DATOS DE PERSONA FSICA

Sucursal / Centro de Inversin de vinculacin: Oficial:

Datos de identidad
Pas del Documento: URU Apellidos: Sexo: F M Fecha de Nacimiento: Nacionalidad: URU Tipo de Documento: C.I. Otro: N de Documento: Nombres: Pas de Nacimiento: URU Estado Civil: Pas de Residencia (criterio BCU): URU

Datos del cnyuge Pas del Documento: URU Apellidos: Domicilio particular Pas: URU Tipo de Documento: C.I. Otro: Nombres: N de Documento:

Depto:

Ciudad: Nmero: Resto direc.: Vivienda:

C.Postal:

Calle: Telfono: Celular: e-mail:

Datos sociales
Estudios: Universidad: Actividad laboral dependiente Empresa empleadora: Direccin: Nivel: Empleado Pblico Otro: Contrato: A trmino Indefinido Giro: Fecha de Ingreso: Cargo: Primario Secundario Tcnico Universitario Profesin: Carrera en curso:

Tipo de Relacin:

Actividad laboral independiente Actividad : Inicio actividades: N RUT: Rentas varias

cuota mensual Declarado Card to Card

Volmen de Ingresos segn actividad (detallar Moneda e Importe Mensual) Dependiente Dependiente Nmina Independiente Jubilacin/Pensin Inmuebles Vehculos Otros Bienes Inversiones / Bancos TOTAL ACTIVO: Prstamo Hipotecario Otros Prstamos Lmites de Tarjetas

deuda total

Patrimonio estimado en Dlares (detallar por tipo)

TOTAL PASIVO: PATRIMONIO NETO:

1. Declaracin PERSONA POLITICAMENTE EXPUESTA Circular N 1.978 del Banco Central del Uruguay. De acuerdo al artculo 39.9 de la Circular 1.978 del Banco Central del Uruguay, declaro:

Ser al da de hoy o haber sido "Persona Polticamente Expuesta". Ser familiar y/o asociado cercano de "Persona Polticamente Expuesta". No ser "Persona Polticamente Expuesta", ni familiar y/o asociado cercano de "Persona Polticamente Expuesta".
2. Secreto Bancario. El Banco podr proporcionar mi informacin y mis operaciones al Banco Santander S.A. (Madrid, Espaa), as como a cualquiera de sus filiales y/o subsidiarias del mismo, localizadas en el pas o en el exterior, toda vez que el Banco deba dar cumplimiento a polticas corporativas, as como cuando sea necesario para analizar y/o aprobar y/o dar cumplimiento a solicitudes de servicios que formule. A todos los efectos indicados, relevo expresamente al Banco del Secreto Bancario (Art. 25 Decreto-Ley 15.322, modificativas y concordantes). 3. Aceptacin. Declaro conocer y comprender las condiciones del presente y dejo constancia que todo lo no previsto en el mismo se regir por las Condiciones Generales de Contratacin del Banco oportunamente suscritas, que he ledo y comprendido en su totalidad.
Lugar y Fecha: ..............................................................., .......... de ........................................ de ...........

Firma: Aclaracin: Documento:

Certificacin de Firmas

F.110136 07/2012 IN