Arq Bras Cardiol 2002; 79: 117-22.

Freitas e cols Artigo Original Estudo transversal sobre o controle da PA

Estudo Transversal sobre o Controle da Presso Arterial no Servio de Nefrologia da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP
Joo Batista de Freitas, Agostinho Tavares, Osvaldo Kohlmann Jr, Maria Tereza Zanella, Artur Beltrame Ribeiro
So Paulo, SP

Objetivo - Observar as taxas de controle da hipertenso arterial em servio especializado universitrio e a influncia do sexo, diabetes, obesidade e estratgias de seu tratamento. Mtodos - Estudo transversal, de 1.210 pacientes em acompanhamento mdico, no mnimo por seis meses, com dados coletados de pronturios mdicos e de enfermagem, de sexo, idade, peso, altura, circunferncias abdominal e do quadril, presso arterial, classe e quantidade de anti-hipertensivos prescritos. Para a obesidade, usou-se o ndice de massa corprea e a relao cintura/quadril. Considerou-se a presso arterial controlada quando os nveis pressricos estivessem abaixo de 140/90mmHg. Resultados - Estudaram-se 73% de mulheres e 27% de homens. A faixa etria de maior concentrao (31,7%) para as mulheres estava entre 50 e 59 anos, e para os homens (28,3%) entre 60 e 69anos. A taxa de controle pressrico encontrada foi de 20,9% entre os 1.210 pacientes e de 23,4% entre os hipertensos diabticos (n=290). Apesar das baixas taxas de controle, 70% dos pacientes usavam um a dois anti-hipertensivos. Houve uma alta prevalncia de obesos (38%) e as mulheres apresentaram maior ndice de obesidade abdominal do que os homens (90% vs 82%, p<0,05). Entre eles, os de maior ndice de massa corprea tiveram controle menor da presso arterial. Concluso - O percentual de hipertensos com nveis pressricos controlados foi baixo e est associado alta prevalncia de obesidade. Os dados apontam para a necessidade de uma reviso das estratgias de tratamento global para o hipertenso. Palavras-chave: hipertenso arterial, controle da presso arterial, tratamento

A prevalncia estimada da hipertenso arterial no Brasil de 15 a 20% 1. Segundo dados oficiais de 1996, as doenas cardiovasculares so a principal causa de morbi-mortalidade no pas 2. Apesar da hipertenso arterial se constituir no principal fator de risco para tais doenas, pouco se conhece sobre seu controle no Brasil. O montante de hipertensos controlados varia de 4 a 12%, dependendo dos critrios utilizados 3. Entre os pacientes em tratamento farmacolgico, no entanto, o percentual de controlados atinge 20 a 50% 3-6. Esses dados so conflitantes com a literatura internacional que refere taxas de controle mais baixas para pacientes em tratamento. Entre os pases desenvolvidos, os EUA, na sua ltima investigao, apresentam a maior taxa de controle (27,4%) 7, enquanto que a Inglaterra, a menor (5,9%) 8. J entre os pases em desenvolvimento, a ndia e o Zaire apresentam taxas to baixas quanto 9% e 2,5%, respectivamente 8. Por essas razes, objetivamos analisar as taxas de controle da presso arterial em pacientes tratados farmacologicamente na Clnica de Hipertenso da Disciplina de Nefrologia da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP. Analisamos ainda a influncia do sexo, obesidade, diabetes e a estratgia farmacolgica utilizada sobre o controle da hipertenso arterial.

Mtodos
O estudo constitui-se num corte transversal sobre o controle pressrico, realizado em pacientes com mais de 18 anos e cadastrados na Clnica de Hipertenso Arterial da Disciplina de Nefrologia, no Hospital do Rim e Hipertenso, atendidos pelo Sistema nico de Sade (SUS). Os critrios de incluso compreendiam acompanhamento regular por pelo menos seis meses e hipertenso arterial primria. Foram excludos os pacientes que estavam participando de algum protocolo clnico e os portadores de hipertenso arterial secundria. Os parmetros foram coletados diretamente do pronturio mdico e de enfermagem no dia da consulta, no perodo de janeiro a maio de 2000.

Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina Correspondncia: Agostinho Tavares - Disciplina de Nefrologia - Rua Botucatu, 740 - 04023-900 - So Paulo, SP - E-mail: Recebido para publicao em 31/5/01 Aceito em 12/9/01

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Neste trabalho foram analisados parmetros demogrficos, antropomtricos e clnicos. Os dois primeiros incluram sexo, a idade em anos, o peso em quilogramas (kg), a altura em metros (m) e as circunferncias do abdmen e do quadril em centmetros (cm). Derivados desses, calculamos o ndice de massa corprea pela frmula: Peso (kg)/quadrado da altura (m) 9 e a relao cintura/quadril 10. A classificao de obesidade baseou-se no ndice de massa corprea, seguindo os critrios da Organizao Mundial de Sade 11: abaixo do peso normal (<18,5), normal (18,5-24,9), pr-obeso (25-29,9), obeso I (30-34,9), obeso II (35-39,9) e obeso III ( 40). Os critrios de obesidade abdominal utilizados foram os pontos de corte de 0,95 para os homens e de 0,85 para as mulheres 12. Os parmetros clnicos estudados incluram os valores pressricos sistlicos (presso arterial sistlica) e diastlicos (presso arterial diastlica) em mmHg, do nmero e das classes de medicamentos anti-hipertensivos receitados e do diagnstico de diabetes mellitus. Para os valores da presso arterial foram consideradas as mdias de duas ou mais medidas, na posio sentada. Os critrios diagnstico, de estratificao e de controle da hipertenso arterial seguiram as recomendaes do III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial 1: presso arterial normal (<130/85mm Hg), limtrofe (130-139/85-89mmHg), hipertenso leve (140-159/ 90-99mmHg), moderada (160-179/100-109mmHg), grave (180/110mmHg) e hipertenso sistlica isolada (140/ <90mmHg). Para os pacientes diabticos, os valores de corte para a normalidade foram de 130/85mmHg e considerados diabticos os indivduos que apresentassem glicemia de jejum >126mg/dL ou em tratamento com hipoglicemiantes orais ou insulina. As classes dos anti-hipertensivos foram definidas como: diurticos (tiazdicos, poupadores de potssio e de ala), simpatolticos (beta-bloqueadores, alfa2agonistas e alfa1-bloqueadores), bloqueadores dos canais de clcio, inibidores da enzima de converso da angiotensina I e os antagonistas da angiotensina II. Para a anlise dos resultados, usou-se o teste t de student para a comparao de duas mdias quantitativas e o teste de qui-quadrado para a anlise de dados categricos. Fixou-se em 5% o nvel de rejeio da hiptese de nulidade.

Tabela I Idade e ndices de avaliao de obesidade nos pacientes estudados, agrupados por sexo. Caracterstica sexo Homens n = 329 (27%) Idade IMC RCQ 54,7 (20 28,6 (18,9 1 (0,81 13,9 86) 4,5 49,4) 0,1 1,16) Mulheres

n = 881 (73%) 55,5 (20 29,2 (13,5 0,93 (0,73 11,8 88) 5,2 52,7) 0,1 1,15)

Todos os pacientes n = 1.210 (100%) 55,3 12,4 (20 88) 29 5 (13,5 52,7) -

* IMC- ndice de massa corprea; RCQ- relao circunferncia abdominal e circunferncia do quadril; valores expressos em mdia desviopadro; valores extremos (mnimo e mximo).

Tabela II Distribuio percentual dos pacientes (n=1.210) por sexo segundo faixas etrias. Idade 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Total Homens 5,8 10 16,4 24,9 28,3 13,7 0,9 100 Mulheres 2,3 6,7 20,8 31,7 27,2 9,8 1,5 100

Resultados
A tabela I mostra as caractersticas demogrficas e antropomtricas dos 1.210 pacientes estudados, distribudos em 329 (27%) homens e 881 (73%) mulheres, com mdia das idades de 55,312,4 anos, e muito semelhante em ambos os sexos. A maior parte dos homens encontrou-se na faixa de 60-69 anos, e a das mulheres na faixa de 50-59 anos (tab. II). Os valores mdios do ndice de massa corprea mostramnos que a populao estudada encontrava-se no limite da faixa de pr-obesidade e obesidade (295), e que as mulheres tinham um valor pouco acima da dos homens, com significncia estatstica marginal (p=0,051). A distribuio do ndice de massa corprea est representada na figura 1, onde se nota que a maioria (68%) encontrava-se nas faixas de pr-obesidade e obesidade I. Ainda, os dados antropo118

mtricos revelam que os pacientes atendidos apresentavam, na sua maioria, obesidade centrpeta. Quando, no entanto, comparamos os valores da relao cintura/quadril entre homens e mulheres, observamos que um nmero maior de mulheres encontrava-se acima dos valores recomendados do que os homens (p<0,05) (fig. 1). Em nossa populao de hipertensos, 20,9% dos pacientes apresentavam controle da hipertenso arterial, enquanto a maior parte apresentava nveis compatveis com hipertenso leve e moderada (fig. 2). A proporo de pacientes controlados entre homens e mulheres apresentou-se bastante semelhante (22,1% e 20,4% respectivamente). Para os hipertensos e diabticos, a porcentagem de indivduos controlados foi bastante semelhante, quando consideramos os valores abaixo de 140/90mmHg como limite da normalidade (24,4%). No entanto, devido aos valores de controle diferentes da populao geral, apenas 13,4% dos hipertensos diabticos apresentavam presso arterial adequadamente controlada (fig. 2). O controle e a distribuio dos valores pressricos tambm variaram em funo dos ndices de quantificao de obesidade. A figura 3 mostranos que o controle da presso arterial diminui e a proporo de hipertensos graves aumenta medida que o ndice de massa corprea avana de obesidade I obesidade III. Observamos que para 70% dos pacientes foram prescritos um ou dois medicamentos para o controle da presso arterial, sendo que um tero deles estava em monoterapia (fig. 4). Ao analisarmos os nveis pressricos dos pacientes

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Obeso classe III

Obeso classe II

Obeso classe I

Pr-obeso

Peso normal

Abaixo do peso

Fig. 1 - Distribuies percentuais dos pacientes (n=1.210) pelo ndice de massa corprea e pela relao cintura/quadril segundo o sexo.

Fig. 2 - Distribuio percentual dos pacientes hipertensos e hipertensos diabticos pelos nveis pressricos. * (p < 0,05) vs homens.

Fig. 3 - Distribuio percentual dos pacientes obesos (n=460) pelo ndice de massa corprea e nveis pressricos.

em monoterapia observamos que os indivduos dos grupos diurticos e simpatolticos no apresentavam hipertenso grave, ao contrrio de bloqueadores dos canais de clcio, inibidores da enzima de converso e antagonistas da angiotensina II (fig. 5).

Discusso
A anlise de 1.210 pronturios mdicos e de enfermagem, de indivduos hipertensos, revelou que a grande maioria (73%) em nosso servio era composta por mulheres. 119

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Fig. 4 - Distribuio percentual dos pacientes (n=1.210) de acordo com o nmero de drogas anti-hipertensivas prescritas.

Esse dado no parece ser explicado pelo fato das mulheres terem mais disponibilidade de ir ao servio mdico, pois dados recentes do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) mostram que as mulheres participam igualmente com os homens da fora de trabalho 13. Costa e cols. aventaram a hiptese de que as mulheres seriam mais conscientes que os homens em relao sua doena e seriam mais aderentes ao tratamento 14, o que pode ser parcialmente corroborado pela nossa anlise, pois o maior percentual da populao masculina situou-se na faixa etria dos 60 aos 69 anos, ao passo que as mulheres tiveram um maior percentual na faixa dos 50 aos 59 anos, sugerindo que elas procuram servio mdico com mais antecedncia. Em relao aos dados antropomtricos, chamou-nos a ateno os elevados valores mdios do ndice de massa corprea. Ao separarmos o ndice de massa corprea por categorias, constatamos que 38% da populao era obesa e apenas 19,6% situavam-se dentro dos valores normais. Embora a prevalncia de obesidade venha aumentando no Brasil e em outros pases 11, a observada no estudo muito maior do que a da populao brasileira em geral, visto que os dados do IBGE de 1996/7 indicam uma taxa de obesidade de 12,4% para a populao da regio sudeste 15. Nossos dados provavelmente se baseiam no fato de que a obesidade um fator de risco para a hipertenso arterial 16, e de que os servios universitrios tendem a aglutinar pacientes de maior risco. Embora o ndice de massa corprea no tenha divergido entre homens e mulheres, a relao cintura/quadril mostrou uma maior obesidade abdominal na populao feminina. Vrios fatores podem explicar esse achado. Dados recentes mostram que as mulheres em menopausa tm um maior ganho de peso, principalmente s custas da gordura visceral e subcutnea da regio abdominal 17,18. Toth e cols.19 observaram que as mulheres entradas recentemente em me120

nopausa, apresentavam 28% a mais da gordura corprea total, 49% a mais da gordura visceral e 22% a mais da gordura subcutnea abdominal, em relao a mulheres em pr-menopausa. Observando-se a distribuio por faixa etria das mulheres deste estudo, podemos concluir que a grande maioria encontrava-se em menopausa (70,4% acima de 50 anos). Alm disso, outros fatores como o nmero de filhos, o nvel scio-econmico, o grau de escolaridade, etc., tambm podem contribuir para a maior deposio de gordura abdominal 17. Esses fatores, contudo, no foram avaliados neste estudo. O controle da presso arterial, abaixo dos valores de 140/ 90mmHg, como recomendam o III Consenso Brasileiro de Hipertenso 1 e os principais consensos internacionais 7,20, mostrou-se abaixo das nossas expectativas. Apenas 20,9% dos hipertensos analisados, mostravam-se com nveis tensionais dentro da normalidade. Os diabticos hipertensos apresentavam um controle ainda pior. Apenas 13,4% deles tinham a presso arterial aos nveis recomendados, isto , abaixo de 130/85mmHg 1. Dados internacionais e nacionais tambm mostram um pobre controle da hipertenso arterial 3,7,8. Todavia, alguns dados brasileiros, regionais e com amostragens bem inferiores aos anteriores, mostram ndices de controle pressricos melhores. Fuchs e cols. encontraram 35,5% dos hipertensos controlados num estudo realizado no Rio Grande do Sul 6. Outros autores brasileiros 21,22 ainda mostram taxas de controle como 32 e 50%. Embora, em mdia, essas taxas de controle tambm no sejam promissoras, os nossos dados surpreendem pelo fato de se tratar de um servio universitrio, altamente especializado, com atendimento multiprofissional, fornecendo parcialmente medicao aos seus doentes. Observando-se o trabalho de Silva e cols. 5, que analisaram os ndices de controle dos nveis tensionais, apenas pela presso diastlica, em um servio universitrio, concluram que 32,9% dos hipertensos apresentavam controle da presso arterial. No podemos, contudo, comparar nossos resultados com os de Silva e cols 5, devido s metodologias empregadas. Enquanto esses autores analisaram os ndices de controle dos nveis tensionais apenas para a presso diastlica, nosso trabalho incluiu a avaliao da presso arterial sistlica. No obstante s dificuldades de se comparar dados dessa natureza, entre os diversos trabalhos, a dificuldade de se controlar a presso arterial ntida. Vrios fatores podem contribuir para esse pobre controle, incluindo desde a adeso do paciente ao tratamento proposto, at a eficcia do prprio tratamento. Chamou-nos a ateno a quantidade de medicamentos prescritos nossa populao estudada. A grande maioria dos pacientes (70%) tomava apenas um ou dois anti-hipertensivos, e 42,1% dos pacientes encontravam-se nos estgios 2 ou 3 de hipertenso (moderada ou grave). O estudo HOT 23 mostra-nos que para pacientes com nveis tensionais mdios (161/98mmHg) houve a necessidade de associaes medicamentosas em 63% deles, a fim de reduzir a presso arterial para 144/85mmHg. Para se controlar a presso arterial sistlica para 140mmHg, nesse estudo, a porcentagem de pacientes em associaes de

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Fig. 5 - Distribuio percentual dos pacientes em monoterapia (n= 210) pelos nveis pressricos.

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anti-hipertensivos foi de 74%. Assim, nossos dados sugerem que o tratamento anti-hipertensivo medicamentoso no nosso servio tem sido insuficiente, principalmente para o hipertenso diabtico que necessita valores pressricos menores. Por outro lado, a grande maioria dos mdicos e os prprios pacientes acreditam que a hipertenso arterial leve a moderada possa ser facilmente controlada com monoterapia. Essa percepo vem mudando com os ltimos ensaios clnicos que tentam controlar a presso arterial aos nveis recomendados 23,24. Finalmente, os nossos dados mostram que os pacientes que se encontravam em monoterapia, no apresentavam hipertenso grave se estivessem tomando diurticos (99% tiazdicos) ou simpatolticos (95% beta-bloqueadores). Esse aparente controle mais eficaz no devido maior efi-

cincia dos diurticos ou simpatolticos, pois se sabe que todas as classes recomendadas para a monoterapia tm eficcia hipotensora semelhante 1. Provavelmente, o custo do medicamento explique esse fato, j que, no havendo a possibilidade eventual de fornec-los, o paciente teria condies de adquiri-los, o que no aconteceria com os demais hipotensores que so mais caros. Em concluso, acreditamos que os baixos ndices de controle da presso arterial no nosso servio se devam s vrias dificuldades de se tratar a hipertenso arterial, maior gravidade da populao atendida, alta prevalncia de obesidade encontrada e ao tratamento medicamentoso pouco agressivo. Torna-se claro que a instituio de um tratamento anti-hipertensivo com enfoque global necessrio para a melhoria dos ndices de controle da presso arterial.

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