ENFERMEDAD

Los afiliados y los hijos de las afiliadas durante el primer ao de vida; los jubilados; y la viuda con derecho a montepo, estn protegidos contra la contingencia de enfermedad con las siguientes prestaciones: Asistencia mdica, quirrgica, dental y farmacolgica integral que comprende: consulta externa, urgencias, medicina curativa, preventiva y de rehabilitacin mediante la provisin de rtesis y prtesis, atencin quirrgica y de hospitalizacin, atencin mdica domiciliaria, subsidio en dinero por enfermedad; atencin en unidades mdica ajenas al IESS, compensacin de gastos mdicos y atencin mdica mediante convenios suscritos con varias clnicas particulares. REQUISITOS La Comisin Interventora aprob varias normas administrativas para el cmputo de los tiempos de espera y conservacin del derecho a las prestaciones del Seguro General de Salud, de acuerdo con la Ley 2001-55 de Seguridad Social: Los afiliados a los regmenes obligatorio que acrediten no menos de 180 das de aportacin continua, dentro de los 6 meses inmediatamente anteriores al inicio de la enfermedad; o, en su defecto, no menos de 189 das de aportacin, dentro de los ltimos 8 meses anteriores al inicio de la enfermedad. Los afiliados voluntarios deben haber acreditado no menos de 360 das de aportacin continua, dentro de los 12 meses inmediatamente anteriores al inicio de la enfermedad: o en su defecto, no menos de 378 das de aportacin, dentro de los ltimos 16 meses anteriores al inicio de la enfermedad. Los afiliados obligados y voluntarios, que dejaren de aportar, conservarn su derecho a las prestaciones del Seguro General de Salud para contingencias de enfermedad, hasta 60 das posteriores al cese de sus aportaciones. No se exige tiempo de espera para contingencias de enfermedad al jubilado o jubilada en goce de pensiones. La viuda beneficiaria no afiliada al IESS con el pago del 4,15% mensual del monto de su pensin. El afiliado con un mnimo de 6 meses de aportaciones ininterrumpidas, al quedar cesante conserva el derecho a las prestaciones por enfermedad durante los 2 meses posteriores al cese (perodo de proteccin). Si la enfermedad se produce durante este perodo, la atencin se prolongar hasta la recuperacin total del paciente, salvo en casos de los enfermos crnicos declarados incurables, en que se aplicar el reglamento correspondiente. Si vuelve a trabajar recupera este derecho con el aporte de 6 imposiciones mensuales. DOCUMENTOS Para solicitar atencin mdica se debe presentar: Afiliados Activos

Carn de afiliacin Cdula de ciudadana

Aviso de enfermedad en formulario del IESS que la empresa entrega al trabajador. Una vez calificado, este aviso tiene una validez de dos (2) meses. Copia de las planillas de aportes de los ltimos seis meses (afiliados activos)

Afiliados Voluntarios

Cdula de ciudadana Comprobante de pago (Copia de los 12 ltimos comprobantes de pago que acrediten 1 ao de aportacin para la primera atencin mdica y posteriormente con el comprobante de pago del ltimo mes) Desde la segunda cita es indispensable presentar: Carn de afiliacin Cdula de ciudadana ltima planilla de pago de aportes (afiliados activos) ltimo comprobante de pago (afiliados voluntarios)

Jubilados y Beneficiarios del Montepo

Carn de jubilado o beneficiario. Cdula de ciudadana

Afiliado al Seguro Social Campesino

Carn de afiliado del JEFE de FAMILIA Original y copia del pase mdico del dispensario de la comuna a la que pertenece, legalizada en el Seguro Campesino.

Certificado de Reposo Si el afiliado requiri asistencia mdica por emergencia en alguna clnica u hospital particular, debe legalizar el certificado mdico de reposo, en la unidad mdica del IESS ms cercana al sitio donde fue atendido. TRMITES Centros de atencin El IESS otorga atencin mdica en los distintos centros de salud, que mantiene en todo el pas. El afiliado que trabaja en una empresa que cuenta con dispensario mdico anexo debe acudir en primer lugar a este servicio; El afiliado que no tiene acceso a las unidades anexas recibir atencin mdica en los dispensarios ms cercanos a su lugar de trabajo o actividad. Si el caso lo requiere ser remitido a las clnicas u hospitales del IESS de mayor complejidad El jubilado o la viuda pueden acercarse a la unidad mdica ms cercana a su lugar de vivienda. El afiliado voluntario debe acudir al dispensario asignado en su comprobante de pago al IESS.

SECTORIZACIN Y ADSCRIPCIN Sectorizacin Es el sealamiento preciso del rea de influencia de las diferentes unidades mdicas. Cada unidad tiene su rea de influencia perfectamente delimitada y por tanto solo puede atender a los afiliados de sta. Adscripcin Es la designacin de la unidad mdica a la que debe acudir obligatoriamente cada afiliado para su atencin primaria. Para la adscripcin se ha tomado en cuenta los siguientes aspectos:

Ubicacin geogrfica de la unidad mdica. Nivel de complejidad y capacidad instalada en la unidad. Accesibilidad del usuario a la unidad mdica.

Se adscribe de la siguiente forma:

A los afiliados activos con relacin de dependencia, tomando en cuenta el lugar de trabajo. A los afiliados sin relacin de dependencia, de acuerdo a la direccin domiciliaria (voluntarios, profesionales, choferes, etc.) A los jubilados y beneficiarios de montepo, se adscribir igualmente por el lugar de vivienda. Los afiliados que trabajan en empresas o entidades que tienen dispensarios anexos, de hecho estn adscritos a esa unidad. Los casos de emergencia, no estn sujetos a esta limitacin. Para cambiar de unidad de adscripcin, el usuario probar mediante certificacin competente, que ha cambiado de empresa o de patrono, o de domicilio segn el caso. La unidad original le entregar un oficio para el nuevo dispensario que corresponde. :

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Referencia Cuando la unidad de atencin ambulatoria de adscripcin de un afiliado, no pueda solucionar su problema de salud, por carecer de los medios necesarios, o por no contar con el especialista indicado, se le referir a una unidad de mayor complejidad. Para referir al paciente se deben cumplir los siguientes requisitos:

Aviso de enfermedad Carn de afiliacin o de jubilacin; los voluntarios, los 3 ltimos comprobantes de pago Cdula de ciudadana. Formulario de transferencia, en el que constar: o Motivo de transferencia o Resumen de historia clnica o Tratamiento aplicado

o o

Firma y sello del mdico tratante y Visto bueno del director.

Contrarreferencia Una vez resuelto el problema del afiliado referido ser devuelto a la unidad de origen con el formulario aprobado por la Direccin Nacional Mdico Social. Que contendr:

Diagnstico Exmenes realizados Tratamiento efectuado Tratamiento a seguir Indicacin de alta definitiva y si debe o no retornar a control.

Atencin por primera vez Los afiliados que concurran por primera vez en demanda de atencin mdica, sern atendidos en Medicina General y deben realizar los siguientes trmites en el Servicio de Admisin y Estadstica;

Comprobar que su adscripcin zonal, corresponda a la unidad Comprobar sus derechos de afiliado con la presentacin de los documentos detallados. Solicitar el turno de atencin en la respectiva ventanilla y Apertura de la historia clnica.

Para consulta de especialidad, adems deber presentar el pedido de interconsulta firmado por el mdico general de la unidad o del dispensario anexo correspondiente. AFILIADOS CON DERECHO A SUBSIDIO Tienen derecho todos los asegurados de los regmenes general y especial. Afiliados sin derecho A este subsidio no tienen derecho los afiliados voluntarios, los de continuacin voluntaria y los afiliados sin relacin de dependencia (profesionales con ttulo universitario, politcnico, artistas profesionales y trabajadores autnomos e independientes); los del Seguro Social Campesino y los trabajadores a tiempo parcial y de maquila. REQUISITOS Haber aportado por lo menos 6 imposiciones mensuales inmediatamente anteriores al comienzo de la enfermedad (Art. 86 reformado del Estatuto) BENIFICIO En el caso de los trabajadores pertenecientes al Cdigo del Trabajo, el IESS paga este subsidio a partir del 4to. da de incapacidad y hasta por 26 semanas (182 das) Los 3 primeros das de incapacidad sern de cuenta del patrono (Art. 42 de

la Ley del Seguro Social Obligatorio, Art. 85 de los Estatutos literal b); y, Art. 16 del Reglamento General de Subsidio. Para los Servidores Pblicos el subsidio comenzar a otorgarse despus de terminado el perodo de licencia con sueldo, fijado en dos meses FORMA DE LIQUIDAR LA CUANTA DEL SUBSIDIO Para liquidar se toma como base los 3 meses de los sueldos aportados anteriores al mes de inicio de la incapacidad, que pueden corresponder a una o a varias empresas en que preste servicios el afiliado, durante las 10 primeras semanas en una cuanta igual al 75% del sueldo o salario promedio; y. al 66% del mismo promedio hasta completar 26 semanas (182das) COMPENSACION DE GASTOS MEDICOS Es el reembolso de los gastos originados en los casos de emergencia grave y se lo efectuar siempre que el asegurado o beneficiario haya cumplido con la condicin de haber asistido a la unidad mdica del IESS ms cercana y solo en caso de no ser atendido, solicitar certificacin para acudir a la unidad mdica particular o pblica ms cercana a su domicilio, lugar de trabajo o sitio donde se present la emergencia grave, estos requisitos son indispensables para pedir restitucin de gastos mdicos por atencin mdica recibida en unidades ajenas al IESS. TRMITE PARA SOLICITAR COMPENSACIN DE GASTOS MDICOS Comunicar por escrito en forma personal o a travs de terceras personas, en la Direccin Regional, o Agencias ms cercana, informando sobre la emergencia ocurrida, dentro de los ocho das hbiles contados desde el da del inicio de la atencin por emergencia grave. Adjuntar a la comunicacin indicada los siguientes documentos: Solicitud de reembolso de gastos, fotocopias de la cdula de ciudadana, carn de afiliacin o jubilacin, copia certificada del expediente clnico completo conferido por la unidad mdica donde fue atendido el paciente, el mismo que contendr nota de ingreso, historia clnica, hojas de evolucin y nota de egreso, resultado de los exmenes complementarios y protocolo histopatolgico si fuera del caso; planilla del costo de las atenciones mdicas; comprobantes de pago de medicinas y otros insumos debidamente certificados por la unidad mdica tratante; y, declaracin juramentada del asegurado o beneficiario en el sentido de no haber recibido del IESS compensacin de gastos por emergencia grave en cualquier tiempo y no tener al momento del reclamo un contrato de seguro mdico privado. Cumplidos los requisitos sealados, el jefe o delegado remitir todo el expediente al Director Regional de su jurisdiccin dentro de las siguientes 72 horas, contadas desde su recepcin. RESPONSABILIDAD PATRONAL El IESS aplica la Responsabilidad Patronal al empleador que por incumplimiento de sus obligaciones con el Instituto le impida conceder la atencin mdica a un afiliado. Ver Resolucin 10 de Comisin Interventora.

RIESGOS DEL TRABAJO Los afiliados al Seguro General Obligatorio y a los regmenes especiales estn protegidos, desde el primer da de labor, en casos de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, con prestaciones econmicas (pensiones, subsidios o indemnizaciones, en forma de pensin o de capital); prestaciones asistenciales (asistencia mdico-quirrgica, farmacutica, hospitalaria o de rehabilitacin; provisin o renovacin de aparatos de prtesis y rtesis; servicio de prevencin asesora y divulgacin de los mtodos y normas tcnico-guin cientficas de la seguridad e higiene industrial y medicina del trabajo. TIPOS DE INCAPACIDAD Incapacidad temporal, que impide laborar al trabajador, durante un perodo de tiempo no mayor de un ao, debido al accidente o enfermedad profesional, mientras reciba atencin mdica, quirrgica, hospitalaria o de rehabilitacin. Cuando se trate de perodos de observacin por enfermedad profesional, la suspensin del trabajo ser debidamente prescrita. En casos excepcionalmente calificados por la Comisin de Evaluacin de las incapacidades, la duracin mxima de esta incapacidad ser de 12 meses. Mientras persista esta incapacidad el subsidio en dinero ser igual al 75% del sueldo o salario de cotizacin durante las 10 primeras semanas y 66% durante el tiempo posterior a esas 10 primeras semanas. Si la incapacidad sobrepasa de un ao, el afiliado tiene derecho a una pensin equivalente al 80%, calculada de acuerdo al reglamento respectivo Incapacidad permanente parcial: cuando existe una merma a la integridad fsica y a la capacidad de trabajar. La pensin se calcula de acuerdo con un cuadro valorativo de incapacidades, que consta en el Art. 24 del Reglamento General del Seguro de Riesgos del Trabajo. Incapacidad permanente total: cuando imposibilita totalmente al trabajador para la realizacin de todas o de las fundamentales tareas de su profesin u oficio habituales. Para su determinacin la Comisin Valuadora exigir los exmenes mdicos respectivos. Declarada la incapacidad el asegurado recibir una renta mensual equivalente al 80% del promedio mensual de los sueldos o salarios del ltimo ao de aportacin o del promedio mensual de los cinco primeros aos, si este fuera superior. Incapacidad permanente absoluta, cuando el trabajador es incapacitado totalmente para todo trabajo, y requiere cuidado y atencin permanentes. En este caso, el asegurado tiene derecho a una pensin mensual equivalente al 100% del promedio de sueldos o salarios sobre los que aport en el ltimo ao o del promedio mensual de los cinco mejores aos, si ste fuere superior. Muerte: en este caso, sin considerar el tiempo de aportacin, los deudos tienen derecho a los beneficios de la Cooperativa Mortuoria. Las pensiones se calculan sobre la renta de incapacidad permanente o total que le habra correspondido al causante al momento de su muerte.

REQUISITOS El trabajador accidentando deber estar registrado en el IESS mediante el respectivo aviso de entrada, desde el primer da de trabajo. El empleador est obligado a llenar y firmar el aviso o denuncia correspondiente en todos los casos de accidentes de trabajo que sufrieran los trabajadores y ocasionen lesin corporal, perturbacin funcional o la muerte del trabajador, dentro del plazo mximo de 10 das a contarse desde la fecha del accidente. En caso de que el empleador no hubiera remitido al IESS el aviso de entrada, o el trabajador no estuviera registrado y se comprobare el derecho a la afiliacin del trabajador accidentando, ste tendr derecho a las prestaciones correspondientes, pero su valor ser cobrado al empleador de acuerdo con las normas para calcular la responsabilidad patronal en el Seguro de Riesgos del Trabajo. En los casos en que el patrono no lo hubiere afiliado o no pag los aportes, el trabajador tendr derecho a las prestaciones por parte del IESS, y el Instituto ejercer las acciones correspondientes contra el empleador En los casos en que se advierta indicios de una enfermedad profesional, el empleador o el trabajador comunicarn inmediatamente a las dependencias del IESS para la investigacin y adopcin de medidas pertinentes, mediante el respectivo aviso. Los afiliados voluntarios y autnomos deben presentar el correspondiente aviso de enfermedad profesional Prescripcin Las acciones que provienen de los riesgos del trabajo, prescriben en cinco aos, contados desde la fecha en que se produjo el accidente o la enfermedad profesional. TRAMITE Presentar la solicitud en las oficinas de Riesgos del Trabajo en las Direcciones Regionales, o Agencias IESS, de acuerdo a su jurisdiccin. SUBSIDIOS El Seguro Social concede subsidios por accidente de trabajo y enfermedad profesional. Base Legal Art. 64 de la Ley del Seguro Social Obligatorio y Art. 178 literal a) de los Estatutos del IESS. POR ACCIDENTES DE TRABAJO Al subsidio tienen derecho todos los afiliados a los regmenes general y especial con excepcin de los afiliados al Seguro Social Campesino (Art. 174 de los Estatutos) Requisitos

En caso de accidente de trabajo no se exige tiempo de espera alguno y el IESS comprobar la existencia de la respectiva relacin laboral previa a la presentacin de la denuncia del accidente, la misma que se lo har en las oficinas de Riesgos del Trabajo, dentro de los 10 das laborables de ocurrido el accidente. (Art. 29 del Reglamento General de Subsidios y Resolucin C.I. 010 de 98-12-08, El IESS paga el subsidio a partir del 2 da de incapacidad en los casos de los trabajadores sometidos al Cdigo del Trabajo y hasta por 52 semanas (364 das) El 1er. da de incapacidad ser de cuenta del patrono (Art.29 del Reglamento de Subsidios) Para los servidores pblicos el subsidio se otorga despus de terminado el perodo de licencia con sueldo, establecido en la Ley de Servicio Civil y Carrera Administrativa y hasta por 52 semanas,, incluidos los das de licencia con sueldo. El IESS paga el 100% de aportes durante el tiempo subsidiado (5to. Art. Innumerado a continuacin del Art. 173 de los Estatutos y Art. 7 del Reglamento General de Subsidios) POR ENFERMEDAD PROFESIONAL El subsidio se otorga a todos los afiliados a los regmenes general y especiales, excepto a los del Seguro Social Campesino. Requisitos Haber aportado por lo menos 6 imposiciones mensuales inmediatamente anteriores al inicio de la enfermedad profesional. Los afiliados voluntarios deben aportar un total de 12 imposiciones mensuales (Art. 12 del Reglamento General del Seguro de Riesgos del Trabajo y Resolucin 812) El IESS paga este subsidio a partir del 4to da de la incapacidad en el caso de los trabajadores amparados por el Cdigo del Trabajo y hasta por 52 semanas (364 das) El pago por los 3 primeros das de incapacidad ser de cuenta del empleador. A los servidores pblicos otorgar el subsidio despus de terminado el perodo de licencia con sueldo, establecido en la Ley de Servicio Civil y Carrera Administrativa y hasta por 52 semanas. Dentro de este lapso se incluirn los das de licencia con sueldo.