Sistema USS para fracturas. Para la jacin de fracturas en la columna vertebral.

Tcnica quirrgica

USS Universal Spine System

USS Fracturas

ndice

Descripcin general del sistema USS Implantes Principio de las rtulas de fijacin Indicaciones y contraindicaciones Tcnica quirrgica Fracturas con pared posterior intacta Fracturas con pared posterior destruida Montaje del estabilizador transversal Variaciones de la tcnica segn el tipo de fractura Reduccin de una espondilolistesis Consejos para el cirujano Limpieza de los instrumentos Bibliografa

2 4 5 7 8 10 12 16 19 20 21 22 23

Control radiolgico

Advertencia: Esta descripcin de la tcnica no es suficiente para su aplicacin clnica inmediata. Se recomienda vivamente el aprendizaje prctico junto a un cirujano experimentado.

Synthes

USS Fracturas

Sistema USS (Universal Spine System)

Sistema USS (Universal Spine System): mdulos especficos para las fracturas, deformidades y enfermedades degenerativas

Cada alteracin traumtica o patolgica de las distintas regiones de la columna vertebral precisa de implantes especficos e instrumentacin especial. Los distintos mdulos del sistema USS se adaptan a todas las necesidades y utilizan un instrumental bsico comn para todas las aplicaciones. En el siguiente cuadro se ofrece una visin de conjunto sobre los implantes especficos correspondientes a cada mdulo USS, con sus indicaciones y ventajas respectivas.

Mdulo USS e implantes bsicos

Sistema USS para fracturas

Indicaciones
Fracturas Tumores e infecciones Deformidades postraumticas

Contraindicaciones
No debe usarse por encima de la sexta vrtebra dorsal (D6) En fracturas con destruccin anterior importante del cuerpo vertebral es obligatorio efectuar una correccin adicional mediante soporte anterior o reconstruccin de la columna con injerto seo o cajetines Fracturas y tumores con prdida del soporte anterior, con el tornillo VAS como implante nico

Tornillos de cabeza esfrica (VAS) para USS

Enfermedades degenerativas

Tornillos pediculares USS con abertura lateral Barra de 5,0 6,0 mm

Enfermedades degenerativas Escoliosis dorsolumbar y lumbar Tumores e infecciones Fracturas con soporte anterior Fracturas multisegmentarias con fijacin segmentaria

Fracturas: los tornillos pediculares no permiten la reduccin controlada Fracturas: los tornillos pediculares deben usarse nicamente como complemento de la reconstruccin anterior de la columna con injerto seo o cajetines Fracturas (se recomienda la instrumentacin multisegmentaria)

Ganchos USS con abertura lateral Barra de 5,0 6,0 mm

Deformidades de la columna dorsal Tumores y fracturas de la columna dorsal

Implantes bsicos para USS

Fracturas

Deformidades

Enfermedades degenerativas

Ganchos USS, barra de 5,0 6,0 mm Sistema USS para fracturas Instrumental bsico para USS

Tornillos VAS para USS

Tornillos pediculares con abertura lateral, barra de 5,0 6,0 mm

Implantes especficos
Rtulas de fijacin USS Tornillos de Schanz con ncleo dual para USS ( 5,0; 6,2 y 7,0 mm)

Caractersticas y ventajas
El sistema USS para fracturas permite graduar la angulacin dentro de las rtulas de +18 a 18, lo cual garantiza una correccin anatmica controlada en el plano sagital. Por tal motivo, este sistema resulta especialmente adecuado para la reduccin de fracturas.

Tornillos VAS para USS con abertura lateral ( 6,2 ; 7,0 y 8.0 mm): con orientacin poliaxial de la cabeza de +25 a 25

Gracias a la posibilidad de graduacin poliaxial de +25 a 25, es xposible ajustar la conexin entre la barra y los tornillos a las caractersticas anatmicas antes de fijar definitivamente el montaje con ngulos estables.

Tornillos pediculares USS con abertura lateral ( 5,0; 6,0 y 7,0 mm; 4,0 mm para algunas indicaciones)

El diseo de los implantes con abertura lateral hace posible su adaptacin a una barra anatmicamente precurvada y, por tanto, la tcnica de correccin segmentaria en la ciruga de la escoliosis.

Ganchos pediculares USS y ganchos laminares USS con abertura lateral

El diseo de los implantes con abertura lateral hace posible su adaptacin a una barra anatmicamente precurvada y, por tanto, la tcnica de correccin segmentaria en la ciruga de la escoliosis.

Barras USS ( 6,0 mm; longitud 50500 mm) Estabilizador transversal USS Conectores transversales USS, abiertos y cerrados

Barras duras para las fracturas y deformidades; barras blandas para las enfermedades degenerativas. Aumento de la estabilidad antirrotatoria. Posibilidad de angulacin de +25 a 25 con respecto a la barra longitudinal. Posibilidad de adaptacin lateral de los ganchos pediculares y los tornillos al soporte longitudinal (p. ej., en la ciruga de la escoliosis). Posibilidad de adaptacin tridimensional de los tornillos con abertura lateral en las situaciones anatmicamente complicadas (p. ej., L5S1). Para ensamblar y prolongar las barras de 6,0 mm.

Ensamblador paralelo USS y casquillos de prolongacin USS

Synthes

USS Fracturas

Implantes

Tornillos de Schanz transpediculares con ncleo dual Longitud de la rosca 3555 mm 5,0 mm (X96.711715) 6,2 mm (X96.721725)

Rtula de fijacin para barras 6,0 mm, perfil bajo (X98.831)

Rtula de fijacin para barras 6,0 mm, para extremo cranial (X98.833)

Barra de 6,0 mm, duras Longitud 50, 75 y 100 mm (X98.102104) Longitud 125 y 150 mm (X98.105106)

Rtula de conexin transversal para barras 6,0 mm, preensamblada (X98.813)

Barra de 3,5 mm para conexin transversal Longitud 40 mm (X96.930) Longitud 50 mm (X96.950) Longitud 60 mm (X96.970) Longitud 70 mm (X96.980) Longitud 80 mm (X98.120)

Anillo de fijacin para barras 6,0 mm (X98.911)

Tornillos de Schanz transpediculares con ncleo dual y doble rosca, para reduccin de espondilolistesis Longitud de la rosca 4050 mm 6.2 mm (X96.776778) 7.0 mm (X96.796798) Todos los implantes estn disponibles tanto en aleacin (TAN) como en acero inoxidable. Para aleacin de titanio, la X en el nmero de la referencia tiene que sustituirse por una 4; para acero, la X tiene que sustituirse por una 2. 4

USS Fracturas

Principio de las rtulas de fijacin

Reduccin controlada de las fracturas gracias a la posibilidad de graduar la angulacin dentro de las rtulas de +18 a 18 (en la rtula del extremo craneal: de +9 a 18).

18

18

18

Synthes

USS Fracturas

Indicaciones y contraindicaciones

Indicaciones para la aplicacin posterior Fracturas: fracturas inestables de la columna dorsal, lumbar y lumbosacra, as como fracturas que cursan con deformidades inaceptables. (Ni las roturas discoligamentarias ni las laminectomas constituyen una contraindicacin al uso de este sistema). Tumores e infecciones Deformidades postraumticas Espondilolistesis TAC preoperatoria Varn de 19 aos con fractura inestable por estallido de L1

Radiografa preoperatoria

Radiografa posoperatoria Fusin de D12 a L2, con injerto seo transpedicular en L1

Contraindicaciones El sistema USS para fracturas no debe utilizarse por encima de la sexta vrtebra dorsal (D6), pues los pedculos vertebrales son demasiado estrechos y no garantizan el suficiente asiento para los tornillos. En las fracturas conminutas o en caso de prdida ventral de sustancia sea (especialmente en las fracturas por aplastamiento) es obligatorio efectuar una correccin adicional del defecto anterior.

Synthes

USS Fracturas

Tcnica quirrgica

Schanz. Sys. 8

1
Localizacin y apertura de los pedculos Se localizan los pedculos1 y se abren con ayuda del punzn de apertura de 10 mm de perforacin (388.550) y la lezna de profundidad de 3,8 mm (388.540). Esta lezna dispone de marcas correspondientes a 30, 40 y 50 mm, que permiten controlar la profundidad de insercin en los pedculos y los cuerpos vertebrales. Nunca debe perforarse la pared anterior del cuerpo vertebral. Una vez terminada la apertura de los pedculos, debe explorarse el conducto perforado con el ganchito de un medidor de profundidad, con el fin de comprobar si su pared est intacta y no se ha perforado el conducto raqudeo.

2
Insercin de agujas de Kirschner Insercin de agujas de Kirschner de 2 mm y determinacin de su emplazamiento ptimo bajo control radiolgico con el intensificador de imgenes (en proyeccin anteroposterior, lateral y ortgrada).

3
Sustitucin de las agujas de Kirschner por tornillos de Schanz Los tornillos de Schanz se introducen con ayuda del mango en T (395.380) o el mandril universal (393.100). La insercin de los tornillos de Schanz debe efectuarse tambin bajo control radiolgico. La punta de los tornillos no debe atravesar la cortical anterior.

Aebi y cols. (1998), 102 ss.

40 30

388.550

50

388.540

4
Montaje de las rtulas de fijacin USS y la barra Lo primero es seleccionar la barra que se va a utilizar; para determinar su longitud, es preciso tener en cuenta el efecto de la distraccin vertebral, si se considera que sta va a ser necesaria. A continuacin, se colocan las rtulas sobre los tornillos de Schanz, se desliza la barra a travs de ambas rtulas y se aproxima todo el conjunto a la columna vertebral. Una mnima reseccin de la apfisis espinosa, de carcter optativo, permite que el conjunto ya montado se site junto a la lmina vertebral. Nota: La barra se sita siempre medial con respecto a los tornillos de Schanz.

4a
Montaje con rtula de fijacin USS para el extremo craneal (optativo) Para el extremo craneal puede utilizarse tambin la rtula de fijacin X98.833. Dado que esta rtula no permite el desplazamiento sobre la barra, tan slo puede montarse una en cada lado. Su ventaja es que la barra no sobresale, de modo que se evitan posibles lesiones de los segmentos mviles vecinos. La rtula de fijacin para el extremo craneal se fija a la barra USS longitudinal con la llave tubular de 6,0 mm (388.140).

9 18 Synthes 9

USS Fracturas

Fracturas con pared posterior intacta

Principio corrector bsico de la cifosis cuando la pared posterior est intacta Mediante aproximacin dorsal simultnea de los tornillos de Schanz se consigue una lordosis de las vrtebras adyacentes en torno al centro de rotacin (marcado en la ilustracin con un crculo rojo) situado en los ngulos superiores vecinos. Dado que esta operacin provoca tambin una aproximacin de las rtulas, stas deben estar aflojadas para poder deslizarse sobre la barra; en caso contrario, resulta imposible corregir la cifosis.

10

10

5 mm = 10

Principio corrector bsico de la cifosis con rtula craneal cuando la pared posterior est intacta (optativo) Si en el extremo craneal se utiliza la rtula craneal de fijacin, un desplazamiento de 10 mm de la rtula caudal permite conseguir una correccin de 10 tanto en el extremo caudal como en el craneal (valor orientativo!).

10

10

10 mm = 10

10

5a
Fijacin en lordosis de los dos tornillos caudales Inclinando en sentido craneal los dos tornillos de Schanz caudales, se logra una lordosis de la columna vertebral. Una vez conseguida sta, los tornillos de Schanz se fijan en la posicin deseada apretando la rtula correspondiente con ayuda de la llave tubular de 11 mm (394.701). Nota: Para apretar las rtulas de fijacin de perfil bajo es absolutamente imprescindible utilizar la llave tubular de 11 mm (394.701) de marcado azul.

6a
Fijacin en lordosis de los dos tornillos craneales El procedimiento descrito en el punto 5a se repite ahora con los tornillos de Schanz craneales: inclinacin en sentido caudal para completar la lordosis, y fijacin en la posicin adecuada.

Synthes

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USS Fracturas

Fracturas con pared posterior destruida

Principio corrector bsico de la cifosis cuando la pared posterior est destruida Dado que la reduccin de la fractura mediante aproximacin dorsal de los tornillos de Schanz puede suponer una compresin perjudicial sobre la pared posterior del cuerpo vertebral, con desplazamiento de fragmentos hacia el conducto raqudeo, es preciso fijar cada rtula a la barra con un anillo de fijacin (X98.911). De esta forma, el centro de rotacin (marcado en la ilustracin con un crculo rojo) se sita en el plano de la propia barra Cada 5 mm de separacin entre las rtulas y los anillos de fijacin implican 10 de correccin de la cifosis (valor orientativo!).

10

10

5 mm = 10

Principio corrector bsico de la cifosis con rtula craneal cuando la pared posterior est destruida (optativo) Si en el extremo craneal se utiliza la rtula craneal de fijacin, un desplazamiento de 10 mm de la rtula caudal permite conseguir una correccin de 10 tanto en el extremo caudal como en el craneal (valor orientativo!).

10

10

10 mm = 10

12

5b
Montaje de los anillos de fijacin Los anillos de fijacin se toman de la bandeja con ayuda del destornillador hexagonal pequeo (314.070) y la correspondiente vaina de sujecin (388.363), de tal modo que sta pueda deslizarse sobre la cabeza del tornillo de fijacin. Acto seguido, los anillos se fijan entre las rtulas de fijacin, a la distancia correspondiente al grado de lordosis que se desee conseguir.

6b
Fijacin en lordosis de los tornillos de Schanz Tras aproximar dorsalmente los tornillos de Schanz para conseguir la lordosis deseada, se fijan stos con la llave tubular de 11 mm, en la forma descrita en los puntos 5a y 6a.

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7
Fijacin de las rtulas a las barras Las rtulas de fijacin se fijan a las barras USS longitudinales apretando los tornillos de fijacin con la llave tubular de 6 mm (388.140). Nota: Si se usa una rtula craneal de fijacin, la rtula caudal de fijacin correspondiente se fija a la barra USS longitudinal apretando el tornillo de fijacin con la llave tubular de 6 mm.

8
En caso necesario: traccin vertebral con pinzas separadoras bajo control radiolgico Si se considera necesario, para completar la reduccin anatmica y restablecer la altura original del cuerpo vertebral fracturado, puede aflojarse el tornillo de fijacin de las rtulas de una vrtebra con la llave tubular de 6 mm, y realizar con precaucin la traccin vertebral deseada. Nota: Si se usa una rtula craneal de fijacin, la traccin nicamente puede aplicarse sobre la rtula caudal de fijacin.

9
Extraccin de los anillos de fijacin Tras completar la reduccin de la fractura y apretar bien el tornillo de fijacin de cada rtula, pueden retirarse ya los anillos de fijacin.

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USS Fracturas Tcnica quirrgica

10
Acortamiento de los tornillos de Schanz Una vez reducida la fractura y fijado el montaje, se cortan a la altura deseada los tornillos de Schanz con ayuda de los alicates de corte (mango 391.780 391.790; cabezal de corte 391.771).

Manejo de los alicates de corte Monte los alicates de corte y colquelos en posicin neutra (se puede ver a travs del agujero de 5 mm). Coloque una sobre otra, como las manecillas de un reloj, las dos manos del mango sobre el cabezal de corte. Deslice el cabezal de corte sobre el tornillo de Schanz. Separe unos 45 las dos manos del mango, hasta que el tornillo de Schanz se rompa con un chasquido audible. Vuelva a colocar las manos del mango en su posicin de partida y deslice el cabezal de corte sobre el siguiente tornillo de Schanz. Al hacerlo, se desprender el fragmento cortado del tornillo anterior. Nota: Si el fragmento cortado del tornillo no se desprendiera del cabezal de corte por s solo, es posible empujarlo con el impactador de esponjosa recto (394.570) o con el vstago de otro tornillo de Schanz. Si tampoco esto fuera posible, desmonte las tres piezas del cabezal de corte y extraiga el fragmento cortado del perno interior. Para proceder a su limpieza, el cabezal de corte debe desmontarse siempre (vase Limpieza de los instrumentos, pg. 22). 0

45

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USS Fracturas

Montaje del estabilizador transversal

Los estabilizadores transversales permiten conectar horizontalmente ambas barras longitudinales, con lo cual aumenta considerablemente la rigidez del montaje. Se recomienda su uso en caso de fracturas inestables y montajes multisegmentarios.

1
Toma de la primera Rtula de conexin transversal Ensamble el destornillador hexagonal pequeo (314.070) y la vaina de sujecin con levas (388.363). Para tomar la rtula de conexin transversal preensamblada (X98.813), se introduce el destornillador hexagonal en el tornillo de fijacin de la rtula, se presiona hacia abajo la vaina de sujecin, y se desliza el bloqueo sobre el casquillo de la Rtula de conexin transversal.

2
Montaje de la primera Rtula de conexin transversal Levante ligeramente la vaina de sujecin, coloque la barra de estabilizacin transversal sobre la barra longitudinal, y suelte la vaina de sujecin.

3
Montaje de la barra transversal Gracias al diseo especial del casquillo de estabilizacin transversal, con sus dos oquedades en la cara superior, la barra transversal puede angularse desde +20 hasta 20 segn la situacin anatmica. Determine la longitud adecuada de la barra de estabilizacin transversal de 3,5 mm. En caso necesario, corte la barra con ayuda del aparato para cortar y doblar barras USS (388.750). Al tiempo que se sujeta la Rtula de conexin transversal con el destornillador hexagonal pequeo, se desliza a travs de ella la barra transversal de 3,5 mm (1). Para introducir la barra transversal a travs de la rtula puede echarse mano de las pinzas para barras (388.450). Una vez montada la barra transversal, se fija apretando el tornillo de ajuste de la Rtula de conexin transversal con el destornillador hexagonal pequeo (2). 2

16

4
Montaje de la segunda Rtula de conexin transversal Siguiendo las indicaciones del punto 1 (pg. 16), coloque en la barra longitudinal del lado opuesto una segunda Rtula de conexin transversal, e introduzca a travs de ella la barra transversal de 3,5 mm, de tal modo que sobresalga 5 mm de la rtula. Apriete bien el tornillo de ajuste de la rtula con el destornillador hexagonal pequeo.

5
Distraccin del estabilizador transversal (optativo) Afloje uno de los tornillos de ajuste a la barra de estabilizacin transversal, coloque las pinzas para barras (388.450) junto a la rtula, y proceda a aplicar la distraccin con las pinzas de separacin vertebral (388.410). Una vez terminada la distraccin, apriete de nuevo el tornillo de ajuste con el destornillador hexagonal pequeo.

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6
Revisin de todos los tornillos de fijacin Una vez finalizado el montaje del estabilizador transversal, debe comprobarse que todos los tornillos de fijacin estn bien apretados.

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USS Fracturas

Variaciones de la tcnica segn el tipo de fractura

Fractura de los elementos posteriores de la columna vertebral o rotura con distraccin El sistema USS para fracturas se utiliza en este caso como sistema de banda de tensin. La reduccin se realiza en la forma descrita en los puntos 5a y 6a (pg. 11). A continuacin se efecta la correspondiente compresin con ayuda de los anillos de fijacin y las pinzas de compresin (388.422).

Fractura completa de los elementos anteriores y posteriores de la columna vertebral con rotacin El sistema USS para fracturas se utiliza en este caso como sistema de neutralizacin. Si se considera necesario, puede efectuarse tambin una compresin con ayuda de los anillos de fijacin y las pinzas de compresin (388.422). Se recomienda la aplicacin adicional de uno o dos estabilizadores transversales, con el fin de construir un cuadro ms estable.

Vrtebra en cua persistente tras la reduccin Cuando una vrtebra fracturada mantiene su deformidad en cua tras la reduccin porque el disco intervertebral est roto y la lordosis provocada por las vrtebras adyacentes nicamente ampla el espacio intervertebral, sin enderezar el cuerpo vertebral, es de esperar que posteriormente se produzca una nueva cifosis, cuando, al cabo de unos aos, el disco intervertebral se contraiga y la correccin desaparezca. Para evitar esta complicacin, se recomienda realizar en estos casos una espondilodesis intersomtica ventral de distensin en segunda instancia.

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Reduccin de una espondilodesis

1
Insercin de los tornillos de Schanz transpediculares Los tornillos de Schanz transpediculares con ncleo dual (X96.776778 X96.796798) se insertan en la vrtebra craneal segn se indica en los puntos 1 a 3 (pg. 8). En la vrtebra caudal se insertan tornillos de Schanz normales. Las rtulas de fijacin USS y las barras USS se montan segn se indica en el punto 4 (pg. 9). Fije las rtulas caudales a la barra.

2
Reduccin Deslice las vainas de reduccin USS (388.931) y las moletas USS (388.932) sobre los tornillos de Schanz con ncleo dual. Proceda a girar las moletas en ambos lados hasta alcanzar la reduccin deseada.

3
Fijacin de las rtulas Retire las moletas USS y proceda a apretar las rtulas de fijacin con la llave tubular de 11 mm (394.701).

4
Fijacin de las rtulas a las barras y acortamiento de los tornillos de Schanz Retire la vaina de reduccin USS. Apriete las rtulas de fijacin a la barra con la llave tubular de 6 mm, segn se describe en el punto 7 (pg. 14). Proceda a cortar los tornillos de Schanz con los alicates de corte, segn se describe en el punto 10 (pg. 15).

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Consejos para el cirujano

Planificacin preoperatoria Toda afeccin vertebral exige para su valoracin el uso de tcnicas de diagnstico por la imagen. Control radiolgico El control radiolgico con el intensificador de imgenes es imprescindible durante la intervencin quirrgica para evitar el riesgo de lesiones del conducto raqudeo, de las races nerviosas o de los vasos sanguneos. Correccin de defectos seos Si existiera prdida de sustancia sea en el cuerpo vertebral, sta debe subsanarse con material seo autgeno o, en caso de defectos importantes con repercusin mecnica, con un injerto seo. De esta forma se reduce al mnimo el riesgo de prdida de la correccin y rotura del implante. Configuraciones multisegmentarias Para el tratamiento de fracturas vertebrales, los tornillos de Schanz se implantan en los cuerpos vertebrales inmediatamente craneal e inmediatamente caudal. Normalmente basta con esta estabilizacin sobre dos discos intervertebrales o segmentos mviles. No obstante, las indicaciones atraumticas y las fracturas superpuestas pueden exigir la estabilizacin adicional de otras vrtebras. En tales casos se recomienda montar un cuadro con estabilizadores transversales. Atencin posoperatoria Puede procederse a una movilizacin precoz, pero con una ortosis o cors de tres puntos que impida la flexin y extensin de la zona afectada. Extraccin de los implantes Se recomienda retirar los implantes una vez consolidada la fractura (al cabo de 9 a 12 meses), con el fin de no lesionar la musculatura paravertebral. En las indicaciones tumorales, los implantes no se retiran. Las rtulas se aflojan con la llave tubular de 11 mm (394.701), y los tornillos de fijacin con la llave tubular de 6 mm (388.140). A continuacin pueden soltarse las barras y las rtulas de los tornillos de Schanz. Por ltimo, se extraen los tornillos de Schanz sujetndolos por el extremo con las pinzas de extraccin (398.650) o el mango en T (395.380).

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Limpieza de los instrumentos

Limpieza del cabezal de corte Desmonte las tres piezas del cabezal de corte (391.771) y efecte una primera limpieza a mano seguida de lavado automtico. Acto seguido, antes de la esterilizacin en autoclave, agregue una gota de lubricante especial Synthes (frasco 519.970) sobre el perno y vuelva a ensamblar las tres piezas del cabezal de corte: Introduzca el perno en el casquillo Deslice la tuerca sobre el extremo hexagonal del perno Apriete la tuerca a tope Haga girar varias veces el perno en el interior del casquillo para que el lubricante se distribuya de forma homognea. Al hacerlo, se percibe claramente la posicin neutra.

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Bibliografa

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