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NOTA CLNICA

Tratamiento psicoteraputico en un grupo de adultos con sndrome de Asperger

Alejandro Amor Salamanca
Centro de Salud Mental Sant Cugat del Valls. Hospital Mtua de Terrassa. Sant Cugat de Valls. Barcelona. Espaa.

OBJETIVO: Se presentan los objetivos y las herramientas empleados en el tratamiento psicoteraputico de pacientes adultos diagnosticados ya durante su vida adulta de sndrome de Asperger. MTODOS: Durante 6 meses se han desarrollado sesiones semanales para el abordaje psicoteraputico del trastorno. RESULTADOS: La satisfaccin subjetiva de las sesiones por parte de los pacientes es muy alta, y deber evaluarse a corto y medio plazo su eficacia teraputica real. CONCLUSIONES: El sndrome de Asperger es an un trastorno poco conocido, y ms an en adultos, en el que el abordaje psicoteraputico parece esencial.
Palabras clave: Sndrome de Asperger. Autismo. Adulto. Tratamiento psicoteraputico.

Group therapy in adults with Asperger syndrome

OBJECTIVE: To present the aims of group therapy in individuals with an adult diagnosis of Asperger syndrome and describe the tools to be used in this treatment. METHODS: Weekly group therapy sessions were carried out for 6 months. RESULTS: The patients subjective satisfaction with the sessions was very high. The real effectiveness of this type of treatment in the short- and long-term should be evaluated. CONCLUSIONS: Asperger syndrome remains a littleknown disorder, especially in adults. A psychotherapeutic approach seems essential.
Key words: Asperger syndrome. Autism. Adult. Psychotherapeutic treatment.

INTRODUCCIN
En 1944, el pediatra viens Hans Asperger public1 su experiencia con un grupo de nios bajo su control mdico personal en el hospital universitario infantil de Viena, y que l consideraba que presentaban un sndrome clnico (que llam entonces psicopata autista) diferente del descrito hasta entonces en la literatura mdica. Las caractersticas de redaccin del trabajo (en alemn) e histricas (final de la segunda guerra mundial, Austria bajo un imperio nazi en declive) hicieron que estas observaciones pasaran entonces prcticamente desapercibidas para la comunidad cientfica. Un ao antes de la publicacin de Asperger, en 1943, otro austriaco, aunque residente en Estados Unidos, Leo Kanner, haba publicado2, esta vez en ingls, otro trabajo descriptivo de un grupo de pacientes con un sndrome

Correspondencia: Dr. A. Amor Salamanca. CSM Sant Cugat del Valls. c/ Mina, s/n. Hospital Mtua de Terrassa. Correo electrnico: alejandroamorsalamanca@yahoo.es

clnico muy parecido al referido por Asperger, a los que tambin llam autistas, y que s encontr su lugar para ser estudiado y desarrollado a lo largo de las siguientes dcadas dentro de la psiquiatra. Por eso, cuando en 1981 la britnica Lorna Wing recupera los hallazgos de Asperger3, en el sndrome que desde entonces lleva el nombre del mdico austriaco, y abre la va para su definicin clnica, tendr que hacerlo a la sombra del autismo de Kanner, cuadro mucho ms conocido y aceptado entonces. De hecho, las dificultades para el reconocimiento del sndrome de Asperger como una realidad clnica con caractersticas propias, a pesar de su innegable vinculacin con el autismo, distan mucho de estar resueltas, aunque las clasificaciones internacionales (DSM IV, CIE-10) los presenten hoy da como 2 trastornos diferentes, lo que creemos que debe entenderse como una hiptesis de trabajo que el tiempo, a travs de la investigacin, deber aceptar o rechazar. Las hiptesis etiolgicas de estos cuadros han ido variando desde la inicial, que le atribua un origen psicgeno, hasta las actuales, en las que las causas orgnicas parecen indiscutibles aunque todava no hay una explicacin fisiopatognica para estos trastornos (lo que sin

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duda ha liberado del sentimiento de culpa a no pocos padres). La observacin clnica de los ltimos aos ha ido mostrando que muchos pacientes con rasgos autistas no se ubican con facilidad en las descripciones hechas por Kanner o Asperger, crendose por ello el trmino espectro autista, que da cabida a todos estos pacientes a lo largo de un continuo de gravedad clnica y adaptacin sociolaboral. En 1994, el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV)4 reconoce por primera vez la existencia del sndrome de Asperger, estableciendo en l 3 grandes reas disfuncionales: Deficiencias cualitativas en la interaccin social. Deficiencias en la comunicacin, verbal y no verbal. Alteraciones de comportamiento, con un patrn restringido de intereses y actividades, y una conducta repetitiva y perseverante. En l, a diferencia del autismo, no habra un retraso en la adquisicin del lenguaje oral, aparte de otras caractersticas clnicas ms habituales en este sndrome5-7: en nios con sndrome de Asperger suele haber un buen dominio del lenguaje, aunque ste es con frecuencia pedante, con empleo de trminos rebuscados o excesivamente formales, y con un tono de voz montono en muchas ocasiones. Suelen ser torpes en su coordinacin psicomotriz, lo que no es habitual en el autismo. Es frecuente que se interesen por uno o varios temas, que pueden variar a lo largo del tiempo (p. ej., los planetas, los dinosaurios, el antiguo Egipto), acerca de los cuales buscan y leen continuamente hasta llegar a acumular una cantidad de informacin realmente asombrosa, que les puede convertir en autnticos expertos en esa materia. Sin embargo, con frecuencia se trata de un saber sin integracin con respecto a otras reas del mismo tema, favorecido todo ello por sus habilidades mnemotcnicas. Con frecuencia, el sndrome de Asperger no es reconocido como tal durante la infancia (a pesar de que el primer contacto con los servicios de salud mental suele hacerse muy pronto, en varios de nuestros pacientes antes de los 6 aos) y los pacientes son diagnosticados de otros trastornos (trastorno obsesivo-compulsivo [TOC], trastornos de la personalidad) que, en ocasiones, mantienen hasta la edad adulta. Y aunque cuando son adultos suelen mostrar las mismas deficiencias esenciales que ya mostraban en la infancia, entonces no son tan evidentes las referentes a la comunicacin8, y es frecuente que hayan interiorizado ciertas normas y actitudes socialmente convenientes, lo que dificulta el diagnstico. Las capacidades intelectuales de los pacientes con sndrome de Asperger son adecuadas, a diferencia de la mayor parte de los pacientes con autismo, quienes muestran diversos grados de retraso mental.

Descripcin
Durante 6 meses, y con una frecuencia semanal, hemos desarrollado un abordaje psicoteraputico grupal, en nuestro CSM de Sant Cugat del Valls, con 5 pacientes diagnosticados de sndrome de Asperger. Desde el principio ha llamado la atencin la variabilidad interindividual de los pacientes, a pesar de compartir un ncleo sintomtico comn: A.M.O. es una mujer de 29 aos, es hija nica y vive con sus padres. Presenta una diabetes mellitus tipo I. Desde los primeros aos en la escuela primaria haba llamado la atencin su soledad en los recreos, sin jugar ni relacionarse con el resto de nios, por lo que terminaba en los rincones del patio, o se encerraba en los lavabos. Tiene la titulacin de auxiliar de clnica y de tcnico en anatoma patolgica, segn su familia gracias a su buena memoria, aunque nunca ha llegado a trabajar en nada. Ha ingresado varias veces en unidades de agudos y subagudos, con los diagnsticos coincidentes de TOC y trastorno esquizotpico de la personalidad. En su cuadro destaca su rigidez obsesivoide, con necesidad de adaptarse a un patrn prefijado de actividades diarias, su intolerancia a la frustracin, y su incapacidad para entender mltiples normas sociales o seales comunicativas con contenido emocional. A pesar de su deseo de relacionarse con otros, nunca ha sido capaz de mantener ninguna relacin personal que implicara cierta intimidad, aparte de las familiares. P.F.R. es un varn de 20 aos, es igualmente hijo nico y vive con sus padres. Destaca en su patobiografa el inters restringido y obsesivoide por temas concretos (lo haba sido la geografa, actualmente lo son los aviones), las conductas repetitivas y las dificultades para tolerar los cambios. Problemas desde siempre en las relaciones personales, ha pasado siempre por ser un nio peculiar, inocente, pero incapaz de mantener estas relaciones a lo largo del tiempo. No trabaja ni estudia, se plantea sacarse el graduado escolar, con intencin de acabar entrando a trabajar en alguna compaa area, pero no lleva a cabo ninguna accin conducente al desarrollo de estos planes9. E.RG. es un varn de 40 aos, ha sido operado de coartacin de aorta. Sus rasgos morfolgicos se asemejan a algunos de los descritos en el sndrome de Noonan, por lo que est en estudio gentico. Es el pequeo de 2 hermanos y vive con sus padres. Tras aos de estudio diagnstico sin resultados claros se plante el de sndrome de Asperger, confirmado por sus caractersticas clnicas (dificultades para mantener relaciones personales y en entender las convenciones sociales, asociado con una marcada inocencia en este rea) segn entrevistas ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Reviewed:
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Lord, Rutter y Le Couteur, 1994) y ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule: Lord, Rutter, Di Lavore y Rissi, 1999), utilizadas tambin en el resto de pacientes. S.S.G. es un varn de 23 aos que vive con sus padres y su hermano menor, igualmente diagnosticado de sndrome de Asperger. Su madre, sus tos y su abuelo de la rama materna haban presentado sintomatologa obsesivoide inespecificada. Ya desde la guardera se observ el desinters por relacionarse con otros nios o participar en juegos. Haba mostrado sintomatologa obsesiva, por lo que haba recibido el diagnstico de TOC, junto con el de trastorno de la personalidad del grupo B. Recibi el definitivo diagnstico de sndrome de Asperger hace un ao. Destaca en su cuadro clnico la disfuncin ejecutiva9: falta de ningn proyecto personal o aficin placentera (lo haban sido los dibujos manga en el pasado), por lo que en la actualidad pasa semanas enteras metido en su cama, saliendo de casa nicamente para asistir a nuestra sesin. Se siente intil para hacer nada, por lo que muestra sentimientos de culpa e incapacidad cronificados. V.C.S. es un varn de 25 aos, sin antecedentes somticos ni hbitos txicos. Al parecer, un primo de su madre est diagnosticado de autismo. Comenz a hablar con cierta fluidez despus de cumplidos los 3 aos, con visitas posteriores al logopeda. Fue llevado por sus padres al psiclogo a los 5 aos por problemas de comunicacin. A los 16 aos visitaron a un psiquiatra, quien lo fili de TOC por obsesiones y rituales de limpieza. Desde pequeo ha mostrado problemas de interaccin social y una incomprensin muy llamativa de las normas y convenciones sociales, asociado todo ello con una marcada ingenuidad. Muestra reacciones agresivas si algo no sale como l espera. Tiene un tono de voz monocorde y una forma peculiar de caminar. Fue diagnosticado de sndrome de Asperger hace escasos meses, a pesar del retraso en la adquisicin de sus habilidades lingsticas, al adaptarse mejor este diagnstico a su cuadro clnico. Est interesado por la geografa y el mundo oriental, de los que conoce mltiples aspectos. Muestra unas adecuadas capacidades intelectuales. La asistencia de los pacientes a las sesiones ha sido regular, excepto A.M.O., que dej de acudir tras la cuarta semana. Durante las sesiones se ha ido trabajando cada aspecto descrito en el sndrome de Asperger como problemtico o dificultoso en el comportamiento habitual de estos pacientes: Se han utilizado vietas ilustrativas10 de diferentes estados emocionales, con la intencin de comentar y opinar sobre mltiples aspectos de la interaccin social: primeras y segundas intenciones, adecuacin e inade190
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cuacin social de comportamientos, asociacin entre estados internos y signos emocionales externos; se han entrenado las habilidades asociadas con la teora de la mente. Se ha trabajado el adecuado empleo del lenguaje11, verbal (p. ej., hacindoles conscientes de la importancia de respetar el turno en la conversacin, o evitando hablar exclusivamente de sus temas de inters) y no verbal (a travs del estudio de los gestos y posturas, y de la valoracin de la posible intencionalidad secundaria a esta informacin). Se han desarrollado los aspectos de programacin personal del tiempo y las actividades diarias, en colaboracin con las familias, para ayudarles en su puesta en prctica y cumplimiento. Se ha fomentado el desarrollo de una red de contactos interpersonales entre ellos mismos y, en ocasiones, con otros miembros de las familias. Se ha fomentado su reinsercin laboral, para lo que se han tenido en cuenta sus dificultades y deseos. Se han comentado con detenimiento las caractersticas clnicas del sndrome. Todo ello se ha efectuado con la intencin de hacerles conscientes de las dificultades inherentes a su trastorno y para desarrollar comportamientos tiles de cara a su mayor integracin social.

CONCLUSIONES
Sean el sndrome de Asperger y el autismo entidades diferentes o no, de lo que no cabe duda es de que muchos trastornos generalizados del desarrollo (TGD) constituyen cuadros de evolucin crnica y sus sntomas se manifiestan a lo largo de las diferentes etapas de la vida. Sin embargo, su aparicin en la infancia temprana y la necesidad de intervenir teraputicamente ya desde entonces han hecho que en la mente de muchos psiquiatras que trabajan con pacientes adultos, los conceptos de autismo/Asperger queden relegados a la psiquiatra infantil y excluidos del diagnstico diferencial en adultos. Por ello, se puede observar con poca dificultad la existencia de pacientes que no fueron diagnosticados en su momento por la psiquiatra infantil, y que cruzan su mayora de edad para seguir recibiendo diagnsticos que slo explican parcialmente el cuadro clnico, y que implicarn el mantenimiento de un tratamiento a veces equivocado y con frecuencia contraproducente, al menos por el hecho de no tratarse de forma integral y centrada en las deficiencias asociadas con este diagnstico. Ante la falta de un tratamiento farmacolgico especfico para estos cuadros, y ante la impresin cada vez ms aceptada de que se trata de un trastorno ms frecuente de lo que se pensaba, es imprescindible una ma-

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yor investigacin en el sndrome de Asperger que conduzca a la elaboracin de protocolos de tratamiento consensuados que ayuden a estos pacientes en el proceso de integracin sociolaboral y mitiguen las dificultades asociadas con su trastorno. BIBLIOGRAFA
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