UROLOGIA Tema 3

TEMA 3
Anomalias pielocaliciales, hidronefrosis, anomalas ureterales, reflujo vesicoureteral.

ANOMALIAS PIELOCA1 LICIALES

Este tipo de anomalas, NO dan patologa si NO hay obstruccin. Tenemos: Hidrocliz Divertculo calicial Megacaliosis Pelvis ampulosa Pelvis bfida Estenosis de la unin ureteropilica

entonces s que podran salir de esta zona causando patologa.

Img 1- Divertculos caliciales

1. HIDROCALIZ
Es la dilatacin de un cliz, producida por una obstruccin, en el que se retiene orina. La estructura normal del cliz supone que su copa tiene que ser lisa, ntida; en este caso la copa se dilata. Como sabemos existen 3 clices: superior, medio e inferior.

2. DIVERTCULO CALICIAL
Img 2 - Divertculo calicial derecho (Rx)

Consiste en una pequea dilatacin de uno de los conductos excretores al cliz que produce litiasis precaliciales por acumulacin de la orina. Al ser precaliciales, las sales que se condensan, no pueden salir, por ello no deben de tratarse, a no ser que vayan creciendo y dilatando la salida, ya que
El nombre del tema 3 en el programa es: Estenosis ureteropilica, pero dado que el contenido que el profesor explico, no se adeca exactamente a solo esa definicin, si no, que es ms extenso, hemos cambiado el nombre del tema.
1

3. MEGACALIOSIS
Es una dilatacin no obstructiva de los clices. Se presentan unos clices grandes y abigarrados (heterogneos, mal combinados), con forma de bolsas. No confieren patologa, ya que la cantidad y calidad de orina que se forma y la excrecin de la misma son correctas. La pelvis renal es normal. Se diferencia de la hidronefrosis en que la morfologa de la dilatacin no es redondeada. Pgina 1

UROLOGIA Tema 3

UROLOGIA Tema 3
4. PELVIS AMPULOSA
Consiste en una pelvis ms grande y abierta de lo normal, pero con un vaciamiento adecuado. Siempre que este vaciamiento no se vea alterado, no habr patologa.

5. PELVIS BFIDA
La yema ureteral da origen a 2 pelvis renales, es decir, existen 2 sistemas de excrecin diferentes: pieln superior y pieln inferior. Las estructuras caliciales son irregulares, pero la funcin es normal. Ambos pielones son independientes.
Img 4 - Hidronefrosis por estenosis de la unin ureteropilica bilateral.

Esta obstruccin puede tener 3 orgenes: Extrnseco: anomalas vasculares (vaso polar que comprima la zona de unin). Intrnseco: falta de recanalizacin ureteral o fibrosis del colgeno que compone la pared del urter. Funcional: descoordinacin de la onda peristltica o abocamiento anmalo en la pelvis (abocamiento alto 3).

6. ESTENOSIS DE LA UNIN URETEROPILICA

Es una de las malformaciones ms importantes que nos podemos encontrar. Consiste en la dificultad en el vaciamiento de la pelvis renal con la consecuente retencin urinaria. La salida de la orina se produce gracias a movimientos peristlticos que van desde la pelvis renal a la vejiga urinaria. Si en algn punto de este recorrido estas ondas encuentran un obstculo, como una estenosis, dichas ondas se interrumpen y la orina no avanza. Esta queda acumulada en clices y pelvis renales, provocndose una hidronefrosis 2 (dilatacin de la va excretora renal).

Como consecuencia de todo esto se produce un estancamiento de la orina que da lugar a la siguiente clnica: infecciones de repeticin, hiperpresin dolorosa 4, dolor consistente y continuo. Pero, por qu duele si el rin tiene una vascularizacin muy pobre? La respuesta est en la cpsula renal. La patologa que afecta solamente al parnquima renal no duele, salvo cuando sta se pone en contacto con la mucosa de la pelvis o con

Digamos que la onda es como un embudo que desemboca en la parte inferior de la pelvis, de donde se supone debe salir el urter, pero si este se localiza mas arriba no hay vaciamiento y la orina se queda estancada. El profesor lo llamo ahogamiento anmalo).
Img 3 - Estenosis de la unin ureteropilica unilateral.
2 4

Ser explicada con ms detalle en el siguiente apartado.

El profesor explico esto de la siguiente manera: es como cuando vas de botelleo y bebes mucho y muy rpido, aumenta tanto el volumen urinario que se produce una distensin del rin, lo que hace que te duela, y mas si te aprietan en el sitio).

UROLOGIA Tema 3

Pgina 2

UROLOGIA Tema 3
la cpsula. En nuestro caso, slo cuando haya un gran acmulo de orina, que lleve consigo un gran aumento de la presin, la cpsula se ver afectada y distendida, producindose as un dolor continuo que aumentar con la palpacin. Por ello en la exploracin fsica nunca debemos olvidar practicar una puo-percusin adecuada, ya que sta es fundamental (tras ingesta abundante de lquido). Es importante hacer diagnstico diferencial de este dolor con la lumbalgia, para esto bastar con realizar una puo-percusin eficiente. Para ver el grado de afectacin recurrimos a exploraciones complementarias con tcnicas como: la urografa intravenosa, el renograma isotpico con DMSA (ac. dimercaptosuccinico) y el test con furosemida.

Test con furosemida

Al aplicar furosemida (diurtico), se pueden dar 2 situaciones: 1. Un vaciamiento acelerado, diremos que no hay patologa o sta es muy leve. 2. Un vaciado muy lento, diremos que la estenosis es importante. El proceso quedara as: 1. Ponemos el marcador radiactivo, DMSA. 2. Tras 2 minutos administramos la furosemida. 3. Si el vaciado es rpido la funcin renal esta correcta o la obstruccin es muy leve, pero si el vaciado es lento tenemos que pensar que existe una obstruccin grave o algn otro problema de vaciamiento. El grado de vaciamiento lo vamos viendo conforme hacemos diferentes placas en diferentes momentos.

Urografa intravenosa
Es una exploracin funcional del rin con contraste intravenoso mediante radiografas de las vas urinarias previo a la miccin y tras esta para comprobar si hay retencin de orina.

Renograma isotpico con dmsa

sta es una prueba que permite valorar el grado de obstruccin y de funcin renal. Se emplean isotopos radiactivos (DMSA, el cual slo se elimina a travs de la orina). Podemos diferenciar tres fases: 1 Fase: llegada del isotopo al parnquima. 2 Fase: captacin del istopo por parte del rin. 3 Fase: eliminacin del istopo por el vaciamiento del rin.

Img 5 - Renograma Isotpico

Podemos aconsejar al paciente beber lquidos en varias tomas y pequeas cantidades. El tratamiento quirrgico de esta patologa comprende dos tcnicas: Por un lado podemos llevar a cabo una endopielotoma: metemos un catter a travs del urter y con laser cortamos la zona fibrosada. Para llevar acabo esta tcnica debemos haber Pgina 3

UROLOGIA Tema 3

UROLOGIA Tema 3
hecho previamente un renograma y una angioTC. Por otro lado podemos practicar una ciruga directa (bien sea abierta o laparoscpica) y extraer el segmento anmalo. Si se detecta dilatacin renal o en la va excretora, debemos conocer dnde exactamente est la obstruccin, para ello hacemos UROGRAFA INTRAVENOSA y TAC. Con dichas exploraciones conseguimos estudiar toda la va excretora en longitud y descubrir el punto obstructivo. En caso de que no encontremos dilatacin ureteral ni reflujo realizamos un RENOGRAMA ISOTPICO 5 con test de furosemida, para valorar estenosis de la unin ureteropilica. Si existe obstruccin se hace ciruga correctora de la patologa. Ante una dilatacin renoureteral se realiza CISTOURETROGRAFA MICCIONAL SERIADA 6 (CUMS). Con ella vemos si existe reflujo y tambin la presencia de estenosis en la va excretora inferior. Si se confirma su existencia, debemos corregir tanto el reflujo como la estenosis. Si se evidencia RVU 7, lo tratamos. Si no se ha encontrado obstruccin, abordamos con puncin de nefrostoma. Tambin podramos hacer cateterismo ureteral, pero est en desuso. Lo ms frecuente es la puncin de nefrostoma.
Img 6 - Hidronefrosis rin izquierdo

HIDRONEFROSIS
1. INTRODUCCIN
Se define como la dilatacin de la pelvis y los clices renales por cuadro obstructivo del drenaje urinario.

3. PUNCIN DE NEFROSTOMA
Es una intervencin que consiste en la colocacin de un catter de fino calibre en el rin a travs

2. ALGORITMO DE ESTUDIO DE LA HIDRONEFROSIS

Cuando se sospecha de hidronefrosis, (porque el paciente presente un dolor clico renal, dolor de larga evolucin en flanco...) realizamos una ECOGRAFA en primer lugar. Con ella estudiamos el rin, donde ante la presencia de obstruccin, debemos descartar que se trate de: Litiasis renal. IU persistente. Estenosis congnita. Tumor. Bridas externas.

Se basa en la utilizacin por va intravenosa de trazadores marcados con un radioistopo (tecnecio-99). La radiactividad del radiofrmaco se detecta con gammacmara mientras transita por el rin y por las vas urinarias (20 min.). Es una tcnica radiolgica que consiste en la introduccin mediante catter vesical (va uretral o por puncin suprapbica) de un medio de contraste. Especialmente indicada en el diagnstico del RVU y en el estudio morfolgico vesicouretral.
7 6

RVU: reflujo ureterovesical.

UROLOGIA Tema 3

Pgina 4

UROLOGIA Tema 3
de un pequeo orificio en la piel de la zona lumbar. El tiempo de permanencia de este catter es variable dependiendo del motivo por el cual fue colocado. Va desde unos pocos das en caso de fines diagnsticos, hasta 1-2 semanas con fines teraputicos. El procedimiento es el siguiente: el paciente en decbito prono, se introduce primero una aguja fina , a nivel lumbar, despus una va sobre la aguja, metemos un catter sobre la va, y a partir de ah podemos introducir contraste, extraer orina en cuadros agudos de obstruccin e incluso en enfermos neoplsicos terminales es la forma definitiva de mantener la funcin renal, con lo cual se coloca de manera permanente. El punto de abordaje es el cliz inferior. gruesos, hasta llegar a tener el tamao de un dedo. A continuacin introducimos el nefroscopio. Recordar que siempre hay que dejar una gua metlica, por si tenemos que salir. Se inyecta lquido, colocamos una sonda en el urter, y con unas pinzas, ganchos, sacamos la piedra. En caso de que sta fuera muy grande, podemos triturarla con lser y despus se aspira.

Img 8 nefroscopio

ANOMALAS URETERALES
Img 7 - Puncin de nefrostoma

La puncin de nefrostoma puede ser: diagnstica u operatoria. Diagnstica: nos sirve para evaluar la funcin renal, anlisis de orina: citolgico-cultivo, evacuacin de pionefrosis-hematoma o absceso, medir Presin intrapilica, desobstruccin de vas, introducir contraste para ver va excretora. Operatoria: utilizada como exploracin y tambin sirve para toma de biopsia pilica. Tambin se usa para la extraccin directa de clculos renales. Para ello debemos dilatar, con lo que vamos poniendo catteres cada vez ms

1. De nmero o Agenesia uni y bilateral. o Duplicidad ureteral completa/incompleta. o Bifidez ureteral. o Triplicidad ureteral. o Ureter supernumerario. o Ureter ciego. 2. De forma y calibre o Megaurter. o Vlvulas ureterales. 3. De posicin o Ureter retrocavo. o Ureter retroiliaco. 4. De terminacin o Ureterocele. o Abocamiento ectpico del urter. Pgina 5

UROLOGIA Tema 3

UROLOGIA Tema 3
o Reflujo Vesico-Ureteral. (Por su importancia, tendr un apartado independiente) 1. Duplicidad incompleta o bifidez pieloureteral: existen dos urteres que se unen en cualquier punto antes de desembocar en la vejiga y, por tanto, desembocan a esta por medio de un solo meato ureteral. 2. Duplicidad ureteral verdadera: existen dos urteres en un mismo lado drenando parcelas independientes del rin y desembocan por separado en la vejiga. En la duplicidad verdadera o completa existen dos yemas ureterales en vez de una, que se desarrollan normalmente ascendiendo hasta ponerse en contacto con el metanefros de modo que cada urter sirve de drenaje a un rea renal. Tenemos as dos partes claramente diferenciadas: Una superior (pieln superior), con un escaso nmero de nefronas (1/3 de la masa renal); en la que se encuentra el cliz superior, . Una inferior (pieln inferior), que cuenta con el 75% del parnquima renal; en la que se encuentran los clices medio e inferior.

1. DE NMERO
Agenesia Ureteral
Ausencia de desarrollo de ambos urteres por fallo en el desarrollo de la yema ureteral o ,menos frecuentemente, del mesonefros. Puede ser: Bilateral: Incompatible con la vida. Unilateral: Se suele asociar con agenesia renal ipsilateral, ya que el metanefros depende del contacto con el urter para su desarrollo.

Duplicidad ureteral
Existencia de dos vas de excrecin totalmente independientes en el rin afecto. Comienzan en un mismo rin y desembocan en la vejiga por dos orificios ureterales ms o menos separados.

En el proceso embriolgico hay un momento en que estos conductos ureterales sufren una rotacin sobre su propio eje, de manera que los dos urteres se cruzan y desembocan en la vejiga de una forma caracterstica: el urter que drena el pieln superior desemboca en la vejiga por su porcin ms caudal y medial (por dentro y abajo), mientras que el urter que drena el polo renal inferior lo hace en la posicin ms correcta: ms craneal y lateral. De manera que con esto podemos conocer cual de ellos es el urter anmalo, recordando que es aquel cuyo orificio de desembocadura sea ms caudal y medial con respecto al otro. Esta relacin recibe el nombre de LEY DE WEIGERT-MEYER. Los urteres se cruzan dos veces: una a nivel lumbar y otra a nivel plvico.

Img 9 - Duplicidad ureteral completa

Es una de las malformaciones ms frecuentes del tracto urinario (0.8% poblacin) y afecta con ms frecuencia al sexo femenino. Es bilateral en el 20% de las ocasiones. Se pueden dar dos casos:

Diagnstico
Pgina 6

UROLOGIA Tema 3

UROLOGIA Tema 3
Ser casual. Se establece por Urografa Intravenosa o por ECO, si existiese dilatacin del pieln superior por complicacin en ste.

Bifidez ureteral 8
Existencia de dos urteres que se unen antes de entrar en la vejiga. Se origina por divisin de la yema ureteral antes de la unin con el metanefros, pero unindose luego ambos, por lo que desembocan por un solo meato. Hay dos posibilidades: el urter en Y y el urter en V (bifidez intramural). Suele ser asintomtica, pero puede producirse estasis o pielonefritis, que terminar originando complicaciones y clnica, con dilatacin de una de las ramas ureterales. El tratamiento en caso de complicacin es quirrgico, y consiste en realizar la separacin de ambos urteres y reanastomosarlos cerca de la pelvis renal.

Clnica
La mayora no tienen significacin patolgica. Las complicaciones pueden dar sntomas: Si existe reflujo se daran ITUs. Si existe estenosis se pueden producir ITUs, dolor y litiasis. En las nias, si existe ectopia puede aparecer incontinencia de orina permanente; y en caso de ureterocele ectpico, ste puede prolapsar apareciendo un bultoma en genitales externos.

Tratamiento
Ser el de las complicaciones, puesto que como se ha dicho no suelen tener significacin patolgica.

Triplicidad ureteral
Es muy rara.

Urter supernumerario
Malformacin congnita caracterizada por la presencia de un urter extra. Es muy rara.

Urter ciego
Embriolgicamente se forman dos yemas ureterales, de las cuales, una contactar con el metanefros dando lugar a un rin completamente normal, mientras que la otra yema interrumpe su desarrollo de forma prematura y no llega a contactar nunca, terminando en fondo de saco ciego.

Img 10 - Duplicidad ureteral

No fue explicado por el profesor, pero aparece en las diapositivas. A partir de ahora, el contenido ampliado ir en un tono gris, e incluido en un recuadro.

UROLOGIA Tema 3

Pgina 7

UROLOGIA Tema 3
Es bastante rara y afecta ms al lado derecho. Adems, es ms frecuente en la regin sacra y en mujeres. Un megauretr no refluyente ni obstructivo, existiendo slo dilatacin de la va excretora superior afectada.

Diagnstico
El diagnstico suele ser casual por la sintomatologa anodina que presenta, pero en la urografa podemos ver que el rin drena correctamente la orina por uno de los urteres, y que el otro urter se rellena de contraste pero debido al reflujo desde la vejiga.

Clnica
Suele cursar asintomtico pues el vaciamiento es normal. Suelen ser casos leves sin reflujo y no obstruidos, diagnosticados de manera casual en el adulto. Sin embargo, cuando es bilateral se manifiesta a edades tempranas de la vida y suele ir acompaado de intensa poliuria diurna y nocturna. En la edad adulta es ms difcil su diagnstico y suele manifestarse por dolores sordos dorsolumbares, agravados por episodios intercurrentes de infecciones urinarias, que nos darn la pista para realizar un estudio urogrfico.

Clnica
Generalmente no da sntomas, pero en algunas ocasiones un peristaltismo desordenado produce reflujo ureteroureteral produciendo dilatacin secundaria de la rama ciega. La estasis de orina producir dolor lumbar, litiasis e infeccin urinaria de repeticin. Si precisase ciruga por persistencia de los sntomas se realizar escisin del segmento ciego.

Tratamiento
Hay que diferenciar el megaurter obstruido, del que no lo est. Los obstruidos habitualmente precisarn ciruga y los no obstruidos seguimiento y profilaxis antibitica, puesto que habitualmente no mejoran tras el reimplante.

2. DE FORMA Y CALIBRE
Megaurter
Malformacin congnita que da lugar a la dilatacin del urter. La etiologa es desconocida, pero se asocia a una gangliosis que producira una hipotona de origen nervioso. Sin embargo, se ha observado en algunos pacientes que s tienen contracciones potentes pero ineficaces. El urter aparece en la urografa distendido, grande y ancho. Ante esta patologa hay que valorar si se trata de: Un megaurter refluyente(en el cual existe un reflujo vesicoureteral) Un megaurter obstructivo de origen primario o secundario a alguna patologa.

Img 11 Megaureter

UROLOGIA Tema 3

Pgina 8

UROLOGIA Tema 3
Vlvulas ureterales
Es una malformacin obstructiva, menos rara de lo que se cree. Se trata de repliegues mucosos con soporte muscular que obstruyen el flujo ureteral. Puede asentar en todo el trayecto ureteral, pero se encuentran ms frecuentemente en el segmento medio. El tratamiento consiste en la extirpacin del segmento ureteral que aloja la vlvula y anastomosis ureteroureteral.

Tratamiento
Es quirrgico si hay deterioro de la funcin renal; y consiste en resecar la porcin del urter retrocavo, cortarlo y volver a unirlo por delante.

3. DE POSICIN
Urter retrocavo
Es una alteracin del desarrollo vascular ms que del desarrollo ureteral. Involucra al urter derecho, que se desva medialmente y se dispone dorsalmente respecto a la vena cava, al contrario de lo normal, quedando la va urinaria atrapada entre la vena y la columna vertebral lumbar. Posteriormente se enrolla entorno a la cava y se dirige hacia abajo y afuera para retomar su camino normal a nivel pelviano. Su presencia es rara y es ms frecuente en mujeres.
Img 12 - Urter retrocavo

Urter retroilaco
Se trata tambin de una anomala vascular, muy poco frecuente, en la que el urter discure por detrs de la correspondiente arteria ilaca primitiva (comn), situndose entre sta y el ala ilaca del sacro.

Clnica
Cursa asintomticamente, o bien producen una ureterohidronefrosis por obstruccin.

Clnica
Al pasar por detrs de la vena cava, sta puede comprimirlo produciendo estasis de la orina en la porcin del urter que queda por encima de ella. Esta compresin produce una hiperpresin en el interior del rin que se manifiesta clnicamente con un dolor sordo y continuo. En otros casos la obstruccin es tan pronunciada que se produce un cuadro de ureterohidronefrosis importante con dolor, infeccin, litiasis o hematuria.

Tratamiento
Consiste en la seccin del urter por delante y detrs de la obstruccin, liberacin de los extremos y anastomosis trmino-terminal.

4. DE TERMINACIN
Ureterocele
Es la dilatacin qustica del urter intravesical.

UROLOGIA Tema 3

Pgina 9

UROLOGIA Tema 3
Es ms frecuente en las mujeres y suele asociarse a otras anomalas como: duplicidad ureteral en el 75%, triplicidad ureteral, duplicidad ureteral contralateral en el 20%, reflujo vsico-ureteral en el 60% y ectopia renal y fusin renal. Embriolgicamente, se trata de una alteracin congnita de la mucosa del urter, la cual no se llega a abrir correctamente en su contacto con la cloaca en la desembocadura a la vejiga. De manera que se va a crear un proceso obstructivo en el extremo mismo de la desembocadura ureteral, con estasis de la orina,

Tratamiento
El adulto no precisa tratamiento a menos que se complique, y en el nio, casi siempre es quirrgico, procediendo a hacer una reseccin de la bolsa ureteroclica asociado a un mecanismo antirreflujo si el segmento renal es conservable; y heminefroureterectoma en casos de insuficiencia grave. Actualmente se realiza por endoscopia: agrandamos el orificio de desembocadura (el meato estrecho) del urter mediante una pequea incisin con un asa elctrica en la parte inferior del orificio para que la parte superior haga de vlvula antirreflujo, y se ampla el meato para que pueda salir la orina.

Clnica
El 25% son asintomticos, pequeos no obstructivos, en adultos y de hallazgo casual, no precisando habitualmente ningn tratamiento. Los sintomticos se presentan durante los primeros meses de vida con obstruccin o infeccin, en relacin estrecha con formas ectpicas y duplicidades ureterales. En las nias puede producirse prolapso intermitente a travs de la uretra. Cuando orinan, la mucosa ureteral protruye por el meato uretral externo y llegan a producir cuadros obstructivos. Tienen una orina por tiempos 9. A veces, puede haber incontinencia con un gran ureterocele ectpico intrauretral que hace ineficiente el esfnter externo. Pero la patologa ms frecuente que conlleva el ureterocele es la litiasis. Como se ha dicho, existe un estancamiento de la orina, lo que favorece que las sales precipiten y se produzca la litiasis.

Img 13 - Ureterocele

Abocamiento ectpico del urter

Malformacin en la que el urter no desemboca en el sitio normal en el trgono vesical. Es ms frecuente en mujeres. En el 80% de los casos est asociado a duplicidad ureteral (en estos casos el ectpico afecta al urter que drena el pieln superior). En el hombre aparece ms frecuentemente en sistemas nicos. Se produce por la persistencia de larga duracin de la unin del mun ureteral con el conducto de Pgina 10

Diagnstico
Cobra gran importancia la ecografa prenatal. Despus, es la urografa intravenosa la que proporciona el diagnstico en el 70-90% de los casos.

Es decir, orinan, el ureterocele tapona, orinan, el ureterocele vuelve a taponar, y as sucesivamente.

UROLOGIA Tema 3

UROLOGIA Tema 3
Wolf. As si el urter es arrastrado por l, desembocar en las estructuras que se originarn a partir del conducto de Wolf y seno urogenital, que en las mujeres sern el trgono y cuello vesical, la uretra, la vagina y el tero; y en el varn el trgono y cuello vesical, la uretra posterior, eyaculadores, vesculas seminales, deferente y epiddimo.

Tratamiento
El tratamiento suele ser quirrgico. Hay que localizarlo, resecarlo y volver a reconectarlo con la vejiga. Si se tratase de un urter ciego, reseccin total.

Diagnstico
Para su diagnstico, se necesita una exploracin meticulosa. Podemos localizarlo introduciendo un catter en el meato ectpico.

REFLUJO VESICOURETERAL
1. INTRODUCCIN
Como ya indicamos, es una anomala ureteral de terminacin, a la que se dedica un apartado independiente debido a su importancia.

Clnica
En cuanto a la clnica existen dos formas bien diferenciadas: las que cursan con incontinencia urinaria, y aqullas en las que la continencia est preservada. En las primeras el orificio ectpico se sita ms all de los esfnteres urinarios y corresponden a prcticamente todas las formas femeninas. En las segundas, el orificio ectpico se sita dentro de los esfnteres urinarios y corresponden a las formas masculinas. As pues, en el hombre, cursa de manera asintomtica, salvo que produzcan obstruccin ureteral o infeccin. Nunca habr incontinencia en el hombre. Puede abocar en recto. En la mujer, el 50% presentar incontinencia urinaria, que se har evidente en la nia cuando adquiera una funcin vesical cclica normal con escapes constantes entre micciones normales. Otro sntoma es el dolor, sordo o en forma de clicos por la dilatacin ureteral si hay una obstruccin terminal. Tambin se presentan con infecciones urinarias, agudas o recurrentes.

El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el paso de orina desde la vejiga al tracto urinario superior, llegando a alcanzar en casos extremos el propio parnquima renal.
En el mecanismo normal, los meatos ureterales desembocan en la banda intertrigonal de Waldeyer (borde superior del trgono que tiene en cada extremo la desembocadura de un urter). Los meatos ureterales en condiciones normales deben cerrarse al orinar, lo que no pasa en caso de reflujo y parte de la orina asciende por el urter hacia el rin produciendo infecciones urinarias de repeticin que pueden evolucionar a insuficiencia renal.

Recuerdo anatomofisiolgico
Para poder comprender la fisiopatologa del RVU, es necesario comprender la estructura anatmica de la unin ureterovesical. Dentro del urter terminal podemos distinguir tres segmentos: Yuxtavesical: corresponde a los 2 cm prximos a la vejiga. Intramural: es la parte del urter que atraviesa el msculo detrusor (1-1,5 cm). Pgina 11

UROLOGIA Tema 3

UROLOGIA Tema 3
Submucoso: es la porcin que discurre bajo la mucosa ureteral (1cm). contraen abriendo el meato ureteral y cerrando el esfnter vesical externo, con lo que la orina pasa a la vejiga. Cuando la onda llega al esfnter vesical externo, las mismas fibras se contraen para abrir dicho esfnter, lo que a su vez contribuye a cerrar los meatos ureterales para que no haya reflujo. Este tipo de fibras son muy importantes como mecanismo antirreflujo. Fibras circulares: se dirigen al cuello de la vejiga.

Img 14 - Urter terminal

Al penetrar en la pared vesical el urter terminal atraviesa de forma oblicua las fibras del msculo detrusor (urter intramural), discurriendo posteriormente bajo la mucosa vesical (urter submucoso), para finalizar en el meato. A este nivel, sus fibras ms internas se entrecruzan con las del urter contralateral formando la barra interureteral y dirigindose hacia el cuello vesical, donde se pierden en su musculatura. Esta disposicin anatmica es la responsable de que al aumentar la presin intravesical con el llenado se produzca una compresin del urter intramural que impida as el reflujo. Existe otro mecanismo que contribuye a evitar el reflujo, para ello debemos conocer la estructura de la pared del urter. Dicha pared, est compuesta por varias capas que desde la luz hacia fuera son: epitelio de transicin, lmina propia de tejido elstico, tejido conjuntivo laxo, capa muscular y capa adventicia de tejido conjuntivo fibroso. La capa muscular se compone de fibras lisas longitudinales y fibras lisas circulares: Fibras longitudinales: al llegar a la porcin prevesical del urter se condensan para formar la vaina fibrosa de Waldeyer. Una vez en el interior de la vejiga contribuyen a formar la barra intertrigonal (o intermetica) de Waldeyer, continan por el trgono y al llegar al esfnter vesical externo lo refuerzan. Cuando la onda peristltica avanza por el urter, estas fibras se

La morfologa del orificio del meato ureteral tambin participa en la patologa. Lo normal es que sean ovales, en herradura, pero si desaparece la forma se ensancha.

Img 15 - Evolucin del orificio ureteral para producir RVU

De manera que los factores implicados en la competencia de la unin ureterovesical son: la longitud del trayecto submucoso, la relacin dimetro / longitud del sector intravesical, el tono de la musculatura intrnseca del urter y la integridad del detrusor. El fracaso de cualquiera de estos mecanismos da lugar al RVU primario.

2. CLASIFICACIN DEL RVU

Segn el Comit Internacional para el Estudio del Reflujo, existen cinco grados: Pgina 12

UROLOGIA Tema 3

UROLOGIA Tema 3
Grado I: la orina asciende por una parte del urter sin llegar al rin. Slo afecta al urter. Grado II: la orina llega a la pelvis renal pero no hay dilatacin de urteres ni de clices. Grado III: la orina rellena toda la va excretora. Hay dilatacin de urteres pero los clices quedan indemnes. Grado IV: manifestacin global. Dilatacin de la totalidad de la va urinaria. Grado V: dilatacin de la totalidad del aparato urinario superior. Casi destruccin del parnquima.

4. DIAGNSTICO
En todos los nios se realizan controles prenatales, en los que se observa el desarrollo, y la posible dilatacin del rin. Si sta fuera importante, incluso intratero se podra hacer una nefrostoma. Al nacer realizamos una Cistouretrografa Miccional Seriada o CUMS. La principal sospecha para la realizacin de la prueba son cuadros de infecciones urinarias frecuentes que no curan, sobre todo en nias mayores de tres aos o en mujeres. La CUMS es la tcnica ms sensible y especfica, por tanto es la tcnica de eleccin y de certeza. El procedimiento es el siguiente: se coloca una sonda uretral en la vejiga, se va inyectando contraste por gotero y por la accin de la gravedad se llena. A continuacin se hacen radiografas seriadas para ver a partir de qu cantidad vesical se inicia el reflujo y lo apuntamos. Cuando la vejiga est totalmente dilatada se hace al paciente miccionar. Se hace una placa antes y despus de orinar, por eso se habla de CUMS seriada. Hay que vigilar en el CUMS tambin la existencia de riones atrficos por ausencia de clices.

Img 16 - Grados de RVU

3. TIPOS DE RVU
Encontramos: Esencial o congnito: cuando se trata de una anomala anatmica que lo padece el nio desde el nacimiento, y no existe una patologa orgnica o funcional responsable. Secundario: cuando se da una patologa responsable del reflujo, como pueden ser: o Orgnico: obstruccin ureteral, vlvulas ureterales, fimosis en el recin nacido... o Funcional: vejiga neurgena, disinergia vesicoesfinteriana. o Inflamatorio: infecciones urinarias de repeticin. o Yatrgeno: reseccin del meato ureteral, reimplante ureteral.

Img 17 - CUMS; RVU grado IV

UROLOGIA Tema 3

Pgina 13

UROLOGIA Tema 3
Una vez diagnosticado el RVU, el control suele realizarse con istopos radiactivos. Es el ms usado en nios. Tcnica de Cohen: se trata de una ureteroneocistostoma antirreflujo intravesical de avance. Es la tcnica antirreflujo ms aceptada y realizada en la actualidad, por ser una tcnica sencilla y corta, y con buenos resultados a largo plazo. Consiste esquemticamente en: incisin perimetica, ureterolisis 11, creacin tnel submucoso desde el meato primitivo al meato contralateral, donde se crea un orificio en la mucosa al que se sutura el urter una vez introducido ste por el tnel submucoso fijando uno de los puntos al msculo detrusor. Su principal inconveniente es la dificultad a la hora de sondar.

5. CLNICA
Suele cursar de manera silente en la mayora de los casos. Su presentacin clnica ms frecuente es la infeccin urinaria recidivante, con la sintomatologa propia de la misma. En los recin nacidos es ms frecuente en varones, pero a partir de los 4-5 aos se invierte y es mucho ms frecuente en nias. Se diagnostica por la visualizacin de la dilatacin renal y la sospecha, como se ha dicho, de infecciones urinarias persistentes o de repeticin. Sobre los 6-7 aos desaparece espontneamente.

6. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es evitar el dao renal y/o la progresin del mismo. La primera medida es el establecimiento de un tratamiento antibitico para evitar las infecciones urinarias recidivantes. Puesto que un gran porcentaje de RVU de bajo grado desaparecen a los 3-4 aos de edad 10, se tiende al tratamiento conservador en ellos. Ahora, por encima de esa edad, y si persiste el reflujo, intentamos otras medidas: Inyeccin de una sustancia por debajo del meato ureteral, de manera que sta eleva la mucosa, haciendo que acte como vlvula, y dificultando el ascenso de la orina. Es como si el meato quedara ms alto. Se utiliza en grados bajos (II, III). Tcnicas de reimplante intravesical, en grados ms altos. La extravesical no se utiliza.
Img 18 - Tcnica de Cohen

7. CONTROL DEL RVU EN NIOS

Como ya se ha dicho se cura la mayor parte. Sin embargo, muchas veces a estos nios que superan el reflujo, cualquier situacin que produzca un aumento de la presin intraabdominal (por ej: embarazo...) puede hacer que reaparezca el reflujo y las infecciones urinarias. stas IU suelen estar producidas por Escherichia coli, y son cambiantes, pues cuando cesa el efecto de los antibiticos aparece otra vez la IU. En los nios para ver la gradacin se utiliza el Renograma isotpico.

Consideramos que un reflujo est curado cuando ste ha desaparecido en dos CUMS consecutivas realizadas en el periodo de un ao
11

10

Liberacin del urter de sus adherencias.

UROLOGIA Tema 3

Pgina 14