Les leucmies aigus

I. Introduction :
1. Dfinition :
Ce sont des hmopathies malignes dues la prolifration de cellules immatures appeles blastes dorigine hmatopotique soit mylode leucmie aigue mylode soit lymphode leucmie aigue lymphode sigeant au niveau de la MO et envahissant secondairement le sang priphrique puis tous les organes (ganglions, rate, foie, mninges, testicules) et saccompagnant rapidement dune insuffisance de production des lments cellulaires normaux du sang (GB, plaquettes). Le caractre aigu est dfini par lapparition rapide des signes cliniques et/ou biologiques en quelques semaines.

2. Intrt :
dans la frquence et la gravit de laffection dont ltiologie est inconnue et dont la classification repose sur des critres cytologiques, cytochimiques, immunologiques et cytogntiques. Les LAL sont de meilleur pronostic que les LAM. Les leucmies aigues reprsentent 10% des cancers humains. Les LAL prdominent jusqu lge de 5ans et les LAM partir de 25ans.

II. Physiopathologie :
Dtiologie inconnue, lvnement leucemogne est caractris par une prolifration indfinie de cellules blastiques possdant tous les caractres de jeunesse : taille leve, cytoplasme hyper

basophile (bleu), rapport N/P lev, noyau chromatine trs fine contenant des nucloles. Deux facteurs + ou associs sont lorigine de laccumulation des cellules blastiques : Une capacit de prolifration accrue. Une perte de capacit de diffrentiation totale jusqu la cellule mature. Ce qui donne ces cellules un avantage de survie li un chappement aux rgles de la mort cellulaire programme (apoptose). Plusieurs facteurs favorisent lapparition de ce phnomne : Chimiothrapie et agents chimiques. Radiations ionisantes. Anomalies congnitales de lADN (trisomie 21, la maladie de Fanconi). Etiologies virales notamment linfection par lEBV lorigine de LAL.

III. Diagnostic biologique :

1. Circonstances de dcouverte :
a) Prsence dun syndrome tumoral : adnopathie=augmentation du volume des ganglions. Splnomgalie (augmentation du volume de la rate). Hpatomgalie (augmentation du volume du foie). b) Syndrome dinsuffisance mdullaire : pleur cutano-muqueuse. Dyspne. syndrome hmorragique : gingivorragies, pistaxis.

 Syndrome infectieux : infection de la sphre O.R.L avec une fivre persistante. 2. Diagnostic positif : 2 tapes fondamentales : Affirmer la leucmie, ensuite typer ou dterminer le type cytologique c..d. Classer la leucmie. a. affirmer la leucmie : NFS : GR : anmie (Hb< aux valeurs physiologiques selon lge et le sexe) normocytaire, normochrome et argnrative (taux de rticulocytes <120 000 lments/mm3). GB : taux variable soit trs lev >50 Giga/l hyperleucocytose , retrouve dans 25% des cas. Dans 30% des cas : taux de GB compris entre 10000 et 50000lments/mm3 et parfois dans 50% des cas : leucopnie avec un taux bas de GB <10000lments/mm3 (leucopnie svre avec agranulocytose). Plaquettes : taux souvent <50000lments/mm3 ce qui explique le syndrome hmorragique (thrombopnie). Frottis sanguin : Prsence de cellules blastiques associe ou non une neutropnie svre ; devant ces signes biologiques, la ponction de MO simpose : Mdullogramme : pose le diagnostic de certitude de LA et permet la ralisation danalyse morphologique, cytochimique, immunologique et cytogntique. Il permet de prciser le type cellulaire : L ou M de la prolifration blastique. Les critres de diagnostic sont : la prsence de blastes 20% de tous les lments nucls (classification de lOMS 1999) et blocage de la maturation.

b. Classification : Classification cytologique : Ralisation aprs coloration au MGG sur des frottis mdullaires ou sanguins. Les critres sont : la taille, la forme du noyau, laspect de la chromatine, la prsence de nuclole, le rapport N/P, le cytoplasme. LAM : lments de diffrenciation mylode avec la prsence de granulations azurophiles ou de corps dAuer dans le cytoplasme des blastes. LAL : lments de diffrentiation lymphode dpourvus de granulations ou de corps dAuer. Classification de FAB (Franais-Amricain-Britannique) : propose 02 grands groupes : LAL et LAM. 1) LAL : 3 types : LAL1 : prolifration homogne de petits lymphoblastes. LAL2 : prolifration htrogne de petits et grands lymphoblastes. LAL3 : (Leucmie de Burkitt B mature) : prolifration de grands lymphoblastes hyperbasophiles contenant de nombreux nucloles avec prsence de vacuoles intracytoplasmiques. 2) LAM : LAM 0 : leucmie mylode indiffrencie (pas de critres cytologiques), son identification repose sur des critres immunologiques. LAM1 : myloblastique sans diffrentiation. LAM2 : LA myloblastique ave diffrentiation. LAM3 : LA promylocytaire. LAM4 : LA mylomonocytaire. LAM5 : LA monoblastique. LAM6 : LA erythroblastique.

 LAM7 : LA mgacaryoblastique. Classification cytoenzymatique : Coloration cytoenzymatique au myloperoxydase, trs positive dans la ligne mylode, positive sur la ligne monocytaire et ngative dans les autres lignes. -Estrases : colornt la ligne granulocytaire et monocytaire. -Estrase +NAF : -Rsultat positif pou la ligne granuleuse (non inhibe). -Rsultat Ngatif pour la ligne monocytaire (inhibe). Classification immunologique : Cest la mise en vidence de marqueurs membranaires sur les cellules blastiques grce lutilisation dAc monoclonaux indispensables pour dfinir la maladie et prciser le stade de diffrenciation. CD2 et CD3 Marqueurs de LAT. Marqueurs des LAL. Marqueurs de ligne mylode.

CD19, CD20, CD79 CD13, CD117, CD33 CD34

Marqueurs de cellules souches.

Classification cytogntique : Cest ltude des anomalies des caryotypes, 50% danomalies retrouves dans les LAL et 60% retrouves dans les LAM. Il sagit dun lment pronostique fondamental car certaines anomalies sont de bons pronostics. La translocation t (15 ,17) : retrouve dans les LAM3 est de bon pronostic.

La translocation t (8 ,21) : retrouve dans LAM2 est de bon pronostic. Classification en Biologie molculaire : Niveau de sensibilit > la cytologie et la cytognie. Elle prcise ltat de rmission de la leucmie aigue et permet danticiper la rechute cytologique.