responsabilidad jurdica

exp La i nte

do res opin un con los y in h cl sob ospiBas usiones la histo testim re nd o r n i d a i ifere un os ose clni pres d n en e sto tes a l ca lleg e los tuvi nt un a a ron e erro conce s del a los ron en test cue r diag ptuaro mdico i n mon n n con . t a q s q ti u side ios ra de l ue el m co, pe e se ro n as p El g ron. dic rupo o erso o en d nas no tuv md o o que nde e que ico s e e t ello s timo l diagn aba el valuad or n md n o o fa ios que stico e i c s o e , ra ls s esto os. El no se s otro, u y conc itu eptu md abe s te t i l i z an ico stim lo q si so tr u o n ve do tes con e expli nios d atante rdad cep u c n er o co tos. a la d rante nt os ifere s L ncia u evalu con el c os md ac o ic entr e lo in, hist ncepto os del oria hos s deb dos pita an clni hall lq az u c exa gos qu a y bas tilizar ue emit m ie a n e cua en y e evide rse en icamen ron les n n t l c o i s e su hi corr hec e la l m hist hos esp zo un o d r ond d i i ient iagns a clni co en y ca e. su tico y tr con lo atam s ient o

rve nci nd pue el t d jue e af esti z en ecta go la r c r a la d rga esp d e o o c nsa isi de e Cie bilid n ntfi stab ad. ca d algu lece L e aD nos r ivis ejem SCARE i opin n s plos elec ione cion en l s de afe o ctar s cu los ales la in per la s itos ves las ent tiga pue enc cin den ia d e un jud icia pro ly la s f e sion alud al d . Ejem e en a plo 1 . n F test lisis alta d imo nio de cas e expe S tal olicitan s y no os. Ba rienc u i caso niversi a un s en he sarse a ta cho en e . U tiliza rio un rvicio fam s . de ilia a n del erto

36

periciales
Por Mario Andrs Lpez, MD. Jefe del Departamento Cientfico SCARE

dictmenes

Implicaciones de los

Responsabilidad Jurdica

Ejemplo 2. Anlisis retrospectivo.

En la autopsia se revelan cosas que pueden no haberse evidenciado con el paciente vivo, porque el paciente manifestaba sntomas y signos que hicieron al mdico pensar en una patologa, con tan mala suerte que con ningn examen logr llegar al diagnstico y tratamiento correcto en vida. El paciente falleci sin lograr encontrar la enfermedad y por supuesto el tratamiento correcto, a pesar de haber dedicado todo el tiempo, tecnologa y conocimientos para averiguar la patologa. Al emitir un concepto, no se puede juzgar al mdico como si su ejercicio fuera un resultado matemtico, los signos y sntomas resultan en una o varias posibilidades que pueden ser o no reflejados en el resultado de la autopsia.

to fetal, confundi desaceleraciones (Disminucin en la frecuencia cardiaca fetal) con variabilidad (Variaciones en la frecuencia cardiaca fetal que pueden ser normales) y concepto sobre una cesrea cuando nunca se ha visto enfrentado a la necesidad de atender un parto de 33 semanas con variabilidad disminuida en una monitora. Este perito no atiende partos ni hace cesreas, ni tiene este dilema de que a las 33 semanas un feto probablemente no puede sobrevivir porque sus pulmones no estn maduros. Usualmente no lo estn si no despus de la semana 36 y an en algunos casos a las 38 semanas an los bebes presentan pulmones inmaduros.

Ejemplo 5. Perito no par que utiliza adems trminos confusos.

Ejemplo 3. Concepto sin tener en cuenta las deficientes condiciones de la institucin.

Un perito no puede decir con exactitud que habra tomado una decisin diferente a la que tom el especialista en el caso siguiente: Una mujer embarazada llega con dolores de parto, el especialista realiza una monitora fetal que muestra disminucin de la frecuencia cardiaca del feto (desaceleraciones variables en trminos mdicos), lo que puede significar que hay problemas del cordn umbilical que se presiona durante las contracciones, pero tambin puede ser un hallazgo normal porque las contracciones sobre el feto pueden producir el mismo efecto. El especialista se encuentra en uno de nuestros hospitales pequeos, no cuenta con una ecografa, pero tiene que tomar decisiones. Al no disponer de este examen, decide seguir evaluando al feto, considerando que es un problema que se puede resolver en el parto, como un cordn umbilical que rodea el cuello del nio. El nio fallece porque tena un nudo verdadero, que se cerr en el parto. Esto es muy raro, no hay examen que lo detecte con certeza del ciento por ciento. El gineclogo perito conceptu que como no tena ecografa debi hacer cesrea. Pero no tuvo en cuenta que es ms arriesgado hacer una cesrea que un parto vaginal, que el mdico tuvo que tomar una decisin con pocos datos y en un hospital alejado, sin todos los elementos.

Ejemplo 4. Especialista hablando de temas de otra especialidad.

A- Le preguntan a un neurlogo infantil experto en enfermedades del sistema nervioso de los nios. El especialista dentro de su testimonio, sin habrsele preguntado de manera directa acerca del tema, concepta sobre los mecanismos del parto y sobre un manejo inadecuado por parte del ginecoobstetra. Este especialista no es par de un ginecoobstetra, no atiende, ni toma decisiones durante la atencin de un parto, no tiene la experiencia, ni el conocimiento especializado para referirse al tema, pero durante un interrogatorio en un juicio emite opiniones al respecto. El juez descalifica la atencin del ginecoobstetra basndose en el testimonio de un mdico no experto en el tema. B- El patlogo en otro caso similar concepta que un ginecoobstetra debi desembarazar a una paciente con 33 semanas, porque presentaba signos de sufrimiento fetal. Al revisar las monitoras no haba evidencia de sufrimien-

Un cirujano espera que despus de una apendicectoma la evolucin sea adecuada. Un paciente joven se deteriora al da siguiente de la ciruga. La mayora de los cirujanos pensara que hay una complicacin de las frecuentemente presentadas despus de esta ciruga. Estas son hemorragia, infeccin, perforacin y obstruccin. El deterioro es muy rpido, por lo que decide hacer lo que haran la mayora de los cirujanos en un hospital pequeo, donde no cuentan con una Tomografa axial computarizada (Escanografa o TAC). Decide entonces hacer lo ms expedito, llevarla a ciruga y revisar dentro del abdomen cual de los problemas se est presentando antes de que la paciente empeore. Supone una infeccin grave, peritonitis, pero el abdomen no muestra ninguna alteracin. El paciente muere horas despus de la ciruga. El perito encuentra en la necropsia que la paciente falleci por una enfermedad que se llama sndrome hemoltico urmico pero concepta que la conducta del cirujano fue errnea, porque debi tomarle un TAC y con eso evita llevarla a ciruga. El fiscal con este concepto decide llevar a juicio al cirujano a pesar de que otro perito conceptu diferente e igual que un expertsimo profesor de ciruga durante el juicio: el cirujano no tena cmo saber que la paciente tena esta enfermedad, que es usual en nios y no en adultos; el cirujano hizo lo que hubiese hecho cualquier cirujano en las mismas circunstancias. El perito se retracta en el juicio, dice que la conducta del cirujano no fue equivocada, que l quiso decir que la decisin fue errtica y no errada, sin poder explicar completamente sus razones para utilizar estos trminos simultneamente en el concepto.

Ejemplo 6. Certeza sin existir examen que permita demostrarla

Un mdico asegura que un paciente asmtico presenta paro cardiorrespiratorio dos horas despus de aplicado un medicamento, sin tener en cuenta una prueba diagnstica que pueda asegurar sto. Se trata de un paciente asmtico cuya enfermedad puede originar igualmente un paro cardiorrespiratorio y no hay prueba que pueda diferenciar con 100 % de certeza cul de los dos eventos se produjo.

Ejemplo 7. Relacin de causalidad en un examen radiolgico.

Un examen radiolgico evidencia un orificio o una prdida de continuidad de un tejido. El radilogo no se limita a lo que est observando, es decir el orificio, y asegura que ste
No. 3 de 2005 37

responsabilidad jurdica

fue causado por el procedimiento quirrgico, registrndolo as en su informe. Con sto el analizador jurdico, que no es experto en el tema, puede investigar o condenar al cirujano por que hay un documento que asegura sto.

Ejemplo 8. Prediccin del futuro.

Le preguntan a un testigo experto en un juicio: Un mdico recibe un nio de 2 aos que aspir una ficha de un juego. Se encuentra en un hospital pequeo sin otros especialistas ni radiografas. El interrogador le pregunta al experto: este nio, puede llegar a un hospital Universitario para su atencin? .El mdico responde que no se puede saber. Cmo podra este mdico asegurar que el paciente llegara vivo a otro sitio? .Este profesional no sabe dnde est la ficha aspirada y en qu momento se va a ahogar el nio. Tampoco puede saber en cunto tiempo el nio llegara al centro especializado. El interrogador insiste, diga s o no. El mdico responde ante la presin, si llegara, pero cmo puede este mdico saber el futuro?, cmo exige el interrogador una respuesta exacta a un hecho que no la tiene? .La medicina no es una ciencia exacta.

esta informacin, el fiscal lleva a juicio al ltimo mdico que recibi muerto al feto. El profesional mdico no supona que la muerte fetal haba ocurrido varias horas antes, por la confusin del mdico de planta, que registr los latidos cardiacos de la madre como si fueran del feto. El hecho de que una hora despus de este registro, el feto tena signos de que haba muerto horas antes del turno de este mdico, los signos postmortem que presentaba suelen aparecer a las 4 horas de la muerte.

Ejemplo 11. Colegas emiten diagnsticos sin certeza.

Despus de presentarse un evento en un paciente, las notas de los mdicos encargados del manejo anotan como diagnstico uno que no se ha comprobado, ni se tiene certeza de ste, registrando Reaccin anafilctica secundaria a medicamento. Esto asigna causalidad al frmaco en lugar de anotar: Reaccin idiosincrsica versus reaccin anafilctica. Otro ejemplo: registran en una evolucin de la historia clnica, hemorragia postoperatoria de tal ciruga, en un paciente que no se ha operado de esa ciruga.

Ejemplo 9. Juicio superficial sin conocer todos los detalles. Par que no es par para el procedimiento.

Ejemplo 12. Colegas registran datos diferentes.

Le preguntan a un cirujano si en una ciruga de hernia inguinal se puede lesionar la vejiga. El cirujano responde nunca. El abogado de la defensa le pregunta, usted puede asegurar a todos sus pacientes de ciruga que nunca se le van a complicar? El cirujano responde no, algunos se podrn complicar. Acto seguido le pregunta: usted sabe qu tcnica operatoria se ejecut? .El cirujano responde no. El abogado pregunta usted realiza herniorrafias preperitoneales? .El cirujano responde nuevamente que no. Entonces porqu emite un juicio de una complicacin de una ciruga que no hace? .El cirujano se queda en silencio. Aqu el cirujano no es par, porque no hace esta ciruga y tampoco analiz todas las variables antes de dar su opinin.

Despus de una ciruga, el cirujano anota sangrado 200 centmetros cbicos y el anestesilogo anota 4000 centmetros cbicos por qu la diferencia? Segn sto el fiscal afirma que el cirujano est mintiendo. Al revisar el caso registraron sin revisar qu haba puesto uno y qu haba puesto el otro. En el juicio tuvieron que explicar porqu las diferencias y como ste fue mucho tiempo despus de la atencin, no fue fcil entender las razones de la diferencia. Una vez terminadas las cirugas todo el equipo que intervino (cirujano, anestesilogo y auxiliar) debe cuantificar y anotar una cifra igual para evitar confusiones que en el futuro no puedan ser explicadas y generan susceptibilidades en un caso mdico legal.

Ejemplo 10. No relacin de causalidad temporal. Calificacin de atencin institucional y no de cada profesional comprometido.

Discusin y conclusiones

Debido a una infeccin materna originada en las membranas ovulares, la madre tiene una frecuencia cardiaca muy alta: 115 latidos por minuto. Un mdico no especialista ausculta el abdomen de la embarazada y siente el latido de la madre. Como es tan alta la confunde con los del feto. Poco tiempo despus la ausculta nuevamente y no la encuentra por lo que con ecografa confirma que el feto est muerto. Llevan de inmediato a cesrea y obtienen un feto con signos de muerte fetal varias horas antes. Esto ocurre una hora despus de que el mdico recibi su turno. El perito revisa la historia clnica y encuentra que haba signos de alarma en la atencin del parto. Consigna que hubo una atencin deficiente pero no ubica el momento de esta deficiencia. Esta situacin evidenciada por el perito se present en los dos turnos anteriores al Doctor que realiza la cesrea, pero sto no queda claro en el peritaje. Con

Cmo es la obligacin del mdico?. La obligacin del mdico es de medios, que quiere decir, que pondr a disposicin de su paciente, todo su conocimiento y habilidad para hacer el diagnstico correcto y el tratamiento adecuado correspondiente, es decir actuar con diligencia y cuidado 1. El problema es que la medicina no es una ciencia exacta. Porque las enfermedades no se diferencian claramente una de otra; comparten sntomas y signos; por ejemplo; la mayora de las infecciones, produce fiebre y el problema puede estar en el odo o en el rin. Un dolor abdominal puede ser un infarto o una neumona basal, es decir la afeccin esta en el trax y el dolor es sentido por el paciente en el abdomen. Algunos enfermos o enfermedades no producen muchos sntomas o si lo hacen, es demasiado tarde, como es el caso del cncer. Cmo hace el mdico un diagnstico?. En primer lugar no hace inicialmente un diagnstico, si no por el contrario, una impresin diagnstica y tiene algunos diagnsticos diferenciales (Es decir tiene varias posibilidades). Cree que se
1 Tamayo Jaramillo Javier. De la Responsabilidad Civil. Editorial Temis 1999, pgina 362.

38

Responsabilidad Jurdica

trata de una enfermedad pero debe diferenciarla de otras que producen los mismos hallazgos a la evaluacin. Para hacer este proceso se basa en un anlisis juicioso de los indicios (sntomas) y de pruebas (signos) y exmenes; pero surge otro inconveniente: no todos los pacientes manifiestan igual las cosas y no es fcil para el mdico escudriar todos los datos necesarios. Hay casos especiales, como por ejemplo los nios pequeos, que no pueden expresarse con un gran vocabulario, los pacientes extranjeros que hablan otro idioma, los enfermos muy graves que ya no son capaces de comunicarse, los sordos, etc. Los sntomas y signos entonces no son exactos. Los exmenes tampoco, en ocasiones a pesar de todas las ayudas se requiere, por ejemplo, una ciruga exploradora. Esta inexactitud hace fcil un error diagnstico. A esto hay que agregarle que el sistema no est colaborando con la difcil misin de diagnosticar. Cmo puede hacerse un diagnstico en 10 o 15 minutos, si hay enfermedades infrecuentes y de difcil diagnstico que podran requerir 1 hora o ms para precisarse?. Obligar a los mdicos a realizar su trabajo en un tiempo limitado, con la dificultad de no remitir a especialistas, de ordenar pocos exmenes paraclnicos de ayuda, es inducirlos a cometer errores. La legislacin Colombiana dice en su resolucin 5261 de 1994, que el tiempo de una consulta debe ser de 20 minutos. Cuando se analiza un error mdico debe hacerse en forma regular, pero los mdicos no estn recibiendo entrenamiento en estos anlisis. El mdico ha aprendido a revisar sus errores copindose de la industria aeronutica y militar, que ha demostrado que los errores son producto de un sistema que genera fallas2. Se observa usualmente, que los mdicos y otros profesionales de la salud tienden a realizar juicios superficiales de los eventos. Puede haber o no un error mdico, pero cuando se presenta un evento adverso, tienden a buscar un chivo expiatorio en lugar de analizar con mtodo el problema. La discusin de si se present un error mdico, tiene una metodologa que vale la pena analizar, que requiere una evaluacin de todas las variables. Para hablar de negligencia se requiere un juicio con todos sus componentes que adems debe incluir el lugar donde se est haciendo el diagnstico y manejo de la patologa3. El gran inconveniente es que para estos juicios se requiere de un testimonio experto y no de uno superficial, un anlisis cuidadoso y la mayora de los mdicos no reciben el suficiente entrenamiento al respecto. Como testigos expertos, suelen emitir juicios parcializados que se ubican en los extremos, no son independientes, no se ajustan a la verdad o a la agudeza y realidad necesaria, con el inconveniente adicional de que no es usual que se sancione a los

mdicos cuando emiten estos conceptos. Algunos han propuesto soluciones a estos inconvenientes como segundas opiniones, ms testimonios expertos con pruebas y escritos que los respalden4. Como se ha mencionado, emitir un concepto no es un proceso fcil y exacto. No es lo mismo hacer el ejercicio diagnstico en un centro de salud o en un hospital pequeo que en un hospital o clnica universitaria, donde se tienen todos los especialistas y todos los exmenes. Cul es el inconveniente de estos conceptos superficiales e inexpertos?. Es que un fiscal o juez al recibir esta informacin puede considerar que el profesional es culpable, sin tener en cuenta el anlisis previo, y que en medicina no hay nada exacto. Los juicios y opiniones deben tener en cuenta los hechos y no impresiones, deben ser exactos y no confusos. Los profesionales de la salud estn emitiendo opiniones y conceptos todo el tiempo en su prctica diaria: Interpretacin de un examen La intervencin en un comit (ad hoc, de calidad, etc.) En un dictamen mdico legal Cuando son llamados como testigos.

2 Vincent C. Understanding and Responding adverse events. NEJM 2003. 348; 11:1051-56. 3 Philip H. Levil A. Robertson G. Disclosure medical error. CMAJ. JAMC. 2001. 164:20:509-13. 4 Fisher CW, Dombrowski MP, Jaszczak SE, Cook CD, Sokol RJ. The expert witness: real issues and suggestions. Am J Obstet Gynecol. 1995 Jun; 172(6):1792-7; discussion 1797-800.
No. 3 de 2005 39

responsabilidad jurdica

Un juicio superficial o el

expresado en voz alta, en

frente a personas incautas, puede ser mal interpretado e iniciar un proceso judicial innecesario

Cmo no pueden presentarse errores en actos humanos, si toda medicin aunque est utilizando aparatos y medidas estandarizadas est sujeta a errores?5,6,7. Se requiere el experto en los casos en que se necesita conocimiento tcnico, cientfico o especializado para asistir en el entendimiento de la evidencia o de los hechos. El experto debe estar calificado en cuanto al conocimiento, habilidades, experiencia, entrenamiento o educacin para expresarse en un juicio. El objetivo de la intervencin del experto es clarificar, explicar y asistir en el entendimiento de los asuntos ms importantes8. El dictamen debe describir a la persona, los exmenes y anlisis realizados, las conclusiones de acuerdo a los principios de la ciencia, tcnica o arte, usar trminos claros que no generen ambigedades o confusiones, lenguaje sencillo o si es tcnico debe ir explicado para un no experto9. Debe tener en cuenta las condiciones de infraestructura y recursos. No son iguales las condiciones en un hospital pequeo sin muchos exmenes y sin la posibilidad de consultarle a un especialista, que en un hospital Universitario. Es decir, la obligacin del mdico depende de las posibilidades en la institucin donde se encuentre. En la calle por ms experto, no se puede salvar una vida sin los elementos necesarios para la resucitacin o ciruga, etc. que el paciente requiere para salir adelante. La mayora de las veces los errores son producto de fallas del sistema de salud que se materializan en una institucin10. Un juicio superficial o el expresado en voz alta, en frente a personas incautas puede ser mal interpretado e iniciar un proceso judicial innecesario. Recomendamos analizar el caso teniendo en cuenta todos los factores y circunstancias como son: La ubicacin del caso dentro del contexto clnico. La ubicacin geogrfica. Los recursos disponibles. La especialidad y experiencia del mdico. La obligacin de medios de los profesionales de la salud. La diferenciacin entre un error honesto y una franca negligencia. La relacin de causalidad que no siempre significa culpabilidad11. Debe adems ser concreto, en lenguaje comn, no para expertos, no utilizar trminos confusos o contextos ambiguos y no contradecirse.

5 Data reduction and error analysis for the physical sciences, 2nd ed., P. Bevington and D. K. Robinson, McGraw Hill, New York (1993). 6 L.T. Kohn, J.M. Corrigan, and M.S. Donaldson, eds., To Err Is Human: Building a Safer Health System. (Washington: National Academies Press, 1999). 7 Lpez y colaboradores. Demandas a los profesionales de la salud. Mdico legal. 2003. 1: 30-39 8 Op cit Fisher CW, Dombrowski MP, Jaszczak SE, Cook CD, Sokol RJ The expert witness: real issues and suggestions. 9 Giraldo C. Medicina Forense. Seal editora. Pgina 15-22 (1989) 10 Op cit. Vincent C. Understanding and Responding adverse events. 11 Op cit Philip H. Levil A. Robertson G. Disclosure medical error.

40