Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica D urante los ltimos 100 anos, diversos conceptos han contribuido al conocimiento de una

reaccin (o respuesta) inespecifica y armnica la cual permite al organismo agudamente daado sobrevivir al impacto inicial de una lesin (traumatismo) y adaptarse durante un lapso a su nueva situacin. En la actualidad y con fines didcticos esta respuesta o reaccin al estrs causado por traumatismo sigue definindose en trminos de tres componentes: 1) respuesta neuroendcrina en la que interviene el eje hipfisis, corteza adrenal o hipotlamomedula suprarrenal, 2) reaccin metablica que se deriva de las hormonas producidas en el eje anterior y sus efectos en rganos como el pncreas, el hgado y los msculos estriado principalmente; 3) reaccin cardiovascular la cual tambin se deriva de la respuesta neuroendcrina y en fechas mas recientes se ha descubierto que est constituida por una variedad de sustancias denominadas citocinas y sus derivados. CONCEPTO ACTUAL Es indudable que despus de un traumatismo grave, por ejemplo ciruga mayor, quemadura extensa, choque, bacteremia (presencia de bacterias en la circulacin, demostrada por cultivo) o sepsis (bacteremia asociada a disfuncion orgnica, insuficiencia respiratoria,

hipotensin o alguna combinacin de ellas), se presentan una serie de fenmenos con balance negativo de nitrgeno, aumento en la demanda calrica, hiperglucemia, alteraciones hidroelectrolticas, cambios neuroendcrinos, hiper termia y cambios hemodinmicos. Los datos actualmente disponibles sealan que todas estas reacciones forman parte de un sistema integrado capaz de determinar en gran medida la posibilidad de supervivencia en caso de un trauma intenso. Actualmente se le conoce como Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica (SRIS). Las reacciones metablica y neuroendcrina son parte de este sndrome desencadenadas por una lesin orgnica y que en circunstancias favorables, permite el restablecimiento anatmico, funcional y psquico del individuo. La funcin del mdico en este contexto es simple: reconocer la respuesta, identificar sus variaciones, no interferir en las reacciones favorables y utilizar medios teraputicos que supriman los estmulos primarios y contrarresten los efectos adversos. FISIOPATOLOGIA Existen estmulos bien definidos que inician el SRIS que se analizan por detectores biolgicos sensibles. Entre tales estmulos se encuentran lesin estructural celular (quemadura), hipovolemia (hemorragia), riego tisular disminuido (hipoxia), infeccin, inanicin, medicamentos, soluciones intra-venosas y dolor. El inicio de la respuesta neuroendcrina ocurre por dos vas, una aferente y otra eferente; la primera est representada por el hipotlamo, el cual inicia los cambios propios de una reaccin al dolor, liberando factores que estimulan la hipfisis para que produzca y libere hormonas trficas como ACTH (hormona hipofisiaria adrenocorticotrpica o corticotropina) y la hormona del crecimiento. La va eferente est representada por una hiperactividad neural simptica causada por el propio traumatismo. Esta va neural reacciona al estrs elevando los niveles sricos de glucocorticoides, catecolaminas y glucagon; esto constituye la forma primaria de inicio de la respuesta neuroendcrina al traumatismo (Fig. 1)

Figura 1 Representacin esquemtica de las reacciones metablica neuroendcrina al trauma

En los ltimos anos se ha puesto especial atencin a los cambios que ocurren a nivel local en el tejido lesionado. En la reaccin inflamatoria en la herida participan diferentes grupos celulares, de los que los leucocitos son las principales clulas y se encargan de fagocitar, destruir las bacterias y los detritus celulares. Los leucocitos tambin liberan sustancias que reciben el nombre genrico de citocinas y que influyen inicialmente en el riego tisular local y posteriormente en todo el organismo. Asimismo el transporte de oxgeno y su rapidez de utilizacin son modificados a travs de cambios en frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, eficiencia miocrdica, vasoconstriccin perifrica, pH y concentracin de hemoglobina. El medio interno experimenta alteraciones en su volumen, composicin, relacin de Starling, regulacin renal e intercambio de agua y electrolitos entre el sistema vascular y el aparato digestivo. Por ltimo, el sistema metablico es influido por la falta de aporte exgeno, por su dependencia respecto del suministro endgeno y por cambios en la circulacin esplacnica.

RESPUESTA NEUROENDOCRINA Y METABOLICA La impresionante respuesta simpaticoadre-nergica inicial (evidenciado por taquicardia, dilatacin pupilar, piloereccion cutnea, taquipnea y dilatacin bronquial) se acompaa de un aumento en el dbito de glucosa y de acidos grasos en la sangre. Este aumento es inhibido en la fase inicial por una intensa vasoconstriccion, pero se hace evidente una vez lograda la recuperacin hemodinmica durante la fase de "flujo metablico" en un intento

de suministrar sustratos para la reaccin inflamatoria y la reparacin tisular. Las catecolaminas son unidades que transmiten la informacin mas importante para la supervivencia inicial. El efecto de la epinefrina y el de la norepinefrina pueden ser antagnicos, dependiendo de la cantidad de cada uno y de la presencia de un doble sistema de receptores. La epinefrina estimula preferentemente al sistema beta y la norepinefrina al alfa; ambas tienen como mensajero intracelular al AMP cclico. La estimulacin beta caracteriza esta fase de flujo a travs de los siguientes efectos: 1) en el hgado incrementa la gluconeogenolisis y la gluconeogenesis; 2) en el msculo convierte el glucgeno en cido lctico, el cual a travs del ciclo de Cori, es convertido de nuevo en glucosa; 3) en el pncreas suprime la liberacin de insulina, a pesar de niveles altos de glucemia y aumenta la produccin de glucagon. Asimismo, estimula la movilizacin de cidos grasos acentuando la lipolisis a consecuencia de los bajos niveles de insulina circulante; a estos efectos se anaden los bien conocidos sobre la transmisin neuromuscular. Las manifestaciones clnicas de esta situacin se manifiestan por temblor muscular e hiperactividad refleja (Fig 2) Figura 2 Mediadores y sus principales efectos en las reacciones metablica y neuroendcrina al trauma

El aumento en la produccin de glucagon favorece la glucolisis (efectos opuestos a los de la insulina) y la gluconeognesis con aumento en la movilizacin de aminocidos provenientes de la periferia y mayor lipolisis. La estimulacin alfa bloquea la produccin de insulina pero no la de glucagon. En cambio, la estimulacin beta favorece la produccin de ambos. As, la fase flujo se caracteriza por aumento en la produccin de calor, hipermetabolismo, aumento en la gluconeognesis y mejor respuesta insulnica. La fase de predominio alfa se correlaciona especialmente con hiperglucemia e intolerancia a la glucosa por mala utilizacin de sta. En resumen, esta respuesta inicial provoca principalmente cambios hemodinmicos que

reducen los efectos de la hipovolemia y la hipoxia, en especial en cerebro y corazn. La respuesta es un catabolismo acelerado, con gran flujo de sustratos de la periferia hacia el hgado, aumento de glucolisis, gluconeognesis, uriagnesis, nivel de cidos grasos y aminocidos en la sangre. Es este aporte endgeno lo que lleva al catabolismo acelerado y al balance nitrogenado negativo caractersticos de estas situaciones. Durante la fase de inestabilidad hemodinmica y en tanto los requerimientos de oxgeno no igualen el aporte, la deficiencia de riego tisular contrarresta en gran medida la respuesta adecuada a la estimulacin neuroendcrina. Una vez que se han corregido las alteraciones del transporte de oxgeno, la estimulacin beta mantiene el estado hipermetabolico y las condiciones necesarias para satisfacer las demandas, principalmente a travs del aumento del gasto cardaco, hiperglucemia y mayor gluconeognesis. En esta fase de flujo existe un paralelismo entre la magnitud del dao, la respuesta adrenrgica, el flujo de glucosa y el consumo de oxgeno. La salida de aminocidos gluconeognicos provenientes del msculo, en especial alanina y el cido lctico, proporcionan al hgado compuestos tricarbonados con los que se forma glucosa; el tiempo que dure la respuesta es fundamental en sus efectos ya que con el paso del tiempo la interferencia en la actividad muscular se hace notable en los msculos respiratorios con graves consecuencias en pacientes intubados. Si el mdico no revierte esta degradacin protenicainicialmente de protenas estructurales (msculo) el problema avanza a degradacin de protenas funcionales, con lo que se pierde actividad inmunitaria por falta de produccin de inmunoglobulinas. Existen muchos otros factores, como falta de linfocitos T de ayuda (auxiliadores) que estimulen a los linfocitos B productores de inmunoglobulinas. Asimismo puede haber monocitos y linfocitos T disfuncionales que, a travs de prostaglandinas e interleucinas atenan la reaccin inmunitaria. En la actualidad se ha demostrado que en la respuesta al trauma luego del estmulo inicial se liberan principalmente citocinas y de manera secundaria radicales libres de oxgeno. Dichas citocinas influyen en la respuesta metablica, neuroendcrina y hemodinmica al traumatismo, lo cual las coloca como mediadores de una respuesta paracrina. En la actualidad de estas citocinas de conocen 8 interleucina y 2 factores de necrosis tumoral. El nombre de factor de necrosis tumoral o caquectina surge de las observaciones realizadas por la necrosis de los tumores de pacientes con infecciones graves. Este factor es una molcula producida por los macrfagos y su concentracin aumenta a consecuencia de trauma. Hemorragia intensa, efecto de endotoxinas y potencia muchos de los efectos de las interleucinas. Su efecto principal es el de actuar como mediador central en la reaccin a los liposacridos de endotoxinas. Tambin induce la produccin de prostaglandinas, es factor activador de plaquetas, complemento y hormonas contrareguladoras de glucosa e

incrementa la produccin del inhibidor del factor activador de plasmingeno lo cual puede provocar coagulacin intravascular diseminada. La interleucina 1 es una molcula similar al pirgeno endgeno. Produce fiebre cuando se inyecta a voluntarios sanos. La interleucina 1 es, junto con el factor de necrosis tumoral, uno de los elementos que incian la reaccin neuroendcrina al trauma; al administrar antagonistas de estos disminuye la hipotensin, leucocitosis, infiltracin pulmonar y mortalidad en el choque sptico. El resto de las citocinas conocidas tienen acciones diversas de incrementar o disminuir la accin inmunitaria as como los diferentes procesos metablicos, en algunas todava no se conoce su accin especifica y en la actualidad su aplicacin clnica est en estudio. Las prostaglandinas son derivados del cido araquidnico a travs de la oxigenasa. Entre las ms comunes estn la PGE2 relacionada con la epinefrina y la PGEF2; juntas, ejercen una accin similar a las de las hormonas calciodependientes para la induccin del metabolismo heptico de la glucosa. Las prostaglandinas regulan indirectamente la produccin de interleucinas y a su vez son reguladas por estas y el factor de necrosis tumoral en un ciclo muy complejo. Por ltimo, los leucotrienos son tambin parte de este sistema de citocinas, se derivan del acido araquidnico mediante la enzima lipooxigenasa y actuan como mediadores entre los leucocitos inmunomoduladores. PRINCIPALES EFECTOS DE LOS DIVERSOS ESTIMULOS Como puede observarse, la reaccin al traumatismo se compone de estmulos que desencadenan la produccin de mediadores, que a su vez pueden inducir la produccin de otros mediadores o causar un efecto clnico evidente en la microcirculacin, ya sea metablico o cardiovascular. El eslabn final de esta cascada es la clula, la cual trata de modificar su medio para tolerar los cambios producidos por el traumatismo. La principal reaccin al traumatismo se manifiesta con balance nitrogenado negativo, proteolisis, gluconeognesis, hiperglucemia, aumento en la oxidacin de las grasas, intolerancia a sustratos exgenos, decremento en la produccin y actividad de insulina y aumento de catecolaminas, cortisol, glucagon, hormona antidiurtica y aldosterona, as como de citocinas, prostaglandinas y leucotrienos. Cuando se presenta hipovolemia, a lo anterior se agregan retencin de sodio, alcalosis metablica, hipocalemia y aciduria paradjica, antidiuresis con aumento de renina y disminucion de hormona antidiurtica; si el traumatismo es tan grave que se llega al choque, se produce entonces acidosis metablica por acumulacin de productos del metabolismo anaerbico celular secundaria a deficiente

riego, con inadecuada proporcin de los sustratos energticos y el oxgeno necesarios para el funcionamiento celular normal. Cuando se agrega sepsis o respuesta inespecfica a la inflamacin, todos los cambios anteriores se exacerban y ademas son influidos en grado considerable por las citocinas. Por ltimo, si el paciente continua en inanicion, sufre lisis de tejido muscular, notable disminucin de la actividad inmunitaria y aumento progresivo de la oxidacin de las grasas, en especial en ausencia de sepsis con balance positivo de sodio y negativo de potasio. Por supuesto, frmacos y soluciones intravenosas influiran mucho en esta respuesta al trauma; los antibiticos pueden estimular la secrecin de una mayor cantidad de citocinas al producir lisis bacteriana con liberacin de endotoxinas (se sabe que las exotoxinas, protozoarios, hongos y virus tambin estimulan la secrecin de citocinas). ALTERACIONES METABOLICAS EN EL TRAUMA PROLONGADO Los estudios de Border han contribuido a esclarecer la respuesta metablica a la com binacin de estmulos causales de dano orgnico grave y su persistencia. Se caracteriza por hiperglucemia sostenida, estmulo neuroendcrino y metablico que mantiene la gluconeognesis, aumento en el estmulo para la produccin de insulina, alteraciones en la lipognesis y en la utilizacin de cidos grasos, descenso en la produccin heptica de cuerpos cetnicos, mayor consumo de leucina e isoleucina en la clula muscular, mayor desbalance de aminocidos provenientes de la periferia hacia el hgado, y produccin cada vez ms comprometida de protenas hepticas, cerrando un crculo de retroalimentacin en el enfermo grave, que lo mantiene en estrs continuo, con esti mulcin neuroendcrina persistente, en parte recuperado (en su volumen circulante y en su transporte de oxigeno) y por lo comn incapaz de eliminar el estmulo original (infeccin). Si originalmente no exista un proceso infeccioso, las alteraciones metablicas mencionadas proporcionan el mejor terreno para el desarrollo de una sepsis tarda. Sus consecuencias ocasionan el desenlace generalmente fatal en el enfermo en estado crtico prolongado.

Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS)

El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) o SIRS (del ingls: Systemic Inflammatory Response Syndrome) es el conjunto de fenmenos clnicos y fisiolgicos que resultan de la activacin general del sistema inmune, con independencia de la causa que lo origine. Este trmino fue introducido en la conferencia de consenso de la Society of Critical

Care Medicine (SCCM) y el American College of Chest Physicians (ACCP) de 1992. En la Conferencia Internacional para las Definiciones de Sepsis del ao 2001 fue revisado por ltima vez, siendo adems avalado por otras sociedades norteamericanas y europeas aparte de las previamente citadas conceptualmente este traduce como una participacion activa del huesped frente a procesos que coaccionan destruccin celular o ante la invacion de patogenos. El huesped es capaz de responder de una manera activa e inespecifica ante injurias de origen infeccioso o no infeccioso, liberando sustancias que en niveles adecuados actan a nivel local, responsables del mantenimiento de la homeostasis, pero en caso de sobrepasar los niveles son capaces de inducir una respuesta sistemica, desencadenando cuadros de SRIS o Sepsis. Etiologa Las causas son muy variadas: infecciones (en cuyo caso se habla de sepsis), traumatismos, procesos nflamatorios, etc. Las cuales producen cambios metabolicos, los cuales resultan de una respuesta adaptativa que tiende a controlar la causa de este cambio. Es bien conocido que en el SRIS se desencadena una reaccin inflamatoria masiva y dao endotelial generalizado que es mediado por una gran cantidad de molculas proinflamatorias como son: el factor de necrosis tumoral, las interleucinas (lb, 2, 6, 8 y 15), el interfern gamma, las protenas quimiotcticas del monocito (MCP-1 y MCP-2), las enzimas neutroflicas, tromboxanos, factor activador plaquetario, molculas de adhesin, fosfolipasa A2, radicales libres de oxgeno, etc. La gnesis primaria de este evento proinflamatorio es el estmulo del sistema inmune. En caso de no controlarse esta activacin inmunolgica masiva, con la liberacin secundaria de mediadores y la lesin molecular que induce cada uno de estos, llevan al enfermo a una Disfuncin Orgnica Mltiple (DOM). La respuesta proinflamatoria es regulada por una respuesta antiinflamatoria que se denomina Sndrome de Respuesta Antiinflamatoria Compensadora (SRAC), la cual modula la expresin de las diferentes molculas inflamatorias, limitando su expresin y la lesin que producen. De esta manera el balance entre las respuestas proinflamatoria y antiinflamatoria es el que determina los diferentes patrones evolutivos ya comentados. En este contexto se han descrito las siguientes molculas antiinflamatorias: a) interleucinas (4,10 y 13); b) bloqueador de receptor de interleucinas; e) factor de crecimiento tipo beta; d) protena unidora de lipopolisacrido. Criterios del SRIS Clnicamente se manifiesta con dos o ms de los siguientes criterios: 1. Temperatura > 38 o < de 36 grados centgrados. 2. Frecuencia cardaca por arriba de 90x'. 3. Frecuencia respiratoria por arriba de 20x' o PaCO2 < 30 mmHg. 4. Leucocitos > 12 000 o < 4000 por mm3 con ms de 10% de formas inmaduras Fases de la respuesta inflamatoria sistmica Se han integrado varias fases de la respuesta inflamatoria sistmica que se caracterizan por un comportamiento biolgico y clnico especfico; stas pueden tener una evolucin progresiva, autolimitarse

o presentarse en forma independiente y nica. Fase 1. Reaccin local. Esta fase se caracteriza por la presencia de una respuesta proinflamatoria local que tiene como objetivo limitar la extensin del dao, promover el crecimiento de tejido nuevo y eliminar el material antignico. En esta fase la respuesta antiinflamatoria es rpidamente autolimitada. Inmunolgicamente las interleucinas 4, 10, 11 y 13, as como los antagonistas de los receptores de interleucina 1 y el factor de crecimiento tipo beta bloquean la expresin de los antgenos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad a nivel de los monocitos, lo cual impide la presentacin del antgeno y la subsecuente cascada inflamatoria, que se traduce clnicamente en una rpida recuperacin del paciente debido al rpido equilibrio entre las respuestas proinflamatoria y antiinflamatoria. Fase 2. Respuesta inflamatoria sistmica inicial En esta fase la lesin inicial es ms grave (quemaduras extensas, pancreatitis, destruccin tisular) y la respuesta inflamatoria no solo se limita al microambiente del tejido daado, sino que ya tiene repercusin sistmica debido al paso de los mediadores inflamatorios al torrente circulatorio, lo cual condiciona reclutamiento y activacin de polimorfonucleares, atrapamiento plaquetario en la microcirculacin y dao endotelial generalizado. Clnicamente el paciente cursa con fiebre, taquicardia, vasodilatacin sistmica y, debido al dao endotelial, inicia con datos de fuga capilar. La respuesta previa tiene como finalidad limitar la lesin orgnica y puede tener dos fases evolutivas: a) que una vez controlado el disparador inicial, la respuesta antiinflamatoria sea capaz de inhibir la respuesta inflamatoria b) que la incapacidad de controlar la lesin inicial (reanimacin inadecuada, infeccin persistente, inflamacin persistente sin infeccin) amplifique la respuesta inflamatoria y sta pase a fase 3. Fase 3. Respuesta inflamatoria masiva En esta fase se pierde el equilibrio entre la respuesta inflamatoria y antiinflamatoria lo cual trae como consecuencia una amplificacin no controlada en la liberacin de mediadores celulares y solubles de la inflamacin. En esta fase ya pudo haberse controlado el disparador inicial, pero lo comn es que siga activo y sea intenso (quemaduras extensas, pancreatitis grave o foco infeccioso no controlado). El dao endotelial es ms grave y su disfuncin ms pronunciada, hay obstruccin de la microcirculacin por fibrina, plaquetas y polimorfonucleares y a su vez esto trae como consecuencia una mala distribucin del flujo sanguneo a los tejidos con la subsecuente cada en el aporte de oxgeno. El dao intersticial y tisular se amplifica debido a la accin de radicales libres de oxgeno y proteasas de los polimorfonucleares, adems se presenta una franca desregulacin en la coagulacin debido a una cada importante en los niveles de antitrombina III condicionando microtrombosis vascular. La prdida del tono vascular es ms pronunciada y debida a una exagerada produccin en el xido ntrico vascular y al desequilibrio entre los mediadores que controlan la funcin del msculo liso vascular, esto se traduce en hipotensin, la cual requiere en muchas ocasiones para su manejo de inotrpicos y aminas presoras. La disfuncin endotelial ya comentada induce prdida de agua al intersticio lo cual acenta ms la hipotensin y favorece el edema. Todo lo anterior amplifica la cada en el aporte de oxgeno, lo cual se ve agravado por problemas en la extraccin.

En esta fase adems de las manifestaciones clnicas de la respuesta inflamatoria sistmica, el paciente presenta una o varias fallas orgnicas. De no ser controlado el disparador o de ser la respuesta antiinflamatoria ineficiente por la gran amplificacin de la respuesta inflamatoria o por la falla en la produccin de molculas antiinflamatorias, el paciente evoluciona progresivamente a la DOM y a la muerte. Fase 4.Inmunosupresin excesiva Esta fase fue denominada por Randow como "parlisis inmune" por Syrbe, como "ventana de la inmunodeficiencia" y por Bone, como "sndrome de respuesta antiinflamatoria". En esta fase a diferencia de la previa, hay una hiperactividad de la respuesta antiinflamatoria que lleva al enfermo a un estado de anergia y de inmunosupresin que lo hacen muy susceptible a las infecciones y a la rpida progresin de stas. Esta fase de inmunosupresin excesiva se ve con frecuencia en pacientes con quemaduras graves, hemorragia exanguinante, trauma y pancreatitis. En sta, hay una disminucin en la expresin de los antgenos HLA-DR y HLA-DQ, as como tendencia a una disminucin en la sntesis de citocinas proinflamatorias y de radicales libres de oxgeno. Niveles elevados de interleucina 10 y de factor de crecimiento beta suprimen la expresin a nivel de los monocitos de antgenos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad, lo cual a su vez bloquea la proliferacin de linfocitos T. Otras alteraciones que se han descrito son: a) bloqueo en la activacin de macrfagos por citocinas; b) desequilibrio entre la comunicacin de clulas T y B con la consecuente disminucin en la sntesis de anticuerpos y c) disfuncin local de polimorfonucleares. Un gran nmero de enfermos que evolucionan a esta fase mueren en relacin a la infeccin, pero hay un subgrupo de ellos en quienes se presenta reversin de la inmunoparlisis. Esta reversin puede ser: Endgena: por mecanismos no bien precisados hay "downregulation" en relacin a la produccin de interleucina 10, que como ya se describi es una interleucina antiinflamatoria y mediadora en buena parte de la parlisis inmune. Adems se han descrito incremento en la produccin de factor estimulador de colonias de macrfagos, incremento en la citotoxicidad de los polimorfonucleares y una tendencia progresiva a la diferenciacin mieloide en la mdula sea. Por otro lado los monocitos empiezan a diferenciarse a una subclase especial que se caracteriza por una produccin incrementada de factor de necrosis tumoral, interleucinas 1 y 6. Exgena: Kox y colaboradores describieron que el uso de interfern gama en pacientes en fase de parlisis inmune con sepsis, restauraba la expresin del antgeno HLA-DR en los monocitos y que adems induca un incremento en la produccin de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa. Fase 5. Disonancia inmunolgica Esta fase se asocia invariablemente a DOM y elevada mortalidad. Se caracteriza por una respuesta proinflamatoria persistente y amplificada aunada a una respuesta antiinflamatoria de la misma magnitud que lleva a parlisis inmunolgica. En estos pacientes adems de la respuesta inflamatoria generalizada se presenta sepsis no controlada a pesar del uso de antibiticos. En un estudio clnico de disonancia inmune, se mostr que pacientes con respuesta

inflamatoria sistmica que presentaban expresin del antgeno DR de menos de 30% cursaban con mortalidad por arriba de 85%. En la fase de disonancia inmunolgica se oscila entre la persistencia de la inflamacin y la parlisis inmunolgica; esto se ha demostrado claramente en pacientes quemados los cuales, junto con la gran respuesta inflamatoria y liberacin de mediadores proinflamatorios, cursan con bloqueo inmunolgico, disminucin importante en la produccin de inmunoglobulinas y una alta susceptibilidad a infecciones de muy difcil control. En esta fase de disonancia inmunolgica es difcil que se reestablezca el equilibrio entre la respuesta proinflamatoria y antiinflamatoria, lo que conduce a que el paciente fallezca en DOM y sepsis no controlada.

Abordaje teraputico No hay un tratamiento especfico para el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, pero el abordaje que se puede hacer para modificar su evolucin y autolimitarla se puede dividir en los siguientes puntos: a) Control del disparador inicial El control del disparador inicial es fundamental para frenar la progresin a fases avanzadas de respuesta inflamatoria sistmica, ya que como hemos comentado previamente la persistencia del estmulo inicial perpeta el desequilibrio entre respuesta proinflamatoria y antiinflamatoria, lo que lleva al paciente a DOM. De esta manera, la desbridacin del tejido necrtico, el drenaje temprano de abscesos, el uso apropiado de los antibiticos, la reanimacin adecuada en los estados de choque y la escarotoma temprana en las quemaduras es parte fundamental para mantener el balance inmunolgico y la rpida reversin de la respuesta inflamatoria sistmica. b) Manejo farmacolgico

Como se ha descrito en la literatura y como se ha comentado en esta revisin, en muchas ocasiones el control del disparador inicial no es suficiente para modificar la evolucin de la respuesta inflamatoria sistmica, lo cual se debe a la magnitud del disparador inicial o a la base gentica que determina el tipo de respuesta molecular que va a presentar el enfermo en relacin al disparador. En estos casos el manejo farmacolgico de la respuesta proinflamatoria o antiinflamatoria pueden modificar la evolucin de la respuesta inflamatoria sistmica. 1) Interfern gamma El interfern gamma es una molcula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunolgico. Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interfern gama restaura la expresin del antgeno HLA-DR en monocitos, adems de estimular la produccin de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa. Por los efectos anteriores el interfern gamma sera de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sistmica en fase de parlisis inmunolgica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria. 2) Esteroides Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes. Se ha demostrado en mltiples estudios clnicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral, incrementado la sntesis de interleucina 10, del inhibidor endgeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1. Por los efectos anteriores sera til en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sistmica en los que domine la respuesta proinflamatoria.