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Direccin General de Atencin Primaria de Salud

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ndice

Actividades del ESF

Consideraciones que el personal de salud debe tener en cuenta al prestar atencin a una persona con un cuadro depresivo o ansioso 5 Una comunicacin efectiva se basa en la escucha responsable. Escuchar En resumen 6 6

1. Protocolo de manejo clnico de personas con depresin y ansiedad 6 Subjetivo Escala evaluativa si se sospecha depresin En caso de depresin Anamnesis para evaluar el riesgo suicida Anamnesis para la ansiedad Objetivo Examen de las funciones psquicas Apreciacin diagnstica Criterios diagnsticos del episodio depresivo Signos y sntomas de las personas con trastorno de ansiedad Plan Manejo clnico de la depresin Manejo clnico de la ansiedad 6 6 6 7 7 7 7 8 8 9 10 10 12

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2. Protocolo de manejo de personas con trastorno psictico agudo (Crisis aguda de un cuadro de
esquizofrenia o fase maniaca del trastorno bipolar) 15

Subjetivo Objetivo Examen de las funciones psquicas

15 15 15

Apreciacin diagnstica 16 Evaluacin de la fase aguda 16 Criterios diagnsticos para esquizofrenia 17 Criterios diagnsticos de la fase maniaca del trastorno bipolar 17 Flujograma para diagnstico diferencial 18 Plan Manejo clnico del episodio psictico agudo Tratamiento especfico del trastorno psictico (esquizofrenia o fase maniaca con sntomas psicticos del trastorno bipolar) Manejo clnico del trastorno bipolar 18 18

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Bibliografa

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Este captulo tiene como objetivo auxiliar al profesional en la evaluacin de la funcin mental y en la evaluacin y tratamiento bsico de los principales trastornos mentales en APS.

Realizar actividades grupales, talleres, actividades de convivencia comunitaria, culturales, de diversin, etc. con la participacin de personas con trastornos mentales. Consideraciones que el personal de salud debe tener en cuenta al prestar atencin a una persona con un cuadro depresivo o ansioso Haga que la persona se sienta lo ms cmoda posible Presntese Pregntele su nombre Empiece con una pregunta fcil Permita y ayude a que narre la situacin por la que est pasando Escuche detenidamente, muestre inters Asuma una actitud emptica Deje que la persona sea quien hable Permita el silencio. Intervenga si el silencio se prolonga demasiado Organice el seguimiento teraputico (bio-psico-social) Cierre la entrevista: antes de terminar, pregntele como se siente?, en que ms le puede ayudar?, que ms necesita? Llame a la persona por su nombre y brinde un saludo final.

Actividades del ESF

Recibir, identificar, tratar y referir cuando est indicado las situaciones de sufrimiento mental en todas las etapas del ciclo vital Tener el registro de personas con trastornos mentales del territorio actualizado Generar abordajes integrales familiares y comunitarios Generar espacios en la USF y/o en las escuelas y/o en el territorio para actividades que mantengan y mejoren la salud mental Acompaar a las personas con trastornos mentales atendidos por el equipo de salud mental de referencia, mediante visitas domiciliarias o consultas. Construir estrategias de abordaje colectivo para la proteccin, prevencin y acompaamiento de las situaciones de mayor prevalencia y de aquellas que presentan un riesgo potencial para el paciente y/o terceros (ej. suicidio, autoagresin, agresin a terceros)

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Una comunicacin efectiva se basa en la escucha responsable. ESCUCHAR Significa dejar hablar libremente a la persona Significa percibir tanto el contenido como los sentimientos Requiere sensibilidad Ayuda a establecer la confianza entre las partes Implica mantener contacto visual En resumen Respete: El derecho de las personas a la confidencialidad Gue: No brinde consejos o diga qu debe hacer la persona Evite hacer juicios de valor sobre lo que oye, no juzgue, no critique

haber perdido el inters o placer por las cosas que le agradaban habitualmente? Si hay una respuesta si, hacer las siguientes preguntas: A- Su apetito cambi de forma significativa? B- Tuvo problemas de sueo casi todas las noches? (Problemas de sueo como dificultad para iniciar el sueo, despertarse en medio de la noche, dormir mucho) C- Habla o se mueve ms lentamente que de costumbre, o por el contrario se siente ms agitada/o o incapaz de quedarse quieto/a? D- Se siente casi todos los das, en la mayor parte del tiempo cansado/a, sin energa? E- Se siente sin valor o con culpa casi todos los das? F- Tiene casi todos los das dificultad en tomar decisiones, para concentrarse o problemas de memoria? G- Tiene a veces pensamientos feos, como sera mejor estar muerto/a, o de hacerse mal a s mismo/a? -- Si obtiene un si en la pregunta 1 o 2 y adems un si en cualquier pregunta de la A a la G, hay un gran riesgo de depresin -- 3 o 4 respuestas positivas = depresin leve -- 5 a 7 respuestas positivas = depresin moderada -- 8 a 9 respuestas positivas o riesgo de suicidio o sntomas psicticos = depresin grave En caso de depresin: Evaluar el riesgo suicida (para ello ver a continuacin)

1. Protocolo de manejo clnico de personas con depresin y ansiedad

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Subjetivo
Se exponen a continuacin los modelos de anamnesis para investigar la depresin, el riesgo de suicidio y la ansiedad. Escala evaluativa si se sospecha depresin 1- En las 2 ltimas semanas se sinti usted triste, desanimado/a, deprimido/a, durante la mayor parte del da casi todos los das? 2- En las 2 ltimas semanas tuvo usted sentimiento de no tener gusto por nada, de

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 Considerar tambin la probabilidad de un trastorno afectivo bipolar para lo cual buscar antecedentes de cuadro depresivo anterior y presencia de episodios maniacos o hipomaniacos. Para investigar mana buscar sntomas de grandiosidad, exaltacin, conductas agresivas, hiperactividad. Anamnesis para evaluar el riesgo suicida 1- Pens usted que sera mejor estar muerto/a? 1 2- Quiere usted hacerse mal a s mismo/a? 2 3- Pens en suicidarse? 3

Si hubiera por lo menos dos s, haga las siguientes preguntas: 5- Est durmiendo mal o tiene dificultades para dormir? 6- Ha sentido dolor de cabeza, en el cuello, o malestar en la cabeza? 7- Ha sentido mareos, sudor frio, diarrea, hormigueo, disconfort en el estmago, palpitaciones? 8- Est preocupado/a por su salud? 9- Le perjudican estos problemas en su calidad de vida y en sus relaciones con otras personas? Respuestas positivas en 5 o ms, con por lo menos 6 meses de evolucin, indican fuerte riesgo para un diagnstico de trastorno de ansiedad.

4- Tiene planeada alguna manera de matarse? 10 5- Intent suicidarse recientemente? (hasta 1 ao antes) 10 6- Alguna vez en su vida intent suicidarse? 4

Objetivo
Examen de las funciones psquicas

Riesgo de suicidio 1-5 Leve 6-9 Moderado 10-33 Elevado

1) Presentacin y comportamiento, observar al paciente: -- Vestimenta: en la ansiedad es normal, en la depresin puede haber descuido en el cuidado personal -- Reaccin al contacto o cmo se relaciona con el entrevistador/a -- Actividad motora: inquietud, movimientos involuntarios, postura 2) Cognitivo, observar el estado de: -- Conciencia: obnubilacin, somnolencia, estupor, coma, letargo, estado de fuga (oculta su identidad, con tendencia a vagar) -- Orientacin auto y allopsiquica (quin es, dnde est: lugar, hora, da, mes)
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RECUERDE: El mejor predictor de suicidio en los antecedentes personales es una historia previa de tentativa de suicidio. Anamnesis para la ansiedad 1- Anda usted muy preocupado/a? 2- Se siente agotado/a, tenso/a? 3- Se siente muy irritado/a, o con problemas de nervios? 4- Tiene problema para relajarse?

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-- Atencin y concentracin dirigida y espontnea (puede estar disminuda en la depresin) -- Memoria inmediata y remota: experiencia de los ltimos das, eventos personales pasados por ejemplo cmo le fue en la escuela, casamiento u otros acontecimientos importantes en la vida -- Inteligencia: clculo, lectura 3) Afectividad, humor, vitalidad -- Registrar la reaccin y sintona afectiva entre el discurso y el contenido, es decir, entre lo que dice, cmo lo dice y lo que hace -- Observar tendencia al llanto, tristeza, euforia, desinhibicin, variacin del humor durante el da, el estado de nimo, la libido -- Evaluar disturbios del sueo, alteraciones del apetito y peso, e ideacin suicida 4) Discurso -- Evaluar la velocidad del discurso, su calidad (si es coherente) y su continuidad (si hay asociacin lgica entre los temas, ideas y asuntos). En el depresivo puede ser lento 5) Contenido del pensamiento -- Investigar preocupaciones, pensamientos recurrentes, dudas y miedos exagerados, fobias, actos compulsivos o rituales 6) Sensopercepcin -- Despersonalizacin: es la sensacin de irrealidad en relacin a su propio cuerpo, sentirse raro. Es relativamente frecuente en trastor-

nos ansiosos y depresivos. En el inicio de un cuadro esquizofrnico en la adolescencia, puede observarse que se miran constantemente en el espejo, pues sienten su cuerpo cambiado, extrao 7) Juicio de realidad y autocritica -- Juicio alterado con la presencia de delirios de diferentes grados. Para examinar la autocrtica usar preguntas como: Cree usted que necesita tratamiento? 8) Sueo -- Evaluar si presenta alteraciones en el sueo, como dificultad para conciliarlo, o se despierta varias veces durante la noche o si presenta despertar temprano con dificultad para volver a dormir 9) Deterioro funcional -- Valorar cuidado personal: aseo, afeitado, vestimenta, alimentacin (se alimenta solo, se prepara el alimento) -- Valorar sus relaciones (vnculos) con la familia, amigos, trabajo -- Valorar productividad: accin, ocupaciones, creatividad

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Apreciacin diagnstica
Criterios diagnsticos de episodio depresivo Presencia de 2 sntomas fundamentales y 2 sntomas accesorios en un mnimo de 15 das.

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Tiempo: Mnimo de 15 das de duracin Sntomas fundamentales -humor deprimido -prdida de inters -fatiga Sntomas accesorios -concentracin y atencin reducida -autoestima y autoconfianza reducida -ideas de culpa e inutilidad -visin desolada y pesimista del futuro -ideas o acciones auto lesivas o de suicidio -sueo perturbado -alteracin del apetito (aumento o disminucin) - deterioro funcional (se ve en las fomas moderadas y graves)

Clasificacin de la gravedad Episodio leve: 2 sntomas fundamentales y 2 accesorios Episodio moderado: 2 sntomas fundamentales y 3 o 4 accesorios Episodio grave: 3 sntomas fundamentales y ms de 4 accesorios Signos y sntomas en las personas con trastornos de ansiedad Trastorno de ansiedad generalizada Las personas con trastorno de ansiedad pueden presentar algunos de los siguientes sntomas: Manifestaciones somticas Constituyen uno de los motivos ms frecuentes de consulta mdica y su semiologa polimorfa es a veces tramposa y puede ocultar el diagnstico. Manifestaciones cardiovasculares (son las ms frecuentes): palpitaciones, acce-

so de taquicardia, lipotimias, precordalgias, seudo angor. Manifestaciones respiratorias: disnea, sndrome de hiperventilacin, acceso de tos. Manifestaciones digestivas: espasmos farngeos, espasmos gstricos o intestinales, colitis espasmdicas, espasmo ano rectal con tenesmo, crisis de hipo, hambre o sed paroxstica. Manifestaciones gnito urinarias: dolores abdominales bajos, cistalgias, polaquiuria, crisis poliricas, trastornos sexuales (inhibicin) Manifestaciones neurolgicas, sensoriales, musculares: cefaleas, lumbalgias, dolores posturales, prurito, crisis de temblores, crisis de vrtigos con sensacin de inestabilidad, fatiga. Manifestaciones psquicas -- Nerviosismo, inquietud, irritacin. Preocupacin por el futuro -- Trastorno del sueo. Llanto explosivo -- Afecta: la percepcin, el pensamiento y el aprendizaje

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Trastorno de pnico Si se da alguna de las siguientes caractersticas sospeche trastorno de pnico: -- Ansiedad grave recurrente no limitada a ninguna situacin -- Palpitaciones, dolor precordial, sensacin de asfixia, mareo o vrtigo -- Despersonalizacin (sentirse extrao a s mismo), desrealizacin (sentir extrao el entorno) -- Miedo a morir. Miedo a perder el control o enloquecer -- Dura algunos minutos. -- Muchas veces los pacientes tratan de evitar el lugar o la situacin en que ocurri la crisis -- Se presentan varios ataques graves de ansiedad vegetativa durante al menos un mes -- Predomina en mujeres

La depresin es una dolencia o enfermedad, para la cual existe tratamiento y en gran parte de los casos, es curable 2. Tratamiento no farmacolgico y abordaje psicosocial Existen tcnicas y manejo psicoteraputicos que son complementarios al tratamiento farmacolgico y que deben ser realizados por especialistas (psicoterapeutas). Las tcnicas ms investigadas son: Terapia cognitivo conductual Terapia interpersonal breve Terapia de solucin de problema Modalidades psicodinmicas El nfasis teraputico est centrado en la comprensin de los mecanismos y de los sntomas de la depresin, en la activacin del paciente con refuerzo de las actividades placenteras (agenda positiva), en el combate a los pensamientos negativos y en el abordaje de resolucin de problemas 3. Abordaje psicofarmacolgico

Plan
Manejo clnico de la depresin
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La conducta teraputica debe realizarse por un abordaje mltiple: 1. Educacin del paciente y sus familiares Puntos principales que tienen que ser aclarados en la educacin de pacientes y familiares: La depresin no es debilidad de carcter ni falta de voluntad La depresin no es causada por falta de ocupacin La depresin no mejora ni espontneamente ni con el esfuerzo personal Los medicamentos para la depresin no causan dependencia

Medicamento

Dosis Triciclicos

Vida media (horas) 16 26 7- 17 21- 31 24 a 72 9 a 28 24 a 26 Menos de 33 8 a 39 5

Amiptritilina* Imipramina Clorimipramina* Fluoxetina* Paroxetina* Sertralina Citalopram

25- 300 mg/da 25- 300 mg/da 25- 250 mg/da ISRS 10 a 80 mg/da 10 a 60 mg/da 50 a 200 mg/da 10 a 40 mg/da Otros 100 a 450 mg/ da 75 a 375 mg/da

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Bupropion* Venlafaxina

*figuran en el listado de medicamentos esenciales del MSP y BS

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RECUERDE: Informar al paciente del tiempo de latencia (tiempo en que empiezan a actuar los antidepresivos) de la medicacin psicofarmacolgica, que es entre 4 a 6 semanas de iniciado el tratamiento

4. Trabajo integrado con el especialista de referencia en el acompaamiento y en situaciones de emergencia

FLUJOGRAMA DE ATENCIN A PERSONAS CON DEPRESIN

USUARIO/A PRESENTA SNTOMAS DEPRESIVOS QUE SON DETECTADOS POR EL EQUIPO DE SALUD DE LA FAMILIA

MDICO/A DEL ESF REALIZA EVALUACIN DIAGNSTICA

DEPRESIN LEVE INTERVENCIN PSICOSOCIAL POR EL ESF

DEPRESIN MODERADA INTERVENCIN PSICOSOCIAL, por el ESF Y TRATAMIENTO FARMACOLGICO

DEPRESIN SEVERA/COMPLICADA DERIVAR A ATENCIN ESPECIALIZADA

CONTROL MDICO C/1-2 SEMANAS DURANTE 8 SEMANAS

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MEJORIA SINTOMTICA: Continuar con el antidepresivo durante 6 meses y alta

INSUFICIENTE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO: refuerzo de la intervencin psicosocial

PERSISTENCIA DE SNTOMAS A PESAR DE LA BUENA ADHERENCIA: prescripcin de otro antidepresivo/reevaluacin

CONTROL por EQUIPO DE APS cada 1 a 2 semanas durante 8 semanas

MEJORA SINTOMTICA: Continuar con el antidepresivo durante 6 meses y alta

INSUFICIENTE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO: refuerzo de la intervencin psicosocial y referir al especialista 11

PERSISTENCIA DE SNTOMAS A PESAR DE LA BUENA ADHERENCIA: referir al especialista

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Manejo clnico de la ansiedad Procedimiento del mdico de familia en el manejo de la ansiedad Establecer una buena comunicacin con el/la paciente, esclarecindole los problemas de salud y preparndolo/a para los procedimientos en general Utilizar el tratamiento farmacolgico para la ansiedad y tratar los problemas de adiccin y abstinencia Manejar los casos de ansiedad no complicada, utilizando tcnicas psicoteraputicas o de consejera En los casos complicados o cuando no se tiene xito en el tratamiento, hacer supervisin de caso o entrevista conjunta en las reuniones de acompaamiento con el equipo especializado local

Abordaje psicoteraputico en la ansiedad El mdico/a y su equipo pueden desarrollar dos estrategias en atencin primaria para el manejo psicoteraputico de la ansiedad, los grupos de apoyo y la tcnica de resolucin de problemas: 1. Los grupos de apoyo pueden utilizar los servicios como espacio de catarsis, de elaboracin, por medio de la identificacin, del fortalecimiento, por la organizacin de un ego grupal que empodera a sus participantes. 2. La tcnica de resolucin de problemas que hace de la consulta un espacio en el cual el/la paciente refleja los problemas por los que est atravesando. Permite, en ese sentido, que diferentes alternativas de solucin sean tradas por los/las usuarios/as, funcionado como un apoyo para el enfrentamiento de problemas y fortalecimiento de la autonoma del paciente. El mdico/a puede estimular al/la paciente a pensar en una lista de problemas, posibles soluciones, actividades que dan placer, etc.

Tcnica de resolucin de problema

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Lista de problemas

Posibles soluciones

Actividades para el placer

-ideas obsesivas ANSIEDAD -tensin -miedo -evitacin -Tristeza DEPRESION -Ideas patolgicas

-evaluar irracionalidad -tcnicas de relajacin -enfrentamiento -enfrentamiento - poner tiempo -sustituirlas Reunin de amigos Deportes Espiritualidad Manualidades

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Abordaje farmacolgico de la ansiedad: El cuadro de abajo aborda aspectos de los frmacos utilizados en el manejo de la ansiedad
medicamentos posologa indicaciones FS Bradicardia, hipotensin, broncoespasmo, depresin, languidez, fatiga, somnolencia, disfunciones sexuales TP,FS,TAG,TOC,TEPT Anorexia, ansiedad, cefalea, diarrea, disminucin del apetito, fatiga, inquietud, dolor epigstrico, insomnio, prdida de peso, nuseas, nerviosismo, disfuncin sexual Boca seca, cefalea, constipacin, disminucin de la libido, fatiga, languidez, insomnio, nuseas, sedacin, somnolencia, sudoracin, mareos, temblores finos, vrtigos Nuseas, dolor epigstrico, fatiga, facies abotagada, boca seca, somnolencia, sedacin, mareos, temblores, inquietud, disfuncin sexual Cefalea, facies abotagada, disminucin de la libido, insomnio, nuseas, somnolencia, sudoracin, mareos, temblores finos TP, TAG Aumento del apetito, boca seca, constipacin, aumento de peso, eyaculacin retardada, fatiga , sedacin, mareos, visin borrosa Aumento del apetito, boca seca, constipacin, aumento de peso, eyaculacin retardada, fatiga, sedacin, mareos, visin borrosa TP, FS, TAG Abstinencia, ataxia, desatencin, fatiga, prdida memoria, sedacin, somnolencia Abstinencia, ataxia, dficit de atencin, disminucin de los reflejos y del desempeo psicomotor, fatiga, sedacin, somnolencia Produce dependencia y adiccin
ISRA= inhibidores de la recaptacin de serotonina FS= fobia social; TP= trastorno de pnico; TAG= trastorno de ansiedad generalizada; TOC= trastorno obsesivo compulsivo; TEPT= trastorno de estrs post traumtico *figuran en el listado de medicamentos esenciales del MSP y BS

efectos adversos

Beta bloqueadores Propanolol ISRS 20 a 80 mg/dia

Fluoxetina*

20 a 80 mg/da

Paroxetina*

20 a 60 mg/da

Sertralina

50 a 200 mg/ da

Citalopram

20 a 60 mg/da

Antidepresivos triciclicos Imipramina 50 a 250 mg/ da

Clorimipramina

75 a 250 mg/ da

Benzodiazepnicos Clonazepam 0,5 a 3 mg/da

Alprazolam

0,25 a 2 mg/ da

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FLUJOGRAMA DE ATENCIN A PERSONAS CON TRASTORNO DE ANSIEDAD

Usuario/a presenta SNTOMAS DE ANSIEDAD que SON DETECTADOS por el ESF

Evaluacin Diagnstica por mdico/a

TRASTORNO DE PNICO Intervencin psicosocial por el ESF y tratamiento farmacolgico

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Intervencin psicosocial por el ESF y tratamiento farmacolgico

CONTROL MDICO C/1-2 semanas durante 8 semanas

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MEJORA SINTOMTICA

INSUFICIENTE ADHERENCIA al TRATAMIENTO

PERSISTENCIA DE SNTOMAS, a pesar de buena adherencia

Disminucin progresiva de medicacin y alta

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Refuerzo de la intervencin psicosocial y continuar tratamiento farmacolgico durante 8 semanas con control mdico cada 1-2 sem.

Interconsulta o derivacin a ESPECIALISTA

No mejora

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2. Protocolo de manejo clnico de personas con trastorno psictico agudo (Crisis aguda
de un cuadro de Esquizofrenia o fase maniaca del trastorno bipolar)

de esta clase son los duelos, las prdidas inesperadas de compaeros o de trabajo, el contraer matrimonio, o el trauma psicolgico del combate, el terrorismo y la tortura. Las dificultades o problemas crnicos no deben ser considerados en este contexto como fuente de estrs. d) Ausencia de una causa orgnica, tal como conmocin cerebral, delirium o demencia. Puede observarse tambin perplejidad, preocupacin o falta de atencin hacia la conversacin inmediata. Pero si estos sntomas son tan marcados o persistentes como para sugerir delirium o demencia de causa orgnica, el diagnstico debe ser pospuesto hasta que la exploracin o la evolucin hayan aclarado este punto.

Subjetivo
El mtodo utilizado para diagnosticar se basa en construir una secuencia diagnstica que refleje el orden de prioridad asignado a caractersticas claves del trastorno. El orden de prioridad utilizado es el siguiente: a) Comienzo agudo (menos de dos semanas), como caracterstica que define al grupo en general. El comienzo agudo se define como un cambio desde un estado sin caractersticas psicticas a otro claramente anormal y psictico en un perodo de dos semanas o menos. La presencia de sntomas agudos entre 48 horas a dos semanas no se refieren al tiempo de mxima gravedad y perturbacin, sino a plazos en los cuales los sntomas psicticos han llegado a ser obvios y desorganizadores de, al menos, algunos aspectos de la vida diaria y del trabajo. b) Presencia de sndromes tpicos. Los sndromes tpicos seleccionados son en primer lugar el estado de nimo rpidamente cambiante y variable, polimorfo (de distintas caractersticas) y, en segundo lugar, la presencia de sntomas esquizofrnicos tpicos. c) Presencia de estrs agudo. La presencia de estrs agudo puede tambin especificarse, teniendo en cuenta su relacin tradicional con la psicosis aguda. El estrs agudo asociado significa que los primeros sntomas psicticos se presentaron no ms all de dos semanas despus de uno o ms acontecimientos que serian vivenciados como estresantes por la mayora de las personas en circunstancias similares dentro del mismo ambiente cultural. Acontecimientos tpicos

Objetivo
Examen de las funciones psquicas 1) Presentacin y comportamiento, observar al/la paciente: Se muestra exaltado/a, inquieto/a, confuso/a, con aumento de la actividad motora
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Vestimenta: en la mana se ven extravagancias Reaccin al contacto o cmo se relaciona con el entrevistador/a. La persona responde con monoslabos, se muestra desconfiada Actividad motora: inquietud motora (la persona no queda quieta, baila, canta, grita) 2) Cognitivo, observar el estado de: Conciencia: no hay alteracin de la conciencia Orientacin: puede estar parcialmente desorientado en tiempo y espacio Atencin y concentracin dispersa

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 Memoria inmediata y remota: le cuesta contestar datos de la memoria, experiencia de los ltimos das, se investiga eventos personales pasados por ejemplo cmo le fue en la escuela, casamiento u otros acontecimientos importantes en la vida, los cuales estn conservados 3) Afectividad, humor, vitalidad Registrar la reaccin y sintona afectiva entre el discurso y el contenido: entre lo que dice, como lo dice y lo que hace. Puede estar lbil, desconfiado, temeroso, desinhibido Observar tendencia al llanto, tristeza, euforia, desinhibicin. Variacin del estado de nimo durante el da Evaluar disturbios del sueo, alteraciones del apetito y peso, e ideacin suicida 4) Discurso Evaluar la velocidad del discurso, su calidad (si es coherente) y su continuidad (si hay asociacin lgica entre los temas, ideas y asuntos). En la mana puede estar acelerado con fuga de ideas, es decir pasa de un tema a otro sin conexin entre s. 5) Contenido del pensamiento
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Despersonalizacin: es la sensacin de irrealidad en relacin a su propio cuerpo, sentirse raro. En el inicio de un cuadro esquizofrnico, puede verse en los/as adolescentes que se miran constantemente en el espejo, pues sienten su cuerpo cambiado, extrao. 7) Lenguaje Divagatorio, disgregado, incoherente, lleno de neologismos (inventa palabras que no existen o a una palabra conocida le da otro significado). Tambin puede presentar negativismo, contesta con monoslabos, o mutismo. 8) Juicio de realidad y autocritica Juicio alterado en la presencia de delirios (con gradaciones). No tiene conciencia de su situacin. Para examinar la autocrtica usar preguntas como: Cree usted que necesita tratamiento? 9) Sueo Evaluar si presenta alteraciones en el sueo, como dificultad para conciliar el sueo, o se despierta varias veces a la noche o tiende despertar temprano con dificultad para volver a dormir. 10) Deterioro funcional Valorar cuidado personal: aseo, afeitado, vestimenta, alimentacin. Valorar sus relaciones (vnculos) con la familia, amigos, trabajo Valorar productividad: accin, ocupaciones, creatividad

Investigar si hay delirios (ideas patolgicamente falseadas, que no tienen sustento lgico,). Puede estar delirante, con contenidos msticos, o de persecucin, o de poderes. 6) Sensopercepcin Alucinacin o percepcin irreal que ocurre en ausencia del estimulo externo. Las alucinaciones pueden ser auditivas (escuchan que le hablan, como las verbales en tercera persona ms comunes en psicosis), visuales (se les presentan visualmente personas, imgenes o cosas que no existen), olfativas, gustativas o tctiles. stas ltimas son ms comunes en disturbios orgnicos.

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Apreciacin diagnstica
Evaluacin de la fase aguda. Puede presentar: Conductas desorganizadas (no hay finalidad en sus actos ni coherencia entre lo que dice y hace).

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 Ideas o delirios de muerte. Excitacin marcada. Conductas agresivas contra s mismo o contra terceros. La recuperacin completa tiene lugar generalmente dentro del plazo de dos o tres meses, a menudo en pocas semanas e incluso das, y slo una pequea proporcin de enfermos con estos trastornos desarrollan estados persistentes e invalidantes Pasada la fase aguda la persistencia de los sntomas nos hace pensar en el diagnstico de esquizofrenia cuando se cumplan los siguientes criterios: Criterios diagnsticos para esquizofrenia Se diagnostica esquizofrenia con la presencia de 1 sntoma muy evidente o dos o ms si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos del 1 al 4; o sntomas de por lo menos 2 de los grupos referidos entre los grupos 5 y 8, que hayan estado presentes la mayor parte del tiempo durante un periodo de 1 mes o ms 1. Eco, robo o insercin del pensamiento: la persona siente que su pensamiento se repite como un eco o cree que otros/as le roban su pensamiento o que le introducen pensamientos dentro de sus pensamientos 2. Ideas delirantes de ser controlados, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros 3. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad o discuten entre ellas sobre la persona 4. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles 5. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad cuando van acompaadas por ideas delirantes no estructuradas

6. Interpolacin o bloqueo en el curso del pensamiento: la persona siente que algo o alguien introduce pensamientos en el suyo o le bloquea los mismos, que da lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente, lleno de neologismos 7. Manifestaciones catatnicas: tales como posturas caractersticas o flexibilidad crea (se coloca a el o la paciente en posturas forzadas, incmodas y quedan horas o das en esa postura hasta que alguien lo cambia de posicin), negativismo, mutismo, estupor 8. Sntomas negativos: apata marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional, retraimiento social. Ociosidad, falta de objetivos, estar absorto, prdida de inters y aislamiento social Trastorno bipolar Pasada la fase aguda psictica, la persistencia de los sntomas psicticos ms la presencia de sntomas del rea afectiva o del estado de nimo nos sugiere que se trata de un trastorno bipolar. El trastorno bipolar es una enfermedad crnica, cclica, donde se alterna la fase depresiva con la fase maniaca. Criterios diagnsticos de la fase maniaca del trastorno bipolar Episodio de al menos una semana de duracin, con un humor predominantemente exaltado, expansivo, irritable o suspicaz claramente anormal para el individuo. Adems, deben presentarse al menos tres de los siguientes sntomas (cuatro si el humor es simplemente irritable o suspicaz) que interfieren gravemente con la actividad social y laboral: 1. Aumento de actividad o inquietud psicomotriz 2. Aumento notable de la locuacidad (logorrea)
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3. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado 4. Prdida de las inhibiciones sociales que da lugar a comportamientos inadecuados para las circunstancias y el carcter del individuo 5. Disminucin de las necesidades de sueo 6. Aumento exagerado de la estima de si mismo o ideas de grandeza

7. Facilidad para distraerse o cambios constantes de actividades o de planes 8. Comportamientos temerarios o imprudentes que implican riesgos no reconocidos como tales por el individuo, por ejemplo, grandes gastos de dinero, proyectos insensatos o conduccin imprudente 9. Marcado aumento en el vigor sexual o promiscuidad sexual

Flujograma para diagnstico diferencial

Presencia de uno o ms sntomas psicticos si Existe causa orgnica detectada? no Presencia de sntomas por ms de un mes?
Manejo clnico de trastornos mentales en atencin primaria de la salud

no

No es un trastorno psictico

si

Trastorno psictico orgnico

no

Presenta alteraciones significativas del estado afectivo?

si

Episodio psictico en trastorno bipolar

si Esquizofrenia

Plan
a. Manejo clnico del episodio psictico agudo Contencin qumica Iniciar con una ampolla de haloperidol (5 mgr.) intramuscular y una ampolla de levomepromazina 25 mgr intramuscular o una ampolla de prometazina (Fenergan) Esperar 4 hs. Si no hay mejora: Repetir la dosis y as sucesivamente hasta que la persona disminuya su excitacin psicomotriz

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1 ampolla IM de haloperidol (5 mgr.) + 1 ampolla IM de levomepromacina 25 mg 1 ampolla IM de prometazina (Fenergan)

Esperar 4 horas

No hay mejora

Mejora

Repetir dosis

Repetir medicacin inyectable cada 6 u 8 horas hasta que acepte medicacin oral

Esperar 4 horas

No mejora

Repetir la dosis y hacer interconsulta o remitir al especialista

Precauciones a tomar: Medicin de presin arterial Antes de repetir la dosis de inyectable de los anti psicticos. Si la P/A es menor a 80/50: no repetir la dosis hasta que aumente. Observar efectos colaterales Puede sobrevenir espasmo de torsin: el paciente puede tener una torcedura del cuello, desvo de los ojos, contractura de miembros. Se trata con una ampolla de Akineton (biperideno).

Evaluar la necesidad en el momento de crisis aguda. Una manera de contencin mecnica es envolver al paciente con una sbana o frazada todo el cuerpo. b. Tratamiento especfico del trastorno psictico (esquizofrenia o fase maniaca con
sntomas psicticos del trastorno bipolar)

Iniciar con un antipsictico atpico (risperidona 3 mgr./da u olanzapina 10 mgr/dia) o tpico (haloperidol de 5 o 10 mg, entre 15 a 45 mg/da). Si la dificultad de sueo es muy persistente agregar 1/2 a 1 comprimido de levomepromazina de 25 mg. a la noche.

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Si hay mejora volver hacer inyectable cada 6 a 8 horas hasta que el el/la paciente acepte medicacin va oral

Contencin mecnica

Esperar resultados a la primera o segunda semana. Si no mejoran los sntomas positivos: alucinaciones, delirios, inquietud motora, se deber realizar interconsulta o remitir al especialista. El tratamiento ser prolongado: continuar con la dosis adecuada por meses o aos. El paciente puede volver a tener crisis aguda durante el trascurso del tratamiento. c. Manejo clnico del trastorno bipolar Los medicamentos ms eficaces para controlar los sntomas del trastorno bipolar son los estabilizadores del nimo. El profesional puede tambin prescribir otro medicamento para ayudar con el insomnio, la ansiedad, la inquietud, o los sntomas psicticos. Qu son los estabilizadores del nimo? Los estabilizadores del nimo son medicamentos usados para mejorar sntomas durante episodios agudos maniacos, hipomaniacos y mixtos. Pueden a veces tambin reducir sntomas de depresin. Son el apoyo del tratamiento preventivo a largo plazo tanto para la mana como para la depresin en el trastorno bipolar.
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correcta y para monitorear la seguridad del efecto correcto. 1. Litio Puede ser txico por lo que se debe medir la litemia y ajustar la dosis de acuerdo a ella. El litio compite con el NaCI por lo que no se debe indicar en regmenes sin sal o con diurticos que hagan perder sodio. Dosis inicial: 900 mg diarios. Luego ajustar segn litemia Litemia: entre 0.8 a 1.2 mEq./ml Tener en cuenta que 2 mEq/ml es txico 2. Carbamazepina Dosis: 600 a 1.200 mgrs/da Control en sangre = valor normal = 4 12 mg/ml 3. Acido valproico y sus derivados Dosis: 2 mgrs (mx 2gr.) Control en sangre: ptimo 50 y 100 mEq. Valores ms bajos son ineficaces y ms altos producen efectos adversos. Precauciones: cuando se indica cido valproico o sus derivados o carbamazepina se deber controlar peridicamente el funcionamiento heptico (1 vez al ao). Duracin del tratamiento: los anti psicticos se pueden disminuir hasta suspender cuando se supera la fase aguda. Sin embargo los estabilizadores del estado de nimo se tomarn toda la vida.

Afortunadamente, cada uno de los estabilizadores de nimo tiene diferentes acciones qumicas en el cuerpo. Si uno no tiene efecto en el paciente o tiene efectos secundarios persistentes, se debe cambiar a otro, o a dos medicamentos en combinacin. Para los tres estabilizadores del nimo se hacen pruebas de sangre para determinar la dosis

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Flujograma de atencin a personas con Trastorno Bipolar

Persona presenta sntomas de Trastorno Bipolar que son detectados por el ESF Interconsulta con especialista

Mdico/a realiza evaluacin diagnstica

EPISODIO DEPRESIVO Psicoeducacin Tratamiento con frmacos de primera eleccin

EPISODIO MANIACO Psicoeducacin Tratamiento con frmacos de primera eleccin

Depresin severa o complicada Mana severa o complicada Episodio mixto Derivar a atencin especializada

Control Mdico cada 1 o 2 semanas durante 2 meses

Interconsulta con especialista

MEJORIA SINTOMTICA Completar Plan de Tratamiento

INSUFICIENTE ADHERENCIA Refuerzo de la Educacin Continuar medicacin

PERSISTENCIA DE SNTOMAS A PESAR DE ADHERENCIA Prescripcin de otro frmaco/ reevaluar

MEJORA SINTOMTICA Continuar medicacin Iniciar estabilizadores del nimo

INSUFICIENTE ADHERENCIA Refuerzo de la Educacin Continuar medicacin

PERSISTENCIA DE SNTOMAS Derivacin a especialista

MEJORA SINTOMTICA Continuar con medicacin de por vida con controles mensuales por parte del equipo de APS Refuerzo de Psicoeducacin Tratamiento psicosocial como grupos de autoayuda, apoyo y otros disponibles Ajustar medicacin de acuerdo a los sntomas que suelen ser muy cambiantes

Interconsulta con especialista

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Control Mdico a las 8 semanas

Interconsulta con especialista

Bibliografa

Clasificacin Internacional de Enfermedades 10 (CIE 10) Jos Luis Vzquez- Barquero, Psiquiatra en atencin primaria, Editorial: Grupo Aula Mdica, Madrid 1998 MSPyBS-Paraguay, Contenido Programtico para los Equipos de Salud de la Familia, 2010 MSPyBS-Paraguay, Manual del Curso a distancia en droga y salud mental, 2009

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