Caso Clnico

Pistas diretas Planas: terapia ortopdica para correo de mordida cruzada funcional
Ana Cludia Rodrigues Chibinski*, Gislaine Denise Czlusniak**, Marielle Daher de Melo***

Resumo A mordida cruzada um tipo de m ocluso que necessita de tratamento precoce para que alteraes de base ssea no se instalem no sistema estomatogntico em desenvolvimento. Quando funcional, em dentadura decdua ou incio da mista, a mordida cruzada pode ser tratada com as

pistas diretas Planas, atravs dos princpios da reabilitao neuro-oclusal. Neste trabalho, os autores apresentam um caso clnico de correo de mordida cruzada posterior unilateral funcional, numa paciente de 6 anos de idade e discutem os fundamentos da utilizao das pistas diretas, baseados em reviso de literatura.

Palavras-chave: M ocluso. Mordida cruzada. Tratamento. Pistas diretas Planas.

* Especialista em Odontopediatria pela UFPr, Mestre em Clnica Integrada pela UEPG, professora das Disciplinas de Odontopediatria e da Clnica Multidisciplinar de Odontopediatria e Ortodontia do Curso de Odontologia do CESCAGE ** Especialista, Mestre e Doutora em Odontopediatria. Professora do Curso de Mestrado em Odontologia da UEPG. *** Cirurgi-dentista.

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Introduo A m ocluso considerada pela Organizao Mundial da Sade o terceiro problema odontolgico de sade pblica20. Por isso cabe ao cirurgio-dentista diagnosticar e intervir o mais precocemente possvel, prevenindo o estabelecimento de alteraes mais graves no sistema estomatogntico em desenvolvimento. De acordo com Silva Filho et al.19, cerca de 73,26% das crianas em fase de dentadura decdua possuem algum tipo de m ocluso. Os autores avaliaram a ocluso de 2016 crianas, entre 3 e 6 anos, constatando, neste levantamento epidemiolgico, que metade das crianas portadoras de m ocluso (35,24%) apresentavam algum tipo de mordida cruzada (uni ou bilateral, anterior, posterior ou total). Pode-se definir a mordida cruzada como uma relao anormal vestbulo-lingual dos dentes da maxila, mandbula ou de ambos, quando em ocluso24. Se no tratada em idade precoce, a mordida cruzada pode originar distrofias de base ssea, com alteraes ortopdicas ou estruturais. Porm, se diagnstico e tratamento so efetivados precocemente, as alteraes de base ssea sero evitadas10. Valendo-se desta premissa, a Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM) prope a utilizao das pistas diretas Planas para correo das mordidas cruzadas. Esta terapia ortopdica funcional foi desenvolvida na dcada de 60 por Pedro Planas e baseia-se na reabilitao neuro-oclusal em pacientes muito jovens, ainda em dentadura decdua. Esta fase compreende um estgio relativamente curto do desenvolvimento da ocluso, que em mdia estende-se dos 3 aos 6 anos de idade. Apesar de muito jovem, no final deste perodo, a criana j apresenta cerca de 75 a 80% das dimenses sagitais do adulto9 e a presena de alteraes nas estruturas sseas, musculares e nervosas pode se perpetuar nas fases seguintes, avanando para os perodos de dentadura mista e permanente. A opo pelo tratamento precoce utiliza variveis biolgicas inerentes a esta faixa etria, proporcionando resultados favorveis rapidamente. Desta forma, possvel buscar uma teraputica que visa a correo de todo conjunto dos elementos constituintes da ocluso e no apenas dos dentes.

A terapia com pistas diretas Planas est indicada para correo de mordida cruzada posterior ou anterior, desde que funcional. Atravs da confeco das pistas nas faces oclusais e/ou incisais dos dentes no lado cruzado, o cirurgio-dentista constri uma barreira capaz de impedir o retorno da mandbula posio habitual de m ocluso. Portanto, este procedimento gera uma mudana de postura mandibular e modifica a dinmica equivocada que a mordida cruzada funcional impunha ao sistema msculo-esqueletal, proporcionando, desta forma, o desenvolvimento da face e da dentio dentro dos padres de normalidade. Baseado no exposto, este artigo tem como objetivo demonstrar, atravs da apresentao de caso clnico, a correo de uma mordida cruzada posterior unilateral funcional atravs das pistas diretas Planas. CASO CLNICO O presente caso clnico foi realizado numa menina de 6 anos de idade, no servio odontolgico do CAIC Reitor Alvaro Augusto Cunha Rocha, uma escola pblica mantida pela Universidade Estadual de Ponta Grossa/Pr. A paciente apresentava mordida cruzada posterior unilateral esquerda (Fig. 1, 2), padro facial mesoceflico, ausncia de leses cariosas (Fig. 3), normalidade dos tecidos moles e estava no incio do perodo de dentadura mista (1 perodo transitrio). No exame radiogrfico panormico no foram detectadas quaisquer condies de anormalidade (Fig. 5). A mordida cruzada posterior unilateral foi classificada como funcional depois de manipulao da mandbula para exame da relao intermaxilar. Este procedimento evidenciou o desvio mandibular da posio de relao cntrica para a mxima intercuspidao habitual, caracterizada pelo desvio da linha mdia, alm de mostrar a presena de contatos oclusais prematuros em caninos. O conjunto de dados obtidos com o exame clnico, radiogrfico (Fig. 5), modelos de estudo (Fig. 4) e fotografias intra e extrabucais serviu como embasamento para o diagnstico diferencial e posterior tratamento com as pistas diretas, associadas ao ajuste oclusal seletivo. As pistas foram confeccionadas em resina composta nos

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FIGURA 1 Aspecto clnico inicial em ocluso cntrica.

FIGURA 2 Ocluso cntrica nos A) lados direito e B) esquerdo pr-tratamento.

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FIGURA 3 Vista oclusal dos arcos dentrios A) superior e B) inferior pr-tratamento.

FIGURA 4 Modelos de estudo pr-tratamento A) lateral direita, B) vista anterior e C) lateral esquerda.

FIGURA 5 Exame radiogrfico panormico inicial.

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dentes envolvidos na mordida cruzada (canino e molares decduos superiores do lado esquerdo), dentro do protocolo utilizado em restauraes adesivas, ou seja, condicionamento com cido fosfrico a 37% por 30 segundos (Fig. 6A), lavagem e secagem (Fig. 6B), aplicao de adesivo (Figl. 6C, D) e resina fotopolimerizvel (Fig. 6E, F). O material restaurador selecionado foi a resina composta Z100 (3M), na cor P. uma resina microhbrida, que oferece resistncia adequada aos esforos mastigatrios ao mesmo tempo em que permite boa lisura de superfcie e polimento, evitando o acmulo de biofilme dental. O acabamento foi realizado com pontas diamantadas n 1192F e 3118F em alta rotao, alm de discos Soflex (3M) e pontas Enhance (Dentsply). A configurao final das pistas deve ser ampla o suficiente para bloquear o retorno da mandbula posio desviada e espessa o bastante para no fraturar quando em funo (Fig. 8). Uma vez que os contatos prematuros de caninos contribuam para o desvio mandibular, desgastes seletivos foram realizados. Para este fim, utilizou-se as pontas diamantadas n 3053 em formato de roda e 3118 em formato de chama (KG Sorensen), em alta rotao com refrigerao (Fig. 7A, B). Uma camada de verniz fluoretado foi aplicada nos dentes que receberam desgastes compensatrios,

com intuito de prevenir sensibilidade ps-operatria. Observou-se que, imediatamente aps a confeco das pistas, o desvio de linha mdia foi corrigido (Fig. 8) e a programao neural associada ao desvio da mandbula foi eliminada. Este fato foi comprovado clinicamente, porque a paciente desaprendeu o fechamento bucal habitual. Por isso, foi necessrio despender algum tempo, logo aps realizado o procedimento clnico, para treinamento da paciente na nova posio mandibular (Fig. 9). As pistas foram mantidas na cavidade bucal durante quatro meses, com acompanhamento clnico semanal. Ao final deste perodo, constatou-se o reequilbrio no desenvolvimento do sistema estomatogntico e as pistas foram removidas. Este passo foi realizado com pontas diamantadas n 1192F e/ou 3118F e bisturi (lmina n 12), seguido pelo polimento da superfcie com pontas Enhance (Dentsply) e discos Soflex (3M). O objetivo do tratamento foi atingido, ou seja, a mordida cruzada posterior unilateral funcional foi corrigida (Fig. 10, 11, 12). Trs meses aps remoo das pistas, observa-se estabilidade na mudana postural da mandbula (Fig. 13, 14, 15) Todavia, a paciente ainda apresenta alteraes, como sobremordida profunda e continuar em acompanhamento para interveno no momento oportuno.

FIGURA 6 Seqncia clnica de confeco de uma pista direta: A) condicionamento cido, B) aspecto do esmalte ps-condicionamento, C) aplicao do sistema adesivo, D) fotopolimerizao, E,F) colocao da resina composta em incrementos.

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FIGURA 7 - Desgastes seletivos em pontos de contato oclusal prematuro.

FIGURA 8 Ocluso cntrica da paciente imediatamente aps a confeco das pistas diretas nos dentes n 63, 64 e 65. Observar coincidncia na linha mdia devido ao reposicionamento mandibular.

FIGURA 9 Aps confeco das pistas diretas, o profissional precisa treinar o paciente a ocluir corretamente.

FIGURA 10 Ocluso cntrica aps 4 meses de tratamento, momento em que as pistas diretas foram removidas.

FIGURA 11 Vista oclusal dos arcos A) superior e B) inferior - ps-tratamento.

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FIGURA 13 Aspecto clnico da paciente 3 meses aps remoo das pistas diretas. Observa-se estabilidade na correo da mordida cruzada.

FIGURA 12 Ocluso cntrica nos lados A) direito e B) esquerdo - ps- tratamento.

FIGURA 14 Vista oclusal dos arcos A) superior e B) inferior 3 meses aps remoo das pistas.

FIGURA 15 Ocluso cntrica nos lados A) direito e B) esquerdo trs meses aps remoo das pistas. Observa-se posio favorvel de erupo dos molares permanentes.

FIGURA 16 A,B) Adesivos e C) gema dental: recursos vlidos de motivao.

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DISCUSSO Desde a dcada de 40, Planas preocupava-se com a etiologia e o diagnstico dos distrbios da ocluso durante a infncia. A reduo no nmero de crianas amamentadas ao seio, em conjunto com o que Planas denominou alimentao civilizada (alimentos industrializados, papinhas, iogurtes, fast-food) eliminam parte dos estmulos necessrios ao crescimento e modificam o padro de desenvolvimento do aparelho mastigatrio, programado geneticamente. A conseqncia direta seria atrofia de msculos, ossos, reflexos nervosos e articulaes, culminando com a falta de espao para erupo dos dentes permanentes, desvios posturais de mandbula, maxilas atrofiadas e degluties atpicas18. Devido a estas alteraes, muitos relatos na literatura enfatizam a necessidade de um tratamento precoce das ms ocluses, valendo-se de uma caracterstica especfica dos pacientes infantis e que fundamental para o sucesso de qualquer tratamento: a significativa capacidade de adaptao de suas estruturas1,4,5,6,7,9,18,19,21,22. Este um dos princpios nos quais a terapia ortopdica funcional est baseada. No presente trabalho, o caso clnico realizado em paciente de 6 anos de idade, tambm utilizou a capacidade de adaptao dos tecidos durante a terapia com pistas diretas para correo da mordida cruzada posterior funcional. A normalidade da relao intermaxilar caracterizada pelas faces oclusais superiores envolvendo as inferiores, a fim de que o movimento de lateralidade mandibular seja freado e absorvido pela maxila, que, por sua vez, necessita desta excitao para se desenvolver18. Na mordida cruzada funcional, este processo tem seu curso modificado por situaes como atrofia maxilar, transtorno postural mandibular ao dormir ou interferncias oclusais prematuras. Conseqentemente, a ocluso cntrica torna-se uma posio incmoda para a criana, que se acostuma a desviar lateralmente a mandbula aps o fechamento, a fim de encontrar uma posio mais confortvel23. Assim, elege a posio desviada como sua ocluso habitual, fazendo com que haja diferena significativa entre as posies de relao cntrica e mxima intercuspidao habitual. Esta a caracterstica precpua da mordida cruzada posterior funcional. Para o diagnstico diferencial de mordida cruzada posterior funcional e verdadeira, durante o exame clnico, fundamental incluir a manipulao da mandbula, conduzindo-a relao cntrica e mxima intercuspidao. A presena de discrepncia de linha mdia entre a relao cntrica e ocluso cntrica significa a existncia de um desvio mandibular. Na mordida cruzada funcional, se a mandbula for levada em relao cntrica, a linha mdia coincidir. Isto prova que o desvio se deve, provavelmente, a interferncias oclusais durante os movimentos funcionais. Por outro

lado, na mordida cruzada verdadeira, caracterizada pela atresia unilateral, no h mudana significativa na postura mandibular em relao cntrica e mxima intercuspidao. Este protocolo de diagnstico proposto por vrios autores na literatura14 e tambm foi utilizado no presente trabalho. A partir do exposto, tem-se a certeza de que necessrio o restabelescimento dos padres de normalidade no crescimento e desenvolvimento faciais o mais precocemente possvel. Este o objetivo do tratamento das mordidas cruzadas funcionais com as pistas diretas preconizadas por Planas. A tcnica visa a mudana de postura mandibular, pela associao das pistas confeccionadas em resina composta e desgastes seletivos em contatos dentrios prematuros, visando a desprogramao dos centros nervosos e musculares, adaptados ao desvio, com posterior remodelao para a posio adequada3,8. Esta tcnica indicada por vrios pesquisadores, como Bertele2, Simes21, Brando3 e Gribel9. Os autores citados utilizam a tcnica original de Pedro Planas, que consiste basicamente na adio de resina composta aos dentes no lado cruzado e que foi a tcnica utilizada neste trabalho. Na grande maioria dos casos, o sucesso deste tratamento ortopdico est relacionado ao desgaste seletivo dos contatos oclusais prematuros, evidenciados quando a mandbula conduzida para a posio de relao cntrica. indispensvel que os movimentos de lateralidade sejam realizados livremente em ambos os lados de maneira equilibrada, ou com contatos simultneos em trabalho e balanceio para que a articulao tmporo-mandibular exera sua funo fisiologicamente. Em geral, estes contatos localizam-se nos caninos decduos e cspides vestibulares dos molares do lado no cruzado3. Aps verificao dos contatos oclusais, atravs do papel carbono, desgastes seletivos devem ser realizados com pontas diamantadas em forma de roda, em alta rotao, cuidadosamente. Os desgastes nas interferncias oclusais so indicados por autores como Buck4, Thilander22, Simes21, Planas17, Carcerere4, Belanger1, e Brando3 e tambm fizeram parte do protocolo clnico utilizado neste trabalho. A desprogramao neural e muscular obtida com o tratamento ortopdico tem como conseqncia imediata a necessidade de estimular o paciente a se adaptar nova posio mandibular. Alm do treinamento de repetio realizado em consultrio odontolgico pelo profissional, a utilizao dos adesivos e gemas dentais (DentalArte) pode ser um recurso adicional de motivao (Fig. 16A, B, C). Estes so colados, com sistemas adesivos convencionais, a um elemento dentrio da arcada superior no lado da mordida cruzada e a criana orientada a ocluir de forma que o artifcio possa ser observado por ela no espelho. Desta forma, a correta posio mandibular facilmente assimilada pela criana, que se torna motivada a cooperar com o tratamento.

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A correo da mordida cruzada posterior funcional atravs das pistas diretas rene inmeras caractersticas que tornam atrativa sua utilizao na Odontologia. Uma das principais vantagens o fato de no necessitarem de colaborao por parte do paciente, j que so baseadas em restauraes adesivas e desgastes seletivos que permanecem atuantes no sistema estomatogntico 24 horas por dia. Tal particularidade da tcnica garante a manuteno da relao intermaxilar correta durante o desempenho de funes ativadoras do crescimento facial como a mastigao, o que fundamental para o tratamento, porque nesta fase que grande parte do desenvolvimento se estabelece. Tambm se deve salientar o baixo custo da tcnica, que dispensa material ou equipamento especial para sua realizao e que, acima de tudo, tem no conhecimento cientfico do profissional a base para um tratamento bem sucedido. CONSIDERAES FINAIS Demonstrou-se, mediante apresentao de um caso clnico, a possibilidade de correo da mordida cruzada posterior unilateral funcional com a utilizao das pistas diretas Planas. A literatura comprova que a resoluo clnica favorvel s foi possvel porque a interveno se deu em idade bastante precoce, onde o cirurgio-dentista pode contar com a dinmica favorvel dos tecidos da criana para remodelao e acomodao do sistema estomatogntico como um todo e, principalmente, porque o diagnstico inicial foi correto. Observa-se, entretanto, que, na maioria das situaes clnicas vistas no dia-a-dia dos consultrios odontolgicos, a m ocluso

mostra pluralidade de defeitos que precisam da interdisciplinaridade odontolgica para alcanar a ocluso ideal. Iniciando na ateno odontolgica ao beb at o estabelecimento do padro oclusal adulto no final da adolescncia, o desenvolvimento do sistema estomatogntico do paciente deve ser acompanhado, para que terapias preventivas e/ou interceptadoras possam ser implantadas no momento oportuno. Dentro deste contexto, as pistas diretas podem ser consideradas como uma etapa do tratamento, que previnem o estabelecimento de alteraes de base ssea e criam condies mais favorveis para o tratamento ortodntico ou ortopdico futuro, se necessrio. Por essa razo, essencial salientar o fato de que o caso clnico descrito foi realizado com recursos disponveis em um servio pblico de ateno odontolgica. Uma vez que a m ocluso um problema de Sade Pblica, parece sensato incorporar tcnicas capazes de interveno precoce nas ms ocluses, particularmente nas mordidas cruzadas. As pistas diretas Planas tm caractersticas adequadas para esse fim, desde que os profissionais detenham conhecimento tcnico-cientfico para definio do diagnstico e encaminhamento do tratamento. AGRADECIMENTOS Os autores agradecem ao cirurgio-dentista especialista em radiologia odontolgica Fbio Kenji Saito (Ponta Grossa/PR) pela confeco dos modelos de estudo e radiografia panormica e empresa DentalArte (Paranava/PR) pela doao dos adesivos e gemas dentais utilizados como motivao.

Planas direct tracks: orthopedic treatment to correct functional crossbite

Abstract
Crossbites are a kind of malocclusion that requires early treatment to avoid the establishment of bone structure changes on developing stomatognatic system. When the crossbite is functional, in first or mixed dentition, it can be treated by
KEY WORDS: Malocclusion. Crossbite. Treatment. Planas direct tracks.

Planas direct tracks, applying neuro-occlusal principles. In this paper, the authors present a case of crossbite correction using direct tracks in a six years old patient and discuss the principles of this treatment based on literature review.

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Endereo para correspondncia Ana Cludia Rodrigues Chibinski Rua XV de Novembro, 512, sala 23 CEP: 84.010-020 - Ponta Grossa - Pr e-mail: chibinski@br10.com.br

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