica presenta en el tratamiento del paciente con TLP es la Terapia Dialctica Conductual (TDC), con varios Ensayos Clnicos (EC) con resultados mayoritariamente positivos. La TDC es un paquete teraputico complejo, largo y costoso que ana diversos componentes en 4 modos de intervencin: terapia individual, entrenamiento en habilidades
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Enfoque General de la Tesis
grupales, llamadas telefnicas y grupo de consulta. A pesar de la considerable difusin de esta terapia durante la ltima dcada, an hoy existe escasa informacin sobre la posible eficacia de sus componentes tanto individualmente como de sus combinaciones. El objetivo general de la tesis es profundizar en el conocimiento y evaluar la efectividad de un componente de la TDC, el entrenamiento en habilidades en formato grupal. Para ello, se han realizado y agrupado 4 trabajos clnicos que tienen el Entrenamiento en Habilidades de la Terapia Dialctica Conductual (EH-TDC) como denominador comn.
1. Introduccin
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1. INTRODUCCIN
1.1. INTRODUCCIN GENERAL AL TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD 1.1.1. Concepto
El concepto de TLP es relativamente nuevo en el campo de la psicopatologa. No aparece recogido en el Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder (DSM) hasta su tercera revisin en 1980 (APA, 1980). Aunque la particular constelacin de rasgos incluidos en el diagnstico haba sido reconocida mucho antes, no es hasta su inclusin oficial en el DSM donde aumenta el inters por esta poblacin (Linehan, 1993a). El trmino lmite haba sido frecuentemente utilizado por la comunidad psicoanaltica, desde su primera aparicin en 1938 por parte de Adolf Stern, para describir a un grupo de pacientes ambulatorios refractarios al psicoanlisis, que no parecan ajustarse a las categoras estndar de neurosis o psicosis. A lo largo de los aos, el trmino lmite evolucion generando algunas controversias: si ste representaba un conjunto de rasgos de personalidad o un estado psicoptico transitorio; si realmente se poda distinguir de la esquizofrenia; si era un constructo unitario o formado por ms de un subtipo y si la etiqueta "lmite resultaba o no adecuada. Las controversias sobre la adecuacin de la etiqueta y la existencia de distintos subtipos an perduran (Crowell et al., 2009). El cluster de sntomas y patrones conductuales asociados con la personalidad lmite incluan marcadas fluctuaciones de periodos de confianza a periodos de desesperacin absoluta, adems de una autoimagen inestable, rpidos cambios de humor, temores al abandono y rechazo, fuerte tendencia hacia el pensamiento suicida, comportamiento autolesivo y sntomas psicticos transitorios. Las caractersticas fundamentales de lo que hoy define el TLP fueron descritas por Gunderson y Kolb en 1978 (Gunderson y Kolb, 1978), y se incorporaron a las clasificaciones psiquitricas contemporneas (NICE, 2009).
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1. Introduccin 1.1.2. Epidemiologa
Existen pocos estudios epidemiolgicos en poblacin general y todos ellos han sido realizados en el pases occidentales. Se estima que la prevalencia del TLP es cercana al 1% en poblacin general (Oldham, 2005; NICE, 2009). En pacientes ambulatorios aumentara hasta un rango entre el 11 y el 20 % (APA, 1994) y en muestras de pacientes psiquitricos ingresados se han sealado prevalencias an mayores (Grillo et al. 1998; Oldham et al., 1992). El diagnstico es predominantemente femenino, aproximadamente un 75% del total de casos (Herpertz et al., 2007). Aunque los primeros sntomas del TLP empiezan al inicio de la adolescencia (Miller et al., 2008), cuando se realiza el diagnstico la mayora de los pacientes tienen una edad comprendida entre los 19 y los 34 aos, y pertenecen a grupos de nivel socioeconmico medio (Swartz et al., 1990). Aunque el TLP tradicionalmente se ha considerado como refractario y crnico, varios estudios de seguimiento han sealado una clara tendencia a la remisin con el paso de tiempo. Esta remisin se situara desde un 39% a los 2 aos de evolucin, hasta un 88% a los 10 aos del diagnstico (Zanarini et al., 2006) y tiene un mejor pronstico que otras enfermedades mentales graves como la esquizofrenia o el trastorno bipolar (Herpertz et al., 2007). 1993a; Skodol et al., 2002). Segn la teora Biosocial propuesta por la TDC, inicialmente las disfunciones biolgicas (p.ej., disfuncin lmbica) determinaran caractersticas como una alta sensibilidad a estmulos emocionales leves, una elevada magnitud de respuesta y un lento retorno a la lnea base previa a la activacin emocional (Chapman y Linehan, 2005; McMain et al., 2001). Esta vulnerabilidad biolgica interaccionara con determinadas situaciones causales (p. ej., entornos invalidantes) y procesos que evolucionan en el tiempo e influyen en la transaccin entre los individuos y sus contextos, causando en ltimo trmino la disregulacin emocional global. Desde este enfoque, la disregulacin emocional es considerada como la disfuncin primaria en el TLP (Linehan, 1993a), y los patrones conductuales propios del trastorno estaran funcionalmente relacionados con esta alteracin, lo que afectara al control de todo tipo de emociones, tanto las negativas como rabia, miedo, tristeza, vergenza y envidia, como a menudo las positivas, como alegra y amor (Robins et al., 2001). La disregulacin emocional encabezara la disregulacin secundaria de otras reas sintomatolgicas como la cognitiva (p. ej., disociacin), la interpersonal (p. ej., temor al abandono), la del self (p. ej., vaco) y la conductual (p. ej., autolesin) (Linehan, 1993a). Esta asociacin entre TLP y disfuncin emocional resulta clave en la etiologa del trastorno desde diferentes modelos y orientaciones tericas (Linehan, 1993a; Westen, 1991; Bateman y Fonagy, 2004). Para algunos modelos la disfuncin es la causa primaria, como sucede en la TDC, para otros es secundaria, por ejemplo a interacciones interpersonales durante la infancia (Choi-Kain y Gunderson, 2008).
1.1.3. Teora Biosocial

El TLP es el trastorno de la personalidad ms investigado, ya sea en lo referente al tratamiento como a su etiologa (Herpertz et al., 2007). A pesar de conocer algunas variables relacionadas con el origen del trastorno, an faltan estudios longitudinales que permitan identificar con mayor claridad los componentes clave relacionados con su desarrollo (Crowell et al., 2009). Existe un consenso acerca de que se trata de un trastorno con una etiologa multifactorial en la que destacan aspectos genticos, biolgicos e influencias psicosociales (Linehan, Existe un numero considerable de estudios que buscan dar apoyo emprico a esta asociacin, y para ello se han utilizado distintos procedimientos y medidas de laboratorio. Los estudios basados en autoinformes han encontrado consistentemente que los pacientes con TLP son ms emocionales, presentan una respuesta afectiva mayor ante estmulos emocionales y experimentan un mayor grado de inestabilidad afectiva que los sujetos control (p. ej., Levine et al., 1997; Reisch et al., 2008). Por otro lado, los trabajos que han utilizado medidas psicofisiolgicas y/o biolgicas han generado resultados ambiguos (vase, para una revisin, Rosenthal et al., 2008), para el mismo parmetro en ocasiones a favor (Her-
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1. Introduccin
pertz et al., 1999; Carrasco et al., 2007) y en ocasiones en contra (Herpertz et al., 2001; Lange et al., 2005). En los ltimos aos han aparecido trabajos que han utilizado tcnicas de neuroimagen para explorar la neurofisiologa de la disfuncin emocional, centrndose mayoritariamente en crtex prefrontal, hipocampo y amgdala (Rosenthal et al., 2008). Parecera coherente pensar que estas alteraciones estuvieran directamente implicadas en sntomas caractersticos del paciente con TLP como seran la impulsividad, la agresividad y la inestabilidad emocional (Brendel et al., 2005; Tajima et al., 2009). Actualmente se postula como posible hiptesis de la etiologa biolgica del TLP una disfuncin del circuito fronto-amigdalar de tal forma que existira, por una parte, una hiperactividad amigdalar que provocara un estado de hiperreactividad emocional y, por otra, una disfuncin a nivel prefrontal que provocara un fracaso en la correcta regulacin de estas emociones negativas (New et al., 2007; Silbersweig et al., 2007). Adems, algunos de estos estudios han correlacionado alteraciones en hipocampo y amgdala con la presencia de experiencias traumticas durante la infancia de los sujetos (Driessen et al., 2000; 2004), pero esta relacin, con una variable claramente ambiental, contrasta con la elevada concordancia entre pares de gemelos para el diagnstico de TLP. Algunos estudios han intentado evaluar la implicacin de variables genticas en la etiopatogenia del TLP. El estudio de Torgersen (2000) sugiere un fuerte componente gentico en el TLP, con una concordancia del 38% entre gemelos monozigticos y del 11% para los gemelos dizigticos. Otros trabajos que han estudiado variables genticas en el TLP, han observado la existencia de un mayor porcentaje de trastornos del estado de nimo entre los familiares de los pacientes lmites, sugiriendo un factor etiolgico comn entre el TLP y los trastornos del estado de nimo (Riso et al., 2000). Este riesgo familiar aumentado tambin se ha descrito para los trastornos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas y el trastorno antisocial (Pope et al., 1983). Segn la teora biosocial, las alteraciones biolgicas son parte de una ecuacin etiolgica que resultara incompleta en ausencia del factor ambiental. Algunos contextos familiares, presentes durante la infancia de los individuos biolgicamente vulnerables, dificultaran la adquisicin de habilidades de modulacin emocional. La capacidad de modulacin es adquirida mediante distintos aprendizajes que incluyen aprender 1) a inhibir conductas estado de nimo dependientes, 2) a organizar la conducta al servicio de metas externas independientes al estado de nimo presente, 3) a aumentar o disminuir el nivel de arousal fisiolgico en funcin de la necesidad, 4) a distraer la atencin lejos de un estimulo evocativo emocional, y/o 5) a experimentar la emocin sin inhibirla o escalarla (Linehan, 1993a). El entorno invalidante es, para la TDC, el ejemplo ms representativo de contexto familiar propicio responsable de los dficits en la modulacin emocional. En estos entornos la expresin de las experiencias privadas, especialmente las relacionadas con las emociones, es negada, ignorada, minimizada o castigada. Las manifestaciones emocionales intensas son reforzadas intermitentemente (p. ej., con atencin paterna), generando un patrn conductual que oscila entre la inhibicin y la sobreexpresin de la emocin. Adems, estos entornos transmiten un modelo sobresimplificado de solucin de problemas en la consecucin de las metas vitales, donde se trivializan las dificultades ambientales que podran interferir con la meta. En esencia, si uno quiere, puede sera el mensaje preponderante que se comunica en estos contextos. El resultado conjunto afecta tanto a la capacidad para describir y etiquetar emociones como para gestionar el nivel de activacin de stas, tolerar el sufrimiento y, especialmente, a confiar en las respuestas emocionales propias como una reaccin vlida ante un acontecimiento estresante (Linehan 1993a). Contextos familiares caracterizados por desatencin o abandono, abuso fsico, emocional o sexual son extremadamente invalidantes (McMain et al., 2001; Wagner y Linehan, 1994). En este sentido algunos trabajos han presentado evidencias del elevado porcentaje de pacientes con TLP que presentan historias de abandono (92%), abuso fsico (25%-73%) y/o abuso sexual (40%-76%) (Crowell et al., 2009). Para algunos autores, la presencia de estos contextos histricos seria un factor etiolgico central en el desarrollo del trastorno, llegando a ver el TLP como una forma de estrs post traumtico crnico (Herman et. al.,
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1. Introduccin
1989). Pero, dada la naturaleza retrospectiva de la informacin sobre el abuso, es importante no caer en la sobresimplificacin de la etiologa del trastorno a un nico hecho o factor. Adems, esta relacin no ha sido sistemticamente observada en todos los trabajos (Fossati et al., 1999). Por ello, el consenso actual sobre la relacin entre abuso y TLP es que la experiencia de abuso aparece frecuentemente en la historia de los pacientes, pero no es necesaria ni suficiente para el desarrollo del trastorno (Crowell et al., 2009). Circunstancias ambientales menos extremas pueden contribuir y generar el mismo resultado, especialmente en casos en los que el nio est predispuesto por una elevada vulnerabilidad biolgica (McMain et al., 2001). Tradicionalmente, en el modelo biosocial, los patrones conductuales problemticos y el comportamiento impulsivo comunes entre la poblacin con TLP (p. ej., abuso de sustancias psicoativas, conducta parasuicida, atracones), han sido considerados como intentos de regular emociones indeseadas o intolerables (Chapman et al., 2005), y se han entendido como un patrn general de evitacin emocional (Cheavens et al., 2005). Desde este enfoque, las conductas impulsivas estaran asociadas al componente motor de una emocin, siendo mantenidas por las contingencias inmediatas que de ellas derivan (p. ej., refuerzo negativo) (Linehan, 1993a; Robins et al., 2001). Recientemente, el grupo de Marsha Linehan (Crowell et al., 2009), ha reelaborado el modelo biosocial otorgando una mayor relevancia a la impulsividad. Esta es considerada en la actualidad como un rasgo primario, y en ocasiones independiente, de la emocin. La impulsividad temprana sera un aspecto caracterstico de aqullos que ms tarde recibirn un diagnostico de TLP, y se equiparara a la vulnerabilidad emocional como otro factor de predisposicin biolgica, que afectara tanto a las dificultades presentes como a las futuras en la regulacin de una determinada emocin (Crowell et al., 2009). Esta revisin del modelo pretende ser congruente con la investigacin actual que indica la marcada heredabilidad del rasgo impulsividad (Torgersen, 1994; Kendler et al., 2008), as como con el solapamiento sintomatolgico existente entre el TLP y otras patologas, como por ejemplo los trastornos por abuso y dependencia de sustancias psicoativas, los trastornos de conducta, el comportamiento antisocial o el trastorno por dficit de atencin / hiperactividad. Como se indica en la Fig. 1, la impulsividad y la vulnerabilidad emocional podran emerger de forma independiente y secuencial durante el desarrollo, y contribuir a diferentes aspectos en
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1. Introduccin
el TLP (Crowell et al., 2009). La vulnerabilidad biolgica afectara al temperamento del nio (Nio), que a su vez afectar el contexto ambiental (Interaccin de riesgo). Este ltimo tambin afectar el funcionamiento biolgico del individuo en los sistemas implicados con el afecto y la emocin. La interaccin entre ambos generara la progresiva intensificacin tanto de las caractersticas de vulnerabilidad del nio como del cuidador, que llevaran a la manifestacin emocional extrema y al refuerzo de la labilidad emocional. Segn el modelo, estas interacciones aumentaran el riesgo de disregulacin emocional, especficamente a la sensibilidad, intensidad y duracin de la emocin. Las reacciones conductuales y cognitivas a las situaciones emocionales seran consecuentemente alteradas y distorsionaran la forma en que se procesa la informacin, dificultando la regulacin de las acciones para conseguir metas no emocionales, facilitara la aparicin de conductas estado de nimo dependientes y respuestas de bloqueo o freezing. Cuando estas interacciones suceden repetidamente a lo largo de meses y aos, la disregulacin emocional actuara como un rasgo y los resultados de ello seran aislamiento, tristeza, vergenza, rabia y reiterados comportamientos impulsivos que aumentaran de frecuencia al ser reforzados como mtodo de regulacin y/o evitacin emocional. Segn la propuesta de Linehan (1993a), la intensidad y la variabilidad emocional es la caracterstica definitoria de la personalidad lmite. Los cambios de estado de nimo pueden
1.1.4. Caractersticas Clnicas

El TLP es un trastorno complejo que se caracteriza por un patrn general de inestabilidad en la regulacin de las emociones, en las relaciones interpersonales, la autoimagen y el control de los impulsos (APA, 1994). Actualmente no existe un acuerdo en definir cul es la caracterstica principal del trastorno, mientras que para algunos sera la disregulacin afectiva y emocional, para otros sera la impulsividad o las dificultades en las relaciones interpersonales. Varios autores han descrito algunas reas sintomatolgicas caractersticas y bien diferenciadas. Linehan (1993a), en su descripcin del trastorno, establece cinco reas de disregulacin: la rea afectiva, la de la cognicin, los patrones conductuales impulsivos, la disregulacin del self y la rea de las relaciones interpersonales. Dicha visin no difiere de la propuesta por las clasificaciones diagnsticas como el DSM-IV, sino que simplemente agrupa los distintos sntomas/criterios en una organizacin de 5 reas interrelacionadas en la que la rea afectiva tiene un papel nuclear (Fig. 2).
ser imprevisibles, muy frecuentes y suelen deberse a una elevada reactividad ante acontecimientos ambientales. El estado de nimo bsico, de tipo disfrico, suele oscilar entre ansiedad y tristeza, emociones que experimentan de forma ms persistente que sujetos controles. Adems, la emocin de rabia acostumbra a estar precedida por la ansiedad (Reish et al., 2008). Aunque algunos autores lo han relacionado con el temperamento ciclotmico y el trastorno bipolar (Akiskal et al., 1977), son raras las ocasiones en las que aparece un estado de bienestar o satisfaccin. La intensa labilidad emocional magnifica y dificulta la gestin de las emociones inherentes a toda relacin interpersonal cercana. La intolerancia a la soledad, el miedo al abandono, la dependencia y las relaciones tormentosas son las consecuencias habituales. Los pacientes con TLP pueden ser muy dependientes de familiares y pareja, pero a la vez expresan una intensa ira cuando se sienten decepcionados. En ocasiones, el intenso temor a ser abando-
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1. Introduccin
nados provoca actos extremos para evitarlo, como actos impulsivos o conductas autolticas. Adems, el estilo cognitivo caracterizado por la idealizacin o devaluacin tiende a tensar sus relaciones sociales y facilitar la confrontacin entre opiniones opuestas. Estos problemas en las relaciones interpersonales tambin afectan a las relaciones teraputicas y son fuente de multitud de conductas que interfieren con el curso de la terapia (p. ej., mutismo, hostilidad, faltar a la terapia, etc.), y en ocasiones, generan burn-out en el terapeuta. La inestabilidad emocional del paciente con TLP tambin promueve la aparicin de frecuentes crisis emocionales ante situaciones de estrs que, por otro lado, son lgicamente ms frecuentes en pacientes con estas caractersticas dado el grado de afectacin social que conlleva el diagnstico (Linehan, 1993a). Las crisis emocionales y los rasgos de personalidad relacionados con la impulsividad - bsqueda de sensaciones (Gom-i-Freixanet et al., 2008), dificultan el desarrollo y la progresin en la consecucin de los objetivos personales, lo que aumentara los sentimientos crnicos de vaco y las dudas sobre uno mismo. En la rea cognitiva se incluyen los pensamientos extravagantes, las experiencias perceptivas no habituales, las experiencias paranoides no delirantes y las cuasi psicticas. Habitualmente estos sntomas slo suceden durante periodos de elevada intensidad emocional y/o estrs agudo. En estos contextos los pacientes pueden presentar ideacin paranoide transitoria, o sntomas disociativos como despersonalizacin y amnesia (APA, 1994; Barrachina et al., 2004). Finalmente, en la rea de la impulsividad los pacientes pueden gastar dinero irresponsablemente, apostar, abusar de sustancias psicoactivas, darse atracones, conducir temerariamente o tener un patrn de relaciones sexuales promiscuo o sexo no seguro. En este sentido, destacan de forma caracterstica las conductas parasuicidas. Los acontecimientos externos, asociados a la aparicin de emociones intensas, preceden a los episodios de autolesiones, siendo frecuentes las sobreingestas de frmacos. Como se ha sealado anteriormente, a menudo las conductas parasuicidas responden a estrategias de afrontamiento desadaptativas orientadas a disminuir, de forma rpida, la intensidad de un estado emocional negativo. Pero en otras ocasiones son intentos de suicidio graves y aproximadamente entre el 8 y 10% fallecen por suicidio consumado (Stone, 1998).
1.1.5. Diagnstico
La dcima versin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10) (OMS, 1992), hace referencia al diagnstico como trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad con un subtipo impulsivo y otro borderline. Este ltimo subtipo es similar al diagnstico del TLP segn el DSM-IV (Herpertz et al., 2007). La actual clasificacin del DSM-IV se basa en el cumplimiento de una serie de criterios para su diagnstico, exigiendo que se cumplan cinco de los nueve criterios presentes. Utilizando criterios DSM-IV, dos individuos podran potencialmente recibir el mismo diagnstico con slo un nico criterio coincidente entre ambos. Esta situacin comporta la existencia de una gran heterogeneidad al hablar de TLP (Lieb et al., 2004; Skodol et al., 2002). Dada la variabilidad psicopatolgica de los pacientes lmites, para realizar un diagnstico ms fiable resulta necesario utilizar una entrevista clnica adecuada (NICE, 2009), y consultar otras fuentes externas como familiares o pareja. Existen instrumentos de evaluacin de la personalidad de tipo global como la entrevista Structured Clinical Interview for DSM Axis II (SCID-II) (Spitzer et al., 1990) o la International Personality Disorder Examination (IPDE) (Loranger et al., 1994), que permiten diagnosticar distintos trastornos del Eje II. Tambin existen entrevistas especficas para el TLP que mejoran la fiabilidad diagnstica al centrarse nicamente en dicho trastorno de forma ms detallada, como puede ser la Diagnostic Interview for Borderline Patients-Revised (DIB-R) (Zanarini et al., 1989). La DIB-R permite determinar la gravedad del trastorno y evaluar 5 mbitos de contenido: adaptacin social, patrones de accin impulsivos, afectos, cognicin y relaciones interpersonales. La duracin de la entrevista es de 45-60 minutos y limita la exploracin a los 2 aos previos a la entrevista. Recientemente se ha validado una versin en castellano de la DIB-R que mantiene la buena consistencia interna, fiabilidad interevaluadores y validez discriminante del instrumento original (Barrachina et al., 2004) (Anexos).
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1. Introduccin 1.1.6. Diagnstico diferencial y comorbilidad
La heterogeneidad clnica del TLP se superpone considerablemente con sintomatologa propia del Eje I. Si a ello le unimos la aparicin peridica de patologas de este eje como DSM IV
Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems: 1. Frenticos esfuerzos para evitar un abandono real o imaginado (Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el criterio 5). 2. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin. 3. Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable. 4. Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo (p.ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el criterio 5. 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de automutilacin. 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (p.ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das). 7. Sentimientos crnicos de vaco. 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p.ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes). 9. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves. F60.31 Tipo Borderline A. Debe cumplir los criterios generales de Tr. de la Personalidad (F60). B. Deben estar presentes al menos tres de los sntomas mencionados (F60.30), adems de al menos dos de los siguientes: 6. Alteraciones y dudas acerca de la imagen de s mismo, de los propios objetivos y preferencias ntimas (incluyendo las sexuales). 7. Facilidad para verse implicados en relaciones intensas e inestables, que a menudo terminan en crisis sentimentales. 8. Esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados. 9. Reiteradas amenazas o actos de autoagresin. 10. Sentimientos crnicos de vaco. F60.30 Tipo Impulsivo A. Debe cumplir los criterios generales de Tr. de la Personalidad (F60). B. Al menos tres de los siguientes criterios, uno de los cuales debe ser el (2): 1. Marcada predisposicin a actuar de forma inesperada y sin tener en cuenta las consecuencias. 2. Marcada predisposicin a un comportamiento pendenciero y a tener conflictos con los dems, en especial cuando los actos impulsivos son impedidos o censurados. 3. Predisposicin para los arrebatos de ira y violencia, con incapacidad para controlar las propias conductas explosivas. 4. Dificultad para mantener actividades duraderas que no ofrezcan recompensa inmediata. 5. Humor inestable y caprichoso. personalidad
Tabla 1. Clasificacin y criterios diagnsticos del Trastorno Lmite de la Personalidad segn el DSM-IV-R y la CIE-10 (Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable Tipo Lmite).
CIE-10
F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la
depresin, distmia, trastorno bipolar, abuso de sustancias psicoativas, estrs postraumtico, fobia social y trastorno alimentario, el grado de confusin diagnstica es elevado (Zanarini et al., 2004a). Adems, los pacientes con TLP presentan tambin una elevada comorbilidad en el Eje II. Slo un tercio de los pacientes presenta nicamente el diagnstico de TLP, aproximadamente otro tercio aade un diagnstico adicional, y el resto dos o ms diagnsticos (Barrachina et al., 2004). Los diagnsticos de personalidad paralelos ms habituales son el evitativo, el dependiente y el paranoide (Zanarini et al., 2004b). En muestras espaolas, se ha descrito una elevada comorbilidad con el trastorno depresivo, el trastorno paranoide, el trastorno pasivo-agresivo y el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (Barrachina et al., 2004). Los trastornos de la personalidad que ms fcilmente se pueden confundir con el TLP son los que presentan caractersticas comunes, al solaparse con alguna de las reas de disfunciones caractersticas. Por ejemplo, la disregulacin interpersonal con un sntoma como temor al abandono puede confundirse con el trastorno de la personalidad por dependencia al mostrar el mismo miedo, aunque ste ltimo no suele presentar clera, vaco o inestabilidad en las relaciones personales. La rea de disregulacin cognitiva puede confundirse con el trastorno esquizotpico o paranoide, al presentar ambos ideas paranoides y elevada sensitividad, pero en el TLP stas suelen ser pasajeras y reactivas a acontecimientos estresantes externos. La disregulacin de la rea conductual, con conductas impulsivas y/o consumo de sustancias, fcilmente puede llevar a la conclusin de estar ante un trastorno antisocial de la personalidad. Finalmente, el patrn de respuesta de evitacin experiencial en presencia de emociones negativas, tambin lo podemos observar en pacientes diagnosticados de trastorno evitativo de la personalidad, aunque en el caso del TLP el repertorio de emociones que el paciente intenta esquivar es ms amplio que en el paciente evitativo donde lo ms frecuente es la emocin de miedo.
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1. Introduccin 1.1.7. Curso y pronstico
Aunque tradicionalmente el TLP ha sido considerado como refractario y crnico, estudios de seguimiento ms recientes han sealado una clara tendencia a la mejora y en algunos casos remisin con el paso de tiempo. En un estudio de seguimiento de 27 aos se observ que slo un 7,8% de los pacientes mantenan el diagnstico de TLP (Paris y Zweig-Frank, 2001). Segn un trabajo posterior de Zanarini et al. (2006), esta remisin se situara en un 39% a los 2 aos de evolucin, y alcanzara hasta un 88%, a los 10 aos del diagnstico inicial. En este mismo trabajo, Zanarini seala un subgrupo de variables que se asociaron a un buen pronstico en los 290 pacientes con TLP que inicialmente se incluyeron en el estudio. Estas variables fueron en el mbito demogrfico, el ser joven, en cuanto a antecedentes histricos, la ausencia de abuso sexual y de trastornos adictivos familiares, en el mbito del funcionamiento psicosocial, los buenos resultados acadmicos y en otros aspectos de la personalidad, un bajo neuroticismo, elevada agradabilidad y la ausencia de comorbilidad con el cluster C. Cabe sealar que este grupo de variables no se ven sistemticamente confirmadas en otros trabajos de pronstico y evolucin del TLP. El estudio de Zweig-Frank y Paris (2002) sugiere que los niveles de funcionamiento a los 15 aos de evolucin son ms tiles como predictores del funcionamiento posterior que otras variables psicolgicas basales, como seran las experiencias de infancia o factores demogrficos. Aunque, en general, estos trabajos indican la influencia positiva del paso del tiempo sobre el trastorno, no se ha objetivado que las mejoras sean especficas de un determinado periodo de la vida, por ejemplo entre los 30 y 40 aos. En un estudio de seguimiento reciente se observ que la mejora es continua e independiente de la dcada y que esta tendencia podra revertir en el segmento de pacientes ms mayores (Shea et al., 2009). En el estudio de seguimiento a seis aos de Zanarini et al. (2003), se observ que los sntomas impulsivos, como las conductas autolesivas, el abuso de drogas y la promiscuidad sexual presentaban una evolucin ms favorable. En menor grado, mejoraban las reas cognitiva e interpersonal y los sntomas afectivos se mostraban ms persistentes pues la mayora de pacientes seguan presentando un afecto disfrico al final del estudio. Este ltimo hallazgo parece ser consistente con el 22% de pacientes que cumplan criterios para trastorno distmico, observado en el estudio de seguimiento a 27 aos de Paris y Zweig-Frank (2001). En conclusin, en los trabajos de seguimiento de pacientes con TLP, se aprecia una tendencia a la mejora y a una mayor estabilidad a lo largo del tiempo, especialmente en lo referente a la disminucin de las conductas impulsivas.
1.2. TRATAMIENTO PSICOLGICO

Los estudios de efectividad de las intervenciones psicoteraputicas presentan limitaciones metodolgicas inherentes a la investigacin en psicoterapia debido a la ausencia de estudios doble ciego. Por ello, sus hallazgos deben ser interpretados an con mayor cautela que los generados por los estudios farmacolgicos (Herpertz et al., 2007). En este mismo sentido, resulta informativo observar la ms que considerable relacin existente entre la afiliacin teraputica de los firmantes de los trabajos y la eficacia que sta demuestra en sus propios estudios (Luborsky et al., 1999). Hablando especficamente de las publicaciones en TLP, Davidson et al. (2006b) comentan que aunque la evidencia actual de los EC pueda causar optimismo, stos adolecen frecuentemente de problemas metodolgicos que limitan su generalizacin. Por ejemplo, la mayora de los EC utilizan muestras pequeas (inferiores a 100 sujetos), un porcentaje relevante de pacientes (entre el 1 y el 42%) son excluidos por dificultades en aceptar la aleatorizacin o son retirados por los investigadores por no cumplir los criterios de inclusin, la prdida de pacientes asignados a los tratamientos es considerable [especialmente para la condicin Tratamiento Habitual (TH)] y, adems, la mayora de estudios incluyen un componente grupal que se aade a otra intervencin haciendo imposible discernir el efecto de cada uno por separado. Entre finales de los aos 80 y la primera mitad de los 90 aparecen en la literatura las primeras aplicaciones de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)
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1. Introduccin
en el TLP. Hasta esa fecha, slo haba sido abordado desde un enfoque psicodinmico en el que destacaba el trabajo de O. Kernberg (Kernberg, 1984). Durante este periodo y desde el enfoque cognitivo-conductual, aparecen adaptaciones y propuestas tericas para su aplicacin en el Eje II, como son los modelos de intervencin de Beck y Young para el tratamiento de los Trastornos de la Personalidad (Beck et al., 1990; Young, 1990) y el tratamiento de pacientes con conductas parasuicidas (Linehan, 1987). Entre 1989 y 1996, autores como Turner, Arntz, Proeve, Davidson y Tyrer publicaron los primeros datos sobre aplicaciones de tratamientos cognitivo-conductuales especficamente en pacientes TLP. A pesar de sealar mejoras, la mayora de estos primeros estudios se ven limitados por el reducido tamao de las muestras utilizadas y la ausencia de un grupo control (Turner, 1989; Arntz, 1994; Proeve, 1995; Davidson y Tyrer, 1996). Durante este periodo, slo dos programas psicoteraputicos, uno de orientacin conductual como es la TDC (Linehan et al., 1991) y otro de orientacin psicodinmica como es la Terapia de Mentalizacin (TM) (Bateman y Fonagy, 1999) publicaron resultados de eficacia en el tratamiento de pacientes con TLP en estudios controlados y aleatorizados. Por este motivo fueron las intervenciones recomendadas en la primera gua de tratamiento de la APA publicada en 2001 (APA, 2001). Hasta la fecha, slo existe un estudio controlado con TM en pacientes TLP en rgimen de hospitalizacin parcial durante un periodo medio de tratamiento de 1,5 aos (Bateman y Fonagy, 1999). La intervencin result eficaz comparndola con TH en la reduccin de la ansiedad rasgo y estado, depresin, problemas interpersonales y severidad global de los sntomas psicopatolgicos as como las autolesiones y los intentos de suicidio. La TM se ha diferenciado del TH en el seguimiento de los participantes del estudio a 18 meses y hasta 8 aos despus del tratamiento (Bateman y Fonagy, 2001; 2008). Probablemente sea discutible considerar estos trabajos como estudios de seguimiento, al continuar los pacientes recibiendo tratamiento activo. Desde la publicacin de la gua teraputica y su posterior actualizacin (APA 2001; Oldham, 2005), otros formatos de psicoterapia, al margen de la TM y la TDC, han presentado en mayor o menor medida buenos resultados en estudios controlados en TLP (Tabla 2), por lo que actualmente existe un mayor abanico de opciones teraputicas (Herpertz et al., 2007; NICE, 2009). La Terapia Centrada en Esquemas (TCE) se compar con la Terapia Centrada en la Transferencia (TCT) en un estudio con un periodo de tratamiento de 2 aos (Giesen-Bloo et al., 2006). Aunque ambos grupos mejoraron, los pacientes tratados con TCE obtenan un grado de mejora superior y mayor adherencia al tratamiento. Recientemente, se ha publicado otro trabajo controlado y aleatorizado con resultados favorables, utilizando un formato grupal de TCE en comparacin con TH (Farrell et al., 2009). Otros formatos de TCC han mostrado eficacia en ensayos controlados comparados con TH. Un formato manualizado de terapia cognitiva breve (TCM), adaptado para tratar pacientes con TLP y conductas parasuicidas, se mostr eficaz en la disminucin de las autolesiones al finalizar la intervencin y a los 6 meses de seguimiento en una muestra de 30 pacientes TLP (Weinberg et al., 2006). Esta misma intervencin haba sido ensayada previamente en un estudio aleatorizado con 34 pacientes Cluster B que mostraba resultados favorables (Evans et al., 1999), aunque dicho estudio careca de la administracin de entrevistas diagnsticas para la inclusin de los pacientes y presentaba un nivel de participacin en las sesiones de terapia inferior a la mitad de la prescrita. Otro trabajo, con una muestra mayor de pacientes, evalu la utilidad de la TCC administrada durante un ao. La TCC result beneficiosa en la reduccin del distress al ao de tratamiento, as como de la ansiedad, creencias disfuncionales y frecuencia de actos suicidas a los 2 aos de seguimiento (Davidson et al., 2006a). Existe tambin, dentro de las intervenciones de la TCC, un formato de tratamiento nicamente grupal, el Systems Training for Emotional Predictability & Problem Solving (STEPPS) que fue diseado como tratamiento coadyuvante a otras intervenciones y orientado al desarrollo de habilidades conductuales. El STEPPS se ha mostrado
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1. Introduccin
til tanto a la finalizacin de las 20 semanas de terapia grupal como al ao de seguimiento
Tabla 2.
(Blum et al., 2008). En cuanto a las terapias de orientacin psicodinmica, al margen de la TM, existe un primer trabajo controlado que compara terapia grupal interpersonal con terapia psicodinmica individual (Munroe-Blum y Marziali, 1995) que, a pesar de incluir un nmero considerable de sujetos (110 pacientes), se debe analizar con cautela pues no se utilizaron evaluadores ciegos ni escalas objetivas de medida. En otro estudio, en este caso con Terapia Cognitivo Analtica (TCA), esta no obtuvo un mayor efecto teraputico que una intervencin general de manejo clnico en una muestra de pacientes jvenes con TLP (Chanen et al., 2008). El estudio controlado ms relevante en que se utiliza una terapia de orientacin psicodinmica es el de la Terapia Centrada en la Transferencia (TCT) (Clarkin et al., 2007). En este trabajo se utilizaron 3 ramas de intervencin, la TCT se compar con Terapia de Apoyo (TA) y con TDC. Los resultados sealan que en las tres ramas de intervencin se aprecia una evolucin favorable de los pacientes, aunque sta mejora es mayor para los sujetos asignados a TCT. Cabe sealar que el procedimiento estadstico y la presentacin de los resultados de este trabajo no resulta suficientemente claro y por ello ha quedado excluido en la reciente revisin de la NICE sobre TLP (NICE, 2009). En resumen, parece por lo menos curioso que, como seala Gabbard (2007), cualquier aproximacin sistemtica, pensada y diseada para el tratamiento del TLP, sea potencialmente de ayuda sea cual sea su base tcnica o terica de tratamiento. Dado que los estudios longitudinales sugieren que el TLP tiende a mejorar con el tiempo, an quedara por aclarar si las terapias de larga duracin, as como los tratamientos psicofarmacolgicos, podran actuar acelerando este proceso (Herpertz et al., 2007). Un meta-anlisis publicado en 1999 (Perry et al., 1999), en el que se comparan los ndices de recuperacin natural con la mejora observada en los estudios de tratamiento de pacientes con trastornos de personalidad, la conclusin a la que llega el trabajo es que la psicoterapia aportara una clara ventaja sobre la simple mejora por curso natural.
Weinberg et al., (2006) 30 / 28 / 100 6 semanas / 6 meses TCM / TH Giesen-Bloo et al., (2006) 88 / 31 / 91 24 meses / 36 meses TCE / TCT Farrell et al., (2009) 32 / 35 / 100 30 semanas TCE grupal / TH Davidson et al., 106 / 32 / 82 (2006) 12 meses / a 24 meses TCC / TH Chanen et al., (2008) Clarkin et al., (2007) 78 / 16 / 76 12 meses / a 12 meses 12 meses Blum et al., (2008) 165 / 32 / 81 20 semanas / a 12 meses Autor Sujetos N / Edad media / % mujeres Duracin de la Intervencin / Seguimiento 12 meses / a 18 meses y a 8 aos Tratamiento / Comparador TM / TH
Resultados En TM: Mejora en ansiedad rasgo y estado, depresin, problemas interpersonales y severidad global de los sntomas psicopatolgicos as como en las autolesiones y los intentos de suicidio. Las mejoras se mantienen en el seguimiento.
Bateman et al., 38 / 32 / 58 (1999)
STEPPS / TH En STEPPS: Mejoras en reas TLP como cognitiva, afectiva, interpersonal e impulsividad, en estado de nimo negativo y funcionamiento global. Las mejoras se mantienen en el seguimiento. TCA / TPG Ambas ramas mejoran por igual. Alguna evidencia de mayor rapidez en la mejora en TCA. Todas las ramas mejoran. Se observan ms mejoras en TCT, 10 de 12 variables vrs. 5 de 12 para TDC y 6 de 12 para TS. Mayor eficacia de TDC y TCT en ndices de suicidio. Mayor eficacia en impulsividad para TCT y TS. Mayor eficacia de TCT en irritabilidad y asalto verbal y directo. En TCC: Mejora en distrs. Mejora en ansiedad, creencias disfuncionales y frecuencia de actos parasuicidas en el seguimiento. En TCE :Mejor retencin, mejora en sntomas TLP, en severidad psiquitrica global y en funcionamiento global. Ambas ramas mejoran. Se observa mejor retencin y mayor mejora en psicopatologa general, escalas de TLP y personalidad en la rama TCE. En TCM: Disminucin de la frecuencia de autolesiones y de la frecuencia y severidad en seguimiento.
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TCT / TDC / TS
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1. Introduccin 1.2.1. Terapia Dialctica Conductual
En la actualidad la TDC suma un total de 7 ECs en pacientes con TLP, 6 con resultados favorables y 1 EC, an no publicado, con resultados negativos (Tabla 3) (Koons et al., 2001; Linehan et al., 1991;1999;2002;2006; McMain et al., 2009; Verheul et al., 2003). En los 2 ECs que se sigui a los pacientes al ao y a los 6 meses de la intervencin, las mejoras de los pacientes asignados a TDC, en comparacin con los pacientes asignados a TH, fue sostenida (Linehan et al., 1993; Van den Bosch et al., 2005). Es por ello que la TDC es considerada actualmente como la terapia con mayor apoyo emprico para el tratamiento del TLP (Herpertz et al., 2007). En 4 de los ECs publicados se ha investigado la eficacia de la TDC en el tratamiento de mujeres con TLP. En el primer EC, Linehan et al. (1991) aleatoriz a 44 pacientes diagnosticadas de TLP con alguna conducta parasuicida reciente a TDC o TH durante 1 ao. Las pacientes que recibieron TDC presentaron una mayor disminucin en frecuencia y severidad mdica de las conductas parasuicidas, y en la frecuencia y duracin de los das de ingreso hospitalario, as como una mayor tasa de retencin que las pacientes tratadas con TH. Las pacientes tratadas con TDC mantuvieron las mejoras a los 6 y 12 meses de seguimiento, y se observ una mejora significativa en la Impresin Clnica Global (ICG), una disminucin de las conductas suicidas y de la ira rasgo, y una mejor adaptacin social (Linehan et al., 1993; 1994). Ambas ramas de tratamiento mejoraron por igual en otras variables como depresin, desesperanza, ideacin suicida y razones para vivir. El segundo EC utilizando TDC fue realizado por un equipo independiente sobre una muestra de pacientes y con una duracin de la intervencin menor que en el primer EC de 1991 (Koons et al., 2001). 20 pacientes con TLP se aleatorizaron a 6 meses de terapia o TH. Las pacientes asignadas a TDC mejoraron en variables como depresin, ideacin suicida, desesperanza, depresin y rabia, pero no en conductas parasuicidas. Esta diferencia con el estudio de Linehan et al. (1991) puede deberse a la menor gravedad de los pacientes incluidos, puesto que slo el 40 % de stos haba realizado alguna conducta parasuicida reciente, en combinacin con un tamao de muestra muy reducido. Las mejoras en variables emocionales y afectivas tambin difieren del primer trabajo, y podran atribuirse al mayor nfasis en la mejora de objetivos secundarios relacionados con la calidad de vida en ausencia de objetivos de primer orden para la TDC, ms relacionados con comportamientos parasuicidas (Robins et al., 2004). Posteriormente se public un nuevo EC (Verheul et al., 2003) que replicaba los resultados del estudio original de 1991. Este tercer trabajo utiliz el mismo formato de intervencin que el estudio original de Linehan et al., (1991). La muestra era de 64 pacientes mujeres diagnosticadas de TLP, que fueron tratadas durante 12 meses con TDC o TH. Adems, un 53% de la muestra cumplan criterios para trastorno por abuso de sustancias psicoactivas. La intervencin de TDC result eficaz en la reduccin de conductas parasuicidas y en el total de conductas impulsivas (como por ejemplo juego, conduccin temeraria o atracones). La superioridad de la TDC en la reduccin de las conductas parasuicidas result mayor para los pacientes de mayor gravedad, en los que este comportamiento apareca ms frecuentemente. La tasa de retencin fue del 63% en el grupo de TDC versus un 23% en el grupo tratado con TH. Las mejoras sealadas se mantenan a los 6 meses de seguimiento, as como tambin una disminucin de la tasa de consumo de alcohol (Van den Bosch et al., 2005). El ltimo estudio realizado por Linehan fue publicado en 2006 (Linehan et al., 2006). En ste se comparaba la TDC con un grupo de Tratamiento por Expertos (TPE). En los anteriores EC comentados sera posible atribuir la superioridad de la condicin TDC a la debilidad de la condicin experimental TH (Robins et al., 2004). El TPE estaba formado por terapeutas experimentados y especializados en TLP, pagados y designados por referentes de salud mental de la zona donde se realizaba el estudio. Adems, los terapeutas de TPE no utilizaban TDC en su prctica clnica. El diseo del estudio se orient, en primer lugar a, evaluar la eficacia de la TDC sobre la conducta suicida, por ello la muestra incluy a 101 pacientes mujeres con algn acto suicida o autolesivo reciente (al menos una de estas conductas en las ltimas 8 semanas y como mnimo 2 en los ltimos 5 aos) y, en segundo lugar, el trabajo buscaba evaluar si la eficacia de la TDC poda atribuirse simplemente a factores comu-
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nes a la mayora de psicoterapias, de ah la condicin comparativa TPE. Los hallazgos de este EC son congruentes con los obtenidos por los ECs anteriores, y confirman la efectividad de la TDC en comportamiento parasuicida. Los pacientes tratados con TDC presentaban un riesgo de suicidio inferior en un 50% a los tratados con TPE, y parece que su efectividad no se podra atribuirse nicamente a factores generales asociados con recibir una psicoterapia experta. Estos resultados contrastan con un trabajo reciente pendiente de publicacin, en el que la TDC mejorara significativamente la clnica de los pacientes con TLP pero no en mayor medida que un Tratamiento Farmacolgico Sintomtico (TFS) ms psicoterapia de orientacin psicodinmica (McMain et al., 2009). A los 5 ECs comentados debemos aadir dos ms que han utilizado el formato estndar de la TDC en el tratamiento de pacientes con TLP con abuso o dependencia de sustancias psicoactivas (Linehan et al., 1999; 2002) (Tabla 3). La evidencia emprica actual se completara con dos EC en los que la TDC se ha adaptado para el tratamiento de trastornos de bulimia nerviosa y depresin (Telch et al., 2001; Lynch et al., 2003), y con dos estudios ms que han incorporado elementos de la TDC a otros tratamientos tambin para pacientes con TLP (Evans et al., 1999; Turner, 2000). Existen slo 2 estudios aleatorizados en que se haya intentado evaluar nicamente la utilidad clnica del mdulo de Entrenamiento de Habilidades de la Terapia Dialctica Conductual (EH-TDC) en el tratamiento del TLP. En un trabajo no publicado con 18 pacientes, Linehan (1993a) no observ diferencias entre pacientes con TLP asignados a EH-TDC que adems seguan una terapia individual distinta a la TDC de aquellos pacientes que nicamente realizaban la terapia individual distinta a la TDC y sin ningn entrenamiento en habilidades. Adems, ambos formatos de intervencin, resultaban menos efectivos que realizar una terapia individual de TDC con un EH-TDC. En el nico estudio publicado en que se compara el EH-TDC con un grupo control, no se observaron diferencias significativas entre ambas intervenciones (Springer et al., 1996). Los resultados de este trabajo deberan interpretarse con cautela a causa de la brevedad de la intervencin utilizada, la heterogeneidad de trastornos
Verheul et al. (2003) 58 / 37 / 100 12 meses / a 6 meses TDC / TH McMain et al. (2009) 180/ 30 / 100 12 meses TDC/ TFS Linehan et al. (2006) 101 / 29 / 100 12 meses / a 12 meses TDC / TPE Linehan et al. (2002) 23 / 36 / 100 12 meses / a 4 meses TDC / 12 pasos Linehan et al. (1999) 28 / 30 / 100 12 meses / a 4 meses TDC / TH Autor Koons et al. (2001) Linehan et al. (1991) Sujetos N / Edad media / % mujeres 20 / 35 / 100 Duracin de la Intervencin / Seguimiento 6 meses Tratamiento / Comparador TDC / TH
Tabla 3.
Resultados En TDC: Mejora ideacin suicida, depresin, desesperanza y rabia. En TDC: Mejoras en conducta parasuicida, menos das de hospitalizacin y mayor retencin. Las mejoras se mantienen en el seguimiento. En TDC: Reduccin en abuso de sustancias, mejor retencin. Mejora en ajuste social y global en el seguimiento. Ambas ramas mejoran. Reduccin de la psicopatologa y del consumo de opiceos durante el tratamiento y en el seguimiento. Mejor retencin para 12 pasos. En TDC: Mejora en conducta suicida, menor hospitalizacin por ideacin suicida, menor riesgo mdico en la combinacin de intentos suicidas y autolesiones, menos visitas a urgencias y hospitalizaciones psiquitricas y mayor retencin. Ambas intervenciones mejoran depresin, razones para vivir e ideacin suicida. Ambas ramos mejoran por igual en conductas parasuicidas, utilizacin de recursos asistenciales y clnica general. En TDC: Mejoras en autolesin, y consumo de alcohol, mejor retencin. Las mejoras se mantienen en el seguimiento en impulsividad, autolesin y reduccin en el consumo de alcohol.
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de personalidad incluidos en la muestra, la ausencia de entrevistas diagnsticas en la inclusin de los pacientes y las modificaciones relevantes que los autores introdujeron en el contenido y procedimiento del EH-TDC (p. ej., se elimin el mdulo de Mindfulness). Finalmente y al margen de los ECs, existe abundante literatura de trabajos controlados no aleatorizados que han buscado la adaptacin a otros settings o que han utilizado aplicaciones parciales (Bohus et al., 2004; Katz et. al., 2004; Lynch et al., 2007; Safer et al., 2001). En general, los ensayos controlados utilizando TDC, se han comparado con TH, mostrando que la primera resultara eficaz en la reduccin del comportamiento parasuicida. Esta categora incluira actos suicidas, ideacin suicida y conductas de autolesin. La TDC tambin resultara efectiva reduciendo la hospitalizacin, las visitas a urgencias, y en menor grado, la depresin. Las tasas de retencin de pacientes obtenidas en ECs con la TDC, se situaran de media en un 70 % del total de los pacientes que iniciaron el tratamiento.
1.3. DESCRIPCIN GENERAL DE LA TDC

La TDC es un tratamiento de TCC desarrollado para el tratamiento de pacientes con conductas suicidas que cumplen criterios para el diagnstico de TLP (Linehan, 1987;1993a;1993b). La TDC combina tcnicas propias del modelo de TCC, con prcticas y procedimientos de aceptacin incluidos en prcticas contemplativas y principios Zen. Las dificultades al aplicar un modelo puramente orientado al cambio llevaron a la autora a intentar balancear e integrar el nfasis en ayudar al paciente a cambiar, con la comunicacin de la aceptacin del paciente tal como es. La TDC es una terapia altamente estructurada y diseada para trabajar los siguientes objetivos: (1) aumentar las habilidades del paciente; (2) incrementar la motivacin para el cambio; (3) asegurar que dichas habilidades sean generalizadas al entorno natural del paciente; (4) estructurar el contexto de forma que facilite el trabajo entre terapeuta y paciente; y (5) aumentar las habilidades y la motivacin del terapeuta para tratar de forma efectiva a los pacientes.
1.2.2. Combinacin de farmacoterapia con TDC.

En la prctica clnica habitual el tratamiento del paciente con TLP combina frecuentemente estrategias farmacolgicas con psicoteraputicas. La mayora de ECs sobre la eficacia de agentes farmacolgicos incluyen pacientes que adems reciben psicoterapia (Herpertz et al., 2007). A pesar de ello, slo existen 2 estudios que hayan evaluado los efectos de la combinacin de tratamiento farmacolgico con psicoterapia, aadiendo el antidepresivo fluoxetina o el antipsictico olanzapina a una intervencin de TDC (Simpson et. al., 2004; Linehan et al., 2008). En el estudio de 20 pacientes con TLP tratados durante 12 semanas con fluoxetina ms TDC o placebo ms TDC, no se observaron mejoras asociadas a la primera combinacin, aunque la ausencia de diferencias estadsticamente significativas podra deberse al tamao limitado de la muestra utilizada. En el estudio de 24 pacientes con TLP, a los que se les aade olanzapina o placebo a 6 meses de TDC, los pacientes tratados con el antipsictico mejoraron ms rpidamente en irritabilidad y agresin que los que nicamente recibieron terapia.
La intervencin parte de dos asunciones:1) Los pacientes con TLP presentan un dficit de habilidades interpersonales, de autorregulacin (especialmente en la rea emocional) y de tolerancia al estrs, y 2) un entorno personal en el que los factores externos inhiben el uso de las habilidades conductuales que el propio individuo posee, y que adems interfiere con el desarrollo de nuevas estrategias y capacidades, y a menudo refuerza las conductas inapropiadas o extremas. Por tanto, la TDC prioriza tanto el incremento de las habilidades como el aumento de la motivacin del paciente. El nfasis en el aumento de las habilidades no difiere de otros enfoques cognitivo-conductuales, como son las intervenciones en manejo e inoculacin del estrs, los entrenamientos en habilidades conductuales o las intervenciones en prevencin de recadas. En cuanto al nfasis en el aumento de la motivacin, tambin se aprecia en tratamientos conductuales basados en el manejo de contingencias, o en los procedimientos de exposicin.
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La TDC es tambin, en algunos aspectos, compatible con enfoques como la terapia centrada en el cliente o con las terapias psicodinmicas, sobretodo en lo referente a la relacin teraputica con la primera y al manejo de casos con la segunda. A pesar de la necesidad que tienen los pacientes lmites para aumentar sus habilidades y su motivacin, estos procedimientos requieren un elevado control de la agenda y rigurosidad en su entrenamiento. As mismo, resulta extraordinariamente costosa la generalizacin y aplicacin de las nuevas habilidades a las situaciones de crisis. Adems, al ser pacientes que se caracterizan por su elevada vulnerabilidad, no resulta extrao que frecuentemente el cumplimiento sea limitado y precipite el abandono de la terapia. Por ello, la TDC ha incorporado modificaciones especficas que pretenden ajustarse a estas caractersticas. En primer lugar, incorpora estrategias de validacin y de aceptacin, que se orientan ms a la tolerancia que al cambio. El nfasis en el tratamiento dialctico asegura un adecuado balance entre intervenciones orientadas al cambio e intervenciones orientadas a la aceptacin. En segundo lugar, la terapia se divide en tres componentes: uno, focalizado prioritariamente en la adquisicin de habilidades; otro, en cuestiones motivacionales y fortalecimiento de las nuevas habilidades; y el ltimo, afronta especficamente el problema de la generalizacin de stas al da a da de los pacientes. Y en tercer lugar, la existencia de un Equipo de Consulta para los terapeutas mantiene a stos dentro del marco de la TDC. Antes de poder modificar una conducta resulta esencial comprender las variables que la mantienen, de ah la relevancia que otorga la TDC al anlisis conductual que permite clarificar antecedentes y consecuencias de una forma exhaustiva. Zen ciacin entre conductas y sus consecuencias; y (3) el condicionamiento clsico, que implica el aprendizaje por asociacin entre dos estmulos. Los 3 procesos son centrales en la comprensin y cambio de conductas desadaptativas. Por ejemplo, en el caso del condicionamiento operante son primordialmente los padres y los profesores quienes, inconsciente o no intencionadamente, utilizan con frecuencia los procedimientos instrumentales para reforzar o castigar conductas. De hecho, muchas de las conductas desadaptativas que manifiestan los pacientes TLP pueden conceptualizarse como respuestas que disminuyen contingentemente el sufrimiento emocional, y que al ser reforzadas, tienden a perpetuarse. El propio terapeuta debe evitar reforzar conductas desadaptativas, por ejemplo, prestando mayor atencin al paciente cuando ste ha realizado una conducta problema (p. ej., autolesin) y disminuyendo la atencin cuando el paciente no las ha presentado. Tambin podemos encontrar mltiples ejemplos de aprendizajes mediatizados por condicionamiento clsico, como puede ser la asociacin que se puede establecer entre la visin de un cuchillo previamente utilizado en una autolesin y el alivio emocional.
1.3.1. Principios teraputicos subyacentes a la TDC

Terapia Conductual La TDC es una psicoterapia cognitivo-conductual, con predominio del aspecto conductual sobre el cognitivo, especficamente en lo referente a los principios del aprendizaje. Asume que muchos de los patrones conductuales desadaptativos son aprendidos, de la misma forma que pueden aprenderse otros nuevos que resulten ms adaptativos. Las tres formas prioritarias de aprendizaje son: (1) el modelado, que implica el aprendizaje por observacin de los otros; (2) el condicionamiento operante, que hace referencia al aprendizaje y a la aso-
La introduccin de principios de las prcticas Zen en la TDC se debe a la fuerte necesidad que tienen estos pacientes a desarrollar una actitud de mayor aceptacin hacia una realidad que a menudo es dolorosa. Los principios Zen y su nfasis en la tolerancia al sufrimiento compensan el nfasis en el cambio representado por las tcnicas conductuales. Uno de los principios Zen ms relevantes en la TDC es la importancia de focalizarse en el momento presente, aceptando la realidad sin juzgarla y liberndose de apegos que causen dolor. Estos y otros principios Zen se ven reflejados en la TDC en el concepto de mente sabia o en las prcticas de mindfulness.
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Dialctica La visin dialctica es tanto un estilo persuasivo de dilogo con el paciente, como una visin especfica de la realidad que aparece en toda la terapia. La filosofa dialctica tambin se aplica para balancear la intervencin, que en ocasiones se mueve desde estrategias marcadamente orientadas al cambio hacia otras que se orientan claramente hacia la aceptacin. Los cambios entre una y otra posicin son rpidos y frecuentes en la terapia y en la interaccin con el paciente. La filosofa dialctica hace referencia al proceso de sntesis entre elementos opuestos, la tesis y la anttesis. Desde una visin dialctica, la realidad es un todo interrelacionado, que est en continuo cambio y en el que sus componentes transactan de un polo a otro. En la visin dialctica del mundo, dos opuestos pueden ser verdad en un mismo momento. Los pacientes TLP no son dialcticos en su forma de pensar, y muestran una extrema polarizacin en sus creencias y acciones. La Terapia Cognitiva intervendra sobre esta bipolaridad del pensamiento con la creacin de matices de gris entre dos opiniones, y la TDC la maneja aceptando los dos extremos como ciertos a la vez. As, por un lado se anima a los pacientes a observar y aceptar la experiencia emocional y, por el otro, a apartar y prevenir las emociones negativas. en el siguiente estadio). La prioridad se centrar en la reduccin o eliminacin de conductas suicidas y autolesivas, as como en trabajar en colaboracin con el terapeuta en los restantes objetivos de la siguiente fase de tratamiento. As mismo, el paciente acordar acudir a terapia semanalmente y durante un periodo de 1 ao, tanto con su terapeuta individual como a las sesiones de grupo. Para conseguir estos acuerdos el terapeuta acostumbra a utilizar estrategias de acuerdo (anlisis de pros y contras, "el abogado del diablo", etc.) orientadas a conseguir el compromiso ms slido posible del paciente. Desde la TDC no existe la "curacin" para el TLP, por lo que en esta fase tambin debern ajustarse las expectativas del paciente sobre la intervencin, y orientarlo hacia la magnitud de cambio razonable que puede esperar. 1er Estadio: Descontrol Conductual Severo El objetivo en esta fase es conseguir el control conductual sobre conductas como las autolesiones, el suicidio o el abuso de sustancias psicoactivas. Los comportamientos suicidas, y en general todas las conductas que amenacen a la vida del paciente (amenazas de suicidio, planes, obtencin de medios letales, autolesiones,...), son el objetivo prioritario durante todo el estadio. Si alguna de estas conductas apareciera despus de la ltima sesin, pasara a ser objeto de atencin y anlisis, independientemente de cul fuera el tema anterior.
1.3.2. Estadios de tratamiento y objetivos

La TDC define 5 estadios de tratamiento, un primer estadio de pretratamiento y 4 estadios activos de intervencin. Los estadios son secuenciales y los objetivos de stos son jerrquicamente ordenados por importancia. Su consecucin y relevancia vienen determinados en funcin del estadio en el que se encuentre el paciente, y determinan la agenda del terapeuta durante y entre las sesiones. Estadio de pretratamiento. Durante este estadio se orienta al paciente hacia la filosofa y estructura de la intervencin. Se busca el acuerdo hacia el cambio y hacia los objetivos de la terapia (descritos con detalle
Mantener un ambiente de trabajo colaborativo entre paciente y terapeuta es la segunda prioridad. La elevada tendencia al abandono de las terapias en estos pacientes, as como la elevada probabilidad de "burnout" del terapeuta, hace necesaria una atencin explcita a las conductas que interfieran con la terapia. Cabe sealar que estas conductas pueden aparecer tanto por parte del paciente (no acudir a las sesiones, mutismo durante stas, excesivas llamadas telefnicas,...), como por parte del terapeuta. Algunas de estas conductas son transgresiones de los lmites aceptables del terapeuta, que pueden llevarle a comportarse de forma iatrognica. El tercer objetivo de este estadio es la reduccin de patrones conductuales que interfieran con la posibilidad de tener una calidad de vida razonable. Dentro de esta categora podemos
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incluir la dependencia a sustancias psicoactivas, los trastornos alimentarios, los comportamientos sexuales de riesgo, las dificultades econmicas extremas o los problemas judiciales, entre otros. Desde la TDC determinados contextos vitales hacen comprensible el deseo de matarse, por lo que, en general, toda la intervencin de TDC deber entenderse como un programa de mejora de la calidad de vida ms que un programa de prevencin del suicidio. El cuarto objetivo es conseguir una adecuada habilidad conductual en las reas de tolerancia al dolor emocional, regulacin emocional, efectividad interpersonal, autocontrol y capacidad para responder atentamente de forma no evaluativa (habilidad de mindfulness). Estas habilidades se adquieren en los grupos semanales, conducidos por un terapeuta y un coterapeuta. A diferencia de los grupos de entrenamiento en estrategias propios de los formatos clsicos de terapia cognitivo-conductual, que habitualmente centran la intervencin en reducir las emociones y situaciones dolorosas, los grupos de TDC se focalizan tambin en soportar el dolor de una forma habilidosa. 2 Estadio: Completa Desesperacin Emocional El segundo estadio de la terapia va dirigido a sndromes de estrs postraumtico y al procesamiento emocional de eventos histricos emocionalmente importantes. Esta tarea se realizar mediante la reexposicin a seales asociadas en el marco de la propia terapia. Los objetivos incluyen recordar y aceptar los acontecimientos, reducir la estigmatizacin y la autoculpacin (frecuente en este tipo de experiencias), reducir la negacin y la evitacin de seales asociadas al trauma, y resolver dialcticamente el aspecto de a quin culpar del trauma. La meta final de este proceso es conseguir una mejor capacidad para experimentar las emociones de forma no traumtica, y aumentar la sensacin de conexin con el entorno. El salto al segundo estadio de la TDC slo deber realizarse cuando los objetivos previos (los del estadio 1) se hayan consolidado. Las habilidades de regulacin emocional y tolerancia al dolor emocional sern necesarias para procesar el nivel de arousal que implica evocar estas experiencias. 3er Estadio: Problemas en la vida El objetivo de este estadio es conseguir una aceptable calidad de vida y una experiencia corriente de la felicidad y la infelicidad. Los objetivos incluirn el aumento del autorespeto, la autoeficacia y la consecucin de objetivos personales a travs de la sntesis de los aprendizajes previos de la TDC. 4 Estadio: Falta de plenitud Este estadio es de ms reciente incorporacin (Linehan et al., 1999) Est orientado a la persistente sensacin de vaco que persiste en algunos pacientes, a pesar de haber resuelto sus problemas en la cotidianidad. Los objetivos en esta fase son desarrollar una capacidad sostenida para disfrutar e integrar pasado, presente y futuro a uno mismo y a los dems, y aceptar la realidad como es.
1.3.3. Modos de terapia

Para conseguir el progreso en los objetivos de cada estadio la TDC aplica cuatro modos de intervencin: 1) Terapia individual, 2) Entrenamiento en habilidades, 3) Llamadas telefnicas y 4) Grupo de consulta. 1) Terapia individual La terapia individual se realiza semanalmente en visitas de aproximadamente una hora de duracin. El foco de atencin durante cada sesin vendr determinado por la conducta del paciente desde la anterior sesin, en relacin con los objetivos del estadio en que dicho paciente se encuentre. Por ejemplo, si desde la visita anterior el paciente ha realizado una autolesin y varios consumos de drogas, primero se abordar la autolesin (conductas suicidas / parasuicidas), por ser un objetivo del primer estadio jerrquicamente superior al consumo de sustancias psicoactivas (conductas que interfieren con la calidad de vida). Para facilitar la recogida de informacin de la conducta del paciente se utilizan autorregistros semanales, que pueden ajustarse en funcin de cada paciente, pero que habitualmente
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incluyen conductas suicidas o autolesiones, consumo de drogas, atracones o conductas heteroagresivas, as como el uso de las habilidades de la terapia. Cada sesin empezar con la revisin de este registro semanal, y cuando el paciente no lo complete se considerar como una conducta que interfiere con la terapia, y deber rellenarlo antes de proseguir la sesin. Progresar en los objetivos implica coordinar el uso de mltiples estrategias, que se describirn ms adelante, pero en las fases iniciales de la terapia probablemente el terapeuta emplear la mayor parte del tiempo en el anlisis conductual. El anlisis conductual o "anlisis de cadena" es la herramienta bsica para trabajar con la conducta disfuncional, y a su vez proporciona un marco para generar soluciones a dicha conducta. Se inicia con la identificacin del problema y los sucesos internos o externos que le precedieron y se sigue con la identificacin de las consecuencias de la conducta problema, tanto para el paciente como para el entorno de ste. Al finalizar el "anlisis de cadena", empieza el "anlisis de solucin". En ste se identificarn los recursos potenciales y los obstculos que dificultan la solucin del problema, y el terapeuta seleccionar cules son las estrategias de cambio ms adecuadas entre: a) Entrenamiento en habilidades, b) Control de contingencias, c) Modificacin cognitiva, y/o d) Estrategias de exposicin. La Fig. 3 muestra una gua orientativa de su utilizacin. Los anlisis conductuales pueden durar desde diez minutos hasta toda la sesin. 2) Entrenamiento en habilidades (EH-TDC). La TDC asume que la mayora de problemas presentes y caractersticos del paciente con TLP se deben a la conjuncin de problemas motivacionales y un dficit en habilidades conductuales. El EH-TDC es un formato de terapia grupal semanal. Los grupos son de 8 a 10 pacientes, y estn dirigidos por un terapeuta y un coterapeuta. La estructura del grupo no difiere en gran medida a la de otros grupos de adquisicin de habilidades en terapia conductual: instrucciones didcticas, ejemplos modelados, ensayos de nuevas habilidades, feedback y asignacin de tareas. Mdulo de Tolerancia al Dolor. Este mdulo se centra en aumentar las habilidades de aceptacin de uno mismo y de las situaciones del entorno de una forma no evaluativa. La habilidad de tolerar el dolor emocional es importante por dos motivos: en primer lugar, los sentimientos negativos son parte ineludible de la vida, por lo que no pueden ser comSe ensean 4 mdulos de habilidades, cada uno orientado a mejorar las 5 reas disfuncionales en el TLP: El mdulo de mindfulness para la disregulacin cognitiva (p. ej., ideacin paranoide) y para la disregulacin del self (p. ej., sensacin de vaco), el mdulo de tolerancia al dolor para la alteracin del patrn conductual (p. ej., impulsividad), el mdulo de efectividad interpersonal para los problemas interpersonales (p. ej., temor al abandono), y el mdulo de regulacin emocional para la disregulacin emocional (p. ej., labilidad emocional). Completar cada mdulo supone aproximadamente 8 semanas, excepto el mdulo de mindfulness en el que se repiten 2 sesiones al finalizar cualquiera de los restantes mdulos. Esto se debe a que adquirir estas habilidades requiere mayor persistencia. El entrenamiento grupal trabaja paralelamente a la terapia individual, descargndola de la presin de ensear las habilidades bsicas y permitindole centrarse en la consecucin de objetivos y el manejo de las crisis. Mdulo de mindfulness. Este mdulo es una adaptacin psicolgica y conductual de las tcnicas de meditacin y contemplacin orientales. El objetivo de este mdulo es incrementar el control atencional y fomentar una actitud no evaluativa o juiciosa de las experiencias, disminuir la confusin de la identidad, el vaco y la disregulacin cognitiva. Se aprende a diferenciar 3 estados mentales: la mente racional (lgica, analtica, abstracta), la mente emocional (sensible, creativa, apasionada) y la mente integrada o mente sabia (conjuncin de las 2 anteriores). Esta ltima sera parecida al concepto de intuicin, que ana aspectos analticos con otros ms experienciales. Se aprende a observar, despus a describir y, finalmente, a participar. Todo ello focalizado en una sola cosa en cada momento, sin juzgar y actuando eficazmente.
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pletamente eliminados. La incapacidad de aceptar este hecho slo produce el aumento del sufrimiento. En segundo lugar, la habilidad de tolerar el dolor es tambin necesaria cuando uno se est esforzando por cambiar algo. Si esta habilidad no se ha adquirido, los intentos para hacer cambios probablemente se vern interrumpidos por acciones que buscan aliviar el malestar. Este mdulo resulta especialmente til para las situaciones en las que nada puede hacerse de forma inmediata, e incluye estrategias como: 1) la distraccin, 2) la autotranquilizacin, 3) mejorando el momento, y 4) la consideracin de las ventajas y desventajas de tolerar o no tolerar la situacin. Las tcnicas de aceptacin incluyen: 1) la aceptacin radical de la realidad, 2) orientndose hacia la aceptacin y 3) la predisposicin positiva versus la terquedad. Mdulo de efectividad interpersonal. Es un mdulo similar a los entrenamientos en asertividad aplicados en terapia de conducta. Los objetivos son reducir el caos interpersonal y los temores de abandono. Las habilidades a ensear incluyen estrategias para manejar las demandas y para hacer peticiones adecuadamente, as como diferentes estilos de comunicacin en funcin de la situacin interpersonal en la que el paciente se encuentre. La efectividad se define como la obtencin de los cambios u objetivos que uno deseaba, por lo que resulta importante desarrollar la capacidad para plantearse objetivos claros y expectativas realistas. Mdulo de regulacin emocional. Se entiende por regulacin emocional las capacidades de modulacin emocional ya descritas anteriormente (ver el apartado Teora biosocial y entorno invalidante). El objetivo del mdulo es disminuir la labilidad emocional. Durante el entrenamiento los pacientes aprenden la naturaleza de las emociones, sus funciones y consecuencias. Las habilidades especficas son: 1) identificar y etiquetar emociones, 2) identificar los obstculos para cambiarlas, 3) reducir la vulnerabilidad a emociones negativas, 4) aumentar las emociones positivas incrementando las situaciones positivas, 5) mindfulness con la emocin presente, 6) cambiar emociones con la accin opuesta, y 7) aplicar tcnicas de tolerancia al dolor emocional. 3) Llamadas telefnicas El contacto telefnico con el terapeuta entre sesiones es una parte importante del tratamiento de la mayora de pacientes con TLP, y responde a cuatro propsitos: 1) proporcionar entrenamientos de las habilidades in vivo y as promover la generalizacin de stas, 2) dar respuesta a las situaciones de crisis sin necesidad de incrementar el nmero de visitas, 3) dar oportunidad para resolver malos entendidos y conflictos aparecidos durante la terapia individual, en vez de esperar hasta la prxima sesin, y 4) ensear cmo pedir ayuda de una forma adecuada. Los pacientes aprenden previamente cules son las llamadas adecuadas y las que no lo son, por lo que una mala utililizacin de stas se considera una conducta que interfiere con la terapia. La TDC potencia decididamente las llamadas del paciente antes de la aparicin de la conducta problema (suicidio, autolesin,...), pero si sta ya ha aparecido se les comunica que no podr haber contacto telefnico con el terapeuta durante un periodo de 24 horas. Esta norma es consistente con la visin del terapeuta como entrenador. Si el terapeuta permitiera el contacto post realizacin de la conducta, estara potenciando la aparicin de sta al actuar como un reforzador contingente del acto. 4) Equipo de Consulta La TDC es vista como un sistema de tratamiento en el que el terapeuta aplica la TDC al paciente, a la vez que un supervisor o consultor la aplica al propio terapeuta. El equipo de consulta persigue los siguientes objetivos: en primer lugar, el trato con pacientes con caractersticas de los pacientes con TLP, as como el lento y oscilante progreso de la terapia, producen un elevando nivel de estrs en el terapeuta que puede llevar a quemarlo. En segundo lugar, garantizar que el terapeuta se mantenga dentro del enfoque dialctico, que no desarrolle posturas extremas y/o acabe culpando al propio paciente de sus
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problemas. El grupo de consulta valida y anima al terapeuta para mantenerlo motivado hacia el tratamiento y, adems, evala el desarrollo de la intervencin y su implementacin en cada paciente. Las reuniones del equipo son semanales, con una duracin variable de 1 a 2 horas, donde uno de los miembros, normalmente de forma rotatoria, toma la posicin de lder. Puedo ver que es muy difcil, tal vez no lo puedas hacer solo, pero yo te ayudar. Creo en ti. El desafo ser siempre que el terapeuta se mantenga en balance y evite la polaridad. La excesiva insistencia en cada uno de los polos, ya sea aceptacin o cambio, conllevara, en el primer caso, dificultades en el progreso teraputico hacia los objetivos, y en el segundo, tensin en la relacin teraputica. En un segundo nivel, el terapeuta ensea y modela patrones de comportamiento dialctico. En este sentido, el foco est en el paciente, independientemente de sus interacciones con
1.3.4. Estrategias de tratamiento

La TDC aplica 4 paquetes de estrategias para conseguir los objetivos conductuales previamente descritos. Estos son: 1) Las estrategias dialcticas, 2) las estrategias nucleares, 3) las estrategias estilsticas y 4) las estrategias de manejo de casos. 1) Estrategias Dialcticas Las estrategias dialcticas afectan a todos los aspectos del tratamiento en la TDC y provienen de una posicin filosfica dialctica que ve la realidad como un proceso holstico, en un estado de permanente desarrollo y cambio. La adherencia rgida a cualquier polo, ya sea por parte del paciente o del terapeuta, contribuye al estancamiento, aumentando la tensin e inhibiendo la reconciliacin y la sntesis. El foco dialctico del terapeuta involucra tres niveles. El primero tiene que ver en cmo el terapeuta estructura la intervencin, donde la estrategia dialctica primaria es el uso del balanceo de estrategias especficas y posiciones teraputicas durante la interaccin. La intervencin se mover de forma constante para combinar aceptacin y cambio, flexibilidad con estabilidad, nutricin con desafo y focalizacin en dficits y recursos. Este balanceo es la esencia de esta estrategia. La meta es sacar a la luz los opuestos, tanto en la terapia como en la vida del paciente, y proveer de condiciones para la sntesis. Lo anterior implica que el terapeuta est atento y deba moverse rpido para activar al paciente y, adems, seguirlo en sus movimientos. Por ejemplo, cuando el paciente dice: No puedo o No lo tolero, el terapeuta en vez de decir: S, t puedes (que sera polarizar) debera sugerir:
el terapeuta. El razonamiento dialctico requiere que el individuo asuma un rol activo, alejndose del razonamiento lgico y analtico como nica va a la verdad y decantndose por una forma de conocimiento experiencial. El mensaje que se da al paciente es que la verdad no es ni absoluta ni relativa, sino que dos posiciones aparentemente opuestas pueden de hecho ser ciertas al mismo tiempo, simplemente las dos posiciones priorizan aspectos distintos de una misma realidad. El terapeuta ayuda al paciente a lograr sntesis de opuestos, ms que a centrarse en verificar cualquier polo de un argumento contrario. El terapeuta lleva al paciente a pasar del esto o lo otro al ambos y, del s, pero no al s, y tambin. Se buscar no invalidar la primera polaridad con la segunda. Una posicin similar se adopta en cuanto a las conductas y respuestas emocionales del paciente. En el entrenamiento en habilidades sociales, se buscar cambiar situaciones problemticas y, al mismo tiempo, tolerar el estrs que generan. Ensear patrones de pensamiento dialctico es esencialmente una aplicacin de procedimientos de reestructuracin cognitiva, con un foco especfico en reemplazar pensamiento no dialctico por el dialctico y sus supuestos subyacentes. En el tercer nivel existen 8 estrategias dialcticas especificas: 1) Entrando en la paradoja, tcnica donde el terapeuta muestra continuamente al paciente que las cosas pueden ser al mismo tiempo verdad y no verdad, que una respuesta puede ser s y no. El terapeuta no cae en el deseo del paciente de tomar un lado de un argumento. Las paradojas usadas en TDC sealan la realidad de las dos posiciones. 2) El uso de metforas, pues las historias suelen ser ms interesantes y fciles de recordar que las lecturas o instrucciones. En situaciones en las que el paciente se siente desesperanzado, la metfora cumple mejor su cometido
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que una explicacin lineal. En ocasiones, algo que el paciente no puede entender puede ser comprendido mediante una analoga. 3) El abogado del diablo, tcnica donde el terapeuta presenta una afirmacin extrema, pregunta al paciente si la cree y luego juega el rol confrontativo. Al enfrentarse a los intentos del paciente por desaprobar la proposicin, genera en ste una mayor elaboracin de la posicin opuesta. El terapeuta presenta la tesis y provoca la anttesis del paciente. 4) Extendiendo, es una tcnica en que el terapeuta se toma ms seriamente al paciente de lo que l mismo lo hace. Aunque el paciente diga algo para causar un efecto o exagere para movilizar su ambiente, el terapeuta toma el mensaje literalmente, lo que resulta especialmente til en situaciones donde el paciente utiliza frases tipo si no consigo X har Y. En vez de centrarnos en X (que es lo que desea el paciente) el terapeuta slo habla de Y. 5) Activando la mente sabia, es una tcnica que busca la integracin de la mente racional con la emocional, y va ms all, pues agrega conocimiento intuitivo a la experiencia emocional y al anlisis lgico. 6) Haciendo limonada con limones, es una estrategia en la que el terapeuta toma algo que parece problemtico y lo usa como material, redefiniendo el problema y otorgndole connotaciones positivas. 7) Permitir el cambio natural, es un actitud necesaria al tratar pacientes con TLP; la intervencin no puede ser inamovible, debe ajustarse a los cambios a medida que el propio paciente cambia. 8) La evaluacin dialctica, es un procedimiento en que el terapeuta y el paciente buscan constantemente aquello que falta en la explicacin de la conducta actual o de la situacin. La evaluacin no se detiene slo en el entorno donde aparecen determinadas conductas o experiencias pasadas de aprendizaje, tambin incluye el contexto social, poltico, econmico, etc. que estn influyendo en una determinada conducta. Durante el curso de una terapia aparecern respuestas que parecern invlidas, como puedan ser las autolesiones o el consumo de drogas, y obviamente no tiene sentido ni es clnicamente indicado validar lo invlido. A pesar de ello hay varias maneras en que una respuesta desadaptativa puede resultar validable, pues validar no es lo mismo que estar de acuerdo. Por ejemplo, la autolesin puede resultar vlida (comprensible) en el sentido de que tiene una funcin para el paciente, ya sea comunicativa o de regulacin emocional, a la vez que resulta invlida respecto a la consecucin de los objetivos vitales del paciente. Todas las conductas suceden por alguna razn y cumplen una funcin, en este sentido todas las conductas son vlidas. Validacin Dada la relevancia que la teora biosocial otorga a la invalidacin en la gnesis del trastorno, es natural que la validacin sea una de las estrategias ms utilizadas por el terapeuta, constituyendo el ncleo de las estrategias de aceptacin. En esencia, la validacin es comunicar al paciente de una forma no ambigua que su conducta tiene sentido bajo un determinado contexto. El terapeuta anima al paciente a intentar entender sus acciones, emociones, pensamientos o normas implcitas. El terapeuta acepta activamente al paciente y comunica su aceptacin. Las respuestas del paciente no son discutidas ni trivializadas. Al principio de las terapias individuales, las estrategias de validacin son bsicamente las ms utilizadas, pues son clave para fortalecer la relacin teraputica. Antes de ser ayudado por otra persona a solucionar un problema, la mayora de personas necesitamos sentir que nuestro problema y nuestras respuestas a l son comprensibles y entendidas por quin nos presta la ayuda. En este sentido, la validacin ayuda a la solucin de problemas.
1.3.5. Estrategias nucleares

El terapeuta de la TDC afronta los objetivos conductuales con diferentes paquetes de estrategias. En la terapia individual, dos de estos paquetes sern los ms relevantes: las estrategias de validacin y la solucin de problemas.
La validacin puede darse a diferentes niveles. El nivel ms bsico implica escuchar y observar atentamente. Un segundo nivel requiere reflejar lo que el paciente comunica, como en la terapia de Carl Rogers: reflejar, resumir y parafrasear, que sealan al paciente que se le ha entendido. A un nivel ms complejo, la validacin implica hacer explcito lo
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no verbalizado, como emociones, pensamientos y patrones conductuales. El tercer nivel requiere leer aspectos no verbalizados directamente por el paciente. Si el terapeuta dice "Si yo estuviera en esa situacin estara muy enfadado", comunica al paciente que entiende la situacin a pesar de que el paciente no haya comunicado su emocin. Se debe ser cauto a este nivel, porque si lo que el terapeuta infiere es errneo esto resultara invalidante para el paciente. Pero los niveles ms frecuentes de validacin en TDC son el cuarto y, especialmente, el quinto. En el cuarto nivel las validaciones estn en funcin de las experiencias pasadas y disfunciones biolgicas, como por ejemplo "Creo que es comprensible que desconfes de m y de la terapia, de hecho anteriormente ya has hecho muchas sin obtener el resultado esperado". El quinto nivel es la validacin en trminos de presente y funcionamiento normal, por ejemplo "Creo que es comprensible que desconfes de m y de la terapia, de hecho hasta hoy no me conocas de nada". Este tipo de validaciones son las ms poderosas porque no "patologizan" al paciente como sucede en el anterior nivel. Finalmente, el sexto nivel de validacin es la "autenticidad radical" en las validaciones y afecta a los anteriores niveles. La validacin debe resultar natural al terapeuta, y no dar la sensacin de que se sigue un guin o un rol en las respuestas. Solucin de Problemas La otra estrategia nuclear es la solucin de problemas. En sta se anima al paciente a analizar su propia conducta, comprometindolo con el cambio y tomando pasos activos para modificar su conducta. La solucin de problemas es la base de las estrategias de cambio en TDC y podemos diferenciar dos estadios diferentes en ellas. Inicialmente, el terapeuta ayuda a identificar y aceptar el problema. El anlisis conductual es el primer paso en este estadio e incluye una clara definicin del problema conductual. Para conseguirlo, se utiliza el "anlisis de cadena", que es a la TDC lo que el anlisis funcional es a las terapias cognitivo-conductuales tradicionales. El anlisis de cadena es una exploracin momento a momento de los sucesos que han generado una cadena de respuestas, tanto conductuales como fisiolgicas, emocionales y cognitivas, que conllevaron la aparicin de una conducta Entrenamientos en Habilidades El nfasis en la adquisicin, fortalecimiento y generalizacin de las habilidades es constante en la TDC. Esta tarea depende tanto del terapeuta grupal como del individual. Las habilidades engloban un amplio abanico de tcnicas, tanto cognitivas, conductuales y La TDC utiliza 4 procedimientos de solucin de problemas, tomados directamente de las terapias cognitivo conductuales. stos son: entrenamiento en habilidades, procedimientos de contingencia, tcnicas de modificacin cognitiva y procedimientos de exposicin. Habitualmente en la terapia individual se utilizarn combinaciones de los 4 procedimientos. A modo de guin orientativo, la utilizacin de una u otra depender de las preguntas que se presentan en la Fig. 3. problema, as como la exploracin de las contingencias que sta gener. El objetivo es pues comprender tanto la causa como el mantenimiento de la conducta. Cuando el problema ha sido identificado empieza el Anlisis de Solucin. Durante ste, se generan y evalan las soluciones alternativas.
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emocionales, as como su aplicacin integrada, que es necesaria para que stas sean efectivas. La adquisicin requiere la utilizacin de procedimientos como las instrucciones directas, el moldeado, el role-playing y los ensayos de conducta. El fortalecimiento de la nueva habilidad se consigue con entrenamiento, feedback del terapeuta y prcticas, ya sean encubiertas o in vivo. Cualquier signo de mejora en la aplicacin de una habilidad es contingentemente reforzado (moldeado) por el terapeuta. La generalizacin de stas se consigue tambin con prcticas in vivo, con las consultas telefnicas, la asignacin de tareas y la audicin o visionado de las cintas de las sesiones. En algunos casos, tambin puede resultar necesario intervenir en el entorno para aumentar la probabilidad de que la habilidad se vea reforzada. Procedimientos de Contingencia. Cada respuesta en una interaccin interpersonal es potencialmente un reforzador, un castigo o una negacin o retirada del refuerzo. Los procedimientos de contingencia requieren que el terapeuta organice sus propias respuestas de forma que refuercen el progreso hacia los objetivos, mientras las conductas desadaptativas sean extinguidas o provoquen consecuencias aversivas. La capacidad del terapeuta para influir en la conducta de su paciente ser directamente proporcional a la fortaleza de la relacin teraputica entre ambos. El principal refuerzo en TDC es la propia relacin teraputica. El terapeuta se mostrar clido o fro, prximo o distante, disponible o inaccesible de forma contingente a la conducta del paciente. Obviamente para que la relacin teraputica sea fuente de refuerzo debe ser altamente valorada por el paciente. As, la tarea inicial de un terapeuta con un nuevo paciente es "ganrselo". La conductas problema propias del paciente con TLP son, de hecho, muy efectivas en la obtencin de refuerzo inmediato o tienen una gran capacidad para detener las situaciones dolorosas. Frecuentemente, a pesar de intentar extinguirlas, son intermitentemente reforzadas por el entorno (profesionales de la salud mental, familia, parejas) y, si el terapeuta no permanece atento, incluso por l mismo (por ejemplo, programando visitas tras situaciones de crisis, haciendo una llamada telefnica tras un intento, etc.). Adems, cuando una determinada conducta es motivo de extincin experimenta un repentino aumento en su frecuencia de aparicin. Esto que en teora resulta obvio, es extremadamente complicado de manejar si estamos hablando de conductas como autolesiones o intentos de suicidio. Refuerzo y castigo son definidos por su efecto sobre la conducta, y no siempre lo que sirve para un paciente es aplicable a otro, con lo que el terapeuta debe experimentar y actuar con cada paciente de forma particular. Por ejemplo, las alabanzas y elogios pueden resultar altamente reforzantes para un paciente y altamente aversivos para otro que pueda sentirse avergonzado ante ellas. A pesar de esto, en general, la expresin de aprobacin, de inters, las muestras de preocupacin y cuidado, la admiracin, la expresin de seguridad en la relacin teraputica, la validacin directa, el responder a las peticiones del paciente, y el aumento de la atencin y del contacto con el terapeuta, resultarn en general buenos refuerzos. El castigo se utiliza en TDC con mucho cuidado, de forma breve, inmediata y con posibilidad de finalizacin por parte del paciente. Los castigos ms frecuentes son la desaprobacin, la confrontacin y la reduccin de la disponibilidad del terapeuta. Otros procedimientos de castigo son la sobrecorreccin o "las vacaciones de terapia", en las que el acceso de nuevo a la terapia est sujeto a que el paciente cumpla determinados acuerdos o cambios conductuales. En la TDC, los procedimientos de contingencia no slo se aplican a las conductas que interfieren en la vida del paciente, sino que tambin se aplican a aqullas que interfieren en la vida del terapeuta. Los Procedimientos de Cumplimiento de Lmites hacen referencia a los lmites del terapeuta, hasta dnde puede llegar con un paciente sin "quemarse" y sin que disminuya su motivacin por tratarlo. Los lmites de un terapeuta son propios y dependen, ms all del terapeuta, de la situacin y de cada paciente. Una llamada telefnica a media noche en situacin de crisis puede ser aceptable por un terapeuta y no por otro. La TDC no marca cules deben ser los lmites de los terapeutas, slo seala la importancia de que sean conocidos por cada terapeuta antes de que aparezca el problema, y que los comunique al paciente y los cumpla.
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Procedimientos de Modificacin Cognitiva. La TDC otorga un rol menos preponderante a la cognicin que otras TCC. Las distorsiones cognitivas son causadas con mayor probabilidad por la activacin emocional que no precursoras de sta. La TDC prioriza la validacin de la propia sabidura de las cogniciones del paciente, y a pesar de utilizar procedimientos de reestructuracin cognitiva, stos no tienen una posicin dominante. Un excesivo nfasis en proponer un modelo cognitivo podra provocar que el paciente lo viera como si "Todo est en tu cabeza" o "Es cosa tuya, cambia tu actitud", frases que ya han odo a menudo. El terapeuta debe observar la actividad cognitiva del paciente, tanto a nivel de contenido como de estilo. El contenido cognitivo del paciente TLP normalmente incluye creencias, actitudes y esquemas referentes a su incapacidad, defectuosidad, vulnerabilidad, y su estilo cognitivo se caracteriza por la polaridad en el pensamiento (blanco o negro) y las dificultades de control de la atencin (rumiacin, disociacin, etc.). Procedimientos de Exposicin. Los procedimientos de exposicin son mayoritariamente utilizados en el segundo estadio de la terapia, orientado al reprocesamiento emocional, aunque de una forma menos formal se utilizan durante toda la intervencin. La clave de estas tcnicas incluye la repetida exposicin a estmulos o situaciones asociados a la aparicin de la emocin, mientras se garantiza que las respuestas de evitacin o escapada de la situacin no se realicen. La diferencia con otros enfoques de TCC recae en el hecho de que la exposicin se utiliza no slo ante seales asociadas a la aparicin de ansiedad, si no que tambin se incluyen emociones como culpa, vergenza y rabia. La exposicin habitualmente se inicia tras una explicacin del funcionamiento de la habituacin. Esta debe asemejarse todo lo posible a la situacin problema, debe incorporar informacin correctiva, deben bloquearse las acciones, tendencias expresivas y conductas de escapada asociadas a la emocin problema, y debe aumentarse la capacidad de control sobre la exposicin, graduando su intensidad. El estilo de comunicacin irreverente es usado para captar la atencin del paciente presentando un punto de vista alternativo o cambiando la respuesta afectiva. Resulta especialmente til cuando la terapia se ha "estancado". La comunicacin irreverente es la repuesta que el paciente no esperaba y reencuadra la situacin de forma poco ortodoxa. Por ejemplo, con frases como "Ya... y ahora supongo que t te crees que yo me voy a tragar eso".En ocasiones el terapeuta puede tomarse la conducta del paciente como un "farol". Por ejemplo si el paciente dice "me voy matar" el terapeuta puede contestar Pero si yo El estilo comunicativo recproco es un estilo amistoso que transmite calidez y compromiso con la relacin teraputica. La comunicacin recproca est diseada para reducir la percepcin de poder que el paciente puede tener de su terapeuta, permitiendo al paciente entrar en contacto con la vulnerabilidad del terapeuta. La autorevelacin, cuando sea til al paciente, es decir, cuando transmita un modelo de afrontamiento normativo del problema, fortalecer la relacin teraputica a la vez que validar la experiencia del paciente. Esta apertura se produce tanto con la informacin personal de las experiencias del terapeuta como con las sensaciones que la conducta del paciente le provoca. Frases del estilo "cuando t haces X yo siento Y" son frecuentes, por ejemplo ante un paciente que persistentemente no rellena los registros. En este caso el terapeuta puede decir "T sigues pidindome ayuda, pero no haces las cosas que creo que son necesarias para ayudarte. Me siento frustrado porque quiero ayudarte y t no me dejas". Este tipo de frases validan, a la vez que desafan, al paciente. La utilizacin de intervenciones recprocas requiere que el terapeuta se tome en serio los deseos y la agenda del paciente.
1.3.6. Estrategias estilsticas

En la TDC se entienden como estrategias estilsticas el balanceo de dos estilos completamente diferentes de comunicacin. El primero es el estilo recproco, y es parecido al estilo comunicativo utilizado por las terapias centradas en el cliente. El segundo estilo es el de comunicacin irreverente, que se contrapone al primero por ser ms confrontativo, sorprendente para el paciente y humorstico.
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crea que estbamos de acuerdo en que no dejaras la terapia; o si el paciente dice Estoy harto, dejar la terapia, el terapeuta puede decir Vaya, supongo que eso quiere decir que tendr que escribir otro informe de alta. T sabes lo pesado que resulta escribir informes?. Obviamente, el estilo irreverente se debe aplicar con extremo cuidado.
1.4. DESCRIPCIN GENERAL DEL MODELO TRANSTERICO DE CAMBIO

La TDC define sus objetivos teraputicos como modificaciones de patrones conductuales, especialmente en la primera fase del tratamiento. En sta, la prioridad es mantener un control conductual disminuyendo, por ejemplo, la frecuencia de realizacin de conductas parasuicidas. Este nfasis conductual en un Trastorno de Personalidad la hace, al menos tericamente, cercana al Modelo Transterico (MTT) (Prochaska et al., 1983; 1992).
1.3.7. Estrategias de control de casos

Existen tres estrategias de control de casos para guiar al terapeuta en sus interacciones con gente externa al marco teraputico. Estas estrategias son importantes para mejorar la generalizacin de las habilidades e incluyen la consulta al paciente, la intervencin en el entorno, y la consulta al terapeuta. La consulta con el terapeuta hace referencia a los encuentros regulares con el equipo de consulta, descritos anteriormente, y su objetivo es mejorar las capacidades y motivacin de ste. Las estrategias de control de casos ayudan al paciente a gestionar su entorno tanto fsico como social, y funcionan como una gua para aplicar las estrategias nucleares de la TDC ms all de la relacin terapeuta-paciente. El terapeuta ensea al paciente a interaccionar eficazmente con su entorno, ms que ensear al entorno a interactuar con el paciente. Slo si el paciente no pudiera intervenir eficazmente, sera el terapeuta el que interactuara con otros profesionales en nombre del paciente, pero siempre en su presencia. Las estrategias de intervencin en el entorno incluyen dar informacin, por ejemplo al abogado del paciente, o entrar en contacto con el entorno de ste para dar asistencia. Este tipo de intervenciones del terapeuta deben realizarse en determinadas ocasiones, como por ejemplo despus de un intento de suicidio, donde al paciente puede resultarle imposible actuar e influir en el entorno resulta importante. El MTT integra tres dimensiones: los estadios, los procesos y los niveles de cambio. Los estadios de cambio son la dimensin principal del MTT. Segn ste, existiran 5 estadios de cambio en el proceso de modificar una conducta: 1) estadio de precontemplacin, donde no hay intencin presente de realizar ninguna accin para tratar el problema; 2) estadio de contemplacin, en el que se considera activamente actuar sobre el problema, aunque de forma ambivalente; 3) estadio de preparacin, en el que se ha decidido y comprometido a actuar para cambiar; 4) estadio de accin, donde uno est comprometido para cambiar y acta realizando cambios conductuales hacia ese fin.; y 5) estadio de mantenimiento, donde la conducta ha cambiado y se trabaja para que el cambio sea sostenible. Cabe sealar que la progresin entre los estadios de cambio no es lineal, si no que se ajustara ms a un modelo en espiral (Fig. 4). A pesar de la versatilidad del MTT y de su probable utilidad en el tratamiento de trastornos de la personalidad (Freeman, 2004; Livesley, 2005), no ha sido investigado en el trataEl MTT es un marco terico que se desarroll para describir, explicar y predecir el proceso del cambio intencional de cualquier conducta problema, con o sin ayuda profesional. El MTT es un modelo comprensivo del cambio que cubre todo el curso de ste, desde el momento en que un individuo empieza a darse cuenta de que existe una problemtica hasta el punto en que sta ya no existe. Aunque el origen y mayor apoyo emprico del MTT procede del mundo de las adicciones, ha sido aplicado a una amplia variedad de problemas conductuales en el mbito de la salud fsica o de otros trastornos mentales (p. ej., Dallow et al., 2003; Treasure et al., 1999; Vogel et al., 2006).
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miento de trastornos del Eje II. Identificar el estadio de cambio en que se encuentra un sujeto en relacin a un problema conductual ofrece importantes ventajas. Por ejemplo, facilita elegir el tipo de tratamiento ms adecuado para cada paciente en funcin del estadio en que se encuentra, y as, aumentar la eficacia de la intervencin y evitar prdidas durante el tratamiento (DiClemente et al., 2004). En algunos trabajos se ha evidenciado que los pacientes inician la terapia desde distintos estadios de cambio, y que los sujetos pertenecientes a distintos estadios responden de forma muy diferente a la terapia (Prochaska, 1991). Adems, los estadios de cambio se han mostrado como buenos predictores del resultado del tratamiento, de la post-intervencin y de la adherencia a la intervencin (Carbonari y DiClemente, 2000). Prochaska (1991) hace referencia a un estudio no publicado de prediccin de adherencia o abandono de la terapia en el que se analizaron por un lado variables como estatus socioeconmico, edad, sexo, y por otro, caractersticas del problema como duracin, intensidad y tipo de sntomas. Ninguna de estas variables se relacion con el abandono. Si se utilizaban variables relacionadas con el estadio como pros y contras o escalas de proceso de cambio, era posible predecir correctamente el 93% de los casos.
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2. HIPTESIS Y OBJETIVOS
2.1. PLANTEAMIENTO GENERAL
La psicoterapia es el tratamiento de eleccin en el TLP (NICE, 2009). Sin embargo, su intensidad y duracin son de un alto coste para el sistema de salud (Brazier et al., 2006). Frecuentemente sta consiste en paquetes o programas que van ms all de la sesin semanal de terapia individual. La TDC concretamente, incluye de manera adicional terapia grupal semanal, intervenciones telefnicas y un grupo de consulta, durante un periodo inicialmente de 1 ao de duracin. El conjunto del programa resulta clnicamente efectivo en el tratamiento del TLP, pero no presenta una relacin costeefectividad ptima (Brazier et al., 2006), y difcilmente se adaptara a un modelo sanitario pblico. Por ello, optimizar los tratamientos o buscar una dosis de intervencin factible y clnicamente til es una de las motivaciones en esta tesis. Hasta la fecha no hay evidencia emprica favorable sobre la efectividad del componente grupal aplicado de modo aislado de la TDC (Linehan, 1993a; Springer et al., 1996), pero hay motivos para hipotetizar en su utilidad clnica. En primer lugar, en varias ocasiones se ha sealado el entrenamiento en habilidades como un componente, tericamente relevante, entre los posibles mecanismos teraputicos subyacentes a la TDC (p. ej., Robins et al., 2004; Lynch et al., 2006). En segundo lugar, este modo de intervencin ha resultado, por s solo, efectivo en el tratamiento de otros trastornos mentales como la depresin o la bulimia nerviosa (Telch et al., 2001; Lynch et al., 2003). Finalmente, otras intervenciones de tipo cognitivo-conductual nicamente grupales han mostrado buenos resultados en pacientes con TLP (Blum et al., 2008; Farrell et al., 2009). La intervencin grupal, respecto a una terapia individual, presenta una relacin coste beneficio favorable. En algo ms del tiempo que un terapeuta ocupa en una terapia individual, de 8 a 10 pacientes pueden beneficiarse con un tratamiento en formato grupal. Los dficits en habilidades de autorregulacin son una parte relevante de la ecuacin de la disfuncin emocional, y son los responsables de la escalada en la intensidad emocional
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que habitualmente precede a una conducta problema. La adquisicin de esta capacidad de modulacin no requiere una terapia individual de hecho, probablemente se adquiera mejor en tratamientos en grupo puesto que algunos de estos dficits emergen frecuentemente en el mbito social. Adems, aplicaciones de la TDC nicamente grupales y breves (de 20 a 28 semanas) han resultado clnicamente tiles en pacientes con depresin o bulimia nerviosa (Telch et al., 2001; Lynch et al., 2003). En el caso de pacientes con TLP, estos formatos grupales ms breves no han sido an adecuadamente evaluados. Paralelamente, esta tesis se ha interesado tambin en esclarecer si la aplicacin de un nico modo de intervencin de los 4 que componen la TDC est o no relacionado con su efecto. En psicologa, frecuentemente, es tema de debate cul es el mecanismo de accin o la base teraputica de una determinada tcnica, como por ejemplo, del procedimiento de exposicin (Tryon, 2005). En el caso de una terapia como la TDC, que agrupa paquetes de tcnicas y procedimientos, se multiplica el grado de confusin. Adems, el nivel de solapamiento entre las distintas terapias con soporte emprico es significativo (Rosen et al., 2003). La TDC utiliza ms de un centenar de tcnicas y procedimientos teraputicos, pero en qu grado y sobre qu aspecto stos son relevantes es actualmente una incgnita. Evaluar el efecto clnico del componente grupal aislado de la TDC, arrojara una informacin interesante sobre los mecanismos de accin de esta terapia. Recientemente, la gua teraputica de la NICE (2009) para el tratamiento del TLP ha aconsejado evaluar la predisposicin a iniciar terapia y la motivacin al cambio del paciente. Ambos son puntos relevantes a considerar cuando hay que escoger un tratamiento psicolgico para una persona con TLP. A pesar de ello, no existen trabajos que hayan estudiado estas variables, ni en relacin con el TLP ni con ningn otro Trastorno de la Personalidad. La evaluacin de la motivacin en los pacientes candidatos al EH-TDC, y el efecto del entrenamiento sobre esta variable, aportara una informacin til que permitira ajustar los tratamientos a variables individuales de los pacientes. 2. Estudiar el ajuste del entrenamiento en habilidades de la Terapia Dialctica Conductual a la dimensin de los estadios de cambio del Modelo Transterico. Secundarios: 1. Evaluar la tasa de retencin del entrenamiento en habilidades de la Terapia Dialctica Conductual en comparacin con un tratamiento grupal habitual. Los 4 trabajos que se incluyen en esta tesis pueden leerse como un proceso que va desde la adaptacin de material para ser utilizado en nuestro mbito sociocultural, hasta la observacin de su comportamiento sobre un grupo de pacientes y la realizacin de un EC que evala comparativamente su eficacia. Adems, tambin se ha estudiado el efecto del EHTDC y de variables de motivacionales desde la propuesta del MTT con la dimensin de los estadios de cambio.
2.2. HIPTESIS DE TRABAJO

Hiptesis 1: El entrenamiento de habilidades de la Terapia Dialctica Conductual resultar clnicamente efectivo en el tratamiento de los pacientes con Trastorno Lmite de Personalidad. Hiptesis 2: El entrenamiento de habilidades de la Terapia Dialctica Conductual se ajustar a la dimensin de los estadios de cambio del Modelo Transterico.
2.3. OBJETIVOS
Principales: 1. Evaluar la efectividad clnica del entrenamiento en habilidades de la Terapia Dialctica Conductual en el tratamiento del Trastorno Lmite de Personalidad.
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2. Evaluar la efectividad del tratamiento combinado de entrenamiento en habilidades de la Terapia Dialctica Conductual ms Olanzapina o placebo. 3. Estudiar la utilidad predictiva de variable estadios de cambio del Modelo Transterico de estadios de cambio en la finalizacin prematura de la terapia.
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4. DISCUSIN
El EH-TDC es una intervencin clnicamente til en el tratamiento del TLP, ya sea combinado con Olanzapina o con otros tratamientos farmacolgicos. El EH-TDC en comparacin con un Tratamiento Grupal Habitual (TGH), mejora reas como depresin, ansiedad, rabia, irritabilidad, inestabilidad afectiva, psicoticismo y sntomas psiquitricos generales. El EH-TDC obtiene una buena tasa de retencin de los pacientes durante los 3 meses de terapia. El tratamiento del TLP con EH-TDC se ajusta al MTT de cambio, y actuara mayoritariamente sobre el estadio de Accin. Adems, el MTT permite predecir, mediante las puntuaciones basales en el estadio de Precontemplacin, qu pacientes abandonarn la terapia con mayor probabilidad. El EH-TDC tiene un efecto clnico amplio, ms centrado en la rea afectiva/emocional seguido de mejoras en ndices psicopatolgicos generales. Sin embargo, 14 sesiones de EH-TDC no modifican significativamente variables comportamentales (por ejemplo, conductas de autolesin) ni variaran las puntuaciones de ajuste social medidas con el SASS. En todos los trabajos sobre el efecto clnico del EH-TDC, ha destacado la disminucin de la sintomatologa depresiva y ansiosa, seguida, en el estudio comparativo de la terapia, de una disminucin de la irritabilidad, rabia e inestabilidad afectiva global y de la disfuncin emocional global. Adems, el tratamiento combinado de EH-TDC ms Olanzapina, ha presentado la misma tasa de abandonos que la terapia por si sola, ha potenciado el efecto teraputico sobre la clnica depresiva, ansiosa y ha aadido eficacia en el caso de los comportamientos agresivo/impulsivos. El efecto sobre la rea afectiva es congruente con los resultados obtenidos por Koons et al., (2001) en una muestra de pacientes TLP, tratados con una intervencin estndar de TDC de 6 meses de duracin, y con los obtenidos por Linehan et al., (2008) con la misma intervencin en combinacin con Olanzapina o placebo. Los resultados son similares a los obtenidos por trabajos donde formatos breves del EH-TDC se han utilizado con xito para tratar Trastorno Depresivo Mayor (TDM) (Lynch 2003; 2007; Feldman et al., 2009). Finalmente,
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este efecto sobre la rea afectiva tambin resultara coherente con el objetivo prioritario de la TDC, es decir, el tratamiento de la disregulacin emocional (Linehan 1993a). La mejora en la rea afectiva/emocional podra tener un efecto positivo sobre la reduccin global de la psicopatologa, que se observa en escalas como el BPRS o la subescala de psicoticismo del SCL-90. Aunque el EH-TDC mejora la clnica depresiva, y en general la clnica psiquitrica, no se observan diferencias significativas en conductas suicidas, autolesiones y otras medidas de crisis. Este hecho puede ser atribuible a varias causas. Por un lado, es probable que una mejora significativa en comportamientos parasuicidas requiera intervenciones ms extensas que 14 sesiones de terapia grupal. Habitualmente las mejoras en suicidio y autolesin han sido observadas en EC con tratamientos de como mnimo 12 meses de duracin (Bateman et al., 1999; Davidson et al., 2006a; Linehan et al., 1991;2006; Verheul et al., 2003) y no en formatos de terapia ms breves (Farrell et al., 2009; Koons et al., 2001; Blum et al., 2008). Adems, y a diferencia de otros estudios (Linehan et al., 1991; 2006), ninguno de los trabajos incluidos en esta tesis ha establecido como criterio de inclusin un comportamiento parasuicida mnimo durante el periodo previo al inicio del estudio. Esto podra haber causado que la frecuencia basal de comportamientos parasuicidas sufriera de un efecto suelo, lo que impedira observar diferencias entre estas dos variables. Existe la posibilidad que una intervencin grupal ms duradera, o que el aadir un periodo de seguimiento aumentase la probabilidad de apreciar cambios en esta rea. Aun as, en un reciente trabajo de Blum et al. (2008), donde se inclua un periodo de seguimiento de 12 meses de duracin tras una intervencin grupal de 20 sesiones, no se observaron diferencias entre grupos ni en comportamiento suicida ni en autolesin. Es curioso observar, como seala Silk (2008), que hay tratamientos para el TLP que actan significativamente sobre el comportamiento parasuicida, pero sin mejorar la depresin de forma ms intensa que la mejora obtenida con la intervencin control o con un TH (Linehan et al., 1991; Davidson et al., 2006; Clarkin et al., 2007). Por otro lado, y en sintona con nuestros resultados, hay trabajos donde sucede exactamente lo contrario (Koons et al., 2001; Blum et al., 2008). A pesar de que la gua teraputica de la NICE (2009) para el tratamiento del TLP ha aconsejado evaluar la predisposicin a iniciar terapia y la motivacin al cambio del paciente, existe un considerable vaco de trabajos sobre motivacin y terapia en el mbito de los TP. Uno de los estudios incluidos en la tesis analiza el ajuste del MTT en pacientes TLP en terapia con EH-TDC. Las correlaciones observadas en este trabajo, entre las puntuaciones de las distintas subescalas del cuestionario URICA, son similares a las obtenidas en investigaciones previas de psicoterapia en otros trastornos no TLP (Greenstein et al., 1999; McConnaughy et al., 1983, 1989; Pantalon et al., 2002). Las puntuaciones de la escala de Precontemplacin correlacionaron negativa y significativamente con las puntuaciones de los restantes estadios de Contemplacin, Accin y Mantenimiento, que estaran ms asociados con una actitud de estar preparado para realizar un cambio sobre la conducta problema. Adems, estos 3 ltimos estadios correlacionaron positiva y significativamente entre s y en mayor medida con las puntuaciones de los estadios adyacentes. El comportamiento global de las puntuaciones de los distintos estadios, y de las puntuaciones compuestas Disposicin al Cambio y Compromiso con la Accin, son congruentes con la propuesta del MTT (Prochaska 1983, 1992; DiClemente, 1998; Pantalon, 2002). En nuestro estudio se observ una relacin entre las puntuaciones del estadio de Precontemplacin y la tendencia a abandonar la terapia antes de su finalizacin. Esta relacin ha sido previamente observada en estudios en que se utilizaba el MTT en pacientes con abuso de sustancias psicoactivas (Callaghan et al., 2005; Edens et al., 1999, 2000; Haller et al., 2004), y en pacientes que realizaban psicoterapia (Brogan et al., 1999; Dozois et al., 2004). Tal como sugiere Prochaska (1991), una posible explicacin de la relacin entre la Precontemplacin y el abandono de la intervencin podra ser el tipo de terapia utilizado. Las tcnicas de aumento de la concienciacin como las observaciones, clasificaciones e interpretaciones, han sido ms ampliamente desarrolladas por los terapeutas psicoanalticos. Los pacientes pertenecientes a estadios de Contemplacin, e incluso de Precontemplacin, podran ajustarse mejor a este modelo. Estos mismos pacientes incluidos en un programa conductual, muy orientado a la accin, probablemente lo abandonaran. Resul-
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tara interesante analizar si, efectivamente, los pacientes que abandonaron la intervencin de TGH diferiran motivacionalmente de los que no finalizaron el EH-TDC. Es posible que las diferencias en las tasas de retencin obtenidas por EH-TDC y TGH se deban, en parte, a una preseleccin inadvertida de la muestra por el proceso de inclusin de los pacientes en el estudio. Los candidatos al estudio deban asistir a visitas previas de evaluacin, y posteriormente esperar unas semanas hasta el inicio de la terapia. Este proceso podra resultar un impedimento excesivo para el subgrupo de pacientes ms precontempladores o contempladores, ejerciendo un filtraje que favorecera la inclusin de pacientes ms cercanos al estadio de accin. Para estos ltimos el EH-TDC se ajustara ms a sus expectativas. La evaluacin inicial de variables motivacionales, como los estadios de cambio, sera de ayuda para ajustar el tipo de tratamiento a distintos perfiles de pacientes. Un grupo de psicoeducacin y motivacin en que se proporcione, de forma neutral, informacin del trastorno, y que se evale, tanto cognitiva como afectivamente, el impacto de las conductas problemas sobre los valores de cada paciente y sus relaciones interpersonales, facilitara el procesamiento de la informacin. Un grupo de estas caractersticas podra resultar ms adecuado para pacientes ms contemplativos o ligeramente precontemplativos. El grupo de EH-TDC podra ser ms til para participantes situados en el estadio de accin. Como los estadios de cambio son variables de estado, las intervenciones psicolgicas pueden potencialmente modificarlos. En la comparacin de las puntuaciones de cada estadio de cambio pre y post EH-TDC, se hall un incremento significativo en la puntuacin de la subescala de Accin y en la puntuacin compuesta de CA. Estos cambios podran interpretarse como un incremento en el esfuerzo conductual de los pacientes TLP para tratar su problema. Es necesario sealar que, en el estudio incluido en esta tesis, no se analiz la relacin entre el incremento de la subescala de Accin y variables conductuales de eficacia de la intervencin. La ausencia de este anlisis impide garantizar dicha relacin. El aumento de las puntuaciones en la subescala de Accin es coherente con haber recibido un entrenamiento en habilidades conductuales y, ha sido observado en otros estudios en los que se utiliz TCC en pacientes con bulimia nerviosa y en pacientes alcohlicos abstinentes al ao de seguimiento (Carbonari y DiClemente, 2000; Treasure et al., 1999). Finalmente, sealar que los estadios de cambio son una variable que mediara la eficacia de la intervencin, pero que no es la nica. Otras variables, como por ejemplo la autoeficacia (Bandura, 1982) o las creencias de cada paciente sobre cual es la causa de su problema y la forma de ayuda que necesitan (Thwaites et al., 2004) probablemente tambin jueguen un papel relevante en el resultado final. Los EC en pacientes con TLP son ms complejos que en otras poblaciones psiquitricas (Davidson et al., 2006b). La ausencia de control sobre la combinacin de tratamientos, la polimedicacin, la elevada comorbilidad en ambos ejes, las elevadas tasas de abandonos, as como los criterios de inclusin rgidos que en ocasiones, comprometen la representatividad de las muestras, limitan los hallazgos de los EC. El diseo de los trabajos incluidos en esta tesis ha intentado minimizar alguna de estas variables. Para aumentar el grado de validez externa, en los 2 EC realizados se intent incluir una muestra representativa de la poblacin TLP. Los pacientes eran derivados nicamente desde dispositivos asistenciales clnicos, eran evaluados mediante entrevistas diagnsticas semiestructuradas y deban presentar una severidad clnica entre moderada y alta (ICG >4). Se admita el consumo de sustancias sin criterios de dependencia, se admita comorbilidad con el Eje II y con el Eje I en el pasado, y el uso de tratamientos farmacolgicos concomitantes se mantendra a dosis estables. No existe consenso en la funcin que la farmacoterapia debe tener en el tratamiento del TLP. Todo parece indicar que en el TLP subyacen disfunciones neuroqumicas complejas en permanente interaccin, por lo que resulta poco esperable que un frmaco con un determinado mecanismo de accin corrija una patologa que alterna y mezcla expresiones patolgicas de casi toda la gama incluida en el DSM-IV. Algunas guas aconsejan la combinacin de estra-
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tegias tanto farmacolgicas como psicoteraputicas. Otras recomiendan el uso de frmacos de forma sintomtica, y como ayuda adicional al plan de tratamiento con psicoterapia y trabajo social (APA 2001; Herpertz et al., 2007). En el caso de la gua ms reciente de la NICE, se desaconseja el uso de cualquier psicofrmaco para el tratamiento del TLP (NICE, 2009). La realidad clnica es que el uso de psicofrmacos y la polimedicacin es ms que habitual en el paciente TLP (Zanarini et al., 2004b) y que en nuestro contexto sociocultural la media de frmacos por paciente es 2,76 (Martn et al., 2009). En un EC, an no publicado, en que se compara la TDC con tratamiento farmacolgico sintomtico, este ltimo resulta tan efectivo como la TDC al ao de tratamiento (McMain et al., 2009) y en otro reciente EC de psicoterapia, el 90% de los pacientes incluidos reciban algn tratamiento farmacolgico (Blum et al., 2008). A pesar de ello, la mayor parte de EC de psicoterapia ejercen poco o ningn control sobre el uso de frmacos, al igual que los estudios farmacolgicos prescinden de la variable psicoterapia en el diseo de sus trabajos. Los trabajos con intervenciones mixtas, como los que se incluyen en esta tesis, aportan informacin sobre cundo y cmo combinar eficazmente los tratamientos. En el segundo trabajo de esta tesis la tasa de abandonos fue similar en ambas condiciones de tratamiento, de un 30%, tanto para EH-TDC por s solo como en combinacin con Olanzapina. Este hecho podra indicar que aunar la terapia psicolgica al tratamiento farmacolgico mejorara la adherencia a ste ltimo. Los EC donde nicamente se ha utilizado una intervencin farmacolgica presentan, en general, tasas de abandonos superiores a los EC en psicoterapia, y en el caso de utilizar antipsicticos, las prdidas oscilan entre el 50 y el 87,5 % de los sujetos (APA, 2001). En el caso del segundo trabajo presentado, los sujetos mejoraron en ambas condiciones de tratamiento. Los pacientes tratados con EH-TDC ms Olanzapina mejoraron ms en depresin, ansiedad y conductas agresivas/impulsivas, en comparacin con los que slo recibieron terapia psicolgica. Aunque, segn los resultados del estudio de Linehan et al. (2008) donde la TDC tambin se combin con Olanzapina durante 6 meses de tratamiento, el efecto de aadir este frmaco a la terapia podra acelerar, ms que intensificar, los efectos de sta en reas como agresin o irritabilidad. Los estudios de eficacia en psicoterapia conllevan restricciones metodolgicas particulares, adicionales a las que existen en los estudios con frmacos. Esto es debido a la imposibilidad de realizarse usando un diseo doble ciego (Herpertz et al., 2007). Adems, algunos trabajos reconocen la imposibilidad de mantener el simple ciego durante el tratamiento y seguimiento de los pacientes (Blum et al., 2008). La brevedad de la intervencin utilizada en 3 de los 4 trabajos de esta tesis (de 3 meses de duracin), disminuira la probabilidad de romper el ciego del evaluador. En este mismo sentido, la inexistencia de herramientas especficas para evaluar los cambios en esta poblacin, ms la gran variedad de sntomas que puede presentar un paciente con TLP, hacen necesario utilizar un nmero considerable de instrumentos para evaluar los cambios. La concordancia entre los autoinformes y las escalas heteroadministradas en los trabajos presentados sugiere que, en los casos donde el evaluador pudiera haber conocido la asignacin del paciente al tratamiento, esto no ha resultado una deficiencia importante. La utilizacin de un grupo comparativo como el TGH, en uno de los EC incluidos en la tesis, dara mayor solidez a los resultados obtenidos. La mayora de los ECs en los que se sustenta la evidencia emprica de las terapias para el TLP comparan terapias estandarizadas, realizadas por terapeutas motivados y bien entrenados, con intervenciones inespecficas que habitualmente se limitan a una o dos visitas mensuales con un psiquiatra. Como seala Robins et al. (2004), en los trabajos donde un tratamiento manualizado es comparado con TH, resultara posible atribuir la superioridad de la terapia a la debilidad de la condicin experimental TH. Por ejemplo, en el estudio de Bateman et al. (1999) en pacientes en rgimen de hospital de da, el paquete de intervencin de TM inclua una visita de terapia individual semanal, tres terapias grupales semanales, una terapia grupal de expresin, una reunin comunitaria, una visita mensual con un supervisor de casos, y una vista con un psiquiatra para la gestin de tratamiento farmacolgico. Este programa teraputico era comparado con un TH, donde no se realizaba ninguna psicoterapia formal, se ofreca un seguimiento quincenal con enfermera comunitaria y, si era necesario, se poda ingresar al paciente en sala y/o Hospital de Da. Como seala Gabbard (2007) en una editorial sobre
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la cuestin, la investigacin en psicoterapia ha utilizado durante mucho tiempo diseos en los que una terapia que se espera que funcione es comparada con una que se espera que fracase. La condicin TGH utilizada en el tercer trabajo de esta tesis, sin ser un tratamiento manualizado, se ofreci de la misma manera y en la misma cantidad que el entrenamiento en habilidades. La eleccin de una orientacin dinmica para TGH intentaba evitar el solapamiento de tcnicas y procedimientos que aparecera con una intervencin de TCC. En el estudio de Koons et al. (2001), la mitad de los terapeutas asignados a la condicin TH se describan como cognitivo-conductuales, con lo que el tratamiento administrado presentaba similitudes con la condicin de TDC. Esto rest capacidad para observar diferencias entre ambas intervenciones. En contra de la evidencia emprica previa (Linehan, 1993a; Springer et al., 1996), el mdulo de entrenamiento grupal de la TDC ha mostrado, por s solo, un efecto significativo en el tratamiento del TLP, y parece ser un componente teraputico activo de la terapia. Los tratamientos que utilizan un formato grupal limitado en el tiempo son especialmente interesantes para un sistema sanitario pblico, pues resultan menos costosos que una terapia individual y permiten ofrecer un tratamiento a un mayor nmero de pacientes. Es importante sealar que el formato de 14 sesiones, utilizado en 3 de los trabajos de la tesis, es considerado por la gua de la NICE (2009) como la intervencin mnima a realizar en pacientes TLP. En esta tesis no se ha evaluado adecuadamente la efectividad de una intervencin ms duradera, ni el efecto de repetir la terapia. Ambas estrategias estn incluidas en el EH-TDC original (Linehan, 1993b), y facilitan la adquisicin, fortalecimiento y generalizacin de las habilidades. Por esto, muy probablemente, aumentaran la potencia teraputica de la intervencin. Las caractersticas de la terapia de entrenamiento en habilidades permiten acompaar y potenciar otras intervenciones teraputicas, ya sean psicofarmacolgicas o psicosociales, sin entrar en oposicin con ellas. Existen varias limitaciones metodolgicas adicionales a considerar en los trabajos presentados. En primer lugar, las tasas de abandono de la intervencin de TGH utilizada en uno de los estudios fueron relativamente altas. Esto se intent minimizar utilizando un procedimiento estadstico especialmente adecuado para estas situaciones, el anlisis jerrquico lineal. En segundo lugar, un elevado porcentaje de los pacientes incluidos reciba varios tratamientos farmacolgicos concomitantes, y su interaccin y efecto teraputico es desconocido. Hay que tener en cuenta que la eleccin de pacientes TLP sin tratamiento farmacolgico habra generado una menor representatividad clnica de la muestra. En tercer lugar, la exclusin de patologas de Eje I activas impide la generalizacin de los resultados a pacientes con comorbilidad en este Eje. En cuarto lugar, y a pesar de la adecuada formacin de los terapeutas en TDC, no se utiliz en los trabajos ninguna medida de calidad y adherencia teraputica de la intervencin de EH-TDC utilizada en el modelo de TDC. Y finalmente, en el estudio donde se analiz el ajuste del MTT al EH-TDC, slo se evalu a los pacientes con un nico cuestionario autoadministrado y en relacin con un problema general, el problema de personalidad. El tamao de la muestra, el reclutamiento consecutivo de los pacientes y la ausencia de un grupo control tambin limitaran los resultados de este estudio.
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1. El tratamiento mediante EH-TDC de pacientes con TLP mejora reas clnicas como depresin, ansiedad, rabia, irritabilidad, inestabilidad afectiva, psicoticismo y sntomas psiquitricos generales en comparacin con una intervencin con TGH. Este entrenamiento no resulta eficaz en la reduccin de las alteraciones conductuales asociadas al TLP 2. Los pacientes con TLP tratados con EH-TDC durante 3 meses presentan una tasa de abandonos del 34,5% en comparacin con el 63,5 % obtenido por la TGH. 3. El EH-TDC combinado con Olanzapina, en comparacin con el EH-TDC ms placebo, mejora en mayor grado la sintomatologa depresiva y ansiosa, y es ms eficaz para los comportamientos impulsivo/agresivos. 4. El tratamiento combinado de EH-TDC ms Olanzapina es bien tolerado, y obtiene la misma tasa de abandonos que el EH-TDC ms placebo. 5. El estudio de las correlaciones entre los estadios del MTT, aplicado al EH-TDC, es coherente con las relaciones esperadas segn el MTT. 6. El EH-TDC actuara mayoritariamente sobre el estadio de Accin, en el sentido de un incremento en la puntuacin de este estadio al final del entrenamiento. 7. El MTT, aplicado al EH-TDC, permite predecir mediante las puntuaciones basales del estadio de Precontemplacin, a los pacientes que con mayor probabilidad abandonarn la terapia.
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AF-TESIS DR SOLER:Maquetaci n 1

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Declaran y confirman que han supervisado la Tesis Doctoral titulada:

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Dr. Enric lvarez Martnez

Dr. Vctor Prez Sola

Esta Tesis ha sido financiada parcialmente con los siguientes proyectos:

Per a la Rosa i el nostre Mart

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Enfoque General de la Tesis

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ENFOQUE GENERAL DE LA TESIS

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1.1.3. Teora Biosocial

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1.1.4. Caractersticas Clnicas

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1.2. TRATAMIENTO PSICOLGICO

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Bateman et al., 38 / 32 / 58 (1999)

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1.3. DESCRIPCIN GENERAL DE LA TDC

1.2.2. Combinacin de farmacoterapia con TDC.

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1.3.1. Principios teraputicos subyacentes a la TDC

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1.3.2. Estadios de tratamiento y objetivos

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1.3.3. Modos de terapia

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1.3.4. Estrategias de tratamiento

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1.3.5. Estrategias nucleares

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1.3.6. Estrategias estilsticas

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1.4. DESCRIPCIN GENERAL DEL MODELO TRANSTERICO DE CAMBIO

1.3.7. Estrategias de control de casos

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2.2. HIPTESIS DE TRABAJO

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