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ARTIGO ARTICLE

Estratgias Alimentares de Mes de Crianas Desnutridas e Eutrficas: estudo qualitativo mediante observao gravada em vdeo Feeding strategies of mothers of malnourished and eutrophic children: a qualitative study through videotaped observations

Gimol Benzaquen Perosa 1 Maria Antonieta de Barros Leite Carvalhaes 1 Maria Helena DAquino Bencio 2 Flvia Cristina Pereira Silveira 1

Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP. Avenida Bento Lopes 679, Jardim Santo Incio (Rubio Junior). 18618-970 Botucatu SP. gimol@fmb.unesp.br 2 Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo

Abstract The scope of this study was to identify and compare maternal feeding strategies and characteristics of the interaction between mothers of malnourished and eutrophic children. Eight pairs of mother/malnourished child and eight pairs of mother/eutrophic child (aged between 9 to 24 months) living in poor inner areas, were videotaped during meals, at home. Through analysis of the videos, the strategies were identified and episodes qualitatively analyzed, according to the peculiar characteristics of the interaction, especially maternal responsivity. There were no significant differences in strategies used by the mothers of both groups. The observations of the episodes have shown that feeding a child is a highly interactive process, dependent upon the abilities and characteristics of both partners. The success of feeding appears to be associated with contextual conditions, maternal responsivity and also to the appetite and flexibility of the child. It is suggested that, in projects geared to malnourished children, besides supplements and feeding orientation, special attention be given to maternal self esteem and in helping mothers to deal with children suffering from loss of appetite. Key words Child malnutrition, Mother-child interaction, Maternal responsivity

Resumo Neste estudo procurou-se identificar e comparar as estratgias maternas para a alimentao de filhos e as caractersticas da interao das mes com crianas desnutridas e eutrficas. Oito pares de mes/crianas desnutridas e oito pares de mes/crianas eutrficas (com idades entre 9 e 24 meses), moradores de reas pobres, foram observados e filmados durante uma refeio nos domiclios. A partir dos vdeos, as estratgias foram identificadas e os episdios analisados qualitativamente, buscando-se apreender as caractersticas peculiares da interao, especialmente a responsividade materna. No se observaram grandes diferenas nas estratgias utilizadas pelas mes dos dois grupos. As observaes de episdios mostraram que alimentar uma criana um processo altamente interativo, que depende das habilidades e das caractersticas de ambos parceiros. O sucesso alimentar pareceu associado a condies contextuais, responsividade materna, mas, tambm ao apetite e flexibilidade da criana. Sugere-se que, nos projetos direcionados a crianas desnutridas, ao lado de suplementos e orientaes alimentares se d ateno especial autoestima materna e que se capacite as mes a lidar com a criana inapetente. Palavras-chave Desnutrio infantil, Interao me-filho, Responsividade materna

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Introduo
Os modelos difundidos na dcada de 80 para explicar a desnutrio infantil apresentavam o estado nutricional como produto da disponibilidade de alimentos para consumo e da capacidade biolgica de utilizao dos nutrientes disponveis, condicionada ao estado de sade da criana1. No incio da dcada de 90, o Comit de Nutrio das Naes Unidas2 reconhecia os fatores psicossociais como terceira vertente de variveis associada desnutrio infantil, podendo potencializar os efeitos prejudiciais das variveis macroambientais de risco (pobreza, ms condies de habitao e saneamento, repetidas infeces e doenas parasitrias) e atuar como fatores protetores do desenvolvimento e crescimento infantil3. Dentre essas variveis o maior destaque coube qualidade do cuidado materno. A capacidade materna de cuidar adequadamente da criana e de otimizar os recursos alimentares disponveis atuaria como um amortecedor do impacto de um ambiente desfavorvel, em especial durante os perodos de maior vulnerabilidade: a vigncia de uma doena infecciosa , o desmame ou no caso de uma crise financeira2 . Estudos desenvolvidos em vrios pases identificaram trs estilos de cuidados utilizados pelas mes: o estilo controlador, o laissez-faire e o responsivo4. No estilo altamente controlador, o cuidador tem a inteno de controlar quando e quanto a criana come, forando-a, inclusive, a ingerir os alimentos. O estilo laissez-faire, oposto do anterior, parte da crena de que, desde muito pequena, a criana sabe quanto e quando comer. O cuidador oferece poucas ajudas e raros encorajamentos. O estilo responsivo, por sua vez, parte do princpio que a criana necessita de ajudas fsicas e de incentivos durante a refeio, assim como de persistncia e estratgias alimentares ldicas e positivas por parte do cuidador. A UNICEF sugere que esse estilo seja incentivado nos programas alimentares para desnutridos e na ateno bsica sade em reas pobres, com alto risco de desnutrio5. Apesar de reconhecer a importncia da interao me/filho no cuidado alimentar, ainda h poucas evidncias empricas sobre seu papel, muitas lacunas dos mecanismos pelos quais exerce sua influncia e inmeras dificuldades metodolgicas para estud-la6. Diversas tcnicas, como entrevistas e questionrios, foram utilizados pelos pesquisadores para compreender as crenas que suportam as diferentes formas de interao alimentar. Ben-

tley et al.7 relataram uma srie de pesquisas etnogrficas, levadas a cabo na Nigria, para investigar a percepo materna a respeito da idade ideal para introduzir a alimentao slida, como avaliavam a alimentao com as mos, o papel materno no ato alimentar, etc. Engle et al.,em Gana8, procuraram identificar o significado que as mes atribuam ao estado nutricional de seus filhos e como avaliavam sua interveno nos cuidados alimentares. No Brasil, Solymos3, utilizando metodologia qualitativa e referencial fenomenolgico, entrevistou mes de crianas desnutridas, moradoras de uma favela, com o intuito de compreender a experincia vivida por essas mes. Os estudos epidemiolgicos, em sua maioria, recorreram observao direta da interao durante a alimentao. O observador registrava, atravs de cdigos, a presena ou ausncia de comportamentos escolhidos previamente4,5,7. Essas escalas possibilitaram a observao de um grande nmero de dades, bom nvel de concordncia entre os observadores, mas, segundo os prprios autores, apresentaram limitaes no estabelecimento das sequncias comportamentais entre os parceiros e possveis relaes causais4,7. Uma proposta para contornar essa limitao consiste no registro integral dos episdios alimentares, mediante gravao em vdeo, para posterior analise dos episdios de interao9.A partir deles se pode captar o sentido dos comportamentos, perceber a organizao global das aes sucessivas, a estria que se desenrola entre os diferentes parceiros. Para alguns autores, as interaes saudveis devem contemplar algumas qualidades essenciais: investimento, quantidade adequada de estimulao, reciprocidade e flexibilidade10,11. Outros destacam a responsividade materna como caracterstica fundamental da interao, definida como o grau de ajuste dos elementos envolvidos no contexto aos estados comportamentais da criana. Envolve o modo como o adulto altera seu comportamento, assim como aspectos do ambiente fsico circundante, s demandas e limitaes da criana12,13.Especificamente com relao situao alimentar, Satter14 prope que para alcanar sucesso preciso uma me com sensibilidade para reconhecer e valorizar as informaes vindas da criana sobre quando, quanto, e em que ritmo deseja ser alimentada, e uma criana capaz de sinalizar o que deseja, com um mnimo de clareza e regularidade. Na interao alimentar positiva me e beb entram em sincronia, desenvolvendo uma comunicao altamente eficiente. Eventuais episdios anorticos, geralmente provocados por

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infeco, so contornados de modo adequado e no impem baixo consumo de alimentos por perodo prolongado, alm de no abalarem a interao alimentar e o apetite basal. Apesar de preconizar que a interao me/ criana um processo bi-direcional, a maioria dos estudos deu prioridade ao papel do cuidador e pouca importncia participao da criana, partindo do pressuposto que crianas pequenas, com dificuldades fsicas e motoras para se auto alimentar e pouca habilidade comunicativa para sinalizar os tipos de ajuda de que necessitam, inevitavelmente, precisam dos pais para compensar sua imaturidade inicial4,13. A escassa literatura brasileira e internacional sobre interao me/filho durante a alimentao ao lado do reconhecimento de seu papel na determinao do consumo alimentar e do estado nutricional infantil justificam estudos sobre esse tema. No presente estudo, buscou-se descrever e comparar as caractersticas da interao me/filho e as estratgias alimentares de mes de crianas desnutridas e eutrficas vivendo em situao de pobreza, a partir de uma anlise qualitativa de episdios alimentares gravados em vdeo.

Mtodos
Trata-se de um estudo observacional, descritivo, com anlise qualitativa, visando a descrio das estratgias utilizadas pelas mes e compreenso das caractersticas das interaes me/filho durante uma refeio. A pesquisa recebeu parecer favorvel do Comit de tica em Pesquisa. As mes foram convidadas a participar do estudo e assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Estudou-se uma amostra intencional, selecionada em servios pblicos de ateno bsica sade, em reas perifricas de cidade de porte mdio do interior paulista. Foram estudadas 8 duplas me/filho desnutrido e 8 duplas me/filho eutrfico, tamanho que pareceu suficiente para atingir os objetivos propostos. Todas as crianas tinham entre 12 e 24 meses, idade de grande vulnerabilidade da interao me/filho durante a alimentao, dada a transio de uma situao de total dependncia do cuidador para o incio da alimentao autnoma, alm da ocorrncia de modificaes na consistncia e diversidade de alimentos oferecidos. As infeces recorrentes nesse perodo exercem, tambm, um impacto negativo sobre o apetite, aumentando o risco de dificuldades na interao7.

Para seleo das duplas foram adotados os seguintes critrios de incluso: a) idade da criana entre 12 e 24 meses; b) ausncia de patologias crnicas com impacto negativo sobre o apetite e crescimento infantil; c) criana cuidada e alimentada habitualmente pela me, biolgica ou social. Para seleo de crianas desnutridas, ndice altura/idade menor do que o percentil 3 do padro NCHS/OMS, caracterizando processos de desnutrio de longa durao (WORLD HEALTH ORGANIZATION)15. Para seleo de crianas eutrficas, a) ndice altura/idade acima do percentil 25 do mesmo padro e b) residir prximo e ser atendida na mesma unidade de sade onde as crianas desnutridas foram identificadas. Foram excludas crianas com ndice peso/ altura igual ou acima do percentil 85, potencialmente com sobrepeso ou obesidade, e crianas nascidas com menos de 2500g. Na primeira visita ao domiclio, realizou-se uma entrevista com as mes sobre caractersticas socioeconmicas e de sade fsica e mental das dades, para selecionar a amostra, iniciar a aproximao e reduzir os efeitos de possvel reatividade nas situaes de observao e filmagem subsequentes. Em uma segunda visita, duas entrevistadoras computaram, a partir de um formulrio previamente estruturado, os comportamentos maternos e da criana durante o almoo. Esta abordagem aumentou a familiaridade entre as observadoras e as dades, alm de permitir a testagem de uma escala construda para este tipo de estudos. Em uma terceira visita, agendada de comum acordo com as mes, foi realizada a filmagem durante a refeio. As anlises apresentadas foram produzidas com base nos vdeos referentes a este ltimo contato. Durante toda a gravao a cmera focalizava a dade. Nos raros momentos em que um dos participantes se retirava do local se dava prioridade filmagem de quem permanecia no local da refeio. Optou-se por utilizar o episdio como recorte de anlise dos fluxos interacionais complexos. Cada episdio se iniciava com o comportamento materno de apresentar comida criana, se registravam as sequncias interativas, at o momento em que o prato era retirado da frente da criana. Os vdeos foram vistos exaustivamente por um dos pesquisadores, sem saber se a criana era desnutrida ou eutrfica, a fim de identificar, em um primeiro momento, as diferentes estratgias utilizadas pela me. A seguir, registrava-se se a criana, no fim da refeio, havia ingerido todos os alimentos colocados no prato, ou deixado sobra insignificante frente ao que havia

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sido oferecido4,16. Finalmente, procurou-se identificar, nos episdios, as caractersticas interativas: investimento no contato, reciprocidade e flexibilidade10,11, dando ateno especial responsividade materna12. Um segundo observador, tambm participante da pesquisa, analisou de forma independente os episdios, utilizando os mesmos referenciais tericos do primeiro pesquisador. Todas as divergncias de interpretaes foram discutidas para obteno de acordo quanto s categorias de anlise. Somente aps completar a identificao das estratgias maternas e a anlise das interaes de cada dade, identificava-se a que grupo a criana pertencia (desnutrido ou eutrfico), com vistas a captar e interpretar as possveis caractersticas interativas peculiares a cada um dos grupos.

Resultados
Os episdios tiveram durao de 20 a 40 minutos. Seis crianas eutrficas completaram a refeio, em oposio a quatro desnutridas. Identificaram-se cinco estratgias maternas: a) distrair; b) facilitar; c) insistir e encorajar; d) barganhar e ceder; e) dar total autonomia. No se observaram diferenas marcantes na quantidade e nas estratgias que as mes dos dois grupos utilizaram para alimentar a criana. O fato de a criana consumir tudo ou quase tudo que foi servido, tambm, no pareceu associado a uma estratgia especfica, mas sim singularidade e qualidade das diferentes interaes que, por sua vez, estavam condicionadas ao contexto e a variveis comportamentais relativas me e criana. a) Distrair A estratgia, denominada popularmente de olha o aviozinho, isto , acreditar que distraindo a criana inapetente ela acaba comendo sem perceber, foi bastante presente nas mes dos dois grupos. Em quase todos os episdios, a TV era ligada quando a criana era instalada na frente do prato e, sintonizada, preferencialmente, em programas de desenhos animados. Se a TV no estava ligada, as mes tentavam chamar a ateno para algum estmulo interessante do ambiente ou para coisas inventadas ou imaginrias olha o passarinho que vai entrar pela janela, enquanto aproveitavam para enfiar o alimento na boca. Se, no primeiro momento, essa ttica surtia efeito, as novas surpresas no facilitaram o consumo alimentar.

b) Facilitar a atividade Dando fora a pesquisas que associam sucesso alimentar a um estilo responsivo4, algumas mes, como no Episdio 1, delimitavam o contexto, se adaptavam s caractersticas da criana, consideravam as limitaes psicomotoras impostas pela idade e facilitavam o acesso ao alimento. Permitiam comportamentos autnomos, mas eram, tambm, ativas nas ajudas, incluindo ajudas fsicas. Episdio 1 - A me de K. prepara o prato e coloca na frente da filha, sentada no cadeirote. Posiciona-se a sua frente e prepara uma colher. A criana leva a colher at a boca. Esse comportamento, sem muita conversa se repete algumas vezes. K. segura a ponta da colher e a comida cai antes de chegar na boca. A me monta uma nova colherada e leva boca da criana, com a ajuda de K. K. pega um pedao de carne com a mo e leva boca. A me espera que engula e, em seguida, lhe d vrias colheradas. K. diz que no quer mais. T cheia?, a criana assente com a cabea. Mais um pouco? A me prepara uma colher com quantidade menor, repousa no prato e espera que K. pegue. Prepara mais algumas colheradas, sempre pondo um pouco de carne. Tem carne que voc gosta. K. diz que acabou. Ela tenta dar mais uma colher. K. vira a cabea. Ela tira o prato e traz uma caneca de gua. (K., 21 meses, eutrfica). Nesta dade pode-se observar uma me altamente responsiva aos sinais emitidos pela criana. Houve flexibilidade em aceitar as iniciativas de independncia e respeito ao ritmo, mas ela no deixou de insistir, encorajar, contemplar cada colherada com o alimento preferido pela criana e oferecer ajudas fsicas. Esse dado fortalece as evidncias obtidas por Guldan et al.16 onde crianas pequenas da rea rural de Bangladesh consumiram mais alimentos frente a uma presso leve com ajuda fsica, enquanto que, com crianas mais velhas, as verbalizaes encorajadoras foram mais eficientes. Deve-se considerar, tambm, que neste episdio o interesse da criana pelo alimento e sua flexibilidade frente s propostas maternas contriburam para o sucesso alimentar, confirmando que a interao no depende apenas dos comportamentos maternos, mas do conjunto de comportamentos da dade. No episdio descrito a seguir (Episdio 2), as tentativas maternas de facilitar a alimentao de uma criana pequena, tambm foram efetivas. A me dava comida na boca, respeitava seu

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ritmo e delimitava bem o contexto, sentando-se mesa e segurando firmemente a criana no colo. Episdio 2 - A me de S. prepara o prato, coloca na mesa e senta com ela no colo. Apesar da criana estar de costas para a me, em frente ao prato, ela observa de lado quando a criana engole e oferece nova colherada. S. abre a boca e a me aproxima a colher. Ela espera a criana engolir. Prepara nova colherada. A criana curva-se em direo colher. A me aproxima a colher e ela abre a boca... Esporadicamente, a me faz comentrios sobre o alimento. S. comeu quase tudo que a me colocou no prato. (S., 14 meses, desnutrida). Entretanto, estratgias semelhantes s da me de S. fracassaram em outra dade, como se ver no episdio subsequente (Episdio 3). c) Insistir e encorajar Apesar da me de A tentar facilitar a alimentao, o episdio a seguir mostra uma situao alimentar bastante tensa e uma criana que no comeu quase nada. A. era uma criana mais velha, inflexvel na sua recusa alimentao slida. Com crianas mais velhas, mais autnomas, a forma da me facilitar o comportamento alimentar parece mais associada a oferecer utenslios adequados s habilidades da criana, ou mesmo em apresentar os alimentos picados, misturados, sem muito caldo, para que ela possa comer com pouca ajuda ou com a mo, acompanhados de instrues, incentivos e encorajamentos verbais16. Episdio 3 - A. est sentada na cama, com um pote de comida na sua frente e a me sentada ao lado. Apesar de bem prxima da criana, parece preocupada com os filhos que disputam, na outra sala, uma pipa. Fala com eles, enquanto A. fica batendo a colher no prato. A me, sem olhar, vai repetindo come A., come. Depois de 3 colheradas parcialmente derrubadas, ela no quer mais comer. A me diz, deixa que eu dou. Ela recusa. A me coloca a criana no colo, mas A. pega novamente a colher e no aceita ser alimentada. A me repete vrias vezes: s um pouquinho, come A. A criana quer sair do colo, a me segura firme e d um brinquedo para ela. Fala: come que a me vai levar ver o nen, daqui a pouco o pai est aqui. A criana diz no e a me responde: no tem querer e tenta por a comida fora na boca da filha. A criana se esquiva. A me tenta fazer aviozinho com a colher, ela joga a cabea para trs. A me tenta novamente por a colher dentro da boca. A criana chora e a me pra. A. puxa a blusa da me (quer o peito?). A me tenta novamente dar a colher, ela chuta a colher.

Come A. Aps varias tentativas maternas de oferecer a colher, A. chutar e puxar a blusa da me,ela cede e oferece o peito (A. 17 meses, desnutrida). A. iniciou a refeio na cama, contexto altamente inadequado para alimentao, com colher (de sopa) e recipiente imprprios (pote com pequeno dimetro), considerando suas habilidades psicomotoras. O contexto tambm foi menos favorvel do que os descritos nos episdios 1 e 2, pois esta me tinha que compartilhar a ateno e os cuidados com outros filhos. Encorajamentos para a criana comer, na forma de expresses (mais um pouco), repetidas inmeras vezes, quase mecanicamente, foram utilizadas por esta me e varias outras. Poucas vezes foram atendidas pelas crianas, possivelmente porque as mes recorriam a essa estratgia quando as crianas j demonstravam que no queriam mais comer. No episdio acima, frente s recusas, a me tentou distra-la com brinquedos, pediu insistentemente que comesse e, inclusive, tentou aliment-la de forma coercitiva, enfiando a colher fora na boca. Como a criana reagiu chorando, a me parou prontamente. H relatos de que prticas coercitivas levam a criana a se desinteressar pelos alimentos, tendo como consequncia prejuzos sade, ao crescimento e a sade mental da criana4. Entretanto, no episdio de A., a relao observada pareceu inversa, a me usou de tcnica coercitiva aps e em resposta s recusas da criana e a ineficcia desta estratgia foi clara. A. mostrou, tambm, pouca flexibilidade frente s tentativas maternas de alimentla. No embate final, a me acabou amamentando a filha, como a criana queria. d) Barganhar e ceder O comportamento de ceder aos desejos das crianas foi bastante frequente. Quando o conflito se instalava, a me optava por ceder em alguns momentos, por no transigir em outros, criando um contexto de regras inconsistentes, propcio birra. Crianas dessa faixa etria que j possuem firmeza na locomoo (que possibilita intensa movimentao e explorao do ambiente) brigam por autonomia. A maioria das mes, nos episdios observados, pareceu disposta a contemplar os desejos e idiossincrasias das crianas. Episdio 4- A me de I. prepara o prato, coloca a criana sentada no colo. Ele aceita as primeiras colheradas, a me vai oferecendo novas colheradas e ele come... I.tenta ir para o cho. A me ajuda, ele sobe no velotrol, vai at a porta e

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volta para perto da me. Ela lhe d outra colherada. Vai e volta vrias vezes. A me d risada. I. volta para perto dela que oferece a colherada, mas I. sai andando com o velotrol para perto da porta. A se desloca para a frente da porta e ele come mais uma colherada. Ele pede para que tire a cadeira para que ele possa passar com o velotrol. A me ,levanta, d uma colherada para ele e tira a cadeira do caminho... Ele diz que no quer mais, a me no quer mais mesmo?. Ele sai com o velotrol, ela leva o prato at a cozinha... (I 19 meses, eutrfico). A me de I. aceitou qualquer comportamento contanto que a criana comesse. Ela sempre cedeu, mas pareceu aceitar bem a situao e divertir-se com as idas e vindas do filho, em um contexto em que podia dar ateno total a ele. Entretanto, se neste episdio, se est frente de uma me com alta flexibilidade, adaptando-se criana com prazer, em outras situaes, como nos casos de A (episdio 3) e L (Episdio 5), o comportamento de ceder esteve associado a mes permissivas, aparentando falta de confiana na sua capacidade de colocar limites e controlar a criana. As duas crianas (A. e L.) comeram muito pouco. e) Dar total autonomia Confirmando achados de outras pesquisas, com populaes latino-americanas 4,7, algumas mes utilizaram estratgias pouco ativas, isto , posicionavam a criana na frente do prato e se afastavam, com poucas interferncias. Esse estilo alimentar aconteceu, principalmente, no inicio das refeies, com dades me/criana desnutrida. De incio, esse procedimento pareceu bem sucedido, principalmente, se a criana estava interessada em comer. Elas escolhiam os alimentos de sua preferncia, em geral a carne, aumentando as chances de ingerir a melhor fonte de protena do prato. Mas, no caso das crianas desnutridas, com mais sinais de inapetncia e falta de destreza para se alimentar sozinhas, a baixa interferncia materna resultou em interrupo da alimentao, mesmo quando, de incio, havia algum interesse em comer. As crianas derrubavam a comida que pretendiam levar boca, brincavam com o alimento, se distraiam e abandonavam a refeio. A partir desse momento, as mes mudavam de estilo, tentando fazer a criana a voltar a comer, mas esse retorno era muito difcil, como pode ser observado no episdio abaixo. Episdio 5- L. est sentada no sof, ao lado do irmo, cada um com uma vasilha de plstico, com comida. A me est sentada na frente dos

filhos, ora fechando os olhos (cansada? Desanimada?) ora observando os dois. L. pega um pedao de carne do prato do irmo, mastiga e cospe na sua vasilha. A me retira o pedao mastigado, sem dizer nada. L. pega algumas colheradas e leva boca. Estica-se no sof e pe o p dentro do prato. A me no se manifesta. L pega outro pedao de carne. Fica de p, no sof, mastiga e cospe. Levanta a colher de sopa com alguns gros de arroz, que derruba no sof. Pega alguns gros do sof e leva boca. Diz que no quer mais. A me insiste: Mais um pouco. A criana vira o rosto. A me retira o prato e L. vai atrs pedindo gua. (L. 21 meses, desnutrida). Segundo Satter13, os pais, muitas vezes, consideram que comer um ato instintivo, sem perceber que um comportamento complexo, com habilidades que tem que ser aprendidas gradualmente. O fato de uma criana j ter condies de segurar a colher e, eventualmente, conseguir levla boca, no significa que ela est apta para se alimentar sozinha. Na observao acima, L. uma criana inapetente, com poucas habilidades para comer sozinha, posicionada de forma inadequada, tendo a frente uma me pouco responsiva. Criou-se, ento, uma interao caracterizada pela falta de reciprocidade: comportamentos emitidos sem resposta imediata ou mesmo mediata do parceiro. A criana comeu muito pouco. Algumas mes que deixavam a criana comer sozinha estavam envolvidas em outras tarefas domsticas, acabar o almoo ou cuidar de outros filhos. Mas, nem sempre outras atividades competiram com a ateno direta criana. Certas mes estavam presentes, observavam, mas no interferiam. Sua limitada participao/envolvimento no episdio parecia mais determinada pelo seu estado fsico e emocional: cansao, fastio, baixa autoconfiana. Entretanto, nem sempre a estratgia de dar autonomia resultou em fracasso alimentar. No caso de outras crianas, com mais apetite, mais persistentes e com maior destreza, apesar da vigilncia materna distncia, elas completaram a refeio.

Discusso
Contrariando as expectativas, no foram observadas grandes diferenas nas estratgias alimentares a que recorriam mes de crianas desnutridas e eutrficas. As estratgias eram semelhantes, apesar das dificuldades encontradas para alimentar uma criana inapetente serem bem maiores. Estas, em sua maioria desnutridas, foram

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bastante resistentes s tentativas maternas para aliment-las. O conjunto de observaes mostrou que, alm do comportamento da me, outros fatores pareceram influenciar no sucesso das estratgias alimentares: as condies situacionais, a quantidade, a palatabilidade e a aparncia dos alimentos, o respeito fase de desenvolvimento neuropsicomotor e o apetite da criana. Para Chatoor e Egan17 ao lado da anorexia que acompanha quadros de desnutrio infantil crnica ou infeces, pode-se encontrar a anorexia da separao, no-orgnica, associada a uma dinmica imprpria no momento da alimentao. Ocorre, geralmente, com crianas com mais de 8 meses que querem prolongar a amamentao exclusiva, persistem em dar preferncia a alimentos lquidos ou batidos, parecem desinteressadas pelos alimentos em geral e apresentam quadros de birra. Neste estgio de desenvolvimento, as crianas esto vivenciando a separao materna e sua prpria individuao. Apesar de apresentarem, ainda, forte dependncia do adulto e habilidades limitadas de preenso, iniciam uma luta pela autonomia e controle de algumas funes dirias que, associada firmeza na locomoo e interesse pela explorao do ambiente, tornam a situao alimentar bastante conflituosa. Nesta pesquisa, o desinteresse pelo alimento e recusas alimentares foram comuns, assim como tentar comer sozinho, brincar com a comida e afastar-se do local da refeio. Por outro lado, pareceu que a delimitao do espao alimentar, com cadeirotes ou mesmo com mesas e cadeiras, influiu positivamente, proporcionando estabilidade ao prato e conteno do comportamento exploratrio da criana. Oferecer vasilhames (maiores) e colheres (menores), apropriadas ao tamanho e estgio de desenvolvimento psicomotor, tambm pareceu facilitar a autoalimentao, uma aspirao das crianas desta faixa etria. Vrias crianas encerraram a refeio sem ingerir todo o alimento oferecido. possvel que as mes, sabendo que estavam sendo observadas, encheram mais o prato de comida, numa demonstrao de bons cuidados. Entretanto, segundo a literatura, crianas desta faixa etria, rotineiramente, no completam a refeio4,7. As crianas observadas, especialmente as desnutridas, eram inflexveis aos apelos maternos, abandonavam o local da alimentao e mostravam desejos conflitantes aos das mes (queriam doces, suco, ou mesmo ser amamentadas ao peito). Estima-se que, nesta idade, de 25 a 35% das interaes alimentares so problemticas17. Segun-

do Engle e Zeitlin4, 65% das crianas nicaraguenses, pobres, por eles observadas, no terminaram a refeio. Alm de ser um perodo de transio da alimentao pastosa para slida, uma fase de desenvolvimento em que as crianas so bastante suscetveis a infeces, especialmente em ambientes insalubres e de pobreza. Dependendo de como a me lida com eventuais episdios de recusa alimentar, as crianas podem continuar tendo episdios espordicos de pouco apetite ou persistir neste padro, tornando muito difcil a interao me/filho durante as refeies14. Possivelmente, se a me reduzisse o tamanho da poro servida e, se necessrio, servisse uma poro adicional, ela evitaria sua frustrao pessoal. Nesta pesquisa observou-se que refeies muito demoradas resultavam em perda da atratividade do alimento, que esfriava, ficava espesso e pouco atraente. Aumentar a probabilidade de experincias alimentares bem sucedidas seria uma forma de diminuir o desamparo materno e aumentar sua motivao e seu investimento na criana18. Algumas mes pareciam mais passivas e pouco responsivas, especialmente no incio da refeio e s demonstravam maior envolvimento, propondo distraes, barganhas e encorajamentos verbais, quando as crianas comeavam as recusas. A presena fsica da me, sua disponibilidade em oferecer ajudas, manter o ritmo da refeio, reduzir distraes, especialmente com crianas menores, pareceu aumentar as chances de um episdio alimentar bem sucedido. Um estudo, desenvolvido no Mxico, com crianas entre 8 e 22 meses, mostrou forte associao entre a frequncia de ajudas fsicas oferecidas pela me com a quantidade de alimentos consumidos pela criana e seu estado antropomtrico4. Pode ser que a passividade observada desde o incio da refeio, assim como os encorajamentos repetitivos e desmotivados diante da recusa alimentar, reflitam uma baixa autoestima materna, fruto de fracassos anteriores em suas tentativas de alimentar os filhos ou de controlar outras adversidades do contexto familiar. Solymos3, entrevistando mes de desnutridos na cidade de So Paulo, constatou que a experincia de impotncia frente a dificuldades recorrentes na vida contribua para uma baixa autoestima, bem como para uma viso cada vez mais fatalista e sem esperana. Segundo Seligman18, repetidas experincias de incontrolabilidade, isto , respostas do indivduo que no conseguem modificar o ambiente, geram um quadro de desamparo adquirido, com sintomas semelhantes ao de quadros depressivos. Segundo este referencial terico, pode-se levantar a

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hiptese de que as estratgias pouco criativas das mes, de comprovada baixa eficcia, e a falta de ajudas mais ativas para a criana comer, reflitam a crena de que seus comportamentos so impotentes/inoperantes para enfrentar as dificuldades alimentares. Esse quadro de desnimo pde ser evidenciado por frases que precederam algumas das refeies observadas: hoje voc no vai querer comer, n?, ser que voc vai comer hoje? Ser esse milagre?. Assim como em outros estudos realizados na Amrica Latina e sia, o controle aversivo ou coero para a criana comer no foi um comportamento habitual das mes4,5,7. Ao contrrio, a dificuldade em colocar limites esteve muito presente. Isto pode ter ocorrido pelo fato das mes estarem sendo filmadas, mas pode decorrer, tambm, de conceitos educacionais, bastante difundidos nos dias de hoje, que enfatizam a importncia de no frustrar (ou traumatizar) a criana opondo-se s suas vontades. Parte-se do pressuposto que a criana sabe o que lhe convm, ou que somente o tempo poder faz-las modificar um comportamento indesejvel. As tentativas paternas de colocar limites acabam despertando sentimentos de culpa e, consequentemente, as iniciativas e barganhas da criana no encontram resistncia firme19. Quando a situao se torna crtica, como na inapetncia crnica e desnutrio, as mes tentam assumir outro comportamento, mas a total inflexibilidade por parte da criana e os quadros de birra j instalados foram as mes a ceder. O recorte das observaes em episdios alimentares, com cadeias longas de sequncias interativas, permitiu contornar algumas limitaes referidas em outros estudos4,5 e avanar na descrio e compreenso dos comportamentos maternos. Pode-se observar, por exemplo, que os encorajamentos, assim como outros comportamentos mais ativos de ajudar a criana a comer, sucederam as recusas alimentares, caracterizando seu carter compensatrio. Contrariando as expectativas, comportamentos coercitivos maternos, presses e verbalizaes negativas, j no incio da refeio, no foram os responsveis pelas recusas alimentares da criana, mas, foram emitidos pela me frente resistncia do filho em aceitar a comida, o que caracterizaria um mecanismo de causalidade reversa5. Por outro lado, crianas mais receptivas e interessadas nos alimentos (mais saudveis e bem nutridas) encorajaram comportamentos mais responsivos de suas mes. Observando repetidamente os episdios filmados, pareceu que, provavelmente, se est di-

ante de uma relao de interdependncia bidirecional entre o comportamento da me e da criana: as crianas mais difceis de alimentar abalavam a autoconfiana materna e essas mes, estressadas e cansadas, com vrias tentativas fracassadas de alimentar satisfatoriamente a criana, investiam menos nela e no seu consumo alimentar, agravando seu estado nutricional e de sade. Finalmente, cabem algumas consideraes sobre aspectos metodolgicos e limitaes do presente estudo. Em primeiro lugar, deve-se ter em mente que as anlises se limitaram a um nico episdio alimentar de cada dade, devido s dificuldades de operacionalizar a observao de vrios episdios. Apesar de no contar com recusas explcitas em participar da pesquisa, as dificuldades para encontrar algumas mes nos dias agendados ou a alegao de mltiplos empecilhos no horrio estipulado, exigindo novos agendamentos, pareceu sugestivo de que as mes se incomodavam, de alguma forma, com o fato de serem observadas. Como consequncia, contar com apenas uma observao gravada de cada dade, no permite rotular ou classificar o estilo alimentar das mes estudadas, pois a variabilidade intraindividual das estratgias maternas ainda desconhecida. Alm disso, apesar das observaes acontecerem no ambiente natural, em data e horrios previamente agendados segundo convenincia materna, a presena de duas pessoas estranhas, mantendo relativa distncia da interao familiar, em cmodos especialmente pequenos, pode ter interferido nas atitudes dos participantes. possvel que comportamentos socialmente censurados, como agresso fsica ou verbal dirigida criana, tenham sido reprimidos. Ou elas podem ter reduzido a insistncia para que a criana comesse, comprometendo sua ingesto alimentar, com o intuito de evitar o choro, que poderia ser interpretado como descuido ou mesmo maus tratos. Por outro lado, pode-se tambm supor que os resultados contenham algum vis positivo: as mes podem ter tentado apresentar os comportamentos que supunham serem os mais adequados, aumentando as pores, oferecendo mais ajudas fsicas e incentivos que de rotina. Apenas com mais observaes das dades e a consequente reduo da reatividade dos observados estas hipteses poderiam ser testadas. Ainda, neste trabalho, a anlise ateve-se ao papel de alguns aspectos contextuais e aos comportamentos da me e da criana. Possivelmente, variveis de outra ordem, tanto da me (estado marital, ocupao, nmero de crianas sob

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seus cuidados, etc), quanto da criana (peso ao nascer, ordem de nascimento, sexo, etc.), tambm devem ter um papel no tipo de interao que se estabelecia na dade durante a alimentao da criana e podero merecer anlise futura.

Consideraes finais
A observao de episdios alimentares de crianas desnutridas e eutrficas entre 12 e 24 meses de idade, em ambiente de pobreza, mostrou que se trata de processo altamente interativo, que depende das habilidades e caractersticas de ambos os parceiros. Corroborando estudo brasileiro com populao de baixa renda20, algumas mes obtiveram sucesso ao alimentar, lanaram mo de vrias estratgias adequadas e foram responsivas s necessidades da criana, mostrando que, mesmo em condies econmicas e sociais precrias, elas cumpriam seu papel de proteo e cuidado com

competncia. No entanto, o comportamento materno s pareceu determinar parte do curso da interao. Vrios fatores pareceram interferir no sucesso ou fracasso das tentativas maternas, em especial a inapetncia da criana. Ela teve um papel bastante ativo em seu consumo alimentar. Pesquisa de reviso, que analisou os principais projetos de preveno e combate desnutrio nas ltimas dcadas, demonstrou que as aes prioritrias tem sido a entrega mensal de alimentos e suplementos e, que, as poucas experincias de aconselhamento se limitaram a orientar normas higinicas e opes alimentares21. As dificuldades de contornar a inapetncia infantil j instalada e o quadro de desamparo materno, observados neste estudo, alertam para a necessidade de: a) identificar quando se inicia e como a me lida inicialmente com a inapetncia e b) implementar intervenes preocupadas em melhorar a qualidade das relaes me/filho e aes educativas que permitam me se habilitar para atuar frente criana inapetente.

Colaboradores
GB Perosa, MABL Carvalhaes, MHD Bencio e FCP Silveira participaram igualmente de todas as etapas da elaborao do artigo.

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Artigo apresentado em 04/06/2009 Aprovado em 05/01/2010 Verso final apresentada em 12/01/2010