MARCO TERICO I.

CARACTERSTICAS CLNICAS Y EPIDEMIOLGICAS:

La rabia, conocida tambin como "hidrofobia", es una infeccin viral aguda del sistema nervioso central que ocasiona una encefalitis, o encefalomielitis, casi siempre letal una vez que se inician los sntomas clnicos. Se conocen dos ciclos de transmisin: el ciclo urbano, o "rabia urbana", que tiene como reservorio al perro, y el ciclo silvestre, o "rabia silvestre", que tiene como reservorio a animales silvestres. Aunque los pacientes con rabia pueden mostrar una amplia variedad de manifestaciones clnicas, la enfermedad sigue una evolucin caracterstica con una duracin entre 7 y 14 das. La muerte, a menudo, sobreviene por parlisis respiratoria. A. DISTRIBUCIN: La rabia tiene distribucin mundial. En el Per, la rabia urbana ha sido enzotica en muchos departamentos. En los dos ltimos aos se ha notificado rabia canina en La Libertad, Piura, Puno, Lambayeque y Lima. La rabia silvestre es enzotica en la selva y en algunos valles interandinos, como el valle del ro Pampas, entre los departamentos de Ayacucho y Apurmac. La distribucin de los casos humanos se presenta en el mapa. B. AGENTE ETIOLGICO: El agente etiolgico de la enfermedad es el virus rbico, que tiene forma de bala de fusil y es de genoma ARN; pertenece a la Familia Rhabdoviridae y Gnero Lyssavirus. C. PROPIEDADES FSICO - QUMICAS DEL VIRUS DE LA RABIA: El virus de la rabia es muy sensible a la accin de los agentes fsicos y qumicos, en pocos minutos se inactiva por accin de la luz solar, desecacin, la radiacin ultravioleta, los cambios de pH y temperatura, disolventes de

lpidos, jabones y detergentes comunes, cloruro de benzalconio, alcohol etlico, compuestos de amonio cuaternario, cloroformo, ter y agentes qumicos (Bpropiolactona). Es resistente a todos los antibiticos y quimioterpicos de uso en medicina humana y animal. D. RESERVORIO: El perro es el reservorio principal de la rabia urbana en los pases en desarrollo. Los principales reservorios de la rabia silvestre incluyen al murcilago hematfago, en Amrica Latina; la mangosta y al chacal, en el frica; el zorro, en Europa, Canad y las regiones rticas y Subrticas; y el lobo, en el oeste de Asia. En los Estados Unidos los reservorios del virus son: mapaches, zorrillos, murcilagos insectvoros y zorros. En nuestro pas, el reservorio principal de la rabia silvestre es el murcilago hematfago Desmodus rotundus o "vampiro. E. MODO DE TRANSMISIN: La transmisin del virus de la rabia se produce a travs de la mordedura o rasguo de un carnvoro o quirptero rabioso (el virus rbico se encuentra en la saliva), o por contacto de la saliva con una lesin reciente o con mucosas. F. PERIODO DE INCUBACIN: Dura entre 20 y 90 das despus del contagio. Es raro que sea mayor de un ao. En el Per se ha reportado rangos entre 10 y 312 das. Este perodo depende de la magnitud de la herida, ubicacin de la lesin (inervacin y la distancia al encfalo), inculo, cepa de virus y proteccin conferida por la vestimenta. G. PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD: En perros y gatos es entre 3 y 7 das antes de que comiencen los signos clnicos, y durante todo el curso de la enfermedad.

H. SUSCEPTIBILIDAD: Todos los mamferos incluyendo al hombre son susceptibles, pero puede estar influenciada por la variante de virus. I. INMUNIDAD: En las infecciones naturales la respuesta inmune est retardada porque el virus permanece secuestrado en el sistema nervioso y se considera que la inmunidad celular puede estar deteriorada. J. LETALIDAD: La tasa de letalidad de la rabia es de 100% en los casos diagnosticados. Excepcionalmente sobreviven a la enfermedad. II. DESCRIPCIN DE LA ENFERMEDAD:

La Rabia es una zoonosis, producida por el virus de la rabia, causando una encefalomielitis aguda en todos los mamferos incluyendo al hombre; es mortal cuando no se administra tratamiento oportuno. A. EN EL HOMBRE: a. Perodo de incubacin: Abarca desde el momento de la exposicin hasta que se inicia la sintomatologa. Es variable, en el Per se han reportando rangos de 10 a 312 das, con un promedio de 50 das. Este perodo est relacionado a la localizacin de la mordedura, carga viral e inervacin del rea afectada. b. Perodo prodrmico: Caracterizado porque la persona presenta alteraciones sensoriales imprecisas (hormigueos o parestesias) o dolor relacionado con el lugar de la mordedura del animal, malestar general, insomnio, dolor de cabeza, fiebre, sensacin de angustia e

intranquilidad, irritabilidad. c. Perodo de excitacin: Contina la fiebre, presenta hiperestesia y sialorrea (salivacin abundante). Posteriormente hay espasmos de la laringe y contracciones musculares dolorosas ante la presencia de agua

(hidrofobia), a corrientes de aire (aerofobia) y a la luz (fotofobia). Las personas pueden manifestar respuestas agresivas. Adems puede presentar dificultad para la deglucin, delirio, alucinaciones y

convulsiones. d. Perodo paraltico: suele observarse hemiparesias, parlisis flcida y coma. El paciente puede permanecer lcido o con perodos de lucidez. En los casos de rabia silvestre es la fase ms manifiesta y como regla general comienza por las extremidades inferiores y en forma ascendente. La muerte sobreviene a consecuencia de parlisis respiratoria. La duracin de la enfermedad generalmente es de 2 a 6 das, prolongndose algunas veces por unos das ms.

B. DESCRIPCIN CLNICA DE RABIA HUMANA: Paciente con sndrome neurolgico agudo (encefalitis) dominado por formas de hiperactividad seguido de sndromes paralticos que progresan hacia el coma y muerte, por insuficiencia respiratoria, entre 7 y 10 das despus de la aparicin del primer sntoma. Con antecedente de mordedura o araazo de un animal sospechoso. El perodo de incubacin puede variar desde das hasta aos, generalmente es de 20 a 90 das. 1. Caso sospechoso: Caso que es compatible con la descripcin clnica. 2. Caso probable: Caso sospechoso con antecedente de mordedura, araazo o contacto con un animal sospechoso de rabia. 3. Caso confirmado: Caso probable que es confirmado por laboratorio: serologa IF o cultivo en ratones. 4. Caso de complicacin Post vacunal: Paciente con vacunacin antirrbica en curso, con cuadro sugestivo de encefalomielitis de no ms de 20 das de evolucin. 5. Diagnstico Diferencial: Paciente sin antecedente de mordedura que presenta cuadro de encefalitis o meningoencefalitis (forma paraltica): Sndrome de Guillain Barr, polio, ttanos y cuadros psiquitricos.

III.

TCNICAS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNSTICO DE RABIA:

Son los exmenes de laboratorio que se realizan para determinar la positividad o negatividad al virus rbico de muestras sospechosas. A. EXMENES DE LABORATORIO: 1. Prueba de Inmunofluorescencia Directa: Es una prueba que se realiza en muestras humanas o animales y se basa en una reaccin antgeno (Ag) anticuerpo (Ac) que se hace visible a travs del microscopio de fluorescencia. Esta prueba es altamente sensible y especfica, demuestra la presencia del virus rbico. 2. Prueba biolgica: Esta prueba consiste en inocular ratones albinos de laboratorio con una muestra de cerebro, humano y/o animal sospechoso de rabia. Si entre el quinto y el vigsimo primer da de la inoculacin, los ratones no mueren ni presentan signos de rabia, la muestra es definitivamente negativa. Si al contrario alguno muere, se realiza la prueba de inmunofluorescencia directa en una muestra de cerebro del ratn albino muerto. En caso de muestras de murcilagos se recomienda esperar hasta 30 das de inoculacin para determinar su negatividad. B. INFORMES DE RESULTADOS: Una prueba positiva, en cualquiera de los exmenes, es concluyente de rabia y determina la necesidad de realizar las acciones correspondientes de control de foco. Cuando la prueba de inmunofluorescencia directa es negativa, se realiza la prueba biolgica.

Un resultado negativo no determina la suspensin del tratamiento de la persona. La prueba biolgica es la nica que determina la negatividad de la muestra. C. CRITERIOS DE DIAGNSTICO DE LABORATORIO PARA LA

CONFIRMACIN DE CASOS DE RABIA HUMANA: Uno o ms de los siguientes: Deteccin del antgeno rbico por la prueba de anticuerpos

fluorescentes directa (AF) en tejido cerebral (obtenido post mortem). Deteccin del antgeno rbico por AF en impronta de crnea o folculo piloso (obtenido ante mortem). Deteccin del antgeno rbico por AF en cerebros de ratones adultos o lactantes y en cultivo celular, despus de la inoculacin de tejido nervioso cerebral, saliva o lquido cefalorraqudeo (LCR). Deteccin de ttulos de anticuerpos neutralizantes del virus rbico en el LCR de una persona no vacunada. Identificacin de antgenos vricos por reaccin en cadena de polimerasa (PCR) en tejido fijo obtenido post mortem o en un espcimen clnico (tejido nervioso cerebral o cutneo, crnea o saliva.

IV.

TRATAMIENTO ANTIRRBICO:

Es la aplicacin de la vacuna antirrbica o suero y vacuna, la cual debe ser hecha bajo vigilancia mdica a fin de determinar la presentacin de reacciones postvacunales. La prescripcin y supervisin del tratamiento antirrbico es responsabilidad del mdico tratante. No existen contraindicaciones para el tratamiento antirrbico.En lo posible el uso de frmacos inmunosupresores (corticoides, antimalricos, antineoplsicos, etc) deben ser suspendidos durante el perodo de administracin del tratamiento antirrbico. A. SUERO VACUNACIN:

Es la aplicacin de suero antirrbico hiperinmune (transferencia pasiva de anticuerpos) con la finalidad de dar una proteccin inmediata pero temporal. Debe utilizarse el suero antirrbico en los siguientes casos: Mordeduras localizadas en cara, cabeza, cuello y pulpejo de dedos de mano producidas por perro, gato u otro animal domstico sospechoso de rabia. Mordeduras ocasionadas por animales silvestres localizadas en cara, cabeza, cuello pulpejo de dedos de manos. Mordeduras ocasionadas por animales huidos o desconocidos localizadas en cara, cabeza, cuello pulpejo de dedos de manos. Estas indicaciones pueden cambiar de acuerdo a la situacin epidemiolgica del rea. En las exposiciones graves provocadas por perros o gatos conocidos y sin signos de rabia requieren slo vacunacin antirrbica hasta el quinto da de la mordedura. La observacin clnica del animal mordedor se realizar hasta el dcimo da despus de ocurrido el accidente. El suero debe ser aplicado, sea cual fuere el intervalo transcurrido entre el momento de la exposicin y el comienzo del tratamiento y por nica vez en la vida del paciente. Antes de la administracin de suero antirrbico se debe realizar una prueba de sensibilidad. En caso que se necesite la aplicacin del suero antirrbico debe realizarse a nivel hospitalario bajo estricta vigilancia mdica y con todos los insumos y equipos necesarios (equipo de trauma shock) para resolver un posible shock anafilctico u otra reaccin adversa.

1. Tipos de suero antirrbico: 1.1. Heterlogo: (ERIG) Elaborado con suero de equinos

hiperinmunizados. Dosificacin: La dosis es de 40 UI por kg. de peso corporal va intramuscular previa prueba de sensibilidad por va intradrmica u oftlmica (Anexo 7).

1.2.

Homlogo: (HRIG) inmunoglobulina Antirrbica de origen humano.Elaborado con suero de humanos hiperinmunizados. Dosificacin: La dosis es de 20 UI por Kg. de peso corporal, va intramuscular.

El suero debe infiltrarse alrededor y dentro de la(s) herida (s), hasta donde sea anatmicamente posible, lo restante debe administrarse por va intramuscular en la regin gltea en dosis nica. No excederse de la dosis recomendada porque puede interferir con la respuesta inmunolgica a la vacuna.

2. Reacciones adversas por sueros antirrbicos: El shock anafilctico, la enfermedad del suero y el fenmeno de Arthus son reacciones alrgicas que se producen por la inoculacin de protenas extraas al organismo. Estas sustancias inducen la produccin de anticuerpos, las que en presencia de complemento, forman inmunocomplejos circulantes que se depositan en los vasos y dan origen a los sntomas de la hipersensibilidad, produciendo reacciones adversas inmediatas o tardas. Pacientes que durante la anamnesis refieren antecedentes alrgicos o estn potencialmente sensibilizados, como aquellos que trabajan frecuentemente con equinos o que han recibido algn suero de origen equino anteriormente tienen mayor riesgo de presentar este tipo de reacciones.

B. TIPOS DE VACUNA: Existen dos tipos de vacuna actualmente en el mercado internacional, las vacunas derivadas de tejido cerebral y vacunas desarrolladas en cultivo celular. Todas son consideradas eficaces cuando se emplean oportunamente. 1. Vacunas derivadas de tejido cerebral Vacuna de Cerebro de Ratn Lactante (CRL) tipo Fuenzalida Palacios: El Ministerio de Salud utiliza la Vacuna de Cerebro de Ratn Lactante (CRL) a virus inactivado de comprobado poder antignico. Las vacunas son producidas y sometidas a pruebas de calidad (inocuidad, potencia, esterilidad) por el

Instituto Nacional de Salud, de acuerdo a las Normas Internacionales recomendadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

1.1.

Caractersticas y Conservacin:

La vacuna antirrbica CRL de uso humano, es una suspensin de virus inactivado de tejido cerebral de ratones albinos lactantes de 1 a 2 das de nacido al 1%, purificado por ultra centrifugacin (contiene 3 cepas de virus rbico fijo: CVS, 51 y 91) y cuya dosis es de 2 ml (20 mg. por dosis). Contiene como preservantes fenol al 0.1% y thomerosal al 0.01%, por lo que no debe congelarse debido a que el fenol precipita en forma irreversible. Esta vacuna debe conservarse a temperatura de refrigeracin de 4 a 8C.

1.2.

Presentacin:

La vacuna CRL se presenta en forma lquida, envasada en frascos de vidrio transparente cerrado con tapn de jebe y precinto de metal de seguridad. Cada frasco de vacuna contiene 14 ml (7 dosis de 2 ml), indicando el volumen de la dosis, el nmero de lote y la fecha de expiracin. Antes de usar agitar moderadamente el vial para obtener una suspensin homognea. Se debe respetar la fecha de expiracin indicada por el laboratorio productor.

1.3.

Dosis:

La dosis de vacuna CRL es de 2 ml, independientemente de la edad, peso o sexo del paciente.

1.4.

Lugar de Aplicacin:

La vacuna se aplica por va subcutnea en la regin periumbilical con aguja descartable 25x5/8, en un ngulo de 45 grados de inclinacin y en forma contralateral. En caso de no poder administrarse en esta zona por alguna inconveniencia, tales como el embarazo, cicatriz queloide, reaccin local etc., se podr aplicar en la regin interescapular o deltoidea por la misma va.

1.5.

Contraindicaciones:

No existen contraindicaciones para el tratamiento antirrbico humano.

1.6.

Tratamiento antirrbico especfico: a. Pre Exposicin: Destinado a aquellas personas que tienen riesgo ocupacional por estar en contacto con animales susceptibles a la rabia (mdicos veterinarios, trabajadores de centros antirrbicos, personal que trabaja en control de rabia silvestre, zoolgicos, etc) y los que laboran con virus rbico en el laboratorio o personal vacunador de canes en situacin de riesgo. Se podrn utilizar los siguientes esquemas, va subcutnea y en la regin periumbilical.

En el caso de situaciones que se requiera una vacunacin de preexposicin en un tiempo ms breve utilizar el esquema B. Despus de la inmunizacin de pre-exposicin, determinar el ttulo de anticuerpos 30 das despus de aplicada la ltima dosis. El valor mnimo de anticuerpos requeridos es de 0.5 U.I. x ml, en caso contrario se administrar demostrables. Si el paciente sufre un accidente de mordedura y de requerir tratamiento antirrbico se le prescribir el esquema reducido. b. Post Exposicin: De acuerdo a la clasificacin de las exposiciones en leves o graves, se indicar la conducta a seguir con respecto al animal agresor y el tratamiento pasivo con suero antirrbico y/o activo con vacuna antirrbica. dosis de refuerzo hasta que haya anticuerpos

Esquemas de tratamiento antirrbico Con la vacuna CRL existen dos esquemas de vacunacin, el "Reducido" y el "Clsico". El Esquema Reducido: 7dosis + 3 refuerzos Consiste en aplicar una dosis diaria por 7 das y los refuerzos a los 10, 20 y 60 das despus de la ltima dosis de la serie. El Esquema Clsico: 14 dosis + 2 refuerzos Consiste en la aplicacin de 14 dosis en forma diaria ininterrumpida y dosis de refuerzo a los 10 y 20 das de la ltima dosis de la serie. Este esquema slo se utilizar cuando se indique suero antirrbico.

2. VACUNAS DE CULTIVO CELULAR: En la actualidad tambin se encuentran disponibles en el mercado internacional vacunas antirrbicas que utilizan como sustrato para la replicacin del virus, cultivos celulares de origen humano (vacuna de clulas diploides), tambin se emplean vacunas producidas en clulas VERO, cuyo substrato es rin de mono verde africano y vacunas preparadas en cultivos celulares de embrin de pollo. a. Esquema Pre Exposicin: Se administran 03 dosis los das 0, 7 y 28 por va IM en la regin deltoidea (brazo). En los nios menores de 2 aos en la cara externa del muslo. b. Esquema Post Exposicin: Se administran 5 dosis (los das 0, 3, 7, 14, 21 28), por va IM en la regin deltoidea (brazo). En los nios menores de 2 aos en la cara externa del muslo. Existe una alternativa, el rgimen de post-exposicin 2-1-1, administrndose 2 dosis el da 0 (uno en cada regin deltoidea) y una dosis los das 7 y 21. Se le utiliza cuando no est indicado el suero antirrbico. Las vacunas de cultivo de tejido nunca deben aplicarse por va IM en regin gltea. Tratamiento en caso de nueva exposicin a virus rbico: En caso de una nueva exposicin a virus rbico dentro de los 12 meses de finalizada la inmunizacin anterior con un esquema completo CRL

debidamente registrado, se aplicar 3 refuerzos: una dosis cada 3 das. En caso de no haber completado su esquema o si hubiera transcurrido ms de 1 ao de la ltima inmunizacin, se deber indicar un nuevo esquema reducido. En el caso de aplicacin del esquema con vacuna cultivo celular, debidamente registrado se aplicar 2 dosis de refuerzo va IM (das 0,3). Si se dispone de pruebas para dosaje de anticuerpos en el laboratorio, se deber aplicar una dosis de refuerzo y se evala serolgicamente a los 7 das, si los ttulos son menores de 0.5 UI/ml. Se aplicarn dosis de refuerzo hasta alcanzar ttulos de anticuerpos protectores.

V.

ATENCIN DE PERSONAS EXPUESTAS AL VIRUS RBICO:

Es el conjunto de medidas preventivas o profilcticas, que se realizan cuando una persona est expuesta efectiva o potencialmente al virus rbico, con la finalidad de evitar la enfermedad. A. CLASIFICACIN DE LA EXPOSICIN: Para los efectos de determinar el riesgo de rabia, considerando la condicin del animal mordedor y las caractersticas de la mordedura, las exposiciones se clasifican en: 1. Exposiciones Leves: Son mordeduras ocasionadas por perros o gatos que no presentan signos o sospecha de rabia y cuya lesin sea nica y superficial localizada en cualquier parte del cuerpo que no sea cara, cabeza, cuello o pulpejo de dedos de mano. La exposicin a la sangre, leche, orina y heces no constituyen riesgo de transmisin de rabia. 2. Exposiciones Graves: Cuando se presenta por lo menos una de las siguientes condiciones: Mordeduras localizadas en cara, cabeza, cuello o pulpejo de dedos de las manos, por animales domsticos con o sin sospecha de rabia.

Mordeduras profundas o desgarradas. Mordeduras mltiples. Mordeduras ocasionadas por animales desconocidos. Mordeduras por perros y gatos que mueren durante los siguientes 10 das de la exposicin. Mordeduras por animales con diagnstico laboratorial de rabia. Mordeduras por animales silvestres susceptibles de rabia (murcilagos, monos, zorros, etc). Contacto de saliva de animal con diagnstico laboratorial de rabia con heridas recientes o con las mucosas.

B. TRATAMIENTO LOCAL DE LAS HERIDAS POR MORDEDURAS: 1. El lavado con abundante agua y jabn o cualquier detergente de uso domstico, es el paso ms importante para reducir la carga viral y la contaminacin bacteriana en el lugar de la mordedura, producidas por animales susceptibles de transmitir rabia. 2. La herida no debe ser suturada porque podra provocar la infiltracin de mayor cantidad de partculas virales, a excepcin de mordeduras extensas o desgarradas o localizadas en cara cuya lesin requiera sutura. 3. De ser necesaria la sutura, sta debe quedar floja y con puntos de afrontamiento, sin suturar el tejido celular subcutneo (TCSC), para facilitar el drenaje. Si la situacin epidemiolgica lo requiere se recomienda infiltrar suero antirrbico alrededor y por debajo de la herida, antes de proceder a la sutura. 4. Se aplicar inmunizacin antitetnica de acuerdo a los antecedentes de vacunacin del paciente. Adems se indicar antibiticos y otros que sean necesarios.

VI.

MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL: Vacunacin antirrbica canina.

Eliminacin selectiva de canes vagos y de animales mordidos por un animal rabioso Mantener una vigilancia activa de la dinmica poblacional canina. Observacin clnica del animal mordedor (perros, gatos) durante 10 das y sacrificarlo ante la presencia de signos sospechosos. Remitir la cabeza del animal, con hielo seco para su examen de laboratorio. Si se requiere dos o ms das para que llegue al laboratorio, remitir la muestra de masa enceflica en glicerina al 50%.

Las personas con riesgo ocupacional (veterinarios, personal tcnico de centros antirrbicos, personal de laboratorios que trabajan con virus rbico, vacunadores de campaas antirrbicas) deben recibir

tratamiento de pre exposicin de tres dosis a los 0, 7 y 21 das, utilizando la vacuna de cerebro de ratn lactante (CRL) seguido de un refuerzo a los 90 das y posteriormente en forma anual. Prevencin de la rabia despus de la mordedura. Tratamiento de postexposicin: Lavado inmediato de la herida con abundante agua y jabn. Proteccin con suero antirrbico, de acuerdo a la norma nacional. Administrar suero de origen humano (20 UI/kg de peso) o equino (40 UI/kg de peso), tan pronto como sea posible despus de la exposicin. Vacuna de CRL. Esquema reducido: siete dosis administrados por va subcutnea (SC) en forma diaria e ininterrumpida, y tres refuerzos a los 10, 20 y 60 das, contados a partir de la 7ma dosis. Esquema clsico (slo si se utiliza suero antirrbico): 14 dosis aplicadas por va SC en forma diaria e ininterrumpida, y dos refuerzos a los 10 y 20 das, contados a partir de la 14va dosis. Vacunas de cultivo de tejidos. Esquema intramuscular estndar segn la OMS: una dosis administrada los das 0, 3, 7, 14 y 28. Todas las inyecciones deben ser aplicadas en la regin deltoidea. En el caso de nios pequeos la vacuna debe aplicarse en la cara

anterolateral del muslo. La vacuna nunca debe ser aplicada en la regin gltea . Esquema 2-1-1: puede ser utilizado como una alternativa, siempre y cuando no se haya indicado suero antirrbico. Se aplican dos dosis el da 0, una en la regin deltoidea derecha y otra en la izquierda. Dosis adicionales son aplicadas en la regin deltoidea los das 7 y 21. .Educacin sanitaria en la comunidad. En situacin de brote: debe educarse a la poblacin para que reconozcan los sntomas y signos de la rabia, conozcan los mecanismos de transmisin y acudan oportunamente a consulta para que reciban manejo adecuado. Finalmente la capacitacin del personal de salud en diagnstico, tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad.