Revista Cubana de Ortopedia y Traumatologa

versin On-line ISSN 1561-3100

Rev Cubana Ortop Traumatol v.24 n.1 Ciudad de la Habana ene.-jun. 2010
ORIGINALES

Tratamiento del pie equinovaro congnito irreductible mediante minifijador externo RALCA

Treatment of irreducible congenital equinovarus foot using RALCA external minimal fixation Traitement du pied bot varus quin incurable par minifixateur externe RALCA
Luis Oscar Marrero Rivern,I Rodrigo lvarez Cambras,II Luis Fleites Lafont,III Esmildo Fiallo Ortz,IV Miguel Martnez Gonzlez,V Manuel Jimnez Hernndez,VI Jess Enrique Lara Valdivia,VII Primitivo Fortn Planes, VIII Osvaldo Pereda Cardoso IX
I

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa. Profesor e Investigador Auxiliar. Complejo Cientfico Ortopdico Internacional Frank Pas. La Habana, Cuba. II Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa. Profesor e Investigador de Mrito. Acadmico. Complejo Cientfico Ortopdico Internacional Frank Pas. La Habana, Cuba. III Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa. Profesor Auxiliar. Complejo Cientfico Ortopdico Internacional Frank Pas. La Habana, Cuba. IV Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa. Complejo Cientfico Ortopdico Internacional Frank Pas. La Habana, Cuba. V Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa. Instructor. Complejo Cientfico Ortopdico Internacional Frank Pas. La Habana, Cuba. VI Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa. Complejo Cientfico Ortopdico Internacional Frank Pas. La Habana, Cuba. VII Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa. Complejo Cientfico Ortopdico Internacional Frank Pas. La Habana, Cuba. VIII Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa. Complejo Cientfico Ortopdico Internacional Frank Pas. La Habana, Cuba. IX Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa. Profesor Titular. Complejo Cientfico Ortopdico Internacional Frank Pas. La Habana, Cuba.

RESUMEN INTRODUCCIN. El pie equinovaro es una de las afecciones podlicas ms frecuentes al nacimiento. La conducta que se ha de seguir ha sido siempre un tema complejo por las caractersticas individuales de cada deformidad, y ha quedado un grupo de nios con pies irreductibles y edades en las que el tratamiento se torna an ms difcil. El propsito de este trabajo fue evaluar el uso del fijador externo RALCA en el pie equinovaro congnito irreductible. MTODOS. Se realiz un estudio de intervencin de 15 pacientes (21 pies) con edades entre 4 y 10 aos, atendidos en el Complejo Cientfico Ortopdico Internacional Frank Pas desde el 1ro. de enero del 2007 hasta el 31 de diciembre del 2008 por presentar pie equinovaro congnito irreductible. A todos los pacientes se les coloc un minifijador externo RALCA. Se aplic la puntuacin para la correccin clnica de Dimeglio/Bensahel y la puntuacin de Roye para funcin-satisfaccin. Se midieron adems 6 parmetros radiogrficos, antes y despus del procedimiento teraputico. RESULTADOS. Se encontr un 100% de resultados de correccin clnica, valores de funcin-satisfaccin desfavorables en el preoperatorio, un 61,91% de resultados satisfactorios en cuanto a la correccin clnica, as como un 57,14% en funcin y un 61,9% en satisfaccin en el posoperatorio. La posicin del escafoides (vista posteroanterior) y la superposicin astrgalocalcnea (vista posteroanterior) fueron los parmetros radiogrficos ms fiables en cuanto a su relacin con los resultados clnicos obtenidos despus del tratamiento. CONCLUSIN. Estos resultados demuestran la eficacia del minifijador externo RALCA como mtodo principal de tratamiento, siempre teniendo en cuenta que se trata un pie rgido e irreductible. Palabras clave: Pie equinovaro congnito irreductible, tratamiento, fijacin externa, minifijador externo RALCA.

ABSTRACT INTRODUCTION: Equinovarus foot is one of the more frequent podalic affections at birth. Behavior to follow has been always a complex subject due to the individual characteristics of each deformity thus remained a group of children with irreducible feet and ages in which treatment becomes very difficult. The aim of present paper was to assess the use of RALCA external fixation in irreducible congenital equinovarus foot. METHODS: An interventional study was conducted in 15 patients (21 feet) aged 4 and 10, seen in "Frank Pas" International Orthopedic Scientific Complex from January 1, 2007 to December, 31 2008 presenting with irreducible equinovarus foot. All patients received the above mentioned fixation. Authors applied the score for Dimeglio/Bensahel `clinical correction and the Roye score for function-satisfaction. Six radiographic parameters were measured before and after therapeutical procedure. RESULTS: There was a 100% of results for clinical correction, unfavourable function-satisfaction values during the postoperative period, a 61,91% of satisfactory values regards the clinical correction, as well as a 57,14%for function and a61,9% in satisfaction during the postoperative period.

Scaphoid position (posteroanterior view) and the astragalus-calcaneus overlapping (posteroanterior view) were the more reliable radiographic parameters regard its relation to the clinical results obtained after treatment. CONCLUSION: These results demonstrate the effectiveness of RALCA external fixation as principal treatment method always taking into account that the case is a rigid and irreducible foot. Key words: Irreducible congenital equinovarus foot, treatment, external fixation, RALCA external minimal fixation. RSUM INTRODUCTION. Le pied bot varus quin est l'une des dformations congnitales les plus frquentes du pied. Le procd suivre a toujours t un sujet extrmement complexe en raison des caractristiques particulires de chaque dformation, et pas mal d'enfants souffrent encore de cette affection dont le traitement se rend de plus en plus difficile avec l'ge. Le but de ce travail est d'valuer l'utilisation du fixateur externe RALCA dans le traitement du pied bot varus quin incurable. MTHODES. Une tude d'intervention de 15 patients gs de 4 10 ans, atteints de pied bot varus quin incurable et traits au Complexe scientifique orthopdique international Frank Pais du 1e janvier 2007 au 31 dcembre 2008, a t ralise. Tous les patients ont t traits par la technique du mini-fixateur externe RALCA. Le score de Dimeglio/Bensahel et le score de Roye ont t appliqus pour calculer respectivement la correction clinique et la fonction/satisfaction. On a galement calcul six items radiographiques avant et aprs ce procd thrapeutique. RSULTATS. Dans le propratoire, les rsultats de la correction clinique ont t satisfaisants dans 100% des cas, tandis que les valeurs fonctionsatisfaction ont t desfavorables. Dans le postopratoire, les rsultats de la correction clinique (61,91%), de la fonction (57,14%) et de la satisfaction (61,9%) ont t satisfaisants. La position du muscle scaphode (vue postroantrieure) et la superposition astragalo-calcanenne (vue postroantrieure) ont t les items radiographiques les plus fiables vis--vis leur association avec les rsultats cliniques aprs le traitement. CONCLUSION. Ces rsultats montrent l'efficacit du mini-fixateur externe RALCA en tant que technique principale de traitement, en tenant compte qu'il s'agit d'un pied rigide et incurable. Mots cls: Pied bot varus quin incurable, traitement, fixation externe, minifixateur externe RALCA.

INTRODUCCIN
El pie equinovaro (PEV), tambin conocido como pes equinovarus, talipes equinovarus, strephopodia congenital, pie zambo o pie retorcido, es una de las deformidades podlicas ms comunes, de carcter complejo, contractural, congnito y tridimensional, cuyas deformidades individuales consisten en equino del retropi, varo (inversin) del retropi a travs complejo articular subastragalino, supinacin y aduccin del antepi sobre el mediopi. De forma inconstante existe cavo del mediopi.1-4 El tratamiento del pie equinovaro congnito (PEVC) es un tema muy discutido en el que no hay unanimidad de criterios. Como dijera Gartland en 1964: 5 estamos anclados ante una afeccin cuya causa es desconocida, la anatoma patolgica incierta, su comportamiento impredecible y el tratamiento controvertido. Se estima que nacen anualmente en el mundo 120 000 nios con este padecimiento; el 80 % de los casos se produce en pases en desarrollo y la mayora queda sin tratamiento o est mal tratada.6 El diagnstico se realiza fcilmente al nacimiento y el procedimiento que se debe seguir es un tema controvertido, aunque respecto al tratamiento conservador muchos de los autores1-4 estn de acuerdo con un comienzo precoz a base de manipulaciones, vendajes de yeso o frulas. Los tratamientos quirrgicos propuestos para la correccin de esta deformidad son diversos. Las tcnicas utilizadas varan desde la elongacin de las partes blandas retradas y las transposiciones tendinosas, hasta las tcnicas de ciruga sea, y se documentan altas tasas de recidivas de la deformidad.7-11 En las consultas peditricas del Complejo Cientfico Ortopdico Internacional (CCOI) Frank Pas existe una alta incidencia de pacientes con PEV, que acuden desde distintos lugares de Cuba y no todos han respondido adecuadamente a los tratamientos adoptados, ya sean conservadores o quirrgicos. Muchos pacientes presentan deformidades podlicas graves y de difcil reduccin, y en ellos el pronstico de la enfermedad es incierto y lograr un pie plantgrado y funcional es todo un reto para el ortopeda. El presente trabajo surge tomando como problema este grupo de nios, especficamente con pie equinovaro congnito irreductible (PEVCI) y edades entre los cuatro y 10 aos. En todos los casos se utiliz el minifijador externo RALCA como mtodo principal del tratamiento, con el propsito de lograr la correccin de las deformidades y brindar as una mejor calidad de vida a estos pacientes.

MTODOS
Se realiz un estudio de intervencin cuya muestra estuvo formada por 15 pacientes (21 pies) con edades entre 4 y 10 aos (ambos inclusive) y diagnstico de pie equinovaro congnito (segn la clasificacin etiolgica) e irreductible (segn la clasificacin de Incln), los cuales haban llevado o no algn tipo de tratamiento conservador o quirrgico. Los pacientes procedan

de la consulta del Servicio de Miembros Inferiores y Espsticos del CCOI Frank Pas, fueron atendidos entre enero de 2007 y diciembre de 2008 (2 aos) y cumplieron los criterios siguientes: Criterios de inclusin: Pacientes con edades entre los 4 y 10 aos, sin distincin de sexo ni color de la piel. Pacientes con pie equinovaro congnito irreductible. Pacientes en los cuales fue posible un seguimiento mnimo de un ao a partir de la fecha de la operacin. Aceptacin del tratamiento quirrgico por parte de los padres y del uso de los fijadores externos (firma del modelo de consentimiento informado). Criterios de exclusin: Pacientes que no cumplieron con los criterios de inclusin. Pacientes con contraindicacin mdica para el tratamiento quirrgico. Criterios de interrupcin o salida: Pacientes que abandonaron el seguimiento en consulta externa. Pacientes que no cumplieron las indicaciones mdicas establecidas.

Procedimiento de registro y operacionalizacin Para la obtencin del dato primario se confeccion un modelo de recoleccin de datos, que incluy los aspectos siguientes: 1. Edad: Se distribuy en grupos segn aos cumplidos con intervalos de 12 meses entre ellos; se tom como lmite inferior los 4 aos cumplidos. Fue verificada en la Tarjeta de Menor. 4 aos a 4 aos, 5 aos a 5 aos, 6 aos a 6 aos, 7 aos a 7 aos, 8 aos a 8 aos, 9 aos a 9 aos, 10 aos. 11 11 11 11 11 11 meses meses meses meses meses meses y y y y y y 29 29 29 29 29 29 das. das. das. das. das. das.

2. Sexo: Segn fenotipo. Masculino. Femenino. 3. Color de la piel: Negra. Blanca.

Mestiza. 4. Miembro afecto: Segn localizacin anatmica.

Derecho. Izquierdo. Bilateral. 5. Correccin clnica: Se aplic la puntuacin de Dimeglio/Bensahel,12 que tiene en cuenta 4 parmetros clnicos de posicin (medidos con ayuda de un gonimetro):

Equino del tobillo. Varo del retropi. Supinacin del mediopi. Aducto del antepi. Se otorg una puntuacin de 0 a 4, dependiendo de los grados de medicin obtenidos con el gonimetro (0 a los mejores resultados, 4 a los peores resultados). Se tuvo en cuenta adems la presencia o ausencia de 4 elementos clnicos (presencia = 1, ausencia = 0):

Pliegue posterior. Pliegue medial. Cavo. Atrofia de la musculatura de la pantorrilla. Los resultados finales se obtuvieron sumando los 8 aspectos y se valoraron de la forma siguiente:

Excelente: 0 a 5 puntos. Buenos: 6 a 10 puntos. Regulares: 11 a 15 puntos. Malos: 16 a 20 puntos. Se catalogaron como satisfactorios los resultaos excelentes y buenos, y de insatisfactorios, los resultados regulares y malos. 6. Funcin: Se realiz una evaluacin de la funcin del pie mediante la puntuacin de Roye (disease-specific instrument [DSI]),13,14 segn los criterios siguientes:

Dolor. Trastornos a la marcha. Trastornos al correr. Dificultad con los ejercicios intensos. Dificultad con los ejercicios moderados. A cada uno de estos criterios se le asign una puntuacin de 1 a 4, dependiendo de la respuesta de los padres, donde 1

corresponde a los mejores resultados y 4, a los peores resultados. En el caso del dolor se respondi s o no (no = 1 punto, s = 2 puntos). Para la mejor interpretacin se llev la puntuacin a escala de 0 a 100 puntos (1 = 100; 2 = 66,7; 3 = 33,3; 4 = 0) para las preguntas con 4 respuestas posibles; para la de s o no (dolor) el cdigo fue (1 = 100; 2 = 0). Se sumaron los 5 aspectos, se dividieron entre 5, y los resultados se evaluaron de la forma siguiente: Malos: 0 a 25 puntos. Regulares: 26 a 50 puntos. Buenos: 51 a 75 puntos. Excelentes: 76 a 100 puntos. Se catalogaron como satisfactorios los resultados excelentes y buenos, y de insatisfactorios, los resultados regulares y malos. 7. Satisfaccin: Se realiz una evaluacin de la satisfaccin de los padres y los pacientes pre y posquirrgica, para la que se tuvieron en cuenta los parmetros de la escala de Roye (satisfaccin con el estado del pie): Esttica. Molestias. Dificultad para el calzado. Dificultad para el calzado segn el gusto del nio. A cada uno de estos aspectos se le dio una puntuacin en dependencia de la respuesta de los padres y se realiz el mismo procedimiento estadstico aplicado a la variable funcin. Se obtuvieron los resultados siguientes: Malos: 0 a 25 puntos. Regulares: 26 a 50 puntos. Buenos: 51 a 75 puntos. Excelentes: 76 a 100 puntos. Se catalogaron como satisfactorios los resultados excelentes y buenos, y de insatisfactorios, los resultados regulares y malos. Se tomaron en consideracin 6 parmetros radiogrficos obtenidos mediante radiografas tomadas con los pies en carga (proyecciones posteroanterior [PA] y lateral). stos se comentan a continuacin. 8. ngulo astrgalo-calcneo pre y posquirrgico (proyeccin posteroanterior): Es el ngulo formado entre el eje longitudinal del astrgalo y el eje longitudinal del calcneo, que se consider: normal: 15 - 30; patolgico: < 15.

9. ngulo astrgalo-primer metatarsiano pre y posquirrgico (proyeccin PA): Formado por el eje longitudinal del primer metatarsiano (como punto 0) y el eje longitudinal del astrgalo, si el eje del astrgalo es lateral al del primer metatarsiano, el ngulo adquiere un valor positivo y cuando es medial, un valor negativo. normal: -20 - 0, patolgico: > 0. 10. Superposicin astrgalo-calcneo pre y posquirrgica (proyeccin PA): Este parmetro determina la relacin entre la cabeza del astrgalo y la del calcneo. La cabeza del astrgalo se divide en 4 partes iguales y se mide la superposicin con la cabeza del calcneo. En el pie normal no debe de existir una superposicin mayor del 25 % (1+); en un pie con deformidad en varo del taln se encontrar una superposicin del 75 al 100 % (3- 4+), y una superposicin del 50 % (2+) es indicador de un taln neutro. Los resultados se valoraron de la forma siguiente: Normal: 1+. Neutro: 2+. Varo del taln: 3+ o 4+. Se catalogaron como satisfactorios los resultados normales y neutros, y de insatisfactorios, los de varo del taln. 11. Posicin del escafoides pre y posquirrgica. Mtodo de Alman (modificado): Se determin mediante el mtodo de Alman,15 quien lo utiliza para valorar la cobertura de la cabeza del astrgalo por el escafoides en el pre y posoperatorio de la artrodesis subastragalina. Este mtodo se modific para ser usado en nuestro estudio. Se trazan dos lneas paralelas y tangenciales al borde medial y lateral de la cabeza del astrgalo y una lnea paralela a stos por el borde lateral del escafoides. El porcentaje de rea no cubierta de la cabeza del astrgalo se calcula por la frmula: % = 100 x A/B. Luxado: 76-100 %. Marcada subluxacin: 51-75 %. Subluxado: 26-50 %. Alineado: 0-25 %. Se catalogaron como satisfactorios los resultados de alineado y subluxado, y como insatisfactorios, los resultados de marcada subluxacin y luxado. 12. ngulo astrgalo-calcneo pre y posquirrgico (proyeccin lateral): Se busca el punto central de la cabeza y el cuello del astrgalo y se traza el eje longitudinal de este hueso. Se traza una lnea por la superficie plantar del calcneo, y se consider:

normal: 25 - 50, patolgico: < 25.

13. Posicin del calcneo (proyeccin lateral): Este parmetro se consider como neutro, equino o cavo del calcneo, teniendo en cuenta el ngulo formado entre el eje longitudinal de la tibia y el eje longitudinal del calcneo: Neutro: 75 - 90, Equino: > 90, Cavo: < 75.

Se catalogaron como satisfactorios los resultados neutros, y como insatisfactorios, los resultados de equino y cavo. 14. Complicaciones: Segn el tipo de afeccin que presentaron los pacientes despus de ser intervenidos quirrgicamente y que estuvieran estas en relacin con el procedimiento. 15. Necesidad de tratamiento quirrgico posterior: Segn lo requieran las complicaciones y las secuelas. Sin necesidad de tratamiento quirrgico posterior. Necesidad de tratamiento quirrgico posterior.

Tcnica quirrgica Previa profilaxis antibitica (cefazolina en mg/kg de peso corporal), anestesia general endovenosa, colocacin de bandas de isquemia, preparacin del campo quirrgico (antisepsia de la zona operatoria y colocacin de paos de campo), se procedi a realizar la liberacin y elongacin de las partes blandas en dependencia de las deformidades propias de cada pie, para lo cual se usaron los procedimientos siguientes: 1. Tiempo posterior: en decbito prono (figura 1). Alargamiento del tendn de Aquiles (figura 1B). Capsulotoma tibioastragalina y subastragalina posterior (figura 1C). Seccin del los ligamentos peroneoastragalino posterior y peroneocalcneo (figura 1C).

2. Tiempo interno: en decbito supino (figura 2). Tenotoma del abductor del primer dedo (figura 2D y E). Capsulotoma astragaloescafoidea, escafocuneiforme y de la cuneiformemetatarsiana del primer metatarsiano (figura 2F-H). Alargamiento de los msculos tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del primer dedo (figura 2I y J). Si se modifica el tiempo posterior, este alargamiento puede realizarse por el abordaje posterior (figura 2D-F). Respetar la parte media del ligamento deltoideo.

3. Tiempo plantar: en decbito supino (figura 3). Liberacin del abductor del primer dedo. Desinsercin de los msculos que se insertan en la apfisis del calcneo.

4. Tiempo lateral (externo). Liberacin de la articulacin mediotarsiana (alineacin del calcneo segn el quinto metatarsiano). Modificacin: enucleacin del cuboides (figura 4).

Despus de este paso se procede a la colocacin del minifijador externo RALCA, con montaje para PEVC (figura 5). Con el paciente en decbito supino, mediante un intensificador de imgenes se localizan los puntos de entrada de los alambres y el recorrido de

stos. El primer alambre se coloc por el calcneo en su cara medial (figura 5A), siempre con cuidado de no lesionar el paquete vasculonervioso. Se procedi con transfixor al paso del primer alambre, el cual debe quedar en el espesor del hueso y nunca prximo a la cortical inferior (por peligro de ruptura en el momento de la distraccin).

A continuacin se procedi a colocar los alambres de tibia en direccin de lateral a medial (figuras 5B y C), con cuidado de no lesionar el nervio citico poplteo externo en su recorrido; se colocaron 4 alambres a nivel de 1/3 medio - 1/3 distal de forma perpendicular al eje longitudinal de la tibia. Se recomienda al menos colocar 2 de stos de forma cruzada. Por ltimo se procedi a colocar los alambres metatarsianos (figura 5D), los cuales se pusieron cruzados desde la base del primero a la cabeza del quinto y de la base del quinto a la cabeza del primero, siempre con la precaucin de que el alambre quedara en el espesor de los metatarsianos o prximos a su cortical inferior, para mayor seguridad en el momento de corregir el equino (si el tamao del pie lo permite, se pueden pasar uno o dos alambres ms), de forma perpendicular al eje longitudinal del pie y siempre proximales a los cruzados de los metatarsianos. Una vez pasados los alambres se procedi a colocar el marco del minifijador externo RALCA y a ajustarlo adecuadamente (figura 5E y F), con lo que se logr cierto grado de correccin intraoperatoria (nunca se realiza hipercorreccin, ya que es muy dolorosa para el paciente) (figura

5G y H). Se coloca una gasa con pomada antibitica en los puntos de entrada de los alambres en la piel y apsitos en las heridas quirrgicas.

Cuidados posoperatorios Una vez que el paciente estuvo en sala, se comenz a las 72 horas de operado con la distraccin en la articulacin talocrural (figura 6) a razn de 1 mm/da ( de vuelta cada 6 horas); a los 5 das se realiz un control radiogrfico y se comenz con la correccin del aducto a razn de 1mm/da ( de vuelta cada 6 horas) y despus, el varo de igual forma hasta lograr la correccin clnicoradiogrfica. Por ltimo se corrigi el equino hasta lograr una dorsiflexin ligeramente por encima de los 90.

Se realizaron curas diarias de las heridas quirrgicas, y las suturas se retiraron de la piel a los 15 das de la operacin. La profilaxis antibitica se mantuvo por 72 h. El paciente debe utilizar una sandalia especial para evitar la flexin de los dedos y la aparicin de una deformidad fija (figura 6) Se realiz vigilancia diaria de los pulsos perifricos, la temperatura cutnea y la coloracin distal. De aparecer parestesias o dolor durante la correccin, sta se detiene,

se reducen tres vueltas de rosca y se esperan 72 h para reiniciarla. Se movilizan las articulaciones de la rodilla y la cadera (figura 7).

Logrados los resultados antes mencionados se dio el alta al paciente y se mantuvo con el minifijador externo RALCA por 3 meses. Al cabo de este tiempo se ingres nuevamente para retirar el minifijador, evaluar clnica y radiogrficamente al paciente y colocar inmovilizacin enyesada en posicin corregida durante 12 semanas; luego sta se retir y se continu el seguimiento de forma habitual.

Evaluacin de los resultados Para evaluar los resultados de la correccin clnica, se tom como referencia la puntuacin de Dimeglio/Bensahel.12 Se realizaron valoraciones prequirrgicas y posquirrgicas a los 9 meses de la operacin. Se utiliz la puntuacin de Roye para la evaluacin de la funcin del pie y el grado de satisfaccin de los padres y los pacientes en la etapa prequirrgica y posquirrgica (a los 9 meses de la operacin).14 Teniendo en cuenta la inexistencia de tablas de los parmetros radiogrficos estudiados para la poblacin cubana y, adems, la gran variabilidad de stos en dependencia de los diferentes autores, se decidi evaluar de normales o patolgicos segn las tablas de la Unit of the Shriners Hospital for Crippled Children de la ciudad norteamericana de Los ngeles.15,16

Anlisis estadstico Se calcul la media aritmtica ( ) de la edad de los pacientes y la proporcin sexo masculino-femenino.

Se calcul la frecuencia absoluta y el porcentaje de todas las variables utilizadas, as como pruebas de ji al cuadrado ( 2) para independencia y homogeneidad, que por las caractersticas de la muestra (menor de 25) se utiliz como 2 corregido o correccin de Yates; se tom un valor de = 0,05 con el propsito de demostrar si exista o no correlacin entre la variable correccin clnica y los diferentes parmetros radiogrficos estudiados, con la funcin del pie y con la satisfaccin de los padres y los pacientes en el preoperatorio y a los 9 meses de la intervencin quirrgica.

RESULTADOS
En este trabajo se cont con una muestra de 15 pacientes (21 pies) con edades iguales o por encima de los 4 aos, con una media aritmtica de 6,8 aos. Se encontr un predominio de PEV a los 7 aos (26,67 %) y no se encontr ningn caso con edad igual o mayor de 10 aos (tabla 1). Tabla 1. Distribucin por grupo de edades

Edad 4 aos 5 aos 6 aos 7 aos 8 aos 9 aos Total

Frecuencia absoluta 1 2 3 4 3 2 15

Porcentaje 6,67 13,33 20,00 26,67 20,00 13,33 100,00

= 6,8 aos. Fuente: Modelo de recogida de datos.

Se trataron 13 pacientes del sexo masculino (86,67 %) y 2 pacientes del femenino (13,33 %), con una relacin masculino/femenino de 6,5:1. Predomin el color de la piel negra, con un 46,66 %, sobre el color blanco y el mestizo con valores de 26,67 % respectivamente. En cuanto al miembro afecto se registraron 6 casos bilaterales (40,00 %) y 9 casos unilaterales (60,00 %). El miembro afecto que predomin en los unilaterales fue el izquierdo (6 pies; 66,67 %).

En la muestra, los 15 pacientes (21 pies) antes de ser intervenidos quirrgicamente fueron evaluados como malos segn la escala de Dimeglio - Bensahel para la correccin clnica del pie, adems con resultados radiogrficos muy por debajo de los normales usados en nuestro estudio (tabla 2). Tabla 2. Correccin clnica del pie (escala de Dimeglio/Bensahel)

Resultados clnicos (puntos) 16-20: Malos 11-15: Regulares 6-10: Buenos 0-5: Excelentes Total

Prequirrgicos (nm. de pies) 21 (100 %) ------21 (100 %)

Posquirrgicos (nm. de pies) 2 (9,52 %) 6 (28,57 %) 9 (42,86 %) 4 (19,05 %) 21 (100 %)

Fuente: Modelo de recogida de datos.

A partir de estos resultados clnicos y radiogrficos insatisfactorios se procedi a la aplicacin del tratamiento antes explicado, y se obtuvieron un 19,05 % y 42,86 % de resultados excelentes y buenos respectivamente; es decir, un 61,91 % de resultados satisfactorios en cuanto a la variable de correccin clnica, a pesar de estar en presencia de un pie de muy difcil reduccin (figuras 8 y 9).

Antes de la operacin, el ngulo astrgalo-calcneo en la proyeccin PA presentaba valores anormales en todos los pies. En el posoperatorio los valores de 7 pies (33,33 %) fueron catalogados como normales y en 14 (66,67 %) como patolgicos de los 7 ngulos normales slo 2 coincidieron con una correccin clnica buena y los otros cinco coincidieron con una correccin clnica regular, mientras que de los 14 patolgicos, 11 fueron catalogados como de correccin clnica satisfactoria (excelentes y buenos) y 3 de insatisfactoria (regulares y malos), con un 2 = 3,05, que no fue significativo para = 0,05 (tabla 3). Tabla 3. Correlacin entre el grado de correccin clnica y el ngulo astrgalo-calcneo (proyeccin PA)

ngulo astrgalocalcneo Valores normales Valores patolgicos

Correccin clnica Excelente Preq. ----Posq. --4 (19,05 %) Preq. ----Buena Posq. 2 (9,52 %) 7 (33,33 %) ----Regular Preq. Posq. 5 (23,81 %) 1 (4,76 %) Preq. --21 (100 %) Mala Posq. --2 (9,52 %)

2 = 3,05 Preq.: prequirrgica; Posq.: posquirrgica. Fuente: Modelo de recogida de datos.

En el ngulo astrgalo-primer metatarsiano (PA) se observaron resultados anormales en los 21 pies (100 %) en el preoperatorio (tabla 4). En el posoperatorio slo se observaron 4 pies (19,05 %) con valores normales de dicho ngulo y los 4, relacionados con una correccin clnica excelente. Los restantes 17 (80,95 %) con valores de ngulos patolgicos fueron para los resultados con correccin clnica buena, regulares y malos, con un 2 = 1,37, no significativo para = 0,05. Tabla 4. Correlacin entre el grado de correccin clnica y el ngulo astrgalo-primer metatarsiano (proyeccin PA) ngulo astrgaloprimer metatarsiano Valores normales Valores patolgicos Correccin clnica Excelente Preq. ----Posq. 4 (19,05 %) --Preq. ----Buena Posq. --9 (42,86 %) ----Regular Preq. Posq. --6 (28,57 %) Preq. --21 (100 %) Mala Posq. --2 (9,52 %)

2 = 1,37. Preq.: prequirrgica; Posq.: posquirrgica. Fuente: Modelo de recogida de datos.

En la posicin del escafoides (PA) se encontraron resultados insatisfactorios (marcada subluxacin y luxacin) en el 100 % de los pies antes del procedimiento quirrgico. En el posoperatorio se apreci un total de 14 pies con posicin del escafoides satisfactoria (9 alineados y 5 subluxados), de los cuales 13 estuvieron relacionados con correcciones clnicas excelentes y buenas y slo uno con correccin clnica regular. Los 7 pies con posicin del escafoides insatisfactoria (2 luxados y 5 con marcada subluxacin) estuvieron en relacin con una correccin clnica insatisfactoria, con 2 = 13,35, significativo para = 0,005 (tabla 5). Tabla 5. Correlacin entre el grado y la posicin del escafoides (proyeccin PA) de correccin clnica

Posicin del escafoides Alineado Subluxado Marcada subluxacin Luxado

Correccin clnica Excelente Preq. --------Posq. 4 (19,05 %) ------Preq. --------Buena Posq. 5 (23,81 %) 4 (19,05 %) ------------Regular Preq. Posq. --1 (4,76 %) Preq. ----Mala Posq. -------

5 4 (23,81 %) (19,05 %) ---

17 2 (80,95 %) (9,52 %)

2 = 13,35. Preq.: prequirrgica; Posq.: posquirrgica. Fuente: Modelo de recogida de datos

La superposicin astrgalo-calcneo (PA) se present con valores catalogados de patolgicos en 18 de los pies estudiados (85,71 %) y slo 3 pies presentaban una superposicin neutra (14,29 %). En el posoperatorio se observ mejora en 17 pies (80,95 %) con valores de superposicin satisfactorios (normal y neutro) y slo 4 pies (19,05 %) con valores insatisfactorios (varo del taln). Todos los pies con correccin clnica excelente y buena alcanzaron un valor radiogrfico satisfactorio. Los valores de superposicin insatisfactorios se asociaron al 100 % de resultados malos y al 33,33 % de regulares, con un 2 = 5,11, significativo para = 0,05 (tabla 6).

Tabla 6. Correlacin entre el grado de correccin clnica y la superposicin astrgalo-calcneo (proyeccin PA)

Superposicin astrgalocalcneo Normal (0-1+)

Correccin clnica Excelente Preq. --Posq. 3 (14,29 %) 1 (4,76 %) ----Buena Preq. Posq. 5 (23,81 %) 4 (19,05 %) ----Regular Preq. Posq. 2 (9,52 %) Preq. --Mala Posq. ---

Neutro (2+)

---

---

---

2 3 (9,52 %) (14,29 %) 2 18 (9,52 %) (85,71 %)

---

Varo (3+-4+)

---

---

---

2 (9,52 %)

2 = 5,11 Preq.: prequirrgica; Posq.: posquirrgica. Fuente: Modelo de recogida de datos.

En las proyecciones laterales se valor el ngulo astrgalo-calcneo (lateral), el cual vari de 100 % de pies con valores patolgicos en el preoperatorio a un 80,95 % de pies con valores normales en el posoperatorio (tabla 7). Una vez aplicado el tratamiento, todos los pies catalogados de correccin clnica excelente y buena se asociaron a valores normales de este ngulo, as como todos los catalogados de malos, y el 33,33 % de los regulares se relacionaron con valores patolgicos, con un 2 = 5,11, significativo para = 0,05. Tabla 7. Correlacin entre el grado de y el ngulo astrgalo-calcneo (proyeccin lateral) correccin clnica

ngulo astrgalocalcneo Valores normales Valores patolgicos

Correccin clnica Excelente Preq. ----Posq. 4 (19,05 %) --Preq. ----Buena Posq. 9 (42,86 %) ------Regular Preq. Posq. 4 (19,05 %) 2 (9,52 %) Preq. --21 (100 %) Mala Posq. --2 (9,52 %)

2 = 5,11 Preq.: prequirrgica; Posq.: posquirrgica. Fuente: Modelo de recogida de datos.

En cuanto a la posicin del calcneo en proyeccin lateral de los 19 pies con equino prequirrgico, 10 pasaron a ser neutros, 9 se mantuvieron y los 2 casos con cavo fueron llevados a neutro. En el posoperatorio se apreci un 100 % en posicin neutra en los pies con excelente correccin clnica y 66,67 % en los pies con buenos resultados; se encontraron 3 pies con resultados buenos y calcneo en equino. Los casos con malos resultados y el 66,67 % de los regulares presentaron calcneo en equino: 2 pies (33,33 %) posean una correccin clnica regular y calcneo neutro, y no se observ ningn caso con cavo del calcneo al final del procedimiento (tabla 8). El valor de 2 fue de 3,54, no fue significativo para = 0,05. Tabla 8. Correlacin entre el grado de correccin clnica y la posicin del calcneo (proyeccin lateral)

Posicin del calcneo Neutro Equino Cavo

Correccin clnica Excelente Preq. ------Posq. 4 (19,05 %) ----Preq. ------Buena Posq. 6 (28,57 %) 3 (14,29 %) --------Regular Preq. Posq. 2 (9,52 %) Preq. --Mala Posq. ---

4 19 2 (19,05 %) (90,48 %) (9,52 %) --2 (9,52 %) ---

2 = 3,54 Preq.: prequirrgica; Posq.: posquirrgica. Fuente: Modelo de recogida de datos.

La variable satisfaccin vari del 100 % de resultados malos en el preoperatorio a una mejora del 38,10 % de resultados excelentes y 47,62 % de resultados buenos, y slo un 14,29 % de resultados regulares. No se encontraron resultados malos (tabla 9). Tabla 9. Grado de satisfaccin segn la escala de Roye

Puntuacin del grado de satisfaccin

Prequirrgico Nmero de pies %

Posquirrgico Nmero de pies %

0-25: Malos 26-50: Regulares 51-75: Buenos 76-100: Excelentes

21 -------

100 -------

--3 10 8

--14,29 47,62 38,10

Fuente: Modelo de recogida de datos.

En cuanto a la funcin del pie una vez concluido el tratamiento se apreci una mejora de un 100 % de resultados malos en el preoperatorio a un 9,52 % de excelentes; un 38,10 % de buenos; 33,33 % de resultados regulares y un 19,05 % de malos (tabla 10) Tabla 10. Grado de funcin del pie segn la escala de Roye (disease-specific instrument; DSI)

Puntuacin del grado de funcin 0 -25: Malos 26-50: Regulares 51-75: Buenos 76-100: Excelentes

Prequirrgico Nmero de pies 21 ------% 100 -------

Postquirrgico Nmero de pies 4 7 8 2 % 19,05 33,33 38,10 9,52

Fuente: Modelo de recogida de datos.

La correlacin entre el grado de correccin clnica y el grado de satisfaccin mostr que los resultados catalogados de satisfactoria correccin clnica (excelentes y buenos) siempre se asociaron a resultados excelentes y buenos en cuanto al grado de satisfaccin, y de los catalogados de correccin clnica insatisfactoria (malos y regulares) slo 3 se asociaron a resultados regulares en grado de satisfaccin (tabla 11), con un 2 = 3,04, no significativo para = 0,05. Tabla 11. Correlacin entre el grado de correccin clnica y el grado de satisfaccin

Satisfaccin Excelente (0-5) Excelentes 4

Correccin clnica Buena (6-10) 3 Regular (11-15) 1 Mala (16-20) ---

Total

(76-100) Buenos (51-75) Regulares (26-50) Malos (0-25) Total ------4 19,05 % 6 ----9 42,86 % 4 1 --6 28,57 % --2 --2 9,52 %

38,10 % 10 47,62 % 3 14,29 % --21 100 %

2 = 3,04 Fuente: Modelo de recogida de datos.

La correlacin entre el grado de correccin clnica y el grado de funcin del pie mostr que el 100 % de los pies con correccin clnica insatisfactoria presentaron resultados de funcin insatisfactorios; as como el 61,54 % (8 pies) de los que presentaron correccin clnica satisfactoria tenan tambin resultados desfavorables en cuanto a la funcin del pie (tabla 12), con un 2 = 2,20, significativo para = 0,05. Tabla 12. Correlacin y el grado de funcin del pie entre el grado de correccin clnica

Funcin Excelente (0-5) Excelentes (76-100) Buenos (51-75) Regulares (26-50) Malos (0-25) Total 2 2 ----4 19,05%

Correccin clnica Buena (6-10) --6 2 1 9 42,86% Regular (11-15) ----5 1 6 28,57% Mala (16-20) ------2 2 9,52%

Total

2 9,52% 8 38,10% 7 33,33% 4 19,05% 21 100%

2 = 2,20. Fuente: Modelo de recogida de datos.

Se presentaron complicaciones en 6 pies (28,57 % de los pies operados). En estos seis pies la infeccin del trayecto de los alambres fue la complicacin

predominante (66,66 %). Adems se present un pie en mecedora como deformidad residual (16,67 %) y en un pie hubo recidiva de la deformidad (16,67 %). Slo se necesit intervencin quirrgica posterior en el caso de recidiva de la deformidad y en el pie en mecedora, para un 9,52 % del total de los pies operados.

DISCUSIN
La muestra estuvo conformada por pacientes con edades entre los 4 y 10 aos que padecan PEVCI. La media de edad fue 6,8 aos y un intervalo de 7 a 9 aos. Se seleccion el valor mnimo de este intervalo ya que a partir de los 4 aos la mayora de los PEVCI exhiben algn grado de deformidad sea que bloquea o impide la correccin completa despus de una liberacin de las partes blandas,17 y el uso del minifijador externo brinda una opcin teraputica para estos pacientes. Se hallaron coincidencias en los trabajos de Grill F.,18 Ferreira RC.,19,20 de la Huerta F.21 y El-Mowafi H.22 En la presente investigacin no existi ningn paciente con edad de 10 aos o ms, en tanto que los trabajos revisados18,19-24 muestran valores lmites de edad por encima de los 10 aos. Estos resultados reflejan el intenso trabajo que realiza nuestro personal mdico para la deteccin precoz y el tratamiento oportuno del PEV. El sexo predominante en nuestro estudio fue el masculino y la relacin masculino-femenino obtenida se encontr muy por encima de los valores revisados en la literatura referente al PEVC que es de 2:1. 25-27 Estos resultados coincidieron, adems, con los reflejados en la literatura referente a fijacin externa en el PEVCI, donde el sexo ms afectado es el masculino.18,19-20,22,28 El miembro afecto predominante en la muestra fue el izquierdo, lo cual no coincidi con los trabajos revisados referentes al PEV, donde existe una supremaca del pie derecho.29-30 S coincide con lo planteado en la bibliografa referente a fijacin externa en el PEVC donde el ms afectado es el izquierdo.18,19-20, 22 El color de la piel predominante fue el negro, con un 46,66 % (7 pacientes) sobre el blanco y el mestizo, con valores de 26,67 % (4 pacientes) cada uno. Tambin predomin el color de piel negra en otros trabajos revisados sobre la fijacin externa en el PEVC.19-20, 22, 31 Se obtuvo un 61,91 % de resultados satisfactorios (19,05 % de excelentes y 42,86 % de buenos) de correccin clnica. Dicho porcentaje es favorable ya que se parti de un 100 % de malos resultados antes del procedimiento teraputico, y se intervinieron pacientes de ms de 4 aos de edad, cuando las deformidades seas estn bien establecidas y la correccin es ms difcil de lograr. En la literatura revisada, con el uso del fijador externo Ilizarov (Freedman)24 reporta slo un 14,3 % de resultados satisfactorios, mientras que Ortiz y cols. presentan resultados del 100 % de correccin clnica

satisfactoria, pero la seleccin de su muestra estuvo en las edades comprendidas entre los 11 meses y tres aos.32 Algo similar sucede en el estudio realizado por Prez y Galvn28 con 83,33 % de resultados satisfactorios y una edad media de 3 aos; estos valores son superiores a los nuestros pero la seleccin de la muestra no es la misma. Nosotros aplicamos el minifijador externo RALCA despus de los 4 aos de edad y no consideramos necesaria su aplicacin antes de esta edad cuando, de requerirse el tratamiento quirrgico, aplicamos tcnicas sobre partes blandas y obtenemos resultados similares a los de los autores mencionados. Otros estudios presentan valores superiores con el uso del fijador externo Ilizarov , como los de Wallander y cols. 33 con 81,71 %; El-Mowafi y cols.22 con 85,71 %; Ferreira y cols. con 78,9 %19 y Ferreira y col.20 con 77,00 % de resultados satisfactorios. Empero, en estos estudios se aplicaron escalas de puntuacin que no se utilizaron en el nuestro (puntuacin de Dimeglio/Bensahel). Nosotros consideramos que esta ltima tiene aceptacin universal y es de alta rigurosidad para la medicin de la correccin clnica. Esta diferencia de las escalas utilizadas dificult la comparacin de los resultados en cuanto a correccin clnica. Teniendo en cuenta todos estos elementos, consideramos que un 61,91 % de resultados satisfactorios es un buen resultado de correccin del PEVCI. En la evaluacin de los 6 parmetros radiogrficos estudiados: ngulo astrgalo-calcneo (proyeccin PA), ngulo astrgalo-primer metatarsiano (proyeccin PA), posicin del escafoides (proyeccin PA), superposicin astrgalo-calcneo (proyeccin PA), ngulo astrgalo-calcneo (proyeccin lateral) y la posicin del calcneo (proyeccin lateral), encontramos limitantes, ya que no existe igualdad de criterios con respecto a sus valores y dada la discutida utilidad diagnstica de las radiografas en aspectos cuantitativos.34 El ngulo astrgalo-calcneo (proyeccin PA) pas de un 100 % de resultados insatisfactorios en el preoperatorio a un 33,33 % de satisfactorios en el posoperatorio. Dicho ngulo present una pobre relacin con los resultados de correccin clnica obtenidos, con valores de 2 que no fueron significativos de correlacin entre estas variables, por lo que pensamos que ste no es representativo en cuanto a la correccin del retropi. Ello coincidi con los trabajos de Ippolito y cols.35 y con Freedman.24 En la medicin del ngulo astrgalo-primer metatarsiano (proyeccin PA), que se emplea para valorar el componente de aduccin del antepi, se obtuvo slo un 19,05 % de resultados normales en el posoperatorio, a pesar que estos resultados siempre se vieron en el grupo de excelente correccin clnica. Los valores de 2 no fueron significativos de correlacin entre estas dos variables, lo que no coincide con los resultados expuestos por Templeton36 y Freedman24 en sus estudios. La posicin del escafoides (proyeccin PA) alcanz un 66,67 % de resultados satisfactorios en el posoperatorio, con un valor de 2 significativo de correlacin entre la posicin del escafoides y la correccin clnica satisfactoria, adems una situacin insuficiente de ste condicion la aparicin de un metatarso en aduccin. Criterios similares son expuestos en la literatura mdica por Turco,37 Thompson,16 Freedman24 y Villas.38

La superposicin astrgalo-calcneo (proyeccin PA) vari de un 9,52 % de resultados satisfactorios en el preoperatorio a un 80,95 % en el posoperatorio. No hubo ningn paciente con varo del retropi (3+ o 4+) en los pies de correccin clnica excelente y buena; lo que s ocurri en un 33 % de las correcciones regulares y en el 100 % de las malas. Resultados similares fueron apreciados por Thompson,16 que adems considera a ste como un parmetro ms fiable que el ngulo astrgalo-calcneo (PA) para la correccin en el plano horizontal del retropi. La superposicin astrgalocalcneo present valores de 2 con una mayor significacin que el ngulo astrgalo-calcneo (AP), lo que confirma lo planteado por Thompson. En las proyecciones laterales se valor el ngulo astrgalo-calcneo (proyeccin lateral), el cual cambi de un 100 % de pies con valores patolgicos en el preoperatorio a un 80,95 % de pies con valores normales en el posoperatorio. Hubo valores significativos de correlacin entre ste y la variable correccin clnica, a pesar de que dicho ngulo se mantuvo con valores muy cercanos al lmite inferior de la normalidad; estos resultados coincidieron con los expuestos por Thompson.16 Por otra parte, Villas38 plantea que el ngulo astrgalo-calcneo (proyeccin lateral) no es un indicador de correccin del PEV, ya que se puede obtener un valor dentro de lmites normales cuando ha quedado un astrgalo vertical con un calcneo horizontal y viceversa, o cuando ambos huesos han quedado en posicin correcta. En nuestra serie se apreci que la posicin del calcneo (proyeccin lateral) de un 100 % de resultados insatisfactorios en el preoperatorio y pas a un 57,14% de satisfactorios en el posoperatorio. Los mejores resultados se asociaron a una posicin neutra de ste y slo se hubo 3 pies con correccin clnica buena y equino del calcneo. Es importante destacar que los valores de equino de estos 3 pies se encontraron entre 91 y 95; los pies con equino ms marcado (> 95) siempre se asociaron a los resultados malos y regulares de correccin clnica y no se obtuvo un resultado final con cavo del calcneo. Los valores de 2 no fueron significativos de correlacin entre estas variables, por lo que a pesar de haber obtenido ms de un 50 % de resultados satisfactorios de correccin de este parmetro, la correlacin entre la posicin del calcneo y la correccin clnica no fue adecuada. Resultados similares son planteados en los estudios de Thompson.16 Se apreci una mejora de los 6 parmetros radiogrficos evaluados despus de aplicado el minifijador externo RALCA. Los mejores resultados en cuanto a la correlacin de los parmetros radiogrficos con la correccin clnica se obtuvieron con la posicin del escafoides y con la superposicin astrgalocalcneo (proyeccin PA). En nuestra opinin, no existe una medicin radiogrfica completa que permita valorar por s sola la correccin de un pie varo equino. Las diferentes medidas estudiadas tienen un valor dentro del conjunto total que es la imagen radiogrfica; un solo ngulo normal o anmalo no puede ser usado como base para un diagnstico ni para asegurar la correccin, aunque s consideramos que la radiografa tiene un valor esencial para evaluar la evolucin, como medida de comparacin pre y posquirrgica y para valorar la alineacin sea y el estado final del pie.

La variable satisfaccin se comport de un 100 % de resultados malos en el preoperatorio a un 85,72 % de resultados satisfactorios en el posoperatorio. Todos los pacientes con correccin clnica satisfactoria presentaron resultados excelentes o buenos de satisfaccin, as como el 62,5 % de los resultados clnicos insatisfactorios presentaron resultados favorables en cuanto a la satisfaccin. Con valores de 2 que no fueron significativos para la correlacin entre la correccin clnica y la satisfaccin, que expresan independencia entre estas dos variables. Es decir, la satisfaccin se comport con un alto porcentaje de casos favorables independientemente de los resultados de la correccin clnica. Esto nos demuestra la conformidad de los padres con la esttica del pie logrado y con la capacidad del uso de calzado. Resultados similares fueron obtenidos por Kocaolu y cols.,39 Wallander y cols.,36 y Grill y cols.18 Se produjo una mejora de la Funcin del pie una vez terminado el tratamiento: de un 100 % de resultados malos en el preoperatorio a un 23,81 % de satisfactorios y un 76,19 % de resultados insatisfactorios. Todos los pies con una correccin clnica insatisfactoria fueron catalogados con funcin insatisfactoria, as como el 61,54 % (8 pies) de los de correccin clnica satisfactoria. El valor de 2 de 2,20 demuestra que no existi una relacin de dependencia entre estas dos variables, es decir la funcin se comport con un elevado porcentaje de resultados insatisfactorios independientemente de la correccin clnica obtenida. La funcin del pie con un 76,19 % de resultados insatisfactorios fue una expresin de la limitacin a la marcha y del dolor que manifestaron los pacientes. Consideramos que los resultados satisfactorios, a pesar de estar por debajo del 50 % del total de pies operados, fueron buenos ya que la rigidez de las articulaciones tibioastragalina, subastragalina y mediotarsiana despus del uso de la fijacin externa es un factor descrito por la mayora de los autores, 18,21,33,40 y nuestros resultados fueron mejores en comparacin con aquellos. Las complicaciones en esta investigacin fueron inferiores a las reportadas. La que con ms frecuencia se apreci fue la infeccin del trayecto de los alambres con el 66,66 % (4 pies) del total de pies con complicaciones (6 pies) y 19,04 % del total de pies operados, datos que coinciden con los resultados de la literatura revisada. Dichas complicaciones resolvieron con medidas locales y, al igual que lo planteado por Hosny,41 no afectaron el resultado final del tratamiento. Se present una recurrencia de la deformidad para un 16,67 % del total de complicaciones y un 4,76 % del total de pies operados. Este ltimo valor fue inferior al observado por Ferreira y cols. (2006) con un 50%,19 por el mismo autor pero en el 2007 con un 37,93 %, 20 y por Grill y cols. con un 10 %.18 Tuvimos un pie con deformidad residual (pie en mecedora) despus del tratamiento, lo que representa un 4,76 % del total de pies operados, valor inferior a los reportados por Kocaolu y cols. con 8,70 %32 y El-Mowafi con 28,57 %.16 Slo se necesit tratamiento quirrgico posterior (triple artrodesis) en 2 casos (un pie con deformidad residual y un pie con recidiva de la deformidad), para un 9,52 % del total. Estos resultados fueron similares a los descritos por Lavilla40 y mejores que otros como los de Ferreira (2006) con 23,68 %,19 Ferreira (2007) con 37 %,20 Freedman con 52,38 %24 y Grill con 30 %18 con el uso del fijador externo Ilizarov.

El objetivo general de este estudio fue evaluar el grado de eficacia del minifijador externo RALCA en el tratamiento del PEVCI, para lo cual se realiz una evaluacin de la correccin clnica, de la satisfaccin de los padres y del paciente, de la funcin del pie, de 6 parmetros radiogrficos antes y despus del uso de este minifijador, y adems se compararon estos resultados con los obtenidos por otros autores con el uso del fijador externo Ilizarov. Se apreciaron resultados satisfactorios en todos los aspectos mencionados, lo que demuestra la eficacia del minifijador externo RALCA como mtodo principal de tratamiento en el PEVCI. Adems, opinamos que este procedimiento debe incluirse entre las posibilidades teraputicas para considerar en esta entidad, sin desconocer que como seal Grant:42 se est sustituyendo una ciruga convencional laboriosa y compleja por un plan de tratamiento en el que la laboriosidad y complejidad en el momento de la ciruga para el montaje tcnico inicial se prolongan en el tiempo durante todo el perodo de correccin progresiva, exigiendo (sic) que el paciente pase de ser receptor pasivo de una tcnica a colaborar con el tratamiento de su deformidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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