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Trastornos del equilibrio hdrico

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO HDRICO Dr. Armando Caballero Lpez

El paciente grave sufre siempre considerables cambios en sus mecanismos homeostticos, provocado por la respuesta al stress, consecuencia directa de sus procesos morbosos e influencias del dolor, nuseas, hipoxemias y algunas drogas necesarias para su tratamiento. Todo paciente crtico por diferentes razones est recibiendo soluciones parenterales y enterales cuya composicin y caractersticas, puede ser muy variable e influyen en ayudar o perjudicar, los mecanismos homeostticos, desencadenados por la situacin clnica del paciente, sobre todo en lo referente al metabolismo y circulacin intracorporal del agua, los electroltos y los elementos acido-bsicos. Es por tanto, de vital importancia en el tratamiento exitoso de un paciente grave, evitar o tratar precozmente, los cambios perjudiciales en el balance acuoso, electroltico o acido-bsico, pues las alteraciones de estos 3 sistemas, intimamente relacionados, pueden empeorar y

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Trastornos del equilibrio hdrico complicar el proceso morboso de base y provocar desastrosas consecuencias; sin embargo la solucin de este reto teraputico en el paciente crtico, incapaz en muchas ocasiones de mantener una adecuada homesotasis de estos 3 sistemas (agua, electrolitos y acido-bsico), presenta una complejidad frecuentemente

subordinada, en cuando a su influencia en la morbilidad y mortalidad y exige del intensivista un perfecto conocimiento de la fisiologa , fisiopatologa y teraputica de los trastornos del agua, los electrolitos y el equilibrio acido-bsico, que lo lleve mediante el uso de la tecnologa disponible, a un constante juicio clnico razonado, que le permita mantener en rangos aceptables, la homeostasis hidromineral y acido-bsicos del paciente crtico. En trminos absolutos, ni el agua, ni los electrolitos ni el equilibrio acido-bsico pueden estudiarse individualmente, a

causa de las constantes interacciones entre los 3, no obstante ello, el equilibrio hidromineal es gobernado por el organismo por 2 leyes fisicoqumicas que de no producirse una insuficiencia en su funcionamiento, mantendrian la homeostasis hidromineral del paciente. Estas leyes son:

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Trastornos del equilibrio hdrico

1. Ley de la electroneutralidad: Establece que la suma de las cargas negativas de los aniones, debe ser igual a la suma de las energias positivas de los carbonos. Esta ley se aplica a todos los compartimentos corporales y en el organismo humano existen 153 Mmol/L de aniones y 153 Mmol/L de carbono. 2. Ley de la isoosmolaridad: Establece que la osmolaridad entre los sistemas lquidos corporales, donde el agua es

intercambiable en los mismos , estar entre 285 y 295 m Osm/L. De manera que el agua se mover libremente entre los diferentes compartimentos, lquidos corporales y si el nmero de partculas disueltas (osmoles) aumenta en un

compartimento, el agua se mover hacia l, hasta alcanzar un nuevo equilibrio.

Estas leyes en determinadas condiciones pueden interferirse una a otra, y ello explicara la persistencia de algunas alteraciones del balance hidromineral.

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Trastornos del equilibrio hdrico Si complejo es comprender, prevenir y tratar los trastornos del equilibrio hidromineral, tambin es complejo y dificil exponer de forma didctica sus particularidades en el paciente grave. No obstante y teniendo en cuenta las limitaciones anteriormente expresadas, intentaremos ocuparnos en este captulo y en el de los trastornos electroliticos y cido-bsico de este engorroso

tema, obligado a tratar los aspectos fisiolgicos, fisiopatolgicos y etiolgicos de estos 3 sistemas, individualmente y a la vez interrelacionados. DEFINICIONES Y CONCEPTOS: 1. Ecuacin de Gibbs-Donan: El producto de la concentracin de un par de aniones y cationes difusibles en un lado de una membrana semipermeable, igualara el producto (suma) del mismo par de iones en el otro lado. 2. Mol (M). Peso molecular de una sustancia expresada en gramos. 3. Milimol (Mmol): Peso molecular de una sustancia expresada en miligramos.

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Trastornos del equilibrio hdrico 4. Equivalente (Eq): Peso molecular de una sustancia expresada en gramos dividido por su valencia (carga elctrica). 5. Miliequivalente (meq): Peso molecular de una sustancia expresada en Mgs, dividida por su valencia (carga elctrica). 6. Osmolaridad: Nmero de partculas osmticamente activas por unidad de peso (osmolar o miliosmolar por Kg) mosm/Kg. 7. Osmolalidad: Nmero de partculas osmoticamente activas por unidad de peso (osmolar o miliosmolar por Kg). osm /Kg o mosm/Kg.sm Osm = 2 [Na + K ] + Glicemia + Urea 18 2.8 8. Presin osmtica efectiva: Es la presin parcial ejercida por sustancias no permeables (protenas plasmticas), las cuales ejercen una presin onctica o presin osmtica efectiva entre los compartimentos intravascular e intersticial. POE = PCO=[ 4 x protenas plasmticas totales g/d ] 0.8 9. Tonicidad: Est dada por la concentracin de solutos osm/Kg o

impermeables en el LEC.

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Trastornos del equilibrio hdrico Tonicidad =

2[Na]+Glicemia(Mg/%+Manitolmg/% +Glicerol + otros solutos impermeables 18 18 9

Tonicidad = Osmolalidad medida [ Urea mg/% + Etanol mg/%] 6 4.6 Normal : 275 290 mosm/ Kg.

10. GAP Osmolal = Osmolalidad medida Osmolalidad calculada. Normal = < 10 mosm / Kg 11. Anin GAP = Es la suma de los aniones que no se miden de forma sistemtica en los estudios de laboratorio. (Ej. cido lctico, cido beta-hidroxibutrico, cido Aceto-actico, cido frmico, cido oxlico, cido forfrico, etc.) Anin GAP = [Na+ + K+ ] [Cl + HCO3] Normal = 12 2 Mmol/L 12. Presin coloidosmtica: Es la presin ejercida por las protenas del plasma. Ecuacuin de Landis Pappenheimen.

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Trastornos del equilibrio hdrico PCO = 2.1 C + 0.16 C2 + 0.09 C3 C = Protenas totales del plasma gm/dl Normal Parado = 25 mm de Hg

Supino = 20 mm de Hg Grave = 18 20 mm de Hg. 13. Catin GAP o Anin Gap urinario : No es ms que la suma de los cationes habitualmente no medidos en la orina ( NH 4+ , Ca+
+

, Mg++) + los cationes medidos en la orina ( Na + , K+) menos

los aniones urinarios habitalmente medidos (Cl) o no medidos (HCO3, SO 4=, PO4 =y aniones orgnicos. Catin GAP = [ Na+ + K+ + CuNM ] [ Cl - AuNM ]. 14. Osmolalidad Urinaria: Nmero de partculas osmoticamente activas por unidad de peso ( mosm/Kg de H2O). 15. GAP CO2 es la diferencia entre la PaCO2 y la PIGCO2 ( Presin intragstrica de CO2). N = 1.4 2.7 mm de Hg. Composicin corporal fisiolgica de agua y electrolitos. El hombre posee un contenido de agua corporal total (ACT), que puede tener variaciones en dependencia de la edad, el sexo, el

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Trastornos del equilibrio hdrico contenido graso etc., pero generalmente se acepta como cifra promedio el 60% del peso corporal expresada en Kgs, oscilando su rango en diferentes situaciones de edad y sexo entre un 50 y 70% del peso corporal expresada en Kgs (Cuadro 1). Contenido de Agua Corporal Total segn edad y sexo (Cuadro 1) Cuadro 1 Como la grasa es bastante anhdra, la obesidad y el mayor contenido de grasa corporal de la mujer, hacen disminuir el contenido total de agua y de igual forma la perdida degenerativa de la masa muscular en el anciano incrementa el contenido de ACT. El agua corporal total esta distribuida en dos grandes

compartimentos (extracelular e intracelular) (Cuadro 2). Y en determinadas condiciones morbosas, puede formarse lo que algunos han llamado tercer espacio, cuyo contenido acuoso, cuando existe es muy difcil de cuantificar y dificulta su adecuado balance acuoso. Cuadro 2

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Trastornos del equilibrio hdrico Compartimento extracelular: El volumen del lquido

extracelular representa el 20% del peso corporal y el 34% del ACT. Sus funciones principales son: Sostener y proveer los elementos del metabolismo de la masa celular del cuerpo humano. Transportar los productos hstico. El lquido extracelular (LEC) es todo aquel que est contenido fuera de las celulas, de manera que puede dividirse en 2 segmentos, el intravascular y el intersticial. El segmento intravascular est constitudo por el plasma sanguneo, contenido dentro de los vasos sanguneos, est separado del segmento extravascular por las membranas de desechos del metabolismo

capilares o endotelio, tiene un mayor contenido de protenas ( 70 gramos/L ). Representa el 5 % del peso corporal total (Kgs), el 25 % del LEC y el 8,3 % del ACT. Un adulto normal tendr un volumen plasmtico de 79-81 ml/kg y adems, pueden calcularse otros volmenes lquidos del cuerpo humano, utilizando las frmulas siguientes:

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Trastornos del equilibrio hdrico a) Volumen de lquido extracelular = 20 % del peso en Kg. b) Volumen de lquido intracelular = 40 % del peso en Kg. El segmento extravascular (intersticial), constituye el 15% del peso corporal total, el 66% del volumen del LEC y el 25% del ACT; el 10% del volumen de agua intersticial se considera no funcionante y est contenido en las articulaciones; el intersticio o zonas de sosten, situadas entre las clulas , tiene el mayor por ciento del agua intersticial del organismo humano, la cual se haya ligada a las fibras colgenas, cido hialurnico etc., presentes en el intersticio. El hueso tiene un escaso y casi despreciable contenido de agua y existe adems dentro del 15% de contenido acuoso del segmento extravascular una cantidad de agua

contenida en la luz intersticial, vas biliares, vas urinarias, cavidades serosas, humor vtreo y acuoso, y secresiones

glandulares y LCR que es relativamente no funcionante y que se le ha llamado agua transcelular. Compartimento Intracelular: El cuerpo humano tiene aproximadamente 100 billones de clulas y dentro de ellas se encuentra el 66% del ACT y el 40% de

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Trastornos del equilibrio hdrico agua en relacin al peso corporal. Esta agua del lquido intracelular (LIC) se encuentra libre de grasas y como parte de la masa celular asegura. Los requerimientos de combustible. El consumo de oxgeno. La produccin de calor.

En los primeros meses de la vida hay menor proporcin de LIC, debido a que el recin nacido y el lactante tienen mayor cantidad de tejido cartilaginoso, conectivo y piel por Kg de peso, tejidos estos ricos en agua intersticial, a diferencia del adulto joven y fuerte, que al tener mayor masa muscular, posee mayor cantidad de LIC. La principal funcin del agua en el organismo humano en servir como solvente para los sistemas biolgicos y en dependencia de las diferentes concentraciones de solutos, determinarn la

osmolalidad, la cual tender a igualarse, como mecanismo homeostticos fisiolgicos, teniendo en cuenta la caracterstica del agua de ser libremente permeable en las membranas biolgicas,

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Trastornos del equilibrio hdrico pasando de los compartimentos de menor osmolalidad o tonicidad a los de mayor (Equilibrio de Gibbs-Donnan). Recientemente los fisiolgos han reconocido que el agua cruza la bicapa lquida de muchas membranas celulares ms rpido, de lo que puede ser explicada por el mecanismo de difusin simple y han identificado una gran familia de protenas homlogas de membrana, a las que han dado el nombre de aquaporinas o canales de agua. Hasta el momento se han descrito 6 aquaporinas diferentes, identificadas hasta ahora en los tejidos que especifica el Cuadro 3. (Cuadro 3). Estas aquaporinas prometen en un futuro, conocer mejor los mecanismos de la regulacin del agua, tanto desde el punto de vista fisiolgico, como fisiopatolgico, ya que hasta el momento su expresin gentica se ha vinculado con: cataratas congnitas (AQP 0) accin de diurticos mercuriales (AQP 1 y AQP 3), Diabetes inspida nefrgena (AQP-2), control de la osmolalidad y secrecin de hormonas antidiurticas (HAD) (AQP-4) y Sindrome de Sjogren (AQP 5) + transpiracin (AQP- 5 y AQP-1). Falta

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Trastornos del equilibrio hdrico mucho por conocer de estas protenas hidrofobas, homlogas de membrana, pero la sedimentacin futura del conocimiento sobre ellas, puede modificar de forma importante el conocimiento del intensivista y de otros especialistas sobre el agua, sus

movimientos intracorporales y las acciones teraputicas. La ley de la electroneutralizacin establece que la concentracin de aniones y cationes en los diferentes compartimentos acuosos corporales debe ser fisiolgicamente igual. Aunque las cifras normales de electrolitos varian en un rango, esquemticamente, podemos enunciar la composicin qumica de los principales compartimentos, segn se enuncia en el cuadro 4. Cuadro 4. Regulacion Acuosa El paciente grave puede perder o ganar agua por mltiples afecciones y teraputicas; el organismo ante estas situaciones tratar, utilizando la Ley de la Isoosmolalidad, de conservar las caractersticas del LIC, para as mantener sus funciones y facilitar los intercambios con el LEC, pero en sentido general lo ms frecuente es que se produzcan prdidas acuosas; ahora bien si

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Trastornos del equilibrio hdrico tenemos en cuenta que los 2 principales iones responsables de mantener la osmolaliad del LEC son el Na + y el Cl y

principalmente el primero, el organismo responder ante la prdida de volumen, reteniendo agua y sodio, por disminucin de su eliminacin renal. Al producirse prdidas acuosas predominantes se producir: Aumento de la osmolalidad relativas de Na+. Disminucin del volumen plasmtico. Disminucin de la presin arterial media. al aumentar las contracciones

Estas

situaciones

estimulan

los

sistemas

de

receptores

especializados de la siguiente manera: El aumento de la osmolalidad estimula, los osmoreceptores situados en los ncleos hipotlamo. La disminucin del volumen plasmtico estimulan los suprapticos y paraventriculares de

receptores de volumen situados en la auricula derecha los cuales envian el mensaje correspondiente al hipotlamo.

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Trastornos del equilibrio hdrico La cada de la tensin arterial media, estimula los receptores de presin, situados en el seno carotideo y aurcula izquierda, los cuales tambin dirigen su mensaje al hipotlamo. Estos mensajes simultneos recibidos por el hipotlamo

provocan: La liberacin de de HAD, los sintetizada ncleos en las neuronas y

magnocelulares

suprapticos

paraventriculares del hipotlamo; los axones de estos ncleos forman fibras que atraviesan el infundibulum y terminan en la eminencia media y la neurohipfisis, situado en la silla turca caudal a la adenohipfisis. El gen de la HAD o vasopresina contiene 3 axones que codifican la formacin de: Propresofisina (un precursor que contiene HAD) Su protena transportadora llamada Neurofisina Un peptido glicosilado carboxiterminal. La propresofisina es transportada al axon terminal dentro de los grnulos secretorios y all es destilado en HAD y su neurofisina especfica. Los estmulos osmticos y no osmticos despolarizan las neuronas magnocelulares, resultando en una exocitosis de

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Trastornos del equilibrio hdrico HAD hacia la circulacin. La HAD, as liberada se une al receptor V2 - HAD , en la superficie basolateral del tubuli colector renal, donde el est acoplado al sistema de transduccin de seales de la Adenil-ciclasa. La interaccin hormona (HAD) Receptor (V 2 HAD) aumenta la concentracin de AMP cclico, y ello, promueve, una cascada de eventos, que resulta en la formacin de tubulis conductores de agua en la membrana luminal de los conductos colectores; estos cambios aumentan la permeabilidad celular tubular al agua, lo cual en conjuncin con el intersticio medular hipertnico y los sistemas de intercambio multiplicadores de contracorriente promueven la reabsorcin de agua libre del lquido tubular, todo lo cual resulta en una cada de la diursis, aumento de la densidad urinaria, de su osmolalidad y caida de la osmolalidad plasmtica. Los factores hemodinmicos (caida de la volemia y de la tensin arterial media) juegan un rol menor en la secrecin de HAD; los receptores de volumen y de presin envan informacin a travs de los nervios vago y glosofaringeo hacia los centros medulares, que a su vez envan fibras a los ncleos supraopticos y

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Trastornos del equilibrio hdrico paraventricular del hipotlamo. Los sistemas baroreguladores y osmoreguladores, estn intimamente relacionados, de manera que cambios en la presin o el volumen plasmtico, alteran la respuesta secretora de HAD, ante el estmulo osmtico

producindose una antidiuresis mxima. Se ha demostrado adems, que las naseas constituyen un potente estmulo para la secrecin de HAD enviando estmulos hacia los ncleos supraoptico y paraventricular a travs del rea posterior de la mdula, de igual forma, el dolor, la hipoxia, algunas drogas y enfermedades, tienden a mantener tambin una elevada secrecin de HAD, bastante comn en el paciente crtico. Se produce adems un aumento de la liberacin de ACTH (Hormona Adrenocorticotrpica) por el lbulo posterior de la hipfisis, la cual estimula a la corteza suprarrenal para secretar su mineralocorticoide ms importante, la aldosterona, la cual aumenta la reabsorcin de Na + en todos los segmentos del

sistema tubular renal, pero principalmente en las ramas ascendentes del Asa de Henle, tubulis distales y colectores,

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Trastornos del equilibrio hdrico esto tiende a sostener el estmulo de los osmoreceptores, para mantener la liberacin de HAD. La cada del volumen plasmtico y de la tensin arterial media, disminuye el flujo plasmtico renal y como consecuencia el

filtrado glomerular y la carga de Na filtrado y mediado por el incremento ante estados de hipovolemia de las

concentraciones de Norepinefrina, HAD y Angiotensina, con el consiguiente aumento de la resistencia vascular renal. El aumento del volumen plasmtico, tiende a provocar efectos contrarios a los antes descritos y adems incrementa la liberacin del peptido auricular natriurtico (PAN) a la

circulacin produciendo una diuresis sdica. Prdidas normales de agua y electrolitos. En condiciones normales y de forma esquemtica puede decirse que el agua ingerida es ms o menos igual a la diuresis y que el agua contenida en los alimentos slidos se asemeja al agua perdida de forma insensible. Normalmente se producen alrededor de 300 ml de agua endgena en 24 horas en dependencia del metabolismo de

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Trastornos del equilibrio hdrico carbohidratos, grasas y protenas y por cada 100g de

carbohidrato metabolizado, se producen 55ml de agua endgena, por cada 100g de proteinas 41ml de agua endgena.

Esquemticamente calculamos el agua endgena producida a razn de 4 ml/kg/24h. En la prctica clnica deben tenerse presente las siguientes prdidas normales en 24 hrs. a) Diuresis medida. (entre 1000 1500 ml) b) 14ml/Kg/24h 0,6ml/Kg/h de prdidas insensibles

(transpiracipon cutnea y respiratoria). c) 100 ml de prdida de agua en las heces fecales. Las prdidas normales de electrolitos son muy variables y dependen mucho de la ingesta o aporte parenteral que reciba el paciente, el rango de sus valores normales perddos en la orina pueden ser muy variables y lo consideraremos de la siguiente manera. Na = 75-150 meq/lts

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Trastornos del equilibrio hdrico K = 75-100 meq/lts

Cl = 75-150 meq/lts Prdidas anormales de agua y electrolitos. El paciente grave tiene muchas vas de prdidas anormales de agua y electrolitos, algunas de ellas pueden medirse con bastante exactitud, pero otras presentan dificultades objetivas para

cuantificarlas. En todo paciente grave debenos cuantificar las prdidas normales y anormales de agua y electrolitos, teniendo en cuenta lo siguiente. 1. Medicin del volumen aspirado por el levine o gastrostoma. 2. Medicin del volumen aspirado por sonda de toracotoma. 3. Medicin del volumen recolectado por sonda de T, en vias biliares u otras sondas abdominales. 4. Medicin del volumen de diarreas. 5. Aumentar 13% de las prdidas insensibles calculadas (34 ml/Kg/24 h) por cada grado centgrado de temperatura por encima de 37oC, mantenida como promedio en las 24 horas.

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Trastornos del equilibrio hdrico 6. En dependencia de la existencia de polipnea, hacer el siguiente clculo (Regla del 8 ) Frecuencia Respiratoria entre 20 28 x1 = 0,2 ml/Kg/h 28 36 x1 = 0,3ml/Kg/h 36 44 x1 = 0,4ml/Kg/h > 44 x1 = 0,5ml/Kg/h.

7. Calcular 1 ml/kg/h de tiempo quirrgico, como prdidas adicionales en el saln de operaciones. 8. Calcular entre 1 2 ml/kg/h en aquellos pacientes con abdomen abierto, como prdidas adicionales. 9. Las prdidas transoperatorias objetivas deben calcularse por alguno de los mtodos tradicionales, volumen de aspirado, mtodo de compresas, gravimatrico y medicin calorimtrica.

Ante las prdidas anormales, sobre todo las provenientes del sistema gastrointestinal, lo ideal es medir el contenido

electroltico de esas prdidas, pero ello no resulta prctico y por ello es importante manejar los rangos de valores de volumen y

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Trastornos del equilibrio hdrico electrolitos de los diferentes segmentos del tractus

grastrointestinal. ( Cuadro 5). Cuadro 5. Clnica y teraputica de los disbalances hidricos. El paciente crtico, ingresado en Terapia Intensiva, tiene con frecuencia disbalances hdricos de mayor o menor magnitud y de diferentes orgenes, que obligan al intensivista a manejar la

administracin de agua y electroltos, con precisin y cuidado. Dentro de las afecciones o disbalances acuosos del paciente grave, no trataremos en este captulo lo relacionado con el shock hipovolmico, ya que se dedicar un captulo independiente a l, y teniendo en cuenta la prctica diaria en Cuidados Intensivos, organizaremos el abordaje de los trastornos del agua en los siguientes grandes grupos de compromisos o trastornos vistos en las Unidades de Terapia Intensiva. a) Disbalances hdricos del paciente quirrgico. b) Disbalances hdricos del paciente clnico. c) Diabetes inspida. d) Sindrome de Secrecin Inadecuada de hormona antidiurtica.

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Trastornos del equilibrio hdrico

Disbalances hdricos del paciente quirrgico. En nuestra Unidad de Cuidados Intensivos entre el 40 50% de los pacientes ingresados son quirrgicos o politraumatizados (operados o no), de manera que independientemente de que en otros captulos de este libro, se tratan, algunas patologas quirrgicas particulares o generales y tambin caractersticas de traumas graves de sistemas especficos, donde lgicamente se abordar el manejo hidroelectroltico particular, creo conveniente comentar algunos aspectos importantes del manejo acuoso del paciente quirrgico. Aunque an con algunas discrepancias es generalmente

aceptado que el paciente quirrgico grave se beneficia en cuanto a la oxigenacin tisular y a la funcin normal de organos y sistemas, con el mantenimiento de: 1. Un ndice cardiaco > 4,5 L/min/m2 de superficie corporal. 2. Un transporte de oxgeno > 600 ml/min. 3. Un consumo de oxgeno > 170 ml/min.

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Trastornos del equilibrio hdrico Todo lo cual contribuye a la disminucin de la morbilidad y mortalidad en este tipo de pacientes. La perfusin tisular se ha convertido hoy en su parmetro de primer orden, para evitar la morbimortalidad alta de pacientes quirrgicos graves, los cuales por lo dems y siempre que sea posible deben, en el preoperatorio tener un balance hidromineral y nutricional adecuado, situacin que no siempre es posible en el quirrgico que acude a Terapia Intensiva, muchas veces operado de forma urgente o emergente. Durante muchos aos se habl de la intolerancia a la sed del operado, basado en el incremento de la secrecin de aldosterona, 17 OH esteroides y hormona antidiurtica (HAD), pero las reportadas complicaciones del uso de dextrosa al 5 % sin

electrolitos en el trans y postoperatorio del paciente quirrgico evidenciaron lo peligroso de esta pauta teraputica, al provocar severas hiponatremias e intoxicacin acuosa. Hoy da se conoce y reconoce que un exceso de dextrosa al 5 % sin electrolitos es retenido en el organismo, mientras que un exceso de soluciones electrolticas balanceadas son facilmente excretadas por el

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Trastornos del equilibrio hdrico paciente quirrgico y ello es explicado por 2 razones

fundamentales. a) La hiponatremia causa alteraciones de la funcin renal. b) La dextrosa al 5 % en agua, no aporta el soluto necesario para la formacin de orina. A mediados del siglo XX Schroeder describi que los pacientes postquirrgicos con oliguria, no respondan a grandes infusiones de dextrosa al 5% en agua, elevndose el BUN, disminuyendo el clearance de urea a menos del 10% de lo normal y disminuyendo progresivamente el Na srico con deterioro del SNC; adems se conoce que esta hiponatremia causa una reduccin del Filtrado Glomerular (FG), que se va agravando en la medida que la hiponatremia se hace ms importante, provocando adems disminucin en la formacin de orina (oliguria), permaneciendo la orina hiperosmtica en relacin al plasma. El tratamiento con

solucin hipertnica, mejora el filtrado glomerular, el flujo plasmtico renal y provoca la excrecin de grandes volmenes de orina hipotnica.

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Trastornos del equilibrio hdrico Est demostrado adems que mientras mayor sea la

hiponatremia, menor ser la capacidad de excrecin renal, del agua que ha recibido el paciente, llegando hasta solo un 30% del agua recibida, excretada cuando el Na est entre 110 119 mmol/L, lo cual crea un crculo vicioso al retenerse ms agua y empeorar an ms la hiponatremia. El anestesilogo en el salon de operaciones debe tener en cuenta, los datos anteriores y manejar con cuidado los siguientes principios en el uso de lquidos. d) No reponer lquidos con dextrosa al 5% en agua sin electrolitos solamente, sobre todo cuando la intervencin quirrgica dura ms de 1 hora o se necesita un volumen superior a 150 ml/h. e) Es recomendable asociar en el transoperatorio y en el

preoperatorio de ser necesario, soluciones controladas iso o hiperosmolar en dependencia de la situacin clnica. f) Debe garantizarse en el transoperatorio, un buen gasto cardiaco y un buen transporte y consumo de oxgeno para la cual en ausencia del monitoraje de estos parmetros pueden controlarse los siguientes.

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Trastornos del equilibrio hdrico - Presin arterial media > 80 mm de Hg. - PVC entre 6 y 15 mm de Hg. - Frecuencia cardiaca < 100 x1. - GAP CO2 < 9 mm de Hg = ( Pa CO2 PIG CO2). - FIO2 > 0.4. - Diuresis > 30 ml/h. (Sin uso de diurticos). d) Durante y al final de cada intervencin debe hacerse un balance estricto de prdida y aporte de lquidos y electroltos. Ya en Cuidados el Intensivos, balance es necesario durante revisar el acto

exhaustivamente

hidromineral

quirrgico y como es lgico la descripcin detallada de este; los pacientes quirrgicos, sobre todo aquellos sometidos a ciruga abdominal con o sin sntomas intestinales habitualmente no ingieren alimentos por via oral hasta tanto, no se recupere el peristalismo intestinal, reaparecen los ruidos hidroacuosos,

disminuye el volumen aspirado por el levine o junto a lo anterior han pasado de 5 7 das de realizadas las suturas intestinales y su volemia y composicin electroltica debe ser mantenida por via parenteral.

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Trastornos del equilibrio hdrico Durante la estancia en Cuidados Intensivos, el paciente

quirrgico crtico debe recibir suficiente cantidad de volumen en forma de cristaloides y coloides que permiten garantizar con el apoyo o no de agentes ionotropos (Dobutamina, Epinefrina y Norepinefrina). los siguientes objetivos. 1. Mantener valores supranormales de gasto cardiaco, transporte de oxgeno (TO2) y consumo de oxgeno (VO2). 2. Mantener una perfusin tisular adecuada, mediente la

monitorizacin por tonometra gstrica del PCO 2 gap en valores normales (1.4 2.7mm de Hg) o por debajo del lmite de la normalidad (< 9.5 mm de Hg). PCO2 gap = PCO2 arterial.- PCO2 Tonometro

DISBALANCES HIDRICOS DEL PACIENTE CLINICO Para una mejor comprensin de los disbalances hdricos del paciente grave, usaremos la siguiente clasificacin a pesar de las crticas a que ha sido sometida. 1. 2. Hipovolemia isotnica. Hipovolemia hipotnica.

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Trastornos del equilibrio hdrico 3. 4. Hipovolemia hipertnica. Hipervolemia.

1.

Hipovolemia Isotnica:

Llamada tambin isonatrmica

o isosmolar, se define como la prdida proporcional de agua y electrolitos, lo cual permite que se mantenga igual la tonicidad y osmolalidad del plasma. Es la forma mas frecuente de depleccin de volumen que vemos en el paciente grave y en sentido general sus principales causas son: a) Sangramiento agudo. b) Vmitos. c) Diarreas d) Fstulas intestinales e) Cetoacidosis diabtica. f) Ileoparaltico g) Oclusiones intestinales.

Este tipo de hipovolemia al igual que los otros que veremos ms adelante, puede convertirse de isotnica en hiper o hipotnica, en

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Trastornos del equilibrio hdrico dependencia de la respuesta fisiolgica del organismo y de la conducta teraputica con que se enfrente. El cuadro clnico va a estar dado por una mezcla de sntomas y signos propios de las prdidas de agua y electrolitos, elementos estos que estarn disminuidos en cifras absolutas, tanto en el

comportamiento intra como extracelular. En sentido general se acepta que un dficit de agua, con una concentracin de Na plasmtico entre 130 y 150 Meq/L es una hipovolemia isotnica, de manera que la simple medicin del Na implica el apellido de una hipovolemia. En el paciente grave las prdidas conjuntas proporcionales de agua y sodio, se producen por 2 vas principales. a) Prdidas gastrointestinales: Cualquier porcin del tubo

gastrointestinal, puede provocar prdidas de agua y sodio, particularmente las que ocurren desde el estmago hasta la vlvula ileocecal o las producidas a travs de las vas biliares o por conductos pancreticos, ya que en todos esos segmentos hay un alto contenido de sodio y pueden perderse volmenes ms o menos importantes.

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Trastornos del equilibrio hdrico En la prctica clnica del grave, estas prdidas se observan ante la presencia de fstulas traumticas o de complicaciones quirrgicas (Duodenales, ileoyeyunales, pancreticas, biliares, etc), drenajes colocados en cualquiera de estos segmentos o exteriorizacin de los mismos (ostomas). b) Prdidas renales: Puede producirse prdida de agua y sodio por el rin en presencia o no de alteraciones estructurales. La insuficiencia suprarenal crnica (Enfermedad de Addison), en la cual est presente la insuficiencia de esteroides retenedora de sales por el rion, es una causa rara de prdida de agua y sodio por va renal, sin dao estructural de este, al igual que lo es el uso, a veces poco o mal controlado de diurticos (Furosemida, Manitol, etc.) en el paciente grave, ademas el uso de soluciones hipertnicas (alimentacin parenteral) puede provocar una diuresis osmtica, la cual tambien es comn en la hiperglicemia o estados hiperosmolares de otros orgenes. La alimentacin enteral con alto contenido proteico puede ser tambin causa de aumento de prdidas renales de agua y sodio sin dao estructural renal.

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Trastornos del equilibrio hdrico Entre las causas de incremento de prdidas renales de agua y sodio con dao estructual del rion podemos mencionar. Enfermedades qusticas medulares del rin. Fase diurtica de la Necrosis tubular Aguda. Algunos casos de Nefropatas post-obstructivas. Insuficiencia renal crnica en presencia de deficiente aporte de Na. Generalmente los sntomas y signos, de prdidas

proporcionales de agua y sodio, se manifiestan por aumento de la frecuencia cardiaca, cada o no de la tension arterial, disminucin de la presin venosa central (PVC) o presin capilar pulmonar (Pcap), as como manifestaciones de sed, nuseas, tendencia a la obnobulacin moderada, oliguria, etc. El tratamiento consistir en la correccin del dficit de agua y electrolitos que veremos ms adelante. 2. Hipovolemia hipotnica: Conocida tambin como

deshidratacin extracelular, sndrome de depleccin de sal etc. Se define como la prdida de agua y sales con predominio de esta ltima, lo cual provoca un descenso de la osmolalidad

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Trastornos del equilibrio hdrico plasmtica por debajo de 285 Mosm/L y generalmente se

caracteriza pro las manifestaciones clsicas de las prdidas de volumen acompaados de un Na plasmtico < 130 Meq/L aunque debe estar claro, que siempre que haya hiponatremia, no tiene necesariamente que existir hipovolemia de manera que el criterio de sodio bajo no define la presencia de una depleccin de LEC o hipovolemia hipotnica, pero si permite apellidar la hipovolemia con las implicaciones etiolgicas y teraputicas que ello conlleva . Esta situacin se ve en el paciente, ms en el curso del tratamiento que al momento de ingresar desde el cuerpo de guardia; como el Na representa ms del 90 % de las partculas del LEC, el tiene un efecto bsico sobre el agua corporal total (ACT) y su distribucin, de manera que conociendo el axioma que dice El agua va hacia donde estn las sales, en este caso las sales predominan en el intersticio y en el LIC y aunque haya un dficit de agua en el LEC-vascular, el contenido de agua del intersticio y del LIC, aumentarn en grado dependiente de la concentracin relativa de Na del LEC-vascular, el intersticio y el

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Trastornos del equilibrio hdrico LIC y de la magnitud del dficit de agua del LEC-vascular, de manera que puede verse en estos casos hipovolemia con edema tisular. Cuando se reemplaza el lquido perdido con solucin de dextrosa al 5% sin electrolitos, las prdidas de electrolitos sin reposicin pueden llevar a una hipovolemia y aunque la

osmolalidad de la D 5% es isotnica con los lquidos corporales por el efecto osmtico de la glucosa, al metabolizarse esta se convierte en CO2 y agua, y se convierte en hipotonica en la medida que el CO2 es eliminado y el agua retenida

predominantemente en el LIC y en el instersticio, de manera que toda disminucin de la osmolalidad en el LEC-vascular, provocar un aumento del agua en el LIC, la cual ser mayor si no existe una hipovolemia concomitante. Las causas principales que provocan una hipovolemia hipotnica son: a) Extrarenales 1. Prdidas gastrointestinales 2. Vmitos con alcalosis metablica

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Trastornos del equilibrio hdrico 3. Diarreas perdedoras de sales 4. Quemaduras externas 5. Acumulacin de reservas intracorporales de lquidos 6. Pancreatitis aguda 7. Peritonitis 8. Ileo paraltico b) Renales 1. Uso de diurticos no ahorradores de sales 2. Insuficiencia suprarrenal primaria 3. Enfermedades renales con prdida de sodio 4. Acidosis tubular renal proximal

Las principales manifestaciones clnicas de la hipovolemia hipotnica son: - Cansancio, indiferencia, lasitud, apata - Hipotensin arterial - Hipotona muscular y de globos oculares - Calambres musculares, nuseas y vmitos - Cefalea

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Trastornos del equilibrio hdrico - Convulsiones, hiporeflexia osteotendinosa y coma - Oliguria en magnitud dependiente del grado de hipovolemia - Colapso venoso Desde el punto de vista del laboratorio pueden encontrarse las alteraciones que definen un volumen arterial afectivo disminuido. 1. Urea > 10 mg/dl ( > 3,57 Mmol/L) 2. Creatinina > 1 mg/dl ( > 100 mol/L) 3. cido Urico >3,5 mg/dl ( > 210Mmol/L)

4. Na Urinario < 20 Meq/L 5. Renina Plasmtica = 6. Urea/Creatinina > 10 El tratamiento se ver al analizar las hiponatremias, en el capitulo de trastornos electroliticos. 3. Hipovolemia Hipertnica: Se define como la prdida

preponderante o exclusiva de agua pura, que provoca un incremento de la osmolalidad plasmtica, por encima de 295 Mosm/L.

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Trastornos del equilibrio hdrico En estos casos se produce un movimiento del agua del compartimento del LIC hacia el extracelular, produciendose la deshidratacin intracelular y la contraccin celular. La hipertona y hiperosmolalidad, no son sinnimos, pero s bastante comn que ambas existan simultneamente ya que siempre que hay

hipertona habr hiperosmolalidad pero no siempre que exista esta ltima habr hipertona. Las principales causas de hipovolemia hipertnica dependen de insuficiente aporte de agua con o sn prdidas excesivas de agua en exceso de sodio. El principal mecanismo protector de la hipernatremia con dficit de agua es la sed, y la conservacin del agua por el rin mediante la secrecin de HAD, pero en el paciente grave los problemas de comunicacin del paciente y las afecciones del SNC y del tractus gastrointestinal impiden muchas veces el funcionamiento del mecanismo de la sed. Las principales causas de hipovolemia hipertnica son: A. Insuficiente aporte de agua. 1. Incapacidad de percibir, responder o demandar la necesidad de ingerir agua.

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Trastornos del equilibrio hdrico 2. Via oral contraindicada con insuficiente aporte de

lquidos. B. Prdidas excesivas de agua. 1. No renales a. Fiebre y / o diaforesis b. Hiperventilacin espontnea c. Ventilacin mecnica prolongada con altos

volmenes minuto. d. Quemaduras. e. Diarreas acuosas. 2. Renales. a. Diabetes Inspida Neurgena o Nefrgena b. Diuresis osmtica

Los trastornos neurolgicos son los signos y sntomas clnicos ms importantes y graves de la hipovolemia hipertnica, ya que a causa de la deshidratacin celular puede verse, irritabilidad, agitacin psicomotora, letargia, hiperreflexia osteotendinosa,

coma, espasticidad, convulsiones.

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Trastornos del equilibrio hdrico El paciente conciente y comunicativo se queja de sed y ademas presentar, sequedad de las mucosas, secreciones

traqueobronquiales espesas, lengua roja y seca, fiebre y oliguria. Estos pacientes tienen una alta mortalidad relacionada con la frecuencia con que desarrollan hemorragia cerebral como

consecuencia de la deshidratacin cerebral. El tratamiento ser revisado al tratar las hipernatremias. 4. Hipervolemia. El exceso de LEC se desarrolla cuando tanto el sodio como el agua, son retenidos en exceso en ms o menos la misma proporcin. Este exceso de volumen es siempre secundario a un incremento del sodio corporal total y al existir un exceso de volumen en el LEC que incluye por definicin al intersticio, se producir edema, el cual puede ser localizado en regiones declives o generalizado, cuando este es generalizado, casi siempre existe como patologa subyacente. - Insuficiencia Cardiaca Congestiva- Cirrosis heptica - Sndrome nefrtico - Insuficiencia renal

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Trastornos del equilibrio hdrico La hipervolemia, tambin llamada intoxicacin hdrica o

sobrehidratacin casi siempre tiene un carcter iatrogeno en el paciente grave y su aparicin depende mucho del estado cardiovascular y renal previo del enfermo. En Terapia Intensiva esta situacin puede confrontarse en administraciones mal controlada de lquidos en poco tiempo, como a veces es necesario hacer en casos de diursis forzada por intoxicaciones exgenas o al administrar lquido desconociendo o subvalorando el grado de Insuficiencia Cardiaca Congestiva o de Insuficiencia Renal existente; tambin observamos

sobrehidratacin, a veces durante el trans y postoperatorio del paciente operado de urgencia por cuadros de sangramiento agudo en los cuales la reposicin de lquidos, dada la emergencia del caso, no siempre se realiz con las debidas precauciones. En dependencia del nivel de sodio existente, la hipervolemia podr ser isotnica, hipotnica o hipertnica y ello har que se modifiquen algunas pautas teraputicas, las cuales sern

detalladas al tratar los trastornos del sodio.

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Trastornos del equilibrio hdrico De manera que en la hipervolemia, existir un exceso de volumen del LEC, que se traduce por una ganancia de peso, y la presencia de edemas que incluye la quemosis conjuntival en aquellos pacientes con afecciones neurolgicas y disregulacn de la distribucin de lquido en el cerebro. Otras manifestaciones clnicas comprenden la disnea, la taquicardia, la distensin venosa yugular, el reflujo hepato-yugular, la presencia de crepitantes a la auscultacin pulmonar y a veces la presencia de ritmo de galope; el valor de la PVC y de la Pcap estar siempre en o sobre el lmite superior de lo normal y desde el punto de vista del laboratorio puede advertirse hemodilucin (Hcto disminudo), hiponatremia e hipocloremia. La teraputica consistir, en eliminar el exceso de agua por via renal (Diurticos) o extrarenal (Mtodos depuradores) as como tratar el proceso patolgico de base brindando al paciente el necesario apoyo miocrdico, respiratorio, neurolgico y renal. Diabetes Insipida: En las Unidades de Terapia Intensiva polivalentes o

especializadoas, donde se atiende el politraumatizado y el

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Trastornos del equilibrio hdrico postoperatorio de la gran neurociruga, no es infrecuente

encontrar pacientes con Diabetes Inspida. La Diabetes Inspida (DI) puede ser de origen central o neurognica ( absoluta o relativa deficiencia en la secrecin

neurohipofisaria de HAD) o nefrognica (Insensibilidad de los tubulis colectores renales a los efectos de la HAD). Ante todo paciente grave con una diursis de 24 h entre 2.5 y 20 L, deben descartarse sus posibles causas que son: 1. Diuresis osmtica por uso de diurticos, altas concentraciones de urea (administracin de altas dosis de protenas o

aminocidos por via enteral o parenteral) hiperglicemia y agentes de contraste. 2. Fase polirica de la Insuficiencia renal Aguda. 3. Diursis post-obstructiva. 4. Diursis fisiolgica por exceso en la administracin de lquidos. 5. Polidipsia primaria o sicgena. Por destruccin estructural o alteracin funcional de los receptores de la sed

(Osmoreceptores). 6. Diabetes Inspida ( Neurgena o Nefrgena ).

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Trastornos del equilibrio hdrico

Las primeras 4 causas se hacen facilmente evidentes mediante un anlisis clnico detallado del paciente, la polidipsia primaria es bastante infrecuente en el mbito de los cuidados intensivos y se caracterizan por una poliuria hipotnica y polidipsia con

hiposmolalidad plasmtica. De manera que ante una poliuria significativa en el grave, una vez descartada las primeras 5 causas anteriormente comentadas mediante el anlisis clnico se debe: a) b) c) d) e) Medir el volumen urinario en 24h. Medir la osmolalidad urinaria. Medir la osmolalidad plasmtica. Medir la densidad urinaria. Medir el Na plasmtico y urinario.

El diagnstico de Diabetes inspida se basar en los siguientes criterios. a) Volumen urinario entre 30 y 280 ml/kg de peso. b) Osmolalidad urinaria < 300 mosm/kg de agua. c) Relacin Osmolalidad plasmtica / Osmolalidad urinaria > 1

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Trastornos del equilibrio hdrico d) Densidad urinaria < 1010

Una vez planteado el diagnstico de Diabetes inspida, los prximos pasos debe ir dirigidos a: a) Diferenciar si se trata de: 1. Diabetes Inspida Neurgena a). Aguda b). Crnica 2. Diabetes Inspida Nefrgena a) Analizar el mecanismo etiopatognico de produccin del desorden. b) Planificar el esquema teraputico del trastorno.

La Diabetes Inspida Neurgena resulta de dao del sistema hipotalmico-neurohipofisario con prdida de ms del 75% de las neuronas secretoras de HAD, lo cual resultar en disminucin de la capacidad renal de concentrar la orina, poliuria y tendencia a la hipovolemia. Lo frecuente es que la prdida de neuronas secretoras de HAD, no sea completa, o total, de manera que el

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Trastornos del equilibrio hdrico rin mantendr una capacidad limitada de concentrar su orina y de conservar agua libre, ante los estmulos osmticos o no osmticos presentes en el grave y de ello resultar la variabiliad en la medicin del volumen urinario y la osmolalidad en plasma y orina, considerndose la Diabetes Inspida Neurgena, en estos casos como incompleta. Cuando el mecanismo de la sed se mantiene intacto en la DI, al producirse un incremento de la osmolalidad plasmtica por encima del umbral de la sed, la ingestin de agua reemplazar las prdidas urinarias y prevendr la hipovolemia o deshidratacin hipertnica; pero en la mayora de los pacientes de Terapia Intensiva la inconciencia, la intubacin endotraqueal y los dficit neurolgicos impiden el acceso al agua de forma fisiolgica. La DI, se ve en todas las edades, sin diferencias con el sexo y la raza, el comienzo, es como regla, sbita y en el paciente grave el primer signo de alarma facilmente detectable es un aumento desproporcional del volumen de orina en 24 hrs. En el Cuadro 6 vemos las principales causas de DI neurognica del paciente grave.

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Trastornos del equilibrio hdrico

Cuadro 6: Las causas principales de DI en Terapia Intensiva son el trauma craneal, el post-operatorio de la gran neurociruga, la

encefalopata hipxica y las causas idiopticas. En prcticamente en el 50% de los casos la DI es transitoria y dura de 3 5 das o a veces algunas semanas, otros pacientes la pueden presentar permanente y otros presentan una clsica respuesta trifsica, sobre todo en pacientes con severo trauma craneal o reseccin extensa de tumores supraselares ; la fase inicial se caracteriza por un abrupto cese de la secrecin de HAD, que comienza 12 24 h despus de la lesin y dura 4 8 das, donde predomina una intensa poliuria, la cual es seguida por una fase antidiurtica de 5 6 das de duracin caracterizada por la recuperacin de la capacidad de concentrar la orina, hipoosmolalidad plasmtica con hiponatremia, que se ha tratado de explicar por una excesiva liberacin de HAD presintetizada de tejido neurohipofisario en

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Trastornos del equilibrio hdrico degeneracin, y una vez que se termina la liberacin de HAD almacenada, la DI recurre. La Diabetes Inspida Neurgena es un trastorno pocas veces diagnosticado en el mbito de los cuidados intensivos, se caracteriza por la insensibilidad del tubulo colector renal al efecto fisiolgico de HAD, de manera que a diferencia de la DI neurgena, aqu el eje hipotlamo-hipofisario funciona

correctamente y el nivel de HAD en sangre ser normal o discretamente alto. La poliuria de la DI Nefrgena no es tan

importante (usualmente 3 4 L/da ), y en su forma adquirida, se producen cambios funcionales y reversible en las clulas tubulares que conllevan a sus alteraciones en la capacidad de concentrar la orina. Se ha demostrado que el Lithium inhibe la produccin de AMP cclica en la clula tubular renal y ello inhibe a la protena G regulatoria que se une al receptor V 2 HAD, dificultando la concentracin de la orina. Las causas principales de Diabetes Inspida Nefrgena se observan en la Cuadro 7. Cuadro 7

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Trastornos del equilibrio hdrico Generalmente el anlisis clnico etiopatognico y las mediciones que habitualmente se hacen en el paciente grave permiten hacer el diagnstico diferencial de las poliurias, incluyendo aquellas causadas pro bajo nivel de protenas ( Hipoproteinurias) que provocan prdidas del gradiente de concentracin de la medula renal; sin embargo hay un gurpo de pacientes con diuresis de 24 hrs. entre 3 y 6 Lts, donde la precisin diagnstica entre DI nefrgena requiere otras mediciones tales como: 1. Medicin simultnea de la concentracin plasmtica de

HAD, y osmolalidad urinaria y plasmtica. En le DI neurgena habrn bajos niveles de HAD, con hiperosmolalidad plasmtica e hipoosmolalidad urinaria. En el caso de la DI Nefrgena, los niveles de HAD estarn normales o discretamente elevados, con hiperosmolalidad plasmtica e hipoosmolalidad urinaria.

2.

Realizacin del test de deprivacin de agua en el grave.

Para realizarlo deben tomarse las siguientes medidas:

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Trastornos del equilibrio hdrico a) Suprimir 12 hrs. antes, todas las drogas que influencian

la secrecin o accin de la HAD. b) El paciente no debe tener signos evidentes de

hipovolemia y durante el test deben vigilarse estrechamente los signos y sntomas de deshidratacin hipertnica. c) Antes de comenzar el test deben hacerse las siguientes

mediciones. 1. 2. 3. 4. 5. Peso del paciente Osmolalidad urinaria Osmolalidad plasmtica Na Srico Volumen urinario por hora, como promedio en las

ltimas 24h.

Para la realizacin del test se recomienda. a) Suprimir los aportes de agua por via enteral y

parenteral por 6h.

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Trastornos del equilibrio hdrico b) Medir horariamente la osmolalidad urinaria y

plasmtica, la diuresis horaria y si es posible el peso para evitar la deshidratacin hipertnica. c) d) Inyectar 5 U de Vasopresina por va subcutnea. Medir la osmolalidad urinaria 30 min y 1 hora despus

de administrar la Vasopresina. La interpretacin de los resultados del test sern: Normal: Se mantiene normal la osmolalidad del plasma y las

concentraciones de Na plasmtico, disminuye el volumen urinario y aumenta la osmolalidad urinaria. Diabetes Inspida Neurognica: A los 3 5 h de no recibir

agua, paciente continuar con poliuria hipotnica y reunir los criterios de deshidratacin hipertnica. a) b) c) Disminucin de 5% del peso previo. La osmolalidad urinaria disminuye < 30 mosm/kg La osmolalidad srica aumenta ( > 295 mosm/kg )

Al administrar la Vasopresina la osmolalidad urinaria aumentar ms del 50% del valor previo medido.

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Trastornos del equilibrio hdrico Diabetes Inspida Nefrgena: Se comporta inicialmente igual

que en la DI Neurognica pero al administrarle la vasopresina la osmolalidad urinaria, se incrementa solamente menor del 9% del valor previo medido. El tratamiento de la DI neurgena tiene 2 componentes esenciales. 1. Evitar la hipovolemia y la deshidratacin hipertnica y

sus consecuencias, para lo cual debe administrarse agua libre en soluciones iso o hipotnicas, cuyos clculos y caractersticas sern vistas al tratar las hipernatremias. 2. HAD. Uso de medicamentos que sustituyen o estimulan la

Como la DI Neurgena, muchas veces tiene un carcter transitorio, cuando la poliuria es menor de 6 Lts., el tratamiento, puede ensayarse, solamente corrigiendo el disbalance hdrico,

con lo cual evitar la hipovolemia y la deshidratacin hipertnica y en un gran nmero de casos, solo con esta medida puede

resolverse el problema en 3 5 das, de no ser as, nos veremos

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Trastornos del equilibrio hdrico obligados a utilizar la teraputica de reemplazo o estimulacin de HAD, lo cual adems se recomienda siempre que la poliuria de 24 hrs. es > 6 Lts., con objetivo de : a) b) Disminuir la poliuria Corregir situaciones asociadas (lavado del gradiente de

concentracin mdula-renal e hipokaliemia). c) Disminuir los requerimientos de lquido.

Vasopresina acuosa: Llamada Pitresin, viene en mpulas de 2 uds, es utilizada en situaciones agudas, la dosis de comienzo es de 2-5 uds subcutanea o intramuscular cada 4 6 hrs, tiene un comienzo de accin pico de 1 2 hrs. y la duracin de su accin es entre 4 8 hrs. con vida media de 20 min. La terapia de

sustitucin hormonal debe ser guiada por el monitoraje de: Aporte de lquidos Volumen de diuresis Osmolalidad urinaria Osmolalidad plasmtica Peso Corporal

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Trastornos del equilibrio hdrico Na Plasmtico Densidad urinaria Generalmente se recomienda que antes de poner una 2da dosis se exija la medicin de orina hipertnica para demostrar la persistencia de la DI. Esta droga es til para DI que se prevee sea de corta duracin o que puede tener uan fase de autodiuresis. Por su actividad sobre los receptores V1 del msculo liso vascular

tiene una potente accin vasoconstrictora. Puede usarse por va ev en infusin en casos de inestabilidad hemodinmica, administrando 2,5 u/hrs y ajustando el goteo hasta lograr una diuresis de 100 ml/h. Vasopresina oleosa: Viene en amp de 5 uds. Tiene un efecto

prolongado ( 24 72 h) y se usa para DI neurgena total; para casos en que se prevea larga duracin de la DI. La dosis de 5 Uds IM produnda 2 3 veces a la semana en la prctica tiene poco uso en los pacientes agudos tratados en Terapia Intensiva. Dosmopresina: Est especialmente indicada en la DI Neurgena crnica, es un anlogo sinttico de la HAD, pero a causa de un cambio del isomero L al D en la posicin 8 del aminocido

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Trastornos del equilibrio hdrico Arginina, prcticamente no tiene efecto presor, evitndose as los efectos indeseados de la Vasopresina acuosa y oleosa y hoy da es un medicamento muy usado, pero con algunos inconvenientes en la DI Neurgena aguda, a causa del peligro de hipervolemia e hiponatremia debida a su prolongado efecto de 12 18 h. Motivado por el retiro de un grupo de amino del 1er aminocido de la HAD. La d-DAVP (d. Desamino Arginina Vasopresina) o Desmopresina se presenta en forma de gotas o spray nasal con 100 mg/ml, de manera que cada gota tendr 5 mg y cada dispersin de spray tendr 5 mg. La terapia se inicia con 5 10 mg ( 1 2 gotas) intranasal y puede irse aumentando segn sea necesario con 5 mg diarios en los primeros 3 das; es necesario medir la osmolalidad urinaria antes de usar la prxima dosis en el paciente hospitalizado y no administrarla si esta est por encima de 300 mosm/Kg con volumen urinario en las ltimas 24h < 3L . Los paciente pueden llegar a requerir entre 20 30 mg/dia dividido en 2 dosis. Tambin se presenta formulada en una preparacin para uso EV o SC, con 4 mg/ml y la dosis recomendada es una dcima parte de la dosis nasal, es decir 0.5

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Trastornos del equilibrio hdrico a 1 mg 2 veces al da, siendo muy raro que un adulto requiera ms de 6 mg/da. Lysina Vasopresina (Lypresin, Diapid): Es tambin una solucin intranasal con una vida media de 4 6 hrs y se usa 1 2 spray 4 5 veces al da. Otros medicamentos que se han utilizado con la finalidad de estimular la produccin de HAD en la DI Neurgena son: Clorpropamida: En dosis de 100 500 mg/da, potencia la

accin de la HAD y estimula su liberacin de la neurohipfisis, observndose su mximo efecto antidiurtico 3 5 das despus de haber logrado una concentracin estable del medicamento. Su efecto colateral ms comn es la hipoglicemia, sobre todo cuando la DI, est asociada con deficiencias pituitarias de la hormona del crecimiento y de ACTH. Clofibrato: En dosis de 500 mg 4 veces al da, aumenta la

liberacin de HAD de la neurohipfisis y puede estar indicada en pacientes con DI Neurgena ligera o moderada, sobre todo si est asociada a hipercolesterolemia.

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Trastornos del equilibrio hdrico Carbamazepina: En dosis de 200 600 mg diario, tambin

aumenta la liberacin de HAD en la neurohipfisis y estar especialmente convulsiones. En los casos de DI Nefrgena el tratamiento consistir en disminuir el volumen de lquido aportado al segmento diluidor de la nefrona, y para ello se ha recomendado. a) b) c) d) e) Eliminar factores causales. Dietas bajas de sal. Diurticos tiazdicos. (Hidroclorotiazida 50 mg/diarios) Altas dosis de desmopresin (d-DAVP) Indometacina 25 50 mg 2 3 veces al da. indicada en DI Neurgena acompaada de

SINDROME DE SECRECION INAPROPIADA DE HORMONA ANTIDIURETICA (SSIHAD). A diferencia de la DI, en este SSIHAD, estarn

inapropiadamente elevada las concentraciones plasmticas de HAD, motivados por alguna de las causas que aparecen a continuacin.

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Trastornos del equilibrio hdrico

A.

Aumento de la produccin hipotalamica de HAD. 1. Desrdenes del SNC Trauma craneo enceflico Accidentes vasculares cerebrales Tumores cerebrales Encefalitis Sndrome de Guillain Barr

2. Desrdenes pulmonares Neumona Tuberculosis Ventilacin mecnica

3. Afecciones endocrinas Hipotiroidismo Enfermedad de Addison

4. Estados post-operatorios

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Trastornos del equilibrio hdrico B. C. D. Produccin estpica (No hipotalmica) de HAD Cancer del pulmn Cancer de pancreas Cancer duodenal Cancer prosttico Cancer vesical Timoma Mesoteliona Sarcoma de Edwing Administracin exgena de HAD. Vasopresina Oxitocina dada con agua libre de sodio Potenciacin farmacolgica de la liberacin de HAD Hipoglicemiantes orales (Clorpropamida) Tolbutamida) Antidepresivos tricclicos ( Amitriptilina ) Morfnicos Barbitricos Citostticos (Vincristina, Ciclofosfamida)

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Trastornos del equilibrio hdrico Anticonvulsivantes (Carbamazepina) Antilipmicos (Clofibrato) Inhibidores de la prostaglandina (ASA e Indometacina) Isuprel

El SSIHAD es un trastorno hidromineral que se ve con relativa frecuencia en el paciente de Terapia Intensiva, cuando existen algunas de las causas antes sealadas, sus sntomas no van a depender de la hiponatremia como tal, sino de la hipoosmolalidad que esta provoca y se caracterizan por calambres debilidad, fatiga, siendo las manifestaciones del SNC, las principales y ms frecuentes caracterizadas por, confusin mental, desorientacin, convulsiones y coma, estos ltimos cuando la hiponatremia se desarrolla rpidamente. El diagnstico de SSIHAD se basar en los siguientes hallazgos. 1. 2. Hiponatremia hipoosmtica. Osmolalidad urinaria > 200 mosm/kg de agua sobre la

plasmtica (usualmente > 500 Mmol/L. 3. Na urinario > 20 Mmol/L

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Trastornos del equilibrio hdrico 4. 5. Euvolemia o discreta hipervolemia clnica. Funcin renal, suprarenal y tiroides normales.

ALGUNAS SOLUCIONES

CARACTERISTICAS PARENTERALES

DE

LAS

PRINCIPALES PARA LA

USADAS

CORRECCION DE LOS TRASTORNOS HIDROMINERALES.

Dextrosa al 5 %.

Se presenta en frascos o bolsas de 500 y

1000 ml, no produce irritacin venosa ni flebitis, la adicin de un preservativo cido (cido hidroximetil furfural y otros) podr evitar que el azcar se caramelice, proporciona al producto un ph de alrededor de 4, por lo que no deben diluirse en esta solucin productos que se inactiven en medio cido. Es ligeramente hipoosmolar (275 mosm/Kg), pues cada gramo de glucosa, provee 5,5 mosm/kg. No necesita almacenamiento especial, ni tiene fecha de vencimiento. Su uso aislado es cada vez menos frecuente, e intil para tratar hipovolemia, sobre todo si esta es hipotnica pero puede ser til al asociarle determinadas cantidades de electrolitos, con la

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Trastornos del equilibrio hdrico finalidad de reponer deficiencias o evitar stas, pus adems aporta 200 cal/L. Est especialmente indicada en los estados hipertnicos e hiperosmolares, no hiperglicmicos extremos

(<500 mg/% de glucosa) disuelta a la mitad, en agua destilada (solucin hipotnica de Dextrosa al 2,5 % = 137,5 Mosm/Kg). Dextrosa al 10 %: Es una solucin de glucosa y agua destilada con un Ph de 4.2 y una osmolalidad de 550 Mosm/L a pesar de lo cual puede pasarse con seguridad por venas perifricas. Aporta el doble de calorias/L, que la dextrosa al 5 % ( 400 cal/Lts) y puede ser de utilidad en el tratamiento de hipovolemia hipotnica discretas, cuando se le aaden los electrolitos

necesarios. En la prctica es poco til para la reposicin de volumen. Cloruro de Sodio Isotnico (0,9 %): Es una solucin mal

llamada por algunos, fisiolgica, pues sus concentraciones de Na y Cl son superiores a las del plasma humano y adems no contiene otros aniones y cationes presentes en el plasma.

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Trastornos del equilibrio hdrico La solucin contiene 154 Meq de Na (3,54 g) y 154 Meq de Cl ( 5,46 g), su Ph es de 6.3 y su osmolalidad de 295 Mosm/L viene en frascos o bolsas de 500 y 1000 ml. Se utiliza ampliamente en el mbito de cuidados intensivos para reponer agua y electrolitos; es de particular utilidad en los estados hiperglicmicos de la Cetoacidosis diabtica, en otros estados hiperosmolares ( usndose diluda en agua destilada

para dismimuir su osmolalidad). En la hipovolemia isotnica o isoosmolar, al infundir Cl Na al 0.9 %, no existir diferencias osmolares, entre el lquido infundido y el plasma y por tanto no se establecer ningn gradiente osmtico entre el LIC y el LEC, sin embargo la presin onctica del LEC variar y el lquido isotnico ser destribudo a traves de la membrana semipermeable que separa el espacio intersticial del espacio intravascular; de manera que aproximadamente 1/3 del volumen infundido quedar en el espacio intravascular y los 2/3 restantes irn al espacio

intersticial. La ausencia de aporte calrico y el alto contenido de Cl y Na de esta solucin hacen necesario, tomar modelos de control y

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Trastornos del equilibrio hdrico mediciones peridicas del Cl y Na plasmtico y urinario, cuando se usan grandes volmenes sobre todo en pacientes con insuficiencia renal y miocrdicas. Solucin Glucofisiolgica: Es una mezcla de Dextrosa al 5 % y solucin salina al 0.9 %, es por tanto ligeramente hipertnica con respecto al plasma ( 560 Mosm/kg), tiene un Ph de 5.2 y su composicin es: Sodio = 154 Meq/L Cloro = 154 Meq/L Dextrosa 5 % = 200 g/L Dada su ligera hipertonicidad y el aporte calrico y electroltico que proporciona, puede ser til en el tratamiento de hipovolemia hipotnica y en la fase de reajuste metablico e hidroelectroltico de la cetoacidosis diabtica. Solucin de Dextro-Ringer: Se presenta en frascos o bolsas de 500 y 1000 ml y su composicin es: Dextrosa al 5 % = 200 g/L Sodio = 147 Meq/L Cloro = 156 Meq/L

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Trastornos del equilibrio hdrico Potasio = 4 Meq/L Calcio = 4,5 Meq/L Es una solucin cida (Ph 4) e hiperosmolar ( 575 Mosm/L). Se usa preferentemente para reponer prdidas de lquidos y electrolitos en el transoperatorio y dado su alto contenido de Cloro es muy til en los pacientes con hipovolemia hipotnica acompaada de alcalosis metablica cloruro-

respondedora. Sus bajas concentraciones de K y Ca, rara vez son causa de problemas, no obstante su uso en pacientes con insuficiencia renal e hiperpotasemia debe ser bien controlado. Existen preparados que contiene 3.24 Meq/L de magnesio y ello amplia el contenido de cloro a 158,8 Meq/L, otras soluciones estan desprovistas de dextrosa y se conocen como solucin ringer y cuando a estas se le aade lactato, Lactato, sin variar Como se conoce como Ringersus concentraciones fabrican estas

apreciablemente mltiples

electrolticas.

laboratorios

soluciones es recomendable siempre revisar su composicin electroltica.

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Trastornos del equilibrio hdrico Solucin Hartman: Se presenta en frascos o Bolsas con 500 1000 ml, puede o no tener dextrosa al 2,5, 5, 10%, estas soluciones siempre tienen lactato en su interior y por esa razn, es muy recomendable cuando existen hipovolemias hipotnicas con una discreta acidosis metablica. Su composicin es: Sodio = 130 Meq/L Potasio = 4 Meq/L Calcio = 2,72 Meq/L Cloro = 109 Meq/L Lactato = 28 Meq/L Algunos fabricantes le aaden 4,20 Meq/L de magnesio y ello aumenta el contenido de cloro a 115,82 Meq/L. Tambien se le ha denominado solucin de Ringer-Lactato ya que la prctica ha conceptualizado a la solucion Ringer como una solucin puramente electroltica y al aadirle un alcalizante adquiere el nombre de Solucion Hartman o Ringer-lactato. Siempre es aconsejable revisar el contenido electroltico de estas soluciones por diferentes fabricantes.

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Trastornos del equilibrio hdrico Soluciones Hipertnicas: Desde hace varios aos se han venido utilizando soluciones hipertnicas de Cloruro de Sodio al 3% (1026 Mosm/kg) al 5% (1710 Mosm/kg) y al 7,5% (2565 Mosm/kg) en pacientes con shock hemorrgico, grandes

traumatismos craneoenceflicos con aumento de la presin intracraneal y edema cerebral, quemadoetc.. Estas soluciones de presentan en frascos de 250 a 500 y 1000 ml, y aunque su utilidad; an es cuestionada, cada dia, tienden a utilizarse ms en los cuidados intensivos.. Entre sus principales ventajas se sealan: a) Capacidad de restituir el volumen intracelular, cuando

no hay tiempo o existen contraindicaciones o peligro de efectos adversos, con el uso de grandes volmenes de soluciones ms diludas. b) Pueden aumentar la contractilidad miocrdica, dilatar

los esfnteres precapilares y provocar venoconstriccin en casos de hipovolemia grave, as como disminucin del edema del endotelio.

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Trastornos del equilibrio hdrico c) Con menos volumen se logra mejoria de la tensin

arterial media, el out-put cardiaco y la diuresis en relacin al Ringer-Lactato y este es ms persistente. d) Tienden a disminuir la PIC y el edema cerebral de

manera ms importante que cuando se usa CINA al 0,9 % o coloides. El volumen de la administracin de estas soluciones

hipertnicas, debe ser estrechamente vigiladas, para evitar que el Na suba por encima de 160 Meq/L o la osmolalidad ascienda a cifras superiores a 340 Mosm/L. Dextran 70: Tambin recibe el nombre de Macrodex o

Poliglukin, puede presentarse unido a la dextrosa al 5% o a la solucin polimeros bacteriana salina de al 0.5%,son la glucosa, polisacaridos producidas monocuaternarios, fermentacin

por

(leuconostoc mesenteroides) que habitualmente

se presenta en concentraciones al 6%, tiene un Ph de 5 y sus molculas son hipertnicas, ejercen una presin colidosmtica de 45 mm de Hg y tiene un peso molecular de 70,000 daltons.

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Trastornos del equilibrio hdrico El Dextran 70 en su forma glucosada contiene 30g de dextran y 25g de dextrosa de cada frasco de 500 ml y de igual forma de dextran salino, tiene tambin 30g de dextran en 500 ml, y se conoce que cada gramo de dextran 70 retiene entre 20.25 ml de agua ( 600 750 ml de agua por cada 1000 ml). El Dextran 70 causa una expansin volmica ms debil que la del Dextran 40 al 10%, pero esta es ms prolongada a las 12 h de administrado, se habr eliminado por la orina entre el 30 40% del Dextran 70 administrado. Este producto tiene una serie de reacciones adversas que han limitado considerablemente su uso a pesar de sus magnficas condiciones como expansor plasmtico, entre ellas podemos sealar. 1. Aumento del tiempo de sangrado despus de

administrarse ms de 1-.6g de Dextran por Kg de peso a causa de: a) Disminucin de la adherencia plaquetaria por

disminucin del factor VIII como cofactor de la actividad agregante de la restocetina asimilada al

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Trastornos del equilibrio hdrico Factor Willebrand. b) c) d) e) Disminucin del factor 3 plaquetario. Disminucin de la viscosidad. Hemodilucin. Alteracin en la estructura del coagulo de fibrina que

hace a este ms susceptible a la lysis exgena. 2. Reacciones alrgicas por la aparicin de anticuerpos

antidextranos, 2 veces ms frecuente con dextran 70 que con Dextran 40. 3. Signos de sufrimiento fetal agudo por hipertonia

uterina. 4. Insuficiencia renal aguda por acmulo de altas

concentraciones de molculas de dextran en los tubulis renales. 5. Diuresis osmtica, ms pronunciada con Dextran 40 que

con 70, a causa de la mayor prevalencia de molculas de bajo peso molecular en el Dextran 40. 6. Interferencias en la aglutinacin, lo cual puede falsear

la determinacin de los grupos sanguneos. 7. Falsas elevaciones de la bilirrubina srica.

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Trastornos del equilibrio hdrico 8. Disfuncin del sistema reticuloendotelial inducido por el

Dextran, de carcter temporal, pero que altera o acenta las anormalidades de la funcin inmune.

En la prctica por todas las razones antes sealadas, ya en nuestro medio, no usamos el dextran 70. Dextran 40. Tambin ha recibido el nombre de

Rheomacrodex o Rheopoliglukin, al igual que el Dextran 70, se presenta con dextrosa al 5% o solucin salina al 0.9%, viene en frascos de 500 ml, concentrado al 10% o al 3,5%, de manera que cada frasco contiene 50 y 17,5g de dextran 40, respectivamente y proporciona 190 mm de Hg de presin coloidosmtica al plasma. Es logicamente un expansor plasmtico, pero a causa de su

ms bajo peso molecular (PM) ( 49000 daltons), la expansin plasmtica que produce es de ms corta duracin en razn de su mayor eliminacin renal (70 % en 24 h); 1 g de Dextran 40 retiene 30 ml de H 2O. La eliminacin de los dextranos se realiza por 3 vas:

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Trastornos del equilibrio hdrico 1. rpida. 2. Una fraccin pequea del Dextan administrado pasa al Eliminacin renal, constituye la va ms importante y

intersticio y de ah regresa a la circulacin sangunea a travs del drenaje linftico, o es matabolizado a nivel de ciertos rganos. 3. Otra pequea fraccin es eliminada a travs del tubo

digestivo.

Despus de administrar por va EV una cantidad determinada de Dextran 40, la mitad es eliminada en 2 h y el 80% en 6 h. En casos de normovolemia, la perfusin de 500 ml de Dextran 40, aumenta el volumen plasmtico en 400-500 ml, pero esta expansin volmica, dura poco y a la hora solo quedan 200 ml en el compartimento vascular. En el paciente hipovolmico, la expansin volmica, no es solo inicialmente ms grande, sino mas prolongada y a las 4 horas,quedar en el compartimento vascular un volumen igual al perfundido.

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Trastornos del equilibrio hdrico Los dextranos aumentan la viscosidad plasmtica, pero al mismo tiempo disminuyen la viscosidad de la sangre total, siendo esto especfico del dextran 40, adems de que aumentan el tiempo de agregacin eritrocitario. Las reacciones alrgicas de los dextranos pueden ser prevenidas por inhibicin Hipertnica, mediante la inyeccin (15-20 minutos antes de la administracin del dextrano) de 20 ml de Dextran-1 (PM = 1000 dalton) tambin llamado Promit. El tiempo de permanencia de las molculas de Dextran en el rbol vascular, depender del peso molecular de estas molculas, cuando ellas pesan menos de 15,000 daltons, son rapidamente filtradas por el rin y no son reabsorvidas y por tanto son rapidamente eliminadas por la orina; las partculas con peso molecular menor de 36,000 dantons, son eliminadas con

aproximadamente 50 % despus de 1 hr de administrado el Dextran y as mientras ms elevado es el peso molecular de las partculas ms prolongado ser su eliminacin.

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Trastornos del equilibrio hdrico El efecto antitrombtico del Dextran ha sido utilizado, en adicin a sus propiedades como expansor plasmtico, sin embargo su utilidad en la prevencin de la enfermedad tromboemblica, parece controversial y todo ello unido a las reacciones adversas, ya comentadas con el Dextran 70, que aunque algunos de ellos son vistos con menor frecuencia con el dextran 40, han hecho que el uso de este coloide sinttico, vaya decreciendo en la medida que se incorporan otros expansores, igualmente eficaces y con menor efecto secundario. Gelatinas: Son expansores plasmticos obtenidos por

degradacin del colgeno de origen anormal y existen 2 grandes grupos: a) Las gelatinas fluidas modificadas, donde la adicin del

cido succnico aumenta la carga negativa de las molculas, modifica la forma y el tamao de los polipptidos y mejora su retencin intravascular. b) Las gelatinas con puentes de urea, reciben la adicin de

dusocianato, lo cual causa la formacin de polmeros.

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Trastornos del equilibrio hdrico A principios del siglo XX, se empezaron a utilizar las gelatinas como expansores plasmticos, sin embargo no fue hasta la dcada del 50 en que su uso comenz a extenderse. Hoy en da es el expansor plasmtico ms utilizado en algunos pases, sobre todo Europa, pero no ha sido as en Amrica y en Cuba, nunca han formado parte de la farmacopea oficial cubana,

fundamentalmente por razones econmicas. Su peso molecular es de 35,000 daltons, siempre se diluye en soluciones electrolticas, tienen una viscosidad relativa similar a la del plasma y su concentracin promedio en las diferentes presentaciones comerciales ( Haemaccel , Plasmagel, Plasmion,

Gelofusina, etc-) varia entre 25-40 g/L, siendo la composicin de las soluciones variables, pero prximas al Ringer-Lactato. Su farmacocintica, no es bien conocida, pero son eliminadas esencialmente por filtracin glomerular el 2-3 % de la cantidad inyectada, para el compartimento intersticial, desde donde

pueden regresar a la circulacin sistemica a travs de los linfticos, aunque una pequea parte puede ser degradada por las proteinas en pequeos peptidos y aminocidos.

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Trastornos del equilibrio hdrico El poder de expansin de los diferentes proparados de gelatinas es muy similar y en un paciente hipovolmico, la administracin de 500 ml provoca una expansin volmica, similar al volumen perfundido, pero 4 h ms tarde habr disminudo a unos 300 ml, en definitiva parece ser que el poder expansor de las gelatinas depende del mayor o menor porciento que pase al compartimento intersticial. Entre las ventajas que se sealan a las gelatinas con relacin a otros expansores plasmticos estn: 1. 2. 3. No tienen efectos secundarios renales. No alteran la hemostasia. No tiene lmites en el volumen administrado.

Las principales desventajas son: 1. La incidencia de reacciones alrgicas es mayor que con

las dextranas o hidroxietilalmidones. 2. por Sus efectos hemoreolgicos son a veces desfavorables disminucin del tiempo de agregacin eritrocitaria,

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Trastornos del equilibrio hdrico aumento del umbral de disociacin eritrocitaria y aumento de la viscosidad.

Hidroxietilalmidones:

El Starch

almidn

es un

polisacarido derivado de las plantas (variedades de maz o de sorgo), funcional y estructuralmente similar al glucgeno; est compuesto por una de la glucosa. 1. 2. La amilasa, una molcula lineal, inestable en solucin. La amilopectina, una molcula altamente ramificada, asociacin variable de 2 tipos de polimeros

que recuerda estructuralmente al glucgeno, es bien tolerada al infundirla al plasma, pero muy rapidamente hidrolisada por la amilasa plasmtica. (vida media de amilopectina 20

minutos). De manera que por las caractersticas antes mencionadas de la molcula de starch o almidn, en su forma natural, no tenia utilidad para su uso clnico y se busc una solucin que permitiera estabilizar la solucin, retrasar su hidrlisis enzimtica, aumentar su hidrofilia y desplegar la molcula, para lo cual, se aprovech la

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Trastornos del equilibrio hdrico caracterstica de las molculas de glucosa de reaccionar con una serie de radicales que se fijaban a ella y se escogieron los

radicales hidroxietil para modificar la molcula de starch o almidn, surgiendo as los hidroxietilstarch o hidroxietilalmidones, mucho ms resistentes a la accin de la amilasa. Hoy en da se conocen fundamentalmente 2 tipos de soluciones de hidroxietilalmidones (Hetastarch y Pentastarch) con diferentes PM y grados de hidroxietilacin . El Hetastarch est disponible en una solucin al 6%, en solucin salina fisiolgica y contiene 60g/L del coloide, 154 Meq/L de Cl y Na, tiene una osmolaridad de 310 Mosm/L, un Ph de 5,5 y una presin coloidosmtica de 30 mm de Hg y un PM promedio de 69,000 daltons, el grado de hidroxietilacin es de 0,7. El Pentastarch es una modificacin de la formulacin del Hetasstarch, est disponible en una solucin al 10 % y contiene 100g/L de coloide, 154 Meq/L de Cl y Na, un Ph de 5,6, una presin coloidosmtica de 40 mm de Hg y un PM de 80,000 daltons. El grado de hidroxietilacin es de 0.45.

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Trastornos del equilibrio hdrico Las molculas ms pequeas de estas hidroxietilalmidones, son excretadas, sin cambiar la orina, mientras las molculas de mayor peso molecular, difunden lentamente hacia el intersticio, donde sufren una lenta degradacin enzimtica. El Pentastarch es un expansor plasmtico ms potente que el Hetastarch, a causa de la mayor presin onctica, y su capacidad expansiva puede variar desde un 71 % a 230 % del volumen infundido; la vida media de eliminacin de las molculas de estos compuestos vara en relacin al peso molecular de las mismas, siendo de 7 hrs. para las molculas promedio y de 5 das para las molculas mayores en el caso de Hetastarch y de 3 hrs. y 2 das respectivamente en el caso de Pentastarch. La farmacocintica de los hidroxialmidones depende

esencialmente de su tasa de hidroxietilacin y no de su PM; y se conoce que la dispersin del PM, se modifica por un lado mediante la eliminacin rpida de las pequeas molculas, y por otro mediante la hidrlisis de sus grandes molculas y esta hidrlisis parcial tiende a aumentar o estabilizar en el tiempo la expansin

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Trastornos del equilibrio hdrico volmica plasmtica, el cual es predominante en las primeras 2.4 h. Las reacciones alrgicas o los hidroxietilalmidones son raras y menos frecuente que con las dextranas o albmina o las gelatinas; entre sus efectos adversos se han descrito algunas anormalidades de la hemostasia pudiendo encontrarse transitoria disminucin de las plaquetas, disminucin del fibringeno y prolongacin del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina, pero estos efectos estn intimamente

relacionados con la dosis y cuando se usan < 20 ml/kg es despreciable su posible aparicin. Existe un vnculo metablico entre las molculas de

amilopeptina de los hidroxialmidones y la amilasa plasmtica, y se ha encontrado que el uso de estos productos eleva hasta el doble las cifras de amilasa en sangre, de manera que ella puede dificultar el valor de este complementario en el diagnstico de las Pancreatitis aguda, sin embargo no est claro si la

hiperamilasemia resulta de la aparicin de una Pancreatitis subclnica, si el producto estimula directamente la secrecin de

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Trastornos del equilibrio hdrico amilasa pancretica o si provoca una agregacin de la amilasa-A diferencia de las dextranas no alteran la determinacin de los grupos sanguneos despus de su uso, pero tampoco se les ha reconocido los efectos antitrombticos y favorecedores de flujo sanguneo microcirculatorio de las dextranas. Albmina Humana: Es uno de los mejores expansores

plasmticos existentes pero su alto costo y algunas limitantes tecnolgicas en su pureza, durante la fabricacin han limitado su uso. Se presenta en 2 formas bsicas. a) Albmina no concentrada al 4 5% en frascos de 100,

250 y 500 ml; contiene de 40 a 50g de protenas x litro de solucin, de las cuales alrededor del 95% es albmina y tiene un alto contenido de sodio (15.3 Mmol/L). b) Albmina concentrada al 20 25%, en frascos 10, 15,

20, 50 y 100 ml, contiene entre 200250g de protenas por litro de solucin, de las cuales alrededor del 95% es albmina y un bajo contenido de sodio por grs de protena (1.3 Mmol de sodio X gramo de protena )

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Trastornos del equilibrio hdrico La albmina es la principal protena circulante (55-66% de las protenas plasmticas) y tiene un rol fisiolgico primordial en el matenimiento de la volemia ya que es responsable del 75-80% del poder onctico del plasma y adems cumple otras importantes funciones detoxificadora algunos productos de de transporte y de regulacin de (Bilirrubina, Acidos grasos),

degradacin

iones ( Ca y Mg), aminocidos y medicamentos, y como es una protena electronegativa, es una captadora de radicales libres, pudiendo as, prevenir o atenuar la peroxidacin lpida y el dao de las membranas celulares. En la preparacin de la albmina intervienen procesos

tecnolgicos de separacin proteico, purificacin, ultrafiltracin o liofilizacin y pasteurizacin (suprime el riesgo de transmisin viral) y en el futuro su posible obtencin por procesos genticos de biotecnologa, quizs puedan resolver el problema de los costos, disponibilidad e impurezas. La Albmina no concentrada est especialmente indicada para la hipovolemia y la concentrada para tratar hipolbuminemias.

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Trastornos del equilibrio hdrico El poder de expansin volmico terico de la albmina es de 1820 ml/g de albmina, pero esta va a depender del estado previo de la volemia y de la reserva de albmina, encontrndose en la prctica que la expansin volmica es de 10-12 ml/g de albunima, ahora bien estos datos obtenidos en diferentes

estudios, no son tan simples de analizar, y han sido sujetos a mltiples controversias, implicndose en ellos factores difciles de cuantificar con objetividad y precisin cuando se usa la albmina, tales como, la permeabilidad capilar y el grado de proteinuria y volemia. La frecuencia de reacciones anafilactoides de la albmina es menor que la observada cuando se usan dextranes o gelatina pero superior a la de los hidroxialmidones, y se manifiesta por escalofrios y reacciones febriles con una incidencia que vara del 0.6 al 10% en dependencia del mtodo de perfeccin en su fabricacion. Se han descrito, ms bien con carcter intoxicaciones por sobrecarga de alumnio, efectos negativos, alteraciones de la hemostasia y anecdtico, ionotrpicos

complicaciones

infecciosas bacterianas y virales.

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Trastornos del equilibrio hdrico Dado el costo y los problemas actuales de la disponibilidad de la albmina humana, en nuestra prctica es poco o nada utilizada en la reanimacin hdrica aguda y su uso se ha reservado para aquellos pacientes graves con mala distribucin de liquidos y edema intersticial en las zonas declives motivadas por la cada de la presin onctica, con lo cual se logra extraer lquido del espacio intersticial hacia el intravascular y evitando el exceso de lquidos intravasculares ultrafiltracin. con el uso de diurticos o mtodos de

ALGUNOS ASPECTOS DE INTERES EN LA ATENCION DEL PACIENTE GRAVE HIPOVOLEMICO.

1.

En casos de hipovolemia por sangramiento se pierde

ms masa globular que plasma, pus el intersticio repone rpidamente el contenido lquido, lo cual justifica el uso de glbulos, de forma racional y analtica en estos casos; de forma esquemtica, sujeta a valoracin clnica recomendamos usar

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Trastornos del equilibrio hdrico 250 ml de plasma por cada 500-750 ml de glbulos que administremos. 2. Las soluciones cristaloides isotnicas contribuyen a los dficit de volumen plasmtico e intersticial

resolver

mientras que los cristaloides hipertnicos y la coloides aunque ms eficientes y prolongadas para corregir los dficit de volumen plasmtico, tienden a retardar y/o agravar el dficit de volumen del intersticio. 3. Los pacientes hipovlemicos de un o que han de sido shock

recientemente

reanimados

estado

hipovolmico, presentan con frecuencia acidosis metablica por: a). Escasa perfusin hstica. b). Ph cido de las soluciones de reemplazo utilizadas. Por tal motivo no debe olvidarse, la evaluacin gasomtrica y la correccin de los trastornos cido-bsicos. 4. En los pacientes crticos con sepsis grave de estadio

ms o menos prolongada o en los cuales se ha necesitado una reposicin de volumen aguda o sistemtica y progresiva en el

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Trastornos del equilibrio hdrico tiempo, hay tendencia a la produccin de un secuestro extravascular de agua y sodio con una marcada expansin del lquido intersticial, tanto a nivel pulmonar, cerebral y de zonas declives provocada por una llamada mala distribucin del agua como consecuencia de mltiples factores oncticos, renales, cardiovasculares y digestivos, todo lo cual hace difcil el manejo del balance acuoso de estos pacientes y en tal sentido se recomienda. a) Recordar la existencia de la llamada fase tarda de la

movilizacin de lquidos con incremento de la diuresis, que puede ocurrir en la primera semana de estar presente esta situacin. b) Medir la presin onctica, el nivel de albmina y la

osmolaridad del plasma, y hacer las correcciones necesarias. c) Realizar mediciones hemodinmicas, muy

especialmente, Pcap, Indice de trabajo sistlico del ventrculo izquierdo (ITSVI), relacin ITSVI/Pcap, Gasto cardiaco, Indice cardiaco y clculo de las resistencia vascular, perifrica y pulmonar.

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Trastornos del equilibrio hdrico d) Determinar el estado real de la funcin ventricular,

mediante el uso de la ecocardiografa. e) Medir los electrolitos del plasma.

En la prctica podemos encontrarnos ante este tipo de pacientes con edema por expansin del lquido intersticial, de las causas entes mencionadas, las siguientes situaciones clnicas: I. Pcap Casos con hipotensin, oliguria, taquicardias y PVC y bajas, funcin contractil del miocardio normales,

resistencia vascular sistmica normal o alta y presin onctica disminuda, deben tratarse con la administracin mezclada de cristaloides y coloides en proporcin 3:1 segn las necesidades volmicas. II. Casos con hipotensin, oliguria, taquicardia, PVC y

Pcap normales o altas, deben valorarse las modificaciones de la relacin ITSVI/Pcap de la siguiente manera. (Fig.1) a) Si en respuesta a una infusin de cristaloides o coloides

se produce un ascenso en pendiente de la relacin ITSVI/Pcap. El uso de diurticos puede ser peligroso y ser necesario administrar volumen.

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Trastornos del equilibrio hdrico b) Si en respuesta a la infusin de cistraloides y/o coloides

(100 ml en 20 min), se produce una desviacin a la derecha con disminucin del valor de la relacin ITSVI/Pcap, debe restringirse el volumen, usar apoyo ionotrpico, y volorar el

uso de diurticos o ultrafiltracin, as como la necesidad de mejorar la presin onctica en funcin de la tolerancia hemodinmica que pueda garantizarse: Figura 1

5.

Los pacientes que han recibido una reanimacin hdrica

por hipovolemia provocada por sepsis grave pueden tener un exceso de lquido en el espacio intersticial, pero no en el intracelular, como puede verse en el reanimado del shock hipovolmico no sptico o por prdidas directas y en estos casos la fase de secuestro de sodio y agua ser ms prolongada (4-8 das) lo cual aumenta la complejidad y la prolongacin de las soluciones teraputicas. 6. El uso de agentes ionotrpicos con el consiguiente

aumento de la presin de perfusin, el gasto cardiaco y la

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Trastornos del equilibrio hdrico diuresis, nos obliga a manejar con cautela la administracin de lquidos, sobre todo en la fase movilizativa de estos, despus de la reanimacin que es de 24 a 36 h en el caso de shock hipovolmico sin sepsis o de 48 das en los estados

hipovolmicos provocados por sepsis. 7. La reanimacin volmica con cristaloides isotnicos

necesita de 26 veces la canditad de coloides para el mismo objetivo y por ello siempre que no haya contraindicaciones. y las posibilidades lo permitan, recomendaremos una

reanimacin mixta cristaloides/coloides en proporcin 3 .1 8. Los coloides son de eleccin en las necesidades de

expansin rpida del volumen plasmtico. 9. La administracin de lquidos al paciente grave nunca

podr ser esquemtica y requerir en cualquier situacin el exacto conocimiento de las prdidas anormales y normales, as como la evaluacin constante de la funcin cardiovascular, renal, respiratoria, neurolgica o intersticial, para as evitar las consecuencias de los excesos o dficit de agua sobre estos rganos y sistemas.

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Trastornos del equilibrio hdrico

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