Sntesis de la Gua de Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con

ENFERMEDAD DE CHAGAS
Programa Nacional de Chagas

Sntesis de la Gua de Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con

ENFERMEDAD DE CHAGAS
Programa Nacional de Chagas

Sntesis de la Gua de Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas

A U T O R I D A D E S
PresidenCIA de la Nacin Dra. Cristina Fernndez de Kirchner MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIN Dr. Juan Luis Manzur SECRETARA DE PROMOCIN Y PROGRAMAS SANITARIOS Dr. Mximo Andrs Diosque SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y CONTROL DE RIESGOS DrA. Marina Kosacoff DIRECCIN DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES POR VECTORES Dr. SERGIO SOSA ESTANI PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS Dr. HCTOR FREILIJ BIOQ. CYNTHIA SPILLMANN

Sntesis de la Gua de Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas

Sntesis de la Gua de Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas.

PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS

Sntesis de la Gua de Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas

Este texto est basado en la Gua para la atencin del paciente infectado con Trypanosoma Cruzi (Enfermedad de Chagas), revisada durante noviembre 2004 - agosto 2005 y aprobada por Resolucin Ministerial N 1870 del 23/11/2006. La elaboracin de dicha Gua fue coordinada por el Centro Nacional de Diagnstico e Investigacin de Endemoepidemias (CeNDIE)/ANLIS, el Instituto Nacional de Parasitologa Dr. Mario Fatala Chabn/ANLIS y la Coordinacin Nacional de Control Vectores. Organizaciones participantes Sociedades Cientficas Sociedad Argentina de Pediatra Dr. Jaime Altche Sociedad Argentina de Infectologa Dr. Toms Orduna Federacin Argentina de Cardiologa Dra. Luisa Gimnez Sociedad Argentina de Cardiologa Dr. Miguel De Rosa Sociedad Argentina de Coloproctologa Dr. Roberto Manson Sociedad Argentina de Transplantes Dra. Marisa Cobos

Sntesis de la Gua de Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas

Profesionales Dr. Hctor Freilij Dr. Julio Lzzari Dr. Enrique Manzullo Ministerio de Salud de la Nacin Direccin Nacional de Salud Materno-Infantil Dr. Alfonso Novoa Direccin Nacional de Calidad de Servicios de Salud Dra. Cecilia Santa Mara Servicio Nacional de Chagas Dra. Irma Castro Representantes de Servicios Provinciales de Chagas indicados por el Programa Nacional de Chagas Dr. Rubn Edgardo Carrizo Pez, San Juan Dr. Rafael Manzur (colaborador), Santiago del Estero Instituto de Parasitologa Dr. Mario Fatala Chabn - ANLIS Dra. Ana Mara De Rissio Dra. Adelina Riarte Dra. Elsa Leonor Segura Centro Nacional de Control de Calidad de Biolgicos - ANLIS Dra. Estela Cura Coordinacin: Centro Nacional de Diagnstico e Investigacin de Endemoepidemias (CeNDIE) - ANLIS Dr. Sergio Sosa-Estani

Sntesis de la Gua de Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas

Nota: Fueron tambin invitados la Sociedad Argentina de Ciruga Torcica, la Sociedad Argentina de Gastroenterologa, Asociacin Argentina de Hemoterapia e Inmunologa, Programa de Atencin Primaria de la Salud (MS), Programa Nacional de Sangre (MS), ANMAT (Servicio de Farmacovigilancia) (MS) y el Servicio Provincial de Chagas de Jujuy. La adaptacin de la mencionada gua fue realizada por el Dr. Hctor Freilij y la Dra. Solange Hidalgo (Programa Nacional de Chagas Direccin de Enfermedades Transmisibles por Vectores).

Guia para el Diagnostico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas

Sntesis de la Gua de Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas.

Desde que comenzaron las acciones contra la Enfermedad de Chagas en nuestro pas, se hizo mayor hincapi en la lucha contra el vector y el control de los Bancos de Sangre para descartar los donantes reactivos. El diagnstico y tratamiento de los pacientes infectados fue lo ms postergado en estas acciones. Es muy importante realizar una intensa bsqueda de los neonatos, nios, adolescentes y adultos jvenes que padecen esta endemia, habida cuenta, de que nuestra experiencia y la de otros pases muestran Por lo tanto es fundamental reiterar el esfuerzo por incrementar el diagnstico y especialmente el tratamiento. que el tratamiento parasiticida en estas edades es muy eficaz. Tambin cabe recordar que cuanto menor es la edad del paciente que recibe ese tratamiento mayor es el xito del mismo. El otro tema preocupante es que en nuestro pas se han llevado a cabo estudios en los que se diagnosticaron gran cantidad de nios, pero que no han recibido el tratamiento etiolgico.

1. EPIDEMIOLOGIA Y FORMAS DE TRANSMISION

La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana es producida por el Trypanosoma cruzi, parsito unicelular, que se transmite principalmente

Programa Nacional de Chagas // 9

Sntesis de la Gua de Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas

por un insecto hematfago, llamado popularmente vinchuca. La especie ms importante en el Cono Sur es Triatoma infestans, que habita dentro de la vivienda y el peridomicilio. Se estima que en nuestro pas hay entre 1.500.000 y 2.000.000 de nios y adultos infectados.

llamada vectorial, es la ms comn en la regin de las Amricas, comprendida entre el lmite de Mxico con los Estados Unidos de Norteamrica y el sur de Chile y Argentina. Las vas de transmisin no vectoriales son: Transplacentaria, transmisin de la

Este protozoario ingresa al tubo digestivo del insecto al picar a una persona o a un mamfero infectado. El parsito se divide activamente en el insecto y es transmitido a travs de sus heces que son depositadas en la piel del hospedero. Esta va de transmisin,

madre infectada a su hijo durante el embarazo. Transfusin de sangre. Transplante de rganos. Oral, por ingesta de alimentos con parsitos. Accidente de laboratorio.

2. FASES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

La enfermedad de Chagas evoluciona en dos fases, aguda y crnica; cada una de ellas con caractersticas clnicas, criterios diagnsticos y teraputicos diferentes. Si bien la infeccin adquirida por transfeccin por cualquiera de sus vas y dura entre 30 y 90 das. Se caracteriza por presentar alta parasitemia y ser detectable por mtodos parasitolgicos directos.

2.1. FASE AGUDA

Se inicia al momento de adquirir la in-

misin vectorial puede presentarse a cualquier edad, el mayor riesgo se

10 // Programa Nacional de Chagas

Sntesis de la Gua de Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas

encuentra en los nios menores de diez aos. En zonas no tratadas con insecticidas, la mayor incidencia de la infeccin se registra antes de los 14 aos de edad.

ningoencefalitis. El sndrome febril prolongado en zonas endmicas es sntoma orientador en ausencia de otras manifestaciones.

2.2. FASE CRNICA

Generalmente es asintomtica. Alrededor del 8% de los infectados presenta manifestaciones clnicas generales. El chagoma de inoculacin es la lesin en el sitio donde penetra el protozoario. Si se produce en el ojo se denomina complejo oftalmoganglionar (signo de Romaa), aunque puede encontrarse en cualquier regin de la piel. Sntomas inespecficos ms frecuentes: Sndrome febril prolongado. Hepatoesplenomegalia. Edema generalizado. Adenomegalia. Irritabilidad, somnolencia, anorexia. Diarrea. Las expresiones clnicas graves de la fase aguda son: miocarditis y meEl primer tiempo de esta forma clnica suele llamarse indeterminada, aunque est en revisin tanto su denominacin como los aspectos mdicos de la misma. En este perodo el El sistema inmune controla la reproduccin del parsito, producto de esto, en la fase crnica la parasitemia suele ser baja (no detectable por mtodos parasitolgicos directos). El diagnstico se realiza por medio de las tcnicas serolgicas. Para definir la forma clnica durante la fase crnica se requiere hacer un prolijo examen: historia clnica, estudios digestivos por contraste, Holter de 24 hs., electrocardiograma, radiografa de trax, pruebas disautonmicas (valsalva, tos, etc.) y de ser posible un ecocardiograma. Eventualmente derivar al especialista.

Programa Nacional de Chagas // 11

Sntesis de la Gua de Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas

ECG y la Rx de trax son normales. Aproximadamente un 30% de estos pacientes entre 10 y 20 aos despus, presentan lesiones evidenciables del: Corazn: disnea, mareos, sncope, palpitaciones, edemas, dolor precordial. Aparato digestivo, megacolon y

megaesfago: dolor epigstrico, disfagia, regurgitacin, ardor retroesternal, constipacin persistente y prolongada. Sistema nervioso. La patologa cardaca tiene diferentes grados de morbilidad; el fallecimiento de estos pacientes se produce por insuficiencia cardaca grave o muerte sbita.

3. NORMAS DE DIAGNSTICO DE LA INFECCION POR Trypanosoma cruzi

La demostracin de la presencia del parsito constituye el diagnstico de certeza de la infeccin. Sin embargo, slo es posible detectar eficientemente la forma circulante del Trypanosoma cruzi durante la fase aguda de la infeccin. En etapas posteriores, el diagnstico de laboratorio se basa en la deteccin de anticuerpos especficos. Los que se emplean comnmente son el Strout, Microhematocrito, Microtubo, la Gota fresca, la Gota gruesa. Estos cuatro ltimos son apropiados para emplear en nios y neonatos por el bajo volumen de sangre que emplean (0.3 ml). ratorio. La facilidad de su realizacin hace que puedan efectuarse en laboratorios de baja complejidad.

3.1.1. TECNICAS PARASITOlOGICAS DIRECTAS

Son procedimientos que tienen la virtud de poder obtener el resultado en 30 a 60 minutos de trabajo en el labo-

3.1.2. TCNICAS SEROlGICAS

Las tcnicas que actualmente se emplean en nuestro pas son:

12 // Programa Nacional de Chagas

Sntesis de la Gua de Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas

ELISA, Hemoaglutinacin indirecta, Inmunofluorescencia indirecta, Aglutinacin directa, Aglutinacin de partculas. Se requiere realizarlas en forma cuantitativa. Los equipos actuales en uso son de composicin muy variable y ninguno alcanza por si solo el 100% de certeza en el diagnstico. Sin embargo con el empleo de 2 reacciones serolgicas se puede alcanzar un rango de sensibilidad y especificidad cercano al 100%.

3.2. RECOMENDACIONES ESPECIAlES PARA lOS lABORATORIOS DE DIAGNSTICO

Capacitar y actualizar al personal de los laboratorios. Asegurar el uso de reactivos controlados. Implementar el Control de Calidad Interlaboratorio desde los laboratorios de mayor a menor complejidad, coordinado por el laboratorio de Referencia jurisdiccional.

3.2.1. CONTROl DE CAlIDAD DEl

El valor de la reaccin para ser considerado reactivo, debe basarse en las especificaciones del productor de cada equipo diagnstico. Estos equipos deben ser aprobados por los organismos regulatorios nacionales. El Instituto Nacional de Parasitologa Utilizando las tcnicas serolgicas, afirmamos que un individuo est infectado cuando tiene dos pruebas diferentes reactivas. En caso que el resultado fuera discordante deber realizarse una tercera tcnica o derivar a un Laboratorio de mayor complejidad. Dr. Mario Fatala Chabn, dise y desarrolla un Programa de Garanta de Calidad del Diagnstico para asegurar la confiabilidad de los resultados en el pas.

DIAGNSTICO DE lABORATORIO
Uno de los aspectos esenciales del diagnstico lo constituye el control de calidad, tanto de los reactivos como de la metodologa empleada.

3.3. CHAGAS AGUDO

a- El diagnstico de infeccin aguda

Programa Nacional de Chagas // 13

Sntesis de la Gua de Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas

(vectorial, transplacentario, transfusional, por ingesta de alimentos contaminados o por transplante) se realiza mediante la visualizacin del T. cruzi por mtodos parasitolgicos directos. (Ver 3.1.1) b- La serologa convencional es esperable que sea negativa en los primeros das de esta etapa. Su utilidad sera para demostrar una seroconversin en una nueva muestra, a partir de los 20 das de la infeccin.

3.3.1. CHAGAS CONGNITO

Todas las embarazadas deben ser estudiadas serolgicamente como indica el punto 3.1.2. El nio recin nacido, hijo de madre infectada se estudiar en las primeras semanas de vida por los mtodos parasitolgicos sealados en el punto 3.1.1. Los nios que tuvieran una tcnica parasitolgica negativa en las primeras semanas, debern tener un estudio serolgico con 2 tcnicas a partir de los 10 meses de edad. (Ver esquema).

Estudiar a todos los neonatos nacidos de madre con infeccin con Tripanosoma cruzi Estudio parasitolgico directo del recin nacido POSITIVO: infectado Tratamiento Etiolgico NEGATIVO Serologa (2 tcnicas) a partir de los 10 meses Reactiva (infectado) Tratamiento Etiolgico
14 // Programa Nacional de Chagas

No Reactiva

Alta

Sntesis de la Gua de Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas

Adems del recin nacido se debe estudiar a todos los hijos nacidos de una madre serolgicamente reactiva.

de una lesin en piel o cerebro. Las reactivaciones de la infeccin en la etapa crnica de la enfermedad de Chagas en pacientes inmunocomprometidos se detectan actualmente con mayor frecuencia. Los cuadros clnicos suelen adoptar diversas formas: sndrome febril prolongado, paniculitis nodular, granulomas cerebrales, meningoencefalitis o miocarditis. En los pacientes VIH positivos se estima que el riesgo de reactivacin se inicia con recuentos de CD4 inferiores a 200 clulas/mm3, al igual que para otras enfermedades oportunistas.

3.4. FASE CRNICA

El diagnstico de eleccin en esta etapa es la deteccin de anticuerpos anti-T. cruzi en el suero de los pacientes. Se considera que un individuo est infectado cuando su muestra de sangre tiene dos diferentes tcnicas serolgicas reactivas, segn figura en 3.1.2.

3.5. PACIENTES INMUNODEFICIENTES

Los pacientes con Chagas crnico que sufran algn grado de inmunosupresin (transplante de rganos, infeccin por VIH, tratamiento oncolgico) pueden presentar una reactivacin del T.cruzi. Desde el punto de vista del diagnstico de laboratorio, se define reactivacin cuando se detectan los parsitos por mtodos parasitolgicos directos en sangre o LCR. Otra posibilidad diagnstica es la visualizacin del T.cruzi en la biopsia

3.7. INTERPRETACIN DEl DIAGNSTICO DE lABORATORIO, VENTAJAS Y lIMITACIONES

El resultado positivo del diagnstico parasitolgico en la fase aguda y la reactivacin en sangre y LCR es la certificacin de infeccin por T. cruzi. Sin embargo, un resultado negativo no indica necesariamente su ausencia.

Programa Nacional de Chagas // 15

Sntesis de la Gua de Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas

El resultado serolgico reactivo es indicativo de infeccin y no del estado clnico del paciente. Los resultados sern informados con ttulos obtenidos para cada reaccin

utilizada. La titulacin de la serologa es muy til para evaluar respuesta al tratamiento etiolgico. Un paciente tratado y curado muestra disminucin de los ttulos serolgicos hasta su negativizacin.

4. TRATAMIENTO
Etiolgico. Antiparasitario especfico. De acuerdo a las manifestaciones clnicas. Actualmente las nicas drogas autorizadas para el tratamiento especfico, son el Benznidazol y el Nifurtimox. Ambos frmacos son los nicos que se cuentan desde hace 40 aos. El Benznidazol se presenta en comprimidos de 100 mg. Dosis: Todas las edades: 5-7 mg/kg/ da, administrados en dos o tres tomas diarias. Duracin: 30 a 60 das. El Nifurtimox: se presenta en comprimidos de 120 mg

4.1. TRATAMIENTO ETIOlGICO

Los objetivos del tratamiento etiolgico son curar la infeccin y prevenir lesiones en rganos. Diversas experiencias demuestran que en el tratamiento en nios y adolescentes, el xito de la curacin oscila entre el 70 y el 95 %. Es mayor an en las primeras semanas de vida. Es mayor la buena respuesta, cuanto menor es la edad del paciente que recibe el tratamiento.

16 // Programa Nacional de Chagas

Sntesis de la Gua de Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas

Dosis: Recin nacido y hasta los dos meses de vida 10-12 mg/kg/d, administrados en dos tomas. En casos de bajo peso pueden administrarse en una sola dosis. Lactantes, nios de primera y segunda infancia: 10 mg/kg/d, administrados en dos o tres tomas. Adolescentes y adultos: 8-10 mg/ kg/d en tres tomas diarias. (mximo 700 mg/d) En neonatos de bajo peso comenzar con la mitad de la dosis, si no se produce leucopenia, al 5 da indicar la dosis habitual. Indicaciones: Toda infeccin aguda, independiente de la edad. Todos los pacientes infectados hasta 15 aos de edad. En las reactivaciones. Pueden tratarse los adultos con infeccin crnica de cualquier edad aunque los resultados presentan controversias en cuanto a su eficacia.

4.1.2. EFECTOS ADVERSOS

En los primeros aos de vida tiene excelente tolerancia. Se debe tener presente que la intensidad y la frecuencia de los efectos adversos (EA) aumentan cuanto mayor es la edad del paciente que recibe el tratamiento. Las manifestaciones de estos EA son: Dermatolgicos: rush, exantema, prurito, ppulas, pudiendo en algunos muy pocos casos presentar formas severas. Esto se observa principalmente con el benznidazol. Este efecto adverso no tratado convenientemente puede evolucionar a formas severas de eritema polimorfo de distinto grado. Digestivos: nauseas, vmitos, diarrea, epigastralgia. Neurotxicos: anorexia, cefaleas, mareos, insomnio, mialgias, parestesias. Laboratorio: leucopenia, eosinofilia, aumento de transaminasas. La mayor parte de los EA se presentan

Programa Nacional de Chagas // 17

Sntesis de la Gua de Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas

en los primeros 15 a 20 das del inicio del tratamiento. Lo ms frecuente y lo que temen los mdicos son los efectos dermatolgicos. Frente a la aparicin de un rush o prurito se puede agregar un antihistamnico (AH) o corticoides y si mejoran los sntomas se puede continuar el tratamiento. Si a pesar de agregar el AH las lesiones progresan, se debe suspender el benznidazol y continuar con el AH o corticoide hasta que desaparezcan los sntomas.

4.1.3. CONTROlES DURANTE El

TRATAMIENTO
Al inicio, a los 15/20 das y al terminar el tratamiento se recomienda de ser posible realizar los siguientes anlisis de laboratorio: Creatinina o urea Hemograma Transaminasas Prueba de embarazo en pberes y adultas (en el primer y segundo examen) Durante el tiempo que dure el trata-

En el momento de desaparecer las lesiones en piel, se puede reiniciar el Bz junto al AH pero si reaparecen las lesiones suspender definitivamente el tratamiento e intentar con el Nifurtimox. Si las lesiones no reaparecen se puede completar el tratamiento. Con un manejo adecuado de los EA, es menor el nmero de los pacientes que deben suspender definitivamente el tratamiento.

miento es muy importante: En la primera entrevista realizar un prolijo examen clnico y una historia clnica. En las visitas posteriores, debe examinar al paciente y evaluar si las dosis recibidas son las indicadas. Para esto se debe dar el nmero de comprimidos necesarios hasta la prxima visita. En esa visita el paciente o los padres deben concurrir con los comprimidos sobrantes, con lo que sabremos si

18 // Programa Nacional de Chagas

Sntesis de la Gua de Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad de Chagas

se respet la indicacin. Si el paciente inici el tratamiento con pruebas parasitolgicas directas positivas, debe realizarse una parasitemia a los 15 a 20 das. Si la respuesta teraputica es adecuada, en ese momento la parasitemia directa debe ser negativa.

Si el paciente presenta manifestaciones cardacas o digestivas deben realizarse los exmenes pertinentes: radiografa de Trax, ECG de 12 derivaciones, ecocardigrafa, ecodoppler, Holter de 24 hs, estudios digestivos por contraste, etc. Eventualmente derivar al especialista.

Para realizar el tratamiento etiolgico varias cosas debe tener presente el mdico y el sistema de salud:
Tener un prolongado dilogo con el paciente o padre acerca de la importancia de este tratamiento, los posibles EA y explicarle la necesidad de la rpida consulta ante la aparicin de ellos. El mdico debe conocer el manejo de los EA. Garantizar la adherencia al tratamiento. En caso de no contar con experiencia previa en el manejo de las drogas parasiticidas, solicitar asesoramiento adecuado. 4.1.4. CONTROlES POSTRATAMIENTO
El criterio actual de curacin es la negativizacin de la serologa convencional. Realizar un control serolgico anual. En nuestro pas la negativizacin de los anticuerpos puede tardar muchos aos. Es mayor el tiempo que tarda en producirse la negativizacin cuanto mayor es la edad del paciente que recibi el tratamiento. Evita la morbimortalidad producida por patologas cardacas y/o digestivas. Aumenta el nmero de donantes de sangre y rganos. Evita el Chagas congnito. Mejora la calidad de vida de los infectados y su ncleo familiar, disminuyendo los costos de atencin en los Programas de Salud Pblica.
Programa Nacional de Chagas // 19

El tratamiento y la curacin:

www.msal.gov.ar / 0800.222.1002