Processo n.

_____________________________

REQUERIMENTO

Data de formao:

_______/______/________

Assinatura: ______________________________

Secretaria de Agricultura e Meio

Ambiente SEAMA, Aras - Ba

ATENO REQUERENTE
Os PRAZOS para anlise pelo SEAMA:
Licenas sem EIA/RIMA: 60 a 180 dias; Licenas com EIA/RIMA: 120 a 365 dias
Autorizaes Ambientais: 45 a 120 dias; Manifestaes Prvias: 30 a 60 dias

USO EXCLUSIVO DO SEAMA

Conferncia pela ATEND

Porte do empreendimento:
(

) Micro

) Pequeno

) Mdio

) Grande

) Excepcional

Taxa de licenciamento: R$ __________________________________________________

Cdigo da Atividade: ______________________________________________________
(Resoluo CEPRAM 3925/09)

PREENCHIMENTO OBRIGATRIO PELO INTERESSADO

1. Requerente:
Razo Social / Pessoa Fsica:
CNPJ / CPF:
Endereo do requerente:
Bairro:
_ Municpio:

2. Requerimento para:
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)

Licena Simplificada LS
Licena de Localizao LL
Licena de Implantao LI
Licena de Operao LO
Renovao de Licena de Operao RLO
Licena de Alterao LA
Licena de Operao da Alterao LOA
Autorizao Ambiental AA

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Licena Especifica Mineral LEM

Anuncia Prvia AP
Reviso de Condicionantes RC
Certido Ambiental CA
Alterao de Razo Social ALRS
Transferncia de Licena Ambiental TLA
Prorrogao de Prazo de Validade PPV

3. Empreendimento
Nome do Empreendimento:
Atividade:
Endereo:
Bairro::

Municpio:

CEP: UF: Bahia

CNPJ: 048034320001/91
Telefone: Fax: (

E-mail:

Atividade situada em APA? (

) No

) Sim

Nome da APA _______________________________________________________________

Coordenadas Geogrficas (UTM): _Lat

Long.
Bacia Hidrogrfica
Recurso Hdrico:________________________________________________
( ) Localizao
( ) Implantao ( ) Operao
( ) No se aplica
4. Fase Atual do Empreendimento:
5. O Empreendimento possui Licena ou Autorizao anterior ? ( ) No ( ) Sim, especificar:
(

) Licena Ambiental

Tipo: _________________________

) Autorizao Ambiental

) ATRP (

) Manifestao Prvia

) Anuncia Prvia

)AMPRP

Resoluo CEPRAM n:_________________

Validade: _____/____/____

Portaria CRA n: ______________________

Validade: ____/____/____

Portaria n: ______________________

Validade:
____/____/____

N. do Processo: ________________________________________________

6. Existe outro processo referente a este empreendimento em tramitao na SEAMA?

ProcessoN ______________________________ Tipo ______________________

7. O Requerente tem pendncia ambiental junto ao SEAMA?

Notificao n __________________________________
Advertncia n _________________________________
Multa n ______________________________________

( ) No

) Sim, especificar:

Embargo n________________________________________________
Apreenso n ______________________________________________
Interdio n_______________________________________________

F-ATD-002-12

8. Endereo para Correspondncia:

Endereo: ____________________
____________________________________Bairro: ____________ Municpio: _________________ CEP: ______________________

9. Descrio do Empreendimento:

10. Contato para Assuntos Relacionados ao Requerimento:

Nome: Nome

Cargo: Empresrio

Telefone: (

Fax: (

) ___________ Celular: (

E-mail:

11. Declarao do Representante Legal:

Declaro que so verdadeiras as informaes prestadas pelo(a) ora requerente neste processo de licenciamento ambiental, o que caso
contrrio incorre a parte interessada em flagrante infrao ao que determina a Lei Estadual No 10.431, de 20/12/2006 e a Lei 11.050 de
06/06/2008 e seu Regulamento aprovado pelo Decreto Estadual No 11.235, de 10/10/2008, como tambm a Lei Federal N 9.605/98 e
seu Regulamento aprovado pelo Decreto Federal N 3.179/99 (LEI DE CRIMES AMBIENTAIS). A documentao e as informaes
complementares que vierem a ser exigidas pelo SEAMA sero fornecidas nos prazos estabelecidos sob pena de perempo do
processo e perda de qualquer direito sobre os pagamentos realizados.
Para fins de acompanhamento deste processo autorizamos o contato com o profissional indicado no campo 10 deste Requerimento.
Aras - BA, .........de .......................... 2010
Nome do representante legal:
Cargo:

CPF :

Assinatura: _______________________________________________________________________________________________
Carimbo da Empresa:

Os atos processuais praticados s podero ser efetivados pelo Requerente ou por seu Representante Legal, mediante apresentao de
documentao comprobatria.

Este REQUERIMENTO no tem carter autorizatrio

F-ATD-002-12