11.- ESTENOSIS DE URTER Definicin: Es un estrechamiento de la luz ureteral, lo cual produce obstruccin funcional del urter.

Causas: Extrnsecas o intrnsecas, benignas o malignas, iatrognicas o no iatrognicas. Extrnsecas malignas: producidas por cncer primario o metastsico. Enfermedades malignas plvicas incluyen cncer de cuello uterino, prstata, vejiga, coln, los cuales producen compresin extrnseca del urter distal. Las adenopatas retroperitoneales por linfoma, cncer de testculo y cncer de prstata producen obstruccin proximal del urter. Extrnsecas benignas: Idiopticas, fibrosis retroperitoneal. Intrnsecas malignas: Carcinoma de clulas transicionales. Intrnsecas benignas: Pueden ser congnitas (estenosis de la unin ureteropilica, mega urter congnito), iatrognicas, no iatrognicas e inflamatorias (tuberculosis, o esquistosomiasis) Frecuencia: Reportes ms recientes de estudios reportan una tasa del 3 al 11 % en pacientes sometidos a ureteroscopia para manejo de clculos. Se han reportado tasas menores del 1 % cuando se utilizan ureteroscopios mas pequeos, o litotripsia con lser. Etiologa: Las estenosis iatrognicas benignas pueden ser secundarias a ureteroscopia, lesin laparoscpica o por ciruga abierta, radioterapia, derivaciones urinarias y transplante renal. Fisiopatologa: Las estenosis ureterales tpicamente se deben a causas por isquemia, que posteriormente provocan fibrosis. Y en menores casos la etiologa puede ser mecnica, debido a material de sutura permanente o clips quirrgicos. El anlisis patolgico de las estenosis revelan desrdenes en los depsitos de colgena, fibrosis y varios niveles de inflamacin, dependiendo de la etiologa y del tiempo transcurrido desde que se origina el insulto causal. Manifestaciones Clnicas: Los sntomas pueden ser variados, incluso asintomticos. Y los sintomticos nicamente durando los perodos de diuresis, relacionados a la ingesta de cafena o bebidas alcohlicas. Los hallazgos importantes del examen fsico incluyen dolor abdominal, rigidez, distensin y rigidez del ngulo costovertebral. Dependiendo del tiempo de obstruccin pueden presentarse cuadros de fallo renal y azoemia, especialmente en estenosis bilaterales, por ejemplo en las lesiones malignas retroperitoneales que ocasionan compresin extrnseca, o en fibrosis retroperitoneal. Los pacientes pueden cursar con dolor persistente en flanco, con infecciones urinarias persistentes o pielonefritis. Indicaciones de tratamiento: Dolor, infeccin, u obstruccin. Y en algunos casos pueden ser formacin de clculos proximales a la obstruccin o hematuria. Contraindicaciones de tratamiento: La mayor contraindicacin para ciruga ya sea endoscpica o abierta es infeccin activa del tracto urinario. Una contraindicacin relativa es la alteracin en los tiempos de coagulacin. Se debe tener especial consideracin en pacientes con enfermedad maligna terminal, ancianos, pacientes con alto riesgo quirrgico, en quienes pueden colocarse catteres de derivacin. Diagnstico: Estudios de laboratorio: se incluyen uro anlisis, urocultivo, electrolitos sricos, creatinina y nitrgeno de urea. Estudios de imagen: ultrasonido renal, tomografa helicoidal no contrastada, urografa intravenosa, pielografa retrograda, gamagrama con diurtico, ultrasonido intraluminal, resonancia magntica. Estatificacin: Las estenosis se dividen en proximal (de la unin ureteropilica al borde superior de la articulacin sacroiliaca), media (del borde superior al borde inferior de la articulacin sacroiliaca) y distal (del borde inferior de la articulacin sacroiliaca a la unin ureterovesical). Y se dividen en base a la severidad del la obstruccin en grados, leve, moderada y severa.

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Tratamiento: Dilatacin con baln: Manejo inicial ms comn para estenosis ureterales benignas, de corta longitud y no isqumica. Luego de la dilatacin con baln debe de colocarse un stent ureteral por 4 a 6 semanas, con una tasa de efectividad del 48 al 88 % Endoureterotomia: Para el manejo de estenosis benignas, luego del fracaso con la dilatacin con baln. Con tasa de efectividad del 55 al 85 %. No realizarse en pacientes con funcin renal menor del 25 %, estenosis > 1 cm. longitud y estenosis luminares < 1 mm. Stents ureterales: Utilizado para el tratamiento de las estenosis originadas por enfermedades malignas, facilitando la descomprensin proximal pero con posibilidad de recurrencia de la obstruccin. Tasa de efectividad del 66 %. La principal desventaja es la formacin de litos. Ciruga abierta: Se incluyen varias opciones de tratamiento como, reimplante ureteral con tcnica Psoas- Hitch, Boari Flap, ureteroneocistotomia, anastomosis uretero-ureteral, interposicin de intestinal, movilizacin renal y autotransplante renal. El tipo de ciruga depender de la localizacin primaria de la estenosis. Las estenosis distales responden mejor con ureteroneocistotomia o psoas-hitch. La tcnica de Boari Flap se indica en perdidas ureterales de 10 a 15 cm. Y la tcnica de uretero-uretero anastomosis se indica en lesiones del tercio medio del urter, ya que proporciona tensin mnima de la reparacin. Se contraindica este procedimiento en pacientes con urolitiasis, radioterapia previa, infeccin crnica, fibrosis retroperitoneal .Para las estenosis del tercio superior se recomiendan la ureteropielostomia o ureterocalicostomia .Las estenosis ureterales largas y complejas pueden ser manejadas con interposicin de intestino, autotransplante o nefrectoma. La sustitucin ureteral con intestino se contraindica en pacientes con insuficiencia renal, enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis por radiacin y obstruccin vesical. Complicaciones: Dilatacin con baln: Infecciones, prdida del acceso renal, fallo en una dilatacin adecuada. Endoureterotoma: Infecciones, prdida del acceso renal, fallo en una dilatacin adecuada, lesin de estructuras vecinas (intestino), lesiones vasculares, formacin de urinomas. Ciruga abierta: leo prolongado, urinoma, sepsis, lesin intestinal, adherencias intestinales, obstruccin intestinal, trombosis venosa, infarto de miocardio.

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Flujograma de estenosis de ureter Benignas Extrnsecas Idiopticas Fibrosis retroperitoneal Enf. Plvicas malignas. Linfomas. Adenopata retroperitoneal metastsicas. Congnitas. Iatrognicas. No iatrognicas. Inflamatorias.

Causas

Malignas

benignas Intrnsecas

Diagnstico

USG renal Urografa excretora. Pielografa retrograda. Gammagrama con diurtico. Resonancia magntica. USG endoluminal.

malignas

Ca de clulas transicionales.

Dilatacin con baln

Estenosis benignas. De corta longitud. Sin isquemia.

Tratamiento

Endoureterotoma

Estenosis benignas . Fracaso de dilatacin con baln.

Estenosis del tercio superior. Ciruga abierta Estenosis del. Tercio medio

Ureteropielostoma Ureterocalicostoma

Ureteroureteroanastomosis

Estenosis del tercio inferior.

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Interposicin intestinal. Boari Flap . Psoas hitch. Movilizacin renal .

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