IV Congreso Nacional de Medicina del Mar, Gijn, 1999 Ver tambin Moriyn JM.

En Med Mar: Exploracin funcional pulmonar en el trabajador del mar. Espirometra [Formacin Continuada]. Medicina Martima. 1997 Jun; 1 (4): 185190.

Taller prctico de formacin continuada de la SEMM para valoracin de riesgos laborales en el aparato respiratorio:

Espirometra
Juan Enrique Cimas Hernando* y Javier Prez Fernndez**
Miembros del Grupo de Asma de la Sociedad Asturiana de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC) * Centro de Salud de Cabaaquinta Aller (Asturias) **Centro de Salud de La Calzada Gijn (Asturias)

Profesor del taller: Javier Prez Fernndez La espirometra forzada es la maniobra que registra el mximo volumen de aire que puede mover un sujeto desde una inspiracin mxima hasta una exhalacin completa. Existen varios tipos de espirmetros. Los ms tiles para atencin primaria son los los neumotacmetros y de turbina. Las principales medidas aportadas por la espirometra son la capacidad vital forzada, el volumen espirado mximo en el primer sgundo de la espiracin forzada y la relacin entre ellos. El patrn obstructivo se caracteriza por una disminucin del VEMS y de la relacin VEMS/CVF. Se sospechar una patrn restrictivo cuando se detecte una disminucin de la CVF y del VEMS, con una relacin VEMS/FVC normal. El patrn mixto se caracteriza por la disminucin de las tres medidas. El valor ms til para el seguimiento de los pacientes con un patrn obstructivo es el VEMS. Si la prueba broncodilatadora es positiva, la principal sospecha diagnstica es es asma, pero su negatividad no lo descarta. El anlisis de la curva flujo-volumen tambin nos permite estudiar el tipo de patrn del paciente, as como valorar si la tcnica ha sido correcta o no y detectar simuladores.

DINMICA DE LA RESPIRACIN
La funcin respiratoria permite el intercambio gaseoso segn las necesidades del organismo, con el menor gasto de energa posible. Este proceso consta de varias fases: 1. Ventilacin pulmonar 2. Difusin de gases entre alveolos y sangre 3. Procesos metablicos en las clulas, con captacin por stas de oxgeno y eliminacin de CO2 Todo este complejo sistema est regulado a su vez por el sistema nervioso central y diversos mecanismos reguladores neuro-qumicos. Vamos a centrarnos aqu en una breve descripcin de la ventilacin pulmonar, cuyo estudio pasa necesariamente por el conocimiento de los distintos volmenes y capacidades pulmonares. El pulmn es una estructura elstica con tendencia a la retraccin (por su gran riqueza en fibras elsticas y la tensin superficial de los lquidos). En el interior de la caja torcica, la presin negativa pleural evita el colapso del pulmn, producindose entre ste y el trax una situacin de equilibrio que se denomina volumen de reposo pulmn trax, en la cual el pulmn est distendido y se adapta al interior de la caja torcica. En esta situacin podemos medir y conocer los volmenes movilizables y no movilizables que intervienen en la dinmica pulmonar. En condiciones normales, el volumen de aire que se mueve en cada respiracin es de unos 500 ml; este volumen se denomina volumen normal, volumen corriente o volumen tidal. Figura1. Volmenes estticos del pulmn.

Pero nuestro pulmn es capaz de introducir ms aire con la inspiracin profunda: es el volumen de reserva inspiratorio. De la misma forma, puede expulsar ms aire al hacer una espiracin mxima: se trata del volumen de reserva espiratorio.

La suma de estos tres volmenes (volumen corriente, volumen de reserva inspiratorio y volumen de reserva espiratorio) recibe el nombre de Capacidad Vital (CV), que es el volumen total de aire que puede movilizar una persona. Este volumen depender en cada individuo, principalmente, de su edad, talla y sexo. Si existe un proceso patolgico que provoque una disminucin de la capacidad vital (es decir, del aire movilizable), decimos que existe una restriccin. Pero en el pulmn y en las vas areas queda adems una cierta cantidad de aire no movilizable: es el llamado volumen residual , cuya determinacin precisa de tcnicas de laboratorio de funcin pulmonar, como la pletismografa corporal. La suma de la capacidad vital y el volumen residual es la cantidad total de aire que pueden contener los pulmones y se denomina Capacidad Pulmonar Total. Tabla 1. Abreviaturas y smbolos de uso habitual, con sus equivalencias en castellano e ingls. Se
recomienda internacionalmente el uso de las siglas inglesas.
CASTELLANO INGLS

VOLUMENES Volumen corriente, volumen normal o volumen tidal Volumen de reserva inspiratorio Volumen de reserva espiratorio olumen residual CAPACIDADES Capacidad vital, o capacidad vital lenta Capacidad inspiratoria Capacidad residual funcional Capacidad pulmonar total MEDICIONES ESPIROMTRICAS Capacidad vital forzada Volumen espiratorio forzado en el primer segundo Relacin FEV1/FVC Indice de Tiffeneau Flujo espiratorio forzado entre el 25%-75% de la FVC Flujo espiratorio mximo CVF VEMS VEMS/CVF VEMS/CV FEF25-75% FEM FVC FEV1 FEV1/FVC FEV1/VC FEF25-75% PEF VT VRI VRE VR CV o CVL CI CRF CPT TV IRV ERV RV VC o SVC IC FRC TLC

ESPIROMETRA FORZADA
La espirometra forzada es la maniobra que registra el mximo volumen de aire que puede mover un sujeto desde una inspiracin mxima hasta una exhalacin completa (es decir, hasta que en los pulmones slo quede el volumen residual). Al mismo tiempo que se registra el mximo volumen espirado, ste se relaciona con el tiempo que dura la maniobra, con lo que es posible obtener medidas de flujo.

PRINCIPALES TIPOS DE ESPIRMETROS

Existen multitud de aparatos diferentes para obtener una espirometra, pero bsicamente los podemos agrupar en cuatro grupos, segn el mtodo que utilicen para determinar las medidas: 1. ESPIRMETROS DE AGUA O DE CAMPANA. Fueron los primeros aparatos que se utilizaron, y an se emplean en laboratorios de funcin pulmonar. Se trata bsicamente de un circuito de aire que empuja una campana mvil (figura 2), que transmite su movimiento a una gua que registra el mismo en un papel continuo. La campana va sellada en un depsito de agua (de ah el nombre del instrumento). Sirve para registrar los volmenes pulmonares (excepto el volumen residual), y al aumentar la velocidad del papel al doble se puede registrar tambin la capacidad vital forzada. Es muy til para realizar estudios completos, pero su tamao y complejidad limitan su uso exclusivamente a los laboratorios de funcin pulmonar, por lo que no se recomienda en atencin primaria. Figura 2. Espirmetro de agua. a) Boquilla. b) Tubo del espirmetro. c) Campana. d) Cilindro de doble pared. e)
Agua para sellar la campana.

2. ESPIRMETROS SECOS. Llamados as por contraposicin a los de agua. Dentro de este grupo existen a su vez varios tipos: a) Espirmetros de fuelle. El circuito de aire empuja un fuelle, que transmite la variacin de volumen a una gua conectada a un registro en papel (figura 3). Este ltimo se mueve a una velocidad constante por segundo, lo que permite relacionar el volumen con el tiempo y la obtencin de las grficas denominadas de volumen tiempo. Los volmenes tericos deben calcularse manualmente a partir de unas tablas, lo que hace el uso de este tipo de espirmetro lento y engorroso. Algunas unidades incorporan un microprocesador que evitan tener que hacer los clculos manualmente.

Figura 3. Espirmetro de fuelle . b) Neumotacmetros. Se trata de aparatos que incorporan en la boquilla una resistencia que hace que la presin antes y despus de la misma sea diferente (figura 4). Esta diferencia de presiones es analizada por un microprocesador, que a partir de ella genera una curva de flujo volumen y/o de volumen tiempo. Al estar informatizado, tanto los valores obtenidos como los tericos nos los da el propio aparato, siempre que hayamos introducido los datos antropomtricos del paciente por medio del teclado. Figura 4. Neumotacmetro. El flujo pasa a travs de una resistencia conocida. La diferencia de presiones antes y
despus de la resistencia es recogida por el transductor, que por integracin de flujos calcula los volmenes.

c) Espirmetros de turbina. Incorporan en la boquilla del aparato una pequea hlice, cuyo movimiento es detectado por un sensor de infrarrojos (figura 5). Esta informacin es analizada por un microprocesador, que da como resultado tanto una grfica de flujo volumen como de volumen tiempo. Al igual que en el caso anterior, el propio aparato nos da los resultados y los valores tericos de cada paciente. Figura 5. Espirmetro de turbina. El sensor de infrarrojos detecta el movimiento de la turbina y lo transmite al
microprocesador, que calcula los flujos y los volmenes.

En atencin primaria deben utilizarse los espirmetros secos, y preferentemente los informatizados (neumotacmetros y espirmetros de turbina), por su pequeo tamao y facilidad de uso. El aparato escogido debe tener una pantalla en la que aparezca, en tiempo real, la curva que est realizando el paciente, para poder asegurarnos de que la maniobra es correcta.

PRINCIPALES MEDIDAS
Con cualquiera de los aparatos descritos podemos registrar volmenes y flujos. Se han descrito multitud de medidas y parmetros, pero los ms importante son los siguientes: 1. CAPACIDAD VITAL FORZADA (FVC o CVF): es el mximo volumen de aire espirado, con el mximo esfuerzo posible, partiendo de una inspiracin mxima. Se expresa como volumen (en ml) y se considera normal cuando es mayor del 80% de su valor terico. No debe confundirse con la capacidad vital lenta (VC o SVC), dado que sta se obtiene de con una respiracin lenta o relajada, no forzada. 2. VOLUMEN ESPIRADO MXIMO EN EL PRIMER SEGUNDO DE LA ESPIRACIN FORZADA (FEV1 o VEMS): es el volumen de aire que se expulsa durante el primer segundo de la espiracin forzada. Aunque se expresa como volumen (en ml), dado que se relaciona con el tiempo supone en la prctica una medida de flujo. Se considera normal si es mayor del 80% de su valor terico. 3. RELACIN FEV1/FVC (FEV1%): expresada como porcentaje, indica la proporcin de la FVC que se expulsa durante el primer segundo de la maniobra de espiracin forzada. Es el parmetro ms importante para valorar si existe una obstruccin, y en condiciones normales ha de ser mayor del 75%, aunque se admiten como no patolgicas cifras de hasta un 70%. Aunque en algunos textos se denomina a esta relacin ndice de Tiffeneau, esto es incorrecto, pues el ndice de Tiffeneau relaciona el FEV1 con la capacidad vital lenta (VC) y no con la capacidad vital forzada (FVC).

4. FLUJO ESPIRATORIO FORZADO ENTRE EL 25% Y EL 75% DE LA CAPACIDAD VITAL FORZADA (FEF25% -75% ): este parmetro sirve en teora para reflejar el estado de las pequeas vas areas (las de menos de 2 mm de dimetro), lo que servira para detectar tempranamente las obstrucciones. Sin embargo presenta una gran variabilidad interindividual, por lo que ha cado en desuso. En atencin primaria vamos a utilizar los tres primeros parmetros descritos, que nos van a aportar en conjunto suficiente informacin para el diagnstico y seguimiento de nuestros pacientes.

INDICACIONES DE LA ESPIROMETRA
a) Para el diagnstico: 1. Evaluar signos y sntomas Sntomas: disnea, "pitos", ortopnea, tos, dolor torcico Signos: disminucin de ruidos respiratorios, hiperinsuflacin, espiracin prolongada, cianosis, deformidad torcica, crepitantes 2. Medir el impacto de la enfermedad en la funcin pulmonar 3. Cribado de pacientes con riesgo de padecer enfermedades respiratorias: fumadores exposicin laboral a sustancias nocivas algunos exmenes mdicos de rutina 4. Valorar el riesgo preoperatorio 5. Valorar el pronstico (trasplante pulmonar, etc.) 6. Valorar el estado de salud de las personas incluidas en programas de actividad fsica importante (deportistas, etc.) b) Para el seguimiento: 1. Valorar intervenciones teraputicas: terapia broncodilatadora tratamiento esteroideo en el asma, enfermedades intersticiales 2. Describir el curso de enfermedades que afectan a la funcin pulmonar: enfermedades pulmonares obstructivas enfermedades pulmonares restrictivas fallo cardaco congestivo

sndrome de Guillain Barr 3. Seguimiento de personas expuestas a sustancias nocivas 4. Seguimiento de reacciones adversas frmacos con toxicidad pulmonar conocida c) Para la evaluacin de discapacidades: 1. Programas de rehabilitacin 2. Exmenes mdicos para seguros 3. Valoraciones legales d) Para estudios epidemiolgicos: Comparacin del estado de salud de distintas poblaciones

CONTRAINDICACIONES DE LA ESPIROMETRA
a) Absolutas: Neumotrax Angor inestable Desprendimiento de retina b) Relativas: Traqueotoma Problemas bucales Hemipleja facial Nuseas por la boquilla No comprender la maniobra (ancianos, nios) Estado fsico o mental deteriorado

PRINCIPALES PATRONES ESPIROMTRICOS

1. PATRN OBSTRUCTIVO: Indica una reduccin del flujo areo y es producido bien por aumento de la resistencia de las vas areas (asma, bronquitis), bien por la disminucin de la retraccin elstica del parnquima (enfisema). Se define como una reduccin del flujo espiratorio mximo respecto de la capacidad vital forzada, y se detecta mediante la relacin FEV1/FVC, que ser menor del 70%.

Los valores espiromtricos nos daran: FVC normal FEV1 disminuido FEV1/FVC disminuido 2. PATRN RESTRICTIVO: Se caracteriza por la reduccin de la capacidad pulmonar total, ya sea por alteraciones del parnquima (fibrosis, ocupacin, amputacin), del trax (rigidez, deformidad) o de los msculos respiratorios y/o de su inervacin. La capacidad pulmonar total es la suma de la capacidad vital y el volumen residual, por lo que para una caracterizacin completa de la afeccin ser necesaria la medicin de los volmenes estticos pulmonares, volumen residual incluido (mediante pletismografa o planimetra con radiologa torcica). En atencin primaria, sospecharemos restriccin cuando en la espirometra aparezca: FVC disminuida FEV1 disminuido FEV1/FVC normal 3. PATRN MIXTO (OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO): Combina las caractersticas de los dos anteriores. Algunos pacientes de EPOC muy evolucionados, por ejemplo, tienen un grado de obstruccin tal que provoca cierto grado de atrapamiento areo. En estos caso, ese aire atrapado se comporta como volumen residual, por lo que disminuye la FVC. Para diferenciar esta situacin de otra que tuviera realmente obstruccin y restriccin (una bronquitis crnica en un paciente con fibrosis pulmonar, por ejemplo) hay que recurrir a un estudio completo de volmenes pulmonares en un laboratorio de funcin pulmonar. En atencin primaria sospecharemos un sndrome mixto si encontramos en la espirometra: FVC disminuido FEV1 disminuido FEV1/FVC disminuido Tabla 2. Resumen de los patrones espiromtricos
OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO MIXTO

FVC

Normal

FEV1 FEV1/FVC

Normal

En el momento de interpretar una espirometra, el orden de lectura de las mediciones obtenidas ser: 1, la relacin FEV1/FVC, para ver si existe obstruccin; 2, la FVC, para comprobar si existe restriccin; y por ltimo, el FEV1. Si lo que deseamos es valorar la evolucin de un paciente con obstruccin, el parmetro ms adecuado es el FEV1.

ORIENTACIN DIAGNSTICA
La espirometra es un medio diagnstico de gran valor en atencin primaria, pero siempre debe correlacionarse con la clnica del paciente; no debemos olvidar que hasta un 10% de las personas sanas pueden presentar alteraciones cuando se analizan el FEV1, el FVC y el FEV1/FVC, sin que ello tenga significacin clnica. Una vez que tenemos los resultados de la espirometra podemos intentar una aproximacin diagnstica. Para ello, puede ser til el algoritmo de la figura 6. Figura 6. Algoritmo para la interpretacin de los resultados de la espirometra forzada.

Consideramos en primer lugar el ndice FEV1/FVC; si es normal (es decir, mayor o igual al 70%), descartamos obstruccin, y miramos entonces la FVC. Si sta es normal, podemos considerar la espirometra como normal; si, por el contrario, es baja (inferior al 80%), debemos pensar en restriccin o bien en una mala colaboracin del paciente. Esta ltima circunstancia la podremos determinar viendo la curva de flujo volumen, como veremos luego.

Si el ndice FEV1/FVC es bajo (inferior al 70%), podemos pensar en una obstruccin. A partir de aqu debemos explorar la posible reversibilidad de la misma mediante una prueba broncodilatadora (PBD). Si sta es positiva (es decir, existe reversibilidad), la principal sospecha diagnstica ser el asma. Pero si es negativa (no reversibilidad), no podemos descartar la presencia de asma, pues el paciente puede estar en un buen momento funcional, o bien tener una obstruccin que requiere corticoides para revertir. Por esta razn, intentamos lo que se denomina una prueba o ensayo de corticoides, que consiste en administrar al paciente corticoides orales durante unos das y repetir la espirometra. Se comprueba entonces si existe reversibilidad comparando la ltima espirometra con la realizada antes del ciclo de corticoides. Si existe reversibilidad, podremos pensar en asma. En caso de que aun as no revierta, debemos orientar nuestras hiptesis a otros diagnsticos, como EPOC (en caso de que la edad, los antecedentes y el historial clnico del paciente sean compatibles), bronquiectasias, fibrosis qustica, etc. Es importante sealar que una espirometra normal no descarta el asma. Si la espirometra es repetidamente normal y existe una fuerte sospecha de asma, lo adecuado es derivar al paciente a un laboratorio de funcin pulmonar para realizar una prueba de broncoprovocacin que permita determinar si existe hiperreactividad bronquial. Otra alternativa previa puede ser controlar en el domicilio del paciente el Flujo Espiratorio Mximo (FEM) durante 2 3 semanas.

PRUEBA BRONCODILATADORA (PBD)

La prueba broncodilatadora (PBD) tiene por objeto poner de manifiesto la posible existencia de reversibilidad de la obstruccin bronquial. Para ello, se practica en primer lugar una espirometra basal al paciente; a continuacin, se le administran en cmara espaciadora 3 o 4 puffs de salbutamol o terbutalina, y se esperan 15 20 minutos para que hagan efecto. Pasado ese tiempo, se le realiza al paciente una nueva espirometra. Se comparan los resultados de la espirometra basal (PRE) con los de la espirometra post-broncodilatacin (POST); para ello, se miran la FVC y el FEV1. La diferencia observada debe expresarse en su valor absoluto en ml y en porcentaje de cambio respecto del basal. Para calcular el porcentaje de cambio, se usa la siguiente frmula:

Post - Pre Pre

x 100

o mejor an, la frmula del llamado porcentaje ponderado:

Post - Pre (Post + Pre) / 2

x 100

La PBD ser positiva si el resultado es mayor o igual al 15%, siempre que la diferencia en valores absolutos sea mayor de 200 ml. Esto es as porque en personas que tengan por ejemplo un FEV1 basal muy bajo, pequeos

cambios pueden representar un gran porcentaje, sin que en realidad ese cambio sea significativo. Para la PBD generalmente se considera el FEV1, aunque, como ya se ha dicho, en ocasiones se usa tambin la FVC. Aunque hemos reseado que la PBD se considera positiva si existe una reversibilidad mayor o igual al 15%, algunos autores, como la European Respiratory Society (ERS), recomiendan bajar ese porcentaje al 12%, e incluso se ha propuesto que para la FVC bastara una reversibilidad del 7%. Sin embargo, estos criterios no son universalmente aceptados, por lo que sealamos la cifra ms extendida, que es el 15%. Es importante sealar que una PBD negativa no permite descartar la presencia de reversibilidad de la obstruccin, pues el paciente puede estar en ese momento con un calibre de la va area relativamente normal o con una gran inflamacin, sin que eso signifique que en otra situacin s pueda tener una PBD positiva. La PBD debera hacerse rutinariamente a todo paciente al que se le realice una espirometra. En el seguimiento de los pacientes con obstruccin se debe utilizar el FEV1 post-broncodilatacin para valorar la intensidad de la obstruccin.

REPRESENTACIN GRFICA DE LA ESPIROMETRA: TIPOS DE CURVAS

Al realizar una espirometra forzada, obtenemos dos tipos de curvas, segn sea el aparato utilizado: las curvas de volumen tiempo y las curvas de flujo volumen.

CURVA DE VOLUMEN TIEMPO Relaciona el volumen espirado con el tiempo empleado para la espiracin. Son las ms intuitivas y las ms fciles de interpretar. Figura 7. Curva de volumen tiempo normal. Obsrvese representado cmo se calculan los valores de FEV1 y
FVC.

CURVA DE FLUJO VOLUMEN Relaciona el flujo espirado en cada instante con el volumen espirado en ese instante. Son ms difciles de interpretar que las curvas de volumen tiempo, pero a cambio aportan ms informacin clnica y tcnica, por lo que son de eleccin. Figura 8. Curva de flujo - volumen normal. Vase que tiene una fase de ascenso rpido hasta llegar al flujo
espiratorio mximo o Peak-Flow, y luego un descenso ms lento, pero prcticamente en lnea recta, hasta que alcanza la lnea de base, momento en que seala la FVC. El FEV1 es calculado por el propio espirmetro y si es normal suele estar en la ltima parte de la lnea descendente.

A continuacin vamos a ver las curvas correspondientes a los diferentes patrones espiromtricos.

a) Patrn obstructivo: En la curva de flujo volumen (figura 9) podemos ver cmo la obstruccin se manifiesta en la parte descendente de la curva, en la que aparece una concavidad, que ser tanto ms pronunciada cuanto mayor sea el grado de obstruccin. De la misma forma, el valor de FEM est disminuido, tanto ms cuanto mayor sea la obstruccin.

figura 9 10

figura

En la curva de volumen tiempo (figura 10) se puede apreciar cmo la pendiente de la curva es menor que en la curva normal, con una espiracin ms prolongada (aunque en la figura slo se han registrado 7 segundos, si el paciente siguiese soplando la curva an subira algo ms). Veamos ahora cmo sern las curvas (figura 11 y figura 12) en una obstruccin grave:

figura 11

figura 12

b) Patrn restrictivo: En la curva de flujo volumen (figura 13) vemos que su forma se asemeja a una curva normal, pero en miniatura. Tiene una fase inicial de ascenso rpido, pero el FEM est muy disminuido; la fase de descenso es una pendiente en lnea recta, pero acaba pronto, lo que significa que el FVC est tambin disminuido (es de

apenas un litro).

figura 13

figura 14

En la curva de volumen tiempo (figura 14) se ve igualmente que su forma nos recuerda a una curva normal en miniatura: El FEV1 es bajo, pero como la FVC es igualmente baja, la relacin FEV1/FVC permanece dentro de los lmites normales.

c) Patrn mixto (obstructivo-restrictivo): Vemos en esta ocasin que la curva de flujo volumen (figura 15) parece una miniatura, pero no de la curva normal, sino de la obstructiva: el FEM es muy bajo y la FVC es igualmente baja, aunque la morfologa de la curva es obstructiva.

figura 15 16

figura

En la curva de volumen tiempo (figura 16), la morfologa es igualmente obstructiva, con un FEV1 bajo y una espiracin prolongada, pero con un FVC bajo, y con una relacin FEV1/FVC baja (en la figura 16 puede verse que el FEV1 es apenas el 50% de la FVC).

d) Curva producto de falta de colaboracin o simulacin: En ocasiones, la curva de volumen - tiempo tendr una apariencia correcta, por lo que podramos dar por buena la maniobra; pero al obtener la curva flujo volumen de la misma maniobra se puede apreciar en ocasiones como se trata de una espiracin en la que el paciente no se ha esforzado lo suficiente, en cuyo caso se obtiene una especie de meseta (figura 17), o de un intento de simulacin (figura 18), en el que se obtiene una curva con irregularidades.

figura 17

figura 18

En la figura 17 podemos apreciar como un paciente que no se esfuerce adecuadamente durante la maniobra produce una curva con una meseta y una rpida cada. Esto es as porque el FEM es un valor muy dependiente del esfuerzo. En un paciente que simule durante la maniobra obtendremos la curva de la figura 18, con una forma muy irregular y un FEM bajo. Este tipo de curva puede verse tambin en pacientes con inestabilidad de las vas areas centrales, pero en este caso las maniobras sucesivas daran curvas muy parecidas, lo que no sucede en el paciente simulador.

INSTRUCCIONES PARA LA CORRECTA REALIZACIN DE UNA ESPIROMETRA

INSTRUCCIONES PREVIAS AL PACIENTE: Debe advertrsele de que no utilice medicacin broncodilatadora en las horas previas a la prueba: 6 horas para los agonistas beta 2 de corta duracin (salbutamol, terbutalina) 12 horas para los agonistas beta 2 de larga duracin (salmeterol, formoterol) y teofilinas retardadas (Theo-dur, etc.) 24 horas para broncodilatadores de accin prolongada (bambuterol, formas retardadas de salbutamol). No debe fumar en las horas previas a la realizacin de la prueba, ni tomar bebidas con cafena (caf, t, cola...). Explicarle SIEMPRE la razn del estudio y en qu consiste el mismo, con lenguaje claro y asequible.

INSTRUCCIONES GENERALES Todas las maniobras espiratorias sern realizadas: En posicin sentada. Aunque la mxima expansin torcica se obtiene con el paciente de pi, el esfuerzo que requiere la prueba hace aconsejable que el paciente permanezca sentado. Aflojar la ropa demasiado ajustada. Pinza nasal colocada, para evitar escapes de aire. Si no se dispone de pinza nasal, se puede realizar la prueba sin tapar la nariz, aunque se produzca un pequeo escape. Siempre con boquilla desechable, por cuestiones de higiene. Idealmente debera colocarse tambin un filtro de partculas entre la boquilla y el circuito. Se realizarn un mnimo de 3 maniobras y un mximo de 9. Por encima de ese nmero el agotamiento del paciente hace que no se obtenga ninguna mejora en el trazado.

FORMA DE REALIZAR CORRECTAMENTE LA MANIOBRA El paciente realizar una inspiracin mxima, de forma relajada. Con la boca libre de comida u otros obstculos, se colocar la boquilla entre los labios, cerrando estos perfectamente sobre aquella. El tcnico dar entonces una orden enrgica y tajante para que el paciente comience la espiracin forzada, con lo que se evitarn los comienzos dubitativos. Durante la espiracin forzada, el tcnico animar con insistencia y energa al paciente para que siga soplando todo lo que pueda, para obtener el mximo esfuerzo del paciente y evitar la interrupcin temprana de la maniobra. La maniobra de espiracin forzada se prolongar, COMO MNIMO, durante 6 segundos. La maniobra de espiracin forzada se repetir como mnimo tres veces, siempre que las curvas obtenidas sean satisfactorias. De no ser as, se repetir la maniobra hasta obtener 3 curvas satisfactorias, siempre con un mximo de nueve maniobras.

CLCULO DE LA MEJOR CURVA

La mejor curva de las obtenidas ser aquella en la que la suma del FEV1 y del FVC sea mayor, aunque alguno de estos parmetros sea mayor por separado en alguna otra curva.

MANIOBRA TCNICAMENTE SATISFACTORIA

La maniobra se considera tcnicamente satisfactoria cuando, tras obtener tres curvas correctas, la diferencia entre las dos mejores es inferior al 5% o a 100 ml. La mayor parte de los espirmetros con microprocesador dan esta informacin de manera automtica.

Adems, las curvas debern durar como mnimo 6 segundos. A continuacin vamos a ver un ejemplo grfico de maniobra no satisfactoria, a pesar de haber registrado 3 curvas correctamente: Figura 19. Maniobra no satisfactoria por mala reproductibilidad. Se aprecian, tanto en la curva de volumen
tiempo como en la de flujo volumen, diferencias no aceptables entre las tres curvas (diferencias superiores al 5%).

figura 19

Por el contrario, en la siguiente figura vemos una maniobra realizada de forma satisfactoria: Figura 20. Maniobra tcnicamente satisfactoria, con buena reproductibilidad (diferencias inferiores al 5%).

figura 20

GRADACIN ESPIROMTRICA DE LA ALTERACIN VENTILATORIA

NDICE DE GRAVEDAD FVC, FEV 1

o ambos, expresados como % del valor de referencia Hasta el 65% 64% - 50% 49% - 35% Menor del 35%

LIGERA MODERADA GRAVE MUY GRAVE

BIBLIOGRAFA 1. Quanjer H, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows.
Report working party standarization of lung function tests. European Community for steel and coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1993; 6 (suppl 16): 540.

2. American Thoracic Society (ATS). Standarization of spirometry (1994 update). Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:
11071136.

3. Grupo de trabajo de la SEPAR para la prctica de la espirometra en clnica. Recomendaciones SEPAR. Normativa para
la prctica de la espirometra forzada. Arch Bronconeumol 1989; 25: 132141.

4. Sanchs J. Espirometra: cmo realizarla e interpretarla. En: Sobradillo V, Molina J, eds. Aspectos prcticos
neumolgicos en atencin primaria. Barcelona: Permanyer, 1996.

PALABRAS CLAVE Espirometra, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, pruebas diagnsticas.
Autorizados por el autor Javier Prez para el taller del IV Congreso N de Medicina del Mar. Copyright 1999. semFYC www.cap-semfyc.com

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