BIOMECNICA RESPIRATRIA NA PARALISIA CEREBRAL

1. Paralisia Cerebral A paralisia cerebral designa um grupo de distrbios cerebrais de carter no progressivo que ocorre durante o processo de maturao cerebral, que apresenta etiologias multifatoriais e diversidade quanto ao quadro clnico, havendo predominantemente sintomatologia motora associada a diferentes sinais e sintomas (ROTTA, 2002). No Brasil, a estimativa provvel da incidncia deve ser mais elevada devido precria situao de sade geral e principalmente aos precrios cuidados dispensados gestante e ao recm-nascido (DIAMENT; CYPEL, 1996). Considera-se que o tipo de comprometimento cerebral depende do momento em que o agente atua, de sua durao e da sua intensidade. Quanto ao momento em que o agente etiolgico incide sobre o sistema nervoso central (SNC) em desenvolvimento, distinguem-se os perodos pr-natais, perinatal e ps-natal (SOUZA, 2000). Embora foco de numerosos e diversos estudos, ainda hoje no se determinou uma definio do quadro clnico desenvolvido em decorrncia de leses cerebrais precoces. Estas leses atingem difusamente o crebro ainda em desenvolvimento, com intensidades tambm variveis. Alm disso, o crebro, em sua fase de maturao, detm uma caracterstica peculiar denominada de plasticidade neuronal, a qual lhe confere a faculdade de reequilibrar total ou parcialmente, as falhas ou funes afetadas, o que dificulta a quantificao destas. Isto produz quadros patolgicos mltiplos com clnicas tambm diversificadas (BARBOSA, 2002). A classificao da PC pode ser feita de vrias formas levando em conta o momento lesional, local da leso, a etiologia, a sintomatologia ou a distribuio topogrfica. Contudo, a classificao baseada em aspectos anatmicos e clnicos a mais didtica e enfatiza o sintoma motor que o elemento principal do quadro clnico (SOUZA, 2000). Segundo SHEPHERD, 1996, de acordo com os sinais clnicos a PC comumente classificada em formas espstica, atetsica (ou distnica), hipotnica, atxica e mista. A espasticidade relacionada com a PC em geral decorrente de leso fixa no crtex motor do crebro. Mais de 50% das crianas com PC tm tipo espstico. caracterizado pelo aumento do tnus muscular que pode atingir todo o corpo, predominar em membros inferiores ou, ainda em um hemicorpo (MARCONDES, 1999). A mesma segundo BARBOSA, 2002, o resultado do desequilbrio entre as aes das formaes facilitadoras e inibidoras dos centros supra-segmentares do tronco cerebral. H limitao da capacidade motora, da coordenao e da manuteno postural devido ausncia de regulao de foras tnicas dos msculos agonistas e antagonistas por falha no mecanismo central de regulao, causada pela leso cerebral. O termo atetose significa sem posio fixa e designa tanto os movimentos coreiformes ou tortuosos como a tendncia de permanecer numa postura distnica fixa. A criana com atetose apresenta movimentos involuntrios tanto em estado de repouso como durante os movimentos intencionais. Observam-se s vezes dificuldades em coordenar a respirao e a deglutio. Em geral, decorrente de uma leso nos gnglios basais do encfalo (SHEPHERD, 1996). A forma atxica mais rara, e no quadro caracterstico incluem importantes alteraes do equilbrio e da coordenao motora, associadas hipotonia muscular ntida (ROTTA, 2002). Embora no esteja diretamente relacionada ao tnus muscular e sim s reaes de equilbrio, esta forma decorre de uma leso no cerebelo, que monitora e d a modulao fina da posio dos msculos para a preciso e o equilbrio (RATLIFFE, 2000). Mais comum, porm mais difcil de ser identificada, a forma mista segundo SHEPHERD, 1996, aquela em que se encontram combinaes das formas espstica, atetide e atxica. Tambm apresenta incoordenao motora, no por leso cerebelar, mas pela possvel

presena das distonias e discinesias. Alguns autores entram em consenso ao afirmarem que este tipo de classificao refere-se ao no desenvolvimento de outros padres. Segundo SLUTZKY, 1997, os problemas respiratrios resultantes da ventilao inadequada dos encefalopatas so conhecidos e pouco valorizados. A desordem neuromotora proveniente da leso cerebral pode promover alteraes ao nvel do trato respiratrio que so decorrentes de alteraes posturais, diminuio da mobilidade, deformidades torcicas, carncias nutricionais, acentuado uso de medicaes, e repetio de infeces respiratrias, com conseqente reteno de secreo traqueobrnquica. Dessa maneira, aumenta-se o risco de morbidade e mortalidade por afeces respiratrias nestas crianas. 2. Sistema Respiratrio 2.1 Controle da ventilao A respirao espontnea produzida pela descarga rtmica dos neurnios motores que inervam os msculos respiratrios. Esta descarga depende de impulsos nervosos oriundos do encfalo, conhecidos como centro regulador da respirao. Dois mecanismos nervosos distintos regulam a respirao. O primeiro, proveniente do crtex cerebral, denominado sistema voluntrio. O segundo, descrito como sistema automtico, localiza-se na ponte e no bulbo, sendo este responsvel pelo principal controle da respirao (GANONG, 1998). 3. Biomecnica Respiratria na Paralisia Cerebral 3.1 Alteraes do tnus muscular A hipertonicidade a causa mais importante de deformidades. Os grupos musculares hipertnicos tendem a tracionar as articulaes para posies anormais. Existe na espasticidade uma reao exagerada diante da distenso rpida, a qual se manifesta no incio, no meio ou no final da amplitude dos movimentos articulares. Por conseguinte, os pacientes apresentam quase sempre limitao da amplitude dos movimentos e tendncia formao de contraturas (BURNS; MACDONALD, 1999). A espasticidade sozinha no cria deformidades. o desequilbrio muscular entre os msculos espsticos e seus antagonistas fracos que leva deformidade. Os antagonistas dos grupos musculares espsticos esto trabalhando em desvantagem mecnica com relao firme contrao dos grupos musculares espsticos. Eles no podem contrapor-se trao dos msculos espsticos, e parecem estar fracos demais para faz-lo. Com o tempo eles se tornam realmente fracos, em decorrncia do desuso (LEVITT, 2001). O padro espstico impede o uso funcional dos membros. A postura fixada dos membros superiores ir favorecer o encurtamento da musculatura inspiratria, enquanto que a musculatura abdominal apresenta-se tensa, porm enfraquecida e sem atuao para abaixar a caixa torcica. O pescoo encurtado e a elevao dos ombros acentuam-se, contribuindo para a manuteno da elevao da caixa torcica com a projeo esternal. A coluna dorsal encontra-se retificada, o que elevar mais o trax pela posio e ligao da coluna vertebral com as costelas. Em resumo, a pobreza da movimentao, em qualquer posio, dificulta o desenvolvimento natural da musculatura, impossibilitando-a de se alongar e de se fortalecer atravs da movimentao motora adequada (BARBOSA, 2002). Sabe-se que as alteraes posturais, diminuio da mobilidade e deformidades torcicas interferem na dinmica ventilatria restringindo-a. Essas alteraes posturais decorrem do encurtamento e da fraqueza da musculatura envolvida na respirao, do comprometimento do volume pulmonar correspondente patologia e, neste caso especfico, das aes reflexas patolgicas sofridas por esse grupo de pacientes, alm de alteraes outras decorrentes da leso cerebral (Op.cit.). As curvaturas anormais da coluna provocam uma mudana na biomecnica corporal com

deformidades da caixa torcica, na qual os pulmes encontram-se intimamente ligados, podendo apresentar alteraes funcionais, sendo comum os distrbios restritivos (BADAR et al, 1995). A escoliose uma complicao comum de muitas doenas neuromusculares da infncia. Desequilbrio muscular, contratura de tecidos moles e fraqueza progressiva predispem escoliose os pacientes com distrbios como PC, distrofias musculares e atrofia muscular espinhal. Em geral, o grau da deformidade depende da intensidade do envolvimento, do padro da fraqueza e da natureza progressiva da doena subjacente (BEHRMAN; KLIEGMAN; JENSON, 2002). Invariavelmente, a escoliose acompanha-se de rotao dos corpos vertebrais, onde os espaos interdiscais estreitam-se na regio cncava da curva e se alargam no lado convexo. A distoro do gradil costal coloca os msculos respiratrios em desvantagem mecnica, o hemitrax do lado da convexidade da escoliose tende a ficar hiperinsuflado, com o lado cncavo ficando hipoventilado (SLUTZKY, 1997). Em resumo, a hipoxemia em escoliose est relacionada hipoventilao alveolar, difuso diminuda e descompasso ventilaoperfuso. O descompasso ventilao-perfuso devido compresso dos pulmes com perda de volume, ocluso de via area, subventilao localizada, unilateral ou microatelectasia (SHIDLOW; SMITH, 1999). A cifose a angulao posterior da caixa torcica. A escoliose a curvatura lateral da coluna vertebral. Comumente, essas duas deformidades ocorrem em conjunto como resultado dos efeitos compensatrios da coluna vertebral em resposta curva lateral primria da escoliose (SCANLAN; WILKINS; STOLLER, 2000). A cifoescoliose a alterao estrutural mais comum e mais grave da coluna vertebral em indivduos com PC que apresentam posturas assimtricas estereotipadas e naqueles que so incapazes de andar (STOKES, 2000). A complacncia da parede torcica e pulmonar tambm encontra-se diminuda, acarretando em uma diminuio da capacidade pulmonar total e da capacidade vital, e um defeito ventilatrio restritivo nas provas da funo pulmonar (SCANLAN; WILKINS; STOLLER, 2000). Indivduos com alteraes posturais avanadas da coluna podem apresentar um padro respiratrio caracterstico com tendncia a fazer respiraes torcicas com escassa utilizao do diafragma, com incurses rpidas e superficiais, movimentando pequena quantidade de ar (WEST, 1995). Na tetraplegia (ou tetraparesia) espstica como na diplegia (ou diparesia) pode-se observar alteraes da postura como hiperlordose lombar que oferece trao do feixe caudal das fibras diafragmticas inseridas na coluna lombar, mantendo o msculo tensionado e impedindo seu retorno posio de relaxamento. Isso compromete seu poder contrtil e leva a uma hipotonia, posteriormente. Tal postura mantida por ao reflexa e pelo tnus muito aumentado (padro extensor) (BARBOSA, 2002). A tetraplegia espstica tambm propicia o desenvolvimento de algumas deformidades, como o pectus excavatum, assimetrias torcicas, retrao esternocostal, trax em tonel, distores torcicas, abaulamento e elevao anterior das ltimas costelas. As assimetrias so devido a uma expanso e mobilidade maiores de um que de outro hemitrax. A retrao esternocostal ocorre freqentemente devido ao esforo respiratrio anormal causado pela deficincia muscular existente (Op.cit.). A tiragem a depresso dinmica respiratria de espaos intercostais durante toda a inspirao, e indica sempre a dificuldade na expanso pulmonar inspiratria. A alterao das ltimas costelas acontece face ao encurtamento do diafragma, que gera, assim, pouca incurso, acarretando, em conjunto com a pouca eficincia de outros msculos, essa alterao (RAMOS JR, 1995). 3.2 Imobilismo Os efeitos adversos da manuteno da postura nica durante horas e da inatividade so mais freqentemente encontrados no sistema msculo-esqueltico (DELISA et al, 1992). Na

criana portadora de PC, as contraturas musculares so freqentes e parecem instalar-se rapidamente, sendo devidas diminuio do comprimento dos msculos e do nmero de sarcmeros, assim como diminuio da distensibilidade. Um fator responsabilizado pelas contraturas encontradas nos lactentes com leso cerebral o crescimento deficiente dos msculos que resulta da ausncia da capacidade do msculo espstico de se alongar completamente (SHEPHERD, 1996). A imobilidade ocasiona alteraes respiratrias como, diminuio do volume de ar corrente, volumes minuto e capacidade respiratria mxima; a capacidade vital e a capacidade de reserva funcional podem estar reduzidas 25 a 50% (DELISA et al 1992). Fisiologicamente, ocorre diminuio do movimento diafragmtico e da excurso torcica com posterior perda da funo muscular. Quando estiver associado ao dficit do mecanismo de tosse e do movimento ciliar, ocorrer um padro respiratrio superficial, dificultando a eliminao de secrees e criando um terreno propcio para o desenvolvimento de infeces e conseqentemente atelectasias (GREVE; AMATUZZI, 1999). 3.3. Anormalidades da funo oromotora Algumas crianas podem ainda apresentar distrbios oromotores, isto , dificuldade na coordenao da musculatura oral, ocasionando m deglutio, cialorria e rangido dos dentes. Como conseqncias podem ocorrer infeces respiratrias por aspirao de contedo gstrico (RATLIFFE, 2000). As anormalidades na fora, tnus e coordenao podem ser severas o suficiente para causar dificuldade de proteo da via area. Freqentemente, a maioria dos pacientes no tem tosse efetiva durante a aspirao, em casos graves a aspirao pode causar hipoxemia (BRADDOM, 1996). 3.4 Uso de Frmacos A maioria dos encefalopatas faz uso de medicamentos potentes, principalmente aqueles para controle de crises convulsivas. Esses frmacos so capazes de deprimir o sistema respiratrio e imunolgico destes indivduos que em geral se apresenta alterado, o que caracterstico da desordem. Isso contribui para o aumento da produo de secreo broncopulmonar, que j secretada em excesso, visto serem os quadriplgicos espsticos broncorreativos, favorecendo o aparecimento de diversas outras patologias e, principalmente, das afeces respiratrias comuns ao encefalopata (BARBOSA, 2002). Segundo KALANT; ROSCHLAU, 1991, todos os anticonvulsivantes, ansiolticos e sedativoshipnticos, bem como outras drogas que atuam sobre o SNC, deprimem o controle reflexo quimiorreceptor central, ocasionando alteraes do controle da respirao que se caracterizam por hipoventilao, reduo resposta ao CO2 e hipoxemia. 3.5 Consideraes especiais Devido s alteraes apresentadas em sua dinmica toracopleuropulmonar, associadas aos outros fatores supracitados, os encefalopatas desenvolvem com maior freqncia afeces do trato respiratrio ? pneumonias de repetio, broncorria, afeces de vias areas superiores, pneumonias por aspirao, asma e bronquite. Com o agravamento dessas afeces, tem-se prejuzo do tratamento fisioteraputico, alguns necessitam de internaes freqentes, interrompendo seu ritmo e prejudicando sua evoluo (BARBOSA, 2002). A causa mais comum de insuficincia respiratria aguda, ou crnica em paralisados cerebrais, a infeco pulmonar. Uma broncopneumonia causa um defeito restritivo, que se acentua com secrees retidas, aumentando assim a resistncia ao fluxo de ar, diminuindo o nvel de conscincia e o impulso respiratrio e, ainda, reduzindo a fora dos msculos respiratrios predispondo-os fadiga (SLUTZKY, 1997). Crianas com disfuno do sistema imune, desnutrio ou defeitos nos mecanismos de defesa normais do pulmo so muito suscetveis a infeces pulmonares (BEHRMAN; KLIEGMAN, 1996).

4. Interveno Fisioteraputica na Paralisia Cerebral No existe apenas um mtodo ou sistema de tratamento / interveno para a paralisia cerebral. Cada criana tem suas necessidades individuais as quais se modificam de acordo com a idade; no licito concluir que uma tcnica que se revelou eficaz em alguns casos servir tambm para outros, embora certos problemas sejam mais especficos de determinadas formas de paralisia cerebral. As decises teraputicas precisam basear-se no exame do paciente (BURNS; MACDONALD, 1999). Ao perceber os primeiros sinais de anormalidades do desenvolvimento, importante tentar antecipar a formao de padres patolgicos, impedindo-os de se formarem, e evitar que as condutas da criana fixem esses padres. O tratamento precoce importante porque aproveita as etapas de maturao no sistema nervoso em desenvolvimento, com estimulao e aproveitamento da inervao recproca, utilizando o potencial da plasticidade neuroaxonal da arquitetura cerebral (LIANZA, 2001). Atuar sempre de forma a estimular o prosseguimento do desenvolvimento neuropsicomotor e atenuar ou mesmo afastar as condies desfavorveis, que dificultem ou impeam o desenvolvimento normal do sistema nervoso. Os princpios do tratamento tm como base perda da funo global que estes e outros problemas fsicos criam nestas crianas (LEVITT, 2001). O objetivo principal nessas condies proporcionar a adequao da mecnica respiratria com a finalidade de proteger essas crianas contra as afeces que freqentemente desenvolvem por causa de suas alteraes. Dentro deste objetivo, enquadra-se favorecer simetria torcica, melhorar ou conter as deformidades quando estas j se fazem presentes, quando no, preveni-las e melhorar o padro respiratrio e a ventilao, aumentando a expansibilidade e mobilidade torcica. Segue-se a linha de que o tratamento respiratrio deva ser concomitantemente com o motor e com isso observa-se, alm de outros benefcios, reduo da freqncia das afeces pulmonares (BARBOSA, 2002). As tcnicas utilizadas variam conforme a necessidade da criana no momento de seu tratamento. Incluem manobras manuais proprioceptivas, tcnicas de desobstruo brnquica e otimizao do reequilbrio traco-abdominal. Podem ser realizados alongamentos de toda musculatura comprometida, principalmente a respiratria, a boa postura com o intuito de facilitar o trabalho diafragmtico, estimulaes capazes de expandir o trax e, atravs de propriocepes, proporcionar padro respiratrio mais adequado (Op.cit.). 5. Concluso Podemos concluir que a biomecnica respiratria na paralisia cerebral ser influenciada de acordo com o local lesionado no crebro imaturo dessas crianas e que este sofre influencia da plasticidade cerebral. Sabemos que as reas responsveis pelo controle involuntrio da respirao so o bulbo, a ponte e o crtex e que os mesmos quando lesionados causaram distrbios no sistema respiratrio. Apesar de diversos estudos, ainda hoje no se configurou uma definio do quadro clnico desenvolvido em decorrncia de leses cerebrais, logo a sua apresentao diversificada e devemos avaliar o paciente como um todo para que o mesmo possa atingir o mximo de independncia funcional. Dessa maneira alguns padres descritos como alteraes do tnus muscular, Tempo prolongado na mesma posio, disfunes oromotoras, uso rotineiro de frmacos e a presena de resfriados recorrentes devem ser analisados cuidadosamente na anamnese do paciente, porque subjugam aspectos relacionados a uma biomecnica respiratria insuficiente. A interveno fisioteraputica na paralisia cerebral deve considerar as necessidades individuais de cada paciente, antecipando a formao de padres patolgicos, impedindo-os

de se formarem, e evitando que os mesmos se fixem. De acordo com as alteraes da biomecnica respiratria ser eleito o tratamento fisioteraputico respiratrio concomitante com o motor, a fim de favorecer a dinmica pulmonar e evitar que afeces respiratrias oportunistas se instalem.