Fragilidad en el Adulto Mayor y Valoracin Geritrica Integral

Pedro Paulo Marn L. Centro Geriatra y Gerontologa, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile

Las especiales caractersticas del paciente adulto mayor de sesenta aos (AM), en el que conuyen, por un lado, los aspectos intrnsecos del envejecimiento siolgico, con un declinar paulatino de la funcionalidad de los rganos y sistemas, disminucin de la reserva funcional y alteracin a precario de la homeostasia del organismo, aumentando su vulnerabilidad ante situaciones de estrs o enfermedad y la especial forma de presentacin de la enfermedad en este grupo etario, hacen necesaria una sustancial modicacin de los modelos de valoracin clnica o biolgica utilizados tradicionalmente, sin distincin de edad. Al equipo de salud y sobre todo al mdico se le suman a los problemas habituales de la esfera biomdica, los aspectos cognitivo, emocional, funcional y social que deben ser identicados y evaluados en forma conjunta para conseguir una visin integral del AM y toda su problemtica. El grupo de AM representa un segmento singular de la poblacin chilena, ya que, como ya ocurre en otros pases, tienen sus propias caractersticas y problemas mdico-sociales, por lo que representan un desafo en el diseo e implementacin de servicios o programas ecaces destinados a ellos. Esta situacin demogrca nueva y actual, no vivida previamente en nuestro pas, est ocurriendo ms rpidamente de lo presupuestado y, adems, los cambios de la poblacin se estn desarrollando a pesar de que todava somos un pas pobre. En contraste, los pases europeos y EE.UU. vieron envejecer su poblacin siendo ya pases ms desarrollados y ricos, y fueron capaces de implementar programas para la poblacin adulta mayor (PAM) a tiempo. Hemos observado que no siempre esos proyectos y experiencias pueden ser aplicados o traspasados a nuestros pases latinoamericanos, porque no cuentan an con el desarrollo econmico y social suciente.
E-mail: ppmarin@med.puc.cl

Sabemos que en Chile la PAM concentra un porcentaje importante del total de personas que viven en condiciones de pobreza, los que sienten soledad, los que presentan limitaciones funcionales, los que han perdido su autonoma fsica o en la toma de decisiones, los que no participan ni tienen actividades productivas, los con menor nivel de escolaridad y otras condiciones que los limitan en su desarrollo, pero tambin hay que destacar que muchos AM participan activamente en la comunidad y no presentan grandes problemas, ya que han sido capaces de adaptarse a los nuevos tiempos. Hay que recalcar, adems, la gran falta de recurso profesional capacitado en Gerontologa, que limita la implementacin ecaz de los posibles programas; esto representa un gran desafo para nuestras universidades y para los programas municipales y del gobierno central. Internacionalmente, se recomienda que para ser exitosos en el mediano plazo debemos ser capaces de incorporar a la PAM activamente a travs de la educacin de los mismos AM para que sean agentes activos en el cambio destinado a brindar una mejor calidad de vida o, como se ha difundido, agregar vida a los aos. Es as como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) propician que todos los gobiernos de los pases impulsen una fuerte campaa nacional de promocin y previsin en salud, pero tambin destinada a lograr un envejecimiento que tenga principalmente las siguientes caractersticas: participativo, saludable, productivo y activo. Para ello debemos incrementar, por un lado, la educacin masiva de toda la poblacin nacional en el amplio tema gerontolgico y lograr capacitar a la PAM y, por otro lado, a los miembros de los equipos de salud que los atienden, tanto en la comunidad como intrahospitalariamente, en los conceptos y tratamientos modernos de la Geriatra. Actualmente se recomienda que para ser exitosos en

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los Programas de Salud destinados a los adultos mayores y, sobre todo, en el manejo local en la comunidad donde viven, debemos desarrollar estrategias integrales que abarquen la compleja situacin que los AM presentan. Se ha demostrado que la edad por s sola no es el factor ms determinante para ello ni tampoco el nmero de patologas/enfermedades que presentan. Para ser costo-efectivo en los programas se debe focalizar los recursos sociosanitarios disponibles en aquel grupo de AM que estn en riesgo o son ya frgiles. Es en este grupo donde debemos intervenir prontamente con los recursos locales para prevenir y tratarlos antes que se transformen en dependientes y requieran aun mayores costos en sus cuidados integrales si llegan a transformarse en discapacitados o postrados.

Factores de riesgo en cuanto a abusos (estilos de vida, factores sociales y econmicos) Factores de riesgo en cuanto a desuso (inactividad, inmovilidad, dcit nutricional)

A continuacin citaremos algunos ejemplos de los factores aceptados por la mayora de los autores como determinantes de fragilidad en el AM: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mayor de 75 aos (u 80 aos) Pluripatologas Polifarmacia Problemas cognitivos o afectivos Reingreso hospitalario frecuente o reciente Patologa crnica invalidante Sin soporte/apoyo social adecuado Problemas en la deambulacin (cadas frecuentes, susto a caerse) 9. Pobreza Este conocimiento de la fragilidad, en general, debe complementarse con el concepto de impedimento inestable (unstable disability), ya que ambos pueden coexistir en un adulto mayor. A continuacin deniremos brevemente estos conceptos: Impedimento es la prdida de la funcin Fragilidad es entendida como una inestabilidad y/o riesgo de prdida de funcin.

CONCEPTO DE FRAGILIDAD
Por lo anterior, es muy importante conocer el concepto de fragilidad (frailty) en el anciano. La denicin de fragilidad en el anciano no est bien consensuada, utilizando variados conceptos para concretarla, segn los autores. De una forma u otra, la fragilidad resulta de la disminucin de la capacidad de reserva que lleva a la discapacidad y precipita la institucionalizacin o muerte. Se sabe que el AM presenta habitualmente una mayor vulnerabilidad al medio interno y/o externo que es producida en gran parte por la prdida normal de la reserva siolgica con el paso de los aos. El organismo presenta, adems, una menor capacidad en la homeostasia siolgica que un sujeto ms joven. Por ejemplo, se reduce su fuerza muscular, las horas de sueo, la capacidad de regular la temperatura corporal, la capacidad de ingerir lquidos en caso de deshidratacin, etc. Un AM puede llegar a estar frgil por slo una causa mdica, pero tambin puede sufrirla y no necesariamente debe estar presente alguna enfermedad mdica aguda, sino que puede ser secundario a factores sociales (soledad, pobreza, tipo de vivienda, educacin, etc.) o por razones farmacolgicas (dosis y tipos de frmacos que usan) y psicolgicas. Tambin es frecuente observar que se puede estar frgil con pequeas sumas de factores o agresiones del ambiente mdico-social, ya sea del medio interno o externo. Los principales factores de riesgo de fragilidad seran un compendio de los problemas derivados de: El envejecimiento biolgico. Alteraciones del equilibrio y marcha por mltiples discapacidades (sensoriales, musculares, equilibrio, etc.) Enfermedades agudas o crnicas reagudizadas (conocidas o no)

El impedimento (disability) en personas jvenes suele producirse por una sola causa mdica catastrca (p. ej., accidente vascular enceflico, amputacin, fractura de cadera, etc.) que ocurre en un sujeto robusto, previamente sano, sin el deterioro normal del envejecimiento y que generalmente al recuperarse o estabilizarse presenta muy poca variacin en la funcin con el transcurso del tiempo. En estos casos la discapacidad permanece estable, ya que el resto del organismo est siolgicamente sano y es capaz nuevamente de adaptarse ecientemente. Impedimento inestable ocurre principalmente en el AM. Se denomina as cuando la funcin ucta ampliamente con eventos menores, como frmacos, infeccin, sndrome febril, deshidratacin, cambio en el medio ambiente/vivienda o sociofamiliar, etc. En general, estos casos se producen cuando ya existe un deterioro siolgico y que muchas veces va asociado con mltiples enfermedades crnicas no transmisibles que lo limitan, pero en general no lo matan. Ese AM se ve enfrentado a pequeos cambios o agresiones internas y/o externas que le comprometen la independencia en las actividades del diario vivir. Al corregirse estas alteraciones vuelve a la normalidad habitual, pero si se

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vuelven a presentar algunos de esos factores el AM nuevamente se transforma en impedido (limitado); estas uctaciones pueden ser en horas o en das/semanas; por eso se denomina impedimento inestable, ya que la limitacin es variable o inestable (puede entrar o salir de esa condicin). Al comprender estos conceptos, entendemos por qu la fragilidad en un adulto mayor es la raz que causa el impedimento (limitacin) inestable. Los mdicos, junto con los otros miembros del equipo de salud, debemos prevenir con estrategias educativas destinadas a la poblacin general y especcamente a los AM, pero tambin en la prctica clnica diaria con ese paciente AM en particular, para que con el manejo mdico y rehabilitacin apropiada detengamos el paso de la cascada: deterioro al impedimento y de ah a la discapacidad y/o muerte. A continuacin deniremos estos conceptos: DETERIORO IMPEDIMENTO afecta a un rgano/sistema afecta a una funcin orgnica y que nalmente puede producir una agresin al organismo que lo hace claudicar afecta a todo el organismo y a la sociedad.

DISCAPACIDAD

Sabemos que los AM son los nuevos usuarios del sistema de salud, pero a su vez son discriminados, porque no se les ofrecen los servicios necesarios ni el personal de salud capacitado para atenderlos en la forma moderna. Por ello, a continuacin revisaremos brevemente lo que aporta la Geriatra.

La Geriatra se preocupa de prevenir-tratar-rehabilitar las enfermedades que afectan a las personas mayores, como tambin lograr una buena reinsercin social de ellas en la comunidad. El mdico geriatra efecta al AM una valoracin multidimensional integral, y para ser exitoso con su plan teraputico se recomienda trabajar con un equipo multiprofesional en el rea de la salud. Valoracin Geritrica Integral (VGI) se ha llamado la nueva tecnologa y es la herramienta esencial que aporta la Geriatra a la medicina moderna desde la dcada de los 90. La VGI es un proceso diagnstico multidisciplinario, e idealmente transdisciplinario, diseado para identicar y cuanticar los problemas fsicos, funcionales, sociales y psquicos que pueda presentar el anciano, con objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, as como la ptima utilizacin de los recursos necesarios para afrontarlos. Esta herramienta o metodologa es practicada por el mdico que usando Escalas de Valoracin validadas internacionalmente logra en ese AM obtener una visin integral, ya que evala los aspectos medicosociales ms relevantes; adems es dinmica, ya que permite evaluar y observar los cambios del AM en el tiempo de seguimiento. Por otro lado, slo la VGI bien realizada permite pesquisar y seleccionar a los AM frgiles que viven en la comunidad o aquellos que se encuentran hospitalizados. La VGI efecta una caracterizacin actualizada en cuatro componentes bsicos: clnica, mental, funcional, social. Con dicha informacin objetiva valora los dcit y las necesidades actuales de ese sujeto en cuestin y prepara un plan de tratamiento integral que incluye al cuidador. Algunos de los benecios demostrados en los estudios que emplean el metaanlisis de la Valoracin Geritrica Integral son: Mayor precisin diagnstica Reduccin de la mortalidad Mejora del estado funcional Utilizacin correcta de los recursos Disminucin de la institucionalizacin Disminucin de la estada hospitalaria

GERIATRIA Y VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

La Geriatra es una subespecialidad de la Medicina Interna, que ha sido desarrollada e impulsada desde el Reino Unido (UK) despus de la Segunda Guerra Mundial y actualmente todos los hospitales generales cuentan con una Unidad de Geriatra donde se ofrece un abanico de servicios destinados a la poblacin adulta mayor como a sus familiares o cuidadores. Por el buen impacto general obtenido con los aos, sus principios y prcticas fueron replicados con xito tambin en otros pases europeos, como tambin en Canad y EE.UU. La Geriatra est muy poco desarrollada en los pases latinoamericanos, y muchos de los mdicos dedicados a la atencin de los AM no tienen una base slida en la Medicina Interna (tres aos) ni tampoco una formacin de posgrado estructurada y bien calicada.
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La VGI es el mejor instrumento que disponemos tanto a nivel hospitalario como en atencin primaria de salud para la correcta atencin geritrica. La VGI no es un n en s misma, sino un mtodo validado en diferentes poblaciones de AM y en distintos pases que posibilita el diseo de un plan de cuidados integral e individualizado, sobre todo en los AM ms frgiles. Se ha demostrado que este grupo concentra a la PAM ms vulnerable y, a su vez, los ms agradecidos de los pro-

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gramas de intervencin sociosanitaria. Est demostrado que es posible revertir muchas veces los problemas que estn afectndolos o desarrollando la fragilidad que sabemos que si continan presentes sern el primer paso del impedimento (limitacin). Adems, al practicar la VGI se alivia y se capacita a los familiares y/o al cuidador responsable. Hay numerosas experiencias publicadas que demuestran que es costo-efectiva y que mejora la calidad de vida de los adultos mayores. La VGI facilita tambin la adecuada utilizacin de los diferentes niveles asistenciales y brinda una mayor eciencia en la administracin de los recursos que demanda una poblacin cada vez ms envejecida. Para una correcta VGI, aparte de utilizar los mtodos clsicos, como la historia clnica y exploracin fsica, como instrumentos ms especcos se usan las escalas de valoracin que facilitan la deteccin de problemas y su evaluacin evolutiva, incrementan la objetividad y reproductividad de la valoracin y ayudan a la comunicacin-entendimiento entre los diferentes profesionales que atienden al paciente. Las escalas hay que aplicarlas con criterio y en el contexto adecuado, sin caer en la tentacin de excedernos en el nmero a aplicar ni en la excesiva repeticin de las mismas. Datos a recoger en toda Valoracin Geritrica Integral: Biomdicos, diagnsticos actuales y pasados Farmacolgicos, datos nutricionales Psicolgicos, cognitivos y emocionales Funcionales, bsicos e instrumentales de la vida diaria Sociales, capacidad social y sistemas de apoyo.

Infarto del miocardio: muchas veces indoloro, donde prevalece la disnea o el sncope como forma de presentacin Insuciencia cardaca: hay menos disnea, probablemente por inmovilidad, muchas veces se presenta como sndrome confusional, anorexia y astenia Abdomen agudo por apendicitis o perforacin o isquemia, sin dolor e incluso con un abdomen blando al examen Infecciones sin ebre ni leucocitosis al laboratorio, presencia de confusin Neumonas, sin tos ni expectoracin ni ebre, a veces nicamente taquipnea Diabetes mellitus sin la trada clsica ni cetoacidosis.

Sabemos que la planicacin de la atencin sociosanitaria a la ancianidad debe empezar desde la edad adulta, y antes aun, puesto que gran parte de las circunstancias que conducen a enfermedades capaces de provocar prdida de la autonoma personal pueden ser prevenidas en una parte muy importante, especialmente a travs de la adopcin de estilos de vida saludables. La educacin sanitaria y la prevencin de accidentes, as como los exmenes de salud en una atencin integral al anciano, sern capaces de optimizar el empleo de los recursos que la sociedad dedica a aquellos que no pueden ser atendidos por completo y dentro de su ambiente familiar. La difusin del concepto de fragilidad y el conocimiento del aporte de la Valoracin Geritrica Integral son muy importantes si nuestras sociedades pretenden abarcar exitosamente el desafo que presenta el adulto mayor y sus cuidados. Los nes de la Geriatra son lograr que todo anciano tenga una evaluacin mdica integral y un tratamiento apropiado/adecuado, y no es slo alargar la vida, sino lograr que los adultos mayores tengan una vida til y feliz.

Cuando nos dispongamos a efectuar la parte correspondiente a evaluacin clnica de una VGI, se debe tener en cuenta por el equipo de salud la especial forma de presentacin de la enfermedad en el paciente AM, que se caracteriza por: Pluripatologa Presentacin atpica, sintomatologa larvada Frecuentes complicaciones clnicas Tendencia a la cronicidad e incapacidad Presentacin frecuente como prdida de la capacidad funcional Aumento del consumo de frmacos Mayor dicultad diagnstica Frecuente tendencia a la gravedad y muerte.

A continuacin citaremos, a modo de ejemplo, algunas formas de presentacin atpicas de enfermedades comunes en el AM:

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