Tratamiento Embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo
Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2
Producido por
Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0)1865 513902 Fax: +44 (0)1865 516918 E-mail: info@update.co.uk Sitio web: http://www.update-software.com
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningn apartado de esta revisin puede ser reproducido o publicado sin la autorizacin de Update Software Ltd. Ni la Colaboracin Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traduccin, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicacin de la informacin de esta Revisin, ni dan granta alguna, implcita o explcitamente, respecto al contenido de esta publicacin. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisin (en ingls) est disponible en www.thecochranelibrary.com.
NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................4 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................5 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................6 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................7 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................7 RESULTADOS.............................................................................................................................................................8 DISCUSIN...............................................................................................................................................................13 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................13 AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................14 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................14 FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................15 REFERENCIAS.........................................................................................................................................................15 TABLAS......................................................................................................................................................................19 Characteristics of included studies.....................................................................................................................19 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................28 Table 01 FDA iron adverse effects description....................................................................................................30 CARTULA................................................................................................................................................................31 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................32 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................43 01 Hierro oral versus placebo ............................................................................................................................43 01 Anemia durante el 2do trimestre............................................................................................................43 02 Niveles de hemoglobina (g/dl)................................................................................................................43 03 Niveles de ferritina (ug/l).........................................................................................................................44 04 Hierro srico (mg/l).................................................................................................................................44 05 Efectos secundarios...............................................................................................................................44 06 Nuseas y vmitos.................................................................................................................................45 07 Constipacin...........................................................................................................................................45 08 Calambres abdominales.........................................................................................................................45 02 Hierron oral + vitamina A versus placebo......................................................................................................46 01 Anemia durante el 2do trimestre............................................................................................................46 02 Niveles de hemoglobina (g/dl)................................................................................................................46 03 Niveles de ferritina (ug/l).........................................................................................................................46 04 Hierro srico (mg/l).................................................................................................................................47 03 Hierro oral + vitamin A versus hierro oral.......................................................................................................47 01 Anemia durante el 2do trimestre............................................................................................................47
Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
NDICE DE MATERIAS
02 Niveles de hemoglobina (g/dl)................................................................................................................47 03 Ferritina (ug/l).........................................................................................................................................48 04 Hierro srico (mg/l).................................................................................................................................48 04 Hierro de liberacin controlada por va oral versus hierro regular por va oral..............................................48 01 Efectos secundarios...............................................................................................................................48 02 Nuseas y vmitos.................................................................................................................................49 03 Constipacin...........................................................................................................................................49 04 Calambres abdominales.........................................................................................................................49 05 Sorbitol hierro cido ctrico intramuscular versus dextrn intramuscular.......................................................50 01 Dolor en el sitio de la inyeccin..............................................................................................................50 02 Decoloracin de la piel en el sitio de inyeccin......................................................................................50 03 Trombosis venosa...................................................................................................................................50 04 Nuseas o vmitos.................................................................................................................................51 05 Cefaleas..................................................................................................................................................51 06 Temblor...................................................................................................................................................51 07 Prurito.....................................................................................................................................................52 08 Sabor metlico en la boca......................................................................................................................52 06 Dextrn hierro intramuscular versus dextrn hierro intravenoso....................................................................52 01 Dolor en el sitio de la inyeccin..............................................................................................................52 02 Decoloracin de la piel en el sitio de inyeccin......................................................................................53 03 Trombosis venosa...................................................................................................................................53 04 Nuseas o vmitos.................................................................................................................................53 05 Cefaleas..................................................................................................................................................54 06 Temblor...................................................................................................................................................54 07 Prurito.....................................................................................................................................................54 08 Sabor metlico en la boca......................................................................................................................55 09 Reaccin alrgica retardada grave.........................................................................................................55 07 Sorbitol hierro cido ctrico intramuscular versus dextrn hierro intravenoso................................................55 01 Dolor en el sitio de la inyeccin..............................................................................................................55 02 Decoloracin de la piel en el sitio de inyeccin......................................................................................56 03 Trombosis venosa...................................................................................................................................56 04 Nuseas o vmitos.................................................................................................................................56 05 Cefaleas..................................................................................................................................................57 06 Temblor...................................................................................................................................................57 07 Prurito.....................................................................................................................................................57 08 Sabor metlico en la boca......................................................................................................................58 08 Hierro intravenoso versus placebo.................................................................................................................58 01 Efectos secundarios...............................................................................................................................58 02 Nuseas o vmitos.................................................................................................................................58 03 Constipacin...........................................................................................................................................59 04 Calambres abdominales.........................................................................................................................59 09 Hierro intravenoso versus hierro regular por va oral.....................................................................................59 01 Efectos secundarios...............................................................................................................................59 02 Nuseas o vmitos o malestar epigstrico.............................................................................................60
ii
NDICE DE MATERIAS
03 Constipacin...........................................................................................................................................60 04 Calambres abdominales.........................................................................................................................60 05 Diarrea....................................................................................................................................................61 06 Hemoglobina a las 36 semanas.............................................................................................................61 07 Necesidad de transfusin de sangre......................................................................................................61 08 Hemoglobina media de los recin nacidos.............................................................................................62 09 Hemoglobina materna en el momento del parto....................................................................................62 10 Hemoglobina materna a las 6 semanas.................................................................................................62 11 Nivel de ferritina en los recin nacidos...................................................................................................63 12 Hemoglobina materna a las 4 semanas.................................................................................................63 13 Mortalidad materna................................................................................................................................63 14 Trabajo de parto prematuro....................................................................................................................64 15 Cesrea..................................................................................................................................................64 16 Nacimiento vaginal operatorio................................................................................................................64 17 Hemorragia postparto.............................................................................................................................65 18 Bajo peso al nacer (menos de 2500 g)...................................................................................................65 19 Peso al nacer..........................................................................................................................................65 20 Pequeo para la edad gestacional.........................................................................................................66 21 Puntuacin de Apgar a los 5 minutos < 7...............................................................................................66 22 Mortalidad neonatal................................................................................................................................66 23 Nivel de hemoglobina > 12 g/dl a los 30 das.........................................................................................67 24 Hipertensin gestacional........................................................................................................................67 25 Diabetes gestacional..............................................................................................................................67 26 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl al nacer................................................................................................68 27 Reaccin alrgica retardada grave.........................................................................................................68 28 Artralgia..................................................................................................................................................68 10 Hierro intravenoso versus hierro de liberacin controlada por va oral..........................................................69 01 Efectos secundarios...............................................................................................................................69 02 Nuseas o vmitos.................................................................................................................................69 03 Constipacin...........................................................................................................................................69 04 Calambres abdominales.........................................................................................................................70 11 Hierro intravenoso + hidrocortisona versus hierro intravenoso......................................................................70 01 Sensibilidad o eritema............................................................................................................................70 02 Trombosis venosa...................................................................................................................................70 12 2/3 de la dosis de hierro intravenoso versus dosis total de hierro intravenoso..............................................71 01 Reaccin alrgica durante la infusin.....................................................................................................71 02 Reaccin alrgica despus de la infusin..............................................................................................71 03 Reaccin alrgica que amenaza la vida durante la infusin...................................................................71 04 Molestia que necesita analgsicos despus de la infusin....................................................................72 05 Inmovilizacin por dolor en las articulaciones........................................................................................72 06 Mortinatos...............................................................................................................................................72 07 Muerte neonatal......................................................................................................................................73 08 Mortinatalidad.........................................................................................................................................73 09 Aborto espontneo.................................................................................................................................73
iii
NDICE DE MATERIAS
13 Sacarosa hierro intravenoso con eritropoyetina humana recombinante coadyuvante versus sacarosa hierro intravenoso.........................................................................................................................................................74 01 Hb < 11 g/dl a las 4 semanas ................................................................................................................74 02 Volumen corpuscular medio...................................................................................................................74 03 Cesrea..................................................................................................................................................74 04 Sabor metlico........................................................................................................................................75 05 Sensacin de calor.................................................................................................................................75 06 Peso al nacer..........................................................................................................................................75 07 Nacimiento < 37 semanas......................................................................................................................76 08 Presin arterial media materna..............................................................................................................76 09 Necesidad de transfusin sangunea.....................................................................................................76 14 Sorbitol hierro cido ctrico intramuscular versus dextrn hierro intravenoso versus hierro oral...................77 01 Sin anemia al trmino.............................................................................................................................77 02 Media de la hemoglobina materna en el momento del parto.................................................................77 03 Media del nivel de hematocrito materno al nacimiento..........................................................................77 04 Cesrea..................................................................................................................................................78 05 Hematocrito (%) a las 4 semanas de tratamiento..................................................................................78 06 Hematocrito (%) a las 8 semanas de tratamiento..................................................................................78 07 Hematocrito (%) a las 4 semanas de tratamiento..................................................................................79 08 Hematocrito (%) a las 8 semanas de tratamiento..................................................................................79 15 Dextrn hierro intramuscular versus hierro oral + vitamina C + cido flico..................................................79 01 Hematocrito............................................................................................................................................79 02 Sin anemia a las 6 semanas (volumen de clulas concentradas > 33%)...............................................80 16 Sorbitol hierro cido ctrico intramuscular versus hierro oral + cido flico...................................................80 01 Hemoglobina media a las 36 semanas..................................................................................................80 02 Hemoglobina > 11 g/dl a las 36 semanas..............................................................................................80 03 Cesrea..................................................................................................................................................81 04 Media del peso al nacer (kg)..................................................................................................................81 05 Diarrea....................................................................................................................................................81 06 Constipacin...........................................................................................................................................82 07 Dispepsia................................................................................................................................................82 08 Dolor principalmente en el sitio de la inyeccin local.............................................................................82 09 Coloracin..............................................................................................................................................83 10 Artralgia..................................................................................................................................................83 11 Prurito y erupcin cutnea......................................................................................................................83 12 Fiebre.....................................................................................................................................................84 13 Malestar..................................................................................................................................................84 14 Reaccin vaso-vagal debido a aprehensin...........................................................................................84 15 Dolor sistmico.......................................................................................................................................85 16 Hemoglobina > 12 g/dl a las 36 semanas..............................................................................................85 17 Hierro oral diario versus hierro oral dos veces por semana..........................................................................85 01 Nivel de hemoglobina a las 4 semanas..................................................................................................85 02 Nivel de hemoglobina a las 8 semanas..................................................................................................86 03 Nivel de hemoglobina a las 12 semanas................................................................................................86 04 Nivel de hemoglobina a las 16 semanas................................................................................................86 iv
NDICE DE MATERIAS
05 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl a las 16 semanas de tratamiento.........................................................87 06 Fracaso del tratamiento (hemoglobina < 10 g/dl) a las 16 semanas......................................................87 18 Hierro oral diario versus hierro oral una vez la semana................................................................................87 01 Nivel de hemoglobina a las 16 semanas................................................................................................87 02 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl a las 16 semanas de tratamiento.........................................................88 03 Fracaso del tratamiento (hemoglobina < 10 g/dl) a las 16 semanas......................................................88 19 Hierro oral 2 veces por semana versus hierro oral 1 vez por semana...........................................................88 01 Nivel de hemoglobina a las 16 semanas................................................................................................88 02 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl a las 16 semanas de tratamiento.........................................................89 03 Fracaso del tratamiento (hemoglobina < 10 g/dl) a las 16 semanas......................................................89 20 Sacarosa hierro intravenosa 500 mg versus sacarosa hierro intravenosa 200 mg.......................................89 01 Nivel de hemoglobina en el momento del parto.....................................................................................89 02 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl en el momento del parto......................................................................90 03 Dolor abdominal moderado....................................................................................................................90 21 Sacarosa hierro intravenoso 500 mg versus sorbitol hierro intramuscular....................................................90 01 Nivel de hemoglobina materna al nacimiento.........................................................................................90 02 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl en el momento del parto......................................................................91 22 Sacarosa hierro intravenoso 200 mg versus sorbitol hierro intramuscular....................................................91 01 Nivel de hemoglobina en el momento del parto.....................................................................................91 02 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl en el momento del parto......................................................................91 23 Hierro como sulfato ferroso oral 1200 mg/da versus 600 mg/da.................................................................92 01 Hematocrito (%) a las 4 semanas de tratamiento..................................................................................92 02 Hematocrito (%) a las 8 semanas de tratamiento..................................................................................92 24 Sulfato ferroso oral (300 mg) versus ferroides (525 mg)................................................................................92 01 Nivel de hemoglobina en el momento del parto.....................................................................................92 25 Sorbitol hierro glu cido intramuscular versus dextrn hierro intravenoso.....................................................93 01 Hematocrito (%) a las 4 semanas de tratamiento..................................................................................93 02 Hematocrito (%) a las 8 semanas de tratamiento..................................................................................93 03 Ictericia neonatal....................................................................................................................................93 04 Hepatitis viral .........................................................................................................................................94 05 Reaccin alrgica grave.........................................................................................................................94

Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG
Esta revisin debera citarse como: Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG. Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 13 de febrero de 2007
RESUMEN Antecedentes El dficit de hierro, que es la causa ms frecuente de anemia en el embarazo en todo el mundo, puede ser leve, moderado o grave. La anemia grave puede tener consecuencias muy importantes para las madres y los recin nacidos, pero existe controversia acerca de si el tratamiento de la anemia leve o moderada proporciona ms beneficios que daos. Objetivos Evaluar los efectos de diferentes tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo (definida como hemoglobina menor de 11 g/dl) sobre la morbilidad y la mortalidad materna y neonatal. Estrategia de bsqueda Se hicieron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) (enero 2007), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2005, nmero 4), MEDLINE (1966 hasta diciembre 2005), EMBASE (1976 hasta diciembre 2005), LILACS (1982 hasta la 40 edicin), BIOSIS Previews (1980 hasta junio 2002) y en registros de ensayos clnicos en curso. Criterios de seleccin Ensayos controlados aleatorios que comparen tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo. Recopilacin y anlisis de datos Se identificaron 17 ensayos con 2 578 mujeres. Se evalu la calidad de los ensayos. Resultados principales Los ensayos fueron pequeos y en general metodolgicamente deficientes. stos abarcaron un rango muy amplio de frmacos, dosis y vas de administracin diferentes, lo que dificulta la agrupacin de los datos. El hierro oral en el embarazo mostr una reduccin de la incidencia de anemia (un ensayo, 125 mujeres; riesgo relativo 0,38; intervalo de confianza del 95%: 0,26 a 0,55). No fue posible evaluar los efectos del tratamiento segn la gravedad de la anemia. Se encontr una tendencia entre la dosis y los efectos adversos informados. Se encontr que en la mayora de los ensayos no se evaluaron medidas de resultado clnicas pertinentes y adems hubo pocos datos sobre los efectos adversos, incluidos algunos que se conoce se asocian con la administracin de hierro. Aunque las vas intramuscular e intravenosa, comparadas con la va oral, provocaron mejores ndices hematolgicos en las mujeres, no se evaluaron medidas de resultado clnicas y no hubo datos suficientes sobre los efectos adversos, por ejemplo sobre la trombosis venosa y las reacciones alrgicas graves.
Pgina 1
Conclusiones de los autores A pesar de la elevada incidencia y el impacto de la morbilidad asociada con esta enfermedad, hay una falta de ensayos de buena calidad que evalen los efectos clnicos maternos y neonatales de la administracin de hierro en las mujeres con anemia. El tratamiento con hierro oral diario mejora los ndices hematolgicos pero provoca efectos adversos gastrointestinales frecuentes. El hierro parenteral (intramuscular e intravenoso) mejora la respuesta hematolgica comparado con el hierro oral, pero existe preocupacin por los posibles efectos adversos importantes. Se necesitan ensayos grandes de buena calidad que evalen las medidas de resultado clnicas (incluidos los efectos adversos).
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS No existen pruebas suficientes para decir cundo o cmo es necesario o se debe tratar la anemia ferropnica en el embarazo La anemia aparece cuando la sangre no tiene suficientes eritrocitos o cuando los eritrocitos no transportan la hemoglobina suficiente para suministrar el oxgeno adecuado a los tejidos. Los niveles de hemoglobina cambian en el embarazo, con una reduccin normal al comienzo del embarazo y un ascenso leve hacia el final del mismo. La anemia en el embarazo puede ser leve, moderada o grave, y a las mujeres se les ofrecen diferentes tratamientos segn su nivel de anemia y la causa posible. La anemia puede estar provocada por una variedad de factores, incluidas ciertas enfermedades o una deficiencia de hierro, cido flico o vitamina B12. La causa ms frecuente de anemia en el embarazo es la deficiencia de hierro. El tratamiento con hierro se puede administrar por va oral, o mediante una inyeccin en el msculo (intramuscular) o en la vena (intravenoso), o mediante una transfusin de sangre. En esta revisin se identificaron 17 ensayos controlados aleatorios que incluyeron ms de 2 500 mujeres. Sin embargo, se estudiaron muchos tratamientos diferentes por lo que las poblaciones de estudio fueron bastante pequeas para cada tratamiento y, por lo tanto, las estimaciones imprecisas dificultan establecer conclusiones sobre los efectos del tratamiento en mujeres con diferentes grados de anemia. Entre las complicaciones de los tratamientos con hierro, se encontr que el tratamiento intravenoso puede causar trombosis venosa (bloqueos en las venas) y el tratamiento intramuscular provoc dolor y decoloracin importante en el sitio de inyeccin; pero no est claro si las mujeres y los recin nacidos son ms saludables cuando a las mujeres se les administra hierro para la anemia durante el embarazo. Tambin est poco claro todava cules son los efectos de los tratamientos administrados por diferentes vas y en diferentes poblaciones; por lo tanto, no es posible establecer un equilibrio bien informado entre los beneficios y los daos para los diferentes niveles de gravedad de la anemia. Lo anterior se abordara mejor si se compararan algunos tratamientos utilizados frecuentemente en un ensayo controlado aleatorio multicntrico que incluya mujeres con diferentes antecedentes y contextos y este estudio fuera suficientemente grande para responder estas preguntas de manera vlida.
ANTECEDENTES En todo el mundo el dficit de hierro es la causa ms frecuente de anemia en el embarazo. La anemia es una reduccin del nmero normal de eritrocitos circulantes y de la cantidad de hemoglobina en la sangre. Ms de la mitad de un milln de muertes maternas ocurren cada ao y aproximadamente el 90% de las mismas en los pases en desarrollo, lo que representa una discrepancia grande entre los pases desarrollados y en desarrollo. Se han descrito los diferentes factores prevenibles principales en relacin con la mortalidad materna e incluyen la anemia crnica, las infecciones, la hemorragia, los trastornos hipertensivos, el parto obstruido y los abortos inseguros (WHO 2000)). La Organizacin Mundial de la Salud define la anemia en el embarazo como un valor de hemoglobina por debajo de 11 g/dl (WHO 1992; WHO 2001). Aunque la anemia se califica con frecuencia como "leve", "moderada" o "grave", el valor de hemoglobina al cual se realiza la divisin en estas tres categoras puede variar y ser arbitrario. Es difcil definir valores de corte estandarizados porque las poblaciones, los contextos geogrficos y las necesidades son diferentes segn las reas especficas. Algunos autores indican que los valores de hemoglobina al nivel del mar se deben categorizar de la siguiente manera (WHO 1989): (1) anemia leve (Hb de 10 a 10,9 g/dl); (2) anemia moderada (Hb de 7 a 9,9 g/dl); (3) anemia grave (Hb menos de 7 g/dl). Sin embargo, en la bibliografa se han utilizado ampliamente otros criterios para definir los valores de corte de la anemia: (1) leve (Hb de 9 a 10,9 g/dl), (2) moderada (Hb de 7 a 8,9 g/dl) y (3) grave (Hb por debajo de 7 g/dl) (Adam 2005); y (1) anemia leve (Hb de 7 a 11 g/dl), anemia moderada (de 5 a 7 g/dl) y anemia grave (por debajo de 5 g/dl) (Brabin 2001). La hemoglobina es la protena presente en el eritrocito que lleva el oxgeno a los tejidos. Sin embargo, la estimacin de la concentracin de hemoglobina en la sangre no es un indicador particularmente sensible de anemia porque el suministro del oxgeno a los tejidos depende de la concentracin de hemoglobina en la sangre, la capacidad de la hemoglobina para
Pgina 2
unirse al oxgeno y el flujo sanguneo a travs del tejido. Una concentracin alta de hemoglobina provoca mayor viscosidad sangunea, lo que reduce el flujo sanguneo a los tejidos. En algunos casos, por ejemplo en la preeclampsia, el aumento de la concentracin de hemoglobina est provocado por el aumento deficiente del volumen plasmtico, que est bajo el control independiente de la masa de eritrocitos (Letsky 1991)). Las causas frecuentes de anemia incluyen el dficit de hierro, la deficiencia de folato, de vitamina B12, la supresin de la mdula sea, las enfermedades hemolticas (anemia de clulas falciformes y paludismo), la prdida sangunea crnica (por ejemplo infestacin de gusanos de gancho) y las neoplasias subyacentes (WHO 1992), pero la anemia ferropnica es la causa ms frecuente de anemia en las mujeres embarazadas de todo el mundo (Goroll 1997; Lops 1995; Williams 1992)). Sin embargo, se considera que ni la concentracin de hemoglobina en la sangre ni el hierro srico son buenos indicadores de anemia porque puede haber deplecin de las reservas de hierro corporales en presencia de niveles de hemoglobina normales y el hierro srico flucta segn la ingesta reciente de hierro. La ferritina srica puede ser un mejor indicador del estado del hierro ya que el anlisis de las reservas de hierro en la mdula sea no es prctico. Sin embargo, histricamente se han utilizado los niveles de hemoglobina en la sangre porque la prueba es sencilla de realizar y de bajo coste. Durante el embarazo existe un aumento de la masa de eritrocitos y del volumen plasmtico como ajuste a las necesidades del tero y el feto en crecimiento. Sin embargo, el volumen plasmtico aumenta ms que la masa de eritrocitos, lo que provoca una disminucin de la concentracin de hemoglobina en la sangre, a pesar del aumento del nmero de eritrocitos (Letsky 1991). Esta disminucin en la concentracin de hemoglobina reduce la viscosidad sangunea, lo cual se considera que mejora la perfusin placentaria y proporciona un mejor intercambio materno fetal de gases y nutrientes (Mani 1995). Existe controversia acerca de la importancia de esta hemodilucin fisiolgica durante el embarazo para las mujeres y sus recin nacidos y a qu nivel de hemoglobina las mujeres y los recin nacidos se beneficiaran del tratamiento con hierro. Como se muestra ms adelante, algunos estudios indican que la disminucin fisiolgica en la hemoglobina se asocia con mejores resultados para el recin nacido (Mahomed 1989; Steer 1995), aunque otros han identificado resultados adversos a largo plazo en el recin nacido (Walter 1994)). La anemia se ha asociado con debilidad general, cansancio y mareos, pero se desconoce el nivel de hemoglobina que se asocia con estos sntomas durante el embarazo. Se ha indicado que las reservas de hierro del cuerpo de la mujer se reducen durante el embarazo (como resultado del aumento de la masa de eritrocitos y las exigencias del feto, que excede la ingesta de hierro), lo que puede ocurrir en presencia de niveles normales de hemoglobina en la sangre. Algunos alegarn que este es un mecanismo bien diseado para mantener el suministro de oxgeno a los tejidos cuando hay una reduccin en las reservas
de hierro. Un estudio observacional realizado en Londres, RU, encontr que los niveles bajos de hemoglobina, frecuentemente considerados como anemia leve, se asociaron con un mejor pronstico para el feto, aunque los nmeros no parecan estar corregidos para las mujeres con preeclampsia (Steer 1995). Sin embargo, otros alegan que la reduccin en las reservas de hierro son un problema de salud para las mujeres embarazadas y sus recin nacidos (Letsky 2001). Varios estudios consideraron la anemia (niveles de hemoglobina entre 7 g/dl y 10 g/dl) un factor de riesgo de muerte fetal, parto prematuro, bajo peso al nacer y otros resultados adversos (Williams 1992). Algunos indican una asociacin entre la anemia materna durante el embarazo y los problemas posteriores del desarrollo de los nios (Letsky 2001; Williams 1992). Hay pruebas que indican que los niveles de hemoglobina materna por debajo de 7 g/dl se asocian con un riesgo mayor de que la madre desarrolle insuficiencia cardaca lo cual tiene consecuencias adversas en la madre y el feto (Lops 1995; WHO 1992; Williams 1992). Un estudio de cohorte realizado en Pakistn encontr que el riesgo de bajo peso al nacer y parto prematuro entre las mujeres con anemia (hemoglobina menor de 11 g/dl) fue 1,9 y 4 veces mayor, respectivamente, que en las mujeres sin anemia. Adems, los recin nacidos de mujeres con anemia tuvieron un riesgo 3,7 veces mayor de muerte fetal intrauterina y 1,8 veces mayor de presentar ndices de Apgar bajo al minuto, comparados con las mujeres sin anemia (Lone 2004)). La indicacin de que la disminucin de las reservas de hierro en la madre durante el embarazo pueden afectar el desarrollo posterior del nio, significa que los resultados a largo plazo en el recin nacido deben ser las medidas de resultado en cualquier estudio sobre el tratamiento de la anemia en el embarazo. Tambin existen razones importantes para estudiar por separado la anemia fisiolgica, la anemia leve y la anemia grave en el embarazo. En los pases en desarrollo, la anemia en el embarazo es frecuente y se ha atribuido a una nutricin deficiente y una elevada incidencia de enfermedades concurrentes; la misma puede complicar potencialmente afecciones como la hemorragia postparto, que es un contribuyente importante a la mortalidad materna en muchos pases en desarrollo (WHO 1992). Sin embargo, la anemia pudiera ser solamente un marcador de diversas condiciones sociales y nutricionales, y la elevacin de los niveles de hemoglobina podran tener poco efecto, de haber alguno, sobre la morbilidad o la mortalidad si no se mejoran otras condiciones (Goroll 1997)). Hay diversas formas posibles de tratamiento para la anemia ferropnica. El hierro se puede administrar por va oral, mediante inyeccin intramuscular (i.m.) o por inyeccin intravenosa (i.v.). Tambin es posible administrar el hierro mediante una transfusin de sangre; la eritropoyetina recombinante conjuntamente con el hierro es otra posibilidad. Las pruebas anecdticas indican que el hierro oral administrado a mujeres embarazadas y no embarazadas con anemia se asocia con efectos secundarios gastrointestinales como nuseas y
Pgina 3
constipacin. Se considera que el hierro i.m. o i.v. se asocia con reacciones alrgicas y shock anafilctico, as como trombosis venosa y ocasionalmente paro cardaco y muerte. La transfusin de sangre conlleva el riesgo de transmisin de infecciones parasitarias o virales incluido el VIH, la hepatitis y la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis), a pesar de los mtodos de cribado preventivo de la sangre. Tambin existe la posibilidad de transmisin de la encefalitis espongiforme bovina y de infecciones virales desconocidas hasta ahora. A menudo el hierro oral es la va preferida de administracin para la anemia leve, aunque las vas i.m. e i.v. se utilizan con mayor frecuencia en las personas con anemia extrema cuando se considera que los riesgos de insuficiencia cardaca debida a anemia grave superan los riesgos de los efectos adversos potenciales. Con frecuencia las recomendaciones para el tratamiento de la anemia se basan en la expectativa de que pueden ser beneficiosas, pero pocas veces estn apoyadas por estudios consistentes reproducibles, especialmente ensayos controlados aleatorios. Adems, es posible que dichas recomendaciones no tengan en cuenta efectos adversos importantes como las reacciones alrgicas, la transmisin viral o parasitaria con las transfusiones de sangre, las complicaciones gastrointestinales y las molestias generadas por los efectos secundarios frecuentes del hierro. Por lo tanto, es difcil equilibrar los beneficios y los daos de los tratamientos y mucho ms determinar si hay razones para recomendar un tratamiento particular de la anemia para todas las mujeres con anemia en el embarazo. El objetivo de esta revisin fue utilizar un enfoque sistemtico para identificar y resumir las pruebas de los ensayos controlados aleatorios que evalan los efectos de los tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo y aportar pruebas consistentes vlidas y tiles para informar a la prctica clnica. OBJETIVOS El objetivo principal fue determinar los efectos generales del tratamiento con hierro administrado a las mujeres con diagnstico de anemia ferropnica en el embarazo y medir la morbilidad y la mortalidad materna y neonatal, los parmetros hematolgicos y los efectos secundarios, especialmente los efectos adversos del tratamiento. La revisin tambin compar diferentes formas de tratamiento con hierro para la anemia ferropnica sobre la morbilidad y la mortalidad materna y neonatal, los parmetros hematolgicos y los efectos adversos sobre las mujeres y sus hijos. La revisin se propuso evaluar los efectos de los tratamientos con hierro cuando se administraron a mujeres categorizadas en tres grupos (leve, moderada o grave, segn las definieron los autores de los ensayos) cuando se incluyeron en el ensayo controlado aleatorio. La revisin no abord la necesidad de suplementos con hierro en mujeres sin anemia; este tema se ha abordado en muchas otras revisiones y resmenes de pruebas. De igual manera, no se centr en la anemia por dficit de vitamina A, vitamina B12, micronutrientes o folatos, infecciosa o gentica, que sern
tratadas en otras revisiones. Otras revisiones sistemticas Cochrane se centran en los efectos de los suplementos con hierro oral regular con o sin cido flico para las mujeres durante el embarazo (Pena-Rosas 2006)). CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Esta revisin consider los ensayos controlados aleatorios que evaluaron los efectos de los tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo. Cuando la informacin en el resumen estuvo poco clara o incompleta, se analiz la seccin "Materiales y mtodos" de los informes. Los estudios cuasialeatorios no fueron elegibles para esta revisin. Las definiciones de anemia ferropnica pueden ser problemticas debido a la controversia acerca de qu pruebas diagnsticas son suficientes y fiables para descartar otras causas de anemia, adems de que con frecuencia las causas de anemia se combinan. Por lo tanto, para esta revisin se acept el diagnstico de anemia ferropnica definida por los autores de los estudios. Tipos de participantes Mujeres embarazadas con diagnstico de anemia (niveles de hemoglobina menores de 11 g/dl) atribuida a dficit de hierro. Tipos de intervencin (1) Todos los tipos de preparaciones con hierro versus placebo o ningn tratamiento. (2) Diferentes formas de preparaciones orales con hierro utilizadas para el tratamiento de la anemia. (3) Hierro oral en combinacin con otros hematnicos versus hierro regular por va oral. (4) Hierro oral en combinacin con sustancias que podran aumentar su absorcin versus hierro regular por va oral. (5) Preparaciones de liberacin lenta versus hierro regular por va oral. (6) Hierro intramuscular (i.m.) versus hierro regular por va oral. (7) Hierro intravenoso (i.v.) versus hierro regular por va oral. (8) Tratamientos con hierro i.v. versus i.m. (9) Diferentes dosis de las combinaciones anteriores. (10) Transfusin de sangre versus tratamiento con hierro oral. (11) Transfusin de sangre versus hierro parenteral. (12) Eritropoyetina recombinante versus tratamiento con hierro oral. (13) Eritropoyetina recombinante versus tratamiento con hierro parenteral. (14) Hierro parenteral versus hierro oral. * Para los fines de esta revisin, el hierro regular por va oral incluir preparaciones diferentes de hierro oral de liberacin controlada.
Pgina 4
Tipos de medidas de resultado (1) Mujeres 1.1 Medidas de resultado clnicas 1.1.1 Mortalidad 1.1.2 Morbilidad 1.1.2.1 Trabajo de parto prematuro 1.1.2.2 Parto prematuro 1.1.2.3 Sepsis puerperal 1.1.2.4 Infeccin bacteriana sistmica despus del parto 1.1.2.5 Fiebre 1.1.2.6 Neumona 1.1.2.7 Hemorragia postparto (igual o superior a 500 ml) 1.1.2.8 Insuficiencia cardaca 1.1.2.9 Incapacidad para trabajar debido a la enfermedad 1.1.2.10 Das en la unidad de cuidados intensivos 1.1.2.11 Das de hospitalizacin durante el embarazo 1.1.2.12 Trastornos hipertensivos del embarazo 1.1.2.13 Paludismo 1.1.2.14 Infeccin urinaria 1.2 Resultados hematolgicos 1.2.1 Ferritina srica materna 1.2.2 Hierro srico materno 1.2.3 Niveles de hemoglobina 1.3 Resultados hematolgicos a largo plazo (no predefinidos en el protocolo original) (2) Recin nacido 2.1 Medidas de resultado clnicas 2.1.1 Mortalidad 2.1.2 Morbilidad 2.1.2.1 Bajo peso al nacer (menos de 2 500 g) 2.1.2.2 Ictericia que requiere ingreso en el hospital o plasmafresis 2.1.2.3 Enfermedad respiratoria que requiere asistencia respiratoria 2.1.2.4 Ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales 2.1.2.5 Puntuacin de Apgar a los cinco minutos < 7 2.1.2.6 Das de hospitalizacin 2.1.2.7 Pequeo para la edad gestacional 2.1.3 Medidas de resultado hematolgicas 2.1.3.1 Ferritina srica del cordn 2.1.3.2 Hemoglobina del cordn 2.1.4 Resultados a largo plazo (no predefinidos en el protocolo original) 2.1.4.1 Niveles de hemoglobina al ao (no predefinidos en el protocolo original) 2.1.4.2 Ferritina srica al ao (no predefinido en el protocolo original) 2.1.4.3 Desarrollo neurolgico al ao (no predefinido en el protocolo original) (3) Efectos secundarios maternos 3.1 Efectos gastrointestinales 3.1.1 Nuseas 3.1.2 Vmitos
3.1.3 Diarrea 3.1.4 Dolor epigstrico 3.1.5 Constipacin 3.2 Sntomas locales 3.2.1 Dolor o sensibilidad 3.2.2 Decoloracin 3.2.3 Pigmentacin o coloracin del sitio de inyeccin 3.2.4 Eritema 3.3 Sntomas sistmicos 3.3.1 Mialgia 3.3.2 Artralgia 3.3.3 Formacin de abceso en el sitio de la inyeccin 3.3.4 Fiebre posterior al tratamiento (ms de 37,5 C) 3.3.5 Reacciones alrgicas 3.3.6 Shock anafilctico 3.4 Incapacidad para trabajar debido a un efecto adverso de la medicacin ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Se realizaron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) mediante el contacto con el Coordinador de bsqueda de ensayos (enero de 2007). El Coordinador de Bsqueda de Ensayos mantiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante: (1) bsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL); (2) bsquedas mensuales en MEDLINE; (3) bsquedas manuales en 30 revistas y las actas de los congresos ms importantes; (4) bsqueda de avisos actualizados semanales de 36 revistas adicionales ms las alertas de correo electrnico de BioMed Central. Los detalles sobre las estrategias de bsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resmenes de los congresos, as como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de informacin actualizada, se pueden encontrar en la seccin "Estrategias de bsqueda para la identificacin de estudios", dentro de la informacin editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto. A los ensayos identificados a travs de las actividades de bsqueda descritas anteriormente, se les asigna un cdigo (o cdigos) dependiendo del tema. Los cdigos estn relacionados con los temas de la revisin. El Coordinador de Bsqueda de Ensayos busca el registro para cada revisin utilizando estos cdigos en lugar de palabras clave
Pgina 5
Adems, se realizaron bsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2005, nmero 4), MEDLINE (1966 hasta diciembre 2005), EMBASE (1976 hasta diciembre 2005), LILACS (1982 hasta la edicin 40) y en BIOSIS Previews (desde 1980 hasta junio 2002), utilizando la siguiente estrategia (adaptada para cada base de datos): (Randomized-controlled-trial:PT Randomized-clinical-trials:PT) AND (Pregnancy in Mesh OR Prenatal care in Mesh) OR
(Anemia, Hypochromic/drug therapy in MESH OR Anemia, Hypochromic/prevention and control in MESH OR Anemia, Hypochromic/therapy in MESH OR Anemia, Iron deficiency/drug therapy in MESH OR Anemia, Iron deficiency/prevention and control in MESH OR Anemia, Iron deficiency/therapy in MESH) Iron/therapeutic use Pregnancy complications/prevention and control Haematinics/adverse effects. Tambin se hicieron bsquedas en registros de ensayos como www.controlled-trials.com, www.clinicaltrials.gov, NHS Trusts Clinical Trials Register, National Health Service Research and Development Health Technology Assessment Programme (HTA), Action Medical Research, King's College London (UK), Medical Research Council (UK), The Wellcome Trust, en enero 2006. Se realizaron bsquedas en las bibliografas de todas las publicaciones identificadas mediante estas estrategias y en los artculos pertinentes obtenidos. No se aplicaron restricciones de idiomas y los ensayos controlados aleatorios elegibles se incluyeron independientemente del idioma de publicacin de su informe. MTODOS DE LA REVISIN (1) Seleccin de los estudios Dos autores de la revisin (L Reveiz (LR) y LG Cuervo (LGC)) verificaron los ttulos y resmenes identificados mediante las bsquedas. Si estaba claro que el estudio no se refiri a un ensayo controlado aleatorio sobre anemia ferropnica en el embarazo, ste fue excludo. Si no estuviera claro, entonces se obtuvo el texto completo del estudio para su evaluacin independiente por LR y G Gyte (GG). LR y GG evaluaron cada ensayo para su inclusin y resolvieron cualquier desacuerdo mediante discusin y cuando fue necesario se dirigieron a un tercer autor (LGC). Los estudios excluidos se enumeran junto a las razones de exclusin en la tabla "Caractersticas de los estudios excluidos". (2) Evaluacin de la calidad metodolgica
Se evalu la calidad metodolgica de los ensayos tomados en consideracin y se determin si eran adecuados para su inclusin, independientemente de sus resultados. Los datos de los ensayos incluidos se procesaron segn se describe en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2005)). La evaluacin de la calidad se realiz mediante la evaluacin de los siguientes componentes de cada estudio incluido, ya que hubo algunas pruebas de que los mismos podan estar asociados con estimaciones sesgadas de los efectos del tratamiento (a) el mtodo de generacin de la secuencia de asignacin al azar; si exista una probabilidad conocida de asignacin a un grupo dado, pero no era posible anticipar la asignacin; (b) el mtodo de ocultacin de la asignacin, que se consider "adecuado" cuando no fue posible prever la asignacin; (c) quin estaba cegado o no (participantes, mdicos, evaluadores de resultados); (d) participantes perdidas del seguimiento en cada brazo del estudio (de ser posible, divididas en exclusiones posteriores a la asignacin al azar y prdidas posteriores) y si las participantes se analizaron en los grupos a los cuales se asignaron al azar originalmente (intencin de tratar [intention-to-treat]). La informacin se registr en una tabla de criterios de calidad y se proporcion una descripcin de la calidad de cada estudio de acuerdo con el resumen de estos componentes. (3) Extraccin de los datos Un autor (LR) realiz la extraccin de datos de forma independiente, mediante un formulario de extraccin de datos. Los datos se extrajeron para todas las medidas de resultado y para todos los frmacos pertinentes y se prest especial atencin a la dosis y la periodicidad del tratamiento. GG verific la extraccin de datos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusin hasta alcalzar el consenso. Cuando fue posible, se obtuvieron datos que faltaban a travs de los autores de los ensayos. (4) Anlisis Para la estimacin de las diferencias entre los tratamientos, se agruparon los resultados de los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron intervenciones (y controles) similares y el efecto del tratamiento ponderado a travs de los ECA se calcul mediante un modelo de efectos fijos. Los resultados se expresaron como riesgo relativo e intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotmicos y como diferencia de medias ponderada (e IC del 95%) para los resultados continuos. Cuando fue apropiado, los resultados se expresaron como nmero necesario a tratar. Se resumi la informacin que se encontr disponible. Se identificaron y enumeraron los estudios controlados cuasialeatorios y no aleatorios, pero no se analizaron en profundidad. Se proporcion una descripcin cualitativa para los efectos adversos, cuando estuvieron disponibles.
Pgina 6
DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS La bsqueda identific 111 referencias: dos ensayos no publicados, cinco resmenes de congreso y 104 ensayos publicados. El anlisis inicial de esta lista (LR) excluy 55 referencias de ensayos controlados no aleatorios. Lo anterior dej 56 ensayos para una evaluacin ms detallada. Dos autores (Ludovic Reveiz [LR] y Gill Gyte [GG]) verificaron de forma independiente los ensayos contra los criterios de inclusin y un tercer autor (Luis Gabriel Cuervo [LGC]) actu como rbitro. Se excluyeron otros 38 estudios despus de una primera revisin porque no eran ECAs; incluyeron mujeres que en su mayora no presentaban anemia; evaluaron tratamientos postparto con hierro; se centraron en anemias que no eran ferropnicas; o presentaron deficiencias metodolgicas que comprometieron seriamente su validez o dieron lugar a que no hubiera suficiente informacin fiable y til. De forma activa se intent establecer contacto con los autores a travs de la informacin de contacto proporcionada en sus artculos y en Internet. Se estableci contacto con los autores enumerados en los artculos realizados por Singh (Singh 1998), Visca (Visca 1996), Suharno (Suharno 1993), Mumtaz (Mumtaz 2000), Siega-Riz (Siega-Riz 2001), De Souza (De Souza 2004) y Breymann (Breymann 2001). Se recibieron respuestas de los autores de los artculos de Visca, Suharno, Mumtaz, De Souza y Breymann. No se recibi respuesta a los intentos de comunicacin, que incluy fax, con los autores del artculo enumerado como Al Momen 1996. No se pudo establecer contacto con los autores de los artculos de Stein 1991 y Wu 1998. Se incluyeron 17 ECAs en la revisin (Al 2005; Bayoumeu 2002; Breymann 2001; Dawson 1965; De Souza 2004; Kaisi 1988; Komolafe 2003; Kumar 2005; Mumtaz 2000; Ogunbode 1980; Oluboyede 1980; Singh 1998; Sood 1979; Suharno 1993; Symonds 1969; Wali 2002; Zutschi 2004). La mayora se centr en los resultados de laboratorio, en lugar de las medidas de resultado clnicas. Las medidas de resultado clnicas se evaluaron en seis ECAs (Al 2005; Bayoumeu 2002; Breymann 2001; Oluboyede 1980; Singh 1998; Zutschi 2004) aunque los datos de Breymann y Singh no haban sido publicados; estos datos los proporcion el autor principal de Singh 1998 y han sido incorporados a la revisin. LR y GG extrajeron de forma independiente los datos de los artculos. Se esperaba que LGC actuara como rbitro si aparecan diferencias en la extraccin de los datos, lo cual no sucedi. LR realiz el ingreso de los datos y GG realiz la doble verificacin de la introduccin de los datos para lograr exactitud. Se describieron siete grupos de ECAs segn el tipo de intervencin. Sin embargo, los grupos se dividieron adems segn las co-intervenciones, la dosis, el rgimen, la va o el tipo de componentes qumicos de la intervencin (es decir, sacarosa hierro, dextrn), de la manera siguiente. (1) Hierro oral Hierro oral versus placebo (Suharno 1993; Symonds 1969))
Hierro oral ms vitamina A versus placebo (Suharno 1993)) Hierro oral ms vitamina A versus hierro oral (Suharno 1993)) (2) Diferentes regmenes de tratamiento con hierro oral Hierro oral diario versus dos veces por semana (De Souza 2004; Mumtaz 2000)) Hierro oral diario versus una vez por semana (De Souza 2004)) Hierro dos veces por semana versus hierro una vez por semana (De Souza 2004)) 600 mg hierro oral versus 1200 mg hierro oral (Ogunbode 1980)) Hierro oral de liberacin controlada versus hierro regular por va oral (Symonds 1969)) (3) Hierro intramuscular (i.m.) Sorbitol hierro i.m. versus dextrn i.m. (Dawson 1965)) Sorbitol hierro i.m. versus dextrn hierro intravenoso (i.v.) (Oluboyede 1980)) (4) Hierro i.v. Va i.v. versus placebo (Symonds 1969)) (5) Va parenteral (i.m. o i.v.) versus va oral Tratamiento con hierro i.m. versus oral (Komolafe 2003; Kumar 2005; Ogunbode 1980; Zutschi 2004)) Tratamiento con hierro i.v. versus oral (Al 2005; Bayoumeu 2002; Singh 1998; Sood 1979; Symonds 1969)) (6) Hierro i.v. versus hierro i.m. con diferentes regmenes de tratamiento con hierro parenteral Hierro i.v. versus hierro i.m. (Oluboyede 1980)) Diferentes preparaciones i.m. (Dawson 1965)) Hierro i.v. versus hierro i.m. (Dawson 1965)) Hierro i.v. con hidrocortisona versus hierro i.v. (Dawson 1965)) Dos dosis i.v. diferentes (Kaisi 1988)) Hierro i.v. versus hierro i.m. (Wali 2002)) (7) Sacarosa hierro administrada por va i.v. con y sin eritropoyetina humana recombinante coadyuvante (Breymann 2001)) Para los detalles de los estudios incluidos y excluidos, ver tablas "Caractersticas de los estudios incluidos" y "Caractersticas de los estudios excluidos". CALIDAD METODOLGICA Ludovic Reveiz y Gill Gyte evaluaron de forma independiente la calidad metodolgica de los estudios incluidos segn se describe en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemticas de Intervenciones (Higgins 2005)). Las diferencias en las interpretaciones se resolvieron mediante consenso entre los tres autores, despus de verificar los criterios acordados en el protocolo original de la revisin. Cuando los ECAs tenan problemas potenciales de validez o interpretacin y solamente una parte de los datos se consideraron tiles, slo se utilizaron
Pgina 7
estos ltimos. Por ejemplo, cuando los ECAs tenan altas tasas de retiros y, por lo tanto, al final del seguimiento los datos de los resultados eran incompletos, pero en un momento determinado an ofrecan datos completos que cumplan los criterios de inclusin predefinidos de esta revisin, se utilizaron estos ltimos. La evaluacin de la calidad incluy una evaluacin de los siguientes componentes de cada estudio incluido, ya que hay algunas pruebas de que los mismos podran estar asociados con estimaciones sesgadas del efecto del tratamiento (Juni 2001)): (a) el mtodo de generacin de la secuencia de asignacin al azar; (b) el mtodo de ocultacin de la asignacin, que se consider adecuado si no era posible prever la asignacin; (c) las partes cegadas a la intervencin (es decir, cegamiento de las participantes, los mdicos, los evaluadores de resultado); (d) cuntas participantes se perdieron del seguimiento en cada brazo y si las participantes se analizaron en los grupos a los cuales fueron originalmente asignadas al azar (intencin de tratar [intention-to-treat]). Generacin y ocultacin de la asignacin Seis de 17 ensayos controlados aleatorios (ECAs) informaron cmo se gener la secuencia de asignacin al azar (Al 2005; Bayoumeu 2002; Breymann 2001; Mumtaz 2000; Singh 1998; Suharno 1993) pero no hubo informacin disponible de los otros 11 ECAs. La estrategia de generacin de la lista de asignacin al azar se consider inadecuada para el ensayo realizado por Dawson 1965. Cinco de 17 estudios informaron una ocultacin adecuada de la asignacin (Al 2005; Breymann 2001; Mumtaz 2000; Singh 1998; Suharno 1993). Los detalles publicados sobre la asignacin al azar fueron insuficientes en los artculos de Singh 1998 y Breymann 2001 , pero los autores proporcionaron detalles adicionales cuando se les solicit. La estrategia de asignacin y la ocultacin se consideraron adecuadas en 3 de 17 estudios (Al 2005; Breymann 2001; Mumtaz 2000)). Cegamiento En la mayora de los ECAs no se utiliz cegamiento; stos fueron ECA abiertos. Dos ECAs describieron el cegamiento (enmascaramiento) pero no est claro si las participantes o los profesionales de atencin sanitaria estaban cegados a las intervenciones (Mumtaz 2000; Suharno 1993)); ambos ECAs evaluaron la administracin oral. Ninguno de los ECAs ocult las intervenciones a las personas que evaluaban los resultados. Prdidas durante el seguimiento Las tasas de retiros (abandonos y prdidas del seguimiento) se informaron en 7 ECAs. (Al 2005; Breymann 2001; Komolafe 2003; Ogunbode 1980; Singh 1998; Symonds 1969; Zutschi 2004). Menos del 5%: las tasas de retiros fueron menores del 5% en dos ECAs (Oluboyede 1980; Sood 1979)).
5% al 9,9%: un ECA de Pakistn (Wali 2002) tuvo 5 retiros (8,3%) debido a intolerancia en el grupo de hierro intramuscular (i.m.). Un ECA de Francia tuvo 3 retiros (6%) (Bayoumeu 2002)). 10% al 19,9%: el ECA de Java Occidental (Suharno 1993) tuvo datos completos disponibles de 251 mujeres (83%): las razones de los retiros se describen con ms detalle en el artculo. Ms del 20%: un ECA de Pakistn (Mumtaz 2000) reclut 191 mujeres; de ellas, 160 se siguieron con xito durante al menos cuatro semanas y se les administr el suplemento durante 10,9 semanas como promedio. El 55% complet toda la duracin del seguimiento; El 15% de las mujeres reclutadas no regres ni para una sola visita y se excluyeron del anlisis. El 30% restante no complet las 12 semanas de seguimiento que se planificaron. Entre las mujeres que se retiraron y las que finalizaron el estudio no se encontraron diferencias significativas para las caractersticas de la poblacin (edad, puntuacin de nivel socioeconmico, nmero de partos, tiempo desde el ltimo embarazo, ndice de masa corporal, hemoglobina inicial, familiares a cargo o familia y duracin del seguimiento). En el ECA brasileo (De Souza 2004) 41 mujeres (21,5%) se retiraron o se perdieron del seguimiento; las razones se describieron en el artculo. Para realizar el anlisis se utilizaron los datos a las 16 semanas de tratamiento. El ECA del RU (Dawson 1965) tuvo tasas altas de prdidas del seguimiento. El ECA se centr en la evaluacin de los efectos adversos. El ECA de Tasmania (Kaisi 1988) tuvo tasas altas de retiros para la mayora de las medidas de resultado (las prdidas durante el seguimiento para el resultado de hemoglobina fueron del 47%) y para esta revisin slo se utilizaron los datos sobre los efectos adversos. El ECA indio (Kumar 2005) reclut 220 mujeres, de las cuales 150 (68%) completaron el estudio. No se encontraron diferencias significativas en los datos de los parmetros hematolgicos iniciales, la edad gestacional, el nmero de partos o el alfabetismo entre las mujeres que finalizaron el estudio y las mujeres que se retiraron. Sin embargo, los retiros fueron diferentes para las mujeres que recibieron tratamiento oral (13,5%) y las que recibieron tratamiento i.m. (38,5%). Anlisis del tipo intencin de tratar (Intention-to-treat analysis) Un ECA pareci tener un anlisis adecuado de tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) (Mumtaz 2000)). RESULTADOS Diecisiete ensayos controlados aleatorios (ECA), con 2 578 mujeres, cumplieron los criterios de inclusin. En trminos generales, no se encontraron evaluaciones suficientes de las medidas de resultado pertinentes a los objetivos de esta revisin, especialmente de las medidas de resultado clnicas. Uno o dos
Pgina 8
ECAs pequeos, con limitaciones metodolgicas, proporcionaron la mayora de los resultados. El tamao del efecto para stos se representa en esta revisin mediante el riesgo relativo (RR) y la diferencia de medias ponderada (DMP). Los niveles de incertidumbre se cuantificaron mediante los intervalos de confianza (IC) del 95%. (1) Hierro oral Hierro oral versus placebo (comparacin 01) Se encontraron dos ECAs con 176 mujeres (Suharno 1993; Symonds 1969). Los datos del primer ECA mostraron que las mujeres que recibieron hierro (sulfato ferroso) tenan un riesgo menor de presentar anemia durante el segundo trimestre (un ECA, 125 mujeres; RR 0,38; IC del 95%: 0,26 a 0,55; grfico 01.01). En el grupo que recibi hierro, la media del nivel de hemoglobina fue mayor (un ECA, 125 mujeres; 11,3 g/dl versus 10,5 g/dl; DMP 0,80; IC del 95%: 0,62 a 0,98; grfico 01.02). De manera similar, la media de ferritina srica fue mayor para las mujeres que recibieron hierro (un ECA, 125 mujeres; DMP 0,70; IC del 95%: 0,52 a 0,88; grfico 01.03). Tambin se observ una tendencia hacia mayores efectos adversos (por ejemplo nuseas, vmitos, constipacin y calambres abdominales) en el segundo ECA (gluconato ferroso), pero las cifras fueron pequeas para permitir comparaciones tiles (11/51 mujeres con efectos adversos). No se encontraron otras evaluaciones para las medidas de resultado clnicas. Por lo tanto, es difcil establecer los efectos clnicos de los tratamientos en las mujeres y los recin nacidos. Las conclusiones se deben analizar con precaucin porque se establecieron a partir de una muestra pequea de participantes (125 mujeres). Adems, un ECA evalu los resultados en el segundo trimestre (Suharno 1993) y no est claro si esas mujeres mantuvieran niveles de hemoglobina similares durante el resto de su embarazo, adems de que los resultados hematolgicos no se evaluaron al parto. Hierro oral ms vitamina A versus placebo (comparacin 02) Se encontr un ECA con 125 mujeres (Suharno 1993). Incluy mujeres con anemia con un riesgo alto de presentar dficit de vitamina A. Al agregar vitamina A al hierro regular (sulfato ferroso), se obtuvieron mejores niveles de hemoglobina. La anemia durante el segundo trimestre fue menor con el hierro oral ms la vitamina A, en comparacin con placebo (un ECA, 125 mujeres; RR 0,04; IC del 95%: 0,01 a 0,15; grfico 02.01). La diferencia no fue tan grande cuando el comparador fue el tratamiento con hierro slo (ver ms adelante). La aplicabilidad de estos resultados puede estar limitada a las mujeres de poblaciones con dficit de vitamina A. Hierro oral ms vitamina A versus hierro oral (comparacin 03) Un ECA que incluy 126 mujeres (Suharno 1993) encontr que la anemia durante el segundo trimestre se redujo con hierro oral ms vitamina A, en comparacin con el hierro oral solo (RR 0,10; IC del 95%: 0,02 a 0,41; grfico 03.01). Este estudio se realiz en las mujeres que vivan en reas de Indonesia con prevalencia de dficit de vitamina A.
(2) Diferentes regmenes de tratamiento con hierro oral (comparaciones 17, 18, 19 y 23) Hierro oral diario versus dos veces por semana (comparacin 17) Un ECA de Pakistn (Mumtaz 2000) encontr que el hierro oral diario (sulfato ferroso) aument significativamente los niveles de hemoglobina a las cuatro semanas, a las ocho semanas y a las 12 semanas, en comparacin con el hierro oral dos veces por semana. A las 12 semanas, la media del nivel de hemoglobina fue de 11,36 g/dl, en comparacin con 10,09 g/dl, respectivamente (un ECA, 105 mujeres; DMP 1,27; IC del 95%: 0,68 a 1,86; grfico 17.03). En las mujeres que recibieron tratamiento con hierro oral diariamente versus dos veces por semana (sulfato ferroso), un ECA de Brasil (De Souza 2004) no encontr diferencias significativas en los niveles de hemoglobina (un ECA, 102 mujeres; DMP 0,30; IC del 95%: -0,01 a 0,61; grfico 17.04) ni en la anemia (un ECA, 102 mujeres; RR 1,38; IC del 95%: 0,86 a 2,23; grfico 17.05) a las 16 semanas de tratamiento. Se encontr una tendencia entre las dosis mayores de hierro y los efectos adversos informados (19/48 (40%) para una vez por semana, 24/53 (45%) para dos veces por semana y 35/49 (71%) para el tratamiento diario). Los efectos adversos no se describieron con ms detalle. Hierro oral diario versus una vez por semana (comparacin 18) Un ECA realizado en Brasil (De Souza 2004) encontr que el tratamiento oral diario (sulfato ferroso) aument los niveles de hemoglobina despus de las 16 semanas de tratamiento comparado con el hierro oral semanal (un ECA, 97 mujeres; DMP 0,70; IC del 95%: 0,36 a 1,04; grfico 18.01), la proporcin de mujeres sin anemia al final del seguimiento (un ECA, 97 mujeres; RR 1,73; IC del 95%: 1,00 a 3,01; grfico 18.02) y redujo el fracaso del tratamiento (un ECA, 97 mujeres; RR 0,05; IC del 95%: 0,01 a 0,35; grfico 18.03). Hierro dos veces por semana versus hierro una vez por semana (comparacin 19) Un ECA realizado en Brasil (De Souza 2004) encontr que un rgimen de sulfato ferroso dos veces por semana dio lugar a un aumento moderado de los niveles de hemoglobina, comparado con un rgimen de hierro semanal (un ECA, 101 mujeres; DMP 0,40; IC del 95%: 0,03 a 0,77; grfico 19.01) y redujo el fracaso del tratamiento (un ECA, 101 mujeres; RR 0,32; IC del 95%: 0,15 a 0,68; grfico 19.03). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en la proporcin de mujeres sin anemia a las 16 semanas de tratamiento (un ECA, 101 mujeres; RR 1,25; IC del 95%: 0,69 a 2,28; grfico 19.02). 600 mg hierro oral versus 1200 mg hierro oral (comparacin 23) Un ECA realizado en Nigeria (Ogunbode 1980) no encontr diferencias significativas en los niveles de hemoglobina a las cuatro semanas (un ECA, 56 mujeres; DMP 0,37; IC del 95%: -0,77 a 1,51; grfico 23.01) y a las ocho semanas (un ECA, 56 mujeres; DMP 0,02; IC del 95%: -1,03 a 1,07; grfico 23.02)
Pgina 9
de tratamiento en mujeres que recibieron 600 mg versus 1 200 mg de sulfato ferroso oral. Todas las mujeres recibieron diariamente 5 mg de cido flico y 25 mg de pirimetamina, adems del sulfato ferroso. Hierro oral de liberacin controlada versus hierro regular por va oral (comparacin 04) Un ECA realizado en Australia (Symonds 1969) compar hierro oral de liberacin controlada versus otras preparaciones con hierro. El estudio proporcion informacin sobre los efectos adversos, pero no se incluyeron los datos sobre la efectividad porque hubo una tasa de retiros muy alta. No encontr diferencias en las nuseas y los vmitos, la constipacin y los calambres abdominales al mes entre el hierro de liberacin controlada y el hierro regular por va oral. El pequeo tamao de la muestra y los intervalos de confianza amplios demuestran que el tamao de la muestra es claramente insuficiente para descartar cualquier diferencia (grficos 04.01 a 04). (3) Hierro intramuscular (i.m.) No se encontraron ECAs que compararan hierro i.m. versus placebo. Sorbitol hierro i.m. versus dextrn i.m.(comparacin 05) Se encontr un ECA que reclut a 74 mujeres (Dawson 1965)). No proporcion cifras de la efectividad y tuvo altas tasas de retiros. Encontr que el sorbitol hierro produjo menos decoloracin de la piel (un ECA, 48 mujeres; RR 0,21; IC del 95%: 0,07 a 0,65; grfico 05.02) y menos cefaleas (un ECA, 48 mujeres; RR 0,13; IC del 95%: 0,02 a 0,99; grfico 05.05) que el dextrn i.m. Estos hallazgos no son concluyentes debido a las limitaciones de este estudio nico. Sorbitol hierro i.m. versus dextrn hierro intravenoso (i.v.) (comparacin 25) Se encontr un ECA con 63 mujeres realizado en Nigeria (Oluboyede 1980)). Encontr que el sorbitol hierro i.m. aument el hematocrito despus de cuatro semanas de tratamiento (un ECA, 59 mujeres; DMP 2,18; IC del 95%: 0,77 a 3,59; grfico 25.01) y despus de ocho semanas de tratamiento (un ECA, 43 mujeres; DMP 1,48; IC del 95%: 0,15 a 2,81; grfico 25.02), en comparacin con el dextrn hierro i.v. (4) Hierro i.v. Va i.v. versus placebo (comparacin 08) Se encontr un pequeo ECA con 54 mujeres realizado en Australia (Symonds 1969)). El ECA proporcion datos sobre los efectos adversos. No se incluyeron datos sobre la efectividad. No se encontraron diferencias significativas entre hierro i.v. y placebo para: nuseas y vmitos (un ECA, 54 mujeres; RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,84), calambres abdominales (no estimable) y constipacin (un ECA, 54 mujeres; RR 0,25; IC del 95%: 0,03 a 2,09). Sin embargo, el pequeo tamao de la muestra y los intervalos de confianza amplios demuestran que el tamao de la muestra es claramente insuficiente para descartar cualquiera de estos efectos adversos. (5) Va parenteral (i.m. o i.v.) versus va oral
Tratamiento con hierro i.m. versus oral(comparaciones 14, 15 y 16) Se encontraron cuatro ECAs (571 mujeres) que compararon la administracin de hierro i.m. y oral (Komolafe 2003; Ogunbode 1980; Kumar 2005; Zutschi 2004)). El primer ECA, de la India, (Zutschi 2004) evalu 150 mg de sorbitol hierro i.m. (mediante tres inyecciones en un da) cada cuatro semanas versus 100 mg de hierro oral elemental durante al menos 100 das. En comparacin con el hierro oral el hierro i.m. aument significativamente la hemoglobina (un ECA, 200 mujeres; DMP 0,54; IC del 95%: 0,30 a 0,78; grfico 14.02) y los niveles de hematocrito (un ECA, 200 mujeres; DMP 1,40; IC del 95%: 0,67 a 2,13; grfico 14.03). Se encontr que una proporcin mayor de mujeres no presentaban anemia en el trabajo de parto (un ECA, 200 mujeres; RR 1,23; IC del 95%: 1,01 a 1,48; grfico 14.01). Los efectos adversos no se incluyeron en los informes del artculo. El segundo ECA, de la India, compar una dosis de sorbitol cido ctrico i.m. versus sulfato ferroso oral (100 mg de hierro elemental) ms 5 mg de cido flico a las 36 semanas de embarazo (Kumar 2005)). Las mujeres que recibieron hierro oral ms cido flico presentaron niveles mayores de hemoglobina (un ECA, 150 mujeres; DMP 0,26; IC del 95%: 0,04 a 0,48; grfico 16.01). No se encontraron diferencias significativas para las tasas de cesrea o la media del peso al nacer. A las 36 semanas de tratamiento 40 mujeres que recibieron tratamiento i.m. informaron efectos adversos, versus 16 que recibieron tratamiento oral (grficos 16.03 a 16.15). Los efectos secundarios gastrointestinales (dispepsia, constipacin, diarrea, vmitos) se observaron principalmente en el grupo oral, mientras que las reacciones sistmicas (dolor local, coloracin, fiebre, dolor sistmico, artralgia, prurito y erupcin cutnea, cefalea inmediata, malestar general y reaccin vaso vagal debido a aprehensin [no est claro qu quisieron decir los autores con este trastorno y qu criterios diagnsticos utilizaron]) se encontraron con mayor frecuencia en las mujeres que recibieron hierro i.m. No se observaron reacciones anafilcticas ni formacin de abscesos, pero en el ECA participaron muy pocas mujeres para evaluar estos y otros efectos adversos importantes. El tercer ECA, de Nigeria, (Ogunbode 1980) fue un ECA de tres brazos que compar sorbitol hierro versus 600 mg de sulfato ferroso oral versus 1 200 mg de sulfato ferroso oral. Todas las mujeres recibieron un suplemento diario de 5 mg de cido flico y 25 mg de pirimetamina. Despus de ocho semanas, el sorbitol hierro i.m. haba mejorado significativamente los niveles de hematocrito, comparado con 600 mg de hierro oral (un ECA, 59 mujeres; DMP 2,62; IC del 95%: 1,26 a 3,98; grfico 14.06) y comparado con 1 200 mg de hierro oral (un ECA, 59 mujeres; DMP 2,60; IC del 95%: 1,02 a 4,18; grfico 14.08). No se evaluaron los efectos adversos. El cuarto ECA, realizado en Nigeria, compar el dextrn hierro i.m. (250 mg de dextrn hierro tres veces por semana hasta proporcionar la dosis total calculada) versus 600 mg de sulfato
Pgina 10
ferroso oral ms vitamina C y cido flico (Komolafe 2003)). Encontr que el dextrn hierro mejor significativamente los niveles de hematocrito despus de seis semanas (un ECA, 60 mujeres; DMP 4,47; IC del 95%: 3,67 a 5,27; grfico 15.01) y la proporcin de las mujeres sin anemia despus de seis semanas (un ECA, 60 mujeres; RR 11,00; IC del 95%: 1,51 a 79,96; grfico 15.02). Tratamiento con hierro i.v. versus oral (comparaciones 09 y 10) Las estimaciones agrupadas (Al 2005; Bayoumeu 2002) para los niveles de hemoglobina a las cuatro semanas favoreci al hierro i.v. (2 ECAs, 137 mujeres; DMP 0,60; IC del 95%: 0,33 a 0,87; X2 = 2,03; p = 0,15; grfico 09.12). La diarrea fue menos frecuente en las mujeres que recibieron hierro i.v. (3 ECAS, 237 mujeres; RR 0,16; IC del 95%: 0,03 a 0,86; grfico 09.05). Un ECA francs compar sacarosa hierro i.v. administrada en seis inyecciones i.v. lentas los das uno, cuatro, ocho, 12, 15 y 21 segn una frmula descrita en el artculo, con 240 mg de comprimidos de sulfato de hierro elemental (Bayoumeu 2002)); todas las mujeres recibieron 15 mg de cido flico adems del hierro. No se encontraron diferencias significativas en los niveles de hemoglobina materna a las cuatro semanas de tratamiento, los niveles de hemoglobina de ms de 12 g/dl, la hemoglobina neonatal, los niveles de ferritina y el peso al nacer. De manera similar, no se encontraron diferencias significativas en la incidencia de diarrea, hemorragia postparto, necesidad de transfusin de sangre o mortalidad neonatal. Los ECA no tuvieron poder estadstico suficiente para evaluar adecuadamente estas medidas de resultado. Un ECA realizado en Turqua (Al 2005) compar sacarosa hierro i.v. calculada segn una frmula descrita en el artculo (la dosis total se administr en cinco das y la dosis mxima diaria administrada fue de 400 mg de hierro elemental) versus 300 mg de hierro elemental (complejo de polimaltosa); a todas las mujeres se les administraron 5 mg de cido flico diariamente. Encontr que el hierro i.v. aument significativamente la hemoglobina materna a las cuatro semanas (un ECA, 90 mujeres; DMP 0,68; IC del 95%: 0,39 a 0,97; grfico 09.12) y al parto (un ECA, 90 mujeres; DMP 0,75; IC del 95%: 0,34 a 1,16; grfico 09.09) y aument la proporcin de las mujeres sin anemia (mujeres con un nivel de hemoglobina igual o mayor de 11 g/dl) (90 mujeres; RR 1,54; IC del 95%: 1,21 a 1,94; grfico 09.26). No se encontraron diferencias significativas para las tasas de cesrea, el peso al nacer, la hipertensin gestacional, la diabetes gestacional y las artralgias (grficos 9.2; 5; 15; 17; 24; 25; 28). Una comparacin de 200 mg de fumarato ferroso oral tres veces al da versus dextrina de hierro i.v. (calculada segn una frmula descrita) encontr que los tratamientos orales aumentaron la constipacin en comparacin con los tratamientos i.v. (Singh 1998) (un ECA, 100 mujeres; RR 0,04; IC del 95%: 0,00 a 0,61; grfico 09.03). No se encontraron diferencias significativas para la constipacin cuando se compar el hierro i.v. con el
hierro de liberacin controlada. Sin embargo, solamente un ECA pequeo (Symonds 1969) evalu este resultado y pareci no tener poder estadstico suficiente para descartar efectos clnicamente importantes (un ECA, 51 mujeres; RR 0,22; IC del 95%: 0,03 a 1,85; grfico 09.03). Un ECA que reclut principalmente mujeres malayas y chinas, encontr que se encontraron niveles de hemoglobina mayores al final de la gestacin con los tratamientos i.v. versus los tratamientos orales (Singh 1998). Sin embargo, las desviaciones estndar son 50 a 100 veces ms estrechas que las encontradas en otros estudios, por lo que surgen interrogantes acerca de su validez (Al 2005; Suharno 1993)). Los datos se excluyeron del anlisis en espera de una respuesta de los autores del ensayo. No se registraron muertes maternas o neonatales en este ECA, que fue el nico que evalu especficamente estos resultados en mujeres que recibieron tratamiento oral o i.v. Tres ECA (Al 2005; Singh 1998; Symonds 1969), incluido uno que evalu el hierro de liberacin controlada (Symonds 1969), encontraron que el hierro oral se asoci con mayor frecuencia con quejas de nuseas que las preparaciones i.v. y la magnitud de los efectos fue consistente entre los tres ECAs (3 ensayos, 244 mujeres; RR 0,33; IC del 95%: 0,15 a 0,74; grfico 09.02). Se inform que 2 mujeres presentaron reacciones alrgicas graves con dextrn i.v. en un ECA que compar este ltimo con sulfato ferroso oral (Sood 1979)). Los datos sobre otras medidas de resultado pertinentes no estaban disponibles para la comparacin. (6) Hierro i.v. versus hierro i.m. con diferentes regmenes de tratamiento con hierro parenteral (comparaciones 05, 06, 07, 11, 20, 22 y 25) Hierro i.v. versus hierro i.m. (comparacin 25) Un ECA de Nigeria (Oluboyede 1980) encontr que, comparado con el grupo dextrn i.v., el sorbitol i.m. aument los niveles de hematocrito a las cuatro semanas (un ECA, 59 mujeres; DMP 2,18; IC del 95%: 0,77 a 3,59; un ECA; grfico 25.01) y a las ocho semanas (un ECA, 43 mujeres; DMP 1,48; IC del 95%: 0,15 a 2,81; grfico 25.02). Una de las mujeres que recibieron hierro i.v. present una reaccin alrgica grave, mientras que una participante del grupo i.m. present hepatitis viral tres meses despus. Los autores informaron que no se encontraron diferencias significativas entre los grupos en el peso del recin nacido y la puntuacin de Apgar al nacer (no se proporcionaron datos). Los recin nacidos se evaluaron en busca de alguna complicacin al nacer y en la primera semana de vida; un recin nacido en cada grupo de tratamiento desarroll ictericia neonatal. Las medidas de resultado maternas no se informaron para cada grupo de tratamiento. Diferentes preparaciones i.m.(Comparacin 05) Un ECA compar dos preparaciones i.m. (Dawson 1965)). Encontr que las mujeres que recibieron complejo de sorbitol y hierro i.m. presentaron una menor incidencia de decoloracin de la piel en los sitios de inyeccin a las ocho semanas (un ECA, 48 mujeres; RR 0,21; IC del 95%: 0,07 a 0,65; grfico
Pgina 11
05.02) y menos cefaleas (un ECA, 48 mujeres; RR 0,13; IC del 95%: 0,02 a 0,99; grfico 05.05), en comparacin con dextrn hierro i.m. Los resultados deben ser interpretar con precaucin porque provienen de un ECA nico pequeo. Sin embargo, este ECA particular tena una asignacin al azar y una estrategia de ocultacin consistentes. Hierro i.v. versus hierro i.m. (comparacin 06) Un ECA factorial realizado en el RU compar los tratamientos i.m. con los i.v. (Dawson 1965)). Encontr que el hierro i.m. se asoci con mayor frecuencia con dolor en el sitio de inyeccin. Este diseo factorial tuvo algunos problemas que no se abordaron durante el anlisis: los tratamientos activos se compararon con un nico grupo de control y no se hicieron ajustes para las comparaciones mltiples. Lo anterior aumenta las posibilidades de encontrar asociaciones espurias. El ECA encontr un riesgo mayor de decoloracin de la piel en las mujeres que reciban dextrn hierro i.m., comparado con hierro i.v. Los hallazgos indicaron una tendencia hacia un riesgo mayor de trombosis venosa con hierro i.v. versus hierro i.m., pero no se encontraron diferencias estadsticas (un ECA, 49 mujeres; 4/26 con dextrn hierro i.v. (15%) versus 0/23 con hierro i.m.; RR 0,13; IC del 95%: 0,01 a 2,20; grfico 06.03). Sin embargo, lo anterior hace que surjan preocupaciones y no es posible descartar una asociacin; los ECAs no tuvieron poder estadstico suficiente para evaluar adecuadamente estos resultados y los mismos son efectos adversos muy graves. El ECA encontr que el dextrn hierro i.m. no se asoci con ms quejas de cefaleas, comparado con la infusin i.v. de dextrn hierro (un ECA, 49 mujeres; RR 3,96; IC del 95%: 0,91 a 17,17; grfico 06.05). El ECA fue demasiado pequeo para descartar diferencias clnicas importantes en los resultados de los efectos adversos medidos como escalofros, prurito, sabor metlico en la boca, reaccin alrgica retardada grave (grficos 06.04 a 06.09). Hierro i.v. con hidrocortisona versus hierro i.v. (comparacin 11) Un ECA realizado en el RU compar la infusin de dextrn hierro ms hidrocortisona versus la infusin de dextrn hierro sin hidrocortisona (Dawson 1965)). Encontr una reduccin no significativa pero llamativa de la trombosis venosa con la hidrocortisona (un ECA, 30 mujeres; 0/15 con hidrocortisona versus 5/15 (33%) sin hidrocortisona; RR 0,09; IC del 95%: 0,01 a 1,51; grfico 11.02). Dos dosis i.v. diferentes Un ECA realizado en Tanzania compar dos dosis de dextrn hierro i.v. mediante infusin total de la dosis (Kaisi 1988)). A todas las participantes se les administr la dosis total recomendada por el fabricante; el grupo A recibi 10 ml adicionales mientras que al Grupo B se le proporcionaron dos tercios de dicha dosis total. Encontr que las reacciones alrgicas despus que la infusin haba finalizado se redujeron con la dosis menor (un ECA, 623 mujeres; RR 0,62; IC del 95%: 0,45 a 0,86; grfico 12.02). No se encontraron diferencias
significativas para las reacciones alrgicas que amenazaban la vida. Este ECA no se utiliz para evaluar la efectividad porque no logr satisfacer los criterios de calidad de esta revisin. Hierro i.v. versus hierro i.m. (comparaciones 21 y 22) Un ECA realizado en Pakistn (Wali 2002) evalu dos dosis de sacarosa hierro i.v. (500 mg versus 200 mg) y sorbitol hierro i.m. Las participantes se dividieron en tres grupos. Al grupo A (n = 15), se le administr sacarosa hierro i.v. segn la siguiente frmula: dficit total de hierro = peso corporal x (hemoglobina ideal - hemoglobina real) x 0,24 + 500; al grupo B (n = 20) se le administr sacarosa hierro i.v. mediante la misma frmula pero se les administraron 200 mg de hierro para almacenamiento, en lugar de 500; al grupo C se le administr hierro i.m. diariamente o en das alternos; despus de la administracin parenteral, el tratamiento con hierro oral (gluconato ferroso 250 mg) se sigui hasta el momento del nacimiento. No se encontraron diferencias significativas con respecto al nivel de hemoglobina y la proporcin de mujeres sin anemia (con niveles de hemoglobina mayores de 11 g/dl al nacimiento) cuando se compararon las dos dosis diferentes de hierro i.v. Una mujer en cada grupo inform dolor abdominal. La administracin de sacarosa hierro i.v. (500 mg) aument significativamente los niveles de hemoglobina (un ECA, 40 mujeres; DMP 1,60; IC del 95%: 0,87 a 2,33; grfico 21.01) y la proporcin de mujeres con hemoglobina mayor de 11 g/dl al nacimiento (un ECA, 40 mujeres; RR 2,86; IC del 95%: 1,45 a 5,63; grfico 21.02), en comparacin con sorbitol hierro i.m. De manera similar, se encontraron resultados significativos que favorecieron al tratamiento i.v. cuando se compar la sacarosa hierro i.v. (200 mg) y el sorbitol hierro i.m. para los mismos resultados (un ECA, 45 mujeres; DMP 1,10; IC del 95%: 0,49 a 1,71; grfico 22.01) y (un ECA, 45 mujeres; RR 2,50; IC del 95%: 1,25 a 4,99; grfico 22.02). En los grupos i.v., 2/35 mujeres (5,7%) presentaron escalofros y sensacin de debilidad en el transcurso de pocas horas y 3/35 (8,6%) presentaron flebitis en el sitio donde se coloc la cnula i.v. Del grupo i.m., 5/25 (20%) se retiraron del estudio debido a intolerancia (no se proporcion otra descripcin) y la mayora se quej de dolor en el sitio de inyeccin. (7) Sacarosa hierro administrada por va i.v. con y sin eritropoyetina humana recombinante coadyuvante (comparacin 13) Un estudio de pequeo tamao evalu la eritropoyetina humana recombinante coadyuvante cuando se administr sacarosa hierro por va intravenosa (Breymann 2001)). No se encontraron diferencias estadsticamente significativas en el nmero de mujeres con un ascenso de la hemoglobina mayor de 11 g/dl o un nacimiento por cesrea. El autor proporcion datos no publicados con respecto al peso al nacer y la media de la presin arterial materna al final del tratamiento; No se encontraron diferencias significativas para estas medidas de resultado (Comparacin 13.06 y 08). Ninguna mujer necesit transfusin sangunea adicional antes o despus del parto.
Pgina 12
DISCUSIN El objetivo de esta revisin fue abordar los efectos de los tratamientos de la anemia ferropnica sobre la morbilidad y la mortalidad materna y neonatal. La revisin incluy 17 ensayos controlados aleatorios (ECAs), la mayora de los cuales fueron pequeos y con deficiencias metodolgicas significativas. Estos ECAs evaluaron muchas interrogantes diferentes y una amplia variedad de tratamientos, lo que dio lugar a oportunidades muy limitadas de agrupar los datos tiles. La escasez de estudios consistentes que evalen los efectos clnicos de los tratamientos hace imposible equilibrar de una manera significativa y til los beneficios y los daos de los diferentes tratamientos para los diferentes niveles de anemia en el embarazo. Muchas interrogantes permanecen abiertas. No fue posible determinar si las mujeres con anemia leve, por lo dems saludables, se beneficiarn del tratamiento de la anemia; los efectos adversos pueden superar potencialmente los beneficios. Tambin permanece poco claro qu tratamientos son ms seguros y efectivos para las mujeres con anemia moderada o grave con y sin enfermedad asociada. Aunque los tratamientos con hierro aumentan de forma consistente los ndices hematolgicos maternos en mujeres con diagnstico de anemia ferropnica en el embarazo, no se encontraron pruebas de que estas mejoras de laboratorio se reflejen en mejoras clnicas como la reduccin del parto prematuro y el bajo peso al nacer, tasas inferiores de preeclampsia, sepsis o hemorragia postparto y sus complicaciones (Scholl 1992; Scholl 2000)). Se encontraron muy pocos ECAs que evaluaran medidas de resultados clnicas y stos fueron demasiado pequeos para detectar efectos clnicos importantes. Es ms, las poblaciones estudiadas resultaron ser demasiado pequeas para proporcionar respuestas especficas a las interrogantes de esta revisin. Los hallazgos indican que los efectos adversos gastrointestinales son ms frecuentes con los tratamientos con hierro oral, comparados con otras vas de administracin del hierro. Los resultados de un ECA indican que el tratamiento diario con hierro es mejor que la administracin intermitente de suplementos con hierro para aumentar la hemoglobina al momento del parto en mujeres embarazadas que residen en pases en desarrollo. Las dosis mayores de hierro no se asociaron con mejores valores hematolgicos. Las evaluaciones de los efectos del hierro oral controlado versus el hierro regular por va oral fueron en su mayora no concluyentes; al parecer hay una reduccin en la incidencia de constipacin. La mayora de los estudios de hierro oral estaban afectados por las tasas altas de retiros, lo que destaca la importancia de evaluar los efectos adversos y los aspectos del cumplimiento de estos tratamientos frecuentemente prescritos. Los hallazgos de esta revisin indican que agregar vitamina A al hierro regular (sulfato ferroso) dio lugar a mejores niveles de hemoglobina. Otra revisin Cochrane que se centr en la administracin de suplementos con vitamina A durante el
embarazo indic efectos beneficiosos para las mujeres de reas con una ingesta nutricional deficiente (Van den Broek 2002)). Comparados con el hierro oral, el sorbitol hierro y el dextrn hierro intramuscular (i.m.) mejoraron los valores hematolgicos, redujeron la proporcin de mujeres sin anemia y dieron lugar a menos efectos secundarios gastrointestinales. Sin embargo, estas preparaciones se asociaron con tasas mayores de reacciones sistmicas, especialmente con el hierro i.m. Los hallazgos de esta revisin tambin indican que la sacarosa hierro intravenosa (i.v.) es efectiva pero existe incertidumbre acerca de si puede aumentar la incidencia de efectos adversos graves como la trombosis, que fue frecuente (9/41; 22%). De manera similar, existen tendencias preocupantes hacia un aumento en el riesgo de reaccin alrgica grave con el dextrn hierro i.v., pero los datos fueron escasos. Un estudio indica que el riesgo de trombosis venosa puede disminuir al agregar hidrocortisona a la infusin, pero no est claro cul podra ser la repercusin real de esta opcin y si tiene otros efectos. Las pruebas de una relacin entre las dosis de hierro i.v. y el riesgo de reacciones alrgicas adversas no son concluyentes. No se realizaron evaluaciones de efectividad para las dosis comparadas de los frmacos i.v. Comparada con la sacarosa hierro i.m., la sacarosa hierro i.v. aument significativamente los ndices hematolgicos, pero no est claro cules son sus efectos sobre la morbilidad materna y neonatal. Los ECAs no fueron suficientes para determinar los efectos clnicos de los tratamientos en las mujeres con anemia ferropnica durante el embarazo. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica Las limitaciones evitables en los ensayos controlados aleatorios (ECA) incluidos provocaron que los mismos no pudieran aportar pruebas slidas de que los tratamientos actualmente disponibles para la anemia ferropnica en las mujeres embarazadas son beneficiosos para las mujeres o sus hijos. No se encontraron bases cientficas que indiquen que en mujeres por lo dems sanas, los beneficios de los tratamientos para la anemia leve en el embarazo superarn los efectos adversos asociados con ellos. No se encontraron pruebas de que en las mujeres con anemia ferropnica en el embarazo, la mejora en los ndices hematolgicos se traduzcan en mejoras clnicas para ellas o sus hijos. Sin embargo, los tratamientos se asocian con efectos adversos frecuentes como trastornos gastrointestinales y cumplimiento deficiente. Comparado con el hierro oral, el hierro intramuscular (i.m.) mejora los ndices hematolgicos. Pero, nuevamente, parece faltar el apoyo de las investigaciones clnicas y todava los efectos adversos se evalan de forma deficiente a pesar de las indicaciones de que los tratamientos pueden dar lugar a resultados adversos importantes. El sorbitol hierro intravenoso mejora los valores hematolgicos comparado con el hierro i.m. u oral, pero son posibles efectos adversos
Pgina 13
graves y an estn mal estudiados; no se conocen su magnitud y las estrategias para disminuirlos. Los efectos adversos potenciales pueden incluir trombosis venosa y reacciones alrgicas graves. El tratamiento de la anemia leve en el embarazo an es polmico y no est apoyado por pruebas cientficas. Tambin est poco claro qu tratamiento es el mejor para la anemia grave en el embarazo. La anemia por dficit de hierro en el embarazo se diagnostica y se trata con frecuencia, pero los efectos de estos tratamientos todava son en gran parte desconocidos. La anemia ferropnica grave afecta a muchas mujeres embarazadas en los pases en desarrollo y puede tener una considerable repercusin sobre la salud materna y neonatal. Implicaciones para la investigacin Se utilizan considerables recursos a nivel global para diagnosticar y tratar la anemia en las mujeres embarazadas, pero todava est poco claro si estos esfuerzos valen la pena y son beneficiosos para los individuos o las poblaciones. Adems, no est claro si hay esta inversin tiene un resultado positivo y si mejora las vidas de las personas. Esta revisin es una invitacin para los investigadores, especialmente los que trabajan para la mejora de la salud de las comunidades en mbitos de bajos recursos, a realizar ECA de alta calidad traten las cuestiones an sin dilucidar (como las sealadas anteriormente en esta revisin) para esta enfermedad frecuente. En particular, determinar cundo los tratamientos son tiles, y proporcionar informacin suficiente para permitir un mejor equilibrio en los beneficios y los daos de los tratamientos. Los autores de esta revisin sistemtica consideran que una solucin sera realizar un ECA multicntrico grande que evale los efectos clnicos de una seleccin de los tratamientos utilizados con ms frecuencia en diferentes regiones del mundo. Se debe hacer una estimacin de la muestra y la duracin del seguimiento en tales ECA para permitir la identificacin de efectos importantes, frecuentes y a largo plazo en las mujeres y los recin nacidos. Los ECAs grandes como el ensayo MAGPIE o el CRASH ilustran cmo se pueden tratar de manera efectiva las cuestiones an sin dilucidar mediante la investigacin y cmo se pueden reducir las prcticas perjudiciales y el uso inapropiado de los recursos. Se encontr que es adecuado utilizar un enfoque similar en la anemia ferropnica en el embarazo. Algunas consideraciones importantes para la investigacin futura son las siguientes. (1) Hay una necesidad urgente de determinar qu tratamientos mejoran el pronstico materno y neonatal en las mujeres con anemia grave y moderada en mbitos de pocos recursos. (2) An es necesario determinar los efectos de diferentes dosis, regmenes y vas de administracin para los tratamientos utilizados con ms frecuencia. La va de administracin idnea puede estar influida por el contexto o las tradiciones culturales.
(3) La estratificacin segn la gravedad de la anemia puede ayudar a abordar las preguntas de los efectos en poblaciones diferentes y equilibrar de otra manera los beneficios y los daos. (4) Es necesario estudiar a las mujeres con factores adicionales que contribuyen a la anemia, como el dficit de vitamina A, como una poblacin diferente. (5) Es necesario abordar mejor los resultados clnicos, incluidos los efectos adversos y la calidad de vida y considerarlos al realizar los clculos del tamao de la muestra del estudio. (6) Los resultados de la descendencia son particularmente importantes debido a la posibilidad de que el hierro se ha asociado con efectos adversos en algunos estudios observacionales. (7) Es necesario que los ECAs tengan un tamao de la muestra suficientemente grande para permitir la evaluacin de efectos adversos como la trombosis venosa, las reacciones alrgicas, las infecciones y los efectos adversos raros pero graves, as como los resultados a largo plazo. (8) Para las mujeres con anemia ferropnica leve, sera til evaluar si en general el hierro oral es beneficioso, comparado con placebo o ningn tratamiento. Es necesario que los investigadores estn al tanto de los efectos clnicos del exceso de hierro sobre los niveles de hemoglobina y de la posible sobredosis. (9) No se encontraron estudios sobre la eritropoyetina oral o las transfusiones; las mismas se deben evaluar en poblaciones donde es probable que todava se utilicen. Sin embargo, la prioridad parece ser proporcionar apoyo cientfico a los tratamientos utilizados frecuentemente; no se conoce si se proporciona ms dao que beneficio y, no obstante, estas intervenciones an se prescriben y se utilizan ampliamente. (10) Se necesitan estudios para determinar los efectos en poblaciones especficas como las mujeres embarazadas con anemia y con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. (11) Utilizar la declaracin CONSORT para mejorar la calidad de los informes de los ensayos aleatorios (http://www.consort-statement.org/). AGRADECIMIENTOS Se agradece a Lynn Hampson, del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, por su ayuda con la bsqueda de ensayos. Se agradece al profesor Jianping Liu, del Evidence-Based Chinese Medicine Center for Clinical Research and Evaluation (Beijing University of Chinese Medicine), por traducir un ensayo chino. Se agradece al personal editorial del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto por coordinar los comentarios para mejorar este manuscrito. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Ninguno conocido.
Pgina 14
Luis Gabriel Cuervo ha contribuido a esta revisin sistemtica a ttulo personal y utilizado su propio tiempo. La mayora de sus contribuciones se realizaron antes de que se uniera a la Organizacin Panamericana de la Salud. La Organizacin Panamericana de la Salud no asume la responsabilidad de las afirmaciones aqu contenidas.
FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos No se facilitaron las fuentes de financiacin Recursos internos No se facilitaron las fuentes de financiacin
REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisin Al 2005 {published data only} Al RA, Unlubilgin E, Kandemir O, Yalvac S, Cakir L, Haberal A. Intravenous versus oral iron for treatment of anemia in pregnancy: a randomized trial. Obstetrics & Gynecology 2005;106(6):1335-40. 16319260. Bayoumeu 2002 {published data only} Bayoumeu F, Subiran-Buisset C, Baka NE, Legagneur H, Monnier-Barbarino P, Laxenaire MC. Iron therapy in iron deficiency anemia in pregnancy: intravenous route versus oral route. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002;186(3):518-22. Breymann 2001 {published data only} Breymann C, Visca E, Huch R, Huch A. Efficacy and safety of intravenously administered iron sucrose with and without adjuvant recombinant human erythropoietin for the treatment of resistant iron-deficiency anemia during pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001;184(4):662-7. Dawson 1965 {published data only} Dawson D, Goldthorp W, Spencer D. Parenteral iron therapy in pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth 1965;72:89-93. De Souza 2004 {published data only} De Souza AI, Batista Filho M, Ferreira LO, Figueiroa JN. The effectiveness of three regimens using ferrous sulfate to treat anemia in pregnant women. Pan American Journal of Public Health 2004;15(5):313-9. Kaisi 1988 {published data only} Kaisi M, Ngwalle EWK, Runyoro DE, Rogers J. Evaluation of tolerance of and response to iron dextran (Imferon) adminisered by total dose infusion to pregnant women with iron deficiency anemia. International Journal of Gynecology & Obstetrics 1988;26(2):235-43. 1988255482. Komolafe 2003 {published data only} Komolafe JO, Kuti O, Ijadunola KT, Ogunniyi SO. A comparative study between intramuscular iron dextran and oral ferrous sulphate in the treatment of iron deficiency anaemia in pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003;23(6):628-31. Kumar 2005 {published data only} Kumar A, Jain S, Singh NP, Singh T. Oral versus high dose parenteral iron supplementation in pregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2005;89(1):7-13. Mumtaz 2000 {published data only} Mumtaz Z, Shahab S, Butt N, Rab MA, DeMuynck A. Daily iron supplementation is more effective than twice weekly iron supplementation in pregnant women in Pakistan in a randomized double-blind clinical trial. Journal of Nutrition 2000;130:2697-702. Ogunbode 1980 {published data only} *Ogunbode O, Damole IO, Oluboyede OA. Iron supplement during pregnancy using three different iron regimens. Current Therapeutic Research, Clinical and Experimental 1980;27(1):75-80. Ogunbode O, Oluboyede O, Ayeni O. Iron deficiency anaemia during pregnancy: a comparative trial of treatment by iron poly (sorbitol-gluconic acid) complex, Ferastral and intravenous iron dextran (Imferon) infusion [abstract]. 9th World Congress of Gynecology and Obstetrics; 1979 October 26-31; Tokyo, Japan. 1979:266. Oluboyede 1980 {published data only} Oluboyede OA, Ogunbode O, Ayeni O. Iron deficiency anaemia during pregnancy. A comparative trial of treatment by iron-poly (sorbitol-gluconic acid) complex Ferastral(TM) given intramuscularly and iron dextran (Imferon)(TM) by total dose infusion. East African Medical Journal 1980;57:626-33. Singh 1998 {published and unpublished data} Singh K, Fong YF, Kuperan P. A comparison between intravenous iron polymaltose complex (Ferrum Hausmann) and oral ferrous fumarate in the treatment of iron deficiency anaemia in pregnancy. European Journal of Haematology 1998;60:119-24. 1998167778. Sood 1979 {published data only} Sood SK, Ramachandran K, Rani K, Ramalingaswami V, Mathan VI, Ponniah J, Baker, SJ. WHO sponsored collaborative studies on nutritional anaemia in India. The effect of parenteral iron administration in the control of anaemia of pregnancy. British Journal of Nutrition 1979;42:399-406. Suharno 1993 {published data only} Suharno D, West CE, Muhilal, Karyadi D, Hautvast JG. Supplementation with vitamin A and iron for nutritional anaemia in pregnant women in West Java, Indonesia. Lancet 1993;342:1325-8. 1994048760. Symonds 1969 {published data only} Symonds E, Radden H, Cellier K. Controlled-release iron therapy in pregnancy. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 1969;9(1):21-5. 1969188811. Wali 2002 {published data only} Wali A, Mushtaq A, Nilofer. Comparative study--efficacy, safety and compliance of intravenous iron sucrose and intramuscular iron sorbitol in iron deficiency anemia of pregnancy. Journal of the Pakistan Medical Association 2002;52(9):392-5. Zutschi 2004 {published data only} Zutschi V, Batra S, Ahmad SS, Khera N, Chauhan G, Ghandi G, et al. Injectable iron supplementation instead of oral therapy for antenatal care. Journal of Obstetrics and Gynecology of India 2004;54(1):37-8. Referencias de los estudios excluidos de esta revisin Al Momen 1996 Al-Momen A, Al-Meshari A, Al-Nuaim L, Saddique A, Abotalib Z, Khashogji T, et al. Intravenous iron sucrose complex in the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 1996;69:121-4. 1997058115. Allaire 1961 Allaire B, Campagna F. Iron-deficiency anemia in pregnancy. Evaluation of diagnosis and therapy by bone marrow hemosiderin. Obstetrics & Gynecology 1961;17:605-10.
Pgina 15
Amir 1983 Amir M, Ahmad SH, Ansari Z, Dutta AK, Husain I. Total dose iron infusion during third trimester to iron deficient mothers and its influences on anemia of early infancy. Indian Pediatrics 1983;20(5):335-9. Bare 1960 Bare W, Sullivan A. Comparison of intravenous saccharated iron oxide and whole blood in treatment of hypochromic anemia of pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1960;79:279-85. Barrada 1991 *Barrada M, Pateisky N, Schatten C, Salzer H, Vavra N, Spona, J, et al. Ferritin levels in newborn after prepartal iron medication. Geburtshilfe und Frauenheilkunde 1991;51(5):366-8. 1991331243. Barrada M, Salzer H, Schatten C, Pateisky N, Vavra N, Spona J, et al. Influence of prepartal iron-medication on newborns. Proceedings of the 13th World Congress of Gynaecology and Obstetrics (FIGO); 1991 September 15-20; Singapore. 1991:38. Basu 1973 Basu RN, Sood SK, Ramachandan K, Mathur M, Ramalingaswami V. Ethiopathogenesis of nutritional anemia in pregnancy: a therapeutic approach. American Journal of Clinical Nutrition 1973;26(6):591-4. 1973186956. Breymann 1998 Breymann C. rhEPO/parenteral iron vs parenteral iron only in the treatment of severe pregnancy anemia. Personal communication 1999. *Breymann C, Visca E, Huch R, Huch A. Recombinant human erythropoietin (rhEPO) for the therapy of severe iron deficiency anaemia during pregnancy. 21st Conference of the Swiss Society of Gynecology and Obstetrics; 1988; Switzerland. 1998:24. Breymann 2002 Breymann C. Iron deficiency and anaemia in pregnancy: modern aspects of diagnosis and therapy. Blood Cells, Molecules, & Diseases 2002;29(3):506-16. Buglanov 1984 Buglanov AA, Saiapina EV, Turaev AT. A comparative study of the effectiveness of iron preparations in the treatment of iron deficiency anemias in pregnant women. Akusherstvo i Ginekologiia 1994;6:16-8. Chanarin 1965 Chanarin I, Rothman D. Response to folic and folinic acid in megaloblastic anaemia in pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth 1965;72:374-5. Christiansen 1961 Christiansen TC, Koszewski BJ, Grier ME. Evaluation of a new cobalt chelate with iron in pregnancy anemia. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1961;82:213-8. Coelho 2000 Coelho K, Ramdas S, Pillai S. A comparative study of changes in haemoglobin with high and low dose iron preparations in pregnant women. Journal of Obstetrics and Gynecology of India 2000;50(2):37-9. Dede 2005 Dede D, Uygur B, Yilmaz T, Mungan M, Ugur M. Intravenous iron sucrose complex vs. oral ferrous sulfate for postpartum iron deficiency anemia. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2005;90:238-9. Dommisse 1982 Dommisse J, Du Toit ED, Nicholson N. Folic acid - has it a role in the treatment of severe iron deficiency anaemia in pregnancy?. South African Medical Journal 1982;61:831-2. Ekstrom 2002 Ekstrom EC, Hyder SM, Chowdhury AM, Chowdhury SA, Lonnerdal B, Habicht JP, et al. Efficacy and trial effectiveness of weekly and daily iron supplementation among pregnant women in rural Bangladesh: disentangling the issues. American Journal of Clinical Nutrition 2002;76:1392-400.
Finzi 1972 Finzi C, Bailo U. Treatment of anemia in pregnancy: comparison of an iron delayed-action preparation and conventional preparations. Minerva Medica 1972;63(43):2445-9. Fochi 1985 Fochi F, Ciampini M, Ceccarelli G. Efficacy of iron therapy: a comparative evaluation of four iron preparations administered to anaemic pregnant women. Journal of International Medical Research 1985;13(1):1-11. 1985154970. Halksworth 2003 Halksworth G, Moseley L, Carter K, Worwood M. Iron absorption from spatone (a natural mineral water) for prevention of iron deficiency in pregnancy. Clinical & Laboratory Haematology 2003;25(4):227-31. Hamilton 1973 Hamilton PJS, Gebbie DAM. Antenatal clinics as trial units in evaluating treatment of anaemia in pregnancy. The use and abuse of drugs and chemicals in Tropical Africa. Proceedings of the 1973 Annual Scientific Conference of the East African Research Council; 1973; Nairobi, Kenya. Nairobi: East African Literature Bureau, 1973:463-6. Hampel 1974 Hampel K, Roetz R. Influence of a long-time substitution with folate-iron combination in pregnancy on serum folate and serum iron and on hematological parameters. Geburtshilfe und Frauenheilkunde 1974;34:409-17. 1974293872. Hawkins 1970 Hawkins DF. Relative efficacy of sustained release iron and iron with folic acid treatment in pregnancy. Personal communication 1987. Holly 1955 Holly R. Anemia in pregnancy. Obstetrics & Gynecology 1955;5:562-9. Izak 1973 Izak G, Levy S, Rachmilewitz M, Grossowicz N. The effect of iron and folic acid therapy on combined iron and folate deficiency anaemia: the results of a clinical trial. Scandinavian Journal of Haematology 1973;11(3):236-40. 1974063093. Jackson 1982 Jackson RT, Latham MC. Anemia of pregnancy in Liberia, West Africa: a therapeutic trial. American Journal of Clinical Nutrition 1982;35:710-4. 1982179371. Jaud 1979 Jaud W. Folate- and iron- deficiency in pregnancy. Geburtshilfe und Frauenheilkunde 1979;39(4):317-23. 1979170627. Juarez-Vazquez 2002 Juarez-Vazquez J, Bonizzoni E, Scotti A. Iron plus folate is more effective than iron alone in the treatment of iron deficiency anaemia in pregnancy: a randomised, double blind clinical trial. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2002;109:1009-14. Mahale 1993 Mahale AR, Shah SH. New schedule of intramuscular iron administration for pregnant women. Asia-Oceania Journal of Obstetrics and Gynaecology 1993;19:141-4. 1993393475. Mathan 1979 Mathan BVI, Baker SH, Sood SK, Ramachandran K, Ramalingaswami V. WHO sponsored collaborative studies on nutritional anaemia in India. The effects of ascorbic acid and protein supplementation on the response of pregnant women to iron, pteroyglutamic acid and cyanocobalamin therapy. British Journal of Nutrition 1979;42:391-8. Minganti 1995 Minganti E, Farina A, Farina F, Calora A, d Aloja P, Dossi L, et al. Clinical study on the therapeutic efficacy and tolerability of ferrimannitol-albumin in pregnancy [Indagine clinica sull efficacia terapeutica e sulla tollerabilita
Pgina 16
della ferri-mannitol-albumina in gravidanza]. Giornale Italiano di Ostetricia e Ginecologia 1995;10:597-600. Mukhopadhyay 2004 Mukhopadhyay A, Bhatla N, Kriplani A, Pandey RM, Saxena R. Erythrocyte indices in pregnancy: effect of intermittent iron supplementation. National Medical Journal of India 2004;17(3):135-7. Mukhopadhyay 2004a Mukhopadhyay A, Bhatla N, Kriplani A, Pandey RM, Saxena R. Daily versus intermittent iron supplementation in pregnant women: hematological and pregnancy outcome. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 2004;30(6):409-17. Ogunbode 1984 Ogunbode O, Damole IO. Treatment of anaemia in obstetric patients with sustained-release (Ferrograd Folic 500 Plus) and conventional fersolate and folic acid as separate drugs. Current Therapeutic Research, Clinical and Experimental 1984;35(6):1038-42. Preziosi 1997 Preziosi P, Prual A, Galan P, Daouda H, Boureima H, Hercberg S. Effect of iron supplementation on the iron status of pregnant women: consequences for newborns. American Journal of Clinical Nutrition 1997;66:1178-82. 1998019349. Reddy 2000 Reddy PS, Adsul BB, Gandewar K, Desai A. Mumfer (iron polymaltose complex) in the management of anaemia in pregnancy--an Indian study. Journal of the Indian Medical Association 2000;98(6):343, 346. Ridwan 1996 Ridwan E, Schultink W, Dillon D, Gross R. Effects of weekly iron supplementation on pregnant indonesian women are similar to those of daily supplementation. American Journal of Clinical Nutrition 1996;63:884-90. Sharma 2004 Sharma JB, Jain S, Mallika V, Singh T, Kumar A, Arora R, et al. A prospective, partially randomized study of pregnancy outcomes and hematologic responses to oral and intramuscular iron treatment in moderately anemic pregnant women. American Journal of Clinical Nutrition 2004;79(1):116-22. Sood 1975 Sood SK, Ramachandran K, Mathur M, Gupta K, Ramalingaswami V, Swarnabai, C, et al. WHO sponsored collaborative studies on nutritional anaemia in India. 1. The effects of supplemental oral iron administration to pregnant women. Quarterly Journal of Medicine 1975;44(174):241-58. 1976053828. Stein 1991 Stein ML, Gunston KD, May RM. Iron dextran in the treatment of iron-deficiency anaemia of pregnancy. Haematological response and incidence of side-effects. South African Medical Journal 1991;79:195-6. 1991142847. Steiner 1977 Steiner H, Hilgarth M. Treatment of anemia in pregnancy. Fortschritte der Medizin 1977;95:753-6. 1977163809. Szarfarc 2001 Szarfarc SC, de Cassana LM, Fujimori E, Guerra-Shinohara EM, de Oliveira IM. Relative effectiveness of iron bis-glycinate chelate (Ferrochel) and ferrous sulfate in the control of iron deficiency in pregnant women. Archivos Latinoamericanos de Nutricion 2001;51(1 Suppl 1):42-7. Valli Rani 1995 Valli Rani N, Pandey J, Das B, Shruti, Talib VH, Singh K, et al. Pregnancy associated anemia and iron: a pilot study. Indian Journal of Pathology and Microbiology 1995;38(3):293-7. 1996416871.
Visca 1996 Visca E, Breymann CC, Huch R, Huch A. Recombinant erythropoietin (rhEPO) and iron vs. parenteral iron only for the treatment of pregnancy anemia; a prospective and randomised study. 15th European Congress of Perinatal Medicine; 1996 September 10-13; Glasgow, Scotland, UK. 1996:184. Von Peiker 1986 Von Peiker G, Muller B, Schwarz A, Dawcsynski H, Linke E. The diagnosis and treatment of iron deficiency anaemia in pregnancy. Zentralblatt fur Gynakologie 1986;108:1487-92. Wu 1998 Wu Y, Weng L, Wu L. Clinical experience with iron supplementation in pregnancy. Chinese Journal of Obstetrics & Gynecology 1998;33(4):206-8. Young 2000 Young MW, Lupafya E, Kapenda E, Bobrow EA. The effectiveness of weekly iron supplementation in pregnant women of rural northern malawi. Tropical Doctor 2000;30(2):84-8. Referencias de los estudios en espera de evaluacin Bhutta 2006 Bhutta Z. Severe anemia treatment trials, Pakistan. www.clinicaltrials.gov (accessed 21 March 2006). Dochi 1988 Dochi T. Clinical evaluation of combined therapy with slow-releasing iron preparations and Aldioxa (Isalon) in pregnant women with anemia [Nimpu Hinketsu ni Taisuru Johosei Seizai to Arujiokisa Seizai (Isaron) Heiyo Ryoho]. Kiso to Rinsho (The Clinical Report) 1988;22(9):2855-9. Harrison 1971 Harrison KA, Ajabor LN, Lawson JB. Ethacrynic acid and packed-blood-cell transfusion in treatment of severe anaemia in pregnancy. Lancet 1971;1(7688):11-4. Kore 2006 Kore SJ, Ambiye VR, Gandewar. Improving compliance of oral iron. Role of modified drug release system [abstract]. 49th All India Congress of Obstetrics and Gynaecology; 2006 January 6-9; Cochin, Kerala State, India. 2006:41. Mahmoudian 2005 Mahmoudian A, Khademloo MD. The effect of simultaneous administration of zinc sulfate and ferrous sulfate in the treatment of anemic pregnant women. Journal of Research in Medical Sciences 2005;10(4):205-9. Siega-Riz 2001 Siega-Riz A, Hartzema A, Turnbull C, Thorp JJ, McDonald T. A trial of selective versus routine iron supplementation to prevent third trimester anemia during pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001;185(6 Suppl):S119. Tomar 2006 Tomar R, Dubey K, Pandit U. Comparative study - efficacy, safety, compliance of intravenous iron and intra muscular iron in severe iron deficiency [abstract]. 49th All India Congress of Obstetrics and Gynaecology; 2006 January 6-9; Cochin, Kerala State, India. 2006:3. Zhou 2006 Zhou SJ, Gibson RA, Crowther CA, Baghurst P, Makrides M. Effect of iron supplementation during pregnancy on the intelligence quotient and behavior of children at 4 y of age: long-term follow-up of a randomized controlled trial. American Journal of Clinical Nutrition 2006;83(5):1112-7. Referencias adicionales Adam 2005 Adam I, Khamis AH, Elbashir MI. Prevalence and risk factors for anaemia in pregnant women of eastern Sudan. Transactions of the Royal Society of Tropical Hygiene and Medicine 2005;99(10):739-43.
Pgina 17
Brabin 2001 Brabin BJ, Hakimi M, Pelletier D. An analysis of anemia and pregnancy-related maternal mortality. Journal of Nutrition 2001;131:604S-615S. Goroll 1997 Goroll H, May LA, Mulley AG. Primary care medicine on CD Vol 1, Number 1. Philadelphia: Lippincott Raven Publishers 1997. Higgins 2005 Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.4 [updated March 2005]. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd Juni 2001 Juni P, Altman DG, Egger M. Assessing the quality of controlled clinical trials. BMJ 2001;323:42-6. Letsky 1991 Letsky E. The haematologial system. In: Hytten F, Chamberlain G, editor(s). Clinical physiology in obstetrics. 2nd Edition. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1991:39-82. Letsky 2001 Letsky EA. Maternal anaemia in pregnancy, iron and pregnancy - a haematologist's viewpoint. Fetal and Maternal Medicine Review 2001;12(3):159-75. Lone 2004 Lone FW, Qureshi RN, Emmanuel F. Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome in a tertiary care hospital in Pakistan. Eastern Mediterranean Health Journal 2004;10(6):801-7. 16335767. Lops 1995 Lops VR, Hunter LP, Dixon LR. Anemia in pregnancy. American Family Physician 1995;51:1189-97. 1995225250. Mahomed 1989 Mahomed K, Hytten F. Iron and folate supplementation in pregnancy. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, editor(s). Effective care in pregnancy and childbirth. Vol. 1, Oxford: Oxford University Press, 1989:301-17. Mani 1995 Mani S, Duffy TP. Anemia of pregnancy. Perinatal Hematology 1995;22(3):593-607. Pena-Rosas 2006 Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects of routine oral iron supplementation with or without folic acid for women during pregnancy. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, 2006. 10.1002/14651858.CD004736.pub2. Scholl 2000 Scholl TO, Reilly T. Anemia, iron and pregnancy outcome. Journal of Nutrition 2000;130(2 Suppl):443S-447S.
Scholl 1992 Scholl TO, Hediger ML, Fischer RL, Shearer JW. Anemia vs iron deficiency: increased risk of preterm delivery in a prospective study. American Journal of Clinical Nutrition 1992;55:985-8. Steer 1995 Steer P, Alam MA, Wadsworth J, Welch A. Relation between maternal haemoglobin concentration and birth weight in different ethnic groups. BMJ 1995;310(6978):489-91. Van den Broek 2002 Van den Broek N, Kulier R, Glmezoglu AM, Villar J. Vitamin A supplementation during pregnancy. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, 2002. 10.1002/14651858.CD001996. Walter 1994 Walter T. Effect of iron-deficiency anaemia on cognitive skills in infancy and childhood. Baillieres Clinical Haematology 1994;7:815-27. WHO 1989 World Health Organization. Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care. Geneva: WHO, 1989. WHO 1992 World Health Organization. The prevalence of anaemia in women: a tabulation of available information (WHO/MCH/MSM/92). 2nd Edition. Geneva: WHO, Maternal Health and Safe Motherhood Programme, Division of Family Health, 1992. WHO 2000 World Health Organization. Maternal mortality in 2000. Estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA. www.who.int (accessed 2004). WHO 2001 World Health Organization. Iron deficiency anaemia, assessment, prevention, and control: a guide for programme managers. http://www.who.int/reproductive-health/docs/anaemia.pdf (accessed February 14 2007). Williams 1992 Williams MD, Wheby MS. Anemia in pregnancy. Medical Clinics of North America 1992;76:631-47. 1992252444. Referencias de otras versiones de esta revisin CDSR 2001 Cuervo LG, Mahomed K. Treatments for iron deficiency anaemia in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2). * El asterisco seala los documentos ms importantes para este estudio
Pgina 18
TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Al 2005 Group allocation was predetermined by one of the authors who was not involved with women's care. Authors used opaque envelopes that were consecutively-numbered by means of a computer-generated randomisation table. As each woman gave consent for the study, the next envelope was opened to assign the participant to either of the 2 groups. A sample-size analysis was performed before initiation of the study. The analysis was based on the intention-to-treat principle. No participants were lost to follow up, and there were no dropouts. 90 pregnant women, between the 26th and 34th weeks of gestation, with established iron-deficiency anemia who had hemoglobin levels between 8 and 10.5 g/dL and ferritin levels less than 13 g/ L. Women were excluded when serum folate and vitamin B12 levels were found to be less than 4 pg/mL and 100 pg/mL respectively. Anaemia from causes other than iron-deficiency, multiple pregnancy, previous blood transfusion, history of hematological disease, risk of preterm labour, intolerance to iron derivatives, recent administration of iron for the treatment of iron-deficiency anaemia, or current usage of iron supplement were the reasons for other exclusions. Experimental group: the dose for total iron sucrose was calculated from the following formula: weight x (target hemoglobin - actual hemoglobin)x 0.24 + 500 mg. In each infusion, the maximum total dose administered was 200 mg elemental iron in 100 mL 0.9% NaCl, infused in 20-30 minutes. Total dose was administered over 5 days and maximum daily dose administered was 400 mg elemental iron. Most of the women received iron sucrose at the rate of 200 mg every other day. Control group: 3 100 mg iron polymaltose complex (300 mg elemental iron per day) tablets per day orally administered iron were given throughout pregnancy. Both groups were supplemented by 0.5 mg folic acid treatment per day. The primary outcome measure was hemoglobin concentration on day 28 and at birth. Secondary outcome measures included ferritin levels, the recorded adverse effects, and fetal birthweight.
Participants
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods A - Adequate Bayoumeu 2002 Women were assigned to the group treatment by a randomisation table. Sample size and power calculation was described. Neither the women nor caregivers were blinded to the interventions. It is unclear if the outcome assessor was blinded to the interventions. The trialists reported that 3 (6%) women were excluded from the study and that 2 others where lost to follow up. 50 pregnant women. Inclusion criteria: pregnant women at 6 months of pregnancy > 18 years, with Hb 8-10 g/dl at 6 months; MCV < 100 fl; ferritin < 50 ug/l (corresponds to iron store of < 500 mg). Exclusion criteria: anaemia not linked to iron deficiency; asthma; cirrhosis; viral hepatitis; multiple pregnancy; risk of premature birth; suspected acute infection; parenteral iron treatment before inclusion; intolerance to iron. Also transport problems etc.
Participants
Pgina 19
Characteristics of included studies Interventions Experiment group: IV iron sucrose. Total dose calculated from weight before pregnancy in kg x (target Hb - actual Hb) x 0.24 + 500 mg rounded up to nearest 100 mg. Target Hb set at 120 g/l because of physiological hemodilution during pregnancy. Given in 6 slow IV injections (days 1, 4, 8, 12, 15 and 21). Control group: oral iron. 3 x 80 mg iron sulphate tablets (Tardyferon) per day for 4 weeks (i.e. 240 mg elemental iron a day for 4 weeks). Women asked to note compliance in calendar. "Women were also given 15 mg folic acid per day to prevent an eventual folic-acid deficiency and to eliminate the influence of such a deficiency on the results." "After 4 weeks, physician or midwife decided duration and dose of any continuing iron treatment." The trial measured haematological response, transferrin level and saturation coefficient, erythrocytic folates, ferritin level, baby's ferritin level and full blood cell count and adverse reactions.
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods B - Unclear Breymann 2001 Women randomly assigned to 2 treatment groups by means of a computer-generated list. It is unclear whether participants, clinicians and outcome assessor were blinded to the interventions. Trial had no withdrawals. No description of the sample size or power calculation was recorded. 40 pregnant women. Inclusion criteria: pregnant women with Hb < 10 g/dl in 2nd trimester and < 11 g/dl in 3rd trimester; ferritin < 15 ug/l. Exclusion criteria: women with anaemia not caused by iron deficiency, e.g. B12 or folate deficiency; chronic bleeding; renal failure. Women were randomised to receive IV administered iron sucrose (200 mg IV administered twice weekly 72 to 96 hours apart) with vs without adjuvant recombinant human erythropoietin (300 U/kg body weight). All women received orally administered iron sulfate (80 mg twice daily) for = 2 weeks before starting. Random assignment was initiated when the haemoglobin dropped to < 10.0 g/dL despite orally administered iron supplementation. Median durations of therapy were 18 days in group 1 and 25 days in group 2. Blood index values, maternal outcomes (which cannot be obtained separately for both groups of treatment) and safety were reported.
Participants
Interventions
Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods
B - Unclear Dawson 1965 Method of allocation was a random-number table. It is not clearly stated how allocation was concealed. Loss to follow up: at 2 weeks: loss: A = 24%; B = 9%; C = 27%. At 4 weeks: loss: A = 48%; B = 39%; C = 38%. At 8 weeks: loss: A = 88%; B = 70%; C = 85%.
Pgina 20
Characteristics of included studies Participants 74 pregnant women in the 3rd trimester with haemoglobin with less than 10 g/dl, MCHC under 30% and a marrow aspiration indicating iron deficiency. Women with toxemia, infection or antepartum haemorrhage were excluded. All women received prophylactic folate and oral iron was stopped prior to randomisation. Women were followed for 8 weeks and outcomes assessed at admission, 2, 4 and 8 weeks. Side-effects were assessed during the treatment period. Iron sorbitol-citric acid complex (Jectofer) IM 25 women. Iron dextran (Imferon) IM 23 women. Iron dextran (Imferon) IV 26 women. Dosages of all preparations were calculated to replace iron stores. Side-effects: 1. pain at injection site; 2. skin discoloration; 3. venous thrombosis; 4. nausea or vomiting; 5. headaches; 6. shivering; 7. itching; 8. metallic taste in mouth. Other outcomes were not considered due to a high dropout rate. Haemoglobin level data are not included due to 81% dropouts at predelivery. The authors made an additional trial of iron dextran IV vs iron dextran + 50 mg of hydrocortisone in the infusion to assess if this had any effect on the rate of side-effects. B - Unclear De Souza 2004 Method of allocation generation and concealment are unclear. Neither the women nor treating physicians were blinded to the interventions. Trialists reported that the laboratory was blind to the interventions. 41 (21.5%) women were reported to drop the trial or were lost to follow up and the reasons described. Intention-to-treat analysis was not used. Sample size and power calculation were described. 150 pregnant women at 16-20 weeks of gestation, with an initial haemoglobin of < 11 g/dL and > 8 g/dL. Women were randomly distributed into 3 groups, 1 receiving daily (300 mg of ferrous sulphate), the 2nd twice-weekly and the 3rd one-weekly iron supplementation for 16 weeks. The trial measured haemoglobin concentration, MCV and ferritin before and after the treatment.
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment Study Methods
Participants Interventions
B - Unclear Kaisi 1988 A randomisation list was used to generate the randomisation sequence.
Pgina 21
Characteristics of included studies Participants 630 pregnant women. The study was done in a population of indigenous women. Inclusion criteria were: 1. diagnosis of iron-deficiency anaemia defined as haemoglobin under 10 g/dl; MCHC under 32%; hypochromia; poikilocytosis and anisocytosis; 2. age 16 years and above; 3. gestational age under 36 weeks. Exclusion criteria were: 1. history of reaction to parenteral iron; 2. hypersensitivity to iron dextran; 3. asthma history; 4. allergic conditions; 5. hepatic impairment; 6. renal impairment; 7. rheumatoid arthritis; 8. fever. 314 women received the full dose while 309 women received the 2/3 dose. Age, gravidity, parity, duration of pregnancy and basal haemoglobin levels were similar for the groups. Nearly one forth of the women had haemoglobin levels under 7.0 g/dl in both groups. The dose of the 2 studied treatments was determined according to the recommendations of providers. In the intervention group, women received 2/3 of the total dose calculated of iron dextran 'Imferon' while in the control group they received the total dose of iron dextran plus 10 additional ml as suggested for pregnant women. The iron dextran was diluted in 500 ml of 5% dextrose and infused at a steady rate of 40 drops per minute. A test dose was given at the start of each infusion. This test dose was administered at a rate of 5 drops per minute over 10 minutes. Women were followed up regularly throughout the remaining part of their pregnancy, during delivery and for 16 weeks postpartum. Infants were examined at the time of birth. Maternal haemoglobin levels were assessed at each visit to the antenatal clinic and 6 and 16 weeks after delivery. Cord haemoglobin was measured as well. Women were analysed by intention to treat. Loss to follow up for haemoglobin result was 47% so these results were not included in this review. For other clinical outcomes, loss to follow up was 18% and 20% so they were included. B - Unclear Komolafe 2003 The women were assigned randomly by offering them a choice from sealed envelopes containing computer-generated random numbers. No description of the sample size or power calculation was described and neither the participants nor treating physicians were blinded to the interventions. This trial had no withdrawals. 60 women at 14-32 weeks of pregnancy were included. Inclusion criteria: PCV 22-26% due to iron-deficiency anaemia. Fe def anaemia defined as: Hb genotype AA; MCV < 75 pg; MCHC < 32 g/dl; blood film - picture of Fe def. Exclusion criteria: symptomatic anaemia; acute malaria; acute urinary tract infection; history of allergy to parenteral Fe; multiple pregnancy atopic individual and haemoglobinopathy.
Interventions
Outcomes
Notes
Participants
Pgina 22
Characteristics of included studies Interventions Experiment group: 30 women. IM iron dextran. 50 mg iron dextran into buttock preceded by 25 mg promethazine tablet 30 minutes before. If no untoward reaction after 48 hours, 250 mg (5 ml) iron dextran thrice weekly I = until total dose given. Total dose = Fe (mg) = weight (kg) x Hb deficit (g/dl) x 4.4 + 500. Control group: 30 women Oral Fe: 200 mg ferrous sulphate 3 times daily between meals, with vitamin C 100 mg 3 times daily and 5 mg folic acid. Both groups were treated for 6 weeks. The trial measured the mean PCV, corrected anaemia at the end of the follow period, the cost of the treatment and the side-effects. Results given in % and not specific numbers. B - Unclear Kumar 2005 Participants were randomly allocated to 2 groups. Method of allocation generation and allocation concealment were unclear. Both the participants and treating physicians were not blinded to the interventions. Sample size considerations were not provided. 47 women in parenteral iron group and 23 women in oral iron group were lost to follow up. 220 pregnant women were including according to the following criteria. Inclusion criteria: women with gestation period of 16-24 weeks, were selected according to the following inclusion criteria: singleton pregnancy, moderate anemia (Hb 8-11 g%) by cyanmethaemoglobin method, microcytic hypochromic blood smear and willingness for enrollment to the study. Exclusion criteria: the women with anemia due to hemoglobinopathies, chronic bleeding, parasitosis, diseases of liver, cardiovascular system and kidney; medical disorders like tuberculosis, diabetes mellitus; women who had any form of parenteral iron therapy for anemia during pregnancy; women with antepartum hemorrhage and intolerance to test dose (0.5 ml) of IM administration of iron were excluded from the study. Experiment group: IM iron: parenteral iron group were given 2 IM injections of 250 mg elemental iron as iron sorbitol citric acid in a injection volume of 5 ml at an interval of 4-6 weeks in the antenatal clinic. An initial test dose of 0.5 ml was given. If there was no adverse reaction to the test dose, then a full 250 mg dose was given deeply in the outer quadrant of the buttock using Z-tract technique. Control group: oral iron: tablets of 100 mg elemental iron (ferrous sulphate) and 500 Ag of folic acid daily. The trial measured values of blood indices at 36 weeks as well as mean birthweight, mode of delivery and side-effects.
Participants
Interventions
Outcomes Notes Allocation concealment
B - Unclear
Pgina 23
Characteristics of included studies Study Methods Mumtaz 2000 Randomisation was performed using a random-number generator, and each women was assigned a unique identifier. The women and the investigator were blinded to the allocation of treatment group (daily vs twice weekly) at initial recruitment and the 3 follow-up visits. The appearance of the capsules and the blister packs of the 2 groups were identical. The randomisation code was opened only after the follow up for all participants had been completed. Sample size considerations were provided. This trial had 86 participants, (45%) that did not complete the entire duration of follow up (i.e., 4 follow-up visits). However data on 83.8% of the participants were available for 4 weeks of follow up. Analysis by intention to treat. 191 pregnant women between the age of 17-35 years, with an initial haemoglobin of < 110 g/L were included. Uneventful obstetric history. All given health education materials on importance of diet in pregnancy. Experiment group: daily iron - plus daily folate. 200 mg iron sulphate (60 mg elemental Fe) each day and 1 mg folate. Control group: twice weekly iron - plus daily folate. 200 mg iron sulphate (60 mg elemental) twice weekly and 1 mg folate. Placebo was given for the rest of the days. Venous blood samples were taken for complete blood count at each visit and for serum ferritin at the 1st, 3rd and 4th visits. A peripheral film was made to rule out congenital disorders such as thalassemia minor. No information about maternal and fetal outcomes and side-effects was provided. There was no difference between the women who dropped out compared with those who continued in the trial in terms of age, initial haemoglobin, parity and in the 2 treatment groups (41 versus 45). A - Adequate Ogunbode 1980 There was no information on methods of randomisation. No description of the sample size or power calculation was described and both the participants and treating physicians were blinded to the interventions. No participants were reported to have dropped out or were lost to follow up. 91 women in the first or second trimester of pregnancy with a PCV of 33% or less were randomly allocated to 3 treatment groups. In group A, 32 participants received 200 mg of oral ferrous sulphate thrice daily; in group B 28 participants received 400 mg of oral ferrous sulphate 3 times daily; in group C, 31 women received IM iron poly (sorbitol gluconic acid) complex rerastral (500 mg Fe) on alternate days until completion of the required dose (between 1250 to 2500 mg of iron). No formal formula to calculate the dose was described. All participants received 5 mg of folic acid and 25 mg of pyrimethamine once weekly. The trial measured the reticulocyte response and haematocrit level.
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Participants Interventions
B - Unclear
Pgina 24
Characteristics of included studies Study Methods Oluboyede 1980 Participants were allocated by restricted random allocation. There was no further information on methods of randomisation. No description of the sample size or power calculation was described and neither the participants nor treating physicians were blinded to the interventions. One participant from the imferon group was reported to have dropped out due to a severe reaction. 63 pregnant women with established iron-deficiency anaemia defined as a PCV of 30% or less were included. Hb AA genotype only. Exclusion criteria: if had previously had iron therapy. Experiment group: 32 women. IM ferastral (sorbitol gluconic acid). 500 mg ferestral (5 ml in each buttock) IM on alternate days until completion of required dose. Control group: 31 women. IV imferon (iron dextran). Calculated dose given in 540 ml normal saline and 50 ml promethazine hydrochloride (phenegran) was given IM before infusion. Drip ran slowly for first 30 minutes then 60 drops a minute until completion. Discharged home though 10 kept in. All women received anti-malarial of 25 mg pyrimethamine and 5 mg of folic acid throughout pregnancy. Weekly or 2-weekly PCV estimations were done on all participants, after 4 weeks of treatment liver function tests were repeated and after 6 weeks bone marrow aspirations were repeated on 21 women. The trial also measured the reticulocyte response in 10 women randomly selected from each group and babies birthweights and any complication within the first week of life.
Participants
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods Participants B - Unclear Singh 1998 Women were allocated using sealed envelopes with consecutive numbers. First 100 women with diagnosed iron-deficiency anaemia while attending for antenatal care at the National University Hospital, Singapore. Data provided by one of the authors reveals that compared groups had similar age distribution, parity, mean total income, weight, height, history of anaemia in previous pregnancies, history of intrauterine growth retardation in previous pregnancies and similar time-gap between pregnancies. Races were distributed as follows: Chinese (10% parenteral and 6% of oral iron therapy), Malayan (46% and 78% in the same order), Indian (16 and 8%). History of preterm delivery was seen in 16% of the parenteral treatment group and 12% of oral iron group. Total dose iron polymaltose complex - iron dextrin (ferrum hausmann) infusion vs oral therapy with 3 x 200 mg/day iron fumarate. The dose was determined according to the body weight and estimated iron deficiency. This paper provided data at 36 weeks, delivery and 6 weeks postpartum. The paper provided haematological outcomes. In addition, the publication mentioned some side-effects and similar clinical outcomes in both groups. The authors were contacted and provided precise data on clinical outcomes and side-effects that were included too. Dr Kuldip Singh at the National University Hospital - University of Singapore was the contacted author. Contact was established through a search on internet. Further contact is being undertaken to check the units used for serum iron and ferritin estimations, then further comparison tables can be added to this review. A - Adequate
Pgina 25
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
Characteristics of included studies Study Methods Sood 1979 There was no information on methods of randomisation. No description of the sample size or power calculation was described and researchers kept unmasked the 5 groups. 2 women were reported to have dropped in the group receiving IV Fe due to severe delayed adverse allergic reaction. 151 pregnant women. Inclusion criteria: pregnant women, 26 + 2 weeks' gestation. Divided into 3 strata according to their Hb concentration: 50-79; 80-109; 110 or above. Exclusion criteria: women with chronic illness; with Hb < 50 g/l; who had received haematinics during the last months. Within each stratum they were randomised to one of the following groups. 1. Oral ferrous sulphate providing 120 mg of 120 mg elemental Fe, given once per day 6 weeks. 2. Fe dextran complex providing 100 mg Fe given IM twice per week. 3. Fe as in group 1 + pteroylmonoglutamic acid (5 mg, 6 day/week) + cyanocobalamin (100 g IM once per 14 day). 4. Fe IM as in group 2 + pteroylmonoglutamic acid + cyanocobalamin as in group 3. 5. Fe dextran complex given IV as a single total dose infusion according to the formula (15 - women's haemoglobin (g/dl)) x (body-weight (kg) x 3) + pteroylmonoglutamic acid + cyanocobalamin as in group 3. Treatment was continued for 10-12 weeks. Haemoglobin, PCV was estimated 48 before the treatment was started and at least 48 hours after the last injection or tablet was given.
Participants
Interventions
D - Not used Suharno 1993 Allocation was done using a random-number list from 1 to 305 and allocating women sequentially in the list. The manufacturers of the active treatments provided placebos. An independent researcher randomly labelled the active and placebo preparations. Coding colours were given to the preparations and these codes were opened once the data for all analyses had been entered in the computer and cleaned. 305 pregnant women. The study was conducted from April to September 1992 in 20 rural villages in 3 subdistricts of Bogor, West Java. Participants came from middle and low socio-economic groups. They were aged between 17 and 35 years, with parity in the ranges of 0 to 4 and gestational age of 16 to 25 weeks. 572 women met inclusion criteria. 305 participated in the study. Haemoglobin levels of participants were in the range of 8.0 to 10.9 g/dl. Women receiving iron or vitamin A treatments or supplements in the 6 months prior to study were excluded. Outcomes were assessed 2 and 7 days after the last dose of treatment was given (24 to 33 weeks). Participants had similar age, height, weight, pregnancies, parity and gestational age at admission. 4 different groups received 2 active treatments at most (factorial design). All preparations were given daily for 8 weeks. 1. 60 mg elemental oral iron (as ferrous sulphate) + vitamin A (2.4 mg of retinol as retinyl palmitate). 2. 60 mg elemental oral iron (as ferrous sulphate ) + placebo of vitamin A. 3. Placebo of oral iron + vitamin A (2.4 mg of retinol as retinyl palmitate). 4. Placebo or oral iron + placebo or vitamin A.
Participants
Interventions
Pgina 26
Characteristics of included studies Outcomes Haemoglobin, ferritin and serum iron mean values and standard deviations were extracted for this review from the published paper. Percentage of women that became non-anaemic (Hb > 10.9 g/dl) was counted as a dichotomic variable. Numbers needed to treat were calculated by the authors of this review. Results for vitamin A + placebo were not considered since this is part of a different review. Vitamin A combined with iron was included in this review. Serum iron levels were given in umol/l and converted to mg/l by the authors (umol/l x 0.056 = mg/l). Loss to follow up accounted for 17% of the women. Analysis was done by intention to treat. A - Adequate Symonds 1969 Women were assigned randomly although the method is not clearly specified. Baseline data for the 4 groups compared are very similar. 103 women attending the Queen Elizabeth Hospital in Woodville, Australia. Inclusion criteria were a gestational age of 32 weeks or less and a haemoglobin level of 10.8 g/dl or less. 4 treatment groups were assembled. 1. Ferrous gluconate 108 mg of elemental iron daily divided in 3 doses given orally throughout pregnancy. 2. Ferrogradumet tablets (controlled release) iron tablets with 105 mg elemental iron given once daily throughout pregnancy. 3. Placebo for the controlled release iron tablets provided by the same pharmaceutical laboratory. 4. IV iron-dextran 2% solution. Initial test dose of 2 ml IV followed by 5 injections of 5 ml (100 mg). Participants received controlled-release iron or placebo for the first month. After that time side-effects were evaluated, and then all participants were given a daily dose of active controlled-release oral iron. The trial was masked only the first 2 months and only for these 2 groups. For this review, side-effects were considered. The other data were incomplete, without reported standard deviations of mean values and irrelevant due to important flaws in the design of the study. Haemoglobin results were presented as increases in haemoglobin. Since standard deviations for the values cannot be added to baseline data, the data were not included. B - Unclear Wali 2002 There was no information on methods of randomisation described and neither the participants nor treating physicians were blinded to the interventions. No description of the sample size or power calculation was provided. 60 pregnant women with anaemia were included in the study. Inclusion criteria: pregnant women; 12-34 weeks; Fe def anaemia; Hb 5-10 g/dl; PCV < 30%; MCV < 80 fl; MCH < 28 pg. Women with Hb < 7 g/dl (n = 2) were given IV iron sucrose (venofer) as an alternative to blood transfusion; those with Hb 7-10 g/dl were randomised for IV iron or IM iron. Exclusion criteria: chronic diseases; anaemic failure.
Notes
Allocation concealment Study Methods Participants
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods
Participants
Pgina 27
Characteristics of included studies Interventions Experiment group A: 15 women. IV iron sucrose 500 mg for iron storage. Experiment group B: 20 women. IV iron sucrose 200 mg iron. Experiment group C: 25 women IM iron sorbitol with varying doses depending on Hb level; 5 g/dl - 24 injections; 6 g/dl - 22 injections; 7 g/dl - 20 injections; 8 g/dl - 17 injections; 9 g/dl - 14 injections; 10 g/dl - 12 injections; 11 g/dl - 10 injections. After parenteral iron, oral iron given till birth of baby. The trial outcomes focused on laboratory values (haemoglobin) and side-effects.
B - Unclear Zutschi 2004 There was no information on methods of randomisation. No women were reported to have dropped out or were lost to follow up. Neither the women nor treating physicians were blinded to the interventions. No description of the sample size or power calculation was described. 200 women with uncomplicated pregnancy enrolled at 24-26 weeks of gestation with a haemoglobin of > 8 gm% but < 11 gm% were included. Women dropped out of study if Hb fell below 8 g/l or if severe problems arose. Group A (100 women) received injectable iron-sorbitol-citrate in 3 IM doses of 150 mg each at 4 weekly intervals and group B (100 women) were given oral iron having 100 mg elemental iron daily for at least 100 days. The trial measured haemoglobin levels at the time of inclusion into the study, 4 weekly thereafter and at delivery as well as the proportion of caesarean delivery.
Participants
Interventions
B - Unclear
Notas: Hb: haemoglobinIM: intramuscularIV: intravenousMCHC: mean corpuscular haemoglobin concentrationMCV: mean corpuscular volumePCV: packed cell volumevs: versus
Characteristics of excluded studies Study Al Momen 1996 Allaire 1961 Amir 1983 Bare 1960 Barrada 1991 Basu 1973 Breymann 1998 Reason for exclusion Not a randomised controlled trial. Sequential allocation. Loss to follow up of 56%. Used quasi-random allocation. Excluded: inclusion criteria < 12 gr. No baseline characteristics that lead to infer levels of Hg at the beginning of the study. They allocated participants using alternate order. This is not considered random. Insufficient information for critical appraisal was provided. There are no explicit inclusion or exclusion criteria. Randomisation method not posed. No information is provided regarding blinding or number of women that completed the trial or that were accounted for each result. Randomised open-label trial.
Pgina 28
Characteristics of excluded studies Breymann 2002 Buglanov 1984 Chanarin 1965 Christiansen 1961 Coelho 2000 Dede 2005 Dommisse 1982 Ekstrom 2002 Finzi 1972 Fochi 1985 Halksworth 2003 Hamilton 1973 Hampel 1974 Hawkins 1970 Holly 1955 Izak 1973 Not an RCT. No mention of randomisation. This study addressed megaloblastic anaemia. Alternate participants; not Hg < 11.0 d/L. No mention that women were anaemic. Postpartum iron-deficiency anemia. Folic acid trial. Centers were randomly assign (not women) and only some women had Hb < 11.5 g/dl. No random allocation. Randomisation is not well balanced. The paper does not explain unbalanced groups. No randomisation method. Evaluate the absorption of iron. Allocation was done using a haphazard strategy, not a random one. Used a haphazard allocation method (day of diagnosis). The study evaluates the use of medication in women with hemoglobin levels over 10.5 g/dl and uses non-random strategy for allocation. The study is in women with haemoglobin levels over 10 g/dl. Treatment allocation was not random. Although the authors state that allocation was random, the groups are very different (184, 76 and 22). The authors used an inappropriate control group of healthy women. They do not explain the randomisation method. More than 50% of their women were lost to follow up. Used open-randomisation list. We tried to contact to verify data but it was impossible. Open-randomisation lists are considered inadequate since there is no concealment and it is prone to bias.
Jackson 1982 Jaud 1979
Juarez-Vazquez 2002 The trial evaluated folic acid + iron versus iron. Mahale 1993 Mathan 1979 Minganti 1995 Mukhopadhyay 2004 This study has dropouts that surpasses the limit established for this review. The trial evaluated group 1 Fe + pteroylmonoglutamic acid and cyanocobalamin versus group 1 + ascorbic acid versus group 1 + calcium caseinate. Sample size: 15 participants. Data not available. The trial excludes women with haemoglobin level < 10 g/dL.The mean baseline haemoglobin was 11.3 and 11.6 g/dL in both groups of treatment.
Mukhopadhyay 2004a Double publication. Ogunbode 1984 Preziosi 1997 Reddy 2000 Ridwan 1996 Sharma 2004 Folic acid trial. No fundamental data to assess validity. No comparison group. Health centers were randomised, rather than individuals. No randomisation.
Pgina 29
Characteristics of excluded studies Sood 1975 Stein 1991 Steiner 1977 Szarfarc 2001 Valli Rani 1995 Visca 1996 Von Peiker 1986 Wu 1998 This study has a high proportion of women lost to follow up exceeding the cut-off point established for this review. No fundamental data to assess validity. No information regarding random allocation or allocation concealment. Insufficient baseline data provided. Non-anaemic women. They used sequential strategy for allocation and not a random one. No fundamental data to assess validity. The differences between the groups was not iron, but vitamins. The numbers of participants in the 3 groups are not similar (93 for maternal, 50 for ferrous sulphate and 35 for ferroids) and is higher at follow up than at the beginning of the trial. It is unclear how they were allocated to the groups and whether therefore they are similar at baseline. A weekly iron/folate supplement was compared with a standard daily iron/folate supplement in pregnant women living in rural Malawi. Acid folic trial.
Young 2000
TAB LAS ADICIONALES Table 01 FDA iron adverse effects description Drug Substance Iron Adverse Effect Oral preparations: produces gastrointestinal irritation and abdominal pain with nausea and vomiting, when administered orally. The effect is usually dose related to the amount of elemental iron, rather than the preparation. Diarrhoea and constipation. Better to administer with foods, and to increase doses gradually. Oral liquid preparations may stain teeth. Oral preparations should not be given concomitantly with parenteral preparations. Parenteral preparations: anaphylactoid reactions, peripheral vascular flushing with intravenous administration, tachycardia, hypotension and syncope, thrombophlebitis (higher if given with glucose 5% versus sodium chloride 0.9%), nausea, vomiting, taste disturbance. Delayed reactions may include arthralgia, myalgia, regional lymphadenopathy, chills, fever, paresthesia, dizziness, malaise, headache, nausea, vomiting and haematuria. Intramuscular use in animals has resulted in the development of sarcomas at the injection site. It interacts with enalapril (potentiates adverse systemic reactions) and chloramphenicol.
Iron sulphate (oral) Ferrous gluconate (oral) Iron fumarate (oral) Iron aucrose (intravenous) In addition to the adverse effects for parenteral preparations: bronchospasm, dyspnoea, myalgia, pruritus, urticaria, rash, reactions in the injection site. In addition to the adverse effects for parenteral preparations: severe systemic reactions with potentially fatal cardiac complications. Dark urine. Do not administer intravenously.
Iron sorbitol
Pgina 30
Table 01 FDA iron adverse effects description Iron dextran (intramuscular) Iron polymaltose complex -iron dextrinAdjuvant recombinant human erythropoietin Epoetin: recombinant human erythropoietin. Darbepoetin: derivative of epoetin. Headache, hypertension and seizures, specially in people with poor renal function. Thrombosis at vascular access sites, flu-like symptoms, hyperkalaemia, skin rashes, and rare reports of anaphylactoid reactions. Iron polymaltose complex (oral) ?Martindale, The Complete Drug reference. Pharmaceutical Press. 32 ed. London 1999. ?British National Formulary. Royal Pharmaceutical Society. 49 ed. London, March 2005 ?British National Formulary. Royal Pharmaceutical Society. 49 ed. London, March 2005 ?Martindale, The Complete Drug reference. Pharmaceutical Press. 32 ed. London 1999.
CARTULA Titulo Autor(es) Contribucin de los autores Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG Para la actualizacin de 2006, Ludovic Reveiz y Gill Gyte evaluaron los artculos de forma independiente. Ludovic Reveiz asumi la redaccin de la revisin, y Gill Gyte y Luis Gabriel Cuervo hicieron observaciones sobre los diversos borradores y revisaron la revisin en respuesta a la retroalimentacin (feedback) editorial. La primera revisin publicada fue preparada por Luis Gabriel Cuervo y Kassam Mahomed, y citada como: Cuervo LG, Mahomed K.Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, nmero 2. Art. No.: CD003094. DOI: 10.1002/14651858.CD003094. Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente 1999/4
2001/2
La informacin no est disponible
13 febrero 2007
Pgina 31
Cambios ms recientes
Febrero 2007Esta actualizacin se basa en la bsqueda realizada en diciembre 2005, que identific 12 nuevos ensayos (Al 2005; Bayoumeu 2002; Breymann 2001; De Souza 2004; Komolafe 2003; Kumar 2005; Mumtaz 2000; Ogunbode 1980; Oluboyede 1980; Sood 1979; Wali 2002; Zutschi 2004). Ahora se incluye un total de 17 ensayos en la revisin. En general la inclusin de estos ensayos no cambi las conclusiones, aunque actualmente hay preocupacin por los posibles efectos adversos importantes. .Una bsqueda actualizada del Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo de Embarazo y Parto (Pregnancy and Childbirth Group) el 31 de enero de 2007 identific siete nuevos informes de ensayos que se han agregado a la seccin "En espera de evaluacin" para su anlisis en la prxima actualizacin.Ludovic Reveiz es actualmente el responsable de la revisin. El autor no facilit la informacin
Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto
31 enero 2007
El autor no facilit la informacin
El autor no facilit la informacin
Ludovic Reveiz Coordinator of General Practice Department of General Practice Epidemiologist Sanitas Research Institute School of Medicine, Fundacin Universitaria Sanitas Diagonal 127 A # 31 - 48 Cons 221 Bogota COLOMBIA Tlefono: +57-1-6252166 E-mail: lureveiz@colsanitas.com CD003094 Cochrane Pregnancy and Childbirth Group HM-PREG
Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial
RESUMEN DEL METANLISIS 01 Hierro oral versus placebo Resultado 01 Anemia durante el 2do trimestre N de estudios 1 N de participantes 125 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.38 [0.26, 0.55]
Pgina 32
01 Hierro oral versus placebo 02 Niveles de hemoglobina (g/dl) 1 125 Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% 0.80 [0.62, 0.98]
03 Niveles de ferritina (ug/l)
125
0.70 [0.52, 0.88]
04 Hierro srico (mg/l)
125
0.04 [0.03, 0.05]
05 Efectos secundarios 06 Nuseas y vmitos 07 Constipacin 08 Calambres abdominales
1 1 1 1
51 51 51 51
1.97 [0.66, 5.91] 4.50 [0.54, 37.54] 1.13 [0.32, 4.01] 5.60 [0.28, 111.15]
02 Hierron oral + vitamina A versus placebo Resultado 01 Anemia durante el 2do trimestre 02 Niveles de hemoglobina (g/dl) N de estudios 1 1 N de participantes 125 125 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.04 [0.01, 0.15] 1.30 [1.11, 1.49]
03 Niveles de ferritina (ug/l)
125
0.70 [0.52, 0.88]
04 Hierro srico (mg/l)
125
0.08 [0.07, 0.09]
03 Hierro oral + vitamin A versus hierro oral Resultado 01 Anemia durante el 2do trimestre 02 Niveles de hemoglobina (g/dl) N de estudios 1 1 N de participantes 126 126 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.10 [0.02, 0.41] 0.50 [0.31, 0.69]
03 Ferritina (ug/l)
126
0.00 [-0.17, 0.17]
Pgina 33
03 Hierro oral + vitamin A versus hierro oral 04 Hierro srico (mg/l) 1 126 Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% 0.04 [0.03, 0.05]
04 Hierro de liberacin controlada por va oral versus hierro regular por va oral Resultado 01 Efectos secundarios 02 Nuseas y vmitos 03 Constipacin 04 Calambres abdominales N de estudios 1 1 1 1 N de participantes 49 49 49 49 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.96 [0.40, 2.33] 0.96 [0.27, 3.41] 0.24 [0.03, 2.00] 0.48 [0.05, 4.95]
05 Sorbitol hierro cido ctrico intramuscular versus dextrn intramuscular Resultado 01 Dolor en el sitio de la inyeccin 02 Decoloracin de la piel en el sitio de inyeccin 03 Trombosis venosa 04 Nuseas o vmitos 05 Cefaleas 06 Temblor 07 Prurito 08 Sabor metlico en la boca N de estudios 1 1 1 1 1 1 1 1 N de participantes 48 48 48 48 48 48 48 48 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 1.00 [0.58, 1.72] 0.21 [0.07, 0.65] No estimable 0.92 [0.06, 13.87] 0.13 [0.02, 0.99] 0.31 [0.01, 7.20] 0.92 [0.26, 3.26] 3.68 [0.44, 30.56]
06 Dextrn hierro intramuscular versus dextrn hierro intravenoso Resultado 01 Dolor en el sitio de la inyeccin 02 Decoloracin de la piel en el sitio de inyeccin 03 Trombosis venosa N de estudios 1 1 1 N de participantes 49 49 49 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 4.52 [1.45, 14.05] 14.70 [2.08, 103.81] 0.13 [0.01, 2.20]
Pgina 34
06 Dextrn hierro intramuscular versus dextrn hierro intravenoso 04 Nuseas o vmitos 05 Cefaleas 06 Temblor 07 Prurito 08 Sabor metlico en la boca 09 Reaccin alrgica retardada grave 1 1 1 1 1 1 49 49 49 49 49 62 Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% 0.57 [0.05, 5.83] 3.96 [0.91, 17.17] 0.57 [0.05, 5.83] 1.51 [0.38, 6.04] 1.13 [0.07, 17.07] 0.21 [0.01, 4.26]
07 Sorbitol hierro cido ctrico intramuscular versus dextrn hierro intravenoso Resultado 01 Dolor en el sitio de la inyeccin 02 Decoloracin de la piel en el sitio de inyeccin 03 Trombosis venosa 04 Nuseas o vmitos 05 Cefaleas 06 Temblor 07 Prurito 08 Sabor metlico en la boca N de estudios 1 1 1 1 1 1 1 1 N de participantes 51 51 51 51 51 51 51 51 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 4.51 [1.46, 13.94] 3.12 [0.35, 28.03] 0.12 [0.01, 2.04] 0.52 [0.05, 5.38] 0.52 [0.05, 5.38] 0.21 [0.01, 4.12] 1.39 [0.34, 5.58] 4.16 [0.50, 34.71]
08 Hierro intravenoso versus placebo Resultado 01 Efectos secundarios 02 Nuseas o vmitos 03 Constipacin 04 Calambres abdominales N de estudios 1 1 1 1 N de participantes 54 54 54 54 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.75 [0.19, 3.04] 0.33 [0.01, 7.84] 0.25 [0.03, 2.09] No estimable
Pgina 35
09 Hierro intravenoso versus hierro regular por va oral Resultado 01 Efectos secundarios 02 Nuseas o vmitos o malestar epigstrico 03 Constipacin 04 Calambres abdominales 05 Diarrea 06 Hemoglobina a las 36 semanas 07 Necesidad de transfusin de sangre 08 Hemoglobina media de los recin nacidos 09 Hemoglobina materna en el momento del parto 10 Hemoglobina materna a las 6 semanas 11 Nivel de ferritina en los recin nacidos 12 Hemoglobina materna a las 4 semanas 13 Mortalidad materna 14 Trabajo de parto prematuro 15 Cesrea 16 Nacimiento vaginal operatorio 17 Hemorragia postparto 18 Bajo peso al nacer (menos de 2500 g) N de estudios 1 3 2 1 3 0 N de participantes 51 244 151 51 237 0 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.38 [0.11, 1.31] 0.33 [0.15, 0.74] 0.08 [0.02, 0.43] 0.18 [0.01, 3.54] 0.16 [0.03, 0.86] No estimable
2 1
137 47
0.33 [0.03, 3.06] -0.15 [-1.37, 1.07]
90
0.75 [0.34, 1.16]
No estimable
47
-2.00 [-62.36, 58.36]
137
0.60 [0.33, 0.87]
1 1 2 1 2 1
100 100 190 100 147 100
No estimable No estimable 0.88 [0.46, 1.67] 1.50 [0.26, 8.60] 0.87 [0.34, 2.26] No estimable
Pgina 36
09 Hierro intravenoso versus hierro regular por va oral 19 Peso al nacer 3 237 Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% 15.09 [-111.73, 141.91] 1.60 [0.56, 4.56] 1.00 [0.06, 15.55] No estimable 0.72 [0.18, 2.87] 5.00 [0.25, 101.31] 0.20 [0.01, 4.05] 1.54 [1.21, 1.94] 5.45 [0.27, 109.49] 1.00 [0.06, 15.50]
20 Pequeo para la edad gestacional 21 Puntuacin de Apgar a los 5 minutos < 7 22 Mortalidad neonatal 23 Nivel de hemoglobina > 12 g/dl a los 30 das 24 Hipertensin gestacional 25 Diabetes gestacional 26 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl al nacer 27 Reaccin alrgica retardada grave 28 Artralgia
1 1 2 1 1 1 1 1 1
100 100 147 47 90 90 90 67 90
10 Hierro intravenoso versus hierro de liberacin controlada por va oral Resultado 01 Efectos secundarios 02 Nuseas o vmitos 03 Constipacin 04 Calambres abdominales N de estudios 1 1 1 1 N de participantes 52 52 52 52 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.40 [0.12, 1.37] 0.10 [0.01, 1.82] 0.93 [0.06, 14.03] 0.31 [0.01, 7.26]
11 Hierro intravenoso + hidrocortisona versus hierro intravenoso Resultado 01 Sensibilidad o eritema 02 Trombosis venosa N de estudios 1 1 N de participantes 30 30 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 5.00 [0.26, 96.13] 0.09 [0.01, 1.51]
Pgina 37
12 2/3 de la dosis de hierro intravenoso versus dosis total de hierro intravenoso Resultado 01 Reaccin alrgica durante la infusin 02 Reaccin alrgica despus de la infusin 03 Reaccin alrgica que amenaza la vida durante la infusin 04 Molestia que necesita analgsicos despus de la infusin 05 Inmovilizacin por dolor en las articulaciones 06 Mortinatos 07 Muerte neonatal 08 Mortinatalidad 09 Aborto espontneo N de estudios 1 1 1 N de participantes 623 623 623 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.66 [0.35, 1.25] 0.62 [0.45, 0.86] 2.54 [0.50, 13.00]
623
0.49 [0.27, 0.89]
1 1 1 1 1
623 507 507 507 507
0.79 [0.30, 2.10] 0.85 [0.36, 2.03] 0.52 [0.13, 2.07] 0.70 [0.25, 1.93] 3.13 [0.33, 29.92]
13 Sacarosa hierro intravenoso con eritropoyetina humana recombinante coadyuvante versus sacarosa hierro intravenoso Resultado 01 Hb < 11 g/dl a las 4 semanas 02 Volumen corpuscular medio N de estudios 1 1 N de participantes 40 40 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.20 [0.03, 1.56] 6.30 [2.96, 9.64]
03 Cesrea 04 Sabor metlico 05 Sensacin de calor 06 Peso al nacer
1 1 1 1
40 40 40 40
1.00 [0.39, 2.58] 0.50 [0.05, 5.08] 1.00 [0.07, 14.90] -130.00 [-380.44, 120.44] 0.33 [0.01, 7.72]
07 Nacimiento < 37 semanas
40
Pgina 38
13 Sacarosa hierro intravenoso con eritropoyetina humana recombinante coadyuvante versus sacarosa hierro intravenoso 08 Presin arterial media materna 1 40 Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% -0.20 [-5.02, 4.62]
09 Necesidad de transfusin sangunea
40
No estimable
14 Sorbitol hierro cido ctrico intramuscular versus dextrn hierro intravenoso versus hierro oral Resultado 01 Sin anemia al trmino 02 Media de la hemoglobina materna en el momento del parto 03 Media del nivel de hematocrito materno al nacimiento 04 Cesrea 05 Hematocrito (%) a las 4 semanas de tratamiento 06 Hematocrito (%) a las 8 semanas de tratamiento 07 Hematocrito (%) a las 4 semanas de tratamiento 08 Hematocrito (%) a las 8 semanas de tratamiento N de estudios 1 1 N de participantes 200 200 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 1.23 [1.01, 1.48] 0.54 [0.30, 0.78]
200
1.40 [0.67, 2.13]
1 1
200 56
1.09 [0.66, 1.81] 1.25 [-0.03, 2.53]
59
2.62 [1.26, 3.98]
56
1.25 [-0.03, 2.53]
59
2.60 [1.02, 4.18]
15 Dextrn hierro intramuscular versus hierro oral + vitamina C + cido flico Resultado 01 Hematocrito N de estudios 1 N de participantes 60 Mtodo estadstico Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 4.47 [3.67, 5.27]
02 Sin anemia a las 6 semanas (volumen de clulas concentradas > 33%)
60
11.00 [1.51, 79.96]
Pgina 39
16 Sorbitol hierro cido ctrico intramuscular versus hierro oral + cido flico Resultado 01 Hemoglobina media a las 36 semanas 02 Hemoglobina > 11 g/dl a las 36 semanas 03 Cesrea 04 Media del peso al nacer (kg) N de estudios 1 N de participantes 150 Mtodo estadstico Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto -0.26 [-0.48, -0.04]
1 1 1
150 150 150
0.82 [0.64, 1.06] 1.67 [0.41, 6.73] -20.00 [-164.35, 124.35] 0.09 [0.01, 1.62] 0.06 [0.00, 1.00] 0.05 [0.00, 0.89] 125.00 [7.87, 1984.19] 113.00 [7.11, 1795.82] 13.00 [0.75, 226.73] 29.00 [1.76, 477.47] 17.00 [1.00, 289.34] 15.00 [0.87, 258.02] 9.00 [0.49, 164.29] 23.00 [1.38, 383.37] 0.52 [0.27, 1.01]
05 Diarrea 06 Constipacin 07 Dispepsia 08 Dolor principalmente en el sitio de la inyeccin local 09 Coloracin 10 Artralgia 11 Prurito y erupcin cutnea 12 Fiebre 13 Malestar 14 Reaccin vaso-vagal debido a aprehensin 15 Dolor sistmico 16 Hemoglobina > 12 g/dl a las 36 semanas
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150
17 Hierro oral diario versus hierro oral dos veces por semana Resultado 01 Nivel de hemoglobina a las 4 semanas N de estudios 1 N de participantes 160 Mtodo estadstico Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.54 [0.14, 0.94]
Pgina 40
17 Hierro oral diario versus hierro oral dos veces por semana 02 Nivel de hemoglobina a las 8 semanas 03 Nivel de hemoglobina a las 12 semanas 04 Nivel de hemoglobina a las 16 semanas 05 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl a las 16 semanas de tratamiento 06 Fracaso del tratamiento (hemoglobina < 10 g/dl) a las 16 semanas 1 129 Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% 1.17 [0.67, 1.67]
105
1.27 [0.68, 1.86]
102
0.30 [-0.01, 0.61]
1 1
102 102
1.38 [0.86, 2.23] 0.15 [0.02, 1.21]
18 Hierro oral diario versus hierro oral una vez la semana Resultado 01 Nivel de hemoglobina a las 16 semanas 02 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl a las 16 semanas de tratamiento 03 Fracaso del tratamiento (hemoglobina < 10 g/dl) a las 16 semanas N de estudios 1 N de participantes 97 Mtodo estadstico Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.70 [0.36, 1.04]
1 1
97 97
1.73 [1.00, 3.01] 0.05 [0.01, 0.35]
19 Hierro oral 2 veces por semana versus hierro oral 1 vez por semana Resultado 01 Nivel de hemoglobina a las 16 semanas 02 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl a las 16 semanas de tratamiento 03 Fracaso del tratamiento (hemoglobina < 10 g/dl) a las 16 semanas N de estudios 1 N de participantes 101 Mtodo estadstico Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.40 [0.03, 0.77]
1 1
101 101
1.25 [0.69, 2.28] 0.32 [0.15, 0.68]
20 Sacarosa hierro intravenosa 500 mg versus sacarosa hierro intravenosa 200 mg Resultado 01 Nivel de hemoglobina en el momento del parto N de estudios 1 N de participantes 35 Mtodo estadstico Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.50 [-0.18, 1.18]
Pgina 41
20 Sacarosa hierro intravenosa 500 mg versus sacarosa hierro intravenosa 200 mg 02 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl en el momento del parto 03 Dolor abdominal moderado 1 1 35 35 Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% 1.14 [0.78, 1.68] 1.33 [0.09, 19.64]
21 Sacarosa hierro intravenoso 500 mg versus sorbitol hierro intramuscular Resultado 01 Nivel de hemoglobina materna al nacimiento 02 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl en el momento del parto N de estudios 1 N de participantes 40 Mtodo estadstico Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 1.60 [0.87, 2.33]
40
2.86 [1.45, 5.63]
22 Sacarosa hierro intravenoso 200 mg versus sorbitol hierro intramuscular Resultado 01 Nivel de hemoglobina en el momento del parto 02 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl en el momento del parto N de estudios 1 N de participantes 45 Mtodo estadstico Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 1.10 [0.49, 1.71]
45
2.50 [1.25, 4.99]
23 Hierro como sulfato ferroso oral 1200 mg/da versus 600 mg/da Resultado 01 Hematocrito (%) a las 4 semanas de tratamiento 02 Hematocrito (%) a las 8 semanas de tratamiento N de estudios 1 N de participantes 56 Mtodo estadstico Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.37 [-0.77, 1.51]
56
0.02 [-1.03, 1.07]
24 Sulfato ferroso oral (300 mg) versus ferroides (525 mg) Resultado 01 Nivel de hemoglobina en el momento del parto N de estudios 0 N de participantes 0 Mtodo estadstico Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto No estimable
25 Sorbitol hierro glu cido intramuscular versus dextrn hierro intravenoso Resultado 01 Hematocrito (%) a las 4 semanas de tratamiento N de estudios 1 N de participantes 59 Mtodo estadstico Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 2.18 [0.77, 3.59]
Pgina 42
25 Sorbitol hierro glu cido intramuscular versus dextrn hierro intravenoso 02 Hematocrito (%) a las 8 semanas de tratamiento 03 Ictericia neonatal 04 Hepatitis viral 05 Reaccin alrgica grave 1 43 Diferencia de medias ponderadas (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% 1.48 [0.15, 2.81]
1 1 1
62 62 62
0.94 [0.06, 14.33] 2.82 [0.12, 66.62] 0.31 [0.01, 7.40]
GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Hierro oral versus placebo

01.01 Anemia durante el 2do trimestre
01.02 Niveles de hemoglobina (g/dl)
Pgina 43
01.03 Niveles de ferritina (ug/l)
01.04 Hierro srico (mg/l)
01.05 Efectos secundarios
Pgina 44
01.06 Nuseas y vmitos
01.07 Constipacin
01.08 Calambres abdominales
Pgina 45
Fig. 02 Hierron oral + vitamina A versus placebo

02.03 Niveles de ferritina (ug/l)
Pgina 46
Fig. 03 Hierro oral + vitamin A versus hierro oral

Pgina 47
03.03 Ferritina (ug/l)
Fig. 04 Hierro de liberacin controlada por va oral versus hierro regular por va oral
Pgina 48
04.02 Nuseas y vmitos
04.03 Constipacin
Pgina 49
Fig. 05 Sorbitol hierro cido ctrico intramuscular versus dextrn intramuscular

05.01 Dolor en el sitio de la inyeccin
05.02 Decoloracin de la piel en el sitio de inyeccin
05.03 Trombosis venosa
Pgina 50
05.04 Nuseas o vmitos
05.05 Cefaleas
05.06 Temblor
Pgina 51
05.07 Prurito
05.08 Sabor metlico en la boca
Fig. 06 Dextrn hierro intramuscular versus dextrn hierro intravenoso

Pgina 52
Pgina 53
06.05 Cefaleas
06.06 Temblor
06.07 Prurito
Pgina 54
06.09 Reaccin alrgica retardada grave
Fig. 07 Sorbitol hierro cido ctrico intramuscular versus dextrn hierro intravenoso
Pgina 55
Pgina 56
07.05 Cefaleas
07.06 Temblor
07.07 Prurito
Pgina 57
Fig. 08 Hierro intravenoso versus placebo

Pgina 58
08.03 Constipacin
Fig. 09 Hierro intravenoso versus hierro regular por va oral

Pgina 59
09.02 Nuseas o vmitos o malestar epigstrico
09.03 Constipacin
Pgina 60
09.05 Diarrea
09.06 Hemoglobina a las 36 semanas
09.07 Necesidad de transfusin de sangre
Pgina 61
09.08 Hemoglobina media de los recin nacidos
09.09 Hemoglobina materna en el momento del parto
09.10 Hemoglobina materna a las 6 semanas
Pgina 62
09.11 Nivel de ferritina en los recin nacidos
09.12 Hemoglobina materna a las 4 semanas
09.13 Mortalidad materna
Pgina 63
09.14 Trabajo de parto prematuro
09.15 Cesrea
09.16 Nacimiento vaginal operatorio
Pgina 64
09.17 Hemorragia postparto
09.18 Bajo peso al nacer (menos de 2500 g)
09.19 Peso al nacer
Pgina 65
09.20 Pequeo para la edad gestacional
09.21 Puntuacin de Apgar a los 5 minutos < 7
09.22 Mortalidad neonatal
Pgina 66
09.23 Nivel de hemoglobina > 12 g/dl a los 30 das
09.24 Hipertensin gestacional
09.25 Diabetes gestacional
Pgina 67
09.26 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl al nacer
09.27 Reaccin alrgica retardada grave
09.28 Artralgia
Pgina 68
Fig. 10 Hierro intravenoso versus hierro de liberacin controlada por va oral

10.03 Constipacin
Pgina 69
Fig. 11 Hierro intravenoso + hidrocortisona versus hierro intravenoso

11.01 Sensibilidad o eritema
Pgina 70
Fig. 12 2/3 de la dosis de hierro intravenoso versus dosis total de hierro intravenoso
12.01 Reaccin alrgica durante la infusin
12.02 Reaccin alrgica despus de la infusin
12.03 Reaccin alrgica que amenaza la vida durante la infusin
Pgina 71
12.04 Molestia que necesita analgsicos despus de la infusin
12.05 Inmovilizacin por dolor en las articulaciones
12.06 Mortinatos
Pgina 72
12.07 Muerte neonatal
12.08 Mortinatalidad
12.09 Aborto espontneo
Pgina 73
Fig. 13 Sacarosa hierro intravenoso con eritropoyetina humana recombinante coadyuvante versus sacarosa hierro intravenoso
13.01 Hb < 11 g/dl a las 4 semanas
13.02 Volumen corpuscular medio
13.03 Cesrea
Pgina 74
13.04 Sabor metlico
13.05 Sensacin de calor
13.06 Peso al nacer
Pgina 75
13.07 Nacimiento < 37 semanas
13.08 Presin arterial media materna
13.09 Necesidad de transfusin sangunea
Pgina 76
Fig. 14 Sorbitol hierro cido ctrico intramuscular versus dextrn hierro intravenoso versus hierro oral
14.01 Sin anemia al trmino
14.02 Media de la hemoglobina materna en el momento del parto
14.03 Media del nivel de hematocrito materno al nacimiento
Pgina 77
14.04 Cesrea
14.05 Hematocrito (%) a las 4 semanas de tratamiento
Pgina 78
Fig. 15 Dextrn hierro intramuscular versus hierro oral + vitamina C + cido flico
15.01 Hematocrito
Pgina 79
15.02 Sin anemia a las 6 semanas (volumen de clulas concentradas > 33%)
Fig. 16 Sorbitol hierro cido ctrico intramuscular versus hierro oral + cido flico
16.01 Hemoglobina media a las 36 semanas
16.02 Hemoglobina > 11 g/dl a las 36 semanas
Pgina 80
16.03 Cesrea
16.04 Media del peso al nacer (kg)
16.05 Diarrea
Pgina 81
16.06 Constipacin
16.07 Dispepsia
16.08 Dolor principalmente en el sitio de la inyeccin local
Pgina 82
16.09 Coloracin
16.10 Artralgia
16.11 Prurito y erupcin cutnea
Pgina 83
16.12 Fiebre
16.13 Malestar
16.14 Reaccin vaso-vagal debido a aprehensin
Pgina 84
16.15 Dolor sistmico
16.16 Hemoglobina > 12 g/dl a las 36 semanas
Fig. 17 Hierro oral diario versus hierro oral dos veces por semana
17.01 Nivel de hemoglobina a las 4 semanas
Pgina 85
Pgina 86
17.05 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl a las 16 semanas de tratamiento
17.06 Fracaso del tratamiento (hemoglobina < 10 g/dl) a las 16 semanas
Fig. 18 Hierro oral diario versus hierro oral una vez la semana
Pgina 87
Fig. 19 Hierro oral 2 veces por semana versus hierro oral 1 vez por semana
Pgina 88
Fig. 20 Sacarosa hierro intravenosa 500 mg versus sacarosa hierro intravenosa 200 mg
20.01 Nivel de hemoglobina en el momento del parto
Pgina 89
20.02 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl en el momento del parto
20.03 Dolor abdominal moderado
Fig. 21 Sacarosa hierro intravenoso 500 mg versus sorbitol hierro intramuscular

21.01 Nivel de hemoglobina materna al nacimiento
Pgina 90
Fig. 22 Sacarosa hierro intravenoso 200 mg versus sorbitol hierro intramuscular

Pgina 91
Fig. 23 Hierro como sulfato ferroso oral 1200 mg/da versus 600 mg/da
Fig. 24 Sulfato ferroso oral (300 mg) versus ferroides (525 mg)
Pgina 92
Fig. 25 Sorbitol hierro glu cido intramuscular versus dextrn hierro intravenoso
25.03 Ictericia neonatal
Pgina 93
25.04 Hepatitis viral
25.05 Reaccin alrgica grave
Pgina 94

Tratamiento Embarazo

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tratamiento Embarazo

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Allocation concealment Study Methods

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Allocation concealment Study Methods

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

Outcomes Notes Allocation concealment

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Allocation concealment Study Methods

Outcomes Notes Allocation concealment

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Allocation concealment Study Methods Participants

Notes Allocation concealment Study Methods

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

Outcomes Notes Allocation concealment

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Jackson 1982 Jaud 1979

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

La informacin no est disponible

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo

03 Niveles de ferritina (ug/l)

0.70 [0.52, 0.88]

04 Hierro srico (mg/l)

0.04 [0.03, 0.05]

05 Efectos secundarios 06 Nuseas y vmitos 07 Constipacin 08 Calambres abdominales

03 Niveles de ferritina (ug/l)

0.70 [0.52, 0.88]