DATOS PERSONALES

NOMBRE:............................................................................
APELLIDOS:.....................................................

N HIJOS ..........

FECHA NACIMIENTO ...........

DOMICILIO ....................................................................................

EDAD .......

POBLACIN .................................................................................

TEL ..........

PROVINCIA .................................................
C. POSTAL: ...................

PROFESIN ............................................................

SEXO ................................................
PESO: .................

E MAIL .....................................

ESTADO CIVIL .................................

TALLA: ..................

GRUPO SANGUNEO: ..........

cmo supiste de mi consulta? ..................................................................................

HISTORIAL CLNICO
1.- MOTIVO DE LA CONSULTA : en qu puedo ayudarte? .....................................

EVOLUCIN Y SIGNOS
cd. empez primeros sntomas .......................................................................................
comparacin con los sntomas actuales...........................................................................
cules cree que son las causas de la enfermedad ..........................................................
qu circunstancias (cambios de modo de vida, choque emocional, accidentes)..............
qu sntomas han precedido a la aparicin de la enfermedad (dolores, cefaleas, alteraciones
gastroabd, genitourin, cutneas..., cambios de humor, insomnio, cambio de peso, astenia)
Cmo ha evolucionado la enfermedad ............................................................................

TRATAMIENTOS ANTERIORES Y ACTUALES

Tratamientos, consecuencias, causas de la interrupcin ................................................
Vacunaciones, te vacunas habitualmente? vacuna del tetano? ..................................
Medicamentos, has tomado antibiticos? .....................................................................
Anticonceptivos :has tomado la pldora? DIU? Abortos? .......................................

PRUEBAS DE LABORATORIO
Radriografas ...................................................................................................................
Pruebas de sangre . el Hierro qu tal te da? ................................................................
Anlisis de orina ..............................................................................................................
Exmenes solicitados ......................................................................................................
Informes mdicos.............................................................................................................
Tensin arterial ...............................................................................................................

ANTECEDENTES PERSONALES : EL TERRENO DE LA PERSONA

E. Infantiles. antibiticos? anginas? salmonellas? parsitos? madre con reuma? qu
infecciones has pasado?
Fiebres tifoideas ..............................................................................................................
E. Edad Adulta ................................................................................................................
Intervenciones quirrgicas, operaciones de esttica .......................................................
Intoxicaciones .................................................................................................................
Alergias ...........................................................................................................................
Incidentes de inters .......................................................................................................

ANTECEDENTES FAMILIARES
Alergias

Herpes

Psoriasis

Diabetes

Reumatismos

E. Cardiovasculares

Hepatitis

Tuberculosis

E. Mentales

Epilepsia

Sida

Cncer

BOCA
empastes?

caries?

muela del juicio?

ortodoncias?

OJOS
vista?

tipo de gafas?

faltan piezas?

puentes?

EMBARAZO
cesaria?

epidural?

CICLO HORMONAL
es regular?

dolor de ovarios?

te duele el pecho?

izquierdo, derecho o los dos?

picor en el pezn?

NACIMIENTO
pecho?

gateo?

hermanos?

ACTIVIDADES RECREATIVAS
deporte?

algo creativo?

HABITOS
Tabaco, caf, alcohol, drogas

LABORAL
Trabajos realizados y actuales. Malas posturas, mucho tiempo sentado o de pie,

ESTRUCTURA
esguinces?

..............................................................................................................

dolores de espalda?

................................................................................................

golpes en la cabeza, cadas de nalgas o sobre los pies? ..............................................

Si hay dolor localizarlo ( que lo seale) ...........................................................................
Dolor nocturno o diurno ...................................................................................................
Pierna corta? plantillas? .............................................................................................
accidente coche con latigazo ..........................................................................................

DOMINANCIAS
Preguntar si de pequeo fue diestro, zurdo o ambidiestro, si le cost aprender a leer, o a
escribir, si le regaaban ..................................................................................................

VARIOS
tiroides?

..................................................................................................................

Piedras en el rin o en VB

.......................................................................................

........................................................................................................................

Sueo
Digestin

...................................................................................................................

Animales en casa : ahora o alguna vez

Cada cuanto haces de cuerpo
Boca seca
Sed

.....................................................................

...................................................................................

.................................................................................................................

. Cunto Agua bebes al da? ...........................................................................

Ambiente laboral ............................................................................................................

..................................................................................................................................................
Ambiente en casa ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
Emocionalmente cmo te sientes ....................................................................................
..................................................................................................................................................
Hacer un resumen de todo lo que hay que trabajar en consulta.
Definir el tratamiento: Pon en frases resumidas lo que quieres obtener del tratamiento :

Yo ................

Quiero .....................................................................................