Jos Alfredo Tierrasnegras Gmez Esclerosis sistmica y sndrome desarrollados

Seccin 02

La esclerodermia puede definirse como una enfermedad autoinmune, sistmica, crnica y multifactorial de etiologa desconocida, caracterizada por un proceso fibrtico anormal, alteracin microvascular y activacin del sistema inmune EPIDEMIOLOGIA Incidencia mundial de 2 a 12 casos por milln de habitantes por ao. Prevalencia de 50 a 300 casos por milln de habitantes. Relacin mujer: hombre de 3:1 hasta 14:1 Inicia en edad adulta entre 30 40 aos ETIOLOGA Genticos: Asociacin con HLADR1, DR5 y DR7 Tasa de concordancia en gemelos es de 4.7% 1.6% de enfermos tienen un familiar de primer grado con esclerosis generalizada. Ambientales: Tienen anticuerpos sricos contra el citomegalovirus. Parvovirus humano B19 PATOGENIA Vasculopata Desarrollo de un proceso fibrocito y produccin de anticuerpos Fibrosis visceral y vascular especficos de la enfermedad. progresiva en mltiples rganos. Factor de crecimiento del Inmunidad celular y humoral. endotelio vascular esta sobre Estimulo externo en un individuo expresado a pesar de la genticamente predispuesto. angiognesis insuficiente. Alteraciones vasculares y proceso inflamatorio. CLASIFICACIN DE LA ESCLEROSIS SISTMICA Esclerosis sistmica difusa. Esclerodermia Esclerosis sistmica limitada. MANIFESTACIONES CLNICAS Fenmeno de Raynaud: Ms del 90% de los pacientes. Isquemia episdica, con manifestaciones de palidez, cianosis y rubor de la piel. Vasos de la piel, arterias terminales del rin, el pulmn, el corazn y el tracto gastrointestinal. Est asociado a fibrosis de los dedos y perdida de los pulpejos, ulceras digitales, isquemia y amputacin digital.

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Afectacin de la piel Fase edematosa: hinchazn o edema de las manos, con disminucin de la elasticidad de la piel. Fase de induracin: la piel tiene una textura dura, firme, tensa y acartonada, con imposibilidad de pellizcarse, est adherida a planos profundos. Fase atrfica la piel se tornara delgada y menos dura, el vello no crece; la piel puede tener un aspecto normal aunque se observan telangectasias. Otras manifestaciones Ulceras digitales. La calcinosis es ms frecuente en la forma limitada. Manchas hipocromicas o acromicas, hiperpigmentacion de la piel, telangiectasias Afectaciones musculo esquelticas Poli artralgia y poli artritis de pequeas y grandes articulaciones. Presencia de frotes tendinosos, ms frecuente en la ESD y en la ESL. Acroosteolisis en las ltimas falanges de los dedos de las manos y pies. Alteraciones cardiopulmonares Neumona intersticial : 90% Alt de funcin respiratoria con restriccin pulmonar progresiva. Alt en la difusin de gases Afeccin cardaca: Hipertensin Arterial Progresiva: discapacidad y muerte Alteraciones gastrointestinales Alt en esfago Estmago con gastroparesia o retencionista. Intestino delgado: hipomotilidad, absorcin intestinal deficiente por la proliferacin bacteriana. Colon: divertculos: de boca ancha que abarcan todas las capas ES + cirrosis biliar primaria = Sx de Reynolds. Otras alteraciones Afeccin muscular inflamatoria Cirrosis biliar primaria Alt de neuropata perifrica, Tiroiditis fibrosa neuropata compresiva y dao al Hipotiroidismo SNC

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DIAGNSTICO Clnico Criterios diagnsticos Criterios mayores Escleroderma proximal: endurecimiento simtrico de la piel de los dedos y en forma proximal a las articulaciones metacarpofalngicas y metatarsofalngicas. Los cambios pueden afectar a toda la extremidad, la cara, el cuello y el tronco.

Criterios menores Esclerodactilia: limitados a los dedos Cicatrices digitales umbilicadas o prdida de tejido en los pulpejos de los dedos Fibrosis pulmonar bibasal; patrn reticulonodular

DATOS DE LABORATORIO Elevacin de VSG Anemia de trastornos crnicos Anemia ferropnica (por malaabsorcin) Anemia macroctica (dficit de Vit B12) Anemia hemoltica microangioptica Antitopoisomerasa 1 (anti SLC 70) (40%) Anticentrmero (c/afect cutnea 60-80%, resto: 10%) Anticuerpos antinucleares: Anti ARN polimerasa I, II y III Anti TH ribo nucleoprotena (AntiRNP) Anti U3 RNP (antifibrilarina). AntiPM ( De la Polimiositis) Hipergammaglobulinemia 25%: Factor Reumatoide. EXMENES COMPLEMENTARIOS La nalidad de estas pruebas es clasicar el tipo de enfermedad y valorar su gravedad y el grado extensin a determinados rganos, pero no son estrictamente necesarios. a) Manifestaciones Esofgicas Radiografas con bario, manometra esofgica, endoscopia, phmetra b) Manifestaciones Cardiacas Ecocardiograma, electrocardiograma, gamagrafia cardiaca

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c) Manifestaciones Pulmonares Pruebas de funcin respiratoria, placa simple de trax, tomografa de alta resolucin (EPI) d) Capilaroscopa Es una herramienta til, fiable, no invasiva, permite discriminar pacientes con ES de aquellos con fenmeno de Raynaud primario Pronostico y evolucin de la enfermedad Interpretacin o Patrn precoz ( capilares dilatados, hemorragias capilares con distribucin capilar conservada sin disminucin en su nmero) o Patrn Activo ( alteracin en la distribucin de capilares y disminucin moderada en su nmero) o Patrn Tardo ( neovascularizacin con capilares ramificados) DIAGNSTICO DIFERENCIAL Forma de Esclerosis Difusa 1. Se asocia con acps antitopoisomerasa del ADN (Scl 70) en 14 % de los casos. 2. Presenta acps anti pequeas ribonucleoprotenas del ncleo incluidas en el patrn antinucleolar (anti fibrilarina: acps anti U3-RNP) con miositis y fibrosis pulmonar, con respeto articular. 3. Otro subset presenta crisis renales, insuficiencia respiratoria por fibrosis pulmonar y asociacin con anticuerpos anti polimerasas del RNA I y III (anti RNA-P I y III) Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) Comienza con signos inflamatorios: manos hinchadas (puffy hands), fenm eno de Raynaud y artralgias, ms frecuente en mujeres jvenes. Puede asociarse a factor reumatoide positivo, vasculitis, miositis, eritema malar, artritis de Jaccoud, sndrome del tnel carpiano, neuralgias, serositis, o sndrome de Sjgren. Con el tiempo da paso a rasgos ms esclerodrmicos, mejorar espontneamente, o despus de la cortico terapia. Sndrome Overlap Cubren criterios para dos o ms colagenopatas sin anticuerpos especficos de EMTC: Esclerodermatomiositis (con anti cuerpos Pm/Scl). No se considera el sndrome de Sjgren como uno de las colagenopatas superpuestas. Enfermedad indiferenciada del colgeno o Sndrome de Sharp mnimo (EITC) Presenta artralgias, fenmeno de Raynaud, acps inespecficos (FAN), nicos en 70% de los casos. Generalmente son casos de menos de 3 aos de evolucin, que pueden permanecer como tales, o diferenciarse hacia una forma definida con el tiempo, o hacia la EMTC.

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Cncer y esclerodermia El riesgo es mayor para la forma sistmica difusa y cuando la enfermedad aparece en el sexo masculino. El cncer de pulmn Neoplasias hematolgicas Mama Cncer de lengua De piel no melanoma Hepatocarcinoma El cncer se inicia a consecuencia de los cambios tisulares que la esclerodermia genera. La esclerodermia surge a causa de alteraciones inmunolgicas inducidas por el tumor o debido a sustancias liberadas directamente por el mismo. Podra existir una predisposicin gentica que determine la aparicin de ambas enfermedades. Pseudoesclerodermias (esclerodermoides) Enfermedades por depsitos: Escleredema adultorum, escleromixedema, dermopata nefrognica fibrosante, amiloidosis sistmica. Desrdenes metablicos: porfiria cutnea tarda, escleredema diabtico, sndrome carcinoide, fenilcetonuria. Enfermedad injerto versus husped. Esclerodermia smil: morfeas generalizadas, fascetis eosinoflica, acrodermatitis crnica atrfica. Drogas: Vitamina K, bleomicina, pentazocina, L triptofano (sndrome mialgia eosinofilia), sndrome del aceite txico Ocupacionales: Polivinilclorido, solventes orgnicos, resinas epoxi, fibrosis por radiacin, martillos neumticos.Desrdenes genticos: progeria, acrogeria, Sindrome de Werner. Solo desarrollaremos las pseudoesclerodermias ms importantes o frecuentes. Escleredema de buschke Se caracteriza por el endurecimiento de la piel de la nuca, espalda superior, raz de miembros y cara pudiendo progresar al resto del tronco con sensacin de dolor o tironeamiento; y La movilidad de las articulaciones comprometidas puede estar afectada. Respeta los dedos de la mano, no hay fenmeno de Raynaud ni compromiso de rganos internos. No presenta datos de laboratorio compatibles con esclerodermia. Porfiria cutnea tardia Es la ms comn de la porfirias se debe a una disminucin de la actividad de la enzima uroporfiringeno decarboxilasa. El inicio de la forma espordica es precipitada por factores como estrgenos, alcohol, hierro, hidrocarburos cilclicos halogenados o infecciones virus de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis C. Empeora con la exposicin a sol, vesiculas y ampollas aparecen en sitios expuestos, ciatrices y quistes de millium. Se asocia a hipertricosis e hiperpig-mentacin.

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Lesiones de seudoescleroderma, en forma de placas amarillentas induradas en sitios expuestos. TRATAMIENTO Al tratarse de una patologa multiorgnica debe ser multidisciplinario Prevenir y atenuar los sntomas y consecuencias de las alteraciones vasculares. Interferir en los procesos de produccin y depsito de colgeno en la dermis, favorecer su degradacin. Prevenir y corregir las secuelas funcionales. Mejorar la calidad de vida del paciente. Estimular la participacin en grupos de ayuda, acompaamiento psicoteraputico, fisioterapia, terapia ocupacional. Vasodilatadores Nifedipino: bloqueante de los canales de calcio. Dosis: 30 90mg/da. (7-14 dias) / 6 meses. Efectos colaterales: hipotensin ortosttica, cefalea. Diltiazem: vasodilatador bloqueante de canales clcicos. Dosis: 80- 240mg/da. (30mg/ 8hrs) Losartn: antagonista del receptor tipo I de la angiotensina. Dosis: 50md/da. Reduce la severidad y frecuencia de los episodios de Raynaud. Captopril y enalapril Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Dosis 25-50mg/ 8-12 hrs por 12 meses Sildenafil: inhibidor de la fosfodiesterasa tipo5. Aumenta la liberacin de xido ntrico provocando relajacin del msculo liso capilar. Dosis de 50mg 2 veces por da - episodios de Raynaud, con aumento del flujo capilar y curacin de lceras de los pulpejos. Anlogos de prostaglandinas y prostaciclinas Se utilizan en casos severos que no responden a las drogas de primera lnea, con episodios frecuentes de isquemia y/o ulceraciones. Iloprost induce vasodilatacin prolongada (0,5 a 2ng/kg/min, a pasar en 8hs), por tres das consecutivos. Esoprostenol su utilidad se observa en la hipertensin pulmonar. 2 ng/kg/min. Antiagregantes plaquetarios Se utilizan en el tratamiento de las lceras Cilostazol (50-100mg/da) Inmunosupresores e inmunomoduladores Metrotexate Tratamiento de 24 semanas, 15-25mg semanales. Ciclofosfamida: su principal indicacin es la alveolitis y en gangrenas distales progresivas. Pulsos de 500- 1000mg, seguidos de la administracin oral de 100mg/da.

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Agentes antifibrticos Reducen la sntesis de fibras colgenas, aumentan la actividad de colagenasa. Neutralizan las citoquinas (TGF beta, IL1-4 y 6) .