CAPTULO

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Semiologia Psiquitrica: da Teoria Prtica

Ana Paula Carvalho Orichio Viviane Folster Mendona Viviane Reis Fontes da Silva Bruna Gusmo de Matos Clodoaldo Sousa Porto Priscila Bastos Mayworm Ronaldo Jos Paulino

Este captulo trata da importncia da avaliao do estado mental para o cuidado global de enfermagem, seja ele dispensado ao paciente portador de problemas psquicos ou biolgicos, pois a indissociabilidade entre o corpo e a mente (funes psquicas) fundamental quando se pensa no cuidado holstico. Para tanto, apresentar-se- uma proposta diferenciada no que tange avaliao semiolgica psiquitrica, cujo enfoque ser centrado na assistncia e no indivduo, quando sero detectados os problemas, riscos, preocupaes e/ou necessidades que se conguraro no cuidado de enfermagem psiquitrica. Ao nal, ser apresentado um formulrio de avaliao global (Apndice A) do paciente, que visa registrar e organizar as informaes das esferas biolgicas, sociais, psicolgicas e espirituais do entrevistado. Este instrumento foi elaborado com base nos preceitos da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem, fundamentado na Teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Wanda Horta, desenvolvido a partir da Teoria da Motivao Humana de Abrahan Harold Maslow. As necessidades humanas podem ser traduzidas como estados de tenso apresentados por indivduos, famlia e comunidade, decorrentes do desequilbrio de suas necessidades, podendo ser aparentes, conscientes, verbalizadas ou no. Logo, a equipe de enfermagem dever implementar aes que auxiliem o indivduo na promoo da sade, bem-estar e preveno de agravos, uma vez que esta prtica prossional se

orienta no respeito ao homem enquanto ser holstico, nico, autntico e participativo no seu cuidado.

COLETA DE DADOS COM NFASE NOS ASPECTOS PSICOBIOLGICOS E PSICOESPIRITUAIS

O enfermeiro deve ter conhecimento cientco acerca dos sistemas biolgicos, das teorias de enfermagem e raciocnio crtico, a m de realizar o histrico que se constitui na coleta de dados e no exame fsico do paciente. Alm disso, faz-se necessrio que o enfermeiro assuma posturas que facilitem a comunicao e a relao interpessoal. Ele deve adequar-se personalidade do entrevistado, comportando-se de maneira exvel, a m de evitar posturas rgidas e estereotipadas que possam inuenciar negativamente o vnculo teraputico. Deve-se estabelecer atitude emptica, evitando neutralidade ou frieza que possam ser percebidas como distncia ou desprezo pelo entrevistado; entretanto, manifestaes emotivas exageradas ou articialmente calorosas podem caracterizar falsa intimidade. O entrevistador deve posicionar-se de modo a evitar emitir julgamentos ou comentrios valorativos, alm de responder com serenidade e rmeza, mesmo diante da hostilidade e agressividade do entrevistado. importante que a entrevista

282 Captulo 13 SEMIOLOGIA PSIQUITRICA: DA TEORIA PRTICA

CONSCINCIA

Alteraes da conscincia
a capacidade neurolgica de captar o ambiente e de se orientar de forma adequada. o estado de lucidez ou de alerta. Um processo de coordenao e de sntese da atividade psquica. So divididas em alteraes siolgicas da conscincia, dentre as quais o sono, o sonho, a hipnose e o cansao, e alteraes patolgicas, que so as qualitativas e quantitativas.

Alteraes quantitativas Obnubilao ou turvao da conscincia: rebaixamento da conscincia em grau leve a moderado. O paciente pode j estar claramente sonolento. Diminuio do grau de clareza do sensrio, com lentido da compreenso, podendo o pensamento j estar ligeiramente confuso e diculdade de concentrao. tnea (mutismo). O paciente desperta brevemente, por meio de um estmulo enrgico, sobretudo de natureza dolorosa, retornando aps poucos segundos ao estado de sopor.

seja conduzida de maneira objetiva, valorizando a fala do entrevistado, evitando discursos prolixos e redundantes, bem como anotaes excessivas que denotem maior interesse pela escrita do que pelo contedo do discurso. Outro preceito a ser observado pelo entrevistador a comunicao no verbal que se expressa atravs da postura, do olhar, dos gestos, da vestimenta, e que traduz objetivamente um contedo do discurso to ou mais efetivo que a prpria fala e que pode ser interpretado erroneamente pelo entrevistado.

Sopor: falta profunda de resposta e ao espon978-85-7241-000-0

Coma: o grau mais profundo. Nesse caso,

impossvel haver qualquer atividade voluntria consciente, caracterizando-se ausncia absoluta de indcios de conscincia.

AVALIAO PSIQUITRICA: ASPECTOS PSICOBIOLGICOS E PSICOSSOCIAIS

Avaliao da conscincia
Durante o estado de conscincia, habitualmente so recebidas informaes visuais dos olhos, sons dos ouvidos, sensaes tteis da pele, assim como estmulos de qualquer rgo sensorial com o objetivo de ajustar o nvel adequado de alerta. importante observar modicaes no nvel de conscincia. Durante o exame, deve-se avaliar a participao do paciente atravs da capacidade de responder coerentemente aos estmulos ambientais, as reaes perante os estmulos, atentando se estas so rpidas ou lentas e se o paciente encontra-se sonolento ou desperto. Um instrumento de anlise dedigno pedir ao paciente que olhe, atenta e xamente, para uma parede branca (ou um grande papel branco). O paciente com leve rebaixamento do nvel de conscincia pode, ao fazer isso, apresentar alucinaes visuais simples ou complexas. Em clnica geral, usa-se tambm a escala de Glasgow, a qual avalia alteraes no nvel de conscincia usando basicamente os parmetros de abertura ocular, resposta verbal e resposta motora a estmulos.

Sndromes psicopatolgicas associadas ao rebaixamento do nvel de conscincia

Delirium: sndrome frequente na prtica clnica, constitui uma emergncia caracterizada por rebaixamento do nvel de conscincia, desorientao temporoespacial, diculdade de concentrao, perplexidade, ansiedades em graus variveis, discurso ilgico e confuso e iluses e/ou alucinaes, quase sempre visuais. Trata-se de um quadro que oscila muito ao longo do dia, podendo ocorrer afundamento do nvel de conscincia ao nal da tarde e no perodo noturno, mesmo quando o paciente estava com o sensrio claro pela manh.

A ateno uma dimenso da conscincia que designa a capacidade de manter o foco em uma atividade. Designa, ainda, o esforo voluntrio de selecionar certos aspectos de um fato, experincia do mundo interno (por exemplo, memrias) ou externo, fazendo com que a atividade mental se volte para eles em detrimento dos demais.

AT E N O

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O R I E N TA O

Estado onrico: alterao da conscincia na qual o indivduo vivencia um estado semelhante a um sonho vvido, em que visualiza cenas complexas, ricas em detalhes e terrcas. Geralmente ocorre amnsia consecutiva aos estados onricos, que podem estar associados a uso de substncias txicas, sndromes de abstinncia e quadros febris.

Orientao autopsquica: compreende a capacidade do indivduo de situar-se quanto a nome, idade, estado civil, data de nascimento, prosso, etc. Orientao alopsquica: compreende a capacidade de situar-se no tempo com relao a dia, ms, ano, marcos temporais (orientao temporal) e em relao a lugar, cidade, pas (orientao espacial).

Alteraes qualitativas Estados crepusculares: estado patolgico em

que observada a obnubilao da conscincia com conservao da atividade motora coordenada. Surgem e desaparecem de forma abrupta com atos explosivos violentos e episdios de descontrole emocional. Essas crises tm durao varivel de poucas horas a algumas semanas.

Tenacidade: capacidade de manuteno da ateno ou de uma tarefa especca. Deve-se observar a capacidade de prestar a ateno s perguntas durante a entrevista, sem estar constantemente distraindo-se. Pode-se pedir ao paciente para bater na mesa toda vez que se diga a letra A, entre uma srie de letras aleatrias como K, D, A, M, X, T, A, F, O, K, L, E, N, A,... Grava-se o tempo e o nmero de erros.

Dissociao da conscincia: fragmentao ou

diviso do campo da conscincia, que se apresenta semelhante ao sonho. Essa crise dura de minutos a horas, raramente permanecendo por dias.

Transe: estado de dissociao da conscincia.

uma espcie de sonho acordado, com a presena de atividade motora automtica e estereotipada, acompanhada de suspenso parcial dos movimentos voluntrios.

Concentrao: capacidade de manter a ateno

voluntria em processos internos do pensamento ou em alguma atividade mental. O teste formal para a avaliao da concentrao o da subtrao consecutiva do nmero 7 a partir do nmero 100. Para pacientes com dcit cognitivo ou quociente de inteligncia (QI) abaixo de 80, utiliza-se uma srie de 3 nmeros a partir de 20. Se o paciente j tiver realizado o teste muitas vezes, alteram-se os nmeros para 101 ou 21, para evitar que tenham sido decorados.

Estado hipntico: estado de conscincia reduzida

e estreitada e de ateno concentrada, que pode ser induzido por outra pessoa (hipnotizador). Trata-se de uma tcnica renada de concentrao da ateno e de alterao induzida do estado da conscincia.

Experincias de quase-morte: experincias vivenciadas por indivduos que estiveram em situaes crticas de ameaa vida. A grande maioria dos autores as descreve como uma sensao de paz, de estar fora do prprio corpo e de unio com o cosmos.

Alteraes da ateno
Desateno: incapacidade de voltar o foco para
um determinado estmulo.

Distrao: incapacidade de manter o foco da

ateno em determinado estmulo.

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Avaliao da ateno
Vigilncia: designa a capacidade de voltar o foco
da ateno para os estmulos externos. Pode estar aumentada (hipervigil), podendo haver, neste caso, prejuzo da ateno para outros estmulos, ou diminuda (hipovigil), quando o paciente torna-se desatento em relao ao meio. A melhor forma de avaliar a ateno por meio da observao durante a entrevista.

Avaliao da orientao
Orientao temporal : pode-se perguntar ao
paciente que horas so, o dia da semana, o dia do ms, o ms, o ano, a estao do ano e h quanto tempo ele est no hospital.

Orientao espacial: o paciente deve ser capaz

de descrever o local onde se encontra (consult-

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rio, nome do hospital), o endereo aproximado, a cidade, o estado, o pas, sabendo tambm quem so as pessoas sua volta.

Sensopercepo
Entende-se por sensao o fenmeno produzido por estmulos de natureza fsica, qumica ou biolgica. A origem de tais estmulos ocorre tanto fora quanto dentro do organismo e culmina no acionamento dos rgos receptores. As diferentes formas de sensao devem-se especicidade dos estmulos, a saber: visuais, tteis, auditivos, olfativos, gustativos, proprioceptivos e sinestsicos. Em contrapartida, dene-se por percepo a tomada de conscincia do estmulo sensorial pelo indivduo.

Orientao autopsquica: devem-se perguntar

dados sobre o paciente, como nome, data de nascimento, prosso e o que faz no hospital. Estas informaes devem ser conferidas por uma fonte convel, como um familiar hgido. car seus familiares, amigos prximos e pessoal que o atende (mdicos, enfermeiras, auxiliares, etc.).

Orientao alopsquica: deve ser capaz de identi-

Alteraes da orientao
Quando um cliente ca desorientado, aps um quadro de delirium, por exemplo, a primeira noo de orientao perdida em relao ao tempo, depois espao e por ltimo (e raramente) em relao a si prprio. A recuperao se d de maneira inversa: inicialmente, o paciente orienta-se em relao prpria pessoa, posteriormente em relao ao espao e, por m, ao tempo.

Avaliao da sensopercepo
Alucinaes auditivas: pode-se perguntar ao paciente se ele ouve vozes sem saber de onde vm; se as vozes vm de dentro da cabea ou de fora do corpo; se v ou sente as pessoas que lhe falam; se as vozes o xingam ou ameaam; se probem ou ordenam algo; se ouviu as vozes durante a entrevista.
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Alucinaes visuais : pode-se perguntar se o

paciente tem percebido vises, animais, fantasmas, fogo, demnios ou coisas do tipo; se assustou-se com tais vises; se tem vises a qualquer hora; se sabe de onde vm essas vises.

Desorientao por reduo do nvel de cons-

cincia ou desorientao torporosa ou turva: pode ser inuenciada por alteraes na ateno e conscincia. segue fixar em suas memrias as informaes ambientais bsicas.

Alucinaes olfativas e gustativas : pode-se

perguntar ao paciente se tem notado sabor ou cheiro ruim na comida; se h veneno na comida; se o cheiro passou rpido ou demorou.

Desorientao por dcit de memria: no con-

Desorientao por apatia: o paciente torna-se desorientado por intensa alterao do humor e da volio. esto em um intenso quadro delirante.

Alucinaes tteis e cinestsicas: pode-se perguntar ao paciente se ele sente algo estranho no corpo; se sente como se lhe tocassem, batessem ou beijassem; se tem a sensao de que tocam nos seus genitais; se sente como se houvesse um animal dentro de seu corpo.

Desorientao delirante: atinge indivduos que Desorientao oligofrnica: acomete indivduos

com grandes dcits intelectuais por incapacidade de compreender o ambiente. histricos graves, geralmente acompanhada de alteraes da identidade pessoal.

Alucinaes cinestsicas: pode-se perguntar ao

paciente se ele tem feito movimentos contra a sua vontade; se partes do seu corpo tm mudado de posio sem o seu controle; se seu corpo utua; se tem a sensao de ter levado um empurro.

Desorientao histrica : ocorre em quadros

Desorientao por desagregao: acontece em

quadros esquizofrnicos.

Alteraes da sensopercepo
Iluso
Trata-se da percepo alterada de um objeto real e presente. A mais comum a visual. Pode ocorrer

Desorientao quanto prpria idade: ocorre

em quadros de esquizofrenia.

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quando h reduo de estmulos ou do nvel de conscincia (delirium), fadiga grave e em alguns estados afetivos (por exemplo, miragem no deserto).

somtica est relacionada aos rgos internos (intestinos arrancados, crebro no abdmen, etc.).

Dismegalopsias: tipo de iluso na qual os objetos

ou pessoas tomam tamanhos e/ou distncias irreais.

Cinestsica ou vestibular: alucinao relacionada ao equilbrio e localizao do indivduo no espao. O cliente percebe-se movendo-se no espao, sente estar voando ou percebe o movimento das paredes.

Macropsias: os objetos parecem mais prximos

e maiores.

Micropsias: os objetos parecem menores e mais

distantes. Ocorrem em descolamento de retina, distrbios de acomodao visual, leso temporal posterior e intoxicaes por drogas.

Olfativas e gustativas: trata-se de alucinaes

raras; gostos e odores so sentidos sem que haja estmulo real (perfumes, terra, sangue, fezes e outros desagradveis).

De presena : sensao de presena de outra Alucinao

Ocorre a percepo sensorial na ausncia de um estmulo externo, ou seja, um objeto percebido sem que esteja presente. As alucinaes podem ser: pessoa ou ser vivo que permanece invisvel. Existem tambm as pseudoalucinaes, as quais so reconhecidas e percebidas como irreais.

Auditivas: so as mais comuns; classicam-se

em elementares (rudos, sons inespeccos, assobios, roncos) ou complexas (vozes). Comumente, so relatadas por pacientes psicticos. Dilogos entre diversos interlocutores, sonorizao dos prprios pensamentos, crticas e injrias dirigidas ao paciente levam-no a crer, frequentemente, que tais vozes so provenientes do sobrenatural (Deus, demnios, espritos de falecidos, etc.). As vozes podem ainda determinar ordens ao paciente (por exemplo, Mate-se!), atribuindo periculosidade s aes que ele pode concretizar.

Memria e suas alteraes

Memria a capacidade de registrar, xar, evocar e reconhecer experincias ou fatos passados. Est diretamente relacionada ao nvel de conscincia, ateno e interesse. Dentre os diversos tipos de memria estudados nas diferentes reas da sade, tais como memria gentica, imunolgica e coletiva, para a avaliao psiquitrica a memria cognitiva a de maior interesse, pois pode ser denida como aquela que permite registro, conservao e evocao, a qualquer momento, das experincias aprendidas ou dos fatos passados.

Visuais: o objeto percebido pode ter ou no uma

forma especca: clares, vultos, raios, animais peonhentos; pode ainda se apresentar em forma de cena. Denomina-se alucinao autoscpica aquela em que o paciente se v fora do seu prprio corpo; quando ele consegue visualizar cenas e objetos fora do seu campo visual, tem-se a alucinao extracampina (por exemplo, ver o que ocorre do lado de fora da parede).

Avaliao da memria
Para ns de avaliao, divide-se a memria em:

Memria imediata: capacidade de reter palavras,

nmeros, imagens, etc., imediatamente aps perceb-los. Depende da concentrao e do estado geral do indivduo e pode ser avaliada ao pedir ao paciente para repetir uma sequncia de nmeros com 3, 4, 5, 6 e 7 algarismos, ou mencionar trs objetos no relacionados e repeti-los imediatamente.

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Tteis: so observadas frequentemente nas psicoses txicas e delirantes (intoxicao por cocana, anfetamina, delirium tremens). Os pacientes relatam sensao de picadas de pequenos animais, formigamentos, vermes que entram em orifcios do corpo, sensao de pernas sendo puxadas, estrangulamento. A alucinao sinestsica ou

Memria recente: capacidade de reter a informao por um perodo curto (minutos a dias). Pode ser avaliada ao solicitar que o paciente repita a sequncia de nmeros anteriores ou faa

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meno dos trs objetos no relacionados aps 5min. Pode-se solicitar que ele relate o que comeu em uma das refeies anteriores ou o que fez no ltimo m de semana.

Alteraes do Reconhecimento Agnosias: de origem essencialmente cerebral,

correspondem a dcits do reconhecimento de estmulos sensoriais, objetos e fenmenos, como: Agnosias tteis: de olhos fechados, o paciente no capaz de reconhecer objetos colocados em suas mos. Agnosias visuais: mesmo ao enxergar, o paciente no reconhece os objetos. Prosopagnosia: incapacidade de reconhecer grupos de coisas. Agnosia auditiva: sem haver dcit auditivo, o paciente incapaz de reconhecer os sons.

Memria remota: capacidade de evocar eventos

do passado, que pode ser avaliada quando o paciente faz o relato da prpria histria de vida (nascimento, aniversrios, casamento, nascimento dos lhos, etc.).

Alteraes da memria
Alteraes quantitativas Hipermnsias: aumento da capacidade mnmica de evocar lembranas com grande vivacidade e detalhes.

Alteraes do reconhecimento de origem de-

Amnsias ou hipomnsias: perda da memria,

seja por incapacidade de fixar, seja por incapacidade de manter e evocar antigos contedos mnmicos. Essa alterao ainda pode ser subdividida em: Amnsia psicognica : perda de elementos mnmicos com valor psicolgico afetivo. Amnsia orgnica: perda da capacidade de xao e que pode evoluir at a perda de contedos antigos. Amnsia antergrada: perda da xao dos elementos ocorridos a partir do evento que lhe causou dano cerebral. Amnsia retrgrada: perda da memria para fatos ocorridos antes da doena ou trauma.

lirante: Falso desconhecimento: o paciente no reconhece os familiares. Sndrome de Capgras: o paciente reconhece seu familiar como sendo um ssia. Sndrome de Capgras inversa: o sujeito acredita que ele um impostor. Sndrome do duplo subjetivo : o paciente acredita que outra pessoa se tornou idntica a ele. Sndrome de Frgoli: o indivduo identica um estranho com se fosse algum do seu crculo pessoal. Sndrome de Frgoli inversa: h uma crena de que houve uma mudana radical da prpria aparncia fsica. delirante: Fenmeno dej-vu : o indivduo tem a impresso de que aquela experincia j foi vivida no passado. Fenmeno jamais-vu: o paciente, apesar de ter vivenciado um fato, tem a sensao de que nunca o viveu.

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Alteraes do reconhecimento de origem no

Alteraes qualitativas Fabulaes: preenchimento das lacunas de memria com elementos da imaginao do paciente, sendo que este no reconhece como falsas as imagens produzidas.

Criptomnsias: o paciente no reconhece um

fato vivenciado como antigo e acha que a experincia ou fato novo.

Linguagem
A linguagem uma atividade mental especica do ser humano e principal instrumento de comunicao; pode ser escrita ou falada. A lngua subdividida em trs elementos essenciais:

Ecmnsia: trata-se de uma recordao intensa, porm

breve e condensada de muitos eventos passados.

Lembrana obsessiva: surgimento espontneo e

xo de contedos do passado ou de imagens mnmicas que no podem ser repelidas pelo indivduo.

Fontico: sons e elementos materiais da fala. Semntico: traduz o signicado dos vocbulos.

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Sinttico: expresso pela relao e articulao

lgica das palavras.

Disfonia: alterao da fala decorrente da mudana na sonoridade das palavras. Na afonia, o indivduo no consegue emitir sons ou palavras. causada por disfuno no aparelho fonador ou defeito na respirao durante a fala.

Alteraes da Linguagem
Transtornos afsicos
Os transtornos afsicos so alteraes na produo da linguagem. Subdividem-se em:

Disfemia: alterao da linguagem falada sem

leso orgnica associada, determinada por conitos e fatores psicognicos. Est frequentemente associada a estados emocionais intensos, quadros histricos e conitos inconscientes intensos. Um tipo comum de disfemia a gagueira, que a diculdade de pronunciar certas slabas.

Afasia de expresso ou de Broca (afasia no

uente): o indivduo apresenta diculdade de produzir a linguagem e express-la, embora o rgo fonador esteja preservado. A fala montona, muitas vezes sem melodia. Pode decorrer de leses vasculares na rea de Broca e vir acompanhada de hemiparesia direita. Formas mais leves so percebidas em razo do agramatismo (ausncia de conjugao dos tempos verbais ou uso inadequado das preposies, etc.).

Dislalia: alterao da linguagem falada que acarreta omisso ou substituio de fonemas. Pode ser orgnica, decorrente de defeitos da lngua, dos lbios, da abboda palatina ou de outro componente do aparelho fonador, ou funcional, resultante de causas psicognicas, conitos interpessoais ou imitao.

Afasia de compreenso ou de Werniche (afasia

uente): no h impossibilidade motora da fala, porm ela , por vezes, incompreensvel. O indivduo apresenta diculdade no entendimento da linguagem falada e escrita, produzindo erros na escolha das palavras. A fala espontnea e uida, porm incoerente e sem sentido. Decorrente de leses na rea de Werniche.

Alteraes da linguagem associadas a transtornos psiquitricos primrios Logorreia: produo aumentada e acelerada da
fala (taquifasia), podendo estar associada ao taquipsiquismo geral.

Presso da fala: fala rpida que aumenta em

intensidade e de difcil interrupo; ocorre na fase manaca e o indivduo, por vezes, expressa que no consegue parar de falar.

Afasia nominal (anomia ou afasia amnstica):

diculdade de encontrar o nome correto para os objetos.

Parafasias: distoro de determinadas palavras;

constituem formas mais discretas de dcit de linguagem.

Loquacidade: aumento da uncia verbal sem

prejuzo lgico do discurso.

Bradifasia: caracterizada pela fala muito vagarosa; associa-se a quadros depressivos graves, estados demenciais e esquizofrenia crnica ou com sintomas negativos.

Agraa: perda da linguagem escrita por leso

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orgnica, sem dcit motor ou perda cognitiva global. Pode estar associada s afasias.

Alexia: perda neurolgica da capacidade de leitura previamente adquirida. Pode estar associada s agraas ou s afasias.

Mutismo: ausncia de resposta verbal por parte do

paciente. Pode ter causas neurobiolgicas, psicticas ou psicognicas. Em psiquiatria, na maioria das vezes uma forma de negativismo verbal, uma resposta de oposio ao ambiente. O coma vigil, ou seja, aquele com movimentos oculares preservados, denominado mutismo acintico.

Disartria: incapacidade de articular corretamente as palavras devido a alteraes neuronais referentes ao aparelho fonador. A fala pastosa e de difcil compreenso por conta da diculdade de articulao das consoantes labiais e dentais.

Perseverao e estereotipia verbal: fala repetitiva, mecnica e sem sentido, indicativa de leso

288 Captulo 13 SEMIOLOGIA PSIQUITRICA: DA TEORIA PRTICA

orgnica, particularmente das reas cerebrais pr-frontais.

coterapias em geral e em especial nas psicoterapias de orientao analtica.

Ecolalia : repetio involuntria de frases ou

palavras ouvidas no ambiente. Encontrada principalmente na esquizofrenia catatnica e nos quadros psico-orgnicos.

Avaliao do juzo crtico

A partir da entrevista, costuma-se ter uma boa noo da capacidade de julgamento e insight. Porm, nas ocasies em que permanecem dvidas, pode-se fazer perguntas objetivas, como o que o paciente faria se encontrasse uma carta endereada e selada na rua, sendo a resposta adequada a de colocar em uma caixa de correio.

Palilalia: repetio automtica da ltima palavra

que o paciente utilizou em seu discurso.

Tiques verbais ou fonticos: produo de sons ou

palavras de forma recorrente, imprpria e irresistvel. Caracteriza-se pela produo de sons guturais.

Coprolalia: repetio involuntria de palavras

obscenas ou vulgares.

Alteraes do juzo crtico

Constituem alteraes do juzo crtico falar coisas inapropriadas, ser inconveniente, gastar mais do que pode, no medir consequncias, no se dar conta da gravidade da doena, no reconhecer limitaes.

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Glossolalia : produo de fala gutural, pouco

compreensvel.

Avaliao da linguagem
realizada durante todo o curso da entrevista. Para tanto, o entrevistador deve observar fala espontnea do paciente, avaliar se possvel estabelecer dilogo com ele e atentar-se para caractersticas como uncia, fala reduzida, riqueza ou empobrecimento de linguagem, utilizao de termos apropriados ao contexto, repetio de palavras, ritmo da fala. Uma vez detectada decincia na compreenso oral, deve-se descartar a ocorrncia de hipoacusia (diminuio da funo auditiva).

Ideias delirantes: crenas que refletem uma

falsa avaliao da realidade e que, para o paciente, tornam-se verdades indiscutveis. Podem ser descritas, segundo seu grau de organizao, como sistematizadas (relacionadas a um nico tema) e no sistematizadas (relacionadas a mais de um tema, sendo, pois, mais desorganizadas e pouco convincentes).

Ideias delirantes de perseguio: o indivduo

acredita que est sendo perseguido por pessoas desconhecidas ou conhecidas, que querem prejudic-lo de alguma maneira.

Juzo crtico
a capacidade de perceber e avaliar adequadamente a realidade externa e separ-la dos aspectos do mundo interno ou subjetivo. Implica separar fantasias, sentimentos e impulsos prprios de sentimentos e impulsos de outras pessoas. Refere-se, ainda, possibilidade de autoavaliar-se adequadamente e ter uma viso realista de si mesmo, suas diculdades e suas qualidades. A capacidade de julgamento necessria para todas as decises dirias, para estabelecer prioridades e prever consequncias. O insight uma forma mais complexa de juzo. Envolve um grau de compreenso do paciente sobre si mesmo, seu estado emocional, sua doena e as consequncias desta sobre si, pessoas que o cercam e sua vida em geral. reconhecido como um importante mecanismo de mudana psquica nas psi-

Ideias delirantes de autorreferncia: o indivduo

acredita ser vtima de referncias depreciativas, caluniosas.

Ideias delirantes de grandeza: ocorrem, normalmente, na mania. Nesse tipo de delrio, o paciente acredita ser extremamente especial, dotado de inmeras capacidades. H uma concepo exagerada acerca de sua importncia, poder ou identidade.

Ideias delirantes de indelidade ou cime de-

lirante: falsa crena de que seu amante inel. A indelidade percebida de forma vil e cruel; o indivduo acometido acredita que seu cnjuge possui diversos amantes. Em geral, trata-se de uma pessoa extremamente ligada emocionalmente ao ser amado. Podem ocorrer nas psicoses,

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sendo mais frequentes em pacientes alcoolistas crnicos e nos transtornos delirantes crnicos.

Ideias delirantes de erotismo ou erotomania:

crena de que algum, em geral uma pessoa de destaque social, est perdidamente apaixonada pelo cliente e abandonar tudo para que possam se casar.

O normal para qualquer tipo de afeto que ocorra uma variao na expresso facial, no tom de voz e nos gestos, denotando um espectro de intensidade na emoo expressada (de supercial a profunda). Da mesma forma, normal que ocorram variaes no humor.

Avaliao do humor e do afeto

A avaliao do humor e do afeto feita ao longo da entrevista, observando-se a expresso facial do paciente, sua postura, o contedo afetivo predominante no seu relato (tristeza, euforia, irritabilidade, etc.), o tipo de afeto que transmite e que desperta no entrevistador. Fala-se em afeto achatado, aplainado ou embotado, nos casos de severa reduo da expresso afetiva, e em grandiosidade ou expanso nos casos de exagero na valorizao das prprias capacidades, posses ou importncia. Deve-se observar se o paciente comenta voluntariamente ou se necessrio pedir para que informe como se sente.

Ideias delirantes (cenestoptico) : indivduo

acredita que h animais ou objetos em seu corpo.

Ideias delirantes de contedo depressivo: possuem temtica triste e so o inverso do delrio de grandeza ou daqueles em que o sujeito acredita ser algum muito especial.

Ideias delirantes de runa ou niilista: indivduo

vive em um contexto cheio de desgraas e acredita que o mundo ou os outros no existem ou esto prestes a acabar.

Ideias de delrio de culpa: falso sentimento de

culpa e remorso. Caracterstico das formas graves de depresso.

Perturbaes do Afeto
Labilidade emocional: instabilidade e constante
mutabilidade das reaes afetivas. atribuda insucincia da regulao interna dos afetos. frequente em pacientes com quadros orgnicos, como no acidente vascular enceflico.

Ideias delirantes de negao de rgos: falsa

crena de que seu corpo est destrudo ou morto; o paciente pode relatar ausncia de um ou mais rgos.

Ideias delirantes de hipocondria: o indivduo

cr que tem uma doena grave, incurvel, mesmo diante de exames e avaliaes negativas.

Embotamento afetivo: diminuio da expresso

dos sentimentos, sobretudo aqueles que asseguram os nexos afetivos familiares. Ocorre, sobretudo, em quadros de esquizofrenia de longa data.

Humor e Afeto
Humor
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Incontinncia emocional: perda da capacidade

de controle das emoes, que se exteriorizam ao menor estmulo. O indivduo deixa transparecer todas as emoes que sente, as quais costumam ser intensas. frequente em pacientes com transtorno mental orgnico (principalmente aps acidente vascular enceflico).

a tonalidade de sentimento predominante e mais constante que pode inuenciar a percepo de si mesmo e do mundo ao seu redor.

Afeto
a experincia da emoo subjetiva e imediata, ligada a ideias ou representaes mentais e que pode ser observada pelas suas manifestaes objetivas: alegre, triste, embotado, expansivo, lbil, inapropriado. Em outras palavras, o humor se refere emoo predominante, mais constante, ao passo que o afeto a sua expresso, o que se observa sendo mais utuante.

Ambitimias (ou ambivalncia afetiva): coexistncia de estados afetivos diversos e inconciliveis. Sintoma tipicamente esquizofrnico. No ambiguidade de sentimentos nem dvida; o sentimento que perdeu a sua unidade.

Paratimias: sentimentos inadequados e paradoxais. H discordncia entre sentimentos e pensa-

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mentos, ou seja, o que expresso ou narrado no condiz com as expresses afetivas. Ocorre em esquizofrnicos (quadros avanados). H ciso do ncleo de pensamento.

que, com o mnimo de esforo empregado, obtm o mximo de ganho ou rendimento funcional.

Principais habilidades includas no constructo da inteligncia

RACIOCNIO PLANEJAMENTO RESOLUO DE PROBLEMAS PENSAMENTO ABSTRATO COMPREENSO DE IDEIAS COMPLEXAS APRENDIZAGEM RPIDA APRENDIZAGEM A PARTIR DA EXPERINCIA

Perturbaes do Humor
Humor deprimido (hipotimia): tristeza, desesperana, sentimento de menos valia, baixa autoestima e sentimentos de culpa; apatia, afeto embotado (resposta emocional diminuda ou indiferente s alteraes dos assuntos). Os pacientes se queixam de que tudo est mais difcil e pesado que antes. H diminuio da intensidade dos afetos e do nimo, em geral associada ao retardamento da excitabilidade afetiva, que pode levar a uma incapacidade de sentir prazer (anedonia). As vivncias ligam-se aos temas de morte, perda, culpa, insucesso, etc.

Humor eufrico (hipertimia): os pacientes tm

o nimo elevado. Apresentam aumento da ressonncia ao prazer, otimismo imotivado e se envolvem em atividades de risco. Podem ocorrer irritao, onipotncia, delrios de grandeza, etc. Ocorre nas sndromes manacas: transtorno bipolar, hipertireoidismo, incio de intoxicaes exgenas (lcool, anfetaminas, cocana), etc.

Segundo a teoria das inteligncias mltiplas, identicam-se sete tipos de inteligncia: lingustica, lgico-matemtica, espacial, musical, cinestsicocorporal, interpessoal e intrapessoal. Cada tipo de inteligncia um sistema gentico ativado por informao interna ou externa que possui certa plasticidade, de modo que certas capacidades intelectuais podem ser ampliadas a partir de estmulos apropriados.

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Avaliao da inteligncia
importante, em enfermagem, coletar informaes sobre o desenvolvimento e o rendimento escolar do entrevistado: idade de ingresso na escola, se repetiu algum ano, diculdades em matrias especcas, diculdade de leitura e escrita, quando parou os estudos e por que motivo, valorizando sempre as diculdades em acompanhar a programao letiva. Para avaliar (grosseiramente) o rendimento intelectual, pode-se questionar a capacidade do entrevistado de adaptar-se ao meio e a novas situaes, aprender com as experincias, desenvolver atividades coerentes com um objetivo, utilizar pensamento abstrato e resolver problemas do cotidiano. A inteligncia pode ser inferida por meio do desempenho intelectual durante o exame e com perguntas como:

Humor ansioso: temeridade imotivada, apreenso.

Inteligncia
A inteligncia pode ser traduzida como a capacidade de uma pessoa de assimilar conhecimentos factuais, compreender as relaes entre eles e integr-los aos conhecimentos j adquiridos anteriormente. Define-se ainda como a capacidade de raciocinar logicamente e de forma abstrata, manipulando conceitos, nmeros ou palavras. Capacidade de resolver situaes novas com rapidez e com xito mediante a realizao de tarefas que envolvam a apreenso de relaes abstratas entre fatos, eventos, antecedentes e consequncias. o conjunto das habilidades cognitivas do indivduo; a resultante, o vetor nal dos diferentes processos intelectivos. Refere-se capacidade de identicar e resolver problemas novos, de reconhecer adequadamente as situaes vivenciais cambiantes e encontrar solues, as mais satisfatrias possveis, para si e para o ambiente, respondendo s exigncias de adaptao biolgicas e socioculturais. a habilidade intelectiva

O troco em dinheiro para $6,37 quando se deu

$10,00.

Multiplicar 2=12; 2=24; 2=48; 2=96. Distncia aproximada entre duas capitais. Nome do presidente do pas e os ltimos dois
que o antecederam.

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Informaes sobre programas populares de televiso ou esportes. Alm disso, possvel avaliar os conhecimentos gerais com perguntas sobre geograa ou fatos relevantes da histria, estando-se sempre atento ao nvel cultural do paciente. Se a decincia grosseiramente aparente, informaes histricas podem ser utilizadas para vericar se ela esteve sempre presente (decincia mental) ou desenvolveu-se a partir de certa idade (demncia). A capacidade de abstrao deve ser avaliada por meio da solicitao de interpretao de provrbios e metforas (como quem no tem co caa com gato, mais vale um pssaro na mo que dois voando, no se tira leite de pedras) e da comparao de objetos semelhantes e diferentes (por exemplo, ma e laranja, criana e ano, mentira e engano). Avaliar a capacidade de inteligncia garante ao enfermeiro a percepo do que o paciente entrevistado tem condio de entender, a m de adaptar o discurso s suas caractersticas.

Mental Disorders-IV Edition-Text Revision) dene os transtornos da personalidade como experincias subjetivas e comportamento persistente que se desviam dos padres culturais. So rigidamente generalizados, tm incio na adolescncia ou na vida adulta inicial, so estveis ao longo do tempo e causam infelicidade e comprometimento.

Avaliao e estados alterados da personalidade

Quando os traos da personalidade so rgidos e mal-adaptativos e causam comprometimento do desempenho ou sofrimento subjetivo, pode-se dizer que existe um transtorno da personalidade. Os transtornos da personalidade so agrupados em trs classes no DSM-IV-TR. O grupo A cobre os transtornos da personalidade paranoide, esquizoide e esquizotpica; os indivduos com tais condies costumam ser percebidos como estranhos e excntricos. O grupo B formado pelos transtornos da personalidade antissocial, borderline , histrinica e narcisista; os indivduos includos nesta categoria parecem dramticos, emocionais e errticos. O grupo C inclui os transtornos da personalidade esquiva, dependente e obsessivocompulsiva e uma categoria denominada transtornos de personalidade sem outra especificao (como o da personalidade passivo-agressiva e o da personalidade depressiva); nesses casos os pacientes parecem ansiosos e medrosos. O Quadro 13.1 mostra os principais transtornos separados por grupos, alm de algumas perguntas que o entrevistador poder fazer ao paciente e os traos mais marcantes de cada personalidade que podero ser observados.

Personalidade
Personalidade provm do termo persona, que significa a mscara dos personagens do teatro. aquela mscara que cobria o rosto dos cmicos em Roma, ao representarem diferentes personagens de uma pea. Esse termo tem sido utilizado como um rtulo descritivo do comportamento observvel do indivduo e de sua experincia interior e subjetiva. A personalidade o conjunto integrado de traos psquicos, consistindo no total das caractersticas individuais, em sua relao com o meio, incluindo todos os fatores fsicos, biolgicos, psquicos e socioculturais de sua formao, conjugando tendncias inatas e experincias adquiridas no curso de sua existncia. A dimenso essencial do conceito de personalidade o seu duplo aspecto: relativamente estvel ao longo da vida do indivduo e relativamente dinmico, sujeito a determinadas modicaes, dependendo de mudanas existenciais ou alteraes neurobiolgicas. A estrutura da personalidade, segundo ele, mostra-se essencialmente dinmica, podendo ser mutvel sem ser necessariamente instvel e encontra-se em constante desenvolvimento.3 O texto revisado da quarta edio do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSMIV-TR, Diagnostic and Statistical Manual of

Vontade
A vontade uma dimenso complexa da vida mental intimamente relacionada s esferas instintivas. traduzida por expresses tpicas como o que quero ou o que no quero. Distingue-se tambm pelos motivos ou razes intelectuais que inuenciam o ato volitivo de atrao ou repulsa na deciso volitiva.

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Alteraes da vontade
Diminuio ou abolio da atividade volitiva. O indivduo refere que no tem vontade de nada, sente-se desanimado e sem foras. As alteraes da

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Quadro 13.1 Transtorno de personalidade segundo o Cdigo Internacional de Doenas (CID-10) e a Quarta Edio do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV). Perguntas para identicar o perl de personalidade, adaptado do Dalgalarrondo (2008).
Agrupamento A Traos da personalidade paranoide Desconana constante Sensvel s decepes e s crticas Rancoroso, arrogante Culpa os outros Reivindicativo Sente-se frequentemente prejudicado nas relaes Frio (indiferente) Distante, sem relaes ntimas Esquisito (estranho) Vive no seu prprio mundo Solitrio (isola-se) No se emociona (imperturbvel) Para personalidade paranoide Voc j sentiu (ou sente com certa frequncia) que as pessoas no so conveis? As pessoas se voltam contra voc sem um motivo particular? Sente que as pessoas ou as situaes esto frequentemente contra voc? Para personalidade esquizoide Prevalece uma observao mais acurada do paciente; so mais ntidas suas excentricidades Voc tem muitos amigos? Quais os grupos sociais voc costuma frequentar? Faa um elogio ao paciente e observe sua reao no momento Como costuma (m) ser seu (s) relacionamento (s) amoroso (s)? Que tipo de atividade em grupo voc costuma se inserir? Voc possui amigos mais ntimos para quem costuma se abrir mais, expor seus sentimentos? Para personalidade esquizotpica Prevalece uma observao mais acurada do paciente, so mais ntidas suas excentricidades e pensamentos mgicos Voc tem muitos amigos? Quais os grupos sociais voc costuma frequentar? Voc j sentiu (ou sente com certa frequncia) que as pessoas no so conveis? Voc costuma sair com seus amigos para descontrair ou se divertir? E outras que o entrevistador julgar necessrias caso o paciente verbalize alguma de suas ideias de cunho mgico/mstico

Traos da personalidade esquizoide

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Traos da personalidade esquizotpica Ideias e crenas estranhas e de autorreferncia Desconforto nas relaes interpessoais Pensamento muito vago e excessivamente metafrico Ausncia de amigos ntimos Aparncia ca excntrica Desconana

vontade esto associadas apatia, fadiga fcil e diculdade de deciso.

CONSIDERAES FINAIS
To importante quanto o conhecimento cientifico acerca da semiologia psiquitrica o que o profissional enfermeiro far em prol do cuidado de enfermagem nico, personalizado e holstico. Em se tratando de paciente psiquitrico, a escuta e a observao configuram-se como instrumentos importantes de avaliao e na coleta das informaes. Prticas de enfermagem que contemplem os aspectos psicossociais, psicoespirituais e psicobiolgicos constituiro um elo para o bom relacionamento enfermeiro-paciente, estabelecendo assim um espao teraputico ideal para a instituio do cuidado.

Atos impulsivos: em oposio ao voluntria,

h os atos impulsivos, que so como curtos-circuitos do ato voluntrio.

Ato compulsivo: reconhecido pelo indivduo como

indesejvel e inadequado; o sujeito no consegue refre-lo ou adi-lo. Exemplos de atos impulsivos ou compulsivos so automutilao (autoleso voluntria), frangolia (impulso de destruir objetos), piromania (impulso de atear fogo).

Impulso suicida: desejo de autoextermnio.

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Formulrio de Avaliao Global

1 Dados de Identicao Pessoal Ambulatrio Emergncia Unidades de internao Endereo: Telefones para contato: Estado conjugal: Escolaridade: Analfabeto Ensino Fundamental Ensino Mdio Ensino Superior / Completo Sim No Prosso: Renda salarial: Mora com quem? curatelado? Sim No Por quem? Procedncia: Paciente chegou: Deambulando Cadeira de rodas Maca Auxiliado Outros Acompanhado por: 2 Histria Clnica e Patolgica Pregressa 2.1 Queixa principal: 2.2 Motivos da internao: 2.3 Histria da doena atual: 2.4 Histria patolgica pregressa: Incio dos sintomas: J fez tratamento psiquitrico anteriormente? Sim No Por quanto tempo? Faz acompanhamento psiquitrico regular atualmente? Sim No Se interrompeu o tratamento, qual o motivo? J foi internado anteriormente? Sim No Quantas vezes? Tempo mdio de internao: 1 a 5 dias 6 a 10 dias 11 a 15 dias 15 a 30 dias acima de 30 dias H quanto tempo foi a sua ltima internao? Faz algum outro tipo de tratamento? Sim No Qual? Medicaes atualmente em uso: 2.5 Histria pessoal e hbitos: Tipo de parto: Normal Cesariana Frceps Alguma intercorrncia ao nascimento? Quantos irmos? Desenvolvimento na infncia e adolescncia: Doenas prprias da infncia? Sim No Quais? Possui lhos? Sim No Quantos? Obs: Internaes clnicas ou cirurgias prvias? Sim No Especique: Faz tratamento para alguma doena clnica? Sim No Quais? Usa bebidas alcolicas? Sim No Que tipo? Com que frequncia? Obs: Faz uso de cigarros? Sim No H quanto tempo? Quantos cigarros por dia? Deseja parar de fumar? Sim No Figura 13.1 Formulrio de avaliao global. Sexo M F Nome: Nascimento: ___/___/___ Idade _______ Cor: _______ Diagnstico Mdico:

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Formulrio de Avaliao Global

Faz uso de outro tipo de droga? Sim No Quais? Por quanto tempo? Tem acesso fcil? Sim No Condies de moradia: com saneamento bsico sem saneamento bsico Quantos cmodos h na sua casa? Quantos residem no mesmo ambiente? Tem acesso a todos os cmodos da casa? Sim No Obs: Tem acesso a materiais perfurocortante (faca, tesoura, etc.)? Sim No Obs: Antecedentes patolgicos familiares: 3 Necessidades Psicoespirituais 3.1 Realiza alguma prtica religiosa/espiritual: sim no Qual? 3.2 Solicita algum acompanhamento religioso/espiritual? sim no Cite 4 Necessidades Psicossociais e Psicobiolgicas 4.1 Segurana / estado emocional prvio: deprimido eufrico alegre triste ansioso irritado sem alteraes outros Especicar: 4.2 Dados sobre gregria: 4.3 Prtica de atividades de recreao e lazer: 4.5 Dados relevantes sobre autoestima, autoimagem, autorrealizao: 4.6 Dados relevantes sobre liberdade, amor, criatividade, espao e aceitao: 4.7 Exame Psquico: Ateno: normovigil hipovigil hipervigil normotenaz hipotenaz hipertenaz Conscincia: consciente sonolento obnubilado soporoso comatoso Orientao: desorientado orientado tempo espao pessoas Memria: Remota: perda intacta Recente: perda intacta Pensamento: claro confuso lentido das associaes lgico bloqueio intacto delirante de curso acelerado suspicaz Linguagem: coerente rica pobre loquaz monossilbica solilquio prolixo afasia taquilalia ecolalia neologismos lenticada Outros Vontade: hiperbulia hipobulia abulia Afeto: lbil aumentado eutmico embotado incontinnete emocional Outros Humor: deprimido alegre eufrico ansioso eutmico Sensopercepo: alucinao delrio sem alteraes Especique: Inteligncia: normal diminuda Ideias suicidas: sim no Quantas vezes? Como? Heteroagressividade: sim no Quantas vezes? Como? Ideias de automutilao: sim no Quantas vezes? Como? Conscincia de morbidade: presente ausente Planos para futuro: presente ausente 4.8 Oxigenao: padro respiratrio normal relato de dispneia aos esforos relato de dispneia em repouso relato de ortopneia lenticada relato de dispneia paroxstica noturna uso prvio de oxignio complementar: Cite

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Figura 13.1 (continuao) Formulrio de avaliao global.

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Formulrio de Avaliao Global

4.9 Percepo dos rgos dos sentidos: Alteraes no visual auditiva dolorosa gustativa olfativa ttil Cite: 4.10 Cuidado corporal: Dcit prvio no autocuidado, higiene corporal sim no Dcit prvio no autocuidado, higiene oral sim no Cite: 4.11 Hbito de sono e repouso: A que horas costuma deitar-se para dormir? Tem diculdade para dormir? sim no O que diculta seu hbito de sono? 4.12 Nutrio e hidratao: Segue alguma dieta especial? sim no Cite: Apetite: preservado diminudo Ingesta hdrica/dia: Dcit prvio no autocuidado para alimentao? Qual? 4.13 Mecnica corporal/motilidade/locomoo/exerccios e atividades fsicas : Dcit de locomoo? sim no Pratica atividades fsicas sim no Qual a frequncia? 4.14 Integridade fsica/cutaneomucosa: Integridade fsica preservada? sim no Cite o comprometimento: Integridade cutaneomucosa preservada? sim no Cite o comprometimento: 4.15 Eliminao urinria: normal alterada (volume, aspecto e odor) Especique: 4.16 Eliminao intestinal: hbito regular vezes/dia hbito irregular Alterao na caracterstica das fezes? sim no Qual? 4.17 Dados relevantes relacionados sexualidade 5 Identicao do Enfermeiro

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Carimbo

Data: ___/___/___

_____________________________ Assinatura

Figura 13.1 (continuao) Formulrio de avaliao global.