MARCO TERICO: I.

INTRODUCCIN:

La menopausia es un proceso fisiolgico normal en la mujer, que implica la desaparicin de las menstruaciones. El climaterio es el perodo de transicin entre los ltimos aos de la etapa reproductiva y la vida postreproductiva, que se inicia con la desaparicin progresiva de la funcin ovrica. Ambos procesos estn marcados por la disminucin gradual de la secrecin estrognica y diversas alteraciones hormonales relacionadas, que dan lugar a una serie de cambios orgnicos y psicolgicos, los cuales pueden llegar a ser tan significativos que constituyen una fuente importante de discapacidad y malestar. Cuando las modificaciones hormonales propias de la menopausia se convierten en un problema de salud tan importante como para deteriorar la calidad de vida de la mujer, es imprescindible ofrecer alivio y tratar esta condicin, con todas las estrategias disponibles hoy en da. En las postrimeras del siglo XX, la mujer ocupa un lugar preponderante dentro de la sociedad y permanece activa hasta edades ms avanzadas. Es por ello que, en la actualidad, un nmero creciente de mujeres debe afrontar los sntomas del climaterio y estn expuestas a problemas de salud, poco usuales entre las mujeres hasta hace unas dcadas, como son el infarto agudo del miocardio, los eventos cerebrovasculares y las fracturas seas. El abordaje de toda mujer que consulta por trastornos relacionados con la cesacin de la actividad ovrica comprende una labor educativa encaminada, por una parte, a que la paciente viva su menopausia de la mejor manera posible, asimilando los cambios que se suceden en su organismo; y por otra, a introducir cambios en el estilo de vida tales como ejercicio fsico regular, abandono del cigarrillo y modificaciones de la dieta (que incluyan la reduccin en el contenido de grasas saturadas). Parte de la funcin del mdico estriba en la educacin de los familiares, orientada sobre todo a que stos entiendan la situacin por la que pasa la mujer perimenopusica, sean comprensivos y constituyan una slida red de apoyo para la paciente. 1.1. Definiciones

La suspensin completa de las menstruaciones o menopausia propiamente dicha, acontece por lo general entre la quinta y la sexta dcada de la vida (edad promedio de 52 aos, en la actualidad) y est precedida por una etapa durante la cual se presentan ciclos irregulares y una serie de manifestaciones fsicas caractersticas, conocida como premenopausia. La premenopausia suele comenzar a partir de los 35 aos, o desde el momento en que la mujer comienza a detectar irregularidades del ciclo menstrual, asociadas a otros sntomas del climaterio este perodo de transicin tiene una duracin promedio de 6 a 8 aos y se tipifica por una creciente variabilidad en las caractersticas de los ciclos menstruales, los cuales, por una parte se vuelven ms cortos o ms largos (en especial durante las etapas iniciales), y por otra, aumenta el intervalo entre unos y otros. Tambin es corriente la aparicin de sangrado irregular o manchado ntermenstrual, debido a la maduracin alterada y no uniforme de los folculos ovricos y al estmulo persistente del endometrio, debido a la prdida de las fluctuaciones cclicas en los niveles de progesterona. El criterio clnico para establecer la presencia de menopausia es la ausencia total de menstruaciones durante un perodo de doce meses. Por ltimo, la postmenopausia es la etapa comprendida entre el estable-cimiento definitivo de la menopausia y el final del climaterio, alrededor de los 60 a 65 aos. El incremento en la expectativa de vida de la poblacin femenina, como resultado, entre otros factores, de los continuos avances tecnolgicos y cientficos de la medicina, durante el presente siglo, ha ocasionado que cada da un mayor nmero de mujeres experimenten los signos y sntomas del climaterio y no es infrecuente que stos sean en extremo pronunciados, lo que se traduce en un incremento en el nmero de consultas por condiciones clnicas relacionadas con la deplecin de estrgenos. Aunque la menopausia es un proceso absolutamente normal y no una enfermedad, est acompaada de connotaciones negativas y muchas mujeres experimentan la prdida de la funcin reproductiva como un proceso de duelo, que afecta profundamente su feminidad. Por esta razn, una parte importante de la funcin del mdico durante esta etapa de la vida est dirigida a escuchar con atencin y ofrecer informacin clara y oportuna sobre los cambios fisiolgicos, pues de esta manera contribuye a aliviar la ansiedad e incertidumbre que experimentan las pacientes.

1.2 Definicin de trminos

Con el objeto de poder establecer pautas de tratamiento, se han adoptado una serie de definiciones y clasificaciones de acuerdo con los diferentes consensos de algunos expertos.

El trmino menopausia se refiere especficamente al cese de la menstruacin y ste puede suceder de manera espontnea o tras una intervencin quirrgica en la que se extirpan los ovarios.

La menopausia espontnea no suele aparecer de manera brusca; el cese de la menstruacin es en muchos casos, un proceso gradual: los perodos se hacen menos frecuentes, las prdidas ms pequeas, los ciclos son anovulatorios y ms cortos. Por ello debe pasar un espacio de tiempo sin que la mujer presente la menstruacin para que podamos decir que ha tenido lugar la menopausia. Sobre la duracin de este lapso no hay acuerdo, se habla de seis, nueve y doce meses, siendo este ltimo el criterio ms aceptado. La menopausia espontnea tiene lugar en la mayora de las mujeres entre los 45 y 52 aos. Algunas definiciones son importantes antes de abordar los diferentes manejos:

Perimenopausia: Incluye el perodo inmediatamente anterior a la menopausia (cuando comienzan las manifestaciones endocrinolgicas, biolgicas y clnicas indicativas de que se aproxima la menopausia ), y el primer ao siguiente a la menopausia, como mnimo.

Postmenopausia: Se refiere al perodo que comienza a partir de la menopausia, si bien este momento no se puede determinar hasta que se haya observado doce meses de amenorrea espontnea.

Climaterio: es la fase de envejecimiento de la mujer que marca la transicin entre la fase reproductiva y la no reproductiva de la vida.

Sndrome climatrico: El climaterio en ocasiones se acompaa de sntomas vegetativos, metablicos y psquicos que constituyen el llamado sndrome climatrico.

Falla ovrica prematura: Suspensin de la funcin ovrica antes de los 40 aos.

El sndrome del nido vaco: se ha discutido extensamente en la literatura ms antigua el fenmeno del nido vaco, concepto que hace referencia a la depresin con ansiedad que hace presa en las mujeres perimenopusicas cuyos hijos han salido del hogar. La mujer madura tiene que abandonar una de las claves de su identidad: su ocupacin a tiempo completo de madre. Rubin (18) encontr que las mujeres en esta situacin experimentaban tristeza transitoria, pero no se depriman por regla general.

1.2. Fisiologa de la menopausia La menopausia consiste en la cesacin del funcionamiento cclico del ovario, por lo que desaparece la ovulacin y se termina la etapa reproductiva en la mujer. Junto con la falta de ovulacin, acontecen una serie de cambios en el organismo femenino, como resultado del desequilibrio en los niveles de hormonas circulantes y de la disminucin progresiva de estrgenos y progestgenos. Este disbalance se refleja en cambios a nivel del metabolismo lipdico, la aterognesis, la distribucin de la grasa corporal y la remodelacin del hueso, entre otros. La historia natural del ciclo reproductivo de la mujer comprende la reduccin en el nmero de los folculos primordiales, localizados en los ovarios. Es as como de 2000.000 de folculos presentes al momento del nacimiento, para la pubertad, su nmero se ha reducido a 350.000, en promedio, como resultado de fenmenos de atresia. Ahora bien, durante la vida reproductiva, menos de 400 folculos alcanzan a madurar por completo y son liberados del ovario como ovocitos secundarios (ovulacin). Con cada ciclo menstrual, numerosos folculos primordiales inician la secuencia de crecimiento, pero slo uno alcanzar un estado adecuado de maduracin, en tanto que los dems entrarn a una fase de atresia folicular Con el paso de los aos, se reduce el total de ovogonias en el ovario y la gran mayora se hacen refractarias a la accin de las gonadotropinas hipofisiarias. Como resultado de ello, aparece una creciente disminucin de los niveles circulantes de estradiol y la produccin de progesterona, por parte del cuerpo lteo se torna irregular, en primera instancia, y luego desaparece. Como consecuencia de la deficiente sntesis ovrica de estrgenos, se produce un aumento de la secrecin de las hormonas folculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH). Al mismo tiempo, las clulas del estroma ovrico y de las glndulas suprarrenales aumentan la sntesis de

androstenediona, un andrgeno dbil que es transformado a estrona en los tejidos perifricos (sobre todo a nivel del tejido adiposo) y se convierte en el estrgeno primordial de la mujer postmenopusica. Neuroregulacin cerebral. Los estrgenos:

Los receptores estradiol 2 (llamados alfa y beta), se localizan preferentemente en la amgdala, hipocampo y en el sistema lmbico. Su efecto es la regulacin de la sntesis y metabolismo de monoaminas, especialmente en el eje de la serotonina. Los estrgenos actan sobre los receptores nucleares como un factor de transcripcin unindose como dmeros a la respuesta especfica de los DNA y regulando la expresin en los genes; asimismo estimulan la protena G y sus mecanismos. El estradiol inhibe el transportador de serotonina (SERT) mRNA, alterado sus niveles y la capacidad de unin; aumenta la captura de los receptores 5HT2a y mRNA, facilitando la regulacin hacia abajo de los receptores 5-HT2 en la corteza frontal. El estradiol y la progesterona regulan la captura de los 5HT1A. El estradiol disminuye la actividad de los 5HT1A (regulacin hacia abajo y su ensamble con la protena G), y aumentando la expresin del gen de los receptores 5HT1A. (Schmidta et al, 2009)Sus efectos como agonistas en los receptores serotoninrgicos, 5-HT, la regulacin hacia arriba de los 5-HT1 y hacia abajo de los 5-HT2 dan como resultado la disminucin de la monoaminooxidasa. La noradrenalina (NA) se aumenta a travs de su recambio, por lo tanto, al disminuir la recaptura de NA, como efecto paralelo se disminuye la sensibilidad de los receptores de Dopamina2. Los estrgenos en condiciones normales inducen la renovacin y crecimiento de las dendritas y las sinapsis en las neuronas del hipocampo, regulan los factores neurotrpicos, y los neuropptidos Y, junto con la liberacin de corticotropina. Todo ello se encuentra relacionado con termorregulacin, el apetito y su voracidad y la tensin arterial. (Prouty et al, 2005). Progesterona:

La accin de la progesterona coincide con los sitios estrognicos del cerebro: el sistema lbico, amgdala y el hipotlamo. La progesterona tiene un efecto negativo en el nimo, aumenta la irritabilidad y la disforia. En mujeres postmenopusicas la administracin de progesterona produce

sedacin. En su forma de actato de medroxi-progesterona tiene pocos efectos en el nimo (anticonceptivo). (Prouty et al, 2005).

Andrgenos.

En la mujer los andrgenos se producen en las glndulas adrenales y los ovarios, incluyen la testosterona, androstetenediona, dehidroespiandrosterona (DHEA) y sulfato de

dehidroepiandrosterona (DHEA-S), los dos ltimos son los esteroides adrenales de mayor concentracin en el cuerpo. Disminuyen conforme avanza la edad. En la premenopausia se producen en promedio 300 microgramos al da de testosterona provenientes de la glndula adrenal y del ovario. Los niveles disminuyen hasta un 50% en mujeres en la menopausia o con ooforectoma. Los niveles de testosterona se asocian con el comportamiento agresivo. El pico mximo de secrecin est alrededor de la ovulacin, y de all como consecuencia el aumento del apetito sexual, el nmero de masturbaciones y deseo por parejas sexuales. El efecto modulador de DHEA en el nimo puede explicarse por diferentes mecanismos: la biotransformacin parcial en testosterona y estrgenos, su efecto en los receptores de cido gamma-aminobutirico, cortisol y receptores serotoninrgicos. (Prouty et al, 2005) En las mujeres existe un polimorfismo gentico del gen transportador de la serotonina (5-HTTLPR), del locus del trasportador del gen de la serotonina (5-HTT). La combinacin del polimorfismo derivado de los factores neurotrficos (5-HTTLPR) y el mal manejo de estrs dan como resultado un mayor riesgo de depresin a travs de la vida. Los eventos estresantes pueden ser la prdida de la confianza reflejo del deterioro por la edad, los problemas de relacin mayor demanda de trabajo psicosocial, dificultades maritales y laborales. Las mujeres como un mecanismo de compensacin social tienden a involucrarse ms con el cuidado de los hijos, marido y parientes, lo que por si mismo aumentan su nivel de estrs social. (Cervilla et al 2007, Stein et al 2007,Kaufman et al 2006, Bouma et al 2007)

II. Manifestaciones Clnicas:

2.1 Alteraciones del aparato genitourinario

La ausencia de estmulo estrognico sobre los rganos del tracto genitourinario se manifiesta por atrofia del epitelio, menor produccin de moco y sequedad de la vagina (fenmenos que pueden ocasionar dispareunia), as como por disuria, urgencia urinaria e incluso, incontinencia de esfuerzo. Tambin aumenta la predisposicin de estas estructuras a las infecciones locales, ya sea uretritis, vaginitis o cistitis, de diversa etiologa. La prdida del tono uretral se acompaa de prolapso de la mucosa a travs del meato urinario y, en veces, puede formarse una carncula a este nivel (figura 5).

El epitelio vaginal se hace ms seco y fino, los tejidos de la vulva disminuyen de tamao y empiezan a atrofiarse. No es infrecuente que se presente prurito o dolor local. La atrofia vaginal se evidencia por el aplanamiento del epitelio, acompaado de ruptura de capilares y aparicin de petequias. Muchas pacientes refieren una caracterstica sensacin de plenitud en el introito vaginal.

La prdida de elasticidad de los tejidos del piso plvico se traduce en descenso de las estructuras internas, que puede llevar a histerocele, cistocele y rectocele. El compromiso uterino se manifiesta por una importante reduccin en el tamao del rgano y aplanamiento de los fondos de saco; adems, el endometrio se vuelve atrfico. De otro lado, la reduccin en el tamao de los ovarios es tan significativa, que tales estructuras se hacen imposibles de palpar durante el tacto vaginal y macroscpicamente se aprecian corrugados y plidos, cubiertos de circunvoluciones y surcos profundos.

Efectos de la ausencia de estrgenos en las estructuras genitourinarias. 2.2. Modificaciones en la piel y el cabello

La cada de los niveles circulantes de estrgenos hace que disminuya el contenido de fibras colgenas y elsticas de la piel, con lo que sta se hace ms fina y frgil, perdiendo elasticidad y firmeza. La epidermis se adelgaza, aumenta la prdida de agua y disminuye el nmero de vasos sanguneos, con lo que se ve comprometido el aporte de oxgeno y nutrientes. Todo ello se traduce en la formacin de arrugas, sobre todo en las zonas del cuerpo expuestas a la accin de los rayos solares. Se puede presentar prdida de cabello y del vello axilar y pubiano; a la vez que, debido al predominio relativo de los andrgenos circulantes, se pierde el lanugo femenino y es reemplazado por pelos ms gruesos.

2.3 Trastornos cardiovasculares

Los estrgenos ejercen un significativo papel protector contra diversas enfermedades cardiovasculares, el cual se pierde a medida que disminuye la produccin de la hormona durante la perimenopausia. Es por eso que la cardiopata coronaria es una de las principales causas de muerte entre las mujeres ancianas.

Si bien los cambios hormonales propios de la menopausia no parecen afectar las cifras de tensin arterial, el peso o la tolerancia a la glucosa, al disminuir los niveles de estrgenos circulantes se presenta una desviacin del perfil lipdico, ya que aumenta el colesterol total y unido a protenas

de baja densidad (LDL), en tanto que disminuyen las HDL. As, se ve favorecida la formacin de placas de ateroma y la progresin de la aterosclerosis coronaria y, por ello, la incidencia de enfermedades cardiovasculares se incrementa de forma sustancial en las mujeres

postmenopusicas

2.4. Osteoporosis:

Es la alteracin ms significativa relacionada con la menopausia, ya que afecta alrededor de 30% de las mujeres mayores de 60 aos y se acompaa de una alta tasa de morbimortalidad asociada. En condiciones normales, el hueso presenta un proceso continuo de remodelacin y resorcin. La masa sea est compuesta en un 70% por el depsito de diferentes minerales, tales como calcio, fosfato, magnesio, carbonato, citrato, cloro y flor, en tanto que el porcentaje restante corresponde a una densa matriz colgena, lquido y elementos celulares (osteoblastos, osteoclastos y osteocitos).

La remodelacin del hueso y el reemplazo del tejido antiguo por uno nuevo, requiere una serie de pasos que comienzan con la disolucin de la matriz mineral como resultado de la accin de los osteoclastos, clulas derivadas de los monocitos circulantes y que son reclutadas hacia el hueso gracias a la presencia de interleucina 6 y factor estimulante de colonias monocito-macrfago, liberados por los osteoblastos. Diversos compuestos, como hormona paratiroidea, interleucina 1 y factor de necrosis tumoral, contribuyen a la diferenciacin del monocito hacia osteoclasto.

Este proceso de remodelacin depende, en buena medida, de la actividad de las hormonas sexuales. Los estrgenos, al actuar sobre las clulas estromales mesodrmicas, interfieren con la liberacin de interleucina 1 e interleucina 6, las cuales atraen y activan a los osteoclastos. Al disminuir la concentracin local de dichas citocinas, por influjo estrognico, se reduce la resorcin sea. Por su parte, la progesterona estimula los osteoblastos y promueve el depsito de nueva matriz mineralizada. En consecuencia, durante la menopausia y debido a la ausencia de estrgenos, se presentan dos fenmenos concomitantes: por una parte, aumento de la resorcin sea y por otra, disminucin en la formacin de hueso (figura 6).

El papel regulador de los estrgenos y progesterona, sobre el proceso de remodelacin sea.

En la menopausia, est aumentada la resorcin de matriz mineralizada, debido a la ausencia de estrgenos. La deficiencia hormonal introduce profundos cambios en el metabolismo del hueso, que se manifiestan por un incremento de la actividad osteoclstica y una disminucin en el depsito de minerales, con el subsecuente incremento de la fragilidad del tejido. Aunque la matriz mineral sea comienza a perderse a partir de los 30 a 35 aos de edad, esta prdida se acelera, de manera muy significativa, en los primeros aos de la menopausia, debido a la cada en los niveles de estrgenos. Es ms, se estima que durante los primeros cinco aos de la menopausia, se pierde alrededor de la tercera parte del contenido mineral del hueso, lo que incrementa el riesgo de fracturas (sobre todo vertebrales y del cuello del fmur).

Las fracturas relacionadas con osteoporosis son una causa importante de morbilidad, afectando cada ao alrededor de 5000.000 de mujeres mayores de 60 aos, tan slo en los Estados Unidos. El riesgo de fractura est relacionado directamente con la edad, llegando a ser de 35% para el compromiso de cadera en las mujeres de 90 aos o ms y de 45% para los aplastamientos vertebrales en aquellas de 80 aos. En muchas mujeres, la osteoporosis cursa asintomtica o apenas se manifiesta por dolor lumbar bajo y disminucin discreta de la estatura, como resultado del progresivo aplastamiento vertebral.

Las estructuras seas ms comprometidas y, por ende, aquellas ms susceptibles a las fracturas son las vrtebras, el cuello del fmur, el hmero, el cbito y el radio. Puesto que la prevencin es una estrategia fundamental para el control de la osteoporosis y mucho ms efectiva que el tratar de frenar el proceso una vez se ha instaurado, se recomienda medir, con regularidad, la estatura de todas las pacientes postmenopusicas, pues la reduccin de 0.5 cm de altura/ao es una indicacin muy sugestiva de osteoporosis.

2.5. Cambios psicolgicos y emocionales

Durante la perimenopausia, entre 70% y 90% de las mujeres experimentan cambios en su esfera psquica que incluyen irritabilidad, depresin, alteraciones de la memoria reciente, gran variabilidad en el estado de nimo y prdida del inters sexual. En estos trastornos parecen estar implicados receptores para estrgenos localizados en el hipotlamo, la hipfisis, el sistema lmbico y la corteza cerebral.

Los trastornos ms relevantes comprometen la esfera afectiva, presentndose una marcada tendencia a la depresin, acompaada de un sentimiento de incapacidad e impotencia.

2.6 Modificaciones de la sexualidad

Las mujeres menopusicas tienden a experimentar una importante disminucin de la libido y el inters por la actividad sexual. A ello se suman ciertos cambios fsicos que hacen molestas o inclusive dolorosas las 27 relaciones sexuales, tales como la atrofia vaginal. No es inusual que conflictos represados desde la adolescencia, sean exacerbados y hagan de nuevo aparicin durante la menopausia; as no es inusual el resurgimiento de las dependencias. Todas estos trastornos de la esfera squica interfieren con la vida emocional, afectiva y social de la mujer perimenopusica, aumentan los problemas de pareja, que requieren de particular atencin. Es indudable que en este aspecto en particular, es primordial la actitud comprensiva del compaero y los miembros del entorno familiar, para aliviar parte del sufrimiento emocional de las pacientes.

2.7 Otras manifestaciones

Adems de los cambios mencionados, la menopausia se acompaa de otras alteraciones diversas que incluyen modificaciones disautonmicas tales como parestesias, mareos, crisis disneicas, prdida de la conciencia y otras ms. Tambin se presentan otros sntomas generales e inespecficos que incluyen fatiga, debilidad, nusea, vmito, alteraciones gastrointestinales (constipacin y/o diarrea), anorexia, altralgias y mialgias generalizadas.

Las manifestaciones clnicas de la menopausia pueden dividirse en dos grandes grupos: agudas y tardas. Las primeras estn relacionadas con el cese inmediato de la menstruacin y la actividad del ovario, en tanto que las segundas corresponden a aquellas alteraciones que aparecen al cabo de algunos aos y que se asocian a la reduccin del efecto estrognico sobre los tejidos. De esta manera, se consideran como sntomas agudos las crisis vasomotoras y las hemorragias uterinas disfuncionales, mientras que las dems alteraciones mencionadas (como osteoporosis, dispareunia, uretritis y enfermedad cardiovascular) se consideran sntomas tardos.

Los Bochornos y sntomas vasomotores como factor de riesgo.

Los sntomas vasomotores (VSM) conocidos como bochornos o flachazos de calor y sudores nocturnos, se han asociado a la osteopenia, atrofia del tracto urinario que favorece las infecciones y la incontinencia urinaria-, aumento del riesgo cardiovascular, sntomas somticos, disminucin de la libido y prdida de la elasticidad de la piel e insomnio. Son el principal indicador del inicio de la menopausia. Su llegada es en el tiempo ms productivo de la mujer, y significa una lucha por mantener la funcionalidad y la calidad de vida (QOL). Por si mismos tienen un impacto psicolgico negativo.

Las hormonas ovricas tienen influencia en los mecanismos de termorregulacin en el hipotlamo a travs de la serotonina y la norepinefrina. Los bochornos se deben a la disminucin de hormonas y su fluctuacin en el cerebro y es visible por el cambio de coloracin en la piel y sudoracin.

Aproximadamente el 75% de las mujeres experimentan bochornos en la pre hasta la postmenopausia (Avis et al 1997). En EUA anualmente se reportan 50 millones de mujeres con bochornos. (Mohyl et al 1997)La prevalencia de los bochornos vara de acuerdo al contexto socio cultural y la etnicidad. En un estudio llevado a cabo en los EUA (United States, Study Across the Nation, SWAN) en 16,000 mujeres; las afroamericanas (46%) hispnicas (34%), blancas (31%), chinas (21%), japonesas (18%) presentaban ms VSM. (Gold et al 2000). La prevalencia en China es de un 10% como en otras poblaciones asiticas. (Ho et al 1999).

El ndice de masa corporal (IMC) puede predecir la aparicin de VSM. Un IMC mayor a 27kg/m2 y el ser afroamericano se asocia con un alto riesgo de VMS. La mujer con antecedentes de tabaquismo, historia materna positiva de VSM, sndrome premenstrual en el transcurso de su vida, temperatura basal elevada, poca o nula actividad fsica, nivel socioeconmico bajo, niveles de estrgenos disminuidos con altos niveles de hormona folculo estimulante (FSH) tienen un riesgo mayor de VSM. (Gold et al 2000, Whiteman 2003).

Los bochornos se presentan tempranamente y van disminuyendo conforme avanza la menopausia. El riesgo de presentarlos es de 1.0 durante la premenopausia (1 a 2 aos); 2.06 en la perimenopausia (transicin temprana de la menopausia), 4.32 en la menopausia tarda, y 2.81 en la postmenopausia. Los bochornos varan en intensidad, frecuencia y duracin. Generalmente el 35% de las mujeres los experimentan entre 6 meses a dos aos en promedio, un 26-29% entre 6 a 10 aos, y otro 1011% por ms de 10 aos (Berg et al 1988, Guthrie et al 1996)(Gold et al 2000). El 30% de todas las mujeres perimenopasicas perciben levemente bochornos, inclusive pasan desapercibidos, otro 30% los sufre en el da y el resto los padece de forma severa. El 95% de las mujeres tienen bochornos durante la menopausia, algunas los sienten ms que otras, y este uno de los parmetros que utiliza la FDA para medir la eficacia en el tratamiento. El 60% de las mujeres con depresin han experimentado bochornos y sudores nocturnos. (Feldman et al 1985) (Guthrie et al 1996) (Carpenter et al, 2004) En estudios longitudinales, se asocian con trastornos en el sueo y contribuyen a la fatiga, irritabilidad, sentimiento de vergenza en pblico, ansiedad, fatiga, depresin y los trastornos de memoria. Los VSM aumentan con el estrs y la ansiedad ocasionando bochornos incontrolables, y problemas en la autoimagen,

problemas laborales, rupturas familiares y aislamiento. (Bromberger et al 2003, Bromberger et al 2003 ).

Insomnio.

Se asocian con insomnio, dificultad para iniciar el sueo, despertar temprano con incapacidad de volverse a dormir (21%) apnea del sueo e hipopnea, privacin del sueo total. Las mujeres postmenopusicas tienen de 2.6 a 3.5 veces ms frecuentes problemas para dormir que las premenopusicas. Existe una correlacin muy alta entre los bochornos y los problemas en el sueo. Un sueo no reparador e inadecuado tiene consecuencias, si la causa es la sudoracin nocturna y los bochornos, afectan el estado de alerta durante el da, hay menor actividad mental, disminucin de la productividad, cansancio, irritabilidad, lo que puede afectar las relaciones familiares y sociales. (Amore et al 2004, Young et al 2003, Moe 2004).

Deterioro cognitivo. La edad influencia la habilidad de los 17-beta estradiol (E2) y el sistema colinrgico (receptores muscarnicos) a nivel cerebral localizados en el hipocampo. Los E2 modulan los procesos de atencin primaria y visoespacial, la memoria episdica verbal, le memoria de evocacin, la memoria reciente analizada a travs de la lectura de un prrafo. Ha sido posible determinar que los bochornos disminuyen el flujo cerebral en el hipocampo, lo que provoca problemas de memoria y cognicin. Las mujeres tienen una disminucin de la claridad mental y la memoria a corto plazo, aquellas que reciben terapia hormonal tienen mejores puntajes en las escalas de memoria. (Jacobs et al 1998, Sheperd et al 2001) En el estudio del SWAN Study of Womens Health Across the Nation, las mujeres peri y postmenopusicas tienen sntomas de olvidos en 41% vs 31% de premenopusicas.

Otros estudios como el de Seattle Midlife Womens Heath Study (NAMS, 2004) reportan que el 62% de las mujeres tienen cambios en su memoria, lo que podra considerarse como una indicacin para terapia sustitutiva hormonal.

El tratamiento con estrgenos mejora los receptores E2 y atena los efectos negativos de las drogas anticolinrgicas y antimuscarnicas en la ejecucin de la memoria, slo en mujeres alrededor de los 55 aos, pero no las mayores de 73 aos. Los bochornos nocturnos, la duracin del sueo y la habilidad general verbal fueron ndices de prediccin sobre todo en la falla de la memoria de evocacin inmediata y retardada para recordar una lectura. Como en otros muchos estudios, los bochornos no predicen la falta en la ejecucin de la memoria verbal. La incapacidad para recordar las lecturas se debe en parte a la deprivacin de sueo. (Nachtigall, 2004)(Deecher, 2005) (Uthian, 2005) De acuerdo a diferentes estudios existe una disfuncin ms del lbulo temporal que del frontal, de acuerdo a las diferentes pruebas psicolgicas que valoran la memoria. En los patrone de neuroimagen se encontr una facilidad para el recuerdo a travs de conceptos de historia gestalt, asociados con la memoria semntica. El lbulo temporal izquierdo es ms grueso en la poblacin femenina, situacin que favorece que los bochornos no interfieran del todo con la actividad del lbulo temporal para recordar historias. Los bochornos provocan alteraciones en el sueo en la primera mitad de la noche y en la segunda parte suprimen el sueo REM, lo que se asocia con los despertares nocturnos. En la primera parte del sueo, el sueo es ms profundo por los estadios 3 y 4 de ondas lentas y es fundamental para la memoria y su ejecucin. La deprivacin del sueo altera la memoria verbal y se tiene una menor actividad cerebral crtica para la memoria de evocacin verbal (lbulo temporal izquierda y giro parahipocampal. (Pilah, 1999) (Freedmann, 2006)(Backhaus et al 2006) Otro de los factores que se relaciona con los bochornos y la cognicin es el cortisol, se ha detectado un aumento en sangre 20 minutos despus de su inicio. Los niveles en cortisol urinario son mayores. La administracin de cortisol produce un efecto negativo en la memoria verbal, pero reversible. Los niveles de cortisol durante la noche predicen el deterioro de la ejecucin de la memoria. En jovencitas, el cortisol urinario en 24 horas 8 y la afluencia verbal estn elevados durante la fase folicular comparada con la fase ltea. (Woods et al 2006) (Maki et al, 2008).

Trastornos afectivos.

La prevalencia de trastornos depresivos en la mujer se estima en un 9%, en esa poca

se asocian condiciones relacionadas de miedo al envejecimiento, sentimiento de inutilidad, carencia afectiva, dificultades sociales, profesionales y maritales teniendo como consecuencia una reducida calidad de vida. Los cambios se asocian a variables mltiples como son el ambiente, una sensibilidad elevada, cambio en el ingreso socioeconmico, estado marital, la cultura, estilo de vida, educacin, e historia de sntomas depresivos, el llamado Sndrome del Nido Vaco. (Amore et al, 2004).

Irritabilidad

La irritabilidad es uno de los problemas del nimo que con mayor frecuencia presentan las mujeres durante el climaterio y la menopausia, est presente en un hasta el 70%. Harlow apunta que el 23% de la irritabilidad se acompaa de sntomas depresivos, siendo la edad de aparicin a partir de los 41 aos, con un pico de 31.6% entre los 42 a 44 aos. (Harlow et al 1999)La irritabilidad se manifiesta por enojo, tensin, comportamiento hostil, sensibilidad, intolerancia, frustracin, sntomas fsicos, como la disforia, tristeza, vulnerabilidad, y alteraciones en la autoestima. La irritabilidad es uno de los sntomas que afecta ms a las mujeres en sus actividades sociales. Las mujeres que padecen de irritabilidad, describen el enojo como la sensacin de estar a punto de explotar, deseos de gritarle a otros, irritable si las tocan, sentirse fuera de control, sentirse que el enojo las invade, dispuestas a criticar a otros, una mayor ensibilidad a los ruidos, en tono y volumen, coraje con ellas mismas, prdida de control, tensin en todo el cuerpo, deseos de decir cosas que lastiman a otros sin querer, sentir que todo les molesta. Poco tolerante al menor estmulo y comportamiento hostil. La escala de BornSteiner Irritability Scale: Observer Rating es un buen instrumento para la medicin de la irritabilidad. (Born et al 2008).

Alteraciones en el nimo, tristeza y depresin.

Las mujeres tienen una prevalencia mayor de depresin comparada con los hombres 21% v.s. 13% (Kessler, 1993) La OMS encontr que la depresin es una de las causas de salud que provoca mayor discapacidad y es la segunda causa de enfermedad en los EUA,(NIH, 2007) se calcula que aproximadamente 20 millones de americanos y 19 millones en la Comunidad Europea la padecen.

Segn la OMS, en los sistemas primarios de atencin a la salud general se encuentra hasta un 69%. (Ohayon, 2006). Los factores de riesgo para padecer una depresin en la edad adulta es cinco veces mayor cuando se ha presentado en la juventud. Este riesgo aumenta cuando existe un segundo episodio en casi un 50%, ms de dos episodios en un 70% y ms de tres episodios en un 90%. La depresin es ms frecuente en la perimenopausia y en la postmenopausia, por los cambios hormonales y se ha asociado con los bochornos. (Shmidta. 2009).

Dada la relacin hormonal con la serotonina, en el periodo perimenopusico aumenta la vulnerabilidad a episodios depresivos con o sin historia de trastornos afectivos. Los sntomas premenstruales entre 36-44 los aos y en la menopausia temprana antes de los 40 tienen un aumento en problemas relacionados con el estado del nimo. El estrs, y los problemas psicosociales en la edad madura aumentan el riesgo de una depresin. Los factores asociados a cambios en el estado de nimo son; El fumar, poco ejercicio, dificultades econmicas, bajo nivel de educacin, problemas de salud, la falta de una pareja y encontrarse sin parientes. Las mujeres tienen mltiples actividades que involucran el cuidado de los hijos, marido y parientes, lo que por si mismo son factores que aumentan su nivel de estrs social. (Corrube et al 2006) (Bromberger et al 2003)(Bromberger et al 2004) (Leventhal, 2007) (Shmidta, 2009) (Prouty et al, 2005)Tambin se han asociado la depresin con los niveles colesterol total y los niveles de LDL en la perimenopausia y postmenopausia. La diferencia se debe indirectamente a la 10 baja de estrgenos. Engelberg sugiere que la disminucin de colesterol puede disminuir la membrana de colesterol cerebral, una menor cantidad de lpidos microviscosos y una disminucin en la exposicin de los receptores serotoninrgicos en la membrana, lo que resulta una deficiencia en su funcionamiento. (Chen et al 2008).

Los sntomas emocionales que acompaan a la depresin son la sensacin de prdida de placer, pesimismo, tristeza, ansiedad, irritabilidad, indecisin, falta de inters o motivacin y exceso de culpa. Los sntomas relacionados con el comportamiento se manifiestan en la incapacidad para concentrarse, una pobre memoria, que contribuye a una reduccin de la productividad, agitacin psicomotriz, explosividad, enojo, fricciones interpersonales, accesos de llanto. Las quejas

somticas son cefalea, dolor y fatiga, disminucin o aumento de apetito, algunas quejas de orden cardiovascular o gastrointestinal. Los sntomas fsicos son fatiga, prdida de energa, insomnio, ganancia o prdida de peso, palpitaciones, mareo, sntomas gastrointestinales, dolores abdominales, acides, indigestin, diarrea, constipacin, aturdimiento, fibromialgia, dolor en cuerpo, cefalea, dolor en el pecho, dolor articular crnico, dolor en piernas, prdida del deseo sexual. (Bhatia et al, 1999) (Simon et al 1999) (Kroenke et al, 1994) (Bromberger 2004) (Leventhal 2007). En las mujeres predomina la depresin de tipo unipolar, el subtipo depresivo del trastorno bipolar, y cicladotas rpidas del trastorno bipolar y la depresin estacional. (Parry et al 2001).

III.

Enfoque Psicolgico de la Menopausia:

La mitad de la adultez involucra un proceso de revisin del pasado, a la luz de los logros actuales, y de decisin respecto del futuro. Tanto hombres como mujeres tienen que enfrentar diversos retos: a. Evidencia del envejecimiento, puesto que empiezan a notar cambios fisiolgicos que acompaan inevitablemente al paso de los aos .

b. Un inventario de los logros obtenidos y las metas alcanzados.

c. Re-evaluacin del compromiso con la familia, la pareja, la comunidad y el empleo.

d.

Aprendizaje de un comportamiento activo y tico desde la posicin de autoridad o poder a la que se pueda haber accedido, en razn de la edad o la experiencia.

e. La conservacin de la capacidad de ser ldico y de experimentar placer a pesar de las prdidas y dificultades.

Esta poca, a la que Jung se refiri como el cenit de la existencia, se caracteriza por la productividad, la madurez y el poder; la persona ya tiene claras sus habilidades y limitaciones, conoce bien su propio cuerpo y lo puede asumir con naturalidad; ha construido sus redes de

apoyo, sabe cules son sus lealtades y compromisos reales y ya ha echado ra-ces en trminos de residencia, relaciones e ideologa.

Al conocerse mejor, muchos hombres y mujeres de cuarenta a sesenta aos se permiten explorar aspectos de s mismos que no conocan bien: los varones se detienen a expresar sus emociones y su dependencia de otros, caractersticas consideradas femeninas, y muchas mujeres que han terminado con las tareas de la reproduccin aprenden a usar su energa y determinacin en tareas que requieren asertividad y competitividad.

Erikson describe a la generatividad como caracterstica de la adultez media: el proceso en el cual uno forma a sus hijos y lidera el cambio social. Si se ha transitado bien por las etapas anteriores, se podr contribuir significativamente a la siguiente generacin y habr una sensacin de realizacin personal que se prolonga intergeneracionalmente. Lo contrario, si la persona se detiene en la preocupacin egosta y aislamiento, lo que se conoce como estancamiento, pronostica severos problemas para asumir la ancianidad.

Las mujeres llegan a la menopausia con expectativas que se derivan de las creencias de las sociedades en que viven, particularmente en cuanto a las actitudes frente al envejecimiento y la fertilidad. El cese de la funcin reproductiva o la posibilidad de ganar en estatus, pasando de hija o nuera a madre de la novia o suegra, le otorgan un valor positivo a la menopausia. Por el contrario, si se equipara menopausia con vejez o muerte en una sociedad que sobrevalora la juventud, se le experimentar como un desastre, evitable a toda costa.

En resumen, esta es una etapa de transicin y adaptacin a circunstancias biolgicas, psicolgicas y sociales cambiantes.

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