Autismo 11

INTERVENCION ES DISCAPACIDADES ESPECFICAS:
AUTISMO
2009 Centro de Especialidades en Desarrollo y Educacin
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1. EL AUTISMO Y LOS TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO 1.1. Historia del estudio del autismo. 1.2. El trastorno del espectro autista. 1.3. Clasificacin del autismo. 1.3.1. El trastorno autista 1.3.2. El trastorno de Asperger 1.3.3. El trastorno de Rett 1.3.4. El trastorno desintegrativo de la niez 1.3.5. El trastorno profundo del desarrollo no especificado 1.4. Etiologa del autismo 1.5. Otras condiciones mdicas relacionadas con el autismo.
2. EL LENGUAJE Y LA COMUNICACIN EN EL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA. 2.1. Etapas en el desarrollo del lenguaje en el trastorno del espectro autista. 2.2. Trastorno de la comunicacin. 2.3. Trastornos del lenguaje en nios con trastorno del espectro autista. 2.3.1. Agnosia auditiva verbal. 2.3.2. Sndrome fonolgico sintctico 2.3.3. Sndrome lxico sintctico 2.3.4. Sndrome semntico pragmtico 2.3.5. Turno de la palabra 2.3.6. Inicios de conversacin 2.3.7. Lenguaje figurado 2.3.8. Clarificacin 2.3.9. Mutismo selectivo 2.3.10. Trastornos en la prosodia 2.3.11. Hiperlexia 2.4. Trastornos de la relacin social 3. CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. Caractersticas de la deteccin del Trastorno del Espectro Autista Desarrollo normal y aparicin de sntomas del autismo. Indicadores de autismo tpicos segn Rivire Proceso de evaluacin y diagnstico Pgina 4
3.4.1. Historia clnica 3.4.2. Evaluacin neuropsicolgica 3.4.3. Evaluacin psicolgica 3.4.4. Evaluacin neuropeditrica 3.4.5. Evaluacin psicopedaggica 3.5. Instrumentos de evaluacin 3.5.1. Checklist for Autism in Toddlers (CHAT) 3.5.2. M-CHAT 3.5.3. Inventario del Espectro Autista IDEA 3.5.4. ECO 3.5.5. Pruebas diagnsticas 4. INTERVENCIN EN LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA. 4.1. Modelos de intervencin en el tratamiento del autismo. 4.1.1. Entrenamiento en integracin auditiva. EIA 4.1.2. Terapia de Integracin Sensorial 4.1.3. Mtodo Doman Delacato 4.1.4. Lentes de Irlen 4.1.5. Sistemas de fomento de las competencias sociales 4.1.6. Terapia cognitivo conductual 4.1.7. Terapia psicodinmica (psicoterapia) 4.1.8. Psicoterapias expresivas 4.1.9. Estrategias visuales para la comunicacin 4.1.10. Terapias asistidas con animales 4.2. Modelos de intervencin en la rehabilitacin del lenguaje y la comunicacin en los TEA. 4.2.1. Anlisis del Comportamiento Aplicado (ABA) 4.2.2. TEACCH 4.2.3. Sistemas alternativos y aumentativos de comunicacin. 4.2.3.1. PECS 4.2.3.2. Comunicacin Bimodal 4.3. Tratamientos a base de medicamentos 5. INCLUSIN E INTEGRACIN ESCOLAR. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. Aspectos legales de la inclusin escolar. Modelos de colaboracin Trabajo en el saln de clases Trabajo de la sombra Registros
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Iba de un lado a otro sonriendo, haciendo movimientos estereotipados con los dedos, cruzndolos en el aire. Mova la cabeza de un lado a otro mientras susurraba o repeta el mismo soniquete de tres tonos. Hacia girar con enorme placer cualquier cosa que se prestara hacerse girar... Cuando le metan en una habitacin, ignoraba completamente a las personas y al instante se iba a por los objetos, sobre todo aquellos objetos que se podan hacer girar... Empujaba muy enfadado la mano que se interpona en su camino. Kanner, 1943
1.- EL AUTISMO Y LOS TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO
El autismo es un trastorno complejo del desarrollo que suele diagnosticarse en la infancia temprana. Los principales signos del autismo son la afectacin en la comunicacin, las interacciones sociales y la presencia de conductas repetitivas. Los nios con autismo pueden tener problemas para hablar, o no mirar a los ojos cuando se les habla. Es posible que tengan que alinear objetos antes de poder prestar atencin, o repetir la misma frase una y otra vez para obtener calma. Pueden agitar los brazos para indicar que estn contentos, o hacerse dao para mostrar que no lo estn. La Sociedad de Autismo en Amrica (con siglas en ingls Autism Society of America) informa que el autismo y sus comportamientos asociados pueden ocurrir en 1 de cada 150 individuos1. La importancia de la deteccin temprana y los cambios recientes en las cifras hace que sea esencial la realizacin de un diagnstico a fin de llevar a cabo un plan integral de intervencin.
1.1
1
Historia del estudio del Autismo
Autismo. (2006). Obtenido el 15 de octubre de 2007 en http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/autismo.htm
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Desde hace un siglo Bleuler implemento el trmino de Autismo en 1911 para describir individuos con esquizofrenia, que haban perdido el contacto con la realidad. A principio de la dcada de los cuarenta, Leo Kanner y Hans Asperger, independientemente aportaron descripciones sistemticas de grupos de nios que presentaban severas limitaciones en el desarrollo de las habilidades de la comunicacin y de la reciprocidad social, junto con un desarrollo anormal del lenguaje e importantes restricciones en el repertorio de conductas e intereses.
En el estudio del autismo se pueden identificar tres pocas. 1. La primera considera el autismo como un trastorno emocional producido por factores emocinales o afectivos inadecuados con las figuras de crianza; utiliza terapia dinamiza con el objetivo de reestablecer los vnculos emocionales y ayudar de este modo a los nios autistas; 2. En la segunda poca se encuentran los primeros indicios que permiten asociar al autismo con trastornos neurobiolgicos, con estudios que definen la edad de comienzo de l trastorno y se demuestra la utilidad de los mtodos de modificacin de conducta para el tratamiento del autismo. Se inicia el desarrollo de programas especficos para los nios con autismo, en este momento se reconoca que la educacin era el mejor tratamiento del autismo; 3. Por ltimo se considera al autismo desde una perspectiva evolutiva como un trastorno del desarrollo.
La primera poca del estudio del autismo: 1943-1963
El autismo es un trastorno emocional, producido por factores emocionales o afectivos inadecuados en la relacin del nio con las figuras de crianza. Esos factores dan lugar a que la personalidad del nio no pueda constituirse o se trastorne. De este modo, madres y/o padres incapaces de proporcionar el afecto necesario para la crianza producen una alteracin grave del desarrollo de nios que hubieran sido potencialmente normales y que seguramente poseen una inteligencia mucho mejor de lo que parece, pero que no pueden expresar por su perturbacin emocional y de relacin. El empleo de una terapia dinmica de establecimiento de lazos emocionales sanos es la mejor manera de ayudar a los nios autistas.
El prrafo anterior contiene toda una serie de ideas que hoy consideramos esencialmente falsas, pero que fueron muy influyentes en los primeros veinte aos de estudio del autismo y han dejado
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una larga estela de mitos que persisten hasta hoy en la visin popular del sndrome. En primer lugar, como demostraremos en otro lugar, es dudoso que el autismo sea esencialmente un trastorno emocional. Adems, no se ha demostrado en absoluto que los padres sean responsables de la trgica alteracin de sus hijos y s que stos presentan alteraciones biolgicas que pueden estar
relacionadas con el origen del trastorno. ste se acompaa de retraso mental en muchos casos. Finalmente, las terapias dinmicas no han demostrado con claridad su utilidad en el tratamiento del autismo. Por el contrario, se acepta de forma casi universal que el tratamiento ms eficaz del autismo con que contamos actualmente es la educacin.
Segunda poca: 1963-1983
En la primera mitad de los aos sesenta un conjunto de factores contribuy a cambiar la imagen cientfica del autismo, as como el tratamiento dado al trastorno. Se fue abandonando la hiptesis de los padres culpables, a medida que se demostraba su falta de justificacin emprica y que se encontraban los primeros indicios claros de asociacin del autismo con trastornos neurobiolgicos. Ese proceso coincidi con la formulacin de modelos explicativos del autismo que se basaban en la hiptesis de que existe alguna clase de alteraciones cognitiva (ms que afectiva) que explica las dificultades de relacin, lenguaje, comunicacin y flexibilidad mental. Aunque en esos aos no se logr dar con la clave de esa alteracin cognitiva, los nuevos modelos del autismo se basaron en investigaciones empricas rigurosas y controladas, ms que ---como antes--- en la mera especulacin y descripcin de casos clnicos.
En los aos sesenta, setenta y ochenta la educacin se convirti en el tratamiento principal del autismo. En ello influyeron principalmente dos tipos de factores: a) el desarrollo de procedimientos de modificacin de conducta para ayudar a desarrollarse a las personas autistas, y b) la creacin de centros educativos dedicados especficamente al autismo, promovidos sobre todo por asociaciones de padres y familiares de autistas. Comentaremos brevemente estos dos puntos, que fueron muy importantes en la historia educativa del autismo.
a) En 1961 Charles Ferster y Mirian K. DeMeyer, un psiclogo especialista en aprendizaje y una psiquiatra infantil, demostraron por primera vez la utilidad de los mtodos operantes de modificacin de conducta para el tratamiento del autismo. Las extraas conductas autistas, que parecen desconectadas y ajenas al medio, dependen sin embargo funcionalmente de ese mismo
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medio, y pueden modificarse cuando ste se controla adecuadamente y se promueven procesos de aprendizaje de conductas funcionales y de extincin o disminucin de las que no lo son. La demostracin de la posibilidad de controlar, mediante procedimientos operantes, las conductas autistas abri el camino para la creacin de muchos programas eficaces para desarrollar el lenguaje, eliminar conductas alteradas, fomentar la comunicacin y las conductas sociales, promover la autonoma y aumentar las capacidades cognitivas y las destrezas funcionales de las personas autistas. Todos ellos eran programas de aprendizajes, y que por tanto daban un papel central a la educacin (para una revisin reciente, vid. Koegel y Koegel, 1995)
b) El desarrollo de programas de aprendizaje para los nios autistas coincidi histricamente con un proceso social de gran repercusin prctica: el de formacin de las primeras asociaciones de familias afectadas, anteriormente desunidas y aplastadas por el peso de una excesiva culpabilidad. En 1962 se fund la primera asociacin de padres de nios autistas del mundo, La National Society for Autistic Children (actualmente llamada National Autistic Society) del Reino Unido, y en las dos dcadas siguientes las asociaciones proliferaron en distintos pases. Eso tuvo consecuencias importantes: por una parte, como grupos de presin social, las asociaciones de padres contribuyeron a sensibilizar a la sociedad y a las administraciones pblicas sobre las necesidades y derechos (por ejemplo, educativos) de las personas autistas. Por otra, organizaron centros escolares dedicados especficamente a esas personas.
El enfoque actual del autismo
En los ltimos aos se han producido cambios importantes, que nos permiten definir una tercera etapa en el enfoque del autismo. Afectan al enfoque general del cuadro, las explicaciones que se dan de l, los procedimientos para tratarlo y el desarrollo de nuevos focos de inters.
El cambio principal en el enfoque general del autismo consiste en su consideracin desde una perspectiva evolutiva, como un trastorno del desarrollo. Si el autismo supone una desviacin cualitativa importante del desarrollo normal, hay que comprender ese desarrollo para entender en profundidad qu es el autismo. Pero, a su vez, ste nos ayuda paradjicamente a explicar mejor el desarrollo humano, porque hace patente ciertas funciones que se producen en l; capacidades que suelen pasar desapercibidas a pesar de su enorme importancia, y que se manifiestan en el autismo
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precisamente por su ausencia. No es extrao entonces que el autismo se haya convertido en los ltimos aos en un tema central de investigacin en Psicologa Evolutiva y no slo en psicopatologa. Ni que en las definiciones diagnsticas la consideracin tradicional del autismo como psicosis infantil haya sido sustituida por su encuadre como trastorno profundo del desarrollo. Ni debe extraarnos tampoco que la revista cientfica ms difundida sobre autismo, que comenz llamndose Journal of Autism and childhood schizophrenia, se llame desde 1978 Journal of Autism and Developmental Disorders.
Adems se han producido en los ltimos aos cambios importantes en las explicaciones del autismo: tanto en el aspecto psicolgico como en el neurobiolgico se han sustituido los modelos relativamente inespecficos de los aos sesenta y setenta por teoras rigurosas y muy
fundamentadas en datos. Por ejemplo, en 1985 Baron-Cohen, Leslie y Frith, tres investigadores del Medical Research Council de Londres, descubrieron una incapacidad especfica de los autistas para atribuir mente y formularon un modelo que ha sido muy frtil, segn el cual el autismo consistira en un trastorno especfico de una capacidad humana muy importante a la que se denomina Teora de la mente. Y en el plano neurolgico los estudios de gentica, investigacin neuroqumica, exploracin citolgica, neuroimagen, electrofisiologa, etc., han permitido descubrir alteraciones que cada vez nos acercan ms al desvelamiento de las posibles causas del autismo.
En los procedimientos para tratar el autismo tambin se han producido cambios importantes. En una sntesis muy rpida podemos decir que la educacin (que es, ya lo hemos dicho, el procedimiento principal) se ha caracterizado en los ltimos aos por un estilo ms pragmtico y natural, ms integrador y menos artificioso que en los aos anteriores, ms centrado en la comunicacin como ncleo esencial del desarrollo, ms respetuoso con los recursos y capacidades de las personas autistas. De forma complementaria, la investigacin farmacolgica ha permitido el desarrollo de sustancias eficaces para tratar algunas alteraciones asociadas al autismo en algunos casos.
Finalmente, han aparecido nuevos temas de inters que no se haban planteado con tanta fuerza y claridad en las dcadas anteriores. El ejemplo ms significativo es el de los adultos autistas. A medida que se han acumulado conocimientos y experiencias sobre el autismo, se ha puesto de manifiesto la necesidad, tanto terica como prctica, de considerar el trastorno desde la perspectiva del ciclo vital completo y no slo como una alteracin del nio. Actualmente, en nuestro pas como
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en otros de Europa, existe un desfase importante entre los recursos asignados a los nios autistas y los dedicados a los adultos. Mientras que las administraciones educativas y los profesionales de la educacin se han hecho relativamente conscientes de las necesidades especficas de los primeros, los adultos autistas no cuentan an con recursos mnimos para una atencin adecuada. Debemos tener en cuenta que la mayora de las personas autistas requieren atencin, supervisin y apoyo durante toda su vida. El autismo no se cura actualmente, aunque pueda mejorar muy significativamente, gracias sobre todo al paciente trabajo de la educacin.
Pero en qu consiste esa extraa y fascinante desviacin del desarrollo que produce consecuencias de por vida?, cmo se define actualmente el autismo? Dedicaremos el prximo captulo a proporcionar una visin descriptiva suficientemente precisa tanto del autismo como de otros trastornos del desarrollo que se relacionan de algn modo con l. La precisin y claridad de esa descripcin nos ser muy til luego, cuando nos enfrentemos al problema de la explicacin de algunos de los enigmas del autismo y al desafo prctico de definir procedimientos educativos para ayudar a las personas autistas.
1.2
El trastorno del espectro autista
El concepto de Trastorno de Espectro Autista surgi por la necesidad de situar dentro de un marco adecuado de referencia aquellas caractersticas generales del autismo. Debido a que diferentes personas con autismo pueden tener caractersticas o sntomas marcadamente distintos, actualmente se considera al autismo como un trastorno de espectro, es decir, un grupo de trastornos con una serie de caractersticas similares. Basndose en sus fortalezas y debilidades especficas, las personas con trastornos del espectro autista pueden tener sntomas leves o sntomas ms graves. Lorna Wing y Judith Gould en el ao 1979 en Londres estudiaron2 la incidencia de deficiencia social severa en una poblacin amplia y observaron que todos los nios que presentaban una deficiencia social severa tambin tenan los sntomas del autismo. El autismo nuclear tan slo estaba presente en 4.8/10,000 mientras que en la medida en que es menor el cociente intelectual mas frecuentemente son los rasgos de espectro autista. Los nios que estn afectados por dificultades
2
Doris I. Palominos Flores (2008) Consideraciones actuales en relacin al autismo. Obtenido el 17 de febrero del 2008 en http://www.espaciologopedico.com/articulos2.php?Id_articulo=398
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similares en la reciprocidad social, la comunicacin y presentan un patrn restrictivo de conductas an sin ser estrictamente autistas, precisan de los mismos servicios y tratamiento que necesitan las personas con autismo. Las observaciones del estudio realizado indicaron que las alteraciones sintomticas del espectro autista son las que definen esencialmente las estrategias de tratamiento, mas que las etiquetas psiquitricas, neurobiolgicas y psicolgicas.
Para Juan Martos 3existen dos ideas que pueden extraerse de los estudios de Wing y Gould: El primero es que el autismo es un conjunto de sntomas. Puede asociarse a muy distintos trastornos neurobiolgicos y a niveles intelectuales muy variados. En el 75% de los casos el autismo de Kanner se acompaa de retraso mental. EL segundo es que hay nios que presentan retraso y alteraciones del desarrollo que se acompaan de sntomas autistas sin ser propiamente cuadros de autismo.
Kanner encontr las siguientes caractersticas4, que parecan comunes a todos los nios que observ: Extrema soledad autista: Los nios mostraban incapacidad de desarrollar relaciones con la gente, en especial con sus iguales.5 Deseo obsesivo de invarianza ambiental: Los nios se molestaban enormemente con los cambios en sus rutinas o con los objetivos que les rodeaban y mostraban una especial insistencia en mantener preservado lo ms idntico, sin cambios, el ambiente. Memoria excelente: Los nios que vio Kanner demostraban una capacidad sorprendente para memorizar grandes cantidades de material sin uso prctico. Expresin inteligente y ausencia de rasgos fsicos. Kanner encontr que algunos de los nios presentaban dificultades en el aprendizaje mientras otros presentaban memoria y destrezas sobresalientes. Adems encontr la ausencia de estigmas fsicos. Hipersensibilidad a los estmulos: Kanner observ que muchos de los nios que l vio reaccionaban intensamente a ciertos ruidos y a algunos objetos. Algunos tambin manifestaban problemas con la alimentacin. La cuestin de hipersensibilidad es una de las caractersticas centrales del autismo.
3
BERRUEZO, Pablo (Coord). DISCAPACIDAD INTELECTUAL Desarrollo, Comunicacin e Intervencin, De la teora a la Prctica Edit. CEPE, 2002, p. 381 4 BERRUEZO, Pablo (Coord). Op. Cit. P375 5 MARTOS Prez Juan, Prez Juli Marisa (Coords.) Autismo. Un enfoque orientado a la formacin en logopedia. Ed Nau Llibres. Espaa 2002.
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Mutismo o lenguaje sin intencin comunicativa real. Se incluyen aqu no slo a los nios si habla si no tambin los nios que slo usaban ecolalia. Limitaciones en la variedad de la actividad espontnea. Kanner observ el contraste entre la buena manipulacin de objetos que demostraban los nios y el uso que haca de estos objetos. Las acciones que aplicaban a los objetos informaban de una buena destreza manual aunque las actividades se caracterizaban por la realizacin de conductas de giros o la realizacin rgida de un conjunto de rutinas pero no el uso social de los objetos.
Otras caractersticas: Otra caracterstica que Kenner observ fue que en todos los casos que trataba los padres eran intelectuales.
La definicin del autismo ofrecida por Kanner en 1943 6sigue estando vigente actualmente, con sus tres ncleos de trastornos: Trastorno cualitativo de la relacin, Alteraciones de la comunicacin y el lenguaje, y Falta de flexibilidad mental y comportamental.
sas son las tres dimensiones que se incluyen en las definiciones diagnsticas ms empleadas: DSM-IV de la Asociacin Americana de Psiquiatra (American Psychiatric Association (APA), 1994) y el CIE-10 de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO, 1993). Estas clasificaciones no deben utilizarse como fundamentos rgidos del diagnstico clnico, que siempre tiene que basarse en una observacin rigurosa de las conductas del nio y en una interpretacin fina de su significacin. El trmino trastornos generalizados del desarrollo constituye una serie de trastornos diversos. Son estados caracterizados por dficit en diferentes reas del funcionamiento, que conducen a un deterioro generalizado del proceso evolutivo. Normalmente, las personas con autismo muestran un proceso evolutivo que no solo es lento y limitado, sino tambin atpico. Los trastornos del espectro autista abarcan una amplia variedad de conductas y destrezas. Las personas que tienen trastorno del espectro autista, al igual que todo el mundo, difieren ampliamente en la maneara como actan y en lo que pueden hacer. Nunca dos personas con trastorno del espectro autista tendrn las mismas caractersticas. Una conducta puede que sea leve en una
RIVIRE, Angel. (1997). Desarrollo normal y autismo. Obtenido el 12 de marzo de 2008 en http://es.geocities.com/sindromedeasperger/Informa/articulos/57.htm
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persona y grave en otra. A continuacin se indican algunos tipos de problemas y conductas que podra tener un nio o un adulto con trastorno del espectro autista. Destrezas sociales: Es probable que las personas con trastorno del espectro autista no interacten con otras personas de la misma manera como lo hace la mayora de la gente, o que sencillamente no les interesen otras personas. Es probable que las personas con trastorno del espectro autista no establezcan contacto visual o es posible que quieran que las dejen solas. Puede que les cueste entender los sentimientos de otras personas o hablar de sus propios sentimientos. Es posible que a los nios con trastorno del espectro autista no les guste que los carguen o los abracen, o permiten que los abracen solamente cuando ellos quieren. Pareciera que algunas personas con trastorno del espectro autista no se dan cuenta de que otras personas tratan de hablarles. Otros pueden estar muy interesados en otras personas, pero no saben cmo hablarles, jugar o establecer contacto con ellas. Habla, lenguaje y comunicacin: Cerca del 40% de los nios con trastorno del espectro autista no hablan del todo. Otros tienen ecolalia, es decir, repiten lo que se les dice. Es posible que repitan las palabras inmediatamente despus de haberlas odo o ms tarde. Por ejemplo, si usted le pregunta a alguien con trastorno del espectro autista "quieres jugo?", esa persona repetir "quieres jugo?" en lugar de contestar la pregunta. Tambin es posible que una persona repita una propaganda que oy en la televisin hace algn tiempo. Puede que las personas con trastorno del espectro autista no entiendan gestos como decir "adis" con la mano. Es probable que digan "Yo" cuando quieren decir "T" y viceversa. Es posible que sus voces sean montonas y pareciera que no pueden controlar su volumen. Es probable que las personas con trastorno del espectro autista se acerquen mucho a las personas a quienes les estn hablando o hablen de lo mismo por mucho tiempo. Algunas personas con trastorno del espectro autista pueden hablar bien y conocen muchas palabras, pero les cuesta escuchar lo que otras personas dicen. Probablemente hablen mucho de algo que verdaderamente les guste en lugar de mantener un dilogo con alguien. Conductas y rutinas repetitivas: Es probable que las personas con trastorno del espectro autista repitan una y muchas veces ms las mismas acciones. Puede que prefieran las rutinas, donde las cosas estn siempre en el mismo sitio de manera que sepan qu esperar. Puede que les cueste aceptar cambios en las rutinas familiares. Por ejemplo, si un nio est acostumbrado a lavarse la cara antes de ponerse la pijama para irse a la cama, es posible que se moleste enormemente si se le pide que cambie el orden y antes se ponga la pijama y despus se lave la cara.
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Los nios con trastorno del espectro autista se desarrollan de manera diferente de otros nios. Los nios que no tienen trastorno del espectro autista se desarrollan ms o menos al mismo ritmo en reas tales como la motora, la cognoscitiva, el rea de lenguaje y destrezas sociales. Los nios con trastorno del espectro autista se desarrollan a un ritmo diferente en las diferentes reas de crecimiento. Es probable que se atrasen mucho en la adquisicin del lenguaje, de las destrezas sociales y cognoscitivas, mientras que posiblemente sus destrezas motoras se desarrollen al igual que en otros nios de su misma edad. Puede que sean muy buenos en armar rompecabezas o en resolver problemas en la computadora, pero no sepan hacer cosas que a otras personas les parecen muy fciles, como hacer amigos y hablar con ellos. Puede que algunos nios con trastorno del espectro autista aprendan una destreza difcil antes de aprender una fcil. Por ejemplo, es posible que un nio lea palabras largas, pero no sepa reconocer el sonido de la "b". Un nio podra aprender una destreza para luego perderla. Por ejemplo, puede que un nio sepa decir muchas palabras, pero al tiempo deje de hablar por completo. Allen y Rapin enfatizan el concepto de espectro de trastornos autistas resaltan do el rango de variabilidad en trminos de diferencias cualitativas y de severidad. Allen propone la existencia de 5 subgrupos en dicho espectro de autismo de acuerdo con la interrelacin observada entre las caractersticas del lenguaje, el dficit de sociabilidad y conductas de juego.
Subgupo I. Lenguaje caracterizado por agnosia auditiva verbal o sndrome de dficit fonolgico-sintctico. Socialmente ausente, sin contacto interpersonal alguno. Actividades limitadas a movimientos estereotipados repetitivos y al uso sensorial indiscriminado de objetivos.
Subgrupo II. Lenguaje caracterizado por agnosia auditiva verbal o sndrome de dficit fonolgico-sintctico. Socialmente distante, puede interesarse en la accin o actividad de otra persona pero no en ella; pueden participar en actividades de contacto fsico simples como hacerles cosquillas o corretearlos. Predominan actividades estereotipadas y repetitivas tales como abrir y cerrar las puertas, prender y apagar focos, alinear objetos; prefieren juguetes que giren o puedan sacudir.
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Subgrupo III. Lenguaje caracterizado por agnosia auditiva verbal o sndrome de dficit fonolgico-sintctico. Socialmente distante o con interaccin social inapropiada caracterizada por dificultad para iniciarla o mantenerla. Pueden interactuar mejor con adultos que con otros nios. Sus esfuerzos de socializacin por lo general son inadecuados, inmaduros o bizarros. Sus actividades preferidas son escribir y dibujar o jugar de manera perseverante con nmeros, letras y rompecabezas o ver juegos de televisin.
Subgrupo IV. Lenguaje caracterizado por un sndrome de dficit fonolgico-sintctico o un sndrome de dficit lxico-sintctico. Interaccin social inapropiada. No hay actividad nica preferida. Juega con carros, trenes, juegos de construccin, figuras de accin, todo ello en forma estereotipada, rgida y perseverante. Hay tendencia a movilizarse sin propsito definido.
Subgrupo V. lenguaje caracterizado por un sndrome, de dficit lxico-sintctico o un sndrome de dficit semntico-pragmtico. Pseudosocial. Sus relaciones son muy mecanizadas, pomposas y pedantes. Se pueden obsesionar con algunos tpicos en particular como trenes, mapas, planetas, calendarios o computacin y pueden ponerse a discutir sus tpicos especiales en forma indiscriminada e inapropiada con gente conocida o desconocida. Se les dificulta mantener relaciones sociales porque son tangenciales, asociativos e irrelevantes. No pueden relacionarse con otros nios porque su comunicacin es tan idiosincrsica y unilateral que solamente los adultos pudieran estar de acuerdo en aceptarla. Por ser verborreicos pueden dar la impresin de tener ms habilidades sociales de las que realmente tienen. Su actividad preferida es hablar. Sus juegos preferidos tienden a ser de tipo intelectual o cognitivo incluyendo computadoras, juegos electrnicos o actividades con nmeros y palabras de alto nivel. Se muestran preocupados por la definicin de palabras, mapas, calendarios, etc.
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1.3
Clasificacin del autismo
La clasificacin ms utilizada, la DMS-IV, hace diferencia entre el trastorno autista que equivale al Sndrome de Kanner y el Trastorno de Asperger el Sndrome de Asperger -. El primero se asocia en un 75% de los casos con retraso mental. El segundo, que se diferencia principalmente porque no implica limitaciones o alteraciones formales del lenguaje (aunque s otras alteraciones pragmticas y prosdicas), se acompaa de cocientes intelectuales en la gama normal. Adems de estos sndromes, en los Trastornos profundos del desarrollo se incluyen otros: el Trastorno de Rett (o Sndrome de Rett ), el Trastorno desintegrativo de la niez y los Trastornos Profundos del Desarrollo (desde ahora TPD ) no especificados, que incluyen el concepto ambiguo de autismo atpico. El trastorno Autista El trastorno de Asperger El trastorno de Rett El trastorno desintegrativo El trastorno profundo del desarrollo no especificado
Figura 1: Caractersticas de los trastornos generalizados del desarrollo (Volkmar, F.R., Cohen, D.L.,1991)
Trastorno autista Caractrsticas rasgo Inteligencia Edad de reconocimiento Habilidades comunicativas Habilidades sociales Prdida de habilidades Autismo estandar RM grave o normal 0-3 aos Generalmente ilimitadas Muy limitadas Generalmente no
Trastorno desintegrativo Inicio retardado pero con autismo grave RM grave
Trastorno Rett Autismo de infancia media RM grave
Trastorno Asperger Autismo de alto funcionamiento RM de moderado a normal >2 aos Regulares a buenas Limitadas Generalmente no
TGD-NE Atpico y subliminal RM de moderado a normal Variable Limitadas a buenas Variable Generalmente no
> 2 aos
0,5-2,5 aos
Pobres
Pobres Varan con la edad Marcadas
Muy limitadas
Marcadas
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Intereses restringidos Trastornos comiciales Curso en la vida adulta Prevalencia estimada por 100.000 Historia familiar de problemas similares Ratio por sexos
Variable
No aplicable
No aplicable
Marcadas
Variable
Raros
Frecuentes
Raros
Comunes
Comunes Generalmente estable >15
Estable
Declina
Declina
Estable
30-50
1,4
5,15
5-100
Raros
No
No
Frecuente
Desconocida
M>F
M>F
M>F Regular a pobre
M>F Regular a bueno
Pronstico
Pobre
Muy pobre
Muy pobre
1.3.1. El trastorno Autista

El Trastorno Autista, a veces tambin llamado autismo infantil, o autismo infantil precoz, es cuatro veces mas comn en nios que en nias. Los nios con Trastorno Autista tiene problemas de comunicacin, socializacin y comportamiento, que estn en el margen de moderado a severo. Muchos nios con autismo tambin padecen retraso mental. Las personas con trastorno autista pueden mostrar una amplia gama de sntomas comportamentales, en las que se incluyen la hiperactividad, perodos de atencin muy breves, impulsividad, agresividad, conductas auto-lesivas y, especialmente en los nios, rabietas. Puede haber respuestas extraas a estmulos sensoriales. Por ejemplo, umbrales altos al dolor, hipersensibilidad a los sonidos o al ser tocados, reacciones exageradas a luces y olores, fascinacin por ciertos estmulos Tambin alteraciones en la conducta de alimentacin y en el sueo, cambios inexplicables de estados de nimo, falta de respuesta a peligros reales y, en el extremo opuesto, temor inmotivado intenso a estmulos que no son peligrosos. Estos rasgos son frecuentes, pero no son criterios necesarios para diagnosticar autismo.7
(APA, 1994, 67-68).
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1.3.2. El trastorno de Asperger
Para unos investigadores, las personas con Sndrome de Asperger no son sino autistas de nivel intelectual y lingstico alto, pero no existe una diferencia cualitativa con los dems trastornos del espectro autista. Para otros, el Sndrome de Asperger debe distinguirse cualitativamente del Trastorno Autista. sta es la opcin que adopta la clasificacin DSM-IV al distinguir los dos cuadros.
Las diferencias principales entre el Trastorno de Asperger y el Trastorno Autista clsico de Kanner son dos:
1) Los nios y adultos con Sndrome de Asperger no presentan deficiencias estructurales en su lenguaje. Incluso pueden tener capacidades lingsticas formales extraordinarias en algunos casos. Su lenguaje puede ser superficialmente correctsimo, pedante, con formulaciones sintcticamente muy complejas y un vocabulario que llega a ser impropio por su excesivo rebuscamiento. Pero el lenguaje tiene limitaciones pragmticas, como instrumento de comunicacin, y prosdicas, en su meloda (o falta de ella) que llaman la atencin.
2) Los nios y adultos con Sndrome de Asperger tienen capacidades normales de inteligencia impersonal fra, y frecuentemente competencias extraor dinarias en campos restringidos. Por ejemplo, Juanito es un nio de seis aos, que presenta Sndrome de Asperger con CI de 140. Antes de los tres aos saba leer, pero no conversar. A los seis aos se entretiene inventndose crucigramas como los que aparecen en las revistas de pasatiempos. Adrin, otro nio con el mismo cuadro, es capaz de memorizar a toda velocidad la informacin contenida en el directorio telefnico de la ciudad.
El Sndrome de Asperger fue descrito por primera vez por el Doctor Hans Asperger en un artculo publicado en Viena en 1944. La investigacin del Dr. Asperger no se conoci en el mundo de habla inglesa hasta fines de los aos 80 y no fue clasificada oficialmente como un trastorno psiquitrico hasta 1994. Algunos se han referido sobre este trastorno como autismo sin el retraso mental. El Sndrome de Asperger es un trastorno neurobiolgico que afecta varias reas del desarrollo personal. En contraste con el autismo, las personas con Sndrome de Asperger tienden a desear la
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aceptacin social pero pueden ser incapaces de intervenir en interacciones sociales. Sus conversaciones pueden ser unilaterales, demasiado centradas en un tema de inters limitado, caracterizado por un lenguaje pedante y montono. Puede darse el caso de que una persona con Sndrome de Asperger no pueda percibir los indicadores sociales o el lenguaje corporal de otras personas y puede no notar los sentimientos de otros a su alrededor. Como resultado, una persona con Sndrome de Asperger es probablemente considerada extraa o excntrica lo que conduce hacia un aislamiento social. Otras caractersticas que se identifican con frecuencia en Sndrome de Asperger incluyen: Habilidad motriz reducida o torpeza; sensibilidad sensorial; la incapacidad de lidiar con ciertas sensaciones fsicas como sonidos, olores o texturas particulares; dependencia a la monotona; incapacidad de hacer frente a cambios; dificultad para realizar planes y establecer prioridades; obsesin con temas de inters especficos y limitados. Debido a los impedimentos comunes en este trastorno, los individuos con Sndrome de Asperger probablemente tengan poco xito al tratar de mantener relaciones sociales y una considerable dificultad en varias situaciones laborales.
Criterios para el diagnstico del F84.5 Trastorno de Asperger (299.80)
A. Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas:
1. importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social 2. incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto 3. ausencia de la tendencia espontnea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o ensear a otras personas objetos de inters) 4. ausencia de reciprocidad social o emocional
B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes caractersticas:
1. preocupacin absorbente por uno o ms patrones de inters estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo
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2. adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales 3. manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo) 4. preocupacin persistente por partes de objetos
C. El trastorno causa un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, laboral y otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. No hay retraso general del lenguaje clnicamente significativo (p. ej., a los 2 aos de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 aos de edad utiliza frases comunicativas).
E. No hay retraso clnicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interaccin social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia.
F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia
A continuacin se encuentran enlistadas las principales caractersticas Asperger:
en el Sndrome de
El Sndrome de Asperger es un trastorno neurolgico que afecta la manera en que la informacin es procesada en el cerebro.
El Sndrome de Asperger es una incapacidad oculta. Muchos individuos parecen muy competentes pero tienen dificultades en las reas de comunicacin y la interaccin social.
Tiene un componente gentico y hereditario y puede tener causas medioambientales adicionales o interactivas an desconocidas.
Es una incapacidad del desarrollo, todos los individuos tienen retrasos sociales/emocionales pero continan mejorando a lo largo de sus vidas.
La incidencia es desconocida pero hay un nmero significativo de individuos sin diagnosticar en el mundo.
Qu es el sndrome de Asperger?. Obtenido el 22 de marzo de 2008 en
http://www.aane.org/about_asperger_syndrome/what_is_asperger_syndrome_spanish.html
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Hay cuatro varones con Asperger por cada mujer diagnosticada con Asperger. Los individuos con Asperger constan de una inteligencia de normal a alta y poseen buenas aptitudes verbales. Enfrentan desafos al usar y entender el lenguaje en un contexto social.
Tienen dificultad para comprender lo que otra persona est pensando y sintiendo. Es necesaria la enseanza del comportamiento en el entorno social. Poseen dificultad para entender sugerencias no verbales como el movimiento de las manos, las expresiones faciales y el tono de la voz.
Surgen desafos a la hora de organizar, iniciar, priorizar, lo que se llama tareas del funcionamiento ejecutivo.
Centran la atencin en detalles pequeos en lugar de una perspectiva ms amplia. La mayora de los individuos con Asperger tienen reas de inters intenso como pelculas, geografa, historia, matemticas, fsica, automviles, caballos, perros o reptiles. stas reas de inters cambian en un perodo de 3 meses a varios aos.
Las amistades se forman usualmente a travs de actividades o reas de inters comn. La mayora de los individuos con Asperger perciben el mundo en blanco y negro, con dificultades para comprometerse o para ver las reas grises.
La mayora de los individuos con Asperger describen sentirse diferentes al resto de la gente que les rodea.
La ansiedad y/o la depresin son los mayores componentes para muchos individuos con AS y pueden afectar sus capacidades para funcionar.
Dificultad para establecer contacto visual, a veces doloroso, usualmente con distraccin (o si no es enseado correctamente, algunos individuos pueden mirar fijamente).
Algunas personas con Asperger son torpes, la mayora poseen poca capacidad motriz, algunos se destacan en deportes individuales.
Algunos individuos con Asperger tienen diagnsticos adicionales, como el trastorno por dficit de atencin, bipolar, trastorno obsesivo-compulsivo.
Ciertos tienen una habilidad superior en un rea en particular como pintura, escritura, matemticas, msica, historia, electrnica o composicin.
Las personas con AS pueden tener dificultades para trabajar en grupo. Los nios/as con AS pueden experimentar crisis nerviosas que duran entre 10 minutos y varias horas cuando el nio/a no tiene control de su comportamiento.
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El autoestima puede ser un problema para los individuos con AS, especialmente durante la escuela secundaria.
Muchos de ellos son extremadamente buenos para memorizar hechos e informacin. A algunos les gusta sistematizar el mundo como una manera de entenderlo.
1.3.3. El trastorno de Rett
Dentro de los trastornos profundos del desarrollo, el Sndrome de Rett (llamado Trastorno de Rett en la clasificacin diagnstica de la DSM-IV) se sita en el extremo opuesto a Sndrome de Asperger. Con ello quiero decir que se trata de un trastorno que se acompaa siempre de un nivel severo o profundo de retraso mental. Se trata de una alteracin evolutiva que se produce siempre despus de un periodo de cinco o seis meses de evolucin normal al comienzo de la vida y que cree) que se da solo en nias (por implicar mutacin gentica en cromosoma X, que dara lugar a inviabilidad de los embriones de varn). Se manifiesta por ausencia de actividad funcional con las manos , dedicadas repetitivamente a conductas estereotipadas de lavado o retorcimiento, aislamiento, retraso importante en el desarrollo de la capacidad de andar (con ambulacin rgida y escasamente coordinada, cuando se adquiere, y prdida de ella posteriormente en la adolescencia), prdida de capacidades de relacin, ausencia de competencias simblicas y de lenguaje,
microcefalia progresiva pues la cabeza crece a ritmo menor que el resto del cuerpo, alteracin de patrones respiratorios, con hiperventilacin frecuentes, ausencia de relacin pronsticos pobre a largo plazo. con objetos y
Las nias con Sndrome de Rett presentan un patrn tan claro y homogneo de trastornos y retrasos del desarrollo que su diagnstico diferencial con relacin al autismo de Kanner (incluso en aquellos casos en que ste se acompaa de retraso mental severo) no suele ser excesivamente difcil. Ello no puede decirse de los otros trastornos del desarrollo a que se refiere la DSM-IV: el trastorno desintegrativo de la niez y el autismo atpico, cuya distincin del autismo tpico relativamente infrecuente, dada al gran heterogeneidad de los cuadros de autismo puede ser realmente muy sutil.
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El trastorno de Rett es un trastorno neurolgico progresivo que se presenta en mujeres y se asemeja al trastorno autista pero slo por un perodo de varios aos durante la infancia. El trastorno se desdobla en estadios: una breve normalidad, una prdida de funciones, una meseta y despus un serio declive motor (Hales y Yudofsky, 2000). Despus de un perodo de 6 a 18 meses de desarrollo normal, surgen prdidas de capacidades sociales, de lenguaje, neurolgicas, y motoras que se inician a los 1 o 2 aos y son bastante evidentes a los 4 aos.
Criterios para el diagnstico del F84.2 Trastorno de Rett (299.80)
A. Todas las caractersticas siguientes:
1. desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal. 2. desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses despus del nacimiento. 3. circunferencia craneal normal en el nacimiento.
B. Aparicin de todas las caractersticas siguientes despus del perodo de desarrollo normal:
1. desaceleracin del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad. 2. prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y 30 meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados (p. ej., escribir o lavarse las manos). 3. prdida de implicacin social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia la interaccin social se desarrolla posteriormente). 4. mala coordinacin de la marcha o de los movimientos del tronco. 5. desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso psicomotor grave.
Otros criterios diagnsticos del Sndrome de Rett clsico:
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Criterios necesarios: Periodo prenatal y perinatal aparentemente normal. Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los 6 primeros meses. Permetro craneal normal al nacer. Desaceleracin del permetro craneal entre los 5 meses y los 4 aos de vida. Disminucin de la actividad voluntaria de las manos entre los 6 meses y 5 aos de edad, asociado temporalmente a una disfuncin de comunicacin y rechazo social. Lenguaje expresivo y receptivo muy deteriorado con afectacin del desarrollo psicomotor. Estereotipias de manos, retorcindolas/estrujndolas, haciendo palmas/golpeando,
ensalivando, lavado de manos y automatismos de friccin. Anomalas en la deambulacin o no adquisicin de la marcha. Posibilidad de un diagnstico clnico entre los 2 y 5 aos de edad.
Criterios de soporte: Anomalas del ritmo respiratorio en vigilia. Apneas peridicas en vigilia. Hiperventilacin intermitente. Periodos de contener la respiracin. Emisin forzada de aire y saliva. Distensin abdominal por deglucin de grandes cantidades de aire. Anomalas EEG. Ritmo de base lento en vigilia y patrones intermitentes de ritmos lentos (3-5Hz). Descargas paroxsticas con o sin crisis clnicas. Convulsiones. Anomalas del tono muscular con atrofia de las masas musculares y/o distonias. Trastornos vasomotores perifricos. Escoliosis/cifosis. Retraso en el crecimiento (talla). Pies pequeos hipotrficos y fros. Anomalas en el patrn de sueo del lactante, con mayor tiempo de sueo diurno.
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Criterios de exclusin: Evidencia de un retraso en el crecimiento intrauterino. Organomegalia u otros signos de enfermedad de depsito. Retinopata o atrofia ptica. Presencia de un trastorno metablico o neurolgico progresivo. Patologas neurolgicas secundarias por infecciones graves o traumatismos craneales.
Tambin especifcan criterios para las formas no clsicas: Criterios de inclusin: Al menos 3 de los 6 principales. Al menos 6 de los 11 criterios de soporte
Los seis criterios principales, se consideran: Ausencia o reduccin de las habilidades manuales. Prdida del lenguaje/jerga. Prdida de las habilidades para comunicarse. Desaceleracin del crecimiento ceflico. Estereotipias manuales. Trastorno del desarrollo con un perfil de Sndrome de Rett.
Y los once criterios de soporte son: Anomalas del ritmo respiratorio. Bruxismo. Escoliosis/cifosis. Amiotrofas de extremidades inferiores. Pies fros y cianticos. Aerofagia. Deambulacin anormal o ausente. Trastornos del sueo. Sealar con la mirada caracterstica del Sndrome de Rett.
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Gran tolerancia al dolor. Crisis de risa o gritos.
Descripcin clnica Al principio, la prdida de funciones es gradual. Las nias con Sndrome de Rett nacen aparentemente sanas y se desarrollan con normalidad (o casi con normalidad) hasta los 6-18 meses de vida. Despus siguen varios estadios: Tabla 1: Evolucin en el Sndrome de Rett
ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III 6-18 Meses 1-3 aos 2-20 aos Desinters por las actividades de juego; hipotona. Regresin rpida; irritabilidad; sntomas parecidos al autismo. Convulsiones severas; retraso mental; lavado de manos; hiperventilacin; bruxismo (rechinar de dientes); aerofagia. ESTADIO IV + 10 aos Escoliosis (curvatura de la columna); debilidad muscular; rigidez; mejora en el contacto ocular.
En el estadio I, se observa retraso en el crecimiento de la cabeza y el cuerpo, junto a retrasos evolutivos. Despus de los 2 aos son tpicos los EEG anormales aunque estas anomalas no son especficas. Durante los aos preescolares, existe un perodo de rpido deterioro funcional en el cual las capacidades intelectuales y comunicativas disminuyen y el control voluntario de los movimientos de las manos se ve sustituido por una apraxia y movimientos de aleteo y lavado de manos. Es durante este perodo, a continuacin del rpido deterioro, en que el nio parece presentar un trastorno autista con un trastorno desintegrativo infantil. Hacia la edad de 3 o 4 aos, este rpido declive en el funcionamiento suele alcanzar una meseta que puede durar meses o aos. Sin embargo, sta es slo una estabilidad relativa, porque suelen emerger ataxia del tronco y las extremidades, escoliosis y sntomas respiratorios que implican una disregulacin de las funciones respiratorias.
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Despus de este perodo, es menos probable pensar en un trastorno autista o un trastorno desintegrativo infantil, debido a la aparicin progresiva de un mayor nmero de sntomas neurolgicos severos. Pueden aparecer crisis epilpticas, disminucin de la movilidad fsica, espasticidad, debilidad muscular, escoliosis severa, mermas, distona y coreoatetosis. Generalmente los pacientes se ven confinados a una silla de ruedas. Parece existir una longevidad normal, aunque algunos individuos mueran repentinamente por causas inexplicadas. La prevalencia estimada del trastorno de Rett es de 5 a 15 por cada 100.000 mujeres. Los casos documentados son todos de nias, pero es posible que el trastorno de Rett pueda darse en algunos varones. Etiologa Los factores etiolgicos no estn claros. Se ha sugerido un fuerte componente gentico avalado por el hallazgo de un 100% de concordancia del trastorno en ocho gemelos monocigticos y 0% de concordancia en seis gemelos dicigticos. Los datos sugieren una herencia dominante ligada al cromosoma X, con muerte prematura de los varones por aborto espontneo.
El Sndrome de Rett es, principalmente, un trastorno neurolgico.
Disminuye el peso del cerebro. Hay una reduccin del volumen en regiones clave, tales como el crtex frontal y el ncleo caudado. Hay una disminucin de la melanina en la sustancia negra. Las neuronas (clulas cerebrales) son ms pequeas. Muchas de las funciones controladas por el cerebro (desde la respiracin hasta la forma del lenguaje) estn afectadas en el Sndrome de Rett.
Muchas enfermedades estn causadas por mutaciones en un gen. En 1999, Huda Zoghbi y sus compaeros descubrieron que una mutacin en el gen MeCP2 est asociada con el
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Sndrome de Rett. El gen MeCP2 est localizado en el cromosoma X (especficamente, en la regin denominada Xq28). En el Sndrome de Rett, el gen MeCP2 sufre una mutacin, con lo que se pierde la protena MeCP2. La Protena MeCP2 no est disponible para ayudar a los genes a desactivarse (tcnicamente, quedarse desacetilado). El resultado es que los genes que normalmente estn apagados, ahora son capaces de activarse. La protena MeCP2 tiene una lnea de 486 aminocidos. En la protena hay dos dominios o regiones funcionales, cada una con una variedad de funciones inherentes: Primero, a la izquierda, el dominio que se une al metilo le dice al MeCP2 donde asentarse sobre el ADN metilado (en la regin inicial de los genes). En segundo lugar, a la derecha, el dominio de represin transcripcional, recluta otras protenas (histona) para inhibir la transcripcin. Las mutaciones en el gen MECP2 provocan cambios en la correspondiente protena MeCP2. Algunas mutaciones ocasionan que la protena se rompa precozmente. Otras mutaciones en el ADN que codifica el MeCP2, provocan que la protena tenga un aminocido equivocado. Se ha informado de anormalidades en los niveles de monoaminas y beta-endorfinas, y se ha descrito un glucolpido atpico en la mayora de las pacientes. Los estudios neuropatolgicos demuestran varios cambios neuroanatmicos; los hallazgos ms consistentes incluyen prdida neuronal, atrofia cerebral leve y pobre recubrimiento de las neuronas motoras. Cerca del 80% de pacientes con trastorno de Rett presentan crisis comiciales. Algunas nias con Trastorno de Rett reciben inicialmente el diagnstico de Trastorno Autista debido a la grave discapacidad para las relaciones sociales que se observan en ambos trastornos, pero existen diferencias notables (Kaplan y Sadock, 1999). En el Trastorno de Rett, la nia muestra un deterioro a lo largo del desarrollo, permetro ceflico y crecimiento general; en el autismo el desarrollo aberrante se presenta desde el principio. En el Trastorno de Rett, se observan siempre movimientos caractersticos de las manos, adems de escasa coordinacin, ataxia y apraxia; en el autismo los manierismos pueden no aparecer y suelen tener una funcin motora normal. En el Trastorno de Rett, las
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capacidades verbales suelen desaparecer por completo; en el autismo se presenta un lenguaje aberrante. Las irregularidades respiratorias y las convulsiones aparecen en el Trastorno de Rett, desde el principio; en los autistas no se observan y si se desarrollan crisis convulsivas son ms probables en la adolescencia.
1.3.4 El trastorno desintegrativo de la niez

El trastorno desintegrativo de la infancia se caracteriza por la prdida de funciones y capacidades previamente adquiridas por el nio (es decir, una clara regresin) en varias reas de funcionamiento, despus de al menos, dos aos de desarrollo normal. Dichas reas pueden comprender el funcionamiento intelectual, social y lingstico en nios de 3 y 4 aos con funciones previas normales. Para poder diagnosticar este trastorno, la perdida tiene que producirse despus de los dos aos y antes de los diez, y tiene que establecerse con garantas que antes de la regresin haba un desarrollo claramente normal de competencias de lenguaje, comunicacin no verbal, juego, relaciones sociales y conductas adaptativas. El criterio diagnstico bsico es que deben producirse prdidas al menos en dos de estas cinco reas: 1) 2) 3) 4) 5) lenguaje expresivo y receptivo, competencias sociales y adaptativas, control de esfnteres vesicales y/o anales, juego, destrezas motoras.
Como el autismo, el Trastorno desintegrativo (que antes reciba nombres como Sndrome de Hller y Psicosis regresiva) se define por las alteraciones cualitativas de las capacidades de relacin y comunicacin, y pautas restrictivas y estereotipadas de conducta y actividad mental.
Con frecuencia, este cuadro (muy poco estudiado) tiene un carcter ms cclico y cambiante que en el autismo, ofrece una imagen de inestabilidad emocional ms extrema e inexplicable y no es descartable que a diferencia de lo que sucede en el autismo se acompae de fenmenos semejantes a las alucinaciones y los delirios de la esquizofrenia.
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El trastorno desintegrativo de la infancia se establece sobre la base de sntomas que se ajustan a una edad caracterstica de aparicin, cuadro clnico y curso. Tienen un inicio que vara entre 1 y 9 aos, pero en la inmensa mayora se produce a los 3 o 4. Puede ser insidioso a lo largo de varios meses o relativamente abrupto, y producir la disminucin de las capacidades en das o semanas. En algunos casos el nio se muestra inquieto, hiperactivo y ansioso por la prdida de las funciones. Puede iniciarse con sntomas conductuales, como ansiedad, ira o rabietas, pero en general la prdida de funciones se hace extremadamente generalizada y grave. El deterioro lleva a un sndrome que es sintomticamente similar al trastorno autista, excepto que el retraso mental (tpicamente, de rango a profundo) tiende a ser ms frecuente y pronunciado. Con el tiempo, el deterioro se hace estable, y aunque algunas capacidades pueden recuperarse es en un grado muy limitado. Aproximadamente el 20% recupera la habilidad de hablar construyendo frases, pero sus habilidades de comunicacin seguirn deterioradas. La mayora de los adultos son completamente dependientes y requieren cuidado institucional; algunos de ellos tienen una vida corta. Se desconoce, pero se ha asociado a patologas neurolgicas, como trastornos convulsivos y esclerosis tuberosa. No se ha identificado ningn marcador o causa neurobiolgica especfica. Se ha informado acerca de estresores psicosociales o mdicos significativos en asociacin con el inicio o empeoramiento del trastorno desintegrativo de la infancia, pero su significacin etiolgica continua poco clara.
Criterios para el diagnstico del F84.3 Trastorno desintegrativo infantil (299-10)
A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 aos posteriores al nacimiento, manifestado por la presencia de comunicacin verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto.
B. Prdida clnicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 aos de edad) en por lo menos dos de las siguientes reas:
1. lenguaje expresivo o receptivo 2. habilidades sociales o comportamiento adaptativo

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3. control intestinal o vesical 4. juego 5. habilidades motoras
C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes reas:
1. alteracin cualitativa de la interaccin social (p. ej., alteracin de comportamientos no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros, ausencia de reciprocidad social o emocional)
2. alteraciones cualitativas de la comunicacin (p. ej., retraso o ausencia de lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o sostener una conversacin, utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado)
3. patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos
D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia.
1.3.5. El trastorno profundo del desarrollo no especificado
La DSM-IV reconoce finalmente un ultimo tipo de trastorno del desarrollo cuya aceptacin es, por si misma, una demostracin de que an no contamos con una definicin suficientemente precisa y rigurosa de estos trastornos. Se trata de los TPD no especificados; aquellos en que falta claridad suficiente para decidirse por uno de los cuadros a los que nos hemos referido hasta aqu o se presentan de forma incompleta los sntomas de autismo. En esta categora (que debe evitarse por ser un cajn de sastre) se incluye el peculiar concepto de autismo atpico.
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La enumeracin descriptiva de sntomas de los trastornos profundos del desarrollo deja an muchos problemas en el aire por tres razones principales:
1)
Las fronteras entre los cuadros que hemos descrito son frecuentemente muy imprecisas.
Hay nios tpicamente kannerianos, aspergerianos o con trastorno desintegrativo, pero muchos son en realidad atpicos o se sitan en los lmites difusos entre esos trastornos. 2) Muchas desviaciones y deficiencias del desarrollo, que no se incluyen en las descritas, se
acompaan de sntomas autistas. 3) Existe una gran heterogeneidad entre las personas autistas: el autismo es muy diferente
dependiendo de factores tales como la edad, el nivel intelectual de la persona que lo sufre y la gravedad de su cuadro.
1.4
Etiologa del Autismo
Los cientficos no estn seguros sobre la causa del autismo, pero es probable que tanto la gentica como el entorno jueguen un papel en esto. A pesar de que en los ltimos aos han sido muchos los investigadores que han tratado de adentrarse en el laberinto que oculta el origen del autismo, son muchas ms las cosas que se ignoran de las que se saben sobre el tema. El problema no reside en que no se hayan encontrado pistas. Al contrario: hay demasiadas. En 1983 Ornitz haca una lista de 26 condiciones patolgicas que se han asociado con el autismo. Se reconoce en general que el autismo se debe a mltiples etiologas, que van desde alteraciones genticas a trastornos metablicos o procesos infecciosos, y que pueden intervenir en diversas fases del desarrollo prenatal, perinatal o postnatal del sistema nervioso9 Los investigadores han identificado diversos genes asociados con este trastorno. Estudios sobre personas con autismo han encontrado irregularidades en varias regiones del cerebro. Otros estudios sugieren que la gente con autismo tiene niveles anormales de serotonina o algn otro neurotransmisor en el cerebro. Estas anormalidades sugieren que el autismo podra resultar de la interrupcin del desarrollo normal del cerebro en una etapa temprana del desarrollo fetal, causado por defectos en los genes que controlan el crecimiento del cerebro y que regulan el modo en que las
9
(Reichler y Lee, 1987).
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neuronas se comunican entre ellas. Si bien estos hallazgos son prometedores, slo son preliminares y requieren de estudios adicionales. La teora de que las conductas de los padres son responsables del autismo ha sido refutada. Es posible que ese orden resida -como suponen muchos investigadores- en el hecho de que diferentes agentes causales pueden producir trastornos en un mismo conjunto de vas y centros nerviosos, como se indica en el siguiente cuadro.
LA HIPTESIS DE LAS VAS COMUNES
Agente 1 Agente 2 Agente 3 Vas nerviosas comunes :::::::::::::::::::: Agente n ... ::::::::::::::::::: Sndrome de conducta
Cul puede ser ese conjunto de vas y centros nerviosos, cuya alteracin funcional o estructural podra relacionarse con el autismo? An no hay respuesta segura a esa pregunta. La ms justificada es la que implica a los lbulos frontal, prefrontal y temporal de la corteza cerebral y a ciertas estructuras del llamado sistema lmbico, tales como la amgdala y quiz el hipocampo. Adems se han encontrado anomalas estructurales en el cerebelo -y no slo en el cerebro- de personas autistas. Recientemente se ha descubierto un hecho sorprendente: el cerebro de muchos autistas es de un tamao considerablemente mayor que el normal, tal como se refleja en estudios de resonancia magntica nuclear. Un hallazgo que se corresponde con el obtenido mediante anlisis histolgico post-mortem de cerebros de pacientes autistas, en el que aparecen zonas con excesiva densidad de neuronas de tamao menor del normal en estructuras del sistema lmbico anterior.10
La idea de que en el autismo existen alteraciones en vas de conexin entre los lbulos frontal y temporal y el sistema lmbico es coherente con un modelo causal del autismo, propuesto por Damasio y Maurer (1978) hace casi veinte aos. Segn ese modelo, el autismo estara relacionado con alteraciones de la transmisin nerviosa en un sistema llamado dopaminrgico. Esa palabra proviene de dopamina, un cierto tipo de neurotransmisor qumico muy importante. Se sabe que en
10
RIVIRE Angel, Autismo, orientaciones para la intervencin educativa , Edit. TROTTA, 2001, Pg. 15-46
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los casos de esquizofrenia adulta el sistema dopaminrgico es, por as decirlo, hipersensible. Se trata de un sistema del que forman parte las vas de conexin entre los lbulos temporal y frontal, y el sistema lmbico, a las que nos referamos antes.
La existencia de alteraciones en el consumo de energa de los lbulos temporal y frontal de nios pequeos autistas se est confirmando recientemente mediante tcnicas de neuroimagen funcional. En estudios neuropsicolgicos aparecen datos convergentes con los proporcionados por las imgenes funcionales del cerebro. Los nios autistas tienen alteraciones de las llamadas funciones ejecutivas, que dependen del buen funcionamiento del lbulo frontal. ste permite dirigir estratgicamente la conducta, definir planes flexibles de accin y otorgar propsito a sta. Adems, recientemente se ha descubierto la implicacin frontal en las capacidades mentalistas humanas. No es extrao, por tanto, que se encuentren alteraciones frontales en el autismo.
Estudios en la familia de nios con autismo han sido de gran ayuda en la comprensin de cmo los genes contribuyen al autismo. Los estudios han demostrado que entre los gemelos idnticos, si un nio tiene autismo, y luego los dems se vern afectados alrededor del 75% del tiempo. En nogemelos idnticos, si un nio tiene autismo, entonces el otro lo tiene alrededor del 3% de las veces. Tambin, los padres que tienen un hijo con un ASD tienen un 2% -8% de posibilidades de tener un segundo hijo, que tambin se ve afectada.11 12 Tambin es muy frecuente la existencia de anomalas neuroqumicas. Un 40%, aproximadamente, de los autistas muestra un aumento, en las plaquetas sanguneas, de un neurotransmisor muy importante, la serotonina. Esta sustancia neurotransmisora va disminuyendo su presencia en sangre a lo largo del desarrollo normal. El hecho de que no disminuya en autistas se ha empleado como prueba de una falta de maduracin de su sistema nervioso.
Recientemente algunos investigadores han propuesto una hiptesis muy sugerente sobre posibles alteraciones neuroqumicas en autismo. Shaley y Pankspepp han defendido que el aislamiento
11
Boyle C, Van Naarden Braun K, Yeargin-Allsopp M. The Prevalence and the Genetic Epidemiology of Developmental Disabilities. In: Genetics of Developmental Disabilities. Merlin Butler and John Meany eds. Merlin Butler y John Meany eds. 2004 (Table 3, p. 716-717).
12
Muhle R, Trentacoste V, Rapin I. The Genetics of Autism. Pediatrics 2004;113;472-486
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autista podra relacionarse con un exceso de pptidos, sustancias semejantes al opio producidas de forma endgena por el cerebro y que proporcionan efectos placenteros. En los nios normales, esas sustancias son liberadas por ejemplo cuando las madres brindan atenciones y mimos a sus hijos. Los autistas no se sentiran estimulados a la relacin por su exceso de opiceos endgenos. Se ha demostrado que la administracin de una sustancia que bloquea los efectos de esos opiceos naturales mejora los sntomas autistas, en algunos casos, y disminuye dramticamente las autoagresiones.
1.5.
Otras condiciones mdicas relacionadas con autismo
Para la mayora de las personas con autismo la causa no es conocida pero tienden a ocurrir ms a menudo de lo esperado entre las personas que tienen ciertas condiciones mdicas, incluyendo sndrome de X frgil, esclerosis tuberosa, el sndrome de rubola congnita, y la falta de tratamiento fenilcetonuria (PKU). Algunos frmacos nocivos durante el embarazo tambin se han vinculado con un mayor riesgo de autismo, en concreto, la prescripcin de drogas talidomida.
Sndrome del X frgil, El sndrome de X frgil es la forma hereditaria ms comn de retraso mental.13,14 Afecta aproximadamente a uno de cada 4,000 hombres y a una de cada 8,000 mujeres de todos los grupos raciales y tnicos. El sndrome de X frgil es un trastorno gentico que se transmite de generacin en generacin. Es causado por una anomala en un solo gen. Los nios y adultos con sndrome de X frgil presentan una serie de indicios y sntomas que varan de leves a graves. Por lo general, el sndrome es ms grave en los hombres que en las mujeres. Las caractersticas ms comunes incluyen, entre otras:
13 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Screening for Fragile X Syndrome. ACOG Committee Opinion, nmero 338, junio de 2006.
14
Sherman, S., y otros. American College of Medical Genetics Practice Guideline: Fragile X Syndrome: Diagnostic and Carrier Testing. Genetics in Medicine, volumen 7, nmero 8, octubre de 2005, pgs. 584-587.
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Diferentes grados de retraso mental o incapacidades de aprendizaje Problemas de conducta, como dificultades para prestar atencin y berrinches frecuentes Conductas autistas, como agitar y morderse las manos Retrasos en aprender a sentarse, caminar y hablar Problemas del habla Ansiedad y problemas anmicos Sensibilidad a la luz, los sonidos, el tacto y las texturas Rasgos fsicos sutiles, tales como rostro estrecho y alargado, orejas grandes, paladar arqueado y alto, pies planos y articulaciones sumamente flexibles (especialmente los dedos de la mano). Los hombres tienden a desarrollar testculos ms grandes de lo comn despus de la pubertad.
Por lo general, las nias con sndrome de X frgil presentan menos rasgos fsicos de este trastorno, aunque algunas tienen orejas grandes. Si bien la mayora de los varones con sndrome de X frgil tiene retraso mental o incapacidades de aprendizaje serias, esto slo ocurre entre un tercio y la mitad de las nias afectadas aproximadamente. No obstante, algunas nias con inteligencia normal tienen incapacidades de aprendizaje en matemticas, dificultades para prestar atencin, problemas emocionales (como ansiedad, depresin y timidez) y escasas habilidades sociales.15 En 1991, un investigador de March of Dimes descubri que el sndrome de X frgil era causado por una mutacin (cambio) en un gen (llamado FMR-1) ubicado en el cromosoma X.6 Todos tenemos 23 pares de cromosomas, o 46 cromosomas individuales. Uno de esos pares est formado por los denominados cromosomas del sexo (llamados X e Y), que determinan si una persona es varn o mujer. Normalmente, las mujeres tienen dos cromosomas X mientras que los varones tienen un cromosoma X y un cromosoma Y. Las mujeres que heredan un cromosoma X con el gen FMR-1 anormal tienen otro cromosoma X con un gen normal. Por lo tanto, el sndrome de X frgil es menos frecuente en las mujeres y, cuando se da, menos grave que en los varones. stos, en cambio, tienen un solo cromosoma X, por lo que, si este incluye el gen anormal, el sndrome los afecta generalmente en forma ms grave. La mutacin que provoca el sndrome de X frgil es un tartamudeo gentico en el que una pequea seccin de material gentico dentro del gen se repite demasiadas veces. La mayora de las
15
4.National Fragile X Foundation. What Is Fragile X Syndrome? Actualizado 1 de junio de 2006, www.fragilex.org.
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personas no afectadas tiene entre seis y 45 repeticiones de esta seccin de tres letras (llamada repeticin de trinucletidos) que ayudan a identificar el gen. Cuando una persona tiene ms de 200 repeticiones aproximadamente, el gen se desactiva y deja de producir la protena que habitualmente produce. An se desconoce de qu manera la falta de esta protena causa los sntomas del sndrome de X frgil, pero los estudios sugieren que esta protena podra controlar la comunicacin entre las clulas nerviosas del cerebro.16 El sndrome de X frgil se llama as debido al aspecto de la seccin del cromosoma X en el que tiene lugar la mutacin gentica. En ciertas condiciones, bajo el microscopio, la seccin del cromosoma parece frgil, como si pendiera de un hilo. Nmero normal de repeticiones Las personas con un nmero normal de repeticiones (6 a 45) no transmiten el sndrome de X frgil a sus hijos. Por lo general, el nmero de repeticiones en los hijos no cambia. Nmero intermedio de repeticiones o zona gris Cuando una persona tiene entre 45 y 55 repeticiones aproximadamente, a veces el nmero de repeticiones puede aumentar ligeramente al transmitirse de padres a hijos. Se considera que las personas que tienen entre 45 y 55 repeticiones aproximadamente estn en una zona gris . No se ha comprobado que estas personas tengan hijos con sndrome de X frgil. No obstante, el nmero de repeticiones puede crecer en cada generacin por lo que sus nietos podran estar en riesgo.7 Pre-mutacin Las personas que tienen entre 55 y 200 repeticiones aproximadamente tienen lo que se conoce como pre-mutacin.7 Tanto los hombres como las mujeres pueden ser portadores de la pre-mutacin. Aproximadamente una de cada 250 mujeres y uno de cada 800 hombres es portador de la premutacin.8 No obstante, slo las mujeres portadoras corren el riesgo de tener un hijo con sndrome de X frgil.
16
National Institute of Child Health and Human Development (NICHD). Families and Fragile X Syndrome.
NIH Publicacin N96-3402, revisado en el 2003, www.nichd.nih.gov/publications/pubs/upload/fragileX.pdf.
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Las madres portadoras de la pre-mutacin tienen una probabilidad del 50 por ciento de transmitir a sus hijos el gen anormal en cada embarazo. Algunos nios que heredan el gen anormal presentan una pre-mutacin pero no tienen sntomas de sndrome de X frgil. No obstante, es probable que el nmero de repeticiones aumente cuando el gen se transmite de madre a hijo. En consecuencia, algunos hijos de madres portadoras heredan la mutacin completa (ms de 200 repeticiones) y presentan sntomas de sndrome de X frgil. Los hombres portadores de la pre-mutacin transmiten la pre-mutacin a todas sus hijas pero a ninguno de sus hijos. Por lo general, las hijas no presentan sntomas del sndrome de X frgil, pero sern portadoras de una pre-mutacin que pueden transmitir a sus bebs. A diferencia de las mujeres, en los varones la pre-mutacin por lo general no aumenta cuando la transmiten a sus hijas. Los hijos de hombres portadores de la pre-mutacin no la heredan ya que no reciben un cromosoma X de su padre. Mutacin completa Las personas con ms de 200 repeticiones tienen la mutacin completa. Las mujeres portadoras de una mutacin completa de X frgil tienen una probabilidad del 50 por ciento de transmitirla a sus hijos en cada embarazo. Los hombres con una mutacin completa transmiten la pre-mutacin a todas sus hijas (por razones que an no se han determinado, la mutacin completa se reduce a una pre-mutacin en el esperma). Sus hijos no corren riesgo ya que no heredan el cromosoma X de su padre. Estudios recientes sugieren tambin que aproximadamente el 30 por ciento de los hombres de ms de 50 aos portadores de la pre-mutacin desarrolla una enfermedad neurolgica caracterizada por temblores y movimientos musculares no coordinados.7 Una pequea cantidad de mujeres portadoras de la pre-mutacin tambin puede desarrollar este trastorno pero a una edad mayor que los hombres y con sntomas ms leves. Adems, aproximadamente el 20 por ciento de las mujeres portadoras de la pre-mutacin desarrolla insuficiencia ovrica y menopausia prematura (antes de los 40 aos), lo que puede afectar su fertilidad.1,7 Las personas con la mutacin completa por lo general no desarrollan el trastorno neurolgico ni la insuficiencia ovrica. Actualmente no existe ninguna cura para el sndrome de X frgil. No obstante, un plan de tratamiento personalizado, iniciado durante la edad preescolar, puede ayudar a los nios afectados a
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desarrollar su mximo potencial. La mayora de los nios con sndrome de X frgil puede beneficiarse de un tratamiento coordinado por un equipo de profesionales de la salud y educadores especiales. Un equipo de estas caractersticas puede estar integrado por terapeutas del habla/lenguaje, terapeutas fsicos y ocupacionales, educadores especiales, psiclogos y pediatras. A algunos nios con sndrome de X frgil tambin les sirven de ayuda ciertos medicamentos que mejoran sus sntomas de conducta y les permiten aprender mejor. Algunos de los medicamentos comnmente utilizados son los antidepresivos, los estimulantes (como Ritalin, usado para la hiperactividad) y los anticonvulsivos (tambin prescritos para problemas de conducta y del estado de nimo). Sndrome de Angelman El Sndrome de Angelman (AS) descrito por primera vez por Harry Angelman, un Pediatra Ingls, en 1965, est caracterizado por: Desorden en el movimiento con ataxia, y movimientos bruscos Severa incapacidad de aprendizaje. Ausencia de lenguaje o pocas palabras Convulsiones, con una apariencia caracterstica en EEG Sutiles diferencias en facciones Disposicin sociable, con personalidad feliz, sonriente. Condiciones caractersticas de comportamiento.
Por supuesto, no todas las personas con AS tendrn todas estas caractersticas y los sntomas varan de una persona a otra Sin embargo, hay suficientes similitudes entre diferentes personas con AS como para ser fcilmente reconocidas como modelos distintos o sndrome. Se sospecha inicialmente el diagnstico por las caractersticas clnicas. Se puede confirmar con exmenes de laboratorio, buscando anormalidades genticas del cromosoma 15, en el punto del cromosoma 15q11-13. El diagnstico puede ser confirmado en el 85% de los nios y ser cubierto con mas detalle en otras presentaciones. Las principales caractersticas clnicas del AS son:
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Consistente (100%)
Severo retardo madurativo Problemas de habla. Ningn lenguaje o poco uso de palabras. Comunicacin receptiva y no verbal, con ms habilidad que las orales. Desorden en los movimientos y el equilibrio. Usualmente ataxia en el caminar Comportamiento nico, Cualquier combinacin de risa frecuente, aparente estado de felicidad. Personalidad fcilmente excitable, con frecuente aleteo de manos. Comportamiento hiperactivo, concentracin por breve tiempo.
Frecuente (Mas de 80%)

Crecimiento retrasado y desproporcionado de la circunferencia de su cabeza, que termina, a los 2 aos, en microcefalia. Convulsiones, que despus de los 3 aos. aparecen
Asociado (20-80%)
Occipucio plano Ranura en el occipital Lengua protuberante Desrdenes con su lengua para succionar/tragar. Problemas de alimentacin en la infancia. Prognatismo. Boca ancha. Dientes separados. Masticacin excesiva. Estrabismo Piel poco pigmentada. Color del pelo y ojos claros (comparado con los de su familia), Miembros inferiores hiperactivos. Reflejos profundos en tendones. Parado, posicin en brazos flexionados, especialmente cuando camina. Sensibilidad aumentada al calor. Problemas con el sueo. Atraccin/fascinacin con el agua.
EEG caracterstico, con gran amplitud de ondas lentas en forma de espigas o trifsicas.
Existen algunas personas que parecen tener las caractersticas tpicas de AS, encontrndose que tienen diferentes condiciones clnicas similares a AS pero sin serlo. Algunas condiciones que se superponen con AS son:
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Sndrome de Rett (usualmente en nias-raramente en nios) Sndrome de ATR-X (en nios) Anormalidades en los cromosomas (descartar especialmente una delecin del cromosoma 22 y al final del cromosoma 1p en FISH. Sndrome Mowat-Wilson Se parece facialmente al AS y est asociado con convulsiones, agenesis del cuerpo calloso y enfermedad de los intestinos de Hirschsprung. Deficiencia MTHFR Parlisis cerebral Sndrome de ARX, causa de convulsiones e incapacidad de aprendizaje en nios
Esclerosis tuberosa La esclerosis tuberosa, tambin denominada "enfermedad de Bourneville", es un trastorno neurocutneo cuya caracterstica principal es la formacin de hematomas en varios lugares, entre ellos, la piel, el cerebro, los ojos y los riones 17. Si bien la herencia es auto somtica dominante, es frecuente que se produzca una mutacin espontnea. Es probable que el gen responsable est en el cromosoma 9. La presencia de
autismo se ha detectado en el 0,9 % de los pacientes 18 .
Fenilcetonuria
La Fenilcetonuria es una patologa frecuente causada por la deficiencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa, responsable de convertir en el hgado, la fenilalanina en tirosina. 19(1)
17
Winterkorn, E. B., G. H. Daouk, et al. (2006). "Tuberous sclerosis complex and renal angiomyolipoma: case report and review of the literature." Pediatr Nephrol 21(8): 1189-93.
18
Wong, V. (2006). "Study of the relationship between tuberous sclerosis complex and autistic disorder." J Child Neurol 21(3): 199-204.
19
Berhman R, Kliegman R. Nelson Compendio de Pediatria..4 Edicion.Madrid-Espaa.Editorial:Mc Graw-
Hill;2002:171-172.
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El cuadro clnico de los nios con diagnstico tardo es muy variable, de acuerdo con el grado de deficiencia enzimtica. En los primeros meses de vida se manifiestan los casos de mayor severidad, con retraso madurativo, convulsiones y microcefalia. 20 En los nios mayores los desrdenes psiquitricos son caractersticos, con hiperactividad, autoagresin e impulsos destructivos. El tratamiento consiste en una dieta baja en fenilalanina que se logra con alimentacin especial. Tambin se incluyen suplementos proticos. El monitoreo frecuente de los niveles de fenilalanina y tirosina es fundamental para adecuar la dieta ante variaciones debidas al crecimiento, infecciones, etc.
Sndrome de Tourette El sndrome de Gilles de la Tourette, comnmente llamado sndrome de Tourette, es un trastorno del sistema nervioso que impulsa a una persona a hacer movimientos y sonidos (vocalizaciones) involuntarios y repetitivos, llamados tics. Existe evidencia fuerte de que este sndrome se transmite de padres a hijos, aunque el gen especfico an no se ha identificado. Alguna evidencia sugiere que el sndrome est ligado a problemas en ciertas reas del cerebro y las sustancias qumicas (dopamina, serotonina y norepinefrina) que ayudan a las neuronas a comunicarse entre s. 21 El sntoma inicial ms comn es un tic facial, al cual pueden seguir otros. Un tic es un movimiento o sonido vocal (vocalizacin) repetitivo, rpido y sbito. Los tics pueden incluir parpadeo de los ojos, aclaracin de la garganta o aspiracin de aire por la nariz en forma repetitiva, empujar con los brazos, patear, encoger los hombros o saltar. Los tics se pueden presentar muchas veces durante el da, pero tienden a mejorar o empeorar en diferentes momentos; su naturaleza puede variar y cambiar con el tiempo. Contrario a la creencia popular, el uso de frases o palabras socialmente inapropiadas (coprolalia) se presenta slo en una minora de pacientes.
20
Biblioteca Nacional de EEUU e Institutos Nacionales de Salud. Fenilcetonuria. Medline Plus [en lnea] 2007
fecha de acceso 24 de marzo del 2008; URL disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001166.htm

21
Biblioteca Nacional de EEUU e Institutos Nacionales de Salud. El sndrome de Gilles de la Tourette. Medline Plus [en
lnea] 2007 [fecha de acceso 22 de marzo del 2008]; URL disponible en:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000733.htm
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Sndrome Laundau Kleffner Es un sndrome raro que se presenta con ms frecuencia en nios que en nias. El comienzo ocurre entre los 18 meses y los 13 aos y tres cuartas partes de los casos tienen su comienzo antes de los 7 aos de edad, en nios, por lo dems, previamente normales. En algunos casos el desarrollo del lenguaje puede haber estado algo retrasado, sin embargo, es una constante la clara regresin de las habilidades verbales adquiridas previamente. El perfil tpico es: desarrollo normal y lenguaje apropiado en los primeros 3-7 aos; perdida del lenguaje receptivo, conservndose algn lenguaje expresivo; lenguaje "telegrfico" con pocos verbos; sospecha de sordera; frustracin del nio, sorprendido por su propio cambio; comportamientos similares a los del autismo; Coeficiente Intelectual (IQ) no verbal normal o superior a la media; anomalas en el EEG (Electroencefalograma). Algunos expertos sospechan que ciertos casos del Trastorno Desintegrativo Infantil o de aparicin tarda de autismo podran ser en realidad Sndromes de Landau-Kleffner.22
22
Jerry M. ( Wiener, Mina K. Dulcan, American PsychiatricPublishing Tratado de Psiquiatra de la Infancia y la
Adolescencia. http://books.google.com.mx/books?id=1qydXD4onKEC
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PREGUNTAS DE REVISIN
1. Qu es el autismo? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 2. Quin describi al autismo por primera vez? _____________________________________________________________________________ 3. Qu sntomas incluye el autismo? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4. Cul es la prevalencia del autismo? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 5. Describe las tres pocas de estudio del autismo. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
6. Describe las posibles causas del autismo: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 7. Menciona las tres categoras de caractersticas asociadas con el autismo. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 8. Describe las caractersticas de la categora de la comunicacin.
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_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 9. Describe las caractersticas de la categora de comportamiento. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
10. Describe las caractersticas de la categora de socializacin. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
11. A qu edad se empieza a manifestar el Sndrome Autista? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
12. Menciona las caractersticas evolutivas que se presentan en el primer ao de vida. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
13. Menciona las caractersticas evolutivas que se presentan en el segundo y tercer ao de vida. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
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2.- EL LENGUAJE Y LA COMUNICACIN EN EL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

Dada la gran complejidad del proceso de desarrollo y adquisicin de la comunicacin y del lenguaje, y del propio proceso lingstico en si, la afirmacin de una alteracin en lenguaje y comunicacin en autismo no nos debe llevar a esperar manifestaciones idnticas en todas las personas afectadas de trastorno del espectro autista, sino que, ms bien, quiere decir que, en cualquiera de los puntos del espectro autista se va a ver afectado, en mayor o menor grado el proceso de comunicacin y de lenguaje. (Martos 2001) Ciertamente no es la comunicacin y el lenguaje lo nico afectado en autismo, pero lo que s resulta claro, es que, mientras que distintas consideraciones varan en la inclusin de los aspectos distintivos alterados (juego de ficcin, flexibilidad, habilidades mentalistas, manejo social...), en todas las formulaciones descriptivas se incluyen las cuestiones de comunicacin y lenguaje.23
2.1 Etapas en el desarrollo del lenguaje en el trastorno del espectro autista

Comunicacin y lenguaje en el nio pequeo con autismo.
23
MARTOS PEREZ JUAN, Autismo. Un enfoque orientado a la formacin en logopedia. Ed. Nau Llibres. 2002. pag 50
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Nivel 1
Lenguaje expresivo Ausencia total de lenguaje expresivo. El mutismo puede ser total o funcional. Este ltimo se define por la presencia de verbalizaciones que no son propiamente lingsticas (pueden ser, por ejemplo, emisiones con funcin musical). Es decir, no implican anlisis significativos ni tienen la funcin de comunicar. El lenguaje es predominantemente ecollico o compuesto de palabras sueltas. Aparecen ecolalias y palabras funcionales. No hay propiamente creacin formal de sintagmas o de oraciones. No hay discurso ni conversacin.
Lenguaje receptivo Sordera central. El nio o adulto en este nivel ignora por completo el lenguaje, con independencia de que le sea especficamente dirigido a l. No responde a rdenes, llamadas o indicaciones lingsticas de ninguna clase. Con frecuencia provoca sospechas de si no ser sordo.
Lenguaje oracional. Capacidad de producir oraciones que ya no son predominantemente ecollicas, y que implican algn grado de conocimiento implcito de reglas lingsticas (una cierta competencia formal). Sin embargo, los sintagmas y las oraciones no llegan a configurar discurso ni se organizan en actividades conversacionales. La interaccin lingstica produce la impresin de juego de frontn que carece de espontneo dinamismo de las verdaderas conversaciones. Puede haber muchas emisiones irrelevantes o inapropiadas. Lenguaje discursivo. es posible la conversacin aunque tienda a ser lacnica. Las personas en este nivel pueden ser conscientes de su dificultad para encontrar temas de conversacin y para transmitir con agilidad informacin significativa en las interacciones lingsticas; intercambian con dificultad roles conversacionales, comienzan y terminan las conversaciones de forma abrupta, pueden decir cosas poco relevantes o poco apropiadas socialmente. Se adaptan con dificultad a las necesidades comunicativas de sus interlocutores. Frecuentemente su lenguaje est prosdicamente muy alterado. Parece
Asociacin de enunciados verbales cono conductas propias, es decir, la persona con espectro autista en este nivel comprende rdenes sencillas. Sin embargo, su comprensin consiste esencialmente en un proceso de asociacin entre sonidos y contingencias ambientales o comportamientos. No implica ni la asimilacin de los enunciados a un cdigo ni su interpretacin e incorporacin a un sistema semntico-conceptual, ni su definicin intencional en trminos pragmticos. Comprensin de enunciados. En el nivel tercero hay ya una actividad mental de naturaleza psicolingstica, que permite el anlisis estructural de los enunciados, al menos parcial. La comprensin suele ser extremadamente literal y muy poco flexible. Se incorporan a ella con gran dificultad las claves pragmticas. As no es apenas modulada por los contextos interactivos. Los procesos de inferencia, coherencia y cohesin que permiten hablar de comprensin del discurso son muy limitados o inexistentes. Hay tendencia a atender a las interacciones verbales slo cuando se dirigen a la persona de forma muy especfica y directiva.
El nivel ms alto se define por la capacidad de comprender planos conversacionales y discursivos del lenguaje. Sin embargo, hay alteraciones sutiles en procesos de diferenciacin del significado intencional del literal, en especial cuando uno y otro no coinciden. Tambin en los procesos de doble semiosis (comprensin del lenguaje figurado) y modulacin delicada de la comprensin por variables interactivas y de contexto.
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pedante, rebuscado y poco natural, o abrupto y poco sutil. Hay dificultades para regular los procesos de seleccin temtica y cambio temtico en la conversacin y en el discurso.
Lenguaje y comunicacin en el desarrollo normal y fases tempranas del autismo (adaptado de Gillbert y Peeters, 1995) Edad
meses 2 6
Desarrollo normal
Gorgeo, Sonidos voclicos Conversaciones vocales: Con turnos en posicin frente a frente. Primeros sonidos consonnticos Balbuceo con variaciones de entonacin Incluyendo entonacin interrogativa Slabas repetitivas (ba-ba-ba, ma-ma-ma) Primeros gestos de sealar Primeras palabras Jerga con entonacin de oracin Lenguaje usado sobre todo para comentar Juego vocal Uso de gestos y vocalizaciones para obtener atencin, mostrar objetos y hacer preguntas Vocabulario de 3 a 50 palabras Primeras oraciones Sobreextensin del significado El lenguaje se usa para comentar, pedir y obtener atencin. Imitaciones frecuentes de lenguaje Se combinan de 3 a 5 palabras en fases telegrficas Preguntas simples. Empleo de demostrativos, acompaados de gestos ostensivos. Pueden llamarse por el nombre ms que con el yo. A veces breve inversin de pronombres. No se sostienen temas. El lenguaje se centra en el aqu y ahora Vocabulario de ms de 1000 palabras La mayora de los morfemas gramaticales se dominan (plurales, pasado, preposiciones).
Desarrollo autista
Llanto difcil de interpretar
Balbuceo limitado o raro. No se imitan sonidos, gestos o expresiones
12
Pueden aparecer las primeras palabras, pero con frecuencia carecen de sentido comunicativo. Llanto intenso, frecuente, que sigue siendo difcil de interpretar.
18
24
Si las hay, menos de 15 palabras. A veces las palabras se pierden No desarrollan gestos. Limitacin en gestos de sealar, si es que existen.
36
Las oraciones son raras. Muchas ecolalias pero poco lenguaje creativo.
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60
Las imitaciones son infrecuentes a esta edad. El lenguaje se emplea cada vez ms para hablar de lo no presente. Hay muchas preguntas con objetivo de mantener interaccin ms frecuentes que para obtener informacin. Se emplean estructuras oracionales complejas. Capaces de sostener temas de conversacin de aadir nueva informacin. Piden a los otros que aclaren lo que intentan decir. Ajustan la cualidad del lenguaje al interlocutor (por ejemplo, lo simplifican al hablar a los dos aos) Uso ms adecuado de estructuras complejas. Generalmente estructuras gramaticales maduras. Capacidad de juzgar oraciones como gramaticales o nmero. Se comprenden chistes e ironas y se reconocen ambigedades. Aumenta la capacidad de ajustar el lenguaje a la perspectiva y el papel de interlocutor.
Pobre articulacin en la mitad de los hablantes. La mitad o ms de los nios con autismo no tienen lenguaje a esta edad. Algunos combinan 2 3 palabras creativamente. La ecolalia persiste. En algunos se usa de forma comunicativa. Se repiten anuncios de la TV Algunos piden verbalmente. No comprenden ni expresan conceptos abstractos. No pueden conversar. Inversin pronominal. Ecolalia. Preguntas escasas y repetitivas.
2.2.
Trastorno del lenguaje y la comunicacin
Si bien la alteracin en el lenguaje de los nios autistas, ya fue identificada en las descripciones iniciales de Kanner, ha existido un amplio debate sobre su significado. Sin embargo, cuando se han analizado los trastornos del lenguaje en los nios autistas, se ha evidenciado que en general no difieren de los que pueden presentar los nios no autistas, por lo menos en sus aspectos formales. El motivo ms frecuente de consulta de un nio autista es el retraso en la adquisicin del lenguaje. Es preciso, por tanto, tener un elevado grado de sospecha y profundizar en la valoracin de la conducta social si a los 2 aos no se ha iniciado el lenguaje. Tuchman reporto que en ms de la
mitad de nios autistas de edad preescolar el principal motivo de preocupacin de los padres era la ausencia de lenguaje. 24 En ocasiones a ello se une la sensacin de que no comprende el significado del lenguaje.
24
TUCHMAN R, Rapin I, Shinnar S. Autistic and dysphasic children: I Clinical characteristics. Pediatrics 1991; 88: 1211-18.
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No es infrecuente observar, en nios de 2 a 4 aos, la presencia de una jerga, en ocasiones muy elaborada, que sustituye el lenguaje. Puede parecer una imitacin del lenguaje de los adultos, pero evidentemente desprovisto de contenido semntico. De forma intercalada a la jerga, suele aparecer alguna palabra o frase, en ocasiones sorprendentemente sofisticada, pero absolutamente descontextualizada. Otro fenmeno, peculiar en nios autistas es la ecolalia, a veces inmediata, y otras veces retardada. Si bien la primera puede ser fisiolgica durante un cierto periodo, la segunda debe motivar una elevada sospecha de autismo. Tambin es tpica la ausencia de interlocutor durante los largos discursos que pueden acompaar los juegos infantiles. Llama la atencin en este discurso, vaco de contenido, la cuidada entonacin, como si imitara una charla perfectamente elaborada. Pueden aparecer entremezclados anuncios televisivos y frases hechas.
Otra caracterstica peculiar, de carcter precoz en el lenguaje del autista, es la falta de gesticulacin o expresin facial, como medio para suplir o compensar sus dficits lingsticos, cuando intenta comunicar algo. La gesticulacin del autista est disociada de la comunicacin. Por el contrario, puede utilizar el gesto o el movimiento para dirigir al adulto hacia su fin, pero como si el adulto fuera un objeto ms, utilizado mecnicamente para satisfacer sus deseos.
Un fenmeno lingstico, prcticamente patognomnico de nios autistas es el uso del "tu" o el "l" en sustitucin del "yo". Esta peculiaridad podra ser una forma de ecolalia 25. Tambin es posible que este fenmeno tenga alguna relacin con los dficits cognitivos sociales, propios del autista, como se ver ms adelante.
Adems de la capacidad expresiva, suele estar afectada la comprensin, si bien este aspecto puede ser ms difcil de reconocer. En ocasiones, puede plantear la duda sobre la existencia de una sordera.
Cuando se intenta categorizar los trastornos del lenguaje del nio autista, puede hacerse desde dos planteamientos conceptuales distintos, aunque no necesariamente contradictorios. Por un lado desde el punto de vista de Bishop, todos los trastornos del lenguaje encajan en el concepto unificador de trastornos especficos de lenguaje, independientemente de que este afectada la capacidad receptiva, la expresiva o ambas. En realidad el dficit expresivo, siempre va asociado a un dficit de
25
Bartak K, Rutter M. Use of personal pronouns by autistic children. J Autism Child Schiz 1974; 4: 217-22.
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comprensin, si bien con las tcnicas convencionales puede ser difcil de poner en evidencia26. Rapin prefiere mantener distintas categoras, puesto que de esta forma queda mejor definido el tipo de problema lingstico. Segn este criterio, Rapin define en el autista 4 sndromes de dficit lingstico, que no difieren esencialmente de los descritos en el nio no autista. La siguiente tabla enumera los trastornos del lenguaje descritos en autistas.
TRASTORNOS DEL LENGUAJE EN NIOS AUTISTAS
Agnosia auditiva verbal Sndrome fonolgico-sintctico Sndrome lxico-sintctico Trastorno semntico-pragmtico del lenguaje Turno de la palabra Inicios de conversacin Lenguaje figurado Clarificaciones
Mutismo selectivo Trastornos de la prosodia Hiperlexia
2.2.1. Agnosia auditiva verbal.
26
Bishop DVM. Comprehension in developmental language disorders. Dev Med Child Neurol 1979; 21: 225-
38.
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Incapacidad para descodificar el lenguaje recibido por va auditiva. En los nios autistas con este nivel de afectacin, no se observan, a diferencia del nio puramente disfsico, esfuerzos para comunicarse mediante medios no verbales: dibujos, gestos. Por el contrario, el nio simplemente utiliza al adulto como un objeto manipulado para satisfacer sus deseos. Es tpico constatar como el nio toma de la mano a su madre, dirigindola a su objetivo, sin mediar ninguna mirada, ni cualquier otra interrelacin comunicativa. Los autistas con esta disfuncin lingstica suelen ser los ms graves. Se aade habitualmente un retardo mental, que acenta el trastorno. Este trastorno es el que con mayor frecuencia se asocia a epilepsia y/o alteraciones paroxsticas en el EEG. Ello plantea interesantes cuestiones sobre la relacin entre estos cuadros de autismo, severamente disfsicos, y la afasia epilptica adquirida de Landau-Kleffner.
2.2.2. Sndrome fonolgico-sintctico
Es el trastorno especfico del lenguaje ms habitual, tanto entre autistas, como no autistas. A veces, difcil de diferenciar, en casos leves del retardo simple del lenguaje. Se expresa por una pobreza semntica y gramatical, acompaada de una vocalizacin deficiente, lo cual condiciona un lenguaje poco inteligible sobre todo para los adultos no familiarizados con su forma de hablar. Si bien la comprensin est ms o menos alterada, se manifiesta especialmente como un dficit expresivo.
2.2.3. Sndrome lxico-sintctico
En estos casos la afectacin reside principalmente en la capacidad para evocar la palabra adecuada al concepto o a la idea. A pesar de que la produccin verbal es fluente, a poco que se analice, se aprecia una pobreza expresiva. Debido a que se aaden dificultades pragmticas, es difcil establecer los lmites de este trastorno, tanto con respecto al sndrome semntico-pragmtico, como con el fonolgico-sintctico.
2.2.4. Sndrome semntico-pragmtico El autista, no solo presenta trastornos referidos a aspectos formales del lenguaje (sintaxis, lxico, fonologa, prosodia), sino que el uso social o comunicativo del mismo tambin suele estar alterado.
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Sensibles a este problema, Rapin y Allen describieron en 1983 el llamado sndrome semnticopragmtico . Ms tarde, a partir de la descripcin inicial, Bishop y Rosenbloom propusieron modificar la denominacin por la de trastorno semntico-pragmtico, al considerar que ms que un sndrome especfico, se trataba de un problema muy ligado al autismo. Estos autores, hicieron notar que muchos nios con alteracin semntico-pragmtica, a los cuales de ningn modo se les habra considerado autistas en una valoracin superficial, sometidos a un anlisis minucioso, evidenciaban problemas de relacin social que los podan aproximar al sndrome de Asperger o al TGD-NE.
Los aspectos pragmticos del lenguaje se sustentan en las habilidades lingsticas, pero tambin dependen de las habilidades cognitivo-sociales del individuo. De aqu que este trastorno sea especialmente interesante en los autistas, puesto que en el autismo se conjuga la alteracin lingstica con la alteracin en la relacin social, sustentada en una dificultad para interpretar el pensamiento del interlocutor. Teniendo en cuenta estas variables, Bishop empez a difundir la idea de que los trastornos especficos del lenguaje y trastornos autsticos no son trminos excluyentes, sino que por el contrario se ubican en un continuo.
Los nios con recursos comunicativos relativamente buenos, pero con falta de habilidades sociales se aproximaran al sndrome de Asperger; los nios con relativamente buena relacin social, pero con mayor trastorno del lenguaje estaran ubicados en el trastorno semntico pragmtico y por ultimo los nios con alteracin en los dos sentidos, social y lingstico, constituiran los autistas clsicos. Quizs el aspecto ms interesante de este modelo est en reconocer que lo que predomina son las formas intermedias, ubicadas en cualquier punto de este continuo.
En un trabajo ms reciente, Shields comparan nios con trastorno semntico-pragmtico con nios autistas de funcionamiento elevado. Valoran los resultados en bateras de test neuropsicolgicos y de cognicin social, y encuentran similitudes entre ambos grupos. En los dos grupos los resultados indican disfuncin de hemisferio derecho y disfuncin cognitiva social. En una revisin de Gagnon, al comparar autistas de funcionamiento alto y nios diagnosticados de sndrome semntico pragmtico, se concluye que no se pueden establecer diferencias sintomticas que marquen una frontera entre unos y otros. A continuacin, detallamos los aspectos pragmticos del lenguaje que pueden estar alterados en los trastornos autistas.
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2.2.5
Turno de la palabra
Cuando se mantiene una conversacin es preciso que mientras uno habla, el otro escuche, y viceversa. Sin esta reciprocidad, la comunicacin queda muy limitada. Para que funcione correctamente la alternancia, el que est escuchando debe monitorizar el discurso de su interlocutor, con el fin de predecir cuando va a terminar su turno y poder entonces efectuar su intervencin. Por tanto, es preciso un conocimiento de la estructura sintctica de las frases y una interpretacin de las claves prosdicas, aspectos que permiten predecir el final de un turno. En nios con trastorno especifico del lenguaje, estas cualidades interpretativas pueden estar afectadas, y por tanto condicionar dificultades en mantener un turno de palabra correcto durante la conversacin. Tambin es preciso, considerar en la reciprocidad del turno de palabra, aspectos independientes de la capacidad lingstica. Existen aspectos no lingsticos del autismo que se han podido relacionar con dificultades para identificar marcadores conversacionales. Se ha observado que los autistas tienen dificultades en pasar sucesivamente del rol de "el que habla" a "el que escucha", tienden por tanto, a mantenerse indefinidamente el rol de hablador. Tambin los autistas tienen dificultad en utilizar el contacto visual como clave para identificar su turno. Baron-Cohen atribuye este problema directamente al dficit de TM .
2.2.6. Inicios de conversacin Es evidente, que para introducir un tpico en la conversacin, se requieren habilidades lingsticas. Es preciso saber que se quiere decir y como se puede decir. Cuando falla este mecanismo, el sujeto tiende a adoptar una actitud pasiva, que le exime de esta dificultad. La capacidad de iniciar una conversacin, o cambiar de tema, tambin depende de habilidades cognitivo-sociales. El factor ms decisivo en este sentido, es saber identificar en que momento la atencin del interlocutor est en disposicin de permitir una actitud receptiva. La deteccin atencional, tambin se rige por ciertos cdigos, difciles de reconocer por parte de los autistas. Pero adems, es preciso utilizar claves no verbales que indiquen al interlocutor un inicio de conversacin. Estos indicadores pueden ser: un contacto ocular, una entonacin significativa o un marcador verbal. Tambin es preciso que los inicios sean contextualmente adecuados, pues de lo contrario la conversacin queda absolutamente dispersa. No es preciso insistir en el hecho de que todos estos aspectos pueden ser explicados como habilidades relacionadas con la TM; y que por tanto, los nios autistas tienen dificultades en los inicios y cambios de conversacin.
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2.2.7. Lenguaje figurado Tambin en este caso estn involucradas habilidades lingsticas y habilidades sociales. A poco que se analice el lenguaje corriente, se pone de manifiesto el uso habitual de formas lingsticas figuradas: metforas, dobles sentidos, significados implcitos y formas de cortesa. En el aspecto lingstico, es preciso una comprensin de los giros gramaticales y formas sintcticas que regulan el uso social del lenguaje. Al faltar un referente lgico claro y transparente, el nio con trastorno especifico del lenguaje, se encuentra con dificultades para entender un lenguaje que puede convertirse en crptico; y por tanto, desconectar de la coherencia conversacional requerida. Evidentemente, en el autista, este problema se acenta mucho ms, por el hecho de requerir una interpretacin ms all de las puras palabras, una interpretacin no de lo que se dice, sino de lo que se quiere decir. De nuevo, es preciso enfrentarse a la necesidad de comprender la mente del otro, para participar en el intercambio, ya no solo de ideas, sino de sentimientos y afectos. En este terreno, el autista se encuentra totalmente desbordado, de aqu que su lenguaje pierda el rumbo con facilidad.
2.2.8. Clarificaciones En una conversacin, es preciso ajustar el discurso a la comprensin del interlocutor. Hace falta repetir frases con distintos giros, repetir ideas de forma distinta, reiterar conceptos complicados, asegurarse constantemente que el mensaje es recibido en el sentido deseado por el emisor. Nuevamente hay que contemplar la doble vertiente semntica y socio-cognitiva. Para manejarse con unas habilidades lingsticas, que hagan el lenguaje comprensible en toda su profundidad, es necesario disponer de capacidades expresivas puramente lingsticas; pero tambin hace falta detectar cuando el mensaje es captado de forma correcta, o puede quedar perdido entre un constante fluir de palabras e ideas desestructuradas. Est claro, que al autista le representara un gran esfuerzo, tener que interpretar constantemente si su discurso ha sido bien recibido. En los casos que falla esta habilidad, parece como si uno hablara para s mismo. Recprocamente, este mismo mecanismo conversacional, implica que cuando el receptor no entiende algo, solicita una aclaracin para recuperar un concepto recibido ambiguamente, errneamente o simplemente no recibido, a pesar de las palabras. Pero el autista o el nio con trastorno del lenguaje, pueden interpretar que la conversacin del adulto siempre es correcta y que el problema reside nicamente en su capacidad de comprensin. Ello puede conducir a adoptar el hbito de no preguntar o pedir aclaraciones.
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2.2.9.
Mutismo selectivo
Los nios que padecen este trastorno tienen capacidad para hablar normalmente; pero en determinadas situaciones, especialmente en la escuela, o con desconocidos, no utilizan prcticamente ningn lenguaje. Muchos aspectos del mutismo selectivo son similares a los hallados en los autistas de funcionamiento elevado y sndrome de Asperger. Por ello se ha propuesto que posiblemente exista una relacin entre estos trastornos.
2.2.10. Trastornos de la prosodia
La prosodia incluye los aspectos del habla no relacionados directamente con la descodificacin de grafema a fonema. Por tanto se refiere a la entonacin y al ritmo que se aplica al lenguaje. En nios autistas de funcionamiento alto y en el sndrome de Asperger no es raro observar trastornos de este tipo, que pueden aadirse a otros problemas lingsticos. En ocasiones el tono de voz que utiliza el nio puede generar una sensacin de pedantera. En otros casos se expresa con una entonacin excesivamente aguda, o con formas de voz muy peculiares, que acentan la extravagancia del lenguaje. Entre los criterios diagnsticos de Gillberg figura, como una de las posibles disfunciones del lenguaje y del habla, la alteracin prosdica.
2.2.11. Hiperlexia
La hiperlexia es un trastorno de la lectura, que aunque no sea exclusivo, se da especialmente en nios autistas. En cierta forma es la versin literaria del trastorno pragmtico del lenguaje.
Los nios hiperlxicos son capaces de leer con una perfeccin formal impropia de su edad cronolgica, pero con una capacidad de comprensin muy limitada. Es decir, leen muy bien, pero no entienden nada. Pennington BF, Johnson C, Welsh MC explican este trastorno en base a la disociacin que existe entre la destreza para aprender a leer y la comprensin semntica del material
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escrito. Esta falta de comprensin estara en relacin a los dficits lingsticos que presenta el autista, sin que ello interfiriera las habilidades lectoras. La tendencia del autista a centrar la atencin en aspectos formales del lenguaje, en este caso se orientara hacia los signos de escritura y las reglas fonticas que los rigen. Es evidente que esta dificultad en la comprensin de la lectura, conduce a un fracaso escolar global y solo a partir de su identificacin se podr ofrecer la ayuda estratgica adecuada. Este trastorno es ms propio de los autistas de funcionalismo elevado o en el trastorno de Asperger
2.3.
Trastorno de la relacin social
El sntoma ms tpico del autismo es la falta de reciprocidad en la relacin social. Las claves de la empata estn ausentes o son rudimentarias. El autista observa el mundo fsico, ha veces con una profundidad y intensidad no habitual. La realidad audible y visible es el mundo que l entiende y que quizs le resulta coherente. Esta realidad puede ser para el autista placentera o ingrata, pero no puede compartir las sensaciones que experimenta con sus semejantes. Por ello, en ocasiones resultan crpticos su alegra o su enfado. El juego interactivo, es suplantado por una actividad dirigida por su peculiar percepcin del entorno.
El autista suele prescindir del movimiento anticipatorio de brazos que suelen hacer los nios cuando detectan que los van a coger. En ocasiones evitan las caricias y el contacto corporal; aunque a veces, por el contrario, lo buscan y desean ardientemente, como si esta fuera su forma de comunicacin con las personas que siente como seres extraos. No es raro que las personas sean contempladas como objetos, y como tales tratadas. El autista utiliza el adulto como un medio mecnico que le satisfaga sus deseos.
La disociacin del mundo social que experimenta el autista, es frecuentemente referida por padres y educadores con frases como: "va a su aire", "vive en su mundo". En el colegio, e incluso antes, en la guardera, el autista se evade de la interaccin social que establecen los nios entre s. Su conducta es "distinta". No comparte los intereses de la mayora, sus acciones no parecen tener objetivo, o este es constantemente cambiante.
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El nio autista tolera muy mal la frustracin. Le resulta difcil encontrar una cierta contingencia a una prohibicin, o negativa a concederle algo. Se rebela ante la contrariedad, pues esta carece en su mundo de sentido. Fcilmente aprende conductas manipuladoras, regidas por la regla de "deseo tal cosa; por lo tanto, para conseguirla me comporto de este modo". La imposicin de una norma, es extraordinariamente frustrante y mal entendida. Ello genera un alto grado de ansiedad, elemento que potencializa la conducta hiperactiva.
La mirada del autista suele recorrer el espacio, prescindiendo de la mirada de las otras personas. En ocasiones, la vista queda fijada en un reflejo, un objeto en movimiento o un color; como si el autista se sintiera fascinado por un espectculo sensorial que no podemos compartir. El contacto visual con el es fugaz, tiende a prescindir de las otras personas; como si la reciprocidad de la mirada careciera de contenido comunicativo. Otras veces la mirada es fra, desprovista de valor emocional. Sin embargo, es preciso desechar la idea de que el autista nunca mira a los ojos. Hay nios autistas que tienen desarrollada la capacidad de compartir la mirada con el interlocutor; sin embargo su conducta relacional no est vinculada a su forma de mirar. Una forma peculiar de mirar es la que poseen los nios con el sndrome del cromosoma X frgil. En estos casos, la direccin de la mirada es tangencial, es como si rozara la nuestra, sin atreverse a penetrar en ella. Esta forma de mirar, es un elemento de su fenotipo conductual. La forma de mirar del autista es uno de los elementos que contribuye a dotar a su cara de un aspecto inexpresivo o crptico. Ni su conducta, ni su expresin nos dan demasiadas pistas sobre lo que ocurre en su interior.
Quizs nos sentimos ante el autista de la misma forma que el autista se siente ante nosotros. Ni nosotros podemos compartir o siquiera entender su mundo, ni l puede entender el nuestro. Temple Grandin, una autista de funcionamiento elevado, refera que se senta como una antroploga en Marte, indicando que pretenda comprender un entorno en el cual todos los seres eran extraos y su conducta se rega por unas normas difciles, no solo de asimilar, sino de encontrarles un sentido. No es raro que el autista no muestre inters en aprender. El aprende de acuerdo con sus percepciones y sus intereses, pero le es difcil compartir nuestro modelo pedaggico, basado en la introyeccin de unas motivaciones y intereses en adquirir habilidades cognitivas y conocimientos. La capacidad intelectual del autista puede ser buena, incluso alta, pero su direccionalidad y utilizacin no necesariamente sigue el curso que se impone en el entorno escolar. Una caracterstica muy comn es la ignorancia del peligro. El nio normal aprende que se puede hacer dao porque se
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lo ensean sus padres; le explican lo que no debe hacer, para evitar lesionarse. Pero el autista, puede ser que no adquiera ms que una nocin muy simple del sentido de proteccin.
1.- Describa tres caractersticas del lenguaje y la comunicacin en un nio con trastorno del espectro autista. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 2.- Menciona las etapas del desarrollo del lenguaje en el trastorno del espectro autista _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 3.- Cuales son los trastornos del lenguaje ms comunes en nios autistas? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4.- Explique que es agnosia verbal _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 5.- Explique que es sndrome fonolgico - sintctico. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
6.- Explique que es sndrome semntico - pragmtico _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

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7.- Explique el trastorno en la prosodia. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 8.- Explique que es la hiperlexia. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 9.- Qu es el trastorno de la relacin social? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
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3.- CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL AUTISMO

El inters por la identificacin temprana radica en que una intervencin temprana especfica, personalizada para el nio y su familia, conduce a una mejora en el pronstico de la mayora de los nios con trastorno del espectro autista. Adems, el perodo que transcurre desde las primeras sospechas hasta el diagnstico del caso provoca angustia, incertidumbre y desorientacin para las familias; de forma que todo aquello que proporcione a la familia los apoyos necesarios, va a reducir notoriamente el estrs y el sufrimiento familiares y va a ayudar a planificar el programa de intervencin para el nio. El objetivo de este captulo es exponer algunas propuestas en el proceso de deteccin que se utilizan en la actualidad en la identificacin de nios con trastorno del espectro autista. La importancia del diagnstico temprano y el aumento en los casos detectados, hace necesario el conocer y manejar de forma adecuada los criterios e instrumentos diagnsticos de estos trastornos.
3.1.
Caractersticas de la deteccin del Trastorno del Espectro Autista
Actualmente resulta difcil la deteccin temprana, y muy pocos nios con sospecha de trastorno del espectro autista reciben un diagnstico adecuado antes de los tres aos de edad.
Las barreras que provocan este reconocimiento tardo de los trastornos del espectro autista se encuentran en los canales de deteccin:
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A nivel familiar, los padres tienen dificultades para detectar los sntomas de las alteraciones comunicativo-sociales en una fase temprana del desarrollo, tanto si se trata de padres primerizos como de padres expertos (Rivire, 2000) 27
En este estudio de Rivire se analizaron 100 informes retrospectivos de familias de nios con autismo (y con niveles importantes de retraso en el desarrollo) lo que permiti sealar un patrn prototipo de presentacin del trastorno que se caracteriza por: (1) Una normalidad aparente en los ocho o nueve primeros meses de desarrollo, acompaada muy frecuentemente de una caracterstica tranquilidad expresiva o pasividad no bien definida; (2) Ausencia de comunicacin intencionada tanto para pedir como para declarar, entre el noveno y el decimosptimo mes; (3) Una clara manifestacin de alteracin cualitativa del desarrollo, que suele coincidir precisamente con el comienzo de la llamada fase locutiva del desarrollo (del lenguaje). Este patrn de presentacin es especfico del autismo, porque se asocia con menor retraso motor y menor grado de alteracin mdica y neurolgica evidente. En el mbito sanitario, los pediatras y dems profesionales de la atencin primaria a menudo carecen de la informacin y la formacin necesaria, por lo que no reconocen las conductas alteradas. Adems, con frecuencia tienden a pensar - errneamente - que se trata de problemas leves o transitorios en el desarrollo, o a recomendar la espera cuando detectan problemas de lenguaje.
3.2. Desarrollo normal y aparicin de sntomas del autismo

Desde el nacimiento se pone de manifiesto que las personas son sobre todo seres sociales. El nio desarrolla, desde los primeros momentos, todo un repertorio de conductas orientado al contacto con los dems, lo que le permitir caer en la cuenta de cules son las bases interpersonales de la comunicacin y el posterior desarrollo de la intencionalidad comunicativa. As, a los bebs se les reclama que participen en situaciones de interaccin con adultos. El desarrollo del lenguaje requiere
27
Rivire A . Cmo aparece el autismo? Diagnstico temprano e indicadores precoces del trastorno autista. Madrid: APNA-IMSERSO. 2000.
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la capacidad precia de reconocer a los dems como personas diferentes a uno mismo que buscan el contacto interpersonal. En esta competencia intersubjetiva se diferencian dos niveles: intersubjetividad primaria28, para referirse a la motivacin que permite percibir indiferenciadamente la significacin humana de ciertas expresiones, y la intersubjetividad secundaria o motivacin para compartir los intereses y experiencias con los dems29. Juan Martos resume el desarrollo del nio de la siguiente manera:
1.- el comienzo de la inteligencia representativa y simblica, el nio acaba de construir la inteligencia sensoriomotora y domina esquemas de conocimiento de carcter representativo y simblico.
2.- el desarrollo de la autoconciencia y, por tanto, la posibilidad de evaluar la propia experiencia y en concreto la posibilidad de compartir la experiencia con el otro;
3.- las primeras estructuras combinatorias del lenguaje con inicio en la sintaxis y formas rudimentarias de conversacin. El nio normal en torno a esta edad ya domina un vocabulario de 3 a 50 palabras y produce sobreextenciones del significado. El lenguaje se utiliza fundamentalmente para comentar, pedir y obtener atencin y
4.- el desarrollo de la actividad simblica y el juego de ficcin. Inicio en la actividad de metarrepresentacin. El nio normal, hacia los 18 meses, realiza actos simblicos frecuentes y un juego relacionado con las rutinas diarias. Es altamente llamativo que cuando estn emergiendo, desarrollndose y amplindose todas esas funciones psicolgicas tan relevantes en el desarrollo humano, es cuando los padres de nios con autismo tienen, en la mayor parte de los casos, una sospecha certera de que algo raro est ocurriendo con su hijo. (figura 1)
5.- la adecuacin y eficiencia de los tratamientos utilizados y de las experiencias de aprendizaje y
6.- el compromiso y apoyo de la familia.
28
Acosta Rodrguez Vctor M., Moreno Santana Ana Ma., Dificultades del Lenguaje en Ambientes Educativos, Del retraso al trastorno especfico del lenguaje. Espaa, Ed. Masson, 1999, pag. 57
29
Acosta Rodrguez Vctor M., Moreno Santana Ana Ma., Dificultades del Lenguaje en Ambientes Educativos, Del retraso al trastorno especfico del lenguaje. Espaa, Ed. Masson, 1999, pag. 58
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Figura 1 Desarrollo normal y aparicin de sntomas del autismo

Aparicin de los primeros sntomas del autismo
Intersubjetividad Primaria Juego Conversacional Juego con objetos
Intersubjetividad Secundaria Protolenguaje Cooperacin en tareas con la madre
Juego simblico Lenguaje y protodilogo
12
18
Meses
3.3. DSM-IV y CIE-10

Los criterios diagnsticos del autismo se han ido modificando en el transcurso de los aos paralelamente a los cambios conceptuales que ha sufrido el trmino. Desde la concepcin del autismo como una psicosis infantil en la que los criterios diagnsticos se centraban en las conductas bizarras, hasta la inclusin del autismo dentro del trmino genrico trastornos generalizados del desarrollo, enfatizando los dficit cognitivos que presentan estos nios. Y llegando a la conclusin de que el criterio diferencial del autismo con respecto a los otros trastornos generalizados del desarrollo es la desviacin ms que el retraso en el desarrollo de los procesos cognitivos.
Por estas y otras razones, los principales sistemas de clasificacin, DSM-IV y CIE-10, han reagrupado los criterios diagnsticos en tres comportamentales y un criterio cronolgico. Con respecto a este ltimo, se considera que debe manifestarse un retraso o desviacin de al menos de uno de los otros tres criterios ante de los 36 meses de edad. En este aspecto podemos observar que se han establecido criterios ms restrictivos con respecto al DSMR-III-R (1987), donde se consideraba autismo tanto al que se inicia antes de los 36 meses (autismo de inicio en la infancia) como al que se iniciaba posteriormente (autismo de inicio en la niez). En el DSM-IV se exige que,
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al menos, una de las tres reas alteradas (conducta social, comunicacin o juego simblico) muestre su retraso o desviacin antes de los 36 meses.
El siguiente cuadro muestra las seales de alerta que deben ser vigiladas por pediatras. (Traducido y modificado del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de los Estado Unidos NICHD)
El nio/a: No responde a su nombre No puede explicar qu quiere Muestra retraso en habilidades verbales y/o de lenguaje No sigue instrucciones Algunas veces el nio parece ser sordo Algunas veces parece escuchar y otras no No seala con el dedo ndice o no dice adis con la mano Acostumbraba hablar o balbucear pero ya no Tiene intensos y violentos berrinches Tiene patrones de movimientos extraos Es hiperactivo, no cooperativo u oposicional Se irrita ante sonidos como la licuadora, la aspiradora, etc. No sabe cmo jugar con juguetes No sonre como respuesta a la sonrisa Tiene pobre contacto visual Se queda atorado en las mismas cosas o actividades una y otra vez Prefiere jugar solo Slo toma cosas para s mismo Es muy independiente para su edad Hace cosas tempranamente comparado con otros nios Parece estar en su propio mundo No se interesa en otros nios Camina sobre la punta de los pies Muestra apego inusual a juguetes, objetos u horarios Pasa mucho tiempo alineando cosas o ponindolas en cierto orden
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La definicin de la DSM-IV, que se ofrece en la Tabla 1, es un intento de poner objetividad en un campo especialmente subjetivo, como el del diagnstico clnico en psicopatologa. Facilita que los profesionales hablemos un mismo lenguaje y que las investigaciones se basen en diagnsticos compartidos.
TABLA 1 : Criterios Diagnsticos DSM-IV del F84.0 Trastorno autista (299.00)
A. Existe un total de 6 (o ms) tems de 1, 2 y 3, con por lo menos dos de 1, y uno de 2 y de 3: 1. alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: (a) importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social. (b) incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros adecuadas al nivel de desarrollo. (c) ausencia de la tendencia espontnea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o sealar objetos de inters). (d) falta de reciprocidad social o emocional. 2. alteracin cualitativa de la comunicacin manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: (a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicacin, tales como gestos o mmica). (b) en sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversacin con otros. (c) utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico. (d) ausencia de juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo. 3. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes caractersticas: (a) preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipados y restrictivos de inters que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo (b) adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales (c) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)
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(d) preocupacin persistente por partes de objetos
B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes reas, que aparece antes de los 3 aos de edad: 1 interaccin social, 2 lenguaje utilizado en la comunicacin social o 3 juego simblico o imaginativo.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil.
En la tabla 2 se encuentran contenidos los criterios diagnsticos para el trastorno autista:
TABLA 2 : Criterios Diagnsticos CIE-10 del Trastorno Autista30
A. Presencia de un desarrollo anormal-disfuncional de los tres aos de edad. 1.- Alteracin cualitativa en la interaccin social recproca (manifestando en lo menos tres de las siguientes cinco reas): a) Incapacidad para utilizar la mirada. la postura corporal, la expresin facial y el gesto para regular adecuadamente la interaccin. b) Incapacidad para desarrollar (de modo adecuado a la edad mental y a pesar de contar con ocasiones numerosas para ello) relaciones entre iguales que supongan compartir intereses, actividades y emociones mutuas. c) Escasa frecuencia de la conducta de buscar y utilizar a otras personas como apoyo o para recibir afecto en momentos de tensin o malestar y / u ofrecer apoyo a otros cuando muestran malestar o infelicidad. d) Carencia de alegra compartida a partir del placer vicario cusado por la felicidad de otras personas y / o bsqueda espontnea de compartir su propia alegra relacionndose con los dems. e) Carencia de reciprocidad socioemocional, evidencia mediante las respuestas disfuncionales o desviadas a las emociones de las dems personas; y / o carencia de modulacin de la
30
CIE-10. Obtenido el 15 de diciembre de 2007 en http://www.psicoactiva.com/cie10/cie10_47.htm
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conducta de acuerdo al contexto social; y / o integracin socioemocional y conductas comunicativas escasas. 2.- Alteracin cualitativa de la comunicacin (dos de las siguientes cinco reas) a) Demora o carencia total de lenguaje hablando que no sea acompaa de un intento de compensar mediante el uso de los gestos o la mmica como modelos alternativos de comunicacin. b) Una relativa incapacidad para iniciar o mantener el intercambio conversacional (en el nivel de habilidades lingsticas presentes) en el que haya respuestas recprocas de isa-y-vuelta en la comunicacin con la otra persona. c) Empleo repetitivo y estereotipado del lenguaje y/o uso idiosincrtico de las palabras y frases. d) Anomalas en el tono, nfasis, ritmo y entonacin del habla. e) Carencia de juego simblico espontneo o, de ms pequeo, carencia de juego social de imitacin. 3.- Patrones de conducta, intereses y actividades limitados, repetitivos y estereotipados (dos de las siguientes seis reas): a) Constante preocupacin por los patrones de inters limitados y estereotipados. b) Apegos especficos hacia objetos inusuales. c) Adhesin aparentemente compulsiva hacia rutinas y rituales disfuncionales y especficas. d) Manierismos motores estereotipados y repetitivos que implican o bien la agitacin de dedos/manos o la torsin o movimientos complejos de todo el cuerpo. e) Preocupacin por partes de objetos o elementos no funcionales de los materiales en juego (tales como el olor, el tacto de su superficie o el ruido/vibracin que generan). f) Malestar a causa de cambios en detalles del entorno menores, no funcionales.
B. El cuadro clnico no es atribuible a otras variedades de trastornos generales del desarrollo; trastorno especfico del desarrollo del lenguaje receptivo con problemas secundarios socioemocionales; trastorno reactivo del apego o trastorno del apego desinhibido; retraso mental con trastornos emotivo/conductuales asociados; esquizofrenia de comienzo inusualmente temprano y sndrome de Rett.
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En la siguiente tabla podemos observar los factores que marcan la diferencia entre cada trastorno del espectro
Factores que diferencian al autismo de otros Trastornos Generalizados del Desarrollo de acuerdo con las definiciones de la DSM-IV y CIE-10
Trastorno
Presentacin / Curso
Retraso
Gravedad
Excede los umbrales del nmero de caractersticas Umbrales no especificados pero parecen similares al autismo Puede exceder el umbral del rea social Puede exceder el umbral en una o ms reas
Dominios afectados
Social, comunicacin y conductas repetitivas Anormalidades en dos o tres dominios de autismo Social e intereses restringidos Social y o bien comunicacin o bien conductas repetitivas o ambas
Autismo
Antes de los 3 aos
Puede o no estar con retraso general Asociado con retraso mental requiriendo apoyo intenso No hay retraso ni de lenguaje o cognicin Puede o no estar asociado con retraso del Desarrollo
Trastorno Desintegrativo
Desarrollo normal por encima de los 2 aos; prdida de lenguaje y al menos otra habilidad Puede ser antes o despus de 3 aos
Sndrome de Asperger Trastorno del Desarrollo No Especificado
Puede fallar para cumplir los criterios de autismo
3.4.Proceso de evaluacin y diagnstico

Ante un posible diagnstico de trastorno del espectro autista, lo ms frecuente es que la preocupacin inicial parta de la familia y sea el pediatra el primero en recibir al nio. Una vez que se realiza el filtrado inicial, el nio debe ser enviado a servicios especializados para que se realice la confirmacin del diagnstico. Por lo general esta ruta es seguida de forma adecuada para los casos ms severos del espectro, pero no tanto para los casos ms leves del espectro en lo que lo habitual es la sospecha inicial de un diagnstico diferente como trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, retraso del lenguaje o trastorno de conducta entre otros.31 El diagnstico de los trastornos del espectro autista se basa en la presentacin clnica, y por tanto, es esencial el realizar una historia clnica adecuada en la que se recoja de forma detallada el desarrollo
31
Javaloyes Sanchos. Autismo: criterios diagnsticos y diagnstico diferencial. Obtenido el 7 de noviembre del 2007 en http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Autismo_criterios_diagnosticos_diferencial(1).pd f
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psicoemocional y toda la informacin relevante, tanto desde el mbito escolar, si el nio se encuentra escolarizado. La observacin directa y la utilizacin de herramientas diagnsticas, como cuestionarios y escalas, son tambin de gran utilidad a la hora de realizar una evaluacin diagnstica.32 ALGORITMO DIAGNSTICO 33
Fuente: GUA DE Buena Practica para la Deteccin Temprana de los Trastornos del Espectro Autista
32 idem 33 Gua de Buena Prctica para la Deteccin Temprana de los Trastornos del Espectro Autista (TEA) obtenido el 05 de abril del 2008 en http://www.revneurol.com/sec/resumen.php?or=web&i=e&id=2005056&vol=41&num=04
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La evaluacin y diagnstico del autismo y en los trastornos del espectro autista es complejo y exige, adems de un conocimiento detallado de los trastornos, una formacin y experiencia en la evaluacin y deteccin de estos trastornos. Se debe de considerar los siguientes aspectos: Informacin histrica: historia clnica en la que debe ponerse especial cuidado en la presentacin del trastorno particularmente en caractersticas relacionadas al diagnstico diferencial. Toda la informacin que la familia y muy importante y nos dar un gran avance en la investigacin. La informacin histrica deber contener aspectos como: El embarazo, el parto, el perodo neonatal y la historia del desarrollo; Informacin sobre la historia mdica y otros estudios realizados al nio. Informacin acerca de factores familiares y psicosociales. Informacin sobre todos y cada uno de los programas de tratamiento que se hayan realizado. Historia escolar y las dificultades o no que haya presentado. Informacin sobre las dificultades de conducta. Informacin sobre la situacin actual. Razn de la canalizacin
Instrumentos de evaluacin: listado de los instrumentos formales como los informales de evaluacin y las tcnicas que se utilicen para realizarla, ya sean pruebas estandarizadas, as como los nombres de todas las tcnicas utilizadas. Para efecto de nuestro estudio se recomienda el uso de: Cheklist for Autism in Toddlers (CHAT) M-Chat Inventario del Espectro Autista IDEA ECO WISC, WPPSI ADI-R
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Observaciones durante la evaluacin: El evaluador deber tener sumo cuidado en el registro de la descripcin de los comportamientos que el nio presente durante la aplicacin de los instrumentos de evaluacin y en cada contexto al que tenga acceso.
Para la atencin primaria se recomienda la utilizacin de instrumentos para la deteccin de alteraciones en el desarrollo. Los signos de alarma son: 1.- Ausencia de balbuceo a los 12 meses. 2.- Ausencia de comunicacin no verbal como sealar o decir adis a los 12 meses. 3.- Ausencia de palabras sueltas a la edad de 16 meses. 4.- Ausencia de frases espontneas de dos palabras a los 24 meses. 5.- Prdida de habilidades lingsticas a cualquier edad.
Todos los nios que presenten fallas en la evolucin de su desarrollo y presenten signos de alarma deben ser evaluados son instrumentos especficos que estn validados para la deteccin de trastornos del espectro autista.
Fuente: www.ceip-pr.com
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De forma paralela, y ante la sospecha de que existe un diagnstico de autismo, se deben realizar pruebas de despistaje orgnico. Las pruebas a realizar ante la sospecha diagnstica de este trastorno son una audiometra y potenciales evocados. Una vez realizado el despistaje orgnico el nio deber enviarse a un servicio especializado para que se realice una evaluacin completa que confirme o descarte el diagnstico. La evaluacin deber incluir aspectos psiquitricos, psicolgicos y neurolgicos de este trastorno.
Evaluacin neuropsicolgica: La evaluacin neuropsicolgica y conductual revela dficits centrales del trastorno como son: dificultades de comprensin, interpretacin y capacidad de abstraccin.
El Dr. Ral Caldern Gonzlez34 propone el siguiente perfil clnico para el diagnstico de autismo infantil:
Perfil clnico para el diagnstico de autismo infantil

Marque con una "X" cuando la conducta est presente o es un antecedente. F: Frecuente O: Ocasional
Presente F O a) Conductas ritualistas y compulsivas 1.- Conductas motoras estereotipadas Aleteo de manos Vueltas o giros sobre su eje corporal o alrededor de objetos Gesticulaciones faciales Contorcin de los dedos de las manos Brincos y carreras repetitivos Meceo del cuerpo Tendencia a caminar de puntas Tendencia a columpiarse Caravanas repetitivas 2.- Gran resistencia al cambio de actividad 3.- Conductas compulsivas en el vestir, comer, jugar, etc. 4.- Se mira las manos insistentemente 5.- Objetos en las manos los mueve en vaivn 6.- Escrutinio visual detallado 7.- Olfatea objetos y manos
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Antecedente F O
CALDERON, Autismo Infantil. I. Estudio Clnico de 27 nios. Bol Med Hosp. Inf Mex, 1988, Pag 45
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8.- Ordena y arregla objetos 9.- Se tapa los odos 10.- Tendencia a repetir sonidos 11.- Da besos en forma ritual 12.- Ecopraxia b) Trastornos en las relaciones sociales y con el ambiente Relacin con el ambiente 1.- Indiferencia al ambiente 2.- Ensimismamiento 3.- Deja caer los objetos 4.- Ignora objetos 5.- Manipula objetos sin discriminarlos 6.- Rechaza alimentos slidos No intenta contacto con otras personas 1.- Dficit en la expresin o sonrisa social 2.- Dficit en el contacto visual 3.- Ignora a otras personas 4.- Dficit en la respuesta a estmulo verbal 5.- Tendencia al aislamiento 6.- Rechaza el contacto fsico 7.- Falta de anticipacin cuando lo van a cargar Contacto fsico con otras personas pero inapropiado 1.- La dirige de la mano o la empuja 2.- Le presta atencin a parte del cuerpo 3.- Ignora a otras personas 4.- Dficit en la respuesta a estmulo verbal 5.- Tendencia al aislamiento 6.- Rechaza el contacto fsico 7.- Falta de anticipacin cuando lo van a cargar c) Trastorno de la atencin y respuesta al estmulo 1.- Tiempo de atencin corto 2.- Hiperactividad 3.- Retardo en la respuesta orientada 4.- Atraccin por los anuncios de la TV 5.- Atraccin por la msica 6.- No responde al estmulo doloroso 7.- Slo se le queda viendo al estmulo
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8.- Hipersensibilidad a sonidos fuertes 9.- Atraccin por los colores fuertes 10.- Atraccin por luces intermitentes d) Desarrollo motor y visomotor 1.- Dficit en destrezas motoras finas 2.- Dficit en destrezas motoras gruesas 3.- Destreza para armar rompecabezas 4.- Marcha torpe 5.- Camina de puntas 6.- Movimientos coreiformes 7.- Extraordinaria habilidad para el dibujo e) Lenguaje receptivo Respuesta a estmulos auditivos no verbales 1.- Se comporta como si fuera sordo 2.- Responde ocasionalmente 3.- Hipersensibilidad a sonidos fuertes Respuesta a estmulos auditivos verbales 1.- Se comporta como si fuera sordo 2.- Responde solo ocasionalmente 3.- Responde despus de insistir 4.- Responde slo con ecolalia; sin aparente entendimiento 5.- Responde frecuentemente con ecolalia con aparente entendimiento 6.- Responde con entendimiento y ecolalia ocasional f) Lenguaje expresivo No verbal 1.- Slo indica lo que quiere 2.- Dirige al adulto a lo que l quiere 3.- Dficit en la expresin facial y gestos acompaantes de habla 3.1 Ausentes 3.2. Inapropiados Verbal No comunicativo 1.- Ecolalia
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1.1. Inmediata 1.1.1. Repeticin inmediata de otras personas 1.1.2. Repeticin inmediata de s mismo 1.2 Tarda 2. Vocalizacin limitada a sonidos ininteligibles o reflejos 3.- Jerga ininteligible 4.- Ausencia de vocalizacin Emisin espontnea en forma: 1.- Automtica 2.- Habla en tercera persona 3.- Prosodia 3.1. Ausente 3.2. Inadecuada
Evaluacin psicolgica: La capacidad intelectual del nio es un factor de pronstico importante. Lo habitual es que presenten un patrn muy caracterstico a nivel intelectual, que incluye, entre otros, un cociente manipulativo mayor que el verbal y picos entre las subescalas. El CI est por debajo de la normalidad en nios con un trastorno del extremo ms severo del espectro, y suele estar mantenido e incluso por encima de la media en los casos ms leves. Independientemente de la presencia o no de retraso mental, es caracterstico en el nio autista un rendimiento por debajo de sus capacidades.
Evaluacin neuropeditrica: El objetivo de la evaluacin neuropeditrica tiene como objetivo descartar la presencia de otras patologas neurolgicas. En dicha evaluacin se realiza una historia neurolgica detallada y una exploracin neurolgica. En la exploracin neurolgica es frecuente encontrar alteraciones en la psicomotricidad gruesa, hipotona, apraxia y estereotipias motoras entre otras. De las pruebas orgnicas, se recomienda el realizar pruebas genticas (cariotipo y anlisis de DNA para X-frgil, esencialmente si existe retraso mental asociado. El EEG debe realizarse teniendo en cuenta el aumento de epilepsia en los nios con un trastorno del espectro autista.
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Evaluacin neuropeditrica
Historia Clnica: antecedentes familiares y problemas perinatales. Examen neurolgico: rasgos dismrficos, psicomotricidad, tono, estereotipias. Pruebas complementarias: Rutinarias: EEG y gentica. Si se sospecha de patologa asociada; neuroimagen y pruebas metablicas.
Evaluacin del funcionamiento personal y familiar: Se debe de evaluar las habilidades de autonoma, sus conductas problemticas, su comportamiento social y familiar. La Gua de Buena Prctica de la Deteccin Temprana de los Trastornos del Espectro Autista propone que el proceso a seguir para garantizar una eficaz deteccin temprana implica tres niveles. La deteccin debe ir seguida del inicio del proceso diagnstico y de la intervencin temprana; por tanto, el proceso se completa con el nivel tres que implica la derivacin a un servicio diagnstico especializado y la puesta en marcha del programa de atencin temprana Nivel 1 Vigilancia del desarrollo Nivel 2 Deteccin especfica Nivel 3 Diagnstico y Evaluacin: Intervencin temprana Los servicios implicados en cada nivel no son solo sanitarios, sino tambin los educativos y sociales.
Niveles
Tipos de Servicios Servicios de Atencin Primaria
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Vigilancia del Desarrollo
Escuelas Servicio Mdico (Pediatras) Centros de Servicios Especializados en
Deteccin Especfica
Deteccin
Diagnstico.
Servicios
Interdisciplinarios Especializados Centros de Atencin Temprana Intervencin Temprana Centros de Desarrollo Infantil
3.5.Indicadores de autismo tpicos segn Rivire Puede establecerse, por tanto, que la efectividad y naturaleza de los tratamientos va a depender de la ubicacin de la persona autista en las diferentes dimensiones del espectro. Con este propsito y dada la importancia prctica del concepto del espectro autista, Rivire diseo un conjunto de doce dimensiones (vea tabla # 1) que se alteran sistemticamente en los cuadros de autismo y en todos aquellos que implican espectro autista . Para cada dimensin establece cuatro niveles: el primero es que caracteriza a las personas con un trastorno mayor, o cuadro ms severo, niveles cognitivos ms bajos y frecuentemente a los nios ms pequeos. El nivel cuatro es caracterstico de los trastornos menos severos y define a las personas que presentan el sndrome de Asperger.35
Tabla #1 Dimensiones alternadas en los cuadros con espectro autista (Tomado de Rivire, 1998)
1.- Trastornos cualitativos de la relacin social. 2.- Trastornos de las capacidades de referencia conjunta (accin, atencin y preocupacin conjunta). 3.- Trastorno de las capacidades intersubjetivas y mentalistas. 4.- Trastorno de las funciones comunicativas. 5.- Trastornos cualitativos del lenguaje expresivo.
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Garca Fernndez, Jos Manuel, Prez Cobacho Juan, DISCAPACIDAD INTELECTUAL Desarrollo, Comunicacin e Intervencin, pag 382
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6.- Trastornos cualitativos del lenguaje receptivo. 7.- Trastornos de las competencias de anticipacin. 8.- Trastornos de la flexibilidad mental y comportamental. 9.- Trastornos del sentido de la actividad propia. 10.- Trastornos de la imaginacin y de las capacidades de ficcin. 11.- Trastornos de la imitacin. 12.- Trastornos de la suspensin (la capacidad de hacer significantes)
Estas dimensiones se agrupan de tres en tres, formando cuatro bloques que se corresponden con los cuatro apartados de Lorna Wing: Socializacin, Lenguaje y Comunicacin, Anticipacin y Flexibilidad, y Simbolizacin. Adems en este inventario, cada dimensin desarrolla cuatro posibles agrupamientos segn sus manifiestaciones, dando lugar, de mayor a menor afectacin, a puntuaciones de 8, 6, 4, 2 y 0 (cuando no hay trastorno de la dimensin).
A continuacin se presentan cada uno de los aspectos que podrn servir como modelo para la deteccin de necesidades del nio autista:
1.- Trastornos cualitativos de la relacin social

Nivel 1: Impresin clnica de aislamiento completo y profunda soledad desconectada. Aceptar la compaa del adulto durante periodos de tiempo cada vez ms prolongados. Aceptar el contacto fsico. Compartir alguna actividad con el adulto, estableciendo una relacin satisfactoria. Demostrar relativo inters por las acciones del otro. Establecer y mantener los contactos oculares. Adquirir la habilidad de realizar acciones que impliquen alternancia. Compartir acciones sencillas con el adulto respetando turnos. Descubrir la contingencia entre sus acciones y las de los otros. Comenzar a aceptar lmites.
Nivel 2: Impresin definida de soledad e incapacidad de relacin, pero con vnculo establecido con los adultos.
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Aceptar que otros adultos, diferentes a los habituales, se involucren en sus actividades y sus intenciones. Comenzar a compartir situaciones con iguales. Aprender a respetar turnos en juegos de interaccin con iguales. Saludar y despedirse cuando el adulto lo solicite.
Nivel 3: Relaciones infrecuentes, inducidas, externas o unilaterales con iguales. Iniciar interacciones con iguales. Aprender a participar en actividades grupales (que implican reglas o normas sociales bsicas) con adultos. Responder de manera adecuada en situaciones sociales. Aprender a pedir y prestar nuestros objetos. Reconocer conductas sencillas que no son socialmente correctas y aprender conductas alternativas adecuadas a esa situacin. Reconocer emociones sencillas en iguales. Aceptar pequeas variaciones en los juegos que realiza con iguales.
Nivel 4: Hay motivacin definida de relacionarse con iguales. Mantener las amistades. Aprender a participar en actividades grupales (que implican reglas o normas sociales bsicas) con iguales. Diferenciar las conductas intencionales (voluntarias) y las accidentales (involuntarias). Adquirir habilidades conversacionales (comenzar, mantener y acabar conversaciones). Comprender las sutilezas sociales (para que la persona con TEA sea capaz de dar una respuesta adecuada ante ellas).
2. Trastornos cualitativos de las capacidades de referencia conjunta.

Nivel 1: Ausencia completa de acciones conjuntas o intereses por las otras personas y sus acciones. Ser capaz de iniciar interacciones con adultos. Admitir niveles crecientes de intromisin de las acciones del adulto en las propias acciones. Compartir una accin o actividad con el adulto estableciendo una relacin satisfactoria.
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Establecer y mantener contactos oculares. Comenzar a prestar atencin a las acciones de los dems. Lograr que los nios incorporen a los adultos en actividades compartidas encaminadas a conseguir una finalidad.
Nivel 2: Realizacin de acciones conjuntas simples sin miradas significativas de referencia conjunta. Crear y mantener miradas entre el nio y adulto de referencia conjunta. Definir estructuras crecientes de relacin acerca de referentes compartidos. Constituir verdaderas interacciones que impliquen turnos, imitacin, reciprocidad bsica, etc., entre las acciones de los copartcipes en la interaccin. Conseguir que en esas interacciones incorporen crecientemente objetos, situaciones, temas que puedan ir desarrollando las capacidades de accin conjunta. Aumentar el contacto ocular espontneo ante rdenes, peticiones, etc.
Nivel 3: Empleo ms o menos espordico de miradas de referencia conjunta en situaciones interactivas muy dirigidas. No hay miradas cmplices en situaciones ms abiertas. Parece haber una interpretacin limitada de miradas y gestos ajenos con relacin a situaciones. Aprender a emplear la mirada para el logro de sus deseos incorporndola a sus acciones comunicativas. Ser capaz de utilizar la mirada en situaciones en que se altera la secuencia de acciones del adulto, esperada por el nio. Comenzar a recurrir a expresiones faciales, gestos y miradas del adulto para conseguir sus deseos. Aprender a mirar a la cara o a los ojos del adulto en determinadas situaciones y con el manejo de ciertos objetos. Aumentar la frecuencia de los contactos oculares.
Nivel 4: Pautas establecidas de atencin y accin conjunta. Sin embargo pueden escaparse muchas redes sutiles de gestos y miradas en situaciones interactivas, especialmente cuando stas son abiertas y complejas. Adems no se comparten apenas preocupaciones conjuntas o marcos de referencia comunicativa triviales con las personas cercanas.
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Adquirir mayor habilidad para comprender las sutilezas de gestos y miradas en acciones compartidas ms abiertas y complejas. Desarrollo de intereses, motivaciones y conocimientos con respecto a los temas de preocupacin comn. Participar en tertulias familiares o de iguales. Emplear documentales y materiales informativos de temas de inters comn. Adquirir preocupacin por asuntos compartidos, significativos y comunes.
3.- Trastornos cualitativos de las capacidades intersubjetivas y mentalistas

Nivel 1: Ausencia de pautas de expresin emocional correlativa (intersubjetividad primaria), atencin conjunta y actividad mentalista. Falta de inters por las personas y de atencin a ellas. Aceptar la compaa del adulto durante periodos de tiempo cada vez ms prolongados. Compartir alguna actividad con el adulto, estableciendo una relacin satisfactoria con ste. Aumentar la frecuencia de los contactos oculares Ser capaz de iniciar interacciones con los adultos Interiorizar la contingencia entre sus acciones y las del otro. Comenzar a prestar atencin a las expresiones emocionales de los dems.
Nivel 2: Respuestas intersubjetivas primarias ocasionales. Aceptar que las personas participen de sus emociones, en especial de sus alegras. Comenzar a prestar atencin a las expresiones emocionales de los dems. Reconocer emociones bsicas Reconocer emociones bsicas en situaciones naturales. Establecer contingencia entre un acontecimiento y la emocin que desencadena. Diferenciar elementos que se pueden ver de aqullos que no se pueden ver y elementos que pueden tocar de aqullos que no se pueden tocar. Comprender que dos personas pueden ver cosas diferentes. Comparar personas con objetos. Comprender que las personas tenemos experiencias y vivencias propias, y stas pueden ser diferentes a las de los dems.
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Nivel 3: Indicios de intersubjetividad secundaria, pero no de atribucin explcita de la mente. Establecer contingencia entre nuestros deseos y nuestras acciones. Reconocer la relacin que existe entre los deseos y las emociones en funcin de que stos sean cumplidos. Comprender que los deseos tambin guan las acciones de las personas. Comprender que diferentes personas tienen diferentes gustos sobre un mismo acontecimiento, objeto o experiencia. Comprender que ver significa saber Comprender que una persona sabe lo que ve. Predecir las acciones en funcin de lo que se sabe y no se sabe. Comprender que uno mismo y los dems tienen creencias falsas o verdaderas. Predecir emociones basadas en creencias. o Hay cuatro posibles situaciones : creencia verdadera/ deseo cumplido: felicidad creencia verdadera/ deseo incumplido: tristeza. creencia falsa / deseo cumplido: felicidad creencia falsa / deseo incumplido: tristeza
Predecir la emocin de otra persona que tiene una creencia falsa sobre la situacin (deseo no cumplido).
Nivel 4: Con conciencia explcita de que las otras personas tienen mente, y emplean trminos mentales. Resuelven al menos, la tarea de Teora de la Mente de primer orden. Identificar emociones complejas. Tener en cuenta lo que las otras personas conocen a la hora de dar informacin Comprender que sus acciones y comentarios pueden provocar emociones en los dems. Comprender que una persona puede tener creencias o pensamientos sobre las creencias o deseos de otra. Comprender que las creencias o pensamientos que una persona tiene sobre las creencias o deseos de otra pueden ser iguales o diferentes a las suyas. Comprender que las personas pueden mentir u ocultar la verdad para conseguir algo. (prerrequisito: edad mental 8 aos)
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Aprender a comprender la naturaleza de los malentendidos. Comprender que por desconocimiento una persona me puede dar una informacin falsa. Aceptar sus limitaciones en sus capacidades intersubjetivas.
4. Trastornos cualitativos de las funciones comunicativas.

Nivel 1: Ausencia de comunicacin, entendida como cualquier clase de relacin intencionada con alguien acerca de algo, que se realiza mediante el empleo de significantes. Aprender a recurrir al adulto para conseguir lo que se quiere. Adquirir las primeras acciones de pedir (conseguir capacidad de pedir). Desarrollar protoimperativos (cambiar el mundo fsico para conseguir algo en l). Adquirir habilidades bsicas de relacin intencionada y atencin conjunta.
Nivel 2: La persona realiza actividades de pedir mediante conductas de uso instrumental pero sin signos. Pide llevando de la mano hasta el objeto deseado pero no puede hacer gestos o decir palabras para expresar sus deseos. De este modo tiene conductas intencionadas en intencionales pero no significantes. Aprender a asociar signos con referentes. Ser capaz de usar esos signos para pedir. Aprender a utilizar imperativos (mediante lenguaje o signos). Aprender a realizar peticiones mediante significantes para lograr deseos.
Nivel 3: Se realizan signos para pedir: pueden ser palabras, smbolos inactivos, gestos suspendidos, smbolos aprendidos en programas de comunicacin, etc. Sin embargo slo hay una Desarrollar procesos de asociacin emprica entre conductas externas propias y contingencias externas del medio. Sustituir la produccin de palabras en vaco por palabras o signos llenos de contenido y funcin comunicativa. Desarrollar capacidades semnticas para comprender bien que significan los verbos mentales. Desarrollar pautas protodeclatativas y signos declarativos (cambiar el mundo mental del compaero de interaccin, compartiendo con l una experiencia interna).
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Interiorizar un sistema simblico que permita intercambiar experiencias con las personas. Ser capaz de realizar progresivamente y de modo ms natural, generalizado y espontneo, actividades que tienen un claro matiz declarativo.
Nivel 4: Empleo de conductas comunicativas de declarar, comentar, etc., que no slo busca cambiar el mundo fsico. Sin embargo suele haber escasez de declaraciones capaces de cualificar subjetivamente la experiencia (es decir, referidas al propio mundo interno) y la comunicacin tiende a ser poco recproca y emptica. Comprender las nociones intersubjetivas de los otros como seres de experiencia interna. Realizar actividad declarativa intersubjetivamente densa y no meros enunciados descriptivos. Aprender a diferenciar las emisiones relevantes o pertinentes de aqullas que no lo son. Adquirir la capacidad de compartir la experiencia propia con los dems.
5.- Trastornos cualitativos del lenguaje expresivo

Nivel 1: Ausencia total de lenguaje expresivo (mutismo total o funcional). Demandar, aunque sea muy sutilmente, que el juego iniciado por el adulto contine. Aprender a pedir de un modo instrumental. Comenzar a rechazar o a protestar ante situaciones desagradables de un modo comunicativo (es decir, dirigiendo esa protesta al adulto). Aprender un signo, smbolo o palabra que sustituya a la conducta instrumental de rechazar. Aprender a afirmar diciendo SI. Utilizar la conducta de sealar para pedir un objeto que desea. Aprender a utilizar algunos pictogramas para solicitar los objetos preferidos. Aprender algunos signos para solicitar los objetos ms deseados. Imitar sonidos voclicos y aproximaciones a fonemas y palabras. Aprender algunas palabras para solicitar los objetos ms deseados. Aprender a utilizar algunos signos, smbolos o palabras, para pedir acciones o actividades.
Nivel 2: El lenguaje es predominantemente ecollico o compuesto de palabras sueltas. Aparecen ecolalias y palabras funcionales.
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Responder ante la pregunta de: Qu es esto?. Aprender a obtener la atencin del otro empleando el uso de vocativos. Decir de 15 a 20 palabras (verbales o signadas). Aprender modificadores que describan atributos de los objetos (grande/ pequeo). Emitir oraciones de dos o ms palabras (o signos) con la intencin de pedir un objeto o accin. Sustituir las oraciones ecollicas (emitidas en tercera persona) que funcionalmente sirven para pedir, por otras emitidas en primera persona. Emitir oraciones de dos o ms palabras (o signos) para mandar a otro que haga (o deje de hacer) algo. Formular preguntas como Qu es esto? o Quin es? Emitir oraciones de tres o ms palabras (o signos).
Nivel 3: Lenguaje oracional. Capacidad de producir oraciones que ya no son predominantemente ecollicas, y que implican algn grado de conocimiento implcito de reglas lingsticas. Aprender los pronombres personales Yo, T. Aprender a utilizar los pronombres posesivos Mo/Tuyo. Utilizar correctamente los adverbios de lugar (Aqu, all). Emplear las preposiciones de tiempo Ahora/ Despus en la narracin de historias sencillas. Narrar una breve secuencia de acontecimientos Aprender a responder con un no lo s cuando se ignora la respuesta. Describir tpicos con apoyo grfico. Narrar historias temporales que impliquen conceptos de causalidad, finalidad y consecuencias Formular preguntas sobre Dnde/ Qu /Quin /Cundo Nivel 4: Lenguaje discursivo, aunque tiende a ser lacnico. Aprender a diferenciar entre la informacin relevante y la irrelevante. Controlar los cambios de prosodia. Pedir aclaraciones cuando no ha entendido algo. Aprender a adaptar la conversacin a la situacin social (seria, divertida...). Aprender a formular ironas.
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Resumir lo que ha pasado en una pelcula larga captando su argumento. Aprender a guardar silencio.
6.- Trastornos cualitativos del lenguaje receptivo

Nivel 1: Sordera central. No responde a rdenes, llamadas o indicaciones lingsticas de ninguna clase. Prestar atencin al lenguaje. Asociar un enunciado verbal a actividades o situaciones de la vida diaria, con ayuda de signos o claves visuales. Comprender y responder a rdenes sencillas con ayuda de gestos y el contexto. Entender la palabra no como lmite o negacin. Responder a su nombre.
Nivel 2: Asociacin de enunciados verbales con conductas propias (comprende rdenes sencillas). Desarrollar el lxico receptivo. Comprender oraciones descriptivas. Que conozca diferentes nombres de objetos con la frmula dame y coge. Que responda a rdenes que ya conoce pero que aada localizacin del objeto.
Nivel 3: Comprensin de enunciados. Actividad mental que permite el anlisis estructural de los enunciados, al menos parcial, con comprensin extremadamente literal y poco flexible. Identificar objetos y lminas correctamente. Atender el lenguaje que no le es explcitamente dirigido. Detectar errores en el lenguaje.
Nivel 4: Capacidad de comprender planos conversacionales y discursivos del lenguaje con alteraciones sutiles en procesos de diferenciacin del significado intencional del literal, en especial cuando uno y otro coinciden. Interpretar situaciones hipotticas en un plano mental Entender oraciones con variaciones estructurales de los sintagmas nominales
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Diferenciar entre el significado literal e intencional del lenguaje. Comprender una palabra ambigua en funcin de su contexto.
7. Trastornos cualitativos de la anticipacin. Nivel 1: Adherencia inflexible a estmulos que se repiten de forma idntica, como con pelculas de vdeo. Resistencia intensa a cambios. Falta de conductas anticipatorias. Comprender secuencias de actividades y acontecimientos que estructuran su tiempo. Reducir las respuestas ansiosas y oposicionistas ante cambios ambientales. Disminuir la rgida adherencia a la invarianza. Participar en diferentes ambientes sociales. Comprender algunos conceptos temporales (antes/despus, primero/luego) Aprender a interpretar y manejar claves anticipatorias: comprender claves ambientales claras antes de cada uno de los episodios de la rutina del nio (auditivas, pictogramas, dibujos esquemticos, fotografas).
Nivel 2: Conductas anticipatorias simples en rutinas cotidianas. Con frecuencia, oposicin a cambios y empeoramiento en situaciones que implican cambios. Ser capaz de aceptar de forma progresiva las novedades ambientales. Ser capaz de diferenciar progresivamente las consecuencias anticipadas de las acciones propias. Establecer la generalizacin de los aprendizajes en mbitos diversos. Emplear fotografas con actividades habituales como organizadores anticipatorios. Elaborar junto al adulto agendas pictografiadas y breves historietas anticipatorias o programas de da. Sustituir acciones de efecto continuo por aquellas dirigidas a fines. Asimilar lo ms fundamentalmente posible las novedades ambientales previsibles en diferentes situaciones. Manejar conceptos temporales.
Nivel 3: Tener incorporadas estructuras temporales amplias (curso versus vacaciones). Puede haber reacciones catastrficas ante cambios no previstos.
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Entender claves predictivas del ambiente. Aprender a anticipar cambios ambientales a partir de claves en el medio. Desarrollar estrategias activas de decisin sobre acontecimientos futuros y acciones alternativas. Controlar las propias agendas personales. Predecir plazos cada vez ms largos y autnomos de realizacin personal.
Nivel 4: Alguna capacidad de regular el propio ambiente y de manejar los cambios. Se prefiere un orden claro y un ambiente predecible. Elaboracin de proyectos de acciones significativas con metas bien definidas y establecidas jerrquicamente. Desarrollar estrategias que permitan decidir sobre su futuro y establecer explcitamente metas valiosas para ellos. Manejar agendas mucho ms a largo plazo que deben incorporarse a proyectos vitales importantes. Reconocer en variaciones del medio, oportunidades interesantes.
8.- Trastornos cualitativos de flexibilidad mental y comportamental Nivel 1: Predominan las estereotipias motoras simples (balanceos, giros o rotaciones de objetos, aleteos, sacudidas de brazos, giros sobre s mismo, etc.). Incrementar la motivacin por diferentes objetos y actividades. Reducir las estereotipias autoestimulatorias. Establecer contingencias que permitan regular su propia conducta no funcional Reducir las estereotipias inhibitorias. Nivel 2: Rituales simples. Suelen acompaarse de resistencia a cambios ambientales nimios y fijacin a rituales. Rigidez cognitiva acentuada. Aceptar pequeas modificaciones en actividades no ritualizadas. Evitar la adquisicin de conductas repetitivas no funcionales o de rutinas inadecuadas Elegir entre dos posibilidades. Empezar a comprender la causa de los cambios que se producen y aceptar las alternativas. Ser capaz de desprenderse de los objetos a los que est excesivamente apegado.
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Disminuir y/o controlar rituales simples. Aprender que despus de realizar una actividad poco gratificante, se le permitir realizar su ritual.
Nivel 3: Rituales complejos. Frecuentemente hay apego excesivo a objetos, fijacin en itinerarios y preguntas obsesivas. Inflexibilidad mental acentuada. Aumentar su inters por diferentes actividades y hobbies. Comprender los marcadores ambientales que determinan en qu momento se puede elegir. Reducir y/o controlar rituales complejos. Disminuir la frecuencia de preguntas obsesivas. Aprender a discriminar lo relevante de lo irrelevante. Adquirir estrategias de resolucin de problemas.
Nivel 4: Contenidos obsesivos y limitados de pensamiento. Intereses poco funcionales, de gama limitada y no relacionados con el mundo social habitual. Controlar los pensamientos obsesivos. Aprender estrategias de pensamiento flexible. Aprender a pensar eficazmente para resolver una situacin de la vida cotidiana (solucionar los problemas e inconvenientes que se plantean en la consecucin de un objetivo). Ser capaz de autorregular su propia conducta.
9. Trastornos cualitativos del sentido de la actividad propia. Nivel 1: Predominio masivo de conductas sin meta (por ejemplo, carreritas sin rumbo con aleteo) e inaccesibilidad completa a consignas externas que dirijan la accin de la persona con TEA de este nivel. Las conductas de sta ofrecen la impresin de acciones sin propsito alguno, y que no se relacionan con los contextos en que se producen. Aumentar la atencin y respuesta a consignas de accin funcional (con interacciones muy directivas, individualizadas y ldicas en las que se introduce progresivamente orden y una estructura operante clara.) Participar en tareas motivadoras con finalidades inmediatas concretas y fsicas. Adquirir conocimientos, destrezas y habilidades escolares. Aceptar las alabanzas y valoraciones sociales despus de haber hecho algo bien.
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Aumentar la motivacin ante actividades funcionales con metas de accin inmediatas. Desarrollar competencias sociales.
Nivel 2: Slo se realizan actividades funcionales ante consignas externas. Tales actividades son breves y no dependen de una comprensin de su finalidad. Los nios y adultos en este nivel pueden ofrecer la impresin de ordenadores sin disco duro. Requieren constantemente y paso a paso de incitaciones externas para funcionar. Cuando no realizan actividades funcionales dependientes de esa incitacin externa, presentan patrones muy pasivos de conducta o bien muy excitados, o actividades sin meta propias de nivel 1, tales como estereotipias de ciclo corto o deambulacin sin rumbo. Disminuir las conductas estereotipadas ante actividades funcionales. Aprender a ir seleccionando las tareas por orden y por s mismo (mediante un procedimiento de desvanecimiento de las ayudas). Aprender secuencias cada vez ms largas de accin autnoma. Mantener la autonoma en las acciones funcionales. Comprender la informacin inmediata que se le ofrece con relacin a la accin. Participar de manera activa en actividades en contextos de accin amplios y significativos como recortar para hacer un collage o hacer crculos para dibujar caras.
Nivel 3: Presencia de actividades de ciclo largo (por ejemplo, realizar una tarea con un cierto grado de autonoma, y donde no es necesario un control externo de cada paso), pero que no se viven como formando parte de totalidades coherentes de situacin y accin (por ejemplo, un curso), y cuya motivacin reside generalmente ms en contingencias externas o impresiones de dominio que en el sentido mismo de las tareas. Interiorizar pautas auto directivas. Emplear y comprender claves ambientales relacionadas con las actividades especficas diarias. Aumentar la anticipacin ante estas actividades. Aprender a utilizar procedimientos de identificacin de reforzadores funcionales, de registro y auto-registro. Aceptar el retiro progresivo de la ayuda externa para su utilizacin.
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Interiorizar habilidades pivote o procedimientos para aprender y auto rregular la propia conducta. Reducir el oposicionismo, aburrimiento y desmotivacin ante acciones de metas ms abstractas y mentales pero necesarias para su desarrollo. Nivel 4: La persona realiza actividades complejas y de ciclo muy largo (por ejemplo, cursos acadmicos o actividades laborales complejas), cuya meta precisa conoce, pero no asimila profundamente esas actividades a motivos encajados en una previsin biogrfica de futuro en un yo auto-proyectado. Aprender a establecerse explcitamente metas. Aprender a desear objetivos personales razonables y valiosos para ellos. Reconocer el logro de objetivos acadmicos. Reconocerse a s mismos como seres valiosos, relativizando la conciencia de una limitacin muy difcil de salvar. Comenzar a ser cmplice interno de las interacciones de otras personas. Reconocer el sentido que tiene su vida a partir del logro de objetivos acadmicos y cognitivos extremadamente valiosos para ellos. Aprender a valorar sus reas de conocimientos o destrezas especiales. Aprender a definir explcitamente metas personales en relacin con estas reas o con otros mbitos de intereses. Comenzar a establecerse metas realistas o afrontar su dilema de desear (hacer cosas que pueden resultarles extremadamente difciles de conseguir, p.ej. casarse o tener novia). Llegar a acercarse a una vida significativa, con sentido, llena de actividades funcionales realizadas a un ritmo adecuado y en un medio apacible.
10. Trastornos cualitativos de las competencias de ficcin e imaginacin. Nivel 1: Ausencia completa de actividades que sugieran juego funcional o simblico, as como cualquier clase de expresiones de competencias de ficcin. Comenzar a compartir el placer funcional del juego durante periodos de tiempo prolongados y afectivamente comprometidos con el adulto. Manejar recursos y materiales diversos y atractivos que susciten en l la exploracin y la relacin con los mismos.
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Iniciar actividades ldicas de juego funcional. Interiorizar un inters claro por objetos que utilice para llevar a cabo las primeras formas de juego funcional. Aprender las formas ms simples de simulacin (p.ej. llevarse a la boca una cucharita vaca o a la oreja un auricular del telfono). Nivel 2: Presencia de juegos funcionales (que no implican sustitucin de objetos o invencin de propiedades) consistentes en aplicar a objetos funciones convencionales, de forma simple. Los juegos funcionales tienden a ser estereotipados, limitados en contenidos, poco flexibles y espontneos. Frecuentemente se suscitan desde fuera. No hay juego simblico. Participar en actividades que impliquen imaginar propiedades inexistentes en la percepcin real del mundo fsico. Aprender pautas simblicas de juego de ficcin ms flexibles y complejas. Aprender a sustituir objetos o definir propiedades simuladas. Aceptar la diversidad de formas de juego.
Nivel 3: Juego simblico evocado, y rara vez por iniciativa propia. La persona en este nivel puede tener algunas capacidades incipientes de juego argumental, o de insercin de personajes en situaciones de juego, pero el juego tiende a ser producido desde fuera ms que espontneo, y muy escasamente flexible y elaborado en comparacin con la edad. Frecuentemente es muy obsesivo. Puede haber dificultades muy importantes para diferenciar la ficcin y realidad. Ser capaz de diferenciar las ficciones de la realidad ( saber que una escena de una pelcula forma parte de la ficcin). Participar en formas de juego funcional de forma ms espontnea. Representar con figuras escenas vistas en televisin, para interiorizar una cierta consistencia narrativa. Aprender a transferir destrezas desarrolladas en los contextos ldicos a destrezas de narracin, interpretacin de secuencias narrativas, etc. Desarrollar formas de juego socio dramtico de menor a mayor complejidad.
Nivel 4: Capacidades complejas de ficcin. Las personas con TEA pueden crear ficciones elaboradas, pero tienden a ser poco flexibles, muy centradas en torno a un personaje por ejemplo.
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Hay dificultades tiles para diferenciar ficcin de realidad, y las ficciones tienden a emplearse como recursos para aislarse. Interiorizar la capacidad de crear ficciones (escribir cuentos inventados, dibujar comics, obtener placer de la lectura de historias de ciencia ficcin). Flexibilizar y ampliar temticamente las actividades de creacin y comprensin de ficciones. Abandonar su reclusin en un mundo literal. Distinguir claramente las situaciones que pertenecen a la realidad de las que pertenecen a la ficcin.
11. Trastornos cualitativos de la imitacin. Nivel 1: Ausencia completa de conductas de imitacin. Aprender pautas de imitacin motora. Aprender pautas recprocas para realizar imitaciones. Desarrollar la imitacin a iguales.
Nivel 2: Imitaciones motoras simples, evocadas. No espontneas. Generalizar respuestas imitativas a contextos ms naturales. Desarrollar pautas sociales y comunicativas. Hacer lo que otras personas hacen en las situaciones sociales.
Nivel 3: Imitacin espordica, poco verstil e intersubjetiva. Establecer y mantener temporalmente la generalizacin de respuestas. Incrementar el inters significativo por las acciones del adulto. Mostrar conductas de anticipacin y toma de turnos. Incorporar estrategias de imitacin para hacer frente a las situaciones sociales. Comenzar a emplear respuestas apropiadas en situaciones sociales. Aprender discriminadamente movimientos o vocalizaciones cada vez ms parecidas a las de un modelo.
Nivel 4: Imitacin establecida. Ausencia de modelos internos.

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Imitar espontneamente estrategias del adulto que estn en su propio repertorio conductual y esquemas nuevos. Hacer explcitos procesos de modelado que en otras personas se producen de forma implcita y de forma natural. Comprender modelos personales que susciten el ms leve deseo de ser como el adulto, que guen su propio desarrollo. Presentacin de modelos concretos y bien definidos de cmo hay que comportarse en diferentes contextos de relacin social. Interiorizar un modelo de imitacin ms complejo que juega papeles sociales en situaciones simuladas. Emulacin de conductas sociales complejas.
12. Trastornos cualitativos de la suspensin (capacidad de crear significantes) Nivel 1: No se suspenden pre-acciones para crear gestos comunicativos. La comunicacin est ausente o se produce mediante gestos instrumentales con personas. Aprender a sealar para mostrar objetos. Crear gestos comunicativos para pedir o mostrar (protoimperativos o protodeclarativos)
Nivel 2: No se suspenden acciones instrumentales para crear smbolos enactivos. Por ejemplo, no hay juego funcional con objetos (ni juego de ficcin o niveles ms complejos de suspensin). Sustituir las conductas instrumentales con personas por smbolos enactivos o genuinos. Descubrir que es posible dejar en suspenso las propiedades reales y literales de las cosas. Entender que las representaciones de las personas no tienen por qu corresponderse con la realidad. Descubrir que pueden representar acciones, objetos, situaciones o propiedades reales mediante gestos simblicos.
Nivel 3: No se suspenden las propiedades reales de las cosas o situaciones para crear ficciones y juego de ficcin. Ser capaz de emplear pre-acciones tales como suspender la accin de tocar como signo o gesto interpretable, llevarse una cuchara vaca a la boca haciendo el smbolo de comer, cabalgar montando una escoba...
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Ser capaz de representar objetos y situaciones no presentes que son la base del juego funcional. Ser capaz de comprender metforas con significado distinto al literal.
Nivel 4: No se dejan en suspenso representaciones, para crear o comprender metforas o estados mentales ajenos o propios que no se corresponden con la realidad. Ser capaz de crear metforas (y otros fenmenos de doble sentido). Comprender que las creencias de las personas en situaciones concretas no tienen por qu corresponderse con las situaciones en general. Comprender ironas sencillas, metforas, sarcasmos y enunciados realizados en un lenguaje figurado.
3.6. Instrumentos de Evaluacin Como ya hemos mencionado, una evaluacin adecuada ha de incluir observaciones clnicas directas, entrevistas a padres y maestros y una evaluacin psicolgica extensa, mediante tests psicomtricos, que incluya el funcionamiento cognitivo, la comunicacin, el funcionamiento adaptativo, las habilidades motoras y viso-motoras, las habilidades de juego y la cognicin social. En algunos casos pueden ser indicadas consultas a profesionales del rea mdica, como pediatras del desarrollo, genetistas (p.ej: sndrome X fragil, esclerosis tuberosa), neuro-pediatras (p.ej: EEG) y otlogos (evaluaciones auditivas, potenciales evocados). Los sntomas del autismo se pueden medir a menudo a edades tan tempranas como los 18 meses. A continuacin se describen algunos instrumentos que existen en el mercado que son de gran utilidad para la deteccin para edades muy tempranas. 3.6.1. Descripcin de los instrumentos recomendados en la deteccin: Nombre /Referencias Descripcin
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CHAT (Checklist for Autism in Toddlers). Baron-Cohen, et al.; (1992); BaronCohen, et al., (1996); Baron-Cohen, et al., (2000) [17]
Instrumento de cribado diseado para detectar rasgos de autismo desde los 18 meses que se administra, a travs de preguntas y de exploracin del nio. Ofrece seales de alerta que indicaran la necesidad de una evaluacin por expertos.
M-CHAT (Modified Checklist for Versin ampliada del CHAT que los padres de nios de 24 meses Autism in Toddlers) Robin, et al rellenan por escrito en la sala de espera. Tiene seis elementos (2001)[18] clave y la familia de cualquier nio que falle dos o ms, es contactada posteriormente por telfono, a fin de determinar la indicacin de una exploracin especializada.
IDEA (Inventario Autista)
del
Espectro Este inventario ofrece doce dimensiones: Relacin social, Capacidades de referencia conjunta, Capacidades intersubjetivas y mentalistas, Funciones comunicativas, Lenguaje expresivo, Lenguaje receptivo, Anticipacin, Flexibilidad, Sentido de la actividad, Ficcin e imaginacin, Imitacin y Suspensin o capacidad de crear significados.
Autism Behavior Checklist (ABC).
PDDST (Pervasive Developmental Disorder Screening Test) Siegel, (1998) [27] (Instrumento no publicado en una revista que exija revisin por iguales peer review)
Se administra en tres etapas. La primera corresponde al mbito de la atencin peditrica ambulatoria y sirve para detectar seales de alerta que orientaran al nio a la siguiente etapa donde se evalan trastornos del desarrollo en general y podran detectarse seales de autismo. La tercera etapa se aplica en un contexto clnico especializado en diagnsticos de autismo.
ASIEP-2 (Autism Screening Instrument for Educational Planning. 2 ed.). Krug, Arick, y Almond (1993)[28]
Puede aplicarse desde los 18 meses hasta la edad adulta, recoge datos sobre la conducta lingstica, la comunicacin, interaccin social y el nivel educativo. Proporciona informacin en cinco reas sobre aspectos relevantes para la intervencin educativa.
ASSQ (Autism Spectrum Screening Questionnaire for Asperger and other high functioning autism conditions). Ehlers, Gillberg y Wing (1999)[25].
Aunque no permite una diferenciacin clara entre autismo de alto funcionamiento y S. de Asperger, es una de las pocas escalas que dispone de estudios de validez (aunque limitados). No est traducido al castellano.
CARS: Chilhood Autism Rating Escala de apreciacin conductual destinada al diagnstico y a la Scale (CARS). planificacin del tratamiento de personas con autismo.
CAST.Childhood Asperger Cuestionario de 37 items, que se administra a las familias. Est Syndrome Test (Scott et al, 2002) basado en descripciones de comportamientos contemplados en el [23], CIE-10 y en el DSM-IV como caractersticos del espectro autista. Algunos de sus tems ya aparecan en otras dos herramientas diagnsticas: el PDD-Q (Baird et al, 2000) [29] y el ASSQ (Ehlers, Gillberg & Wing, 1999)[25]
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ASDI.Asperger Syndrome Aunque no permite una diferenciacin clara entre autismo de alto Diagnostic Interview (Gillberg et al, funcionamiento y S. de Asperger, es una de las pocas escalas que 2001)[24]. dispone de estudios de validez (aunque limitados).
3.6.2 Pruebas de inteligencia para diagnstico y evaluacin de nios con autismo Nombre /Referencias Descripcin
WISC-III (Weschler Intelligence Instrumento para diagnstico, evaluaciones y programacin Scale for Children educativa. Se considera la mejor herramienta para medir inteligencia. WPPSI (Weschler Preschool and Primary Scale of Intelligence (Rev. Ed) DAS (The Differential Ability Scales) Instrumento para diagnstico, evaluacin educativa. Usado en nios de 3 a 7 aos. y programacin
Instrumento para medir la habilidad cognitivea general y habilidades especficas en nios y adolescentes. D muy buenos resultados en nios autistas de alto funcionamiento.
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3.7.
Checklist for Autism in Toddlers - (CHAT)
Este es un instrumento de investigacin diseado y utilizado para detectar las caractersticas autistas en los bebes y permitir el tratamiento temprano del autismo a partir de los 18 meses de edad. El Chat es un cuestionario para determinar posibles casos de nios con autismo en la exploracin evolutiva rutinaria de los 18 meses por parte de Pediatras y terapeutas de atencin temprana. Se tarda alrededor de 20 minutos en completarlo.
Seccin A: Preguntas a los Padres Disfruta su hijo al ser mecido, al botar en sus rodillas, etc.? Se interesa su hijo por otros nios? * Le gusta a su hijo subirse a los sitios, como a lo alto de las escaleras? Disfruta su hijo jugando al cucu-trs/escondite? Simula alguna vez su hijo, por ejemplo, servir una taza de t de juguete o simula otras cosas? * Utiliza alguna vez el dedo ndice para sealar, para pedir algo? Usa alguna vez su hijo el dedo ndice para sealar, para indicar inters por algo? * Sabe su hijo jugar adecuadamente con juguetes pequeos (por ejemplo, coches S o bloques) y no slo llevrselos a la boca, manosearlos o tirarlos? Alguna vez su hijo le ha llevado objetos para mostrarle algo? * S No No S S No No S S S S S No No No No No
Seccin B: Chequeo Mdico I. Ha establecido el nio contacto ocular con usted durante la observacin? II. Consiga la atencin del nio, entonces seale un objeto interesante en la S S No No
habitacin y diga Oh, mira! Hay un (nombre del juguete)!. Observe la cara del (1) nio. Mira el nio lo que usted est sealando? (Asegrese de que el nio no ha mirado slo a su mano sino que realmente ha mirado el objeto que usted le estaba sealando). III. Consiga la atencin del nio, entonces dele una jarra y una taza de juguete y S diga Puedes servir una taza de t?. (Si puede lograr cualquier otro ejemplo de simulacin, punte s en este tem.) * IV. Diga al nio Dnde est la luz?. Seala el nio con su dedo ndice la luz? S No (2) No
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(Reptalo con Dnde est el osito? o con cualquier otro objeto inalcanzable si el nio no entiende la palabra luz. Para registrar s en este tem el nio tiene que haber mirado a su cara en torno al momento de sealar.) * V. Sabe el nio construir una torre de bloques? Si es as, cuntos?
(3)
No
(*) Indica las preguntas crticas que son las ms indicativas de la existencia de rasgos autistas. 1. Para contestar Si en esta pregunta, asegrese de que el nio no ha mirado slo su mano, sino que realmente ha
mirado el objeto que est usted sealando. 2. 3. Si puede lograr un ejemplo de simulacin en cualquier otro juego, punte Si en este item. Reptalo con "Dnde est el osito?" o con cualquier otro objeto inalcanzable, si el nio no entiende la palabra
"luz". Para registrar Si en este item, el nio debe haber mirado a su cara en torno al momento de sealar
* Indica las preguntas crticas ms indicativas de la existencia de rasgos autistas. La respuesta S a dos o ms puntos en cada seccin es indicador de alto riesgo de Sndrome del Espectro Autista.
INTERPRETACIN GENERAL: El CHAT valora especficamente tres conductas claves que, universal y normalmente, estn presentes en los nios de dichas edad (habitualmente con anterioridad) y que en los nios del espectro autista se encuentran afectadas. Concretamente: 1) Los gestos protodeclarativos (GPD) Se denominan as los gestos de sealar objetos que emplean normalmente los nios de 9 a 14 meses con la intencin de mostrarlos a los otros para que los miren tambin, como para compartir un inters. Es decir, que con la nica finalidad de que los dems los miren. (Por ejemplo, sealar hacia una pelota como si quisieran decir "mira la pelota que he visto!"). Este tipo de GPD no se da, o se da de forma deficitaria en nios del espectro autista Existe otro gesto de sealar que puede encontrarse afectado, aunque no se considera especficamente relacionado con el autismo. Es el gesto denominado "protoimperativo", a travs del cual los nios sealan objetos que no estn a su alcance para conseguirlos o que los dems se los faciliten (por ejemplo, sealar un vaso o bibern para pedir "agua", "dame agua"). 2) Seguimiento de la mirada (SM)
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Se entiende as la conducta de los nios, normalmente entre 9 y 14 meses, que miran en la misma direccin del adulto, dando lugar a que puedan compartir un mismo objeto o acontecimiento. El SM facilita o permite que estn o no presentes las llamadas "conductas de atencin conjunta", que no estn presentes en los nios autistas. 3) El juego de ficcin (JF). Tipo de juego en el que los nios sustituyen unos objetos por otros y/o se atribuyen propiedades ausentes a objetos o situaciones. Suele aparecer normalmente hacia los 14 meses, no mostrndose como tal en nios del espectro autista. Su dficit se considera especfico del autismo; y no siempre as el "juego funcional" por el que se utilizan los objetos y juguetes con arreglo a sus usos convencionales, aunque tambin puede estar alterado (por ej. rodar coches, volar aviones, pintar con el lpiz, etc.). Recomendaciones Prcticas: Si tras la aplicacin del CHAT se observa (y se contrasta con los padres) que el nio no tiene adquiridas dichas conductas claves (GPD, SM y JF) en su repertorio habitual de respuestas, sera necesario profundizar en una evaluacin ms completa y especfica del caso. Aunque el CHAT mide especficamente indicadores de riesgo de autismo y trastornos generalizados del desarrollo, es simplemente un instrumento de "cribaje clnico", careciendo de utilidad como nico criterio diagnstico. Es decir, habra que realizar un estudio ms exhaustivo que permita un diagnstico y una posible intervencin especializada si fuese necesaria. En el caso de su utilizacin por pediatras, sera aconsejable permitir la actuacin de los servicios de atencin infantil temprana ms cercanos (derivacin).
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3.8
Indicadores de autismo tpicos de la etapa 18-36 meses
(Tomado de Rivire, 2000)
1. Sordera aparentemente paradjica. Falta de respuesta a llamadas e indicaciones. 2. No comparte focos de atencin con la mirada. 3. Tiende a no mirar a los ojos.
S No S No S No
4. No mira a los adultos vinculares para comprender situaciones que le interesan o S No extraan. 5. No mira lo que hacen las personas. 6. No suele mirar a las personas. 7. Presenta juego repetitivo o rituales de ordenar. 8. Se resiste a cambios de ropa, alimentacin, itinerarios o situaciones. 9. Se altera mucho en situaciones inesperadas o que no anticipa. 10. Las novedades le disgustan. 11. Atiende obsesivamente, una y otra vez, a las mismas pelculas de video. 12. Coge rabietas en situaciones de cambio. 13. Carece de lenguaje o, si lo tiene, lo emplea de forma ecollica o poco funcional. 14. Resulta difcil compartir acciones con l. 15. No seala con el dedo ndice para compartir experiencias (protodeclarativos). 16. No seala con el dedo ndice para pedir (protoimperativos). 17. Frecuentemente pasa por las personas como si no estuvieran. 18. Parece que no comprende o que comprende selectivamente, slo lo que le interesa. 19. Pide cosas, situaciones o acciones, llevando de la mano. 20. No suele iniciar las interacciones con los adultos. S No S No S No S No S No S No S No S No S No S No S No S No S No S No S No S No
21. Para comunicarse con l, hay que saltar un muro, es decir, ponerse frente a frente y S No producir gestos claros y directivos. 22. Tiende a ignorar completamente a los nios de su edad. 23. No juega con otros nios. 24. No realiza juego de ficcin: no representa con objetos o sin ellos situaciones, acciones, episodios, etc. 25. No da la impresin de complicidad interna con las personas que lo rodean aunque S No S No S No S No
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tenga afecto por ellas
3.9 Inventario del Espectro Autista IDEA

El inventario se ha construido con el fin de valorar la severidad y la profundidad de los rasgos autistas que presenta una persona, con dependencia de cual sea su diagnostico diferencial. De hecho, el IDEA se aplica una vez que hay sospechas claras de la presencia de un cuadro de espectro autista.
El IDEA de Rivire es una de las descripciones mas profundas de las caractersticas de las personas del espectro autista. Abarca todas las reas del desarrollo que se encuentras afectadas en las personas del espectro, describe diferentes grados de afectacin e informa de la progresin evolutiva para el desarrollo de las funciones psicolgicas superiores que se encuentran presentes en los procesos de humanizacin.
Pautas para evaluar El inventario IDEA puede tener 3 utilidades principales: 1. establecer inicialmente, en le proceso diagnostico, la severidad de los rasgos autistas que presenta la persona (es decir su nivel de espectro autista en las diferentes dimensiones); 2. ayudar a formular objetivos de intervencin generales y especficos para cada nio o persona con espectro autista en funcin de las puntuaciones que obtenga en cada inmersin 3. someter a prueba los cambios a medio y largo plazo que se producen por efecto del tratamiento, valorando as su eficacia y las posibilidades de cambio de las personas con espectro autista. Se han hecho necesarias investigaciones para valorar psicometra y evolutivamente las dimensiones. Es necesario establecer criterios operativos y estandarizados de puntuaciones en cada una de las dimensiones. Deben establecerse relaciones entre variables pronosticas (CI la edad inicial del diagnostico, el tratamiento o las competencias mostradas en algunas reas) con la gravedad de la
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sintomatologa autista. Debemos determinar la consistencia entre dimensiones. Es necesario contrastar informacin de distintos grupos diagnsticos con el fin de establecer mejores diferencias cualitativas e el diagnostico diferencial.
Para los profesionales dedicados al tratamiento de las personas que se encuentran dentro del EA, el IDEA es una herramienta muy til para saber hacia donde tenemos que dirigirnos para mejor la calidad de vida de estas personas a favor de su autonoma personal y su desarrollo individual.
No existe ningn manual que se ocupe del tratamiento tanto de las personas gravemente afectadas como de aquellas con un mejor funcionamiento y que tambin se encuentran dentro del espectro autista, personas con sndrome de Asperger. Rivire pensaba que el IDEA era una herramienta para perfilar programas de intervencin adoptados a los niveles de funcionamiento de cada nio. Programas que reflejen objetivos de intervencin capaces de definir concretamente lo que queremos que el nio aprenda, como las estrategias mas adecuadas para facilitar que el nio adquiera esos aprendizajes. Necesariamente las estrategias pasan por definir como le va a ensear, que metodologa se va a utilizar. Atendiendo al nivel de funcionamiento del nio e un momento determinado, se adaptaran materiales, se utilizaran sistemas de signo o solo un cdigo verbal, se usaran agendas con objetivos reales, fotos o agendas escritas etc. Estos programas tambin deben describir actividades mas adecuadas para generalizar esos aprendizajes y que de algn modo, sean funcionales, basadas en los intereses del nio, ldicas, que faciliten la relacin t adaptadas a sus capacidades. Esto debe ser desarrollado por un grupo multidisciplinario de profesionales.
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I D E A
1ER. GRADO TRASTORNO AUTISTA Falta de contacto ocular Reticencia al contacto corporal Falta de Desarrollo del Lenguaje Ausencia de Comunicacin Verbal y No Verbal Tendencia al Aislamiento y al Ensimismamiento Si Si Si Si Si No No No No No No
Fijacin a ciertos estmulos visuales (brillos, luces, reflejos, movimientos, giros, Si etc.) Fijacin a ciertos estmulos auditivos Movimientos Repetitivos y Estereotipados (por ej. Aleteo de manos ) Actividades Repetitivas y Estereotipadas (por ej. Giro o manipulacin persistente de objetos) . Resistencia a los cambios en su entorno Baja tolerancia a la frustracin /Auto agresin Si Si Si Si Si
No No No
No No
2DO. GRADO AUTISMO SECUNDARIO O REGRESIVO
El trmino " regresivo " es utilizado en correlacin a lo que caracteriza a nios que parecen tener un desarrollo normal hasta los 18 meses y luego comienzan a perder capacidades previamente adquiridas, Esta forma caracterstica de cmo se presenta hoy el autismo es considerada el "prototipo actual de la patologa".
Contacto ocular espordico Principio de lenguaje pero poco Desarrollado y Alterado ( ecolalias ) Puede manifestarse una Disfasia Expresiva, entiende todo pero no habla Puede manifestarse una Disfasia Mixta , no comprende ni se expresa Principio de relacin interaccional con Adultos pero no con iguales Principio lbil de juego centrado en el propio cuerpo (para satisfacer necesidades bsicas Juego e imitacin lbil, no intencionados, inducidos , no espontneos .
Si Si Si Si Si Si
No No No No No No
Si
No
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Predominan aun las Estereotipias motoras pero estn ms flexibles Principio lbil de atencin, mas como respuesta que como iniciativa propia. Puede manifestarse un incremento en su actividad Motora ( Hiperactividad ) Demanda del nio por seas ( toma del brazo para pedir, no para compartir). Hay inteligencia practica (por ej. toma una silla para alcanzar algo que esta en un estante) Trastornos en el sueo Cambios bruscos en su estado de animo ( pasa de la risa al llanto )
Si Si Si Si Si
No No No No No
Si Si
No No
3er. GRADO AUTISMO DE ALTO FUCNIONAMIENTO
Casi no hay alteraciones del lenguaje Desarrollo cognitivo importante con fallas en la atencin Se conservan restos de manierismos motores que pueden ser manejados por el nio Ideas obsesivas prevalecientes puede haber relaciones restringidas con sus pares Rutinas de comportamiento Ansiedad importante y baja tolerancia a la frustracin pero con Control de sus impulsos Puede aparecer un rea del Desarrollo en que se presenten habilidades importantes. Desarrollo importante de memoria visual, auditiva o con una combinacin de ambas
Si Si Si Si Si Si
No No No No No No
Si Si
No No
4to. GRADO SINDROME DE ASPERGER
Se relaciona con iguales, pero aun no entiende los intereses de los dems
Si
No No
Puede relacionarse con otros en una actividad pero los intereses siguen siendo Si propios, no compartidos. Entiende que los dems "piensan" pero no entiende como y porque piensan. Falta de contenido emocional, aunque pueden manifestarlo en una suerte de aprendizaje donde repiten esquemas de comportamiento de forma poco espontnea y algo rgida y muy formal (emocin actuada ). Puede entender un chiste, pero no reacciona espontneamente con risas, mas bien lo Si pueden analizar y comprender y hasta repetir para provocar risas. Pueden comunicar intereses propios de forma recurrente sin entender y comprender Si Si Si
No No
No
No
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los intereses de los dems con una tendencia a adquirir rituales de conducta que repiten como forma de ordenar su mundo y controlarlo Desarrollo del lenguaje y Cognitivo normal Ideas e Intereses restringidos Intereses de tipo obsesivo y habilidad en algn rea del conocimiento que enmarca una tendencia a ser perfeccionista de una forma rgida, fra. Lenguaje formal con poco contenido emocional y muy literal. Puede haber un rea del conocimiento ms desarrollada que el resto de la media. Tendencia a ser solitario con limitadas interacciones sociales. Falta de capacidad de empata. Gran capacidad para percibir los estados internos de las personas. Conciencia de ser "diferente ". Si Si Si Si Si Si No No No No No No Si Si Si No No No
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3.10 Evaluacin de la Comunicacin ECO 36
A. FUNCIONES COMUNICATIVAS 1. Llamada de atencin: trata de obtener la atencin de otra persona. HACIA S MISMO Qu hace para obtener tu atencin? 2. expresin de deseos o peticin: a) PETICIN DE OBJETO Si ve algo que quiere coger y que no puede alcanzarlo, cmo te lo hace saber? b) PETICIN DE ACCIN Qu hace para darte a conocer que quiere que lo levantes? c) PETICIN DE PERMISO O AYUDA para coger o hacer algo Cuando necesita tu ayuda, cmo suele pedrtela?
3. Rechazo: a) RECHAZA OBJETOS OFRECIDOS Si est sentado/a en la mesa y le ofreces algn alimento que no le gusta qu suele hacer? b) RECHAZA LA AYUDA DE OTRA PERSONA Si intentas ayudarle/la a hacer algo como, por ejemplo, vestirse y quiere hacerlo solo/la, cmo te lo comunica? 4. Rutina social: a) SALUDAR Si un familiar llega a la casa, cmo suele reaccionar? b) DECIR ADIS
36
Dewart y Summers, 1988
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Qu hace cuando alguien se despide? 5. Expresin de sentimientos: a) ALEGRA Si est contento cmo lo demuestra? b) MALESTAR Si le duele algo, cmo lo manifiesta? 6. Denominacin Si ve algo interesante cmo se refiere a ello? 7. Comentarios Si se da cuenta de que algo no est donde debera estar, cmo te lo comunica? 8. Dar informacin. Cmo te dara a conocer algo que sucedi mientras t estabas fuera? (Por ejemplo: algo que se rompi, alguien que vino de visita). 9. Narracin o descripcin de sucesos. Cmo relata una historia o un cuento que acabas de contarle? 10. Bsqueda de informacin. Cmo pregunta cuando quiere saber algo? 11. Uso intrapersonal del lenguaje. Cuando est jugando solo/a, qu clase de sonidos hace? B. RESPUESTA A LA COMUNICACIN 12. Obtener la atencin. Cmo consigues que preste atencin? 13. Inters en la interaccin. Si te sientes cerca y le hablas, cmo suele responder? 14. Comprensin de gestos. Si sealas algo que quieres que mire, qu hace l generalmente?
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15. Reconocimiento de las palabras. Cuando le hablas cmo sabes que se da cuenta de que le ests hablando? Qu tipo de cosas entiende siempre? 16. Comprensin de las intenciones del interlocutor: a) RESPUESTA A UNA PETICIN DE ACCIN Si le das una orden sencilla, como por ejemplo coge tu chaqueta, cmo responde? b) RESPUESTA A UNA PETICIN DE INFORMACIN Si pides informacin por ejemplo, dnde has puesto tu oso?-, cmo suele responder? c) RESPUESTA A PREGUNTAS INDIRECTAS Si llaman por telfono y preguntan por su mam, cmo responde? 17. Anticipacin. Cmo reacciona a su cancin o juego favorito? 18. Responde divertido. Qu cosas le hacen rer? 19. Responde al no y negocia. Si tienes que decirle no, cmo suele responder? Si le dices que espere un momento, cmo suele responder? 20. Inicia la interaccin. Hace algo para iniciar la interaccin?, qu hace? 21. Mantiene la interaccin o conversacin. a) Qu hace cuando le toca el turno de conversacin? b) Cmo contina o prosigue la interaccin/conversacin?, puede mantener un tema y seguirlo a lo largo de la conversacin? 22. Inteligibilidad. En qu grado se entiende la produccin (vocalizaciones, gestos, palabras). 23. Atribucin y conocimiento compartido. Hay ocasiones en que saca un tema o comenta algo que no est relacionado con lo que est ocurriendo?, cmo lo hace?
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Qu hace cuando quiere agua y t no puedes drsela porque ests ocupada y a tu lado hay una persona disponible? 24. Habilidades para hacerse entender. Si est intentando decir algo y no lo entienden qu hace? 25. Peticin de clarificacin. Si no comprende algo que le han dicho, cmo se muestra? 26. Finaliza la conversacin. Qu hace para terminar la interaccin? 27. Participa en una conversacin. Si quiere participar en una conversacin que otras personas estn manteniendo, qu hace? 28. Conocimiento de las formas socialmente establecidas. Se trata de saber si utiliza ciertas formas que hacen posible el intercambio comunicativo. 29. Utilizacin de seales extralingsticas. Se trata de saber si utiliza determinadas sealas extralingsticas para atribuir y reforzar el significado de los mensajes que se reciben y transmiten.
D. CONTEXTO 30. Interlocutores. Hay personas con las que prefiere estar o comunicarse? La manera de comunicarse cambie segn los interlocutores? En qu sentido?
31. Lugar. Dnde es ms probable que quiera comunicarse? En el contexto escolar es ms probable que se comunique en? 32. Hora. Cundo es ms probable que se comunique? 33. Tema. Prefiere hablar sobre
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34. Interaccin con iguales. Cmo se comunica con los compaeros de la misma edad?
35. Los libros como contexto favorecedor de la comunicacin. Si ests mirando un cuento conjuntamente, qu hace?
DIMENSIN VOCABULARIO. CUESTIONARIO 1. Qu clase de palabras utiliza cuando se comunica? 2. Utiliza palabras para referirse a objetos, juguetes, alimentos?, qu palabras?, cmo las usa?, en qu situaciones? 3. Utiliza palabras para referirse a personas que conoce?, qu palabras?, cmo las usa? 4. Utiliza palabras para referirse a acciones? 5. Utiliza palabras para referirse a lugares y localizaciones? 6. Utiliza palabras para expresar atributos/sentimientos? 7. Qu palabras resultaran tiles 8por su uso frecuente) que el alumno/a aprendiera?
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1.- Mencione 5 instrumentos formales e informales de evaluacin recomendadas en este manual. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 2.- Por qu es importante el diagnstico de trastornos del desarrollo en edad temprana.? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 3.- Menciona 5 caractersticas de alerta para la deteccin temprana del TEA _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4.- A que edad es posible detectar en un nio sntomas de TEA ? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 5.- Desarrolle los criterios diagnsticos del TEA segn DSM-IV _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
6.- Dibuja el algoritmo diagnstico para deteccin de TEA
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_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 7.- Mencione los aspectos generales a considerar en la evaluacin y diagnstico del autismo. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
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4. INTERVENCIN EN LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

Debido a que est demostrado que se puede mejorar la calidad de vida de las personas con trastornos del espectro autista aplicando terapias especficas y desarrollando recursos de apoyo actualmente existe un gran nmero de tratamientos cuya eleccin es un tema complejo y controvertido que hace dudar no solo a las familias sino tambin a profesionales. En este captulo podr encontrar una breve descripcin de algunos de los tratamientos que se encuentran en el mercado.
ABA (Anlisis del comportamiento aplicado) Mtodo Teacch Entrenamiento en Integracin Auditiva. EIA Terapia de integracin sensorial Modelo Doman Delacato Lentes de Irlen Sistemas de fomento de las competencias sociales Terapia Cognitivo Conductual Terapia Psicodinmica (Psicoterapia) Psicoterapias Expresivas Estrategias visuales para la comunicacin Medicamentos Terapias asistidas con animales
4.1.
Modelos de Intervencin en el tratamiento del autismo
Los modelos de intervencin que a continuacin se presentan son utilizados en la actualidad en el tratamiento del autismo, no obstante, algunos carecen de evidencia
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cientfica y se incluyen para que el estudiante tenga conocimiento de lo que en estos tiempos se utiliza en esta lucha.
4.1.1. Entrenamiento en Integracin Auditiva. EIA
Consiste en escuchar a travs de unos auriculares msica modificada electrnicamente en funcin de las respuestas obtenidas en las personas en un audiograma previo. El comportamiento especial de muchas personas con trastorno de espectro autista ante los estmulos auditivos ha llevado a pensar que una supuesta hipersensibilidad o hiposensibilidad auditiva podra tratarse con esta terapia, lo que producira una mejora de los sntomas del autismo. Los estudios realizados hablan de una falta de evidencia, adems, cada terapeuta parece realizar su propia versin de estos mtodos sin seguir un protocolo estandarizado de actuacin, adems es un tratamiento de elevado costo econmico y con riesgo de prdida de capacidad auditiva. El tratamiento debe considerarse en fase experimental y no debe recomendarse al no tener beneficios probados.
4.1.2. Terapia de Integracin Sensorial

Se creo para favorecer la integracin sensorial en los nios con problemas de aprendizaje. Segn la teora, estos nios no procesan adecuadamente los estmulos tctiles vestibulares y propioceptivos, lo que llevara a una deficiente integracin de estos en el cerebro. El tratamiento consiste en hacer que el nio, en sesiones de juego dirigido, efecte ciertas acciones y movimientos o reciba determinados estmulos sensoriales con el fin de ayudarle a percibirlos, procesarlos e integrarlos adecuadamente. Los estudios concluyen que no existen efectos positivos significativos, no hay suficiente evidencia que apoye o rechace esta terapia. Su uso sera en todo caso de forma experimental y sin restar medios a los tratamientos principales.
4.1.3. Mtodo Doman - Delacato

Define que mediante manipulaciones, movimientos y ejercicios fsicos del cuerpo, se reparan las vas nerviosas que pueden estar daadas. Consta de actividades repetidas mediante el empleo de patrones de movimiento especficos y de otras tcnicas como la estimulacin sensorial o restringir la ingesta de lquidos, sal y azcar (para disminuir la produccin de lquido cefalorraquideo). Los
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estudios conluyen que esta terapia no concuerda con el conocimiento neurolgico actual y que no existe evidencia cientfica que demuestre su eficacia. 37
4.1.4. Lentes de Irlen

Irlen propuso una gama de cristales coloreados y una tcnica personal para elegir y suministrar los cristales presuntamente adecuados en cada caso. En la actualidad, el sistema se conoce como MRC System for Precision Ophthalmic Tinting (Sistema MRC para el tintado de precisin de lentes oftlmicas). Se basa en el uso de un aparato que utiliza un sistema patentado de mezcla de colores que permite modificar de forma independiente y continua los parmetros de tono y saturacin manteniendo constante el brillo. De esta forma, puede determinarse cul es el color preciso que mejora los problemas de distorsin en la percepcin y las molestias visuales. Una vez seleccionado el ajuste de color idneo para el paciente (cromaticidad), puede reproducirse combinando varias lentes, diseadas para reducir la influencia de la fuente de iluminacin. El paciente prueba la combinacin de lentes y se afina el color hasta dar con el que mejor aliviar los sntomas. La combinacin definitiva sirve para fabricar las lentes del color idneo para el paciente. Los resultados de los primeros estudios parecen prometedores, pero este es un terreno en el que resulta particularmente difcil objetivar los datos y extraer conclusiones, por lo que es prudente
esperar a que el conjunto de resultados sea ms amplio y slido. Adems, la utilizacin de lentes coloreadas para corregir dificultades de la visin en individuos con autismo en bastante reciente (1994).
4.1.5. Sistemas de fomento de las competencias sociales

Mtodos o programas como las historias y guiones sociales, la intervencin guiada por alumnado sin dificultades, el aprendizaje de competencias sociales, el encuentro en habilidades mentalistas, las intervenciones basadas en el juego y la intervencin para el desarrollo de las relaciones, para mejorar las habilidades sociales en las personas con trastorno de espectro autista.
37
A. MAIGRE, DESTROOPER JOHAN. La Educacin psicomotora. Ed. Morata, Francia, 1982
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Los estudios valoran la eficacia de esta intervencin para reducir las conductas problemticas y la posible mejora de habilidades de interaccin social.
4.1.6. Terapia Cognitivo Conductual Su enfoque psicoteraputico que combina el papel que desempean los pasatiempos y las actitudes en las motivaciones y en la conducta, con los principios de modificacin de conducta (anlisis funcional, refuerzo contingente, extincin, etc.) En primer lugar se identifican las distorsiones del pensamiento, las percepciones errneas, las creencias irracionales, las conductas, emociones y estados fisiolgicos no adaptativos; para aplicar despus de manera conjunta principios de modificacin de conducta y tcnicas de reestructuracin cognitiva. Los estudios apoyan la aplicacin personalizada de tcnicas adaptadas de terapia cognitivo conductual y apoyo emocional en personas con trastorno de Asperger o autismo de un nivel de funcionamiento elevado.
4.1.7. Terapia Psicodinmica (Psicoterapia) Esta terapia se utiliza para ayudar a un paciente a afrontar o expresar conflictos inconscientes o concientes que subyacen a un trastorno mental. Terapeuta y paciente desarrollan una relacin prolongada e intensa, en la que se recrean o analizan los supuestos conflictos y se buscan maneras de superarlos. Parte de una interpretacin obsoleta del autismo como reaccin psicolgica defensiva de un nio o nia sana frente a progenitores patolgicos. El planteamiento psicoanaltico del autismo, sin constatacin cientfica alguna, no se recomienda como tratamiento de los trastornos del espectro autista y se denuncia como uno de los mayores errores en la historia de la neuropsiquiatra infantil.
4.1.8. Psicoterapias Expresivas Procuran un marco de relacin entre el paciente y el terapeuta que facilite la expresin de emociones y la apertura de canales de comunicacin.
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Destacan la musicoterapia y la utilizacin de psicoteraputica del arte. Se utilizan como actividades ldicas y comunitarias de ocio.
4.1.9. Estrategias Visuales para la Comunicacin La informacin que llega por va auditiva es por naturaleza fugaz y requiere almacenarse directamente en la memoria junto a otros procesos. Por ello muchos autores defienden el uso de sistemas visuales de representacin del lenguaje para permitir una observacin mas detenida del mismo, analizarlo, repasarlo varias veces, comprender su justificacin y guardarlo as ms fcilmente en la memoria a largo plazo. Esta tcnica se centra en el empleo de dos recursos, el dibujo que permite la representacin estable de situaciones interactivas, emociones, secuencias sociales. Puede usarse en forma de pictogramas, fotos o esquemas. El otro recurso empleado es el lenguaje escrito, que es el sistema aumentativo visual mas potente y de mayor uso, y el mas preciso y amplio.
4.1.10. Terapias asistidas con animales A pesar de lo atrayentes que puedan parecer los tratamientos con delfines, caballos, perros etc. No existe revisin sistemtica que apoye cientficamente el uso terapeutico de animales con personas con autismo. Los estudios sealan que la relacin con ellos resulta ser muy agradable, al igual que para la poblacin en general, y que las personas son los mejores agentes teraputicos para personas con trastornos del espectro autista.
4.2. Modelos de intervencin en la rehabilitacin del lenguaje y la comunicacin en los trastornos del espectro autista.
La posibilidad de hablar es una condicin indispensable en todas las actividades sociales del hombre, necesita hablar para comunicar sus necesidades, sus pensamientos, sus deseos; para comprender a los otros y poderse desarrollar con ellos; para adquirir los aprendizajes escolares; para
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desenvolverse socialmente en el juego y en sus ocupaciones laborales, en el trabajo, cuando piensa, cuando reflexiona y cuando crea. Independientemente del modelo de intervencin es vital que las estrategias que se van a realizar sean a travs de dinmicas y materiales funcionales y atractivos al nio. Lo importante es lograr comunicarse con el nio, establecer nexos de comunicacin con el, entender sus pensamientos, incitarlo a que se relacione con su mundo, a que establezca contacto con el. No es posible saltar etapas, un nio no puede hablar antes de balbucear, en todos los casos es recomendable iniciar la estimulacin lo ms pronto posible.
El trabajo que se realice debe ser multidisciplinario para lograr mejores resultados, es recomendable ensear a los padres como abordar la situacin, esto se lleva a cabo por medio de talleres, plticas etc.
4.2.1. Anlisis del Comportamiento Aplicado (Antecedente Bconducta Consecuencia

applied behaviour anlisis)
El anlisis funcional de la conducta o ABA es un campo de estudio que se centra en la aplicacin sistemtica de principios conductuales. Este enfoque es uno de los dominantes y que ha demostrado a travs de numerosas investigaciones e intervenciones su utilidad para el aprendizaje en todas las reas educativas y el cambio de conducta en todo tipo de alumnos, pero especialmente en los que representan trastornos del desarrollo, incluido el espectro autista. Dunlap Y Kern describen una serie de caractersticas de ABA que la hacen ser una orientacin congruente con la filosofa y misin de la educacin especial 1. gran esfasis en la individualizacion 2. consideracin del empirismo y la observacin directa como principios bsicos 3. uso de procedimientos efectivos (refuerzo positivo, anlisis de la tarea, modelado de la conducta, desarrollo de estrategias de autorregulacin, etc. 4. focalizacin en funcin de la forma 5. disciplina dinmica basada en una persistente experimentacin y una busqueda continua de la mejora.
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Este enfoque se caracteriza por la utilizacin de los entornos cuidadosamente controlados donde se destacan los estmulos relevantes, la enseanza de modo sistemtico y directo de pequeas y medibles unidades de conducta y el refuerzo de las respuestas correctas.
Al inicio las investigaciones y practicas del ABA se basaban sobre todo en las consecuencias, pero en la ultima dcada esto empez a verse como algo demasiado reactivo, pues hacia aumentar el uso de castigo, las conductas aprendidas tenan poca duracin y se daban solo en situaciones especificas. Debido a estas limitaciones de un enfoque focalizado en las consecuencias, comenz a darse importancia al principio de ABA que considera que la conducta esta provocada por el contexto ambiental en el que ocurre y empez a examinarse la relacin entre los elementos del entorno y las conductas indeseables o deseables. Esto provoco un cambio sustancial en los objetivos de la intervencin, y mas que centrarse solo en los cambios del alumno, la intervencin de dirigio a cambiar el entorno. As se puso el nfasis en la evaluacin y manipulacin de las variables antecedentes y presentes en el contexto instruccional, de modo que se tuvo asi un enfoque proactivo y preventivo, en lugar de reactivo, en el que los procedimientos de castigo pueden evitarse completamente y que combinado con otras intervenciones resulta mas efectivo y duradero que los enfoques basados solo en consecuencias.
4.2.2. Teacch: Enseanza de comunicacin espontnea El mtodo TEACCH (abreviacin en ingls de Tratamiento y Educacin de Nios con Autismo y Problemas de Comunicacin relacionados), es una Divisin del Departamento de Psiquiatra de la Escuela de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. Su objetivo primario es prevenir la institucionalizacin innecesaria, ayudando a preparar a las personas con TEA para vivir y trabajar ms efectivamente en el hogar, en la escuela, y en la comunidad, reduciendo o removiendo los comportamientos autistas. Es un programa completo, de base comunitaria, que incluye servicios directos, consultas, investigacin, y entrenamiento profesional.
Eric Schopler, Codirector y Fundador de TEACCH y Robert Reichler, desarrollaron la Divisin TEACCH que tuvo su origen en un proyecto anterior apoyado por el Instituto Nacional de Salud Mental. En 1972 la Asamblea General de Carolina del Norte aprob una ley que demandaba la
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creacin de la Divisin TEACCH, convirtindolo en el primer programa dedicado a otorgar tratamiento y servicios a personas con autismo y desrdenes relacionados y a sus familias en toda la extensin del estado. Desde febrero de 1993, Gary B. Mesibov es el Director de la Divisin TEACCH y Profesor de Psicologa en la Universidad de Carolina del Norte en los Departamentos de Psicologa y Psiquiatra. En la actualidad el mtodo se ha extendido a 45 estados americanos y ms de 20 pases siguen una intervencin inspirada en el mismo.
Objetivo Los objetivos del tratamiento TEACCH incluyen: 1. Desarrollar formas especiales en las cuales el cliente pueda disfrutar y comprender a otras personas y vivir ms armoniosamente en casa. 2. Incrementar la motivacin y la habilidad del cliente para explorar y aprender. 3. Mejorar el desarrollo desparejo de las funciones intelectuales. Los terapeutas y maestros evalan las habilidades de aprendizaje del cliente y disean mtodos de enseanza y estrategias en secuencias evolutivas adecuadas para mejorar las habilidades sociales, comunicativas y de supervivencia del cliente. En colaboracin con la familia, los programas de modificacin del comportamiento y las habilidades de auto ayuda tambin son desarrollados. Toda la programacin est diseada para detectar las necesidades especficas de cada cliente y su familia. 4. Superar los impedimentos en reas motoras de percepciones finas y gruesas a travs de ejercicios fsicos y actividades de integracin 5. Reducir el estrs de vivir con una persona con autismo o desrdenes relacionados a otros miembros de la familia. 6. Superar los problemas de adaptacin escolar del cliente.
Los padres de las personas con trastorno del espectro autista, al principio observan las sesiones de tratamiento con un padre consejero, y siguen adelante con este trabajo en su casa, que comentan despus con el equipo de profesionales. Los programas escolares ofrecen instruccin individualizada, enfatizando las habilidades adecuadas para la edad y el nivel evolutivo de cada estudiante en un ambiente de aprendizaje estructurado. Para todas las edades, el nfasis se pone en las habilidades de comunicacin, socializacin y tambin en fomentar la independencia y preparacin para la vida adulta. Las clases estn formadas por aproximadamente seis estudiantes con un maestro y un asistente del maestro.
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Salvo algunas excepciones, las clases TEACCH afiliadas se encuentran localizadas en las escuelas primarias, secundarias y preparatorias para ofrecer el mximo de oportunidad al contacto entre los estudiantes autistas y aquellos no discapacitados en la escuela. A muchos estudiantes autistas se los ubica en estas clases, o en otros medio ambientes de tendencia ms general. El hecho de ser colocados en escuelas pblicas regulares ofrece, a los estudiantes autistas, muchas oportunidades de aprender de sus pares no discapacitados, al tiempo que permite a stos ltimos ampliar su comprensin de los individuos discapacitados. Los estudiantes que necesitan de servicios relacionados tales como terapia del habla, pueden acceder a los mismos en la escuela o pueden continuar recibiendo el tratamiento en el centro regional TEACCH. Esta decisin se toma de acuerdo a las necesidades de cada estudiante y su familia.
Caractersticas: Los principios en los que se fundamenta, segn Eric Schopler (2001) son: Colaboracin entre padres y profesionales Intervencin eficaz nfasis en la teora cognitiva y conductual Asesoramiento y diagnstico temprano Enseanza estructurada con medios audiovisuales Entrenamiento multidisciplinario en el modelo generalista
Enseanza estructurada (organizar los entornos para que aprendan favoreciendo que aadan significado a sus experiencias): estructura fsica (contextos con significado, fronteras fsicas y rutinas diarias), horarios individuales (diferentes tipos de horarios, secuencias, objetos de transicin, dibujos, tarjetas, fotos), sistema de trabajo (organizacin de izquierda a derecha, trabajo independiente, partir de los intereses del nio).
Ventajas de la enseanza estructurada con nios con Trastorno de Espectro Autista. Comunicacin receptiva: les ayuda a entender situaciones y expectativas, aadiendo significado a sus experiencias. Ayuda para el aprendizaje: a travs de la modalidad visual entienden mejor. Independencia: les ayuda a no depender tanto de ayudas (apoyos) y a generalizar lo aprendido en nuevas situaciones y con gente nueva.
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Les ayuda a permanecer tranquilos: Relaja, calma y organiza, favorece un entorno calmado para aprender. Reduce problemas de conducta y enfrentamientos personales que pueden surgir por confusin y ansiedad.
La estructura se disea en varios niveles, que juntos proporcionan el marco adecuado para una mejor intervencin educativa. Estructura fsica: Se refiere a la manera de organizar las diferentes zonas del saln de terapia, para que el nio con trastorno de espectro autista entienda dnde se realizan las distintas actividades y dnde estn los objetos. Estos alumnos pueden saber los detalles pero tienen dificultad en la organizacin global por lo que deber considerarse: Establecer lmites fsicos y visuales claros (fronteras fsicas) Minimizar distracciones visuales y auditivas Desarrollar zonas fsicas que sean especficas a diferentes funciones: reas de grupo, de recreo, de transicin y entorno laboral. A continuacin encontrar un ejemplo del aula aconsejada por Teacch: 1- Trabajo 1 a 1 2- Trabajo independiente 3- rea tranquila 4- Desayuno 5- Transicin 6- Rincn de juego 7- Plstica, libros, etc 8- Motricidad gruesa
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Horario Individual: Objeto/secuencia de objetos, dibujos sencillos, dibujos con las diferentes actividades/tarjetas con las fotos, tarjetas con todo el da, dibujos de las actividades del da ms lista escrita, tarjetas escritas de todo el da/lista escrita.
Sistemas de trabajo y rutinas: Es algo ms complejo que un horario personal, es una manera visual y concreta de facilitar la comprensin de qu hay que hacer, cunto tiene que hacer, cundo sabr que ha terminado y que pasar despus. Se llama tambin Lista de Cosas que hacer y tiene muy en cuenta el establecimiento de rutinas. Para ello principalmente se utiliza el sistema de izquierda a derecha, desde arriba hacia abajo, el trabajo por emparejamiento y el lenguaje escrito. As por ejemplo, se dejan a la izquierda en una estantera las actividades que tiene que hacer, l las ve y puede anticipar. Cuando acaba, pone la actividad o el material en una cesta que est a su derecha, la cesta de acabado. Al terminar le dan el objeto de transicin que le indica que ha terminado y a qu actividad se tiene que dirigir, en este caso los auriculares para escuchar msica o el ratn para el ordenador.
Actividades secuenciadas visualmente: Organizacin visual. Favorecen la informacin de lo que se espera exactamente de su tarea, as como del comienzo y finalizacin. Algunos ejemplos de estructura visual son la organizacin de recipientes, la limitacin de espacios, realizar codificaciones con colores, resaltar y las instrucciones con fotos o escritas.
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Ejemplos de actividades: 1) Fichas de dos colores diferentes, y meterlas en la ranura correspondiente al color. Poner bolsitas debajo para ver que lo han hecho bien.
2) Separar las piezas y meterlas en la caja
3) Poner objetos reales y emparejarlos con el dibujo correspondiente
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4) Emparejar segn categoras (animales, coches, aviones )
5) Enroscar tapas de botellas
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6) Clasificar cubiertos
7) Ficha de emparejar calcetines:
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8) Completar el nombre del animal, las letras estn en el recipiente.
Enseanza 1 a 1. Se utiliza principalmente para evaluar las habilidades, trabajar los objetivos de comunicacin e interaccin con los otros nios, trabajar el desarrollo de habilidades y capacidades y el trabajo autnomo. En esta tcnica el adulto se posiciona de forma diferente segn el objetivo de trabajo: Posicin cara a cara para la comunicacin y la sociabilidad, tambin para evaluar las actividades. Posicin sesgada, que combina la supervisin de la tarea y mirar al alumno. Posicin al lado, para trabajos ms complejos, poca interaccin social pero permite dar ayudas fsicas. Posicin ms distanciada, para facilitar la autonoma pero pudiendo intervenir.
Comunicacin expresiva: Importancia de realizar registros y recoger datos (evaluar cmo se comunica, dnde, con quin, por qu), establecer objetivos, importancia de la comunicacin expresiva a travs de diferentes formas de comunicacin: filosofa de la comunicacin total. En las personas con TEA la comunicacin es ms instrumental que social, por lo que hay que fomentar los comportamientos comunicativos: desarrollar estrategias, asegurarnos de que reciben los mensajes, favorecer su autonoma, proporcionar un sistema de comunicacin accesible y con sentido, que le sea motivador.
Formas de comunicacin segn Teacch

Rabieta enfocada: sabe su problema y que se lo podemos solucionar. Es comunicativa.
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Tomar de la mano para expresar sentimiento / deseo. Conducta motora. Dar algo mientras tira de la mano: avance comunicativo, es ms abstracto. Avance cognitivo. Con fotografas + elemento real: con el tiempo se ir quitando el objeto Plafn con fotos con muchos detalles Plafn de comunicacin con fotografas de juguetes. Cuando se levanta la tarjeta, debajo hay una en blanco y negro. Smbolos Dibujo slo de la silueta Lectura: el nio emplea las palabras como herramientas de comunicacin. Son representaciones muy abstractas, no es el dibujo real lo que representa. Lengua de signos: va muy bien porque es muy visual, pero en TEACCH le dan ms importancia a leer y escribir. Escritura: comunicacin escrita.
Juego: El trabajo es un juego, jugar es un trabajo (frase TEACCH). Tiene que ser motivador, se
le ensea a jugar solo (en la mesa 1 a 1) para que pueda jugar en comn. Los niveles de desarrollo del juego sern: conducta sensoriomotriz repetitiva y conducta sensoriomotriz exploradora, juegos causa efecto, rutinas simples y secuencias funcionales, y finalmente el juego simblico. Muchas personas con autismo prefieren el llamado trabajo estructurado antes que el juego, por ello al principio hay que hacer que el juego se parezca al trabajo, que tenga estructura y definir cundo se acaba.
Ejemplos de juegos 1) Tomar el coche y pasarlo por el panel con diferentes texturas y luego, dejarlo en la caja de acabado.
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2) Juego de emparejar dibujos:
3) Libro y tener los personajes en 3 D 4) Estacionamiento pintado en papel de mural, para jugar en el suelo:
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Problemas conductuales: Especialmente se debe tener en cuenta que muchas veces se deben a una estructura fsica inadecuada, al exceso de estmulos en el contexto (relevancia de los antecedentes), se debe procurar evitar la conducta antes de que se produzca, contemplar la Teora del Iceberg (lo que vemos es una parte muy pequea de lo que realmente supone la conducta). Es importante establecer la funcin comunicativa de los problemas de comportamiento.
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4.2.3. Sistemas alternativos y aumentativos de la comunicacin

A lo largo de los ltimos 25 aos aproximadamente, los sistemas alternativos de comunicacin ha demostrado ser importantes como complemento o alternativa a la lengua hablada, apoyando de este modo el desarrollo del lenguaje y la comunicacin de, entre otros, los nios con autismo. Un nmero importante de estudios clnicos ha demostrado la utilidad de la intervencin mediante dichos sistemas. Algunos de ellos tambin empezaron a hablar o mejoraron sus limitadas destrezas vocales tras conocer una forma alternativa de lenguaje.
La comunicacin es la capacidad de comprender y de expresar la informacin a travs de:
Conductas simblicas (palabra hablada, palabra escrita, smbolos grficos, leguaje signado, sistema dactilolgico), Conductas no simblicas (expresin facial y movimiento corporal) (A.A.M.R. 1999).
Nuestra labor diaria est implcitamente ligada a la comunicacin. Si queremos incrementar el nivel de calidad de vida ser necesario desarrollar la capacidad comunicativa para alcanzar un grado superior de adaptacin e integracin.
Consejos en Comunicacin:
Durante el proceso de aprendizaje de comunicacin del nio hay diversos consejos que debe recordar.
1). Haga la comunicacin fcil. De manera que sea motivante. En esta etapa del desarrollo es ms importante hacer que la comunicacin sea fcil de manera que experimente xito cuando se est comunicando.
2). Elija un tipo de comunicacin que sea significativa para el/la nio/a. si necesita mucha informacin visual concreta para comunicarse entonces utilice objetos para ayudarle a que se
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comunique. Si es capaz de comprender imgenes, pero tiene problemas usando palabras, entonces utilice imgenes. No ser capaz de comunicarse con xito a no ser que la forma de comunicacin que le ensee, sea un forma que pueda entender.
3). Es probable que el desarrollo comunicativo sea desigual. Empezar a comunicarse usando movimientos fsicos como coger su mano para mostrarle lo que quiere. Luego empezar a usar objetos, despus imgenes y por fin las palabras. En algn momento de esa progresin su nio/a probablemente utilizar ms de un mtodo. Emplear palabras en algn momento e imgenes en otro. Si est utilizando diferentes niveles de comunicacin, deber modelar el tipo de comunicacin que quiera que utilice, pero todava respetando su respuesta inicial, de manera que la comunicacin contine siento fructfera y motivante.
4). La forma de comunicacin ms importante para ensear es la que l utiliza espontneamente. Si muestra una imagen, pero slo cuando usted le dice ensame la galleta, entonces no se est comunicando espontneamente. Si ese es el caso, use un modo de comunicacin ms fcil y practique bastante este mtodo. Ensearle vocabulario espontneamente habr perdido el tiempo. Siempre ser necesario que emplee ms tiempo enseando comunicacin espontnea que vocabulario. Es necesaria mucha imaginacin para crear un ambiente en que comunique espontneamente.
Los sistemas alternativos de comunicacin
Son instrumentos de intervencin logopdica/educativa destinados a personas con alteraciones diversas de la comunicacin y/o lenguaje, y cuyo objetivo es la enseanza mediante procedimientos especficos de instruccin, de un conjunto estructurado de cdigos no vocales que permiten funciones de representacin y sirven para llevar a cabo actos de comunicacin (funcional, espontnea y generalizable) por s solos o en conjuncin con otros cdigos, vocales o no vocales. (J. Tamarit, 1993).
Sistemas alternativos: van dirigidos hacia aquellas personas que no tienen lenguaje oral y que es imposible que se d a corto o largo plazo, o que se considera que el esfuerzo necesario para que el lenguaje se de no es rentable y se necesita encontrar un sistema para que el sujeto se comunique.
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Sistemas aumentativos: son aquellos que han sido diseados para incrementar el habla. No suprime la verbalizacin ni el lenguaje oral pero no es suficiente para establecer una comunicacin satisfactoria.
1. Caractersticas de los SAACs
Promueven la emisin de mensajes. Incrementan la motivacin e iniciativa hacia la comunicacinPermite expresar las necesidades bsicas y estados de nimo, as como una opinin acerca de un tema concreto. Favorecen la capacidad de expresin. Acerca a las personas a las ventajas que el habla conlleva.
2. Objetivos principales
Proporcionar a una persona no hablante un medio eficaz de comunicacin de modo que pueda convertirse en comunicador activo ya sea temporal o a largo plazo. Posibilitar la capacidad del habla y aumentar la fluidez comunicativa del sujeto. Dar lugar a una calidad de vida superior que permita desarrollar la autonoma personal y favorecer la autoestima.
3. Ventajas
Contribuyen a desarrollar estrategias de comunicacin y a mejorar el lenguaje oral. Posibilitan la socializacin de la persona, ya que mejoran las relaciones interpersonales y la competencia social del sujeto. Reducen la ansiedad. Evitan el aislamiento. Mejoran la interaccin comunicativa. Estn adaptados a nuevas tecnologas.
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Representan las ideas importantes en formatos usuales que contribuyen a la comprensin (simplifican las estructuras morfosintcticas). Permiten formar conceptos de forma explcita. Son fciles de aprender y utilizar en la vida diaria.}
4. Desventajas
Si el SAAC presenta cierta dificultad, es preferible reducir los interlocutores. Poseen una unidireccionalidad comunicativa. Por su complejidad, la dificultad cognitiva de los enunciados disminuye. Perjudican, por su comodidad, el desarrollo de la capacidad verbal oral. Son lentos y requieren una amplitud de memoria. Se necesita conocer a los SAACs por parte de los interlocutores para poder comunicarse entre ellos.
5. Usuarios
Se encuentran agrupados por los deferentes tipos de trastornos que presentan, los cuales tienen la necesidad de utilizar la comunicacin aumentativa o alternativa de forma transitoria o permanente.
Personas con discapacidad fsica
1. Secuelas de parlisis cerebral2. Traumatismos craneoenceflicos. 3. Malformaciones craneofaciales. 4. Enfermedades neuromusculares progresivas.
Personas con discapacidad intelectual, cognitiva y fsica
1. Discapacidad cognitiva y/o trastornos del lenguaje. 2. Trastornos graves del desarrollo.
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3. Autismo. 4. Personas con plurideficiencias.
Personas con discapacidad sensorial
1. Sordera. 2. Ceguera. 3. Sordoceguera.
colectivos necesitados de forma transitoria del uso de sistemas de comunicacin aumentativa. Por ejemplo, personas sometidas a operaciones o lesiones de los rganos implicados en el habla o, tambin, desconocimiento de idiomas como pueden ser los inmigrantes.
6. Tipos de SAACs
Existen dos grupos claramente diferenciados: los sistemas con ayuda y los sistemas sin ayuda. Se clasifican dependiendo de si hacen uso de soportes o no, y la eleccin de un tipo de SAAC u otro se ver reflejado dependiendo de la necesidad de la persona.
Los SCA con apoyo se orientan principalmente a mejorar el output o produccin del habla, de ah que recurran a la ayuda de sistemas ortogrficos, pictogrficos e informticos, que suplan en todo o en parte las deficiencias expresivo-articulatorias del sujeto. Los SCA sin apoyo, como sistemas organizados surgieron como ayudas para desarrollar el lenguaje y el habla. Estos sistemas tienen la ventaja de ser ms manejables, dinmicos, autnomos y econmicos que los SCA con ayuda. SAACs con ayuda
Son mecanismos que hacen uso de soportes externos a la persona para poder facilitarle la comunicacin con su entorno. En general, estos sistemas incluyen pictogramas, ortografa o escritura en soportes individualizados.
Destacan:
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Sistemas basados en la ortografa. Sistemas basados en los pictogramas (BLISS, SPC). Sistemas basados en la informtica.
SAACs sin ayuda
Son mecanismos mediante los cuales las personas con alguna deficiencia o carencia lingstica pueden mejorar su comunicacin sin hacer uso de apoyos externos a la persona. Estn estrechamente ligados a la educacin y reeducacin de la persona. Estn estrechamente ligados a la educacin y reeducacin de las personas con sordera profunda prelocutiva con el objetivo principal de desarrollar la lengua oral y, posteriormente, la lengua escrita.
Destacan:
La lengua de seas. El sistema bimodal (comunicacin total de Svheffer). El alfabeto dactilolgico. La palabra complementada (LPC).
7. Valoracin del nivel de competencia y eleccin del SAAC
La finalidad de los S.A.A.C. es aumentar el habla sistemas aumentativos- o sustituirla cuando sta no puede desarrollarse o es incomprensible sistemas alternativos-. En nuestro trabajo, consideramos que los sistemas alternativos no deben ser sistemas cerrados, puesto que desconocemos la evolucin que puede presentar el sujeto que los utiliza. En algunos casos, se ha podido observar y constatar un aumento de las emisiones vocales, con la aparicin de palabras articuladas correctamente. Por esta razn, creemos ms conveniente utilizar un mtodo mixto cuando nos referimos a sistema alternativo.
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Eleccin lenguaje
del
tipo
de
Alternativo/Mixto Aumentativo Basado en objetos reales Basado en imgenes o smbolos.
Intencin comunicativa
Eleccin del cdigo
Basado en la escritura Refuerzo oral. del lenguaje
Nivel
de
lenguaje
comprensivo
Habilidades cognitivas
Una vez que se ha decidido utilizar un sistema, hay que valorar cul de ellos, ya sea aumentativo o alternativo a la comunicacin. Para eso hay que tener en cuenta las caractersticas del alumno: el nivel del lenguaje que posee el nio o nia, sus habilidades cognitivas, si tiene algn problema motor (por ejemplo, para realizacin de los signos del lenguaje de signos, este es un dato muy importante). Tambin es muy importante que el alumno tenga deseos de comunicarse y capacidad de atencin, as como las caractersticas del contexto en el que est inmerso ya que al introducir al nio en un sistema de comunicacin se necesita el beneplcito de la familia y su disposicin de colaboracin.
Despus, hay que valorar que entre los objetivos que queremos lograr es que el sistema sea adaptable al desarrollo y evolucin de las capacidades y posibilidades del sujeto, que sea motivador, que sea efectivo, que cubra todas sus necesidades bsicas y que posibilite la comunicacin con cualquier interlocutor.
Finalmente comentaremos que en la actualidad estn teniendo un gran auge los sistemas alternativos y aumentativos de comunicacin en los centros tanto especficos como de integracin, y se han convertido en una eleccin para intervenir ante multitud de problemas de comunicacin con muy buenos resultados. Aunque algunas personas carentes de lenguaje oral que han sido enseadas a usar un sistema de comunicacin han logrado la aparicin de lenguaje oral de forma inesperada, esto no debe convertirse en el objetivo final de la implantacin de un sistema ni en un foco de
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esperanza para las familias o personas allegadas al usuario de estos sistemas ya que todava se sigue investigando sobre el tema.
De cualquier manera el uso de sistemas alternativos o complementarios es muy adecuado y, como opinan la mayor parte de las autores, no frenan la posibilidad del habla sino que, en todo caso, la potencian, favoreciendo el desarrollo del lenguaje as como la mejora global de las relaciones interpersonales y el desarrollo cognitivo, procurando con ello el desarrollo integral del alumno/a.
8. Seguimiento y evaluacin de los resultados con la finalidad de dar continuidad al sistema elegido o a su posible modificacin.
El objetivo principal de nuestra intervencin debe ser dotar al sujeto de los elementos necesarios para que su comunicacin e interaccin con el entorno sea lo ms rica posible. Puesto que desconocemos cul puede ser la evolucin, hemos de realizar un seguimiento continuo de los avances del alumno/a en el uso de ayudas tcnicas, para ajustarlas a su nivel de motricidad, de comunicacin y de desarrollo cognitivo que presenta en cada momento.
Es fundamental que la implantacin de un sistema de comunicacin se realice de forma progresiva, realizando los ajustes oportunos a las habilidades que presenta el sujeto, evitando situaciones de fracaso, que puedan conducirle a un rechazo del sistema.
Inicialmente, podemos comenzar con sistemas de menor complejidad hasta utilizar comunicadores o software informtico ms sofisticado, que le permitan ya no slo comunicarse, sino tambin acceder a travs de ellos a distintos contenidos del currculo.
9. Generalizacin del sistema de comunicacin a su entorno habitual. Puesto que uno de los objetivos que nos planteamos inicialmente es que el sistema de comunicacin con el vamos a dotar al sujeto afectado le permita comunicarse e interactuar en los distintos entornos en los que se desenvuelve, tendremos que plantearnos una serie de estrategias que faciliten esta interaccin:
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Implicacin de las personas de su entorno familiar y de los profesionales que intervienen en todas las fases del proceso: evaluacin inicial, eleccin del sistema, seleccin del vocabulario y entrenamiento en el uso de las ayudas tcnicas y elementos de acceso.
Planificacin y creacin de situaciones experimentales de comunicacin en distintos entornos o actividades. Debemos tener en cuenta que la utilizacin inmediata del vocabulario seleccionado o de los nuevos elementos que se incorporen al mismo facilitar su aprendizaje y la aparicin de nuevas conductas comunicativas.
Adecuacin de los espacios y de los materiales para mejorar la interaccin con el entorno.
Utilizacin de las ayudas tcnicas como elemento de acceso al currculo.
Programacin de actividades fuera del centro (actividades compartidas con otros centros, salidas a distintos lugares del entorno, excursiones, etc.), en la que deba poner en prctica las habilidades adquiridas.
Integracin y seguimiento del sistema de comunicacin en los distintos mbitos de su vida cotidiana.
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4.2.3.1. PECS (Sistema de Comunicacin por Intercambio de Figuras)
El sistema de Comunicacin por Intercambio de Figuras (PECS) originalmente fue desarrollado para ser usado con nios en edad preescolar con autismo, desrdenes generalizados del desarrollo y otros desrdenes socio-comunicativos quienes no exhiben un lenguaje funcional o socialmente aceptable. Esto quiere decir, nios que no estn socialmente relacionados y que ellos no se acercan con frecuencia a otras personas para comunicarse, evitan la interaccin activa con los dems, o solamente se comunican en respuesta a un estmulo directo. El Sistema de Comunicacin por Intercambio de Figuras se ha utilizado con nios de 18 meses de edad, pero con el tiempo, se modific y ampli y ahora se utiliza con individuos de todas las edades (incluyendo personas adultas) y con una amplia variedad de desrdenes comunicativos. El acercamiento consiste en cinco fases: 1. Intercambio Fsicamente provocado 2. Incrementar la Espontaneidad, Buscar y Localizar comportamientos y Persistencia. 3. Discriminacin entre Smbolos 4. Estructura de enunciado 5. Funciones adicionales de comunicacin y vocabulario.
Qu se ensea en el PECS?
Se ensea a los nios a aproximarse y entregar la figura del tem deseado a la otra persona involucrada en la comunicacin. Es imperativo que el entrenamiento de la comunicacin empiece con actos funcionales que llevan al nio al contacto con las consecuencias. Para el nio con autismo, las consecuencias de tipo social no son tan poderosas como las consecuencias tangibles. Consecuentemente, pedir es la primera funcin que el PECS enfoca. As, durante las primeras fases del entrenamiento, ciando se esta enseando a pedir, las consecuencias tangibles van juntas con las de tipo social (alabanza, etc.) y a medida que estas ltimas se vuelvan ms eficaces en el mantenimiento de la conducta, se introducen ms funciones comunicativas con base social.
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El PECS se adquiere fcilmente y con rapidez pues los alumnos /as con TEA aprenden el intercambio fundamental en el primer da de entrenamiento. ste se ejecuta desprendiendo un smbolo (objeto real, foto, etc.) de un panel y entregndolo al adulto (el panel y los smbolos llevarn velcro para que facilite el manejo por parte del alumno). Los autores plantean el uso de smbolos SPC (Sistema Pictogrfico de Comunicacin ideado por Mayer-Johnson) dado que ste se compone de pictogramas de fcil reconocimiento que representan la realidad. An as hay alumnos que no discriminan foto de objetos, objetos funcionalmente relacionados y el empleo de logotipos y productos. Antes de exponer las diferentes fases del programa, es necesario hacer hincapi en cmo ensear los contenidos. Dado que las personas con TEA presentan problemas en la representacin mental de los objetos, debemos comenzar trabajando desde un nivel de concrecin mximo (utilizando objetos reales) y pasar progresivamente a otros ms abstractos(palabras escritas). La secuencia recomendada es: - El objeto real. - Una parte de objeto. - La etiqueta. - La fotografa. - El dibujo. - La palabra escrita. Etiquetas: Objetos reales: Objetos reales y etiquetas:
Es conveniente utilizar objetos tangibles que representen contenidos abstractos para l, como por ejemplo una cinta de msica, un rollo de papel para indicar que quiere ir al bao, la pelota con la que juega en el recreo nos servir como marcador de esa actividad, la botella de agua para indicar que quiere beber o un trozo de puzzle para indicar que quiere hacerlo. Poco a poco, y en la medida de lo posible, iremos abstrayendo los objetos, primero enseando "partes de objetos", como por ejemplo el tapn del bote de pompas hasta que lo reconozca con el dibujo. Con otros objetos, lo que
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hacemos es convertirlos en etiquetas, siendo estas muy similares a las fotos, como por ejemplo, un paquete de patatas vaco, una parte del cartn de leche recortado, o la etiqueta de su bebida favorita. El paso de stas a las fotos es rpido, ya que es un formato parecido (es importante que las fotos sean claras, enfocando slo el objeto en cuestin y con fondos de un color que haga resaltar la figura). En el caso de acciones y en los primeros niveles de intervencin, podemos hacer las fotos a los instrumentos con los que se realiza (una cuchara para comer, un cepillo de dientes para lavar los dientes, un lpiz para pintar, etc.). Los primeros dibujos que trabajaremos con el nio sern sencillos y muy parecidos a las fotos. Es ms importante que el alumno comprenda un gran nmero de tems (aunque sean de un nivel ms bajo de representacin) que avance en su capacidad de abstraccin con pocos contenidos a comunicar.
Historia y Antecedentes: Los principios evolucionaron desde el enfoque de Pat Mirenda que pretenda lograr que se sealasen imgenes sin incitar al individuo. Lori Frost & Andrew Bondy del programa Autstico de Delaware, ampliaron estos principios para incluir intercambio y un desarrollo sistemtico de una variedad de formas lingsticas. Su programa ha sido usado primariamente en nios pequeos que no hablan y son autistas, entre los 3 y 5 aos de edad. PECS es apropiado para individuos con: Significativos dficits de comunicacin Una historia o dificultad para adquirir el lenguaje, Pequeos intentos comunicativos o del entendimiento del aspecto interactivo social de la comunicacin. Niveles diagnsticos de autismo, retraso en la difusin del desarrollo, Sndrome de Down con las caractersticas arriba mencionadas. Niveles diagnsticos de dispraxia y disfasias severas donde los individuos no tienen las habilidades motoras o ambientales para tener un lenguaje de signos. PECS no necesita de las siguientes habilidades como pre-requisito: Habilidad de imitacin Contacto visual
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Orientacin facial Habilidades motoras que no se encuentren en el repertorio del individuo PECS est basado en los siguientes principios: Los individuos aprenden a comunicarse para obtener objetos o eventos altamente motivantes (ejemplos: comida o juguete). Objetos o eventos altamente motivantes pueden subsecuentemente convertirse en menos preferidos, por lo tanto, es crucial el determinar continuamente los objetos preferidos. Muchos de los individuos para los que PECS es adecuado no estarn interesados en objetos convencionales o tpicos y pueden no tener una gran variedad de intereses. Primeramente este es un acercamiento sin estmulo verbal. Maestros, padres o terapeutas deben permanecer en silencio y evitar proveer estmulos o incitaciones verbales mientras realizan el intercambio. Esta estrategia incrementa la posibilidad de que el individuo inicie una interaccin en vez de responder solo despus de un estmulo verbal. Este acercamiento usa estmulo fsico de mayor a menor importancia para apoyar al individuo de tal manera que se asegure una comunicacin exitosa. Tan rpidamente como sea posible, los estmulos fsicos son ocultados. Si es necesario, cualquier nuevo aspecto o fase del programa deber de ser apoyado con estmulo fsico.
FASES DEL PROGRAMA (Fases 1-4 estn directamente basadas en el trabajo de Andrew Bondy and Lori Frost; Ryan, Bondy and Finnegan (1990), Frost & Bondy (1992) and Bondy & Frost (1994). Fase 1: Intercambio Fsicamente Estimulado Objetivo: Al ver un objeto altamente preferido, el individuo seleccionar el smbolo del objeto, se acercar al terapeuta, y dejar el smbolo en la mano del terapeuta. Nota: 1. No sern usadas incitaciones verbales para realizar el intercambio.
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2. Una vez que el intercambio ha ocurrido, el terapeuta o el interlocutor inmediatamente dice el nombre del smbolo y le proporciona el objeto solicitado. 3. Ms de un objeto preferido puede ser usado en esta fase, aunque cada objeto deber ser presentado de manera individual. (uno a uno). 4. El smbolo puede ser presentado de manera inicial en un tablero de muestra, o en la portada de un libro o sostenido frente al individuo. 5. Provea oportunidades para mltiples solicitudes de un mismo objeto en una actividad. Ejemplo, d al nio pequeas porciones de un alimento deseado o repetidamente aleje de l la actividad deseada para provocar mas peticiones. 6. No lleve todo el entrenamiento de una forma "ordenada". Si es posible, arregle al menos 30 oportunidades a lo largo del da para que el individuo solicite. 7. Para la fase uno, es til tener dos personas disponibles para el entrenamiento. Una persona se sienta detrs del nio y provee los estmulos fsicos, la otra persona mantiene la mano en posicin palma abierta y provee refuerzo verbal y el objeto solicitado. Pasos de la Fase 1: A. UN INTERCAMBIO COMPLETAMENTE ESTIMULADO (INCITADO): Mientras el individuo alcanza el objeto, el maestro ayuda fsicamente al estudiante para coger el smbolo, alcanzar y dejar el smbolo en la mano abierta de aquel terapeuta. Una vez que el smbolo es colocado en la mano abierta del terapeuta, el terapeuta verbalmente refuerza al nio (a) (Ah, tu quieres el _______) e inmediatamente le entrega al alumno el objeto solicitado. B. RETIRANDO LA ASISTENCIA FISICA: Retirando la ayuda fsica para que el estudiante tome el smbolo y alcance la mano abierta del maestro. Contine mostrando al estudiante su mano abierta tan pronto como el estudiante alcance cualquiera, el objeto o el smbolo. Contine este paso hasta que el individuo, al ver la mano abierta del terapeuta, tome el smbolo, se acerque al terapeuta y deje el smbolo en su mano abierta. Inmediatamente d al individuo el objeto y elgielo verbalmente. C. ENCUBRA LA "CLAVE DE LA MANO ABIERTA"
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Haga esto esperando cada vez ms para mostrar su mano abierta, hasta que el estudiante sea capaz de tomar el smbolo, acercarse al adulto y dejarlo en la mano del maestro. Problemas comunes: 1. El individuo no est interesado en el objeto y no muestra inters por alcanzarlo. El objeto puede no ser motivante. Explore otras actividades y objetos. 2. El individuo lo hace bien durante unas pocas sesiones y claramente demuestra intercambio independiente para obtener los objetos deseados. Despus de algunas sesiones, el individuo est menos interesado y se hace muy difcil lograr un intercambio an por objetos que se sabe tienen alto inters. Algunos individuos parecen aprender que ellos pueden esperar, y una vez que el maestro se ha ido, saben que podrn obtener de cualquier manera todo lo que deseen. Estos individuos necesitarn una gran adecuacin del entorno para ser consistentes con el intercambio. Esto tiende a pasar cuando el PECS es enseado dentro de un modelo de terapia ms tradicional, ejemplo: una hora de terapia cada semana. 3. El individuo ve un objeto altamente preferido e inmediatamente hace berrinches o rabietas o inicia un repertorio de conductas que le ha sido efectivo para alcanzar sus objetivos en el pasado. El terapeuta necesita proveer asistencia fsica inmediata para que el individuo intercambie el smbolo y obtenga el objeto deseado, antes de que la respuesta conductual se potencie (aumenten las rabietas). 4. El individuo va de una actividad a otra y nunca se concentra en una por un largo perodo de tiempo. Puede necesitar hacer smbolos para los objetos al mismo tiempo que el individuo cambia de una actividad a otra, por lo tanto, tenga tarjetas en blanco disponibles para este propsito. Usted tambin necesitar encontrar otras actividades altamente motivantes para el individuo. Fase 2: Aumentando la espontaneidad y Buscar/Localizar Comportamientos y Persistencia Objetivo: El individuo va al tablero de comunicacin, selecciona el smbolo, va con su interlocutor, y deja el smbolo en la mano abierta del interlocutor. Nota:
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1. No son usadas incitaciones o estmulos verbales para lograr el intercambio. 2. Contine enseando una variedad de smbolos- presentados de uno en uno. 3. Contine re-evaluando e introduciendo nuevos refuerzos constantemente. 4. Use una variedad de terapeutas, adultos y si es posible nios como interlocutores. 5. Adems de pruebas de entrenamiento estructuradas, cree 30 oportunidades para solicitud espontnea durante actividades funcionales cada da. 6. Vare la posicin y el nmero de smbolos en el tablero de comunicacin hasta que la discriminacin sea perfeccionada. Pasos de la Fase 2: A. INCREMENTE LA DISTANCIA ENTRE EL ESTUDIANTE Y EL MAESTRO. El individuo comienza el intercambio, toma el smbolo y se acerca al adulto. Mientras el estudiante se acerca al terapeuta, ste se inclina hacia atrs para que el estudiante tenga que ponerse de pie para alcanzarle. Una vez que el intercambio es completado ( el smbolo es dejado en la mano abierta del adulto) verbalmente se refuerza al individuo y se da acceso al objeto. Contine entrenando en esta manera, gradualmente aumente la distancia entre el estudiante y el terapeuta. Contine entrenando de esta manera, incrementando gradualmente la distancia entre el estudiante y el terapeuta. Mantenga una proximidad cercana entre el estudiante y el smbolo. El terapeuta, debe incrementar inicialmente su distancia del estudiante con muy pocos incrementos (literalmente pulgadas/centmetros). De acuerdo al xito del estudiante al acercarse al adulto, los incrementos debern ser mayores. Contine reforzando al estudiante al conseguirlo, no despus de que el intercambio se ha completado. B. INCREMENTE LA DISTANCIA ENTRE EL INDIVIDUO Y LOS SMBOLOS. Inicie aumentando sistemticamente la distancia entre el individuo y los smbolos, de tal manera que el individuo tenga que ir al smbolo y luego ir al adulto para completar el intercambio. Contine reforzando tal cual se describe arriba. C. PERSISTENCIA EN LA ENSEANZA. Permita al individuo traer el smbolo al adulto, pero que l (adulto) pretenda no estar prestando atencin. El individuo puede ser enseado (fsicamente estimulado) a tocar al adulto para llamar su atencin y luego intercambiar el smbolo.
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Pasos de la Fase 3: A. DISCRIMINACIN : Siga la secuencia de abajo cuando inicie las pruebas de discriminacin. Evale un sitio para comenzar con cada estudiante. Algunos estudiantes aprendern a discriminar rpidamente. No es necesario pasar por todos los pasos con cada estudiante. a. Un smbolo de "alta preferencia" y una tarjeta en "blanco". b. Un smbolo de "alta preferencia y un smbolo "sin sentido". c. Un smbolo de "alta preferencia" y un smbolo de "baja preferencia". d. Un smbolo de "alta preferencia" y 2,3, o 4 smbolos de "baja preferencia". e. Smbolos mltiples de "baja preferencia" con un smbolo de "alta preferencia"- el individuo discrimina y selecciona el smbolo de alta preferencia y lo intercambia. f. Mltiples smbolos de "alta preferencia" presentes- el individuo busca, discrimina y selecciona (de entre cinco a diez smbolos presentes) e intercambia el objeto altamente deseado sin importar dnde fue colocado en las selecciones ofrecidas. B. REVISIONES O COMPROBACIONES DE CORRESPONDENCIA: Una vez que el individuo est demostrando discriminacin entre smbolos, haga una revisin de correspondencia haciendo que el individuo solicite un objeto en particular y luego. Hacindole un gesto, indicarle "adelante, toma lo que has pedido" El individuo debe seleccionar el objeto adecuado. Si no, el estudiante no est usando correctamente el smbolo. C. REDUCIENDO EL TAMAO DEL SMBOLO: Una vez que el individuo es capaz de discriminar de entre 8 a 10 smbolos en el tablero de comunicacin en un tiempo dado, inicie gradualmente la reduccin del tamao de los smbolos. La reduccin el tamao de los smbolos puede esperar hasta la fase 5 cuando un nmero de eventos organizados por smbolos tengan que ser enseados. Problemas Comunes:
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1. El individuo toma todos lo smbolos y los intercambia. Esto es bastante comn. Incite fsicamente al individuo a tomar solo el smbolo que usted piense que el individuo desea. 2. El individuo no discrimina entre los smbolos. Ej. No mira al tablero o toma el smbolo ms cercano. Intente usar alimentos altamente preferidos contra poco preferidos. Ej. dulce vs. cebolla. Intente cambiar el tipo de smbolo, Ej. cambie de un simple dibujo a una fotografa o fondos coloreados de smbolos. Intente agrandar el tamao de los smbolos. 3. El individuo inconsistentemente discrimina entre los smbolos. El ambiente debe ser modificado a las necesidades del individuo para que pueda realizar los intercambios para obtener todo. Necesitan ser estimuladas habilidades de bsqueda visual. 4. Hay algunos individuos que pueden no ser capaces de discriminar entre los smbolos. Para estos individuos, mueva el smbolo cerca de su referente (objeto real) pero al mismo tiempo no permita acceso fcil al mismo referente. El individuo ir al objeto real a travs de pistas visuales y de localizacin, pero an necesita localizar el smbolo e intercambiarlo con su interlocutor para jugar o interactuar con el objeto. Esta es una extensin del programa de gesticulaciones "Entregue y Ayude" descrito por Pein & McGibbon-Klein (1989). Fase 4 Estructura de la frase: Objetivo: El individuo solicita objetos presentes y no presentes usando el smbolo "Yo quiero", ponindolo en una tira de frase, tomando el smbolo de lo que desea, ponindolo en la tira de frase, cogiendo la tira de frase del tablero de comunicacin o del libro, acercndose al interlocutor e intercambiando el enunciado con el individuo. Al final de esta fase el estudiante normalmente tiene 20-50 smbolos en el tablero/libro de comunicacin con una gran variedad de interlocutores. Notas: 1. No son usadas incitaciones verbales son usadas mientras se realiza el intercambio. 2. Contine con peridicas revisiones de "correspondencia". 3. Provoque, al menos 20 oportunidades (preferentemente 30-50) por da. 4. Una tira de frase (tarjeta de tablero de aprox. 2 pulgadas) Adherida con velcro a la parte frontal del libro o tablero de comunicacin. Pasos de la Fase 4: A. SMBOLO ESTACIONARIO "YO QUIERO":
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El smbolo "Yo quiero" es adherido a la izquierda de la tira de frase. Cuando el estudiante quiere un solo objeto, fsicamente gue al individuo a poner el smbolo en la tira de frase junto al smbolo "Yo Quiero". Entonces gue al estudiante para dar la tira de la oracin al maestro (ahora conteniendo "Yo Quiero" y un solo smbolo). Con el tiempo, gradualmente disminuya la asistencia. La maestra (dominio) es alcanzada cuando el estudiante es capaz de adherir el smbolo del objeto deseado a la tira de frase (que ya contiene el smbolo "Yo Quiero"), acercarse a un interlocutor y entregar la tira de frase completa sin estmulo alguno. B. MUEVA EL SMBOLO "YO QUIERO": Mover el smbolo "Yo Quiero" a un lugar en el libro/tablero de comunicacin. Cuando el individuo desee un objeto/actividad, gue al estudiante a coger el smbolo "Yo quiero", colquese en el lado izquierdo de la tira de frase que coja y que coloque el smbolo deseado junto a ste en la tira de frase, se acerque y entregue la tira del enunciado al interlocutor. Con el tiempo oculte toda pista. El dominio de esta fase deber ocurrir sin incitaciones fsicas o verbales entre al menos 3 terapeutas/interlocutores. C. REFERENTES NO A LA VISTA: Inicie creando oportunidades para que el estudiante solicite objetos/actividades que no estn a la vista. Inicie por alejar algo inmediatamente despus de que el estudiante lo ha solicitado y se le ha entregado. Con el tiempo, el estudiante deber aprender a solicitar objetos de los que l o ella sabe pero que no puede ver. D. ENTRENE AL INDIVIDUO A QUITAR LOS SMBOLOS: Luego del intercambio y entrega del objeto solicitado, fsicamente incite al estudiante a tomar la tira, los smbolos para devolverlos nuevamente al libro. Fase 5: Funciones de comunicacin adicionales y vocabulario: Objetivo: El individuo espontneamente usa una amplia gama de conceptos de funciones comunicativas y vocabulario (acompaado de intentos de habla cuando sea posible) en una variedad de contextos y de interlocutores.
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Nota: 1. Limite las incitaciones verbales cuando sea posible (Con la introduccin de las respuestas no es posible limitar todas las incitaciones verbales). 2. Contine con revisiones peridicas de "correspondencia" En esta fase del programa un nmero de diferentes acercamientos y tcnicas pueden y deben ser enseadas. Las siguientes deberan considerarse, pero no necesariamente seguirse de una manera secuencial.. 1. Use una combinacin de Valoracin de Necesidades de Comunicacin, Inventarios Ecolgicos e informacin obtenida de comunicaciones fallidas anteriores, para determinar las funciones ms tiles y el vocabulario a seguir. La gente donde vive el individuo, de la escuela o ambiente de trabajo debern de ayudar con sus propuestas en la decisin acerca del vocabulario y funciones de comunicacin. Un muestrario de funciones de comunicacin y vocabulario se incluye al final de este artculo. 2. Para maximizar la adquisicin de el programa de intercambio de imgenes, para mejorar el lenguaje receptivo as como ensear el apropiado uso de una ms amplia variedad de vocabulario y funciones use la Tcnica de Entrenamiento llamada " Estimulacin de Lenguaje Asistido". Esta es una tcnica desarrollada por Goossens', Crain & Elder (1992, 94) e involucra al interlocutor sealando con el dedo smbolos (o componiendo smbolos en una tira de frase) en conjuncin con su estimulacin de lenguaje emitido. Busque proveer estimulacin de Lenguaje Asistida con el menos 80% de las actividades realizadas dentro de la casa, escuela y trabajo del individuo. Esto en un acercamiento intensivo, pero incrementa la semejanza entre el aprendizaje del alumno con la comunicacin interactiva por medio de smbolos. 3. Use smbolos para proveer una predictibilidad de las actividades o eventos. Estos acercamientos a menudo son referidos como "estantes anticipativos" o "cajas de calendario". El propsito es representar cada actividad en una secuencia diaria de ocurrencia. Este acercamiento es discutido ms adelante por Rowland & Schweigert (1989) y Mirenda, Mallette & McGregor (1994). Valoracin de las Necesidades de Comunicacin
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Para las siguientes funciones y necesidades, indique el nivel de necesidad. Enfoque el ensear aquellas funciones y necesidades marcadas como obligatorias. Tenga a un nmero de personas en el ambiente del individuo, Ej. padre, maestro, y terapeutas para que faciliten informacin.
COMUNICACIN
NECESIDAD/FUNCION GRADO DE NECESIDAD No necesarias
Funciones Obligadas Deseadas Haga peticiones Exprese emociones
Transmitir necesidades fsicas bsicas Describir sntomas mdicos Contestar preguntas si/no "Quieres ___?" "Es esto un ___?" Responder a preguntas abiertas: "Qu es lo que quieres?" Formular preguntas: "Dnde, Qu, Quin?" Saludar personas Modales sociales: "por favor, gracias" Comentar espontneamente
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Proporcionar informacin nica Llevar una conversacin Dar opiniones Otras Comunicarse en varios sitios especifique: Comunicarse con diferentes interlocutores especifique: Comunicar mensajes nuevos Comunicarse con puntuacin y gramtica correctas Comunicarse con interlocutores que pueden leer Comunicarse con interlocutores que no pueden leer Comunicarse telefnicamente Comunicarse con extraos Comunicarse con la clase completa Completar copias Completar papeles Otros Seleccin de vocabulario por medio de un Inventario Ecolgico
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1. Escriba todos los diferentes lugares/actividades en los cuales su hijo participa en una semana determinada. 2. Califique los lugares de acuerdo a lo interesantes que son para su hijo. Considere el seleccionar lugares/actividades que ocurren frecuentemente. Ej. Conducir el coche, (que probablemente ocurra numerosas veces durante el da) contra ir al juego semanal de ftbol. 3. Seleccione vocabulario para cada una de los 2 - 5 lugares/actividades ms interesantes concentrndose en lo que tpicamente dicen sus similares en dicho lugar/actividad. 4. De las listas de vocabulario, seleccionar objetos que faciliten el uso del sistema PECS al estudiante, son relativamente fciles de modelar y ocurren frecuentemente en contextos que fcilmente pueden ser creados. Seleccin de Vocabulario: 1. Actividades/lugares en los cuales el estudiante participa cada semana: 2. Actividades/lugares calificados en base a su grado de motivacin: 3. Seleccione el vocabulario para entre 2 y 5 actividades/lugares altamente seleccionados. Nombre del Estudiante: Gente: Palabras de Accin: Frases de Control: Qu estn diciendo los dems? terapeuta / padre: similar / hermano(a): Lugar: Opciones: Fecha: Palabras descriptivas:
4. De las listas de vocabulario seleccionar objetos que propicien el uso del sistema PECS por parte del estudiante, son relativamente fciles de modelar y ocurren frecuentemente en contextos que puedan ser creados fcilmente. Continuado de la fase 5: El estudiante es animado a coger el smbolo que representa la actividad siguiente del horario mostrado en el tablero y a ponerlo en una seccin de "todo hecho" o llevarlo al rea en donde la actividad se va a producir. Hemos encontrado que la independencia se potencia cuando los estudiantes son informados (va estimulacin de lenguaje asistido) que la actividad actual ha terminado y que necesitan revisar su calendario..
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Organizacin de smbolos: No es inusual para algunos individuos tener un sistema de comunicacin con ms de 100 smbolos. Es importante designar un sistema que organice los smbolos y que por lo tanto reduzca algunas de las demandas de buscar los smbolos dentro de un libro. Las siguientes son algunas maneras en las cuales hemos organizado los smbolos: 1. Organice por categoras. ej. alimentos, bebidas, salidas, actividades escolares, materias escolares, miembros de la familia, compaeros de clases, sentimientos, artculos de vestir, palabras descriptivas. 2. Las categoras pueden estar codificadas por color: Ej. todos los artculos alimenticios y smbolos son mostrados en papel amarillo, todos los artculos de vestir en papel azul. 3. Los objetos de vocabulario dentro de cada categora pueden ser organizados alfabticamente. 4. Cada smbolo puede ser combinado con la palabra del smbolo.(Esto estimula el desarrollo de habilidades literarias, y puede hacer posible que eventualmente se usen palabras impresas en vez de smbolos con la palabra impresa). 5. Use etiquetas para ordenar a cada una de las categoras. 6. Puede ser necesario tener mltiples libros y muestrarios. Ej. Un nio(a) puede tener 2 libros en casa (uno en el piso inferior y otro en el superior), un pequeo libro para viajar en el coche, tres o cuatro pequeos libros para salidas especficas, un libro para la escuela, cuatro muestrarios en la escuela localizados cerca al sitio donde la actividad se realizar, las opciones de vdeo tape estarn cerca del aparato de vdeo, las opciones del campo de juegos se dejan cerca de la puerta al campo de juegos. Es imperativo que cada persona que trabaje con el nio(a) tenga los mismos smbolos y sistema de organizacin. PECS y Habla 1. Nosotros no consideramos trabajar formalmente en el habla hasta que un individuo ha alcanzado la fase 5 del programa PECS y estn usando de manera regular un mnimo de 30 (preferiblemente 50) intercambios diariamente. 2. Cuando se toma la decisin de trabajar en el habla en conjunto con el PECS es importante sostener la tira de frase a la altura del rostro del interlocutor y visualmente centrar al individuo sealndole cada smbolo del enunciado. El interlocutor deber hacer una pausa breve para permitir un intento de habla antes de dar un modelo verbal de lo que est siendo
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solicitado y entonces facilitar al individuo el objeto solicitado. Es importante no frustrar al individuo pero al mismo tiempo conseguir cualquier palabra o intento de vocalizacin que sea posible. Usualmente los primeros intentos de habla del individuo son muy desorganizados y no cercanamente aproximados a las palabras clave. Aparentemente hay una gran variabilidad en como un individuo empezar a usar vocalizaciones/habla con el intercambio. Con el tiempo necesitamos ocultar nuestro modelo verbal de lo que est siendo comunicado y animar al individuo a realizar sus intentos de habla con los smbolos. 3. POR FAVOR NO DEJE DE USAR PECS PORQUE EL INDIVIDUO COMIENCE A HABLAR. No es inusual para algunos individuos empezar a decir aproximaciones de las palabras que estn comunicando va PECS en las fases tempranas del programa. Es importante continuar usando el PECS hasta el tiempo en que sus datos indiquen que el individuo es igualmente o ms efectivo con su uso del habla que con PECS. Por ejemplo: un individuo puede haber aprendido a solicitar usando PECS y rutinariamente decir "Yo quiero ___", no obstante el habla no se usa para comunicar funciones adicionales o vocabulario. En tal caso, sera apropiado dejar de usar PECS para pedir y continuar utilizndolo para ensear el uso de otras funciones y vocabulario de comunicacin. Consideraciones Especiales para el uso de PECS en adultos 1. Muchos adultos tienen pocas opciones o medios para controlar su ambiente. Su horario y opciones son facilitadas por cuidadores o supervisores. 2. Nosotros tenemos ms xito tomando el horario actual y representndolo visualmente dentro de l proveer las opciones. 3. Frecuentemente los cuidadores tienen la tendencia a predecir lo que los individuos desean en lugar de proveer opciones o esperar a que el individuo intente comunicarse. 4. Muchos adultos aprendern rpidamente los principios del PECS y demostrarn excelente discriminacin. 5. Hay algunos adultos que tienen tal inclinacin a depender o han aprendido demasiado bien el cmo ser " intiles " que frecuentemente es difcil disimular an las incitaciones (ayudas) fsicas o realmente obtener una iniciacin de comunicacin. PECS en el Aula
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1. Este programa fue inicialmente desarrollado e implementado en una variedad de aulas a lo largo del estado de Delaware. 2. El programa funciona bien con un "modelo de consulta" en donde una persona est disponible para facilitar soporte intenso (hacer smbolos, obtener motivadores, implementar el programa en un aula y dar entrenamiento al personal del aula). 3. Determine la prioridad. Si la prioridad es comunicacin, entonces otros objetivos y rutinas del aula necesitarn ser modificadas por un perodo de tiempo para tratar de apoyar la comunicacin del estudiante. 4. Se necesitaran algunos cambios en el aula. Tenga en mente que muchos de los estudiantes para los cuales el PECS es apropiado tienen un escaso repertorio de intereses o intereses inusuales y que puede ser posible que los nicos motivadores para cada estudiante no se encuentren al alcance. 5. Para que la mayora de los estudiantes aprendan el poder de la comunicacin, necesitarn inicialmente poder tener actividades altamente motivantes inmediatamente despus de que lo soliciten. Esto debe ser necesario solo por unas cuantas semanas. Una vez que retrase la obtencin de las actividades solicitadas o que los motivadores estn disponibles en unas horas especficas del da, asegrese de tener un sistema de calendario basado en smbolos para que el estudiante pueda predecir las actividades diarias.. 6. Aunque no sea capaz de realizar los cambios en el aula para crear oportunidades de comunicacin, podr ser capaz de usar el PECS durante la hora del refrigerio o a la hora de comida. 7. Si tiene un aula con mltiples usuarios PECS, cada estudiante deber tener su propio libro y un lugar especfico para guardarlo. No intente iniciar a todos los estudiantes al PECS al mismo tiempo. Escoja un estudiante y desarrolle el programa con ese estudiante antes de cambiar al prximo. Es importante ensear a cada estudiante a remplazar los smbolos en el libro despus de que ya han sido usados. 8. Recuerde que para que los estudiantes obtengan la mxima ganancia de este programa, ellos deben de comunicarse espontneamente 30 o ms veces a lo largo de la jornada escolar. Consideraciones Educacionales para nios con Autismo 1. Una intervencin temprana e intensiva puede dar como resultado un cambio del desarrollo importante en algunos nios con autismo.
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2. Las habilidades de comunicacin / sociales son las ms importantes que un nio puede aprender. Particularmente cuando un 80% de los pre-escolares y 50% de los nios en edad escolar no muestran habla funcional o tienen comunicacin limitada. 3. Aumentar el control sobre el ambiente es la principal meta de instruccin. 4. Las Habilidades Funcionales son enseadas en su contexto natural. Habilidades pre acadmicas y acadmicas pueden tambin ser importantes para el nio pequeo. 5. Las prioridades instruccionales provienen del individuo y de su ambiente. 6. La participacin de los padres es un componente crucial del proceso instruccional. 7. La Integracin o Inclusin pueden no ser efectivas sin una programacin activa y directa. Es mi opinin que el modelo de inclusin "dump and hope" (desanimarse y esperanzarse) frecuentemente no es efectivo. Puede ser que haya habilidades de pre-requisito que el nio(a) debe de adquirir para beneficiarse substancialmente de la Integracin. Yo creo que algunos nios pequeos con autismo necesitan tener un sistema de comunicacin efectivo y ser capaces de aprenderlo antes de que pudieran beneficiarse de los ambientes de Inclusin. 8. Los nios necesitan de ambientes de aprendizaje estructurados y predecibles centrados en programas/horarios visuales. 9. Los comportamientos retadores pueden manejarse mejor usando un anlisis funcional del comportamiento. (los comportamientos pueden ser el resultado de que las tareas sean muy difciles, frustrantes, demasiado aburridas, o de la necesidad de un suministro sensorial especfico). 10. Los nios necesitan que sus maestros tengan altas expectativas y les faciliten un ambiente de aprendizaje positivo. Objetivos de muestra que involucran acercamientos basados en smbolos: 1. Facilitando 30 o ms oportunidades diariamente, el estudiante usar palabras, smbolos y/o lenguaje para comunicar una variedad de funciones en una variedad de ambientes a lo largo del da. Al estudiante se le proveer de asistencia fsica si lo requiere. Terapeutas y personal del aula evaluarn diariamente el uso del PECS por medio de las hojas y las grficas.
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2. El estudiante usar un horario personal para iniciar y completar las actividades, y al cambiar de una actividad a otra a lo largo del da. Al estudiante le ser dado acceso completo al horario (programa) y s es necesario, fsicamente estimulado a que lo haga. El estudiante usar su horario personal un mnimo de 12 veces durante el da entre sus actividades. El progreso ser medido en base a la observacin/documentacin hecha por el terapeuta y el personal del aula una vez por semana. 3. El estudiante preparar un refrigerio simple para la clase siguiendo una rutina instruccional de smbolos/palabras.
4.2.3.1.Comunicacin Bimodal
Comunicacin Bimodal38, es un concepto genrico que incluye cualquier programa que combine el uso de signos manuales con el lenguaje oral as como las adaptaciones de las estrategias de interaccin, con el fin de mejorar la comunicacin y de potenciar el acceso al habla.
El trmino Comunicacin Bimodal se refiere, por lo tanto, a este tipo de estrategia comunicativa y no a un conjunto fijo de signos ni a una metodologa propia de implementacin que suele variar segn las caractersticas de los nios y nias. Por ejemplo, el habla signada (Schaeffer y col. 2005) es la aplicacin de los principios de la comunicacin bimodal a poblaciones pertenecientes al espectro autista. El mtodo Makaton (Walter, 1990) introduce en el desarrollo de la comunicacin bimodal una determinada estrategia de enseanza (incluyendo una cierta jerarqua estandar en la introduccin de los signos), y prev su combinacin con sistemas pictogrficos.
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MONFORT Marc, La comunicacin bimodal: una ayuda para el desarrollo del lenguaje y de la
comunicacin. Madrid, Espaa.
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1. Objetivos del uso de la comunicacin bimodal
El objetivo esencial es evitar que el desfase inevitable entre la edad de un nio o una nia y sus capacidades de usar el lenguaje oral perjudique su desarrollo (Horner y Budd, 1985); quiere recurrir a un sistema comunicativo que asegure una mejor integracin social y afectiva, que permita adelantar los aprendizajes y que, al mismo tiempo, acelere la aparicin del lenguaje oral.
Los nios de desarrollo normal comunican antes con su cuerpo que con palabras; los hijos oyentes de padres sordos que usan habitualmente la Lengua de Signos se adelantan en la modalidad signada respecto a la modalidad oral. Por qu?
El signo (sobre todo aislado) tiene ventajas respecto a la palabra: a) En la recepcin: Es ms global: un signo es igual a un concepto, mientras que las palabras se forman a partir
de pequeos elementos que son los fonemas, organizados en una secuencia temporal. Al principio, guarda mayor relacin formal con su referente, como es el caso de signos que
corresponden a las palabras coche, casa, dormir, comer, pegar, leche, plato, vaca,; de hecho, la introduccin de signos manuales puede constituir una primera etapa en la construccin de una funcin simblica dirigida a un cdigo. Va dirigido a la memoria visual y cinestsica, habitualmente de mejor calidad en nios con
discapacidad intelectual que la memoria auditiva y temporal.
b) En la comprensin: Es mas fcil de imitar (todo est a la vista). Es ms fcilmente moldeable por parte del adulto. Requiere menos precisin motora que los patrones articulatorios, un hecho importante para
muchos nios con discapacidad intelectual en los cuales es frecuente un cuadro de hipotona y/o de retraso psicomotor.
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Usar signos manuales es una modalidad bastante natural a la que recurre cualquiera cuando se ve sin posibilidad de hablar; mantiene la interaccin natural (contacto ocular) y es rpida; se puede usar en cualquier circunstancia.
Esas son sus ventajas respecto al uso de sistemas grficos que dependen de un soporte material y requieren la interrupcin del impulso comunicativo para entrar en una tarea de atencin conjunta.
Pero pos otra parte, el uso de signos requiere un cierto grado de habilidad motora, aunque la posibilidad de simplificar los signos reduce mucho ese inconveniente, e implica que los dems han de aprenderlo tambin.
Este ltimo inconveniente es relativo mientras el nio sea pequeo: en realidad la mayor parte de sus interacciones comunicativas se realizan con un nmero muy pequeo de personas; si conseguimos que esas personas aprendan el sistema (y es slo una cuestin de querer hacerlo porque la adquisicin de unas pocas decenas de signos no requiere un gran esfuerzo) el inconveniente desaparece.
El proyecto es que cuando sea ms mayor y se abra su abanico de interlocutores, ya disponga de un habla inteligible; si no es el caso, tendremos que aadir a la comunicacin bimodal otros sistemas de tipo grfico (pictogramas, lenguaje escrito, signos representados grficamente sigsymbolsacoplados a una salida vocal, como en el caso descrito por Soto y col., 1993) pero entonces tendr la capacidad cognitiva suficiente como para sacarles el mximo rendimiento.
Usuarios. No hay que ensear prerrequisitos para empezar el Sistema de Comunicacin Total, hay que saber interpretar lo que el nio ya sabe y utilizarlo ms funcionalmente.
Tenemos que hacer saber al nio que el adulto es un receptor motivado, atendiendo sus iniciativas comunicativas.
Va dirigido a nios no verbales y verbales con graves alteraciones del lenguaje y de la comunicacin, como disfsicos, autistas, nios que no indican deseos de manera constante a los dems, nios que no van a acceder a ninguno de los cdigos, pero a los que el uso de este
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procedimiento les servir para favorecer la comprensin lingstica, nios que pueden conseguir el cdigo oral y que, dependientes de la evolucin del tratamiento, podr llevarse a cabo el desvanecimiento de la utilizacin de los signos.
Nios que necesiten los dos cdigos simultneamente para optimizar su lenguaje espontneo. Nios con cdigo oral que mejoran la estructuracin gramatical mediante la utilizacin simultnea de dos cdigos. Nios con alteraciones sensoriales que no pueden mostrar con fiabilidad su intencionalidad.
Comunicacin bimodal y comprensin. El uso de un signo manual permite a muchos nios comprender mejor los mensajes de los dems por su menor grado de abstraccin y por la facilidad de su percepcin. Esto, que es cierto para palabras sueltas, lo es ms todava para la comprensin de frases. En efecto, or un enunciado, asociarlo a su significado complejo y luego reproducirlo requiere la aplicacin de un proceso de memoria auditiva secuencial, muy afectada generalmente en los nios con retraso mental como en los nios disfsicos.
Pero si acompaamos nuestro enunciado oral de los signos correspondientes, aprovecharamos tambin la memoria secuencial visual del nio, que habitualmente es de mejor calidad: cuando nos imita, el reproducir la secuencia de signos, activando la memoria cinestsica, le ayuda entonces a integrar mejor el valor semntico de la combinacin de elementos y, despus, a recuperar el orden de las palabras en memoria.
Comunicacin bimodal y expresin. No podemos dejar que un nio se desarrolle sin posibilidad de intervenir en su entorno y de expresar sus necesidades y afecto: si esto ocurre, lo estamos dejando en una situacin real de indefensin.
El primer objetivo, por lo tanto, es proporcionar al nio un instrumento de expresin que le permita lo ms pronto posible referirse a otra cosa que lo meramente actual (el aqu y ahora al que tiene acceso mediante gestos naturales para sealar). En efecto, podr hablar de objetos y personas ausentes (el abuelo, un amigo), de sentimientos (enfado, miedo), de conceptos abstractos (arriba,
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lejos, mucho): podr expresar sus opiniones (me gusta, es feo, malo) y hacer preguntas (dnde est? por qu?).
Si existe el habla pero es casi ininteligible, su expresin no se ver limitada a monoslabos o bislabos, so pena de no ser entendido; podr hablar de vacaciones, helicptero, hipoptamo sin tener que esperar a que su escasa capacidad de habla mejore hasta un nivel suficiente (esto puede suponer a veces 3 4 aos ms!).
El efecto facilitador. Todos los estudios que han evaluado la aplicacin de programas que incluyen sistemas aumentativos sealan una aceleracin del proceso de adquisicin del habla (salvo en aquellos casos donde su aprendizaje es imposible, evidentemente).
A qu se debe? Probablemente a dos fenmenos. a) El efecto indirecto
Gracias a los signos, el nio puede recuperar su papel de motor de la interaccin, como ocurre con los nios de desarrollo normal; al tomar esas iniciativas, provoca ms y mejores respuestas en los adultos y, de esta manera, consigue ser estimulado de forma ms intensiva y mejor ajustada. Mientras que antes, cuando no hablada, como es lgico, slo reciba unos pocos estmulos, muy poco variados.
b) El efecto directo Los primeros pasos en el proceso de emisin de un mensaje son idnticos, sea cual sea el cdigo empleado. En efecto, hay que tomar decisiones pragmticas, buscar en un lxico, organizarlo en funcin de la situacin y de la complejidad del mensaje; slo es la salida la que cambia: puedo hacerlo hablando, signando o escribiendo, pero los principios son similares.
Si no dispongo de ninguna salida, no puedo entrenar ni siquiera esos primeros pasos; cuando me permiten una salida (mediante los signos, por ejemplo) entonces puedo entrenar naturalmente esos primeros pasos, lo que constituye probablemente una dinmica que desbloquea la salida del habla.
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Al mismo tiempo, en un nio pequeo todo es global: si un nio dice o para la palabra caramelo, es poco probable que se le entienda y dejar de utilizar ese sonido. Pero si dice o y al mismo tiempo hace signo de caramelo, obtendr una respuesta aunque l no sepa realmente si es a travs del sonido o del signo: seguir haciendo las dos cosas, ms veces, y desde o, precisamente con esa prctica y la escucha del feed-back del adulto, ir pasando ms deprisa a ameo, amamelo hasta que sea suficientemente inteligible como para que el signo no sea necesario. En nios oyentes, la desaparicin del signo se hace de forma natural y no necesita una intervencin directa de los adultos.
Cundo pensar en la necesidad de usar la comunicacin bimodal? Inicialmente eran sistemas que se proponan frente al fracaso de todo lo dems, es decir tarde. Ahora, desde el convencimiento de su eficacia y la necesidad de no dejar un nio en situacin de indefensin, se recomienda cada vez ms un uso precoz y preventivo.
Un nio que llega a los 2 aos de edad cronolgica y no tiene ninguna comprensin verbal
es un candidato para el uso de un sistema de Comunicacin Alternativa; luego se estudiar el resto de habilidades que presenta para elegir el sistema ms adecuado y la estrategia de implementacin ms eficaz.
Un nio que ha tenido un desarrollo ms o menos normal de la comprensin pero que llega
a los 3 aos sin habla inteligible por su entorno cercano, es tambin candidato al uso de sistemas alternativos y aumentativos de comunicacin.
La utilizacin del sistema no significa que esos nios la vayan a utilizar durante varios aos y menos durante toda su vida. Es probable que para la mayora de ellos se trate slo de un empujn provisional, durante un par de aos; pero, si resulta que el nio presenta un trastorno muy grave que impide durante muchos aos el desarrollo del lenguaje, no hemos perdido el tiempo: dispone de una herramienta de comunicacin desde el principio, en tiempo real de acorde con sus necesidades.
Formas de implementacin.
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Si la capacidad cognitiva del nio se encuentra limitada o si est afectado tambin su comportamiento social (espectro autista), es necesario pasar por una primera fase ms directiva, ms basada en el condicionamiento y el moldeado.
Riesgos. Los riesgos son por fracaso del sistema: nios donde no se observan ni adquisicin real de los signos ni efecto facilitador sobre el habla.
Las causas de estos fracasos del programa son en general las siguientes:
Eleccin inadecuada de los contenidos y enseanza excesivamente formal del sistema, sin
ligarlo directamente a las necesidades comunicativas y al placer de interactuar.
Insuficiente generalizacin del sistema por parte de la familia o del entorno escolar: el uso
del sistema se limita a la sesin de logopedia o al aula especial.
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4.3. Uso de Medicamentos
Hasta hoy, los medicamentos se utilizan bsicamente para tratar de controlar algunos sntomas (no son una cura). Cada persona autista es diferente y lo que funciona con uno, no necesariamente puede aplicarse a otros. Se expone un resumen de algunos de los medicamentos ms utilizados, con el slo propsito de dar un panorama general. Los medicamentos deben ser SIEMPRE prescritos por un mdico, quien vigilar la respuesta de su paciente. Nada puede sustituir el cuidado profesional. Administrar cualquier medicamento sin indicacin y vigilancia de un mdico, constituye un RIESGO GRAVE para la salud y hasta la vida de cualquier persona. El terapeuta podr informar al mdico de los cambios de comportamiento, pero nunca sugerir a los padres el uso o la no utilizacin de alguno.
Antipsicticos Existe un amplio rango de posibles indicaciones para su uso, como en los casos que exista hiperactividad, agresin, autoagresin, desorganizacin severa, agitacin o insomnio.
De este grupo, el Haldol (haloperidol) se ha usado tanto en nios como en adultos con buenos resultados: disminuir hiperactividad, berrinches, irritabilidad, estereotipias y evitacin social, as como incrementar el aprendizaje discriminativo. Otros medicamentos incluyen Melleril (tioridazina) y Stelazine (trifluoperazina).
Los medicamentos que se usan para tratar los sntomas del autismo incluyen (pero no estn limitados a): Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (SSRI)*, que son un grupo de antidepresivos utilizados para tratar problemas que resultan de un desequilibrio en el sistema de serotonina corporal, como los comportamientos obsesivos-compulsivos y la ansiedad, que algunas veces estn presentes en el autismo. Estos medicamentos pueden reducir la frecuencia e intensidad de los comportamientos repetitivos, disminuir la irritabilidad, pataletas y el comportamiento agresivo y mejorar el contacto visual.
Los antidepresivos tricclicos, que son otro tipo de medicamentos utilizados para tratar la depresin y los comportamientos obsesivocompulsivos.
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Aunque estas drogas tienden a causar ms efectos secundarios que los SSRI,pueden ser ms eficaces para ciertas personas.
Los medicamentos psicoactivos o antipsicticos, que afectan el cerebro de la persona que los usa. El uso de este grupo de frmacos constituye el tratamiento para el autismo ms ampliamente estudiado. En algunas personas con ASD, estos medicamentos pueden disminuir la hiperactividad, reducir los comportamientos estereotipados, y minimizar los sntomas de aislamiento y la agresin.
Los estimulantes, que pueden ser tiles para aumentar la concentracin y disminuir la hiperactividad en las personas con autismo, particularmente en las personas con ms alto rendimiento. Debido al riesgo de efectos secundarios, los proveedores de la salud deben vigilar cuidadosa y frecuentemente el uso de estas drogas.
Los ansiolticos o medicamentos antiansiedad, que pueden ayudar a aliviar los trastornos de ansiedad y pnico asociados con el autismo. Los posibles efectos secundarios incluyen disquinesia tardativa, reportada en 25% a 30% de un grupo de pacientes despus de recibir Haldol por dos aos, temblores y espasmos musculares.
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Conteste F para Falso y V para Verdadero
PECS es el Sistema de Comunicacin por Intercambio de Figuras El objetivo esencial de la comunicacin bimodal es evitar que el desfase inevitable entre la edad de un nio o una nia y sus capacidades de usar el lenguaje oral perjudique su desarrollo
Sistemas de fomento de las competencias sociales: En Mtodos o programas como las historias y guiones sociales, la intervencin guiada por alumnado sin dificultades, el aprendizaje de competencias sociales, el encuentro en habilidades mentalistas, las intervenciones basadas en el juego y la intervencin para el desarrollo de las relaciones, para mejorar las habilidades sociales en las personas con trastorno de espectro autista. Entrenamiento en Integracin Sensorial: Consiste en escuchar a travs de unos
auriculares msica modificada electrnicamente en funcin de las respuestas obtenidas en las personas en un audiograma previo.
Estrategias Visuales para la Comunicacin: La informacin que llega por va auditiva es por naturaleza fugaz y requiere almacenarse directamente en la memoria junto a otros procesos. Psicoterapias Expresivas: Procuran un marco de relacin entre el paciente y el terapeuta que facilite la expresin de emociones y la apertura de canales de comunicacin. Terapia Cognitivo Conductual: Su enfoque psicoteraputico que combina el papel que desempean los pasatiempos y las actitudes en las motivaciones y en la conducta, con los principios de modificacin de conducta (anlisis funcional, refuerzo contingente, extincin, etc.) Entrenamiento de Integracin Auditiva: Segn la teora, estos nios no procesan
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adecuadamente los estmulos tctiles vestibulares y propioceptivos, lo que llevara a una deficiente integracin de estos en el cerebro.
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5. INCLUSION E INTEGRACIN ESCOLAR

Los fines de la educacin para las personas con Trastornos del Espectro Autista (en adelante TEA) son los mismos que para el resto de alumnos, con o sin necesidades educativas especiales (en adelante NEE). En este nuevo siglo, parece por todos asumida la necesidad de educar y atender de forma adecuada a todas las personas, al menos hasta una cierta edad; para lo que es necesario proceder, por parte del centro y del profesorado, a las adecuaciones necesarias para responder a todos los alumnos, haciendo que nuestras escuelas no slo admitan a todos, sino que realmente sean escuelas para todos; se trata de adaptar el sistema a las personas, en lugar de que sean stas las que se adapten. La siguiente exposicin revisa algunos planteamientos que los centros educativos pueden y deben hacer con la educacin de las personas con TEA; todo ello para mejorar la calidad de vida de estas personas, comprendindolos mejor y haciendo que ellos tambin comprendan ms nuestro mundo, haciendo que sean lo ms autnomos posible en l, para lo que una buena respuesta educativa es el mejor camino.
La educacin pretende articular en un todo integrado el proyecto cultural de un grupo social con el desarrollo individual de sus miembros, incluidas las personas con discapacidades ms graves, para lo que se han de crear la condiciones adecuadas y se han de delimitar los conocimientos esenciales que puedan permitir su incorporacin al proyecto cultural del grupo de referencia, al tiempo que se respeta su ritmo y progreso personal. Deca el informe Warnock (1978): En lo sucesivo, ningn nio debe ser considerado ineducable La educacin es un bien al que todos tienen derecho los fines de la educacin con los mismos para todos, independientemente de las ventajas o desventajas de los diferentes nios. Estos fines son, primero, aumentar el conocimiento que el nio tiene del mundo en que vive, al igual que su comprensin imaginativa tanto de las posibilidades de ese mundo como de sus propias responsabilidades en l; y, segundo, proporcionarle toda la independencia y autosuficiencia de que sea capaz, ensendole con este fin lo necesario para que encuentre un trabajo y est e disposicin de controlar y dirigir su propia vida. Evidentemente los nios encuentran diferentes obstculos en su camino hacia este doble fin; para algunos, incluso los obstculos son tan enormes que la distancia que recorrern no ser muy larga. Sin embargo, en ellos, cualquier progreso es significativo.
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Aspectos Legales de la inclusin escolar
La Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) naci el 16 de noviembre de 1945 y promueve la cooperacin internacional en materia de educacin, ciencia, cultura y comunicacin entre sus 193 del cul Mxico forma parte desde 1946
Artculo 24 Educacin
1. Los Estados Partes reconocen el derecho de las personas con discapacidad a la educacin. Con miras a hacer efectivo este derecho sin discriminacin y sobre la base de la igualdad de oportunidades, los Estados Partes asegurarn un sistema de educacin inclusivo a todos los niveles as como la enseanza a lo largo de la vida, con miras a: a) Desarrollar plenamente el potencial humano y el sentido de la dignidad y la autoestima y reforzar el respeto por los derechos humanos, las libertades fundamentales y la diversidad humana; b) Desarrollar al mximo la personalidad, los talentos y la creatividad de las personas con discapacidad, as como sus aptitudes mentales y fsicas; c) Hacer posible que las personas con discapacidad participen de manera efectiva en una sociedad libre.
2. Al hacer efectivo este derecho, los Estados Partes asegurarn que: a) Las personas con discapacidad no queden excluidas del sistema general de educacin por motivos de discapacidad, y que los nios y las nias con discapacidad no queden excluidos de la enseanza primaria gratuita y obligatoria ni de la enseanza secundaria por motivos de discapacidad; b) Las personas con discapacidad puedan acceder a una educacin primaria y secundaria inclusiva, de calidad y gratuita, en igualdad de condiciones con las dems, en la comunidad en que vivan; c) Se hagan ajustes razonables en funcin de las necesidades individuales; d) Se preste el apoyo necesario a las personas con discapacidad, en el marco del sistema general de educacin, para facilitar su formacin efectiva;
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e) Se faciliten medidas de apoyo personalizadas y efectivas en entornos que fomenten al mximo el desarrollo acadmico y social, de conformidad con el objetivo de la plena inclusin.
3. Los Estados Partes brindarn a las personas con discapacidad la posibilidad de aprender habilidades para la vida y desarrollo social, a fin de propiciar su participacin plena y en igualdad de condiciones en la educacin y como miembros de la comunidad. A este fin, los Estados Partes adoptarn las medidas pertinentes, entre ellas: a) Facilitar el aprendizaje del Braille, la escritura alternativa, otros 1. modos, medios y formatos de comunicacin aumentativos o alternativos y habilidades de orientacin y de movilidad, as como la tutora y el apoyo entre pares; b) Facilitar el aprendizaje de la lengua de seas y la promocin de la identidad lingstica de las personas sordas; c) Asegurar que la educacin de las personas, y en particular los nios y las nias ciegos, sordos o sordociegos se imparta en los lenguajes y los modos y medios de comunicacin ms apropiados para cada persona y en entornos que permitan alcanzar su mximo desarrollo acadmico y social.
4. A fin de contribuir a hacer efectivo este derecho, los Estados Partes adoptarn las medidas pertinentes para emplear a maestros, incluidos maestros con discapacidad, que estn cualificados en lengua de seas o Braille y para formar a profesionales y personal que trabajen en todos los niveles educativos. Esa formacin incluir la toma de conciencia sobre la discapacidad y el uso de modos, medios y formatos de comunicacin aumentativos y alternativos apropiados, y de tcnicas y materiales educativos para apoyar a las personas con discapacidad.
5. Los Estados Partes asegurarn que las personas con discapacidad tengan acceso general a la educacin superior, la formacin profesional, la educacin para adultos y el aprendizaje durante toda la vida sin discriminacin y en igualdad de condiciones con las dems. A tal fin, los Estados Partes asegurarn que se realicen ajustes razonables para las personas con discapacidad.
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Las Adaptaciones Curriculares (AC) para los alumnos y alumnas con Trastornos del Espectro Autista (TEA) .
Trabajo en el saln de clases
Las AC son ajustes o modificaciones realizadas en la oferta educativa cuando las medidas ordinarias no son suficientes y el alumno/a necesita que se tomen medidas que con el resto de los alumnos no son necesarias; son una herramienta fundamental para la atencin a la diversidad, y en su elaboracin tendremos en cuanta no slo al alumno, sino debern realizarse tras un verdadero anlisis de las dificultades del proceso de enseanzaaprendizaje y concretamente de las dificultades de la propia escuela para adaptarse a cada persona. Las AC sern ms adecuadas si se han realizado despus de una revisin y toma de decisiones del propio proceso educativo, y se podrn evaluar favorablemente si han mejorado la calidad de la enseanza y la calidad de vida de las personas con NEE.
Como dice Hegarty, las AC deben ser concebidas como una referencia al currculo que permite construir, modificar y explorar el mismo, sometindolo prueba mediante la propia accin del centro y del aula. As las AC sern abordadas a lo largo de un continuum cuyos extremos vayan desde la simple modificacin del tiempo previsto para alcanzar un objeto comn a todos los alumnos, a la eliminacin y/o introduccin de algn objetivo, contenido o actividad curricular, pasando por la adaptacin de la evaluacin y priorizacin de ciertos objetivos o reas curriculares
La mejor manera de atender a la diversidad ser la elaboracin de un proyecto curricular que permita individualizar la enseanza e incluya todas las AC que puedan ser necesarias para mejor ajustar la respuesta educativa.
Las personas con Trastornos del Espectro Autista viven, como popularmente se dice, en su propio mundo, con sus propias normas, sus propios miedos y placeres y sus propias ocupaciones; poseen un limitado nivel de conciencia, un conocimiento de s mismo, de los dems y del mundo que los rodea que se caracteriza, por la distorsin y desorganizacin de
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su actividad mental; lo que se deriva en una escasez de procedimientos bsicos de establecimiento de lazos sociales: tendencia al aislamiento, falta de comprensin de las emociones, etc. A estos rasgos suele asociarse, frecuentemente, retraso mental y problemas de salud y de hbitos de autoayuda.
Parece aceptado por todos que los procesos de aprendizaje y el desarrollo evolutivo estn alterados, que no retrasados, en las personas con TEA; tambin sabemos que dentro del perfil del Espectro Autista, las personas con autismo y otros trastornos generalizados del desarrollo (en adelante TGD), son muy diferentes entre s, encontrando diferentes subtipos y sintomatologa. Es por esto, que podemos afirmar, que si ya es difcil encontrar un ser humano igual a otro, en el caso de personas con TGD, esto es an ms difcil, aunque s parece que existen algunos hechos constatados en cuanto al aprendizaje para estas poblaciones.
Como ya se ha dicho, la intervencin educativa adecuada es fundamental en la mejora de la calidad de vida de las personas con TEA
La adecuacin del aula es un documento de trabajo que el maestro debera realizar cada nuevo curso escolar y que determinar, en gran medida, el funcionamiento y el desarrollo de los procesos de enseanza-aprendizaje que se lleven a cabo. En autismo, hablar de integracin requiere hablar de individualidad ya que lo ms comn es encontrar que la adecuacin que cubre las necesidades de un alumno no necesariamente cubre las necesidades de otro. Es por ello que es recomendable realizar la organizacin de los espacios de trabajo y de las actividades a realizar despus de contar con loa objetivos del trabajo para cada nio.
Aspectos como saludar, trabajo en la mesa, desayuno, juego , debern estar reflejados en los objetivos para cada nio, con el fin de que el programa de trabajo sea de utilidad para el desempeo del maestro y sobre todo una mayor calidad en el proceso de enseanzaaprendizaje con el menor esfuerzo diario.
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El resultado final de un plan de actuacin debe ser un material real, concreto y manejable, que permita ser modificado, si fuera necesario, a lo largo del curso. De manera general, podemos decir que la programacin de nuestro alumno debe basarse en informaciones como: en qu nivel evolutivo se encuentra, qu reas son prioritarias, qu nivel de competencia curricular tiene, cul es su estilo de aprendizaje y motivacin para aprender, qu necesidades tiene la familia y qu necesidades presenta el alumno concretamente. Habr alumnos/as que por edad han superado la etapa de educacin infantil, sin embargo, pero no su nivel de competencia pues an no saben ponerse los botones de su pantaln dificultndole poder ir al bao con total autonoma. De entrada, unos contenidos no tienen por qu ser ms importantes que otros, en este ejemplo estamos enfrentando contenidos del mbito de identidad y autonoma personal con contenidos del mbito de comunicacin y representacin, olvidando la verdadera necesidad del alumno. Es imprescindible ver con claridad lo que el nio necesita en todas y cada una de las reas u mbitos. Para ello, es bastante til guiarse por las dimensiones que describe la American Association on Mental Retardation (A.A.M.R.) Las cinco dimensiones propuestas abarcan aspectos diferentes de la persona y el ambiente con vistas a mejorar los apoyos que permitan un mejor funcionamiento individual. Dimensin I: Habilidades Intelectuales Dimensin II: Conducta adaptativa (conceptual, social y prctica) Dimensin III: Participacin, Interacciones y Roles Sociales Dimensin IV: Salud (salud fsica, salud mental, etiologa) Dimensin V: Contexto (ambientes y cultura)
Dimensin I. Habilidades intelectuales. La inteligencia se considera una capacidad mental general que incluye razonamiento, planificacin, solucionar problemas, pensar de manera abstracta, comprender ideas complejas, aprender con rapidez y aprender de la experiencia.
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Este factor va ms all del rendimiento acadmico o la respuesta a los tests para referirse a una amplia y profunda capacidad para comprender nuestro entorno.
Dimensin II. Conducta adaptativa (habilidades conceptuales, sociales y prcticas). La conducta adaptativa se entiende como el conjunto de habilidades conceptuales, sociales y prcticas aprendidas por las personas para funcionar en su vida diaria. Las limitaciones o capacidades del individuo deben examinarse en el contexto de comunidades y ambientes culturales tpicos de la edad de sus iguales y ligado a las necesidades individuales de apoyos.
Dimensin III. Participacin, interaccin y roles sociales. La participacin se evala por medio de la observacin directa de las interacciones del individuo con su mundo material y social en las actividades diarias. Los roles (o status) se refieren a un conjunto de actividades valoradas como normales para un grupo especfico de edad.
Dimensin IV. Salud fsica, salud mental y factores etiolgicos. En las personas con discapacidad intelectual recae una preocupacin por no saber reconocer problemas fsicos o de salud mental, en gestionar su atencin en el sistema sanitario o sencillamente en las dificultades para comunicar los sntomas y sentimientos.
Dimensin V. Contexto (ambientes y cultura). Es imprescindible tener en cuenta las condiciones contextuales en las que se desenvuelve el individuo. El contexto hay que analizarlo al nivel de: Microsistema. Mesosistema. Microsistema o megasistema.
Para conocer realmente sus necesidades debemos acudir inicialmente a informes y documentos de cursos anteriores. Esto nos puede dar una idea sobre lo que se ha trabajado con el alumno, aprendizajes que le pueden beneficiar pero que an no ha adquirido, necesidades que present el alumno en curso anteriores,... Adems, siempre que sea
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posible, es de gran utilidad tener un encuentro con los maestros/as de cursos anteriores y profesionales que lo conozcan, los cules nos pueden dar bastante informacin, observaciones, impresiones sobre el alumno/a y que no suelen reflejarse en los informes.
Asimismo, se habr de considerar aquellas caractersticas y peculiaridades propias del autismo. Puesto que necesariamente van a marcar el diseo y desarrollo de la programacin, desde los objetivos hasta el material que se utilizar en las actividades,tipos de ayuda (claves visuales, ensayo sin error...) diseo de las actividades (autoexplicativas, meta visible...). Para recoger datos referentes a este aspecto, es de ayuda el inventario I.D.E.A. de ngel Rivire descrito en el captulo 3. Adems de ser un material til para determinar el grado de autismo que presenta el nio, nos da orientaciones de gran valor a la hora de la intervencin. Como recordarn el inventario I.D.E.A. hace un recorrido por doce dimensiones descritas por el autor, estableciendo cuatro niveles en cada una, segn el grado de afectacin de esta dimensin. La descripcin de cada una de las dimensiones, permite tener un valioso marco de referencia sobre el que conocer, observar y despus evaluar las diferentes dimensiones descritas.
Dimensiones alteradas en los cuadros con espectro autista (Rivire, 1997) 1. Trastornos cualitativos de la relacin social. 2. Trastornos de las capacidades de referencia conjunta (accin, atencin y preocupacin conjunta). 3. Trastorno de las capacidades intersubjetivas y mentalistas. 4. Trastorno de las funciones comunicativas. 5. Trastornos cualitativos del lenguaje expresivo. 6. Trastornos cualitativos del lenguaje comprensivo. 7. Trastorno de la anticipacin. 8. Trastornos de la flexibilidad mental y comportamental. 9. Trastorno del sentido de la actividad propia. 10. Trastornos de la imaginacin y de las capacidades de ficcin. 11. Trastornos de la imitacin. 12. Trastornos de la suspensin (la capacidad de hacer significantes).
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Es importante tener en cuenta la edad del alumno a la hora de disear la planeacin y adecuaciones cuidado!, no para buscar objetivos en base a su edad cronolgica, ya decamos que es ms significativo guiarnos por sus necesidades y por el desarrollo evolutivo, pero s para saber a qu reas del desarrollo vamos a dar prioridad. Es decir, objetivos relacionados con la autodireccin no van a tener la misma importancia en una planeacin para un nio en edad preescolar como en una para un alumno preadolescente. Asimismo, aunque el rea social va a ser un rea troncal en la planeacin de un alumno con autismo, va a tener especial importancia en los primeros aos de su vida, dando prioridad a sta sobre otras como por ejemplo habilidades en el uso de la comunidad.
Trabajo de la sombra o maestra integradora
Generalmente el nio con trastorno del espectro autista perder la atencin constantemente, iniciar comportamientos inapropiados, no contestar preguntas o no seguir instrucciones junto con los otros nios o simplemente no las entender completamente. Estos son problemas que todos los nios tienen hasta cierto punto, pero que el maestro est en capacidad de solucionar. Un nio con autismo necesita un nivel tan alto de apoyo y redireccin que es imposible para el maestro hacer el trabajo adecuadamente. La sombra por lo tanto est ah en primer lugar para ayudar al maestro a ensear y segundo para ayudar al nio. Es una extensin del maestro, proporcionando atencin a aquellos que lo necesitan ms. Prestar apoyo al nio para mantener su atencin en el maestro o los otros nios, le dar refuerzo por su buen comportamiento y trabajo, le har seas al maestro si el nio necesita instruccin adicional o intervendr si se dan comportamientos no apropiados. Tambin est ah para asegurarse que el hijo participa en las actividades sociales. La meta final de una sombra deber ser la de quedarse sin trabajo, es decir, llegar al punto donde su intervencin sea la mnima necesaria y el nio se integre a las actividades de su clase junto con todos sus compaeros. Una sombra EFECTIVA puede aumentar la
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experiencia social y acadmica de toda la clase. No le prestar atencin especial al nio, ms bien ser una ayuda amigable para todos los nios. La sombra efectiva har que sea divertido socializar con el hijo, de forma natural, sin crear celos. Reforzar las direcciones de la profesora, no se convertir en una profesora aparte. Se mantendr permanentemente en contacto con los padres y escribir notas del progreso diario del nio. La sombra EFECTIVA tratar de trabajar para quedarse sin trabajo buscando siempre la independencia acadmica y social de su nio. Pero tener una sombra, tambin tiene su lado negativo, a menos que usted tenga una sombra excesivamente buena, la presencia de ayuda extra para un nio en especial puede ser vista como extraa e injusta por los compaeros llevando a un resentimiento y celos por parte de ellos. A medida que avanzan las edades, se marcan ms estas diferencias. Adicionalmente una sombra poco eficiente har que el nio se vuelva dependiente, ignore al maestro y utilice comportamientos no apropiados para obtener ayuda extra. Una sombra poco efectiva sentir pesar por el nio y no lo empujar a dar lo mximo de s mismo. Tambin excluir al padre del proceso y podr ponerse a la defensiva cuando se le pida cierta informacin. No trabajar con el ambiente de la clase y con la profesora como un equipo, sino que establecer reglas especiales y excepciones que excluirn a su hijo de sus compaeros.
Registros
Los registros permiten analizar y conocer los avances que el nio logra y tambin las reas que requieren de mayor intervencin.
REPORTE DIARIO DE ASPECTOS REALIZADOS EN LA ESCUELA Alumno: ______________________________________________ Semana del ____________________________________________
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Marcar Si o No Actividad Sigue las reglas del saln Mantiene manos quietas Mantiene los ojos en el instructor en los momentos apropiados Sigue instrucciones individuales Sigue instrucciones de grupo e instrucciones condicionales Sigue rutinas sin direccin o modelo (eje. Guarda o saca las cosas de su mochila) Se mantiene alrededor de otros nios; no se asla Responde a la conversacin de otros nios Inicia el juego Inicia la intervencin verbal No va muy rpido con la actividad Mantiene la paciencia cuando debe esperar Se queda en el lugar asignado para trabajar; se queda en la fila Es claro en el lenguaje Se da cuenta lo que hacen los otros nios y toma ejemplo, juega apropiadamente con juguetes Se queda realizando las tareas de trabajo Se refrena de comportamientos estereotipo (auto-estimulacin) Comparte materiales Resuelve sus problemas y situaciones que se le presenten L M M J V
Observaciones:
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BIBLIOGRAFIA
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INTERVENCION ES DISCAPACIDADES ESPECFICAS:

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1.- EL AUTISMO Y LOS TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

Historia del estudio del Autismo

Autismo. (2006). Obtenido el 15 de octubre de 2007 en http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/autismo.htm

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La primera poca del estudio del autismo: 1943-1963

Segunda poca: 1963-1983

El enfoque actual del autismo

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El trastorno del espectro autista

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Clasificacin del autismo

Trastorno desintegrativo Inicio retardado pero con autismo grave RM grave

Trastorno Rett Autismo de infancia media RM grave

Pobres Varan con la edad Marcadas

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Comunes Generalmente estable >15

M>F Regular a pobre

M>F Regular a bueno

1.3.1. El trastorno Autista

(APA, 1994, 67-68).

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1.3.2. El trastorno de Asperger

Criterios para el diagnstico del F84.5 Trastorno de Asperger (299.80)

F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia

A continuacin se encuentran enlistadas las principales caractersticas Asperger:

Qu es el sndrome de Asperger?. Obtenido el 22 de marzo de 2008 en

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1.3.3. El trastorno de Rett

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Criterios para el diagnstico del F84.2 Trastorno de Rett (299.80)

A. Todas las caractersticas siguientes:

Otros criterios diagnsticos del Sndrome de Rett clsico:

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Gran tolerancia al dolor. Crisis de risa o gritos.

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1.3.4 El trastorno desintegrativo de la niez

Criterios para el diagnstico del F84.3 Trastorno desintegrativo infantil (299-10)

1. lenguaje expresivo o receptivo 2. habilidades sociales o comportamiento adaptativo

3. control intestinal o vesical 4. juego 5. habilidades motoras

C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes reas:

1.3.5. El trastorno profundo del desarrollo no especificado

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Etiologa del Autismo

(Reichler y Lee, 1987).

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LA HIPTESIS DE LAS VAS COMUNES

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Muhle R, Trentacoste V, Rapin I. The Genetics of Autism. Pediatrics 2004;113;472-486

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Otras condiciones mdicas relacionadas con autismo

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NIH Publicacin N96-3402, revisado en el 2003, www.nichd.nih.gov/publications/pubs/upload/fragileX.pdf.

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Frecuente (Mas de 80%)

10. Describe las caractersticas de la categora de socializacin. _______________________________________ _ _______________________________________

11. A qu edad se empieza a manifestar el Sndrome Autista? _______________________________________ _ _______________________________________

6.- Explique que es sndrome semntico - pragmtico _______________________________________ _ _______________________________________