Resumo do captulo 4 do Neuroanatomia Funcional do Machado. Anatomia Macroscpica da medula espinhal e seus envoltrios. 1.

0 Generalidades:

A medula espinhal uma massa cilindride de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral sem, entretanto, ocup-lo completamente.

Limite cranial: a medula limita-se com o bulbo cranialmente, aproximadamente ao nvel do forame magno do osso occipital. Limite caudal: situa-se geralmente na 2 vrtebra lombar (L2). A medula termina afilando-se para formar um cone, o cone medular, que continua com um delgado filamento menngeo, o filamento terminal.

2.0

Forma e estrutura geral da medula:

A medula apresenta forma cilndrica, sendo ligeiramente achatada no sentido Antero- posterior. Seu calibre no uniforme, pois apresenta duas dilataes denominadas intumescncia cervical e intumescncia lombar. Estas intumescncias correspondem as reas em que as grossas razes nervosas que formam os plexo braquial e lombossacral fazem conexo com a medula. A formao destas intumescncias se deve a maior quantidade de neurnios que entram ou saem destas reas e que so necessrias para a inervao dos membros superior e inferior. A superfcie da medula apresenta os seguintes sulcos longitudinais que a percorrem: sulco mediano posterior fissura mediana anterior sulco lateral anterior sulco lateral posterior. sulco intermdio posterior, situado entre o mediano posterior e o lateral posterior . Esse sulco continua em um septo intermdio posterior no interior do funculo posterior. Obs: Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior as razes ventrais e dorsais dos nervos espinhais, fazem conexo, respectivamente.

Na medula, a substncia cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de um H . Nela distinguimos de cada lado trs colunas que aparecem nos cortes como cornos e que so as colunas anterior, posterior e lateral. Obs: A coluna lateral s aparece na medula torcica e em parte da medula lombar. Obs: No centro da substncia cinzenta localiza-se o canal central da medula (ou canal do epndima), resqucio da luz do tubo neural do embrio. A substncia branca formada por fibras, principalmente mielnicas, que podem ser agrupadas de cada lado em trs funculos ou cordes. a) funculo anterior situado entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior; b) funculo lateral situado entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior; c) funculo posterior entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior, este ltimo ligado substncia cinzenta pelo septo mediano posterior. Obs: Na parte cervical da medula, o funculo posterior dividido pelo sulco intermdio posterior em fascculo grcil e fascculo cuneiforme. 3.0 Conexes com os nervos espinhais- segmentos medulares.

Filamentos radiculares: so pequenos filamentos nervosos que fazem conexo nos sulcos anterior e lateral e se unem para formar respectivamente, as razes ventral e dorsal dos nervos espinhais. Essas duas razes se unem para formar os nervos espinhais. Essa unio ocorre em um ponto situado distalmente ao gnglio espinhal que existe na raiz dorsal. A conexo com os nervos espinhais marca a segmentao da medula, que, entretanto, no completa porque no existem septos ou sulcos transversais separando um segmento do outro. Considera-se segmento medular de um determinado nervo a parte da medula onde fazem conexo os filamentos radiculares que entram na composio deste nervo. Existem 31 pares de nervos espinhais e 31 segmentos medulares assim distribudos: 8 cervicais 12 torcicos 5 lombares

 5 sacrais 1 coccgeo. Existem 8 pares de nervos cervicais, mas somente 7 vrtebras. O primeiro par cervical (C1) emerge acima da 1 vrtebra cervical, portanto, entre ela e o osso occipital. J o 8 par (C8) emerge abaixo da 1 vrtebra, o mesmo acontecendo com os nervos espinhais abaixo de C8, que emergem, de cada lado; sempre abaixo da vrtebra correspondente. 4.0 Topografia vertebromedular

No adulto, a medula no ocupa todo o canal vertebral, pois termina ao nvel da 2 vrtebra lombar. Abaixo deste nvel o canal vertebral contm apenas as meninges e as razes nervosas dos ltimos nervos espinhais, que, dispostas em torno do cone medular e filamento terminal constituem, em conjunto, a chamada cauda eqina. A diferena de tamanho entre a medula e o canal vertebral, assim como a disposio das razes dos nervos espinhais mais caudais, formando a cauda eqina, resultam de ritmos de crescimento diferentes, em sentido longitudinal, entre medula e coluna vertebral. At o quarto ms de vida intra-uterina. Medula e coluna crescem no mesmo ritmo. Por isso, a medula ocupa todo o comprimento do canal vertebral, e os nervos, passando pelos respectivos forames intervertebrals, dispem-se horizontalmente formando com a medula um ngulo aproximadamente reto. Entretanto, a partir do quarto ms, a coluna comea a crescer mais do que a medula, especialmente em sua poro caudal. Como as razes nervosas mantm suas relaes com os respectivos forames intervertebrals, h o alongamento das razes e diminuio do ngulo que elas fazem com a medula. Estes fenmenos so mais pronunciados na parte caudal da medula, levando formao da cauda equina. Ainda como consequncia da diferena de ritmos de crescimento entre coluna e medula, temos um afastamento dos segmentos medulares das vrtebras correspondentes. Assim, no adulto, as vrtebras T11 e T12 no esto relacionadas com os segmentos medulares de mesmo nome, mas sim com segmentos lombares. Desse modo, uma leso da vrtebra T12 pode afetar a medula lombar. J uma leso da vertebra L3 afetar apenas as razes da cauda equina, sendo o prognstico completamente diferente nos dois casos.

Para o mdico conhecer a correspondncia entre vrtebra e medula existe a seguinte regra prtica: entre os nveis das vrtebras C2 e T10, adiciona-se 2 ao nmero do processo espinhoso da vrtebra e tem-se o nmero do segmento medulares subjacente. Assim, o processo espinhoso da vrtebra C6 est sobre o segmento medular C8. Aos processos espinhosos das vrtebras T11 e T12 correspondem os cinco segmentos lombares, enquanto ao processo espinhoso de L1 correspondem os cinco segmentos sacrais. E bvio que esta regra no muito exata, especialmente nas vrtebras logo abaixo de C2. Na prtica, entretanto, ela funciona bastante bem. 5.0 Envoltrios da Medula

Como todo o sistema nervoso central, a medula envolvida por membranas fibrosas denominadas meninges, que so: dura-mter, pia-mter e aracnide.

Dura-mter: a mais espessa, razo pela qual tambm chamada paquimeninge. As outras duas constituem a leptomeninge. A dura-mter a meninge mais externa e formada por abundantes fibras colgenas, que a tornam espessa e resistente. A dura-mter espinhal envolve toda a medula, como se fosse um dedo de luva, o saco durai. Cranialmente, a dura-mter espinhal continua com a dura-mter craniana, caudalmente termina em um fundo saco ao nvel da vrtebra S2.
Obs: Prolongamentos laterais da dura-mter embainham as razes, dos nervos espinhais, continuando com o tecido conjuntivo (epineuro), que envolve estes nervos. Aracnide espinhal: se dispe entre a duramter e a pia-mter. Compreende um folheto justaposto dura-mter e um emaranhado de trabculas, as trabculas aracnideas, que une este folheto pia-mter. Pia-mter: a meninge mais delicada e mais interna. Ela adere intimamente ao tecido nervoso da superfcie da medula e penetra na fissura mediana anterior. Quando a medula termina no

cone medular, a pia-mter continua caudalmente, formando um filamento esbranquiado denominado filamento terminal. Este filamento perfura o fundo-do-saco dural e continua caudalmente at o hiato sacral. Ao atravessar o saco dural, o filamento terminal recebe vrios prolongamentos da dura-mter e o conjunto passa a ser denominado filamento da dura-mter espinhal. Este, ao inserir- se no peristeo da superfcie dorsal do cccix constitui o ligamento coccgeo. A pia-mter forma de cada lado da medula uma prega longitudinal denominada ligamento denticulado, que se dispe cm um plano frontal ao longo de toda a extenso da medula. A margem mediai de cada ligamento continua com a pia-mter da face lateral da medula ao longo de uma linha contnua que se dispe entre as razes dorsais e ventrais. A margem lateral apresenta cerca de 21 processos triangulares, que se inserem firmemente na aracnide e na duramter em pontos que se alternam com a emergncia dos nervos espinhais Obs: Os dois ligamentos denticulados so elementos de fixao da medula e importantes pontos de referncia em certas cirurgias deste rgo. Em relao com as meninges que envolvem a medula existem trs cavidades ou espaos: epidural, subdural e subaracnoideo.

Espao epidural, ou extradural: situa-se entre a dura-mter e o peristeo do canal vertebral. Contm tecido adiposo e veias que constituem o plexo venoso vertebral Interno. Espao subdural: situado entre a dura-mter e a aracnide, uma fenda estreita contendo uma pequena quantidade de lquido, suficiente apenas para evitar a adernciadas paredes.
Espao subaracnoideo: o mais importante e contm uma quantidade razoavelmente grande de lquido crebro-espinhal ( liquor).

Obs: Sabe-se que o saco dural e a aracnide que o acompanha terminam em S2, enquanto a medula termina mais acima, em L2. Entre estes dois nveis, o espao subaracnideo maior, contm maior quantidade de liquor e nele se encontram apenas o filamento terminal e as razes que formam a cauda eqina. No havendo perigo de leso da medula, esta rea ideal para a introduo de uma agulha no espao subaracnoideo, o que feito com as seguintes finalidades:

a) retirada de liquor; para fins teraputicos ou de diagnstico nas punes lombares (ou raquidianas); b) medida da presso do liquor; c) introduo de substncias que aumentam o contraste das radiografias; d) introduo de anestsicos. 6.0 Anestesia nos espaos menngeos A introduo de anestsicos nos espaos menngeos da medula para bloquear as razes nervosas que os atravessam comum em cirurgias das extremidades inferiores, do perineo, da cavidade plvica e em algumas cirurgias abdominais. 6.1 Anestesias raquidianas Nesse tipo de anestesia, o anestsico introduzido no espao subaracnideo por meio de uma agulha que penetra no espao entre as vertebras L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. No seu trajeto, a agulha perfura sucessivamente a pele e a tela subcutnea, o ligamento interespinhoso, o ligamento amarelo, a dura-mter e a aracnide. Obs: Certifica-se de que a agulha atingiu o espao subaracnideo pela presena do lquor que goteja de sua extremidade. 6.2 Anestesias epidurais ou peridurais So feitas geralmente na regio lombar, introduzindo-se o anestsico no espao epidural, onde ele se difunde e atinge os forames intervertebrals, pelos quais passam as razes dos nervos espinhais. Certifica-se de que a ponta da agulha atingiu o espao epidural quando se observa uma sbita baixa de resistncia, indicando que ela acabou de perfurar o ligamento amarelo. Obs: Essas anestesias no apresentam alguns dos inconvenientes das anestesias raquidianas, como, por exemplo, o aparecimento frequente de dores de cabea, que resultam da perfurao da dura-mter e do vazamento de liquor. Entretanto, elas exigem uma habilidade tcnica muito maior.