Metstasis cerebrales de un cncer de mama El cerebro, el cerebelo (en la nuca) y la mdula espinal (a lo largo de la espalda) son rganos esenciales

para la vida formados por un tejido de consistencia muy delicada. Es por eso que el organismo se ha tomado grandes molestias para protegerlo. Para empezar, ese conjunto de rganos (que llamamos sistema nervioso central) est encerrado en un estuche de slido hueso; el crneo en el caso del cerebro y el cerebelo, y la columna vertebral en torno a la mdula espinal. Adems, todo el tejido nervioso est envuelto en una especie de almohadillado que evita cualquier roce o golpe con el hueso; se trata de las meninges. Hay, en realidad, tres meninges que envuelven todo el sistema nervioso central como las capas de una cebolla. La lmina ms externa, en contacto directo con el hueso, se llama duramadre, y es tan correosa que usted tendra problemas para cortarla con un cuchillo afilado. La meninge ms interna es la piamadre, que envuelve suavemente toda la superficie del cerebro, el cerebelo y la mdula espinal. Entre la duramadre y la piamadre se encuentra la tercera meninge; la aracnoides. Se asemeja a una esponja empapada en un lquido especial; el lquido cefalorraqudeo o LCR. Ese lquido se produce en el interior del cerebro, saliendo hacia las meninges a travs de unos poros. Luego, circula lentamente desde la cabeza hacia la rabadilla, siempre por el interior de las meninges. Se renueva cada cierto tiempo y sirve para nutrir al tejido nervioso, as como para amortiguar cualquier golpe. Como ve, eso que llamamos las meninges, son un sistema bastante complicado de membranas y fluidos. Pero la funcin protectora de las meninges alcanza ms all de la mera amortiguacin. A nivel microscpico, cuenta con unas estructuras muy especiales que forman una especie de barrera de sustancias, como una 'aduana biolgica' que slo deja pasar algunas pocas sustancias. De esta manera, se dificulta que cualquier txico o microbio alcance fcilmente el sistema nervioso central. La parte negativa es que los medicamentos, cuando se los necesita, tambin acceden a las meninges con dificultad. La barrera de las meninges tambin es eficaz contra las clulas cancerosas. Pero, por desgracia, no es imbatible. En ocasiones, las clulas malignas se las componen para introducirse en esa especie de santuario del cuerpo. Esta complicacin del cncer se conoce como meningitis carcinomatosa, suele suceder en el cncer de mama y se trata de algo grave.

El diagnstico es muy sencillo, por lo que su hermana se equivoca con seguridad al atribuir los sntomas a los efectos de la radioterapia. Cuando el mdico sospecha de la existencia de una meningitis carcinomatosa realiza una puncin lumbar. Introduce una aguja especial entre dos vrtebras de la espalda hasta hacer llegar su extremo al interior de las meninges, aspira unas gotas de ese lquido cefalorraqudeo del que hemos hablado y lo enva a analizar con el microscopio. Si existen clulas cancerosas flotando en el seno del lquido, el diagnstico de la meningitis carcinomatosa ya esta confirmado y no cabe duda alguna del origen de los sntomas de la paciente. Una vez se ha rebasado la barrera de las meninges, las clulas malignas pueden infiltrar el tejido nervioso con facilidad y rapidez. Como hemos dicho, es muy delicado. Adems, carece casi por completo de la capacidad de regenerarse. Es decir, cualquier dao que se ocasione, ser permanente. En otras ocasiones, las clulas malignas forman tumores en el interior de las meninges. Al crecer, los tumores comprimen la mdula espinal contra las paredes de hueso de la columna vertebral. Esta complicacin se llama compresin epidural, y es de importancia vital detectarla y tratarla cuanto antes. La mdula espinal comprimida empieza a dejar de transmitir el impulso nervioso y todo comienza a paralizarse desde ese punto hacia abajo. Como la mayora de las compresiones epidurales tienen lugar a media espalda, suelen ser las piernas las que se paralizan. Si la compresin no se alivia con rapidez, el dao de la mdula espinal se torna permanente, y la paciente queda paraltica de las piernas (paraplejia), ya sin remedio. Aunque es un asunto grave, hay ms de un modo de solucionar tanto la meningitis carcinomatosa como la compresin epidural. La radioterapia reduce rpidamente los tumores y alivia la presin contra la mdula; se puede recurrir a una ciruga sencilla conocida como laminectomia, que descomprime la mdula espinal retirando una pequea porcin de hueso de la vrtebra; existen quimioterapias y otras medicinas que llegan bastante bien a las meninges y destruyen las clulas cancerosas; por ltimo, es posible incluso introducir medicamentos anticancerosos en las propias meninges. Pero todo ello se ha de hacer rpido, o cualquier dao nervioso se volver irrecuperable. Para ser sincero, la esperanza de vida de una persona con esta complicacin es corta, midindose generalmente en meses. Pero en esto, como en todo en medicina, hay excepciones y existen pacientes que han sufrido un episodio de meningitis carcinomatosa y han vivido mucho tiempo despus. Por otro lado, no se trata

ya de cunta vida, sino de qu clase de vida. Como ya ha visto, muchas de las secuelas de esta situacin pueden ser penosas, y merece la pena hacer lo necesario, cuanto antes, para evitarlo. Metstasis Cerebrales Las metstasis cerebrales son los tumores intracraneales ms frecuentes (aparecen en el 20-40% de los pacientes oncolgicos). Se producen por diseminacin hematgena y su localizacin habitual es el parnquima cerebral. Los tumores primarios que ms frecuentemente producen metstasis cerebrales son los de pulmn y mama, seguidos por el melanoma y el cncer colorrectal. La clnica neurolgica que presentan estos pacientes es secundaria al crecimiento tumoral y al edema cerebral que lo acompaa: cefalea, dficits motores, convulsiones y disfuncin cognitiva. La tcnica de eleccin en su diagnstico es la Resonancia Magntica Nuclear con contraste, presentndose la mayora de las veces como lesiones mltiples supratentoriales. La radiografa de trax demuestra un cncer primario de pulmn o metstasis pulmonares de otros tumores en ms de la mitad de los casos. El pronstico de vida tras el diagnstico mejora con las situaciones siguientes: presentar buen estado general al comenzar el tratamiento, ausencia de enfermedad en otras localizaciones, el que haya existido un intervalo prolongado (mayor de un ao) hasta la aparicin de las metstasis y la histologa del tumor (la radioterapia puede ser curativa en el caso de tumores radiosensibles como los germinales). Es importante comenzar lo antes posible con tratamiento esteroideo y una adecuada proteccin gstrica ya que muchos de los sntomas que producen responden a esta medicacin en las primeras 48 horas. En los das posteriores es imprescindible realizar una valoracin adecuada de la enfermedad para valorar la necesidad de tratamiento y si es as, cual va a ser ms beneficioso: radioterapia o ciruga. En ocasiones la muerte por metstasis cerebral puede ser menos traumtica que la que se produce en estadios ms avanzados de la enfermedad de base (dolor, caquexia, disnea...). La supervivencia media de los pacientes tratados slo con esteroides es de dos meses. Habitualmente se utiliza tambin profilaxis anticomicial, medida que debe ser controlada peridicamente por su posible toxicidad. El tratamiento de eleccin de las metstasis cerebrales es la radioterapia. La radiacin se administra con intencin de mejorar la funcin neurolgica y en pacientes seleccionados, al igual que sucede con la ciruga, logra aumentar la supervivencia. La

radioterapia externa se realiza a travs de dos campos laterales que incluyan todo el volumen craneal (Figura 1). Habitualmente se administran 10 sesiones de 300 cGy o 5 de 400 cGy. No se recomienda utilizar fraccionamientos mayores debido al aumento de complicaciones. Hay que tener en cuenta la toxicidad neurolgica que se puede producir a largo plazo a la hora de disear la dosis de radiacin y el tipo de fraccionamiento. Se observa alivio de los sntomas neurolgicos en la mayora de los pacientes (rango del 70 al 90%) y la supervivencia media que se alcanza es de 3 a 5 meses. Durante la irradiacin es necesario mantener el tratamiento esteroideo ya que puede producirse aumento del edema cerebral.

Figura

1.

Tratamiento

con

radioterapia

sobre

volumen

holocraneal.

(A)

Reconstruccin radiogrfica digital. (B) Curvas de isodosis.

La ciruga de las lesiones metastsicas se puede considerar en pacientes con buen estado general, tumor primario controlado y menos de cuatro metstasis cerebrales. Al disminuir el edema cerebral mejoran los sntomas neurolgicos y por tanto mejora la

calidad de vida, pudiendo incluso prolongarse la vida del paciente (los ltimos estudios han demostrado aumento de la supervivencia de hasta catorce meses). Si se aade irradiacin postoperatoria se consigue disminuir las recidivas tumorales. Las metstasis nicas cerebrales merecen especial consideracin. Su incidencia es baja y con cualquier tcnica utilizada la supervivencia media que alcanzan es de 11 meses, por tanto el tratamiento se decide en funcin de las tcnicas disponibles en las instituciones y la voluntad del paciente, tras ser informado detalladamente de los efectos secundarios de cada una. La decisin de elegir entre ciruga, radiociruga y braquiterapia intersticial se toma en funcin del tamao de la lesin y de la localizacin de la misma. La radiociruga es un tratamiento muy utilizado en la actualidad. Es la tcnica de eleccin en las lesiones localizadas en la zona central cerebral. Se est utilizando en pacientes que presentan buen estado general, con menos de 3-4 metstasis observadas utilizando RMN con contraste, siendo las metstasis menores de 35 mm y estando separadas suficientemente del quiasma ptico. La mayora de las veces se administra como una sobredosificacin sobre el volumen tumoral, tras una irradiacin holocraneal convencional. La dosis administrada en las distintas instituciones vara alrededor de 16 Gy (se puede llegar a 29 Gy con radiociruga exclusivamente) pero la respuesta alcanzada es similar en todas, aproximadamente el 90%.

Radiociruga de rescate evita metstasis cerebral cncer de mama La radiociruga estereotctica (SRS) sera una opcin razonable cuando el cncer mamario hace metstasis en el cerebro, indic un estudio realizado en Estados Unidos. En la revista Cancer, un equipo de Boston describe 79 casos de mujeres con cncer de pecho que haban recibido por lo menos un tratamiento para la metstasis cerebral tres o ms meses antes de la SRS. Setenta y seis haban recibido radioterapia en todo el cerebro y a 14 se les haba realizado una reseccin. Despus de la SRS (intervalo promedio de 16,7 meses), 48 mujeres (el 61 por ciento) desarrollaron enfermedad progresiva del sistema nervioso central (SNC), incluidas 32 con recurrencias distantes en el sitio de la SRS, ocho con recurrencias localizadas nicamente, y ocho con recurrencias localizadas y distantes, segn resumi el equipo del doctor Paul J. Kelly, del Brigham and Women's Hospital. La supervivencia promedio sin recurrencia de la enfermedad en el SNC despus de la SRS fue de 5,7 meses, mientras que la supervivencia general promedio fue de 9,8 meses. La mayora de las 48 mujeres con una recurrencia de la enfermedad recibi terapia de rescate, incluida la SRS, que fue utilizada en 25 pacientes. Segn un anlisis de variables mltiples, la negatividad del HER2 y el avance progresivo de la enfermedad extracraneal fueron algunos de los factores que elevaron el riesgo de morir despus de una SRS. "La SRS es un procedimiento ambulatorio, que est asociado con un nivel de toxicidad aguda mnimo", indicaron los autores. "Por lo tanto, es una opcin teraputica atractiva para las pacientes y los onclogos (...) Se necesitan ms estudios para definir los subgrupos de mujeres con cncer mamario diseminado al cerebro que ms se beneficiaran con el tratamiento, pero tambin a los que no ayudara esta tcnica. En este caso, los ensayos deberan ocuparse de la terapia sistmica o la transicin a los cuidados paliativos", seal el equipo. FUENTE: Cancer, online 14 de septiembre del 2011

BIBLIOGRAFIA 1. http://www.elmundo.es/elmundosalud/2010/05/12/oncodudasypreguntas/127368 2030.html 2. http://www.biocancer.com/journal/896/2-metastasis-cerebrales 3. http://www.cancer.gov.co/documentos/RevistaCC2006%20Vol%2010(1)/rcc200 6v10n1a05.pdf 4. http://www.publico.es/404404/radiocirugia-de-rescate-evita-metastasis-cerebralcancer-de-mama