N REGISTRO:

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES, INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR :

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

RUC

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

4 TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA

5 N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

RUC

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA

10

N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

11

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR:

12
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO

N DNI/CE

13

EDAD

14
REA

15 PUESTO DE
TRABAJO

16

ANTIGEDAD EN EL EMPLEO

17

SEXO F/M

18
TURNO D/T/N

19
TIPO DE CONTRATO

20

21

N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (Antes del suceso)

ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

22
ACCIDENTE DE TRABAJO

MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE

23

24
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN

25
LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL HECHO

DA

MES

AO

HORA DA

MES

AO

MARCAR CON (X) SLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

28
N DAS DE DESCANSO MDICO (De ser el caso) PARCIAL PERMANENTE

29

26
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

27

GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)

N TRABAJADORES AFECTADOS O POTENCIALMENTE AFECTADOS (De ser el caso)

ACCIDENTE LEVE

ACCIDENTE INCAPACITANTE

ACCIDENTE MORTAL

TOTAL TEMPORAL

PARCIAL TEMPORAL

TOTAL PERMANENTE

30

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADA (De ser el caso):

31 DESCRIBA CMO SUCEDI EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

32

POR QU SUCEDI EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE?

33

Qu medidas correctivas se implementarn para eliminar la causa que origin el accidente de trabajo, incidente peligroso o incidente?

34
INDICAR RESPONSABLES DE LA IMPLEMENTACIN

35 FECHA DE
DA MES

EJECUCIN AO

1.2.-

32

32 36
TIPO DE AGENTE QUE ORIGIN LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL (VER TABLA REFERENCIAL N1 )

ENFERMEDAD OCUPACIONAL

37

NMERO DE TRABAJADORES QUE ADQUIRIERON ENFERMEDAD OCUPACIONAL

38
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

39
REAS DONDE SE ADQUIRI LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

40
CAUSAS QUE ORIGINARON LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

41
MEDIDAS CORRECTIVAS A IMPLEMENTAR

42

43

RESPONSABLE

FECHA DE EJECUCIN

PRIMER SEMESTRE

SEGUNDO SEMESTRE

44
FSICO Ruido Vibracin Iluminacin Ventilacin Presin alta o baja Temperatura (Calor o fro) Humedad Radiacin en general Otros, indicar F1 Gases F2 Vapores F3 Neblinas F4 Roco F5 Polvo F6 Humos QUMICO

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES BIOLGICO Q1 Virus Q2 Bacilos Q3 Bacterias Q4 Hongos Q5 Parsitos Q6 Insectos Q7 Roedores Q8 Otros, indicar DISERGONMICO Manipulacin inadecuada de B1 carga Diseo de puesto B2 inadecuado B3 Posturas inadecuadas B4 Trabajos repetitivos B5 Otros, indicar B6 B7 B8 D1 D2 D3 D4 D5 PSICOSOCIALES Hostigamiento psicolgico Estrs laboral Turno rotativo Falta de comunicacin y entrenamiento Autoritarismo Otros, indicar P1 P2 P3 P4 P5 P6

F7 Lquidos F8 Otros, Indicar F9

45 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Nombre: Nombre: Cargo: Cargo: Fecha: Fecha: Firma: Firma:

LISTA DE VERIFICACIN DE CONDICIONES DE SEGURIDAD RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL: REA INSPECCIONADA: FECHA: RESPONSABLES:
CUMPLIMIENTO

VERIFICACIN
S NO

SEALIZACIN

Se ha sealizado la obligatoriedad de uso de equipos de proteccin 1 personal en las reas que requieren de sta? Se ha sealizado la ubicacin de equipos contra incendio y botiqun de 2 primeros auxilios?
3

Se ha sealizado las zonas seguras y vas de escape y circulacin?

ORDEN Y LIMPIEZA

Las herramientas estn en buenas condiciones para el trabajo y tienen 4 lugar para ubicarlas?
5

Los pasillos estn seguros y libres de obstrucciones?

Los pisos estn limpios, secos y sin desperdicios o materiales 6 innecesarios? Existen recipientes para la basura y estn ubicados en zonas con 7 ventilacin? Las paredes y ventanas estn limpias para las operaciones del lugar y sin
8 colgantes innecesarios? 9

Las escaleras estn limpias y libres, iluminadas, con pasamanos?

INSTALACIONES ELCTRICAS 10 11 12 13 14

Los cables se encuentran entubadas o con canaletas? Los empalmes son adecuados? Los tomacorrientes estn en buenas condiciones? Se encuentran con lnea de puesta a tierra (pozo a tierra)? Se cuenta con llaves termo magnticas?

PREVENCIN DE INCENDIOS

Se cuenta con equipos contra incendios (extintores) y en nmero 15 suficiente?

16

Los equipos contra incendios estn operativos? Los trabajadores estn capacitados para el uso de los equipos contra

17 incendios? 18

Los materiales estn ordenados y clasificados para evitar un incendio?

SUSTANCIAS QUIMICAS 19 20

Los envases estn almacenados en lugares ventilados? Los productos de limpieza se usan en lugares ventilados?

Los envases de las sustancias qumicas en general cuentan con etiquetas 21 o estn identificadas?
EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL 22 23 24

Los trabajadores usan equipos de proteccin personal? Los equipos de proteccin personal estn en buenas condiciones? Se usan correctamente los equipos de proteccin personal?

HIGIENE INDUSTRIAL 25

La ventilacin natural es adecuada para las tareas que realizan?

En caso de tener ventilacin artificial, sta es adecuada para las 26 actividades que se realiza?
27

La iluminacin natural es adecuada en los lugares de trabajo?

En caso de tener iluminacin artificial, es adecuada en los lugares de 28 trabajo?

29

Las luminarias se encuentran en buen estado de conservacin?

PROTECCIN DE MAQUINARIAS Y EQUIPO 30 31

Estn limpios y libres de materiales innecesarios o colgantes? Las mquinas tienen resguardos correspondientes?

CAPACITACIN 32 33

Se capacita al personal en la tarea que va a realizar? Se realizan capacitaciones de seguridad y salud en el trabajo?

Se tiene una lista de asistencia de los trabajadores que participaron en la 34 capacitacin? Se ha planificado las capacitaciones en seguridad y salud en el trabajo 35 para todo el ao?

ES DE SEGURIDAD

OBSERVACIN EN CASO NO APLIQUE

QU ACCIONES CORRECTIVAS SE IMPLEMENTARN EN CASO NO CUMPLEN?