ARTIGO ORIGINAL

Vendramin Nunes D et al. et al. Franco T FS et

Cervicoplastia ampliada para correo de alteraes cervicais

Expanded cervicoplasty to correction of cervical changes
Daniel Nunes1 Joo Ilgenfritz Jr.2 Giovani Pires Viana1 Giovani Andr Pires Viana1 Kleder Gomes de Almeida1 Marcelo Cury2 Elaine Leal2 Diogo Gomes Augusto3 RESUMO Introduo: A cervicoplastia considerada parte importante na cirurgia do rejuvenescimento facial. Apesar das diversas tcnicas j descritas, a busca pelo tratamento ideal ainda persiste. As dificuldades aumentam nos casos considerados complexos, em que a flacidez excessiva de pele e a ptose muscular pronunciada prejudicam a manuteno dos resultados a longo prazo. Objetivos: No intuito de discutir as opes tcnicas disponveis para a cervicoplastia e apresentar a rotina cirrgica utilizada pelo autor com nfase no tratamento ampliado sobre o msculo platisma que este estudo foi delineado. Mtodo: Dezoito pacientes foram submetidos ao round lifting associado confeco de retalhos musculares de platisma, na linha mdio-cervical, e retirada parcial da gordura subplatismal. Os pacientes foram acompanhados por 12 meses e o resultado ps-operatrio tardio foi avaliado por cinco cirurgies plsticos da SBCP. Resultados: Quatro pacientes foram excludos do estudo por no retornarem para o acompanhamento psoperatrio tardio. Dos 14 pacientes avaliados, 7 (50%) tiveram o resultado classificado como excelente, 5 (35,7%) como moderado e 2 (14,3%) como fraco. Nenhum paciente teve o resultado classificado como perfeito ou ruim. Concluso: A cervicoplastia ampliada proporcionou a obteno de resultados satisfatrios, mesmo em casos difceis. Acreditamos que a tcnica uma alternativa vlida para o cirurgio plstico, podendo contribuir para que obtenhamos um resultado ps-operatrio agradvel, natural e mantido com o tempo. Descritores: Ritidoplastia. Cervicoplastia. Msculos do Pescoo/cirurgia. ABSTRACT Introduction: Cervicoplasty is considered an important part of facial surgery. Despite the various techniques already described, the search for optimal treatment still persists, especially in complex or difficult cases, where the skin excess and the muscular ptosis affect the maintenance of long-term results. Objective: This study was designed to discuss the technical options available to cervicoplasty and present the routine used by the author with emphasis on platisma muscle extended treatment. Method: Eighteen patients were submitted to Round Lifting associated with a platisma muscle flap in cervical mid-line and partial removal of subplatismal fat. The patients were followed for 12 months and late postoperative outcome was evaluated by five of SBCP plastic surgeons. Results: Four patients were excluded for not returning for follow-up. Of the 14 patients evaluated, 7 (50%) patients had an excellent result, 5 (35.7%) patients moderate and 2 (14.3%) weak. No patient had the result classified as perfect or poor. Conclusion: The expanded cervicoplasty described here provided great results, even in difficult cases. We believe that the technique is a valid alternative to the plastic surgeon, which can help you obtain a pleasing postoperative result, natural and maintained over time. Keywords: Rhytidoplasty. Cervicoplasty. Neck Muscles/surgery.

Trabalho realizado na clnica privada do autor principal, Campo Grande, MS, Brasil. Trabalho apresentado para ascenso categoria de membro titular da SBCP. Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da RBCP. Artigo recebido: 24/11/2010 Artigo aceito: 15/3/2011

1. Cirurgio Plstico, Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica. 2. Cirurgio Plstico, Membro especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica. 3. Mdico estagirio do Servio.

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INTRODUO Desde sua origem, a cervicoplastia considerada um elemento importante na cirurgia do rejuvenescimento facial, sendo que o sucesso do procedimento continua vinculado obteno de um pescoo harmnico e natural1,2. Apesar das diversas tcnicas j descritas, um padroouro no foi estabelecido. A busca pelo tratamento ideal ainda persiste, especialmente nos casos considerados mais complexos ou difceis, em que a flacidez excessiva de pele e a ptose muscular pronunciada prejudicam a manuteno dos resultados a longo prazo. Ainda hoje, o tratamento do pescoo difcil termo celebrizado por McKinney3 (Quadro 1) permanece sendo considerado um verdadeiro desafio para o cirurgio plstico4-10. A cervicoplastia moderna a reunio de fundamentos propostos por diversos autores, como Millard et al.11, que, em 1968, sistematizaram o acesso ao pescoo atravs do sulco submentoniano; por Baker et al.12, que, em 1973, demonstraram a importncia da aproximao dos bordos mediais do msculo platisma e da fixao de suas margens laterais no msculo esternocleidomastoideo; e por Feldeman13, que, em 1990, defendeu a necessidade de uma plicatura vigorosa no msculo platisma na linha mdia. Posteriormente, autores como McKinney3, Patrocnio & Patricnio6, Pontes & Pontes14, entre outros, defenderam a necessidade de uma abordagem mais agressiva na cervicoplastia de casos complexos, incluindo a resseco da gordura subplatismal e a confeco de retalhos musculares na linha mdio-cervical8,15-17. Desta forma, no intuito de discutir as opes tcnicas disponveis para o tratamento da regio cervical nas ritidoplastias e apresentar a rotina cirrgica utilizada pelo autor com nfase no tratamento ampliado sobre o msculo platisma que este estudo foi delineado. MTODO Foram avaliados, prospectivamente, todos os pacientes submetidos cervicoplastia na clnica privada do autor

principal do estudo, no perodo de janeiro de 2007 a junho de 2009. Para o tratamento do tero inferior da face, foi utilizada a tcnica clssica do round lifting, preconizada por Pitanguy18, associada confeco de retalhos musculares do platisma na linha mdio-cervical e com a retirada parcial da gordura subplatismal. Segue o sumrio da tcnica cirrgica utilizada na cervicoplastia. Descrio da Cervicoplastia O procedimento realizado sob leve sedao, administrada pelo anestesiologista, com fentanila (0,05 mg/ml EV) e midazolan (5 mg/ml EV). O paciente posicionado em decbito dorsal, com flexo posterior da cabea e a antissepsia realizada com soluo degermante de clore xidina a 2%, seguida da colocao de campos estreis. O cirurgio posiciona-se atrs da cabea do paciente e, com azul de metileno, realiza a marcao da inciso no sulco submentoneano, que varia de 4-6 cm. Em seguida, inicia-se a infiltrao anestsica da regio cervical com cerca de 100 ml de uma soluo contendo lidocana 0,125% com adrenalina 1:200.000. Com bisturi lmina 11, realiza-se uma pequena inciso, sobre a marcao prvia, e inicia-se ento uma lipoaspirao da regio mdio-cervical, que, dependendo das caractersticas do caso, pode ser leve ou moderada. Em seguida, com bisturi lmina 15, incisa-se no sulco submentoneano marcado e disseca-se amplamente a regio com tesoura de Metzembaum. A disseco tem como limites anatmicos a linha inferior da mandbula, a borda anterior do msculo esternocleidomastoideo e a cartilagem cricoide, evidenciando-se amplamente o msculo platisma. Ressecase, ento, a poro mdia de cada msculo platisma, quando estes se apresentam em excesso. Em seguida, a borda medial restante de cada msculo platisma dissecada lateralmente por cerca de 2,5 cm, sendo liberada da musculatura subjacente, confeccionando-se dois retalhos musculares. Realizase, ento, a retirada da parcial da gordura subplatismal com tesoura de Metzembaum. Em seguida, aproximam-se os retalhos platismais, na linha mdia, com sutura simples com mononylon 3.0, em camada nica, com cerca de 5-8 cm de comprimento, da inciso submentoneana at a regio do osso hioide (Figura 1). Procede-se, ento, sequncia clssica do round lifting18, destacando-se a importncia das plicaturas realizadas no sistema SMAS-Platisma na regio partido-malar e infraauricular (junto borda lateral do msculo esternocleidomastoideo) para a potencializao dos resultados da cervicoplastia (Figura 2). Com o trmino da cirurgia, aps a realizao dos demais procedimentos ancilares indicados para cada caso, realiza-se a colocao de dreno aspirativo, a sutura da pele e a aplicao de curativo compressivo. Aps as primeiras 24 horas

Quadro 1 Classificao de McKinney3. Grau I II III IV Regio Cervical Bandas platismais poucos visveis Bandas platismais moderadamente visveis Bandas platismais muito visveis Bandas platismais muito visveis e flacidez excessiva de pele

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Figura 1 Aspectos do transoperatrio da paciente K. A: Amplo descolamento cervical e visualizao das bordas mediais dos msculos platismas; B: Descolamento da borda medial do msculo platisma esquerdo com visualizao da gordura subplatismal; C: Elevao do retalho platismal esquerdo com retirada parcial da gordura subplatismal, D: Avanamento e sutura dos dois retalhos musculares na linha mdio-cervical.

de internao, o dreno retirado e o curativo substitudo por malha de compresso cervical especfica. O paciente recebe alta hospitalar e acompanhado ambulatorialmente. Os pontos so retirados a partir do 7 ps-operatrio. Aos pacientes recomendado o repouso absoluto por 7 dias e a drenagem linftica, realizada com fisioterapeuta especiali zado, iniciada no 3 dia de ps-operatrio. Aps a cirurgia, os pacientes foram acompanhados, semanalmente, no primeiro ms e, bimestralmente, at o stimo ms. Doze meses aps o procedimento, foi realizada a ltima avaliao. Os pacientes que no retornaram para todas as revises foram excludos do estudo. As fotos do pr-operatrio e do ps-operatrio tardio (12 meses) foram avaliadas por cinco cirurgies plsticos da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica (SBCP) - JI Jr, MC, EL, GAPV, GV. A cervicoplastia foi avaliada segundo mtodo modificado de Antell & Orsesk10, sendo: 1 ponto = sem melhora ou resultado fraco; 2 pontos = melhora leve; 3 pontos = melhora moderada; 4 pontos = melhora importante; e 5 pontos = resultado considerado perfeito. As avaliaes de cada paciente foram somadas e o resultado final classificou a cirurgia em: ruim (5-8 pontos); fraco (9-13 pontos); moderado (14-18 pontos); excelente (19-23 pontos); e perfeito (24-25 pontos). Em carter ilustrativo e didtico, os autores apresenta imagens de disseces anatmicas realizadas em peas formolizadas, que demonstram o plano de descolamento do msculo platisma, a retirada da gordura subplatismal e a confeco dos retalhos musculares na linha mdia (Figura 3).

Figura 2 Aspectos do transoperatrio da paciente K. A: Marcao da rea de plicatura na regio partido-malar direita; B: Resultado da plicatura; C: Marcao da rea de plicatura na regio infra-auricular direita; D: Resultado da plicatura; E: Confeco de sutura profunda de sustentao do retalho cervical na concha auricular direita; F: Aspecto final da cervicoplastia.

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Figura 3 Aspectos da disseco de regio cervical de cadver. A: Retirada da cobertura de pele e tecido celular subcutneo, com exposio dos msculos platismais; B: Disseco e elevao muscular com exposio da gordura subplatismal; C: Retirada da gordura subplatismal, com manuteno do plexo vascular e exposio da musculatura subjacente; D: Aproximao ilustrativa dos retalhos platismais, sem seces na musculatura.

O procedimento cirrgico teve durao mdia de 225 + 47 minutos. No foi encontrada dificuldade na confeco do retalho muscular de platisma, bem como na resseco da gordura subplatismal. Todos os pacientes receberam alta com cerca de 24 horas de internao. A recuperao psoperatria foi considerada satisfatria, sendo que apenas uma paciente (paciente D, fumante e McKinney IV) evoluiu com hematoma e necrose superficial em regio infra-auricular bilateralmente, resultando em cicatriz local hipocrmica. Os demais pacientes evoluram sem intercorrncias. O resultado da avaliao da cervicoplastia, com as notas de cada cirurgio plstico, apresentado na Tabela 2. A Figura 4 apresenta a comparao entre a classificao de McKinney e a nota final de cada paciente. No 12 ms de ps-operatrio, 7 (50%) pacientes tiveram o resultado classificado como excelente, 5 (35,7%), como moderado, e 2 (14,3%), como fraco. Nenhum paciente teve o resultado classificado como perfeito ou como ruim. Nas Figuras 5 a 10, so apresentados alguns dos pacientes operados (fotos de pr e ps-operatrio de 12 meses), viso frontal, perfil direito e esquerdo). DISCUSSO

RESULTADOS No perodo do estudo, 18 pacientes foram submetidos cervicoplastia ampliada. Quatro foram excludos por no retornarem s consultas de ps-operatrio de acompanhamento tardio. As caractersticas da amostra so apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1 Caractersticas dos pacientes em estudo. Paciente A B C D E F G H I J K L M N Idade 59 44 59 51 54 52 50 65 48 55 51 49 58 67 Cor B B B B B B B B B B B B B B Sexo F F M F F F F F F F F F M F McKinney3 IV III IV IV IV IV III IV III IV IV III IV IV

Parece consenso na literatura que muito ainda est por ser discutido sobre a abordagem do pescoo difcil. A necessi dade do desenvolvimento de opes tcnicas mais efetivas, no intuito de oferecer resultados superiores, referida por diversos autores h anos3,6,8,13,16,19,20. A cervicoplastia ampliada, que associa diversas condutas cirrgicas, uma alternativa muito indicada por cirurgies plsticos que almejam um tratamento cervical de qualidade em casos complexos9,15. Segundo Cardoso de Castro et al. 2,15, nestes casos, procedimentos menores - mais indicados por cirurgies inexperientes - alm de no estarem livres de complicaes, fornecem resultados limitados e efmeros. A partir disso, buscando a excelncia de resultados para casos difceis, a cervicoplastia ampliada aqui descrita associou diversas opes tcnicas: a lipoaspirao da regio cervical21; o descolamento amplo do tecido celular-subcutneo do pescoo; a retirada parcial da gordura subplatismal6; a confeco e o avanamento de retalhos musculares de platisma na linha mdia22; o tratamento do complexo SMAS-Platisma atravs de plicaturas na regio malar (vetor cranial) e na regio do msculo esternocleidomastoideo (vetor lateral)15,18. Atualmente, a lipoaspirao superficial da regio cervical utilizada pela maioria dos autores. Ela garante a abordagem homognea do pescoo, diminuindo a ocorrncia de irregularidades e facilitando o descolamento posterior com tesoura2,8,16,17,21,23. O descolamento subcutneo amplo da regio cervical, atravs da inciso submentoneana, tambm considerado de fundamental importncia na cervicoplastia de casos

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Tabela 2 Apresentao das notas de cada avaliador e a classificao do resultado da cervicoplastia. Paciente A B C D E F G H I J K L M N JI Jr 5 4 4 3 4 3 4 4 4 5 5 4 3 4 MC 4 3 3 3 4 4 5 4 5 4 4 4 4 4 EL 5 3 4 2 4 4 5 4 5 4 5 5 3 4 GA 4 3 2 1 3 2 4 4 5 5 4 2 2 4 GV 4 2 3 2 2 1 4 4 4 5 4 2 1 4 Soma das Notas 21 15 16 11 17 14 22 20 23 23 22 17 13 20 Classificao do Resultado Excelente Moderado Moderado Fraco Moderado Moderado Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Moderado Fraco Excelente

25 20 15 10 5 0
McKinney Avaliao

Figura 4 Relao entre a classificao de McKinney e avaliao dos pacientes.

difceis14,15,24. Pontes & Pontes14, Marchac et al.23, Cardoso de Castro25 e Gomes Filho et al.24 defendem sua utilizao, por facilitar a abordagem das estruturas do pescoo e a posterior acomodao da pele. Alguns autores, todavia, defendem descolamentos menores16,21. Concordamos que disseces limitadas preservam a qualidade da pele e minimizam as chances de complicaes, quando comparadas s ritidoplastias extensas16,21, no entanto, acreditamos, assim como Cardoso de Castro et al.15, que maiores descolamentos favorecem o melhor tratamento do pescoo, principalmente em casos complexos. Dentre as tcnicas aqui utilizadas, a resseco da gordura subplatismal a menos referida na literatura. Pontes & Pontes14

Figura 5 Fotos do pr e do ps-operatrio da paciente G.

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Figura 6 Fotos do pr e do ps-operatrio do paciente M.

Figura 9 Fotos do pr e do ps-operatrio da paciente K.

Figura 10 Fotos do pr e do ps-operatrio da paciente E. Figura 7 Fotos do pr e do ps-operatrio da paciente H.

Figura 8 Fotos do pr e do ps-operatrio da paciente J.

defendem sua retirada, alegando que, com ela, os resultados ps-operatrios so superiores. Segundo Patrocnio & Patrocnio6, a retirada parcial da gordura subplatismal permite
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maior avano do msculo platisma em direo linha mdia, diminuindo a tenso sobre o mesmo e valorizando o resultado da cirurgia cervical6. Zins & Fardo16, Knize8, Gryskiewicz17 e Cardoso de Castro2 defendem a resseco da gordura subplatismal quando esta est em excesso. Neves et al.26, no entanto, discordam dos autores anteriores, referindo que a retirada da gordura subplatismal oferece mais riscos que benefcios. Cardoso de Castro2 alerta que, se a gordura for ressecada em demasia, pode-se determinar a formao de inconvenientes irregularidades na pele do submento. Segundo Zins & Fardo16, grandes defensores da tcnica, a resseco da gordura subplatismal no deve ultrapassar a borda inferior do msculo digstrico. A partir dos resultados aqui apresentados, acreditamos que o tratamento da gordura subplatismal permite a melhor migrao das bordas mediais dos retalhos do platisma, minimizando a tenso na sutura da linha mdia, permitindo resultados mais duradouros e naturais, acrescentando mnima morbidade cervicoplastia. A confeco dos retalhos musculares de platisma, apesar de descrita h anos, tambm pouco valorizada na literatura

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atualmente. De modo geral, no que concerne ao tratamento do msculo platisma na linha mdia, a maioria dos autores defende apenas a plicatura muscular simples8,16. Tal procedimento reposiciona bem os elementos de sustentao do pescoo, oferecendo, no entanto, resultados efmeros e desapontadores em casos mais complexos - com flacidez tecidual acentuada2,5,6,9,15. Desde de Connell22, em 1978, diversos autores vm referindo excelentes resultados com os retalhos musculares de platisma na linha mdia do pescoo. Aston27, em 1979, celebrizou a importncia da confeco dos retalhos musculares, criando o que foi posteriormente chamado de plastimoplastia de Aston. Zins & Fardo16 apresentaram excelentes resultados com a tcnica. As disseces anatmicas aqui apresentadas demonstram a existncia de um plano de clivagem bem definido entre a borda medial do msculo platisma e a musculatura subjacente. Tal plano, j havia sido identificado na borda lateral do msculo platisma nas disseces realizadas por Labb et al.9. Durante a realizao das cervicoplastias, a confeco dos retalhos muscu lares de platisma (direito e esquerdo) foi facilitada pela realizao da disseco muscular ampla no plano referido. A retirada da gordura subplatismal tambm facilitou a migrao dos retalhos musculares, realizada sem tenso, evitando a necessidade das seces do msculo platisma. Aston27, Zins & Fardo16 e Cardoso de Castro2 preconizam a seco dos bordos mediais do msculo platisma, na regio inferior ao osso hioide. Aston27 enfatiza que, sem estas seces, a confeco dos retalhos musculares esqueletiza o pescoo. Neves et al.26 referiram, ainda, que, sem as seces de Aston, teramos importante dificuldade na deglutio com a tcnica. No realizamos as seces musculares no platisma, pois acreditamos que, com a associao tcnicas aqui descritas, alcanamos resultados satisfatrios com menor morbidade, alm de evitarmos o enfraquecimento da musculatura platismal 8. Concordamos com os autores que valorizam o tratamento do complexo SMAS-Platisma como parte fundamental da cervicoplastia de casos difceis - associada abordagem mdio-cervical j descrita2,9,15,25. A plicatura horizontal do SMAS na regio malar garante que o vetor da ascenso do tero mdio seja vertical e no somente ltero-superior. Tal ascenso corrige a flacidez na regio mdia da mandbula15. A plicatura vertical infra-auricular, fixada sobre o msculo esternocleidomastoideo, garante a trao lateral do msculo platisma, considerada essencial para a obteno de um perfil cervical harmnico9,23. Entendemos que abordagem profunda, apenas na linha mdia do pescoo, acaba por tratar de forma inadequada a linha da mandbula e por determinar a ptose das glndulas submandibulares5,15. A anlise do resultado da cirurgia fundamental para avaliarmos o sucesso ou no da tcnica utilizada. Concordamos com Cardoso de Castro et al.15, que consideram ser muito difcil, subjetivo e varivel o julgamento do resultado

de uma cirurgia facial. Patrocnio & Patrocnio6, por exemplo, mediram apenas o grau de satisfao das pacientes nos psoperatrio. Labb et al.9 creditam pouco valor cientfico avaliao prpria dos pacientes. Ellenbogen & Karling 28, Flores et al.7, Labb et al.9 e Gryskiewicz17 utilizaram metodologias de avaliao diversas comparando ngulos cfaloperfilomtricos diferentes, o que dificulta sua aplicabilidade. Buscando opes mais simples e objetivas, que possibilitassem a comparao com outras tcnicas, adotamos aqui a metodologia proposta por Antell & Orsesk10. Utilizando a avaliao de pontos especficos no pr e no ps-operatrio, os autores desenvolveram um mtodo simples e reprodutvel, que se mostrou eficaz e rpido. O momento de avaliao do ps-operatrio tambm muito discutido na literatura. Ellenbogen & Karling 28, Antell & Orsesk10, Gryskiewicz17, assim como Labb et al.9, defendem que o tempo mnimo para avaliarmos adequa damente o resultado de uma cervicoplastia de 12 meses. De outro modo, Cardoso de Castro et al.29 e Patrocnio & Patrocnio6 acreditam que o resultado pode ser avaliado em quatro a seis meses. Por utilizarmos a metodologia de Antell & Orsesk10, nossos resultados foram avaliados 12 meses aps a cervicoplastia. Os resultados aqui apresentados demonstraram que, mesmo em casos difceis, a cervicoplastia ampliada obteve resultados satisfatrios, duradouros e com baixo ndice de complicaes. Antell & Orsesk10 compararam tcnicas diversas (mais e menos agressivas), aplicadas em 8 pares de gmeos monozigticos, e relataram resultados semelhantes aos aqui apresentados: 44% de resultados excelentes, 25% de moderados e 31% de fracos. Entre outros aspectos, a compa rao rigorosa com outros estudos e tcnicas ficou prejudi cada pela utilizao de metodologia diversa ou pelo tipo de anlise empregada (ausente em diversas publicaes)5,6,9,28. Chia30, em 2008, fez consideraes sobre o tratamento do tero mdio que acreditamos podem ser utilizadas para a cirurgia do tero inferior da face. Segundo o autor, especialmente na cirurgia do rejuvenescimento facial, para obtermos sucesso necessrio que combinemos os seguintes princpios: o descolamento amplo do tecido a ser elevado, a abordagem direta da estrutura a ser tratada, a atenuao das foras musculares opositoras; o reposicionamento e a fixao em estruturas firmes ou rgidas30. A cervicoplastia ampliada aqui apresentada procurou seguir estes princpios, no intuito de obtermos resultados mais duradouros. CONCLUSO O resultado de uma cervicoplastia, especialmente para pacientes com flacidez local excessiva, est intimamente relacionado associao de tcnicas utilizadas no proce dimento. A partir de uma abordagem mltipla e ampliada,
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que incluiu a confeco de retalhos musculares de platisma e a retirada parcial da gordura subplatismal, obtivemos resultados satisfatrios, mesmo em casos difceis. Acreditamos que a cervicoplastia ampliada aqui descrita constitui uma alternativa vlida para o cirurgio plstico, podendo contribuir para que obtenhamos um resultado ps-operatrio agradvel, natural e mantido com o tempo. REFERNCIAS
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Daniel Nunes Rua da Paz 129 apto 1 Jardim dos Estados Campo Grande, MS, Brasil CEP 79002-190 E-mail: viva@dermatoeplastica.com.br

Rev. Bras. Cir. Plst. 2011; 26(1): 58-65

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