Prof. Dr. M.

GORGAN Curs rezideni mai 2012

www.neurochirurgie4.ro

1% din totalul traumatismelor 43% din patologia vertebrala

EPIDEMIOLOGIE Brbati ntre 15-35 de ani cele mai frecvent lezate segmente sunt C5-C6 si T12 L1. leziuni neurologice:
40% cervicale, 10 % toracale, 35 % toraco-lombare

ETIOLOGIE

accidentele rutiere cdere agresiuni accidentele sportive accidentele de munc

www.neurochirurgie4.ro

TVM se mai clasific si dup caracterul fracturilor de coloan n TVM cu leziuni stabile i instabile

Teoria celor trei coloane reprezentate de: coloana anterioar

anterioara a corpului vertebral, anterioara a discului intervertebral si ligamentul longitudinal anterior

coloana mijlocie

coloana posterioar

posterioara a corpului vertebral, posterioara a discului intervertebral si Ligamentul longitudinal posterior arcul vertebral (pedicul, articulare, lama, proces spinos) complexul ligamentar posterior
ligamentul galben ligamentul interspinos ligamentul supraspinos

Instabilitatea = interesarea a doua sau trei coloane in totalitate

www.neurochirurgie4.ro

Teoria celor 2 coloane: coloana anterioar format din: corpul vertebral, ligamentele vertebrale anterior si posterior coloana posterioar format din: arcul vertebral, sistemul osteoarticular i sistemul ligamentar posterior

www.neurochirurgie4.ro

1. Durere 2. Tulburri motorii senzitive pariale sau complete 3. Tulburri sfincteriene Nivel senzitiv: segmentul cel mai caudal al mduvei la care functia senzitiva este normala pentru ambele parti ale corpului Nivel motor: segmentul cel mai caudal pentru care functia motorie este normala bilateral

www.neurochirurgie4.ro

Apare prin: Iritaia unei structuri nervoase Modificri de static vertebral Instabilitate Durerea radicular: durere vie cu traiect precis (definit de teritoriile cutanate de inervaie afectate fiecrui nerv spinal dermatoame)

www.neurochirurgie4.ro

Exist 4 categorii de semne neurologice: Tulburrile de sensibilitate: furnicturi, arsur, amoreal Deficitele motorii: Trebuie examinat obiectiv pentru a stabili grupele musculare implicate si gradul deficitului Modificrile reflexelor: Pot identifica sau confirma nivelul leziunii medulare R. bicipital: C6 R. tricipital: C7 R. rotulian: L4 R. achilian: S1 R. cutantate abdominale: Superior: T5-T7 Mediu: T10 Inferior: T11-T12 Tulburrile sfincteriene

www.neurochirurgie4.ro

www.neurochirurgie4.ro

www.neurochirurgie4.ro

Examinarea neurologic cuprinde obligatoriu: Sensibilitatea sacrat Tonusul sfincterului anal Reflexul bulbocavernos TRAUMATISM COMPLET: funcia senzitiv i motorie este absent la toate segmentele sub nivelul lezional, inclusiv la segmentele sacrate inferioare TRAUMATISMUL INCOMPLET: prezervarea parial a funciilor senzitive i/sau motorii sub nivelul neurologic lezional
www.neurochirurgie4.ro

Poate evidenia: durere rahidian accentuat de mobilitate, presiune local, tuse contractura musculaturii paravertebrale rigiditate i impoten funcional a segmentului vertebral deformarea coloanei: scolioza, gibozitate, tergerea lordozei discontinuitatea irului apofizelor spinoase atitudini particulare: torticolis, susinerea brbiei cu mna (n leziuni cu nivel C1-C2)

www.neurochirurgie4.ro

www.neurochirurgie4.ro

Examinarea motorie este obligatorie i const n examinarea unui muchi cheie pentru cele 10 miotoame Fora fiecrui muchi este cotat pe o scal de 6 puncte: 0 paralizie total 1 contracie vizibil (micare activ, amplitudine incomplet) 2 micare activ (voluntar), amplitudine complet cu eliminarea gravitaiei 3 micare activ, amplitudine complet, mpotriva gravitaiei 4 micare activ, amplitudine complet mpotriva unei rezistene moderate 5 micare activ, amplitudine complet (normal) NT - netestabil
www.neurochirurgie4.ro

0 areflexie 1 hiporeflexie 2 normal 3 hiperreflexie 4 hiperreflexie i clonus 5 clonus susinut

www.neurochirurgie4.ro

Frankel A leziune completa, funcii motorii si senzitive abolite sub nivelul neurologic Frankel B leziune incomplet Functii motorii abolite sub nivelul neurologic functii senzitive prezente sub nivelul neurologic Frankel C leziune incomplet funcii senzitive prezente sub nivelul neurologic activitate motorie voluntara prezenta sub nivelul neurologic, dar ineficienta cu deficite mari Frankel D leziune incompleta funcii senzitive prezente sub nivelul neurologic activitate motorie voluntara prezenta sub nivelul neurologic, eficienta, dar nu cu forta normala Frankel E fr deficite neurologice motorii sau senzitive
www.neurochirurgie4.ro

www.neurochirurgie4.ro

Sindroame de interesare traumatic vertebromedular sunt urmtoarele: sindromul de transsectiune medular sau sindrom medular transvers complet, sindroame medulare incomplete sau partiale si sindroame particulare. Transectiunea medular este cea mai grav form de afectare neurologic si cuprinde 3 faze : Faza de soc medular cu durata medie de 3 saptamani Faza de automatism medular cu durat de 4-8 sptmni Faza sechelar care se definitiveaz dup luni sau ani

www.neurochirurgie4.ro

Pierderea brutal a funciei motorii senzitive i vegetative (predominant vegetativ) secundar unui traumatism medular Pierderea controlului vegetativ simpatic se materializeaz prin ocul neurogen. ocul neurogen se caracterizeaz prin: Hipotensiune arterial prin vasodilataie periferic Bradicardie prin hipertonie vagal

www.neurochirurgie4.ro

Sindroamele medulare incomplete reprezint afectri partiale ale mduvei spinrii si sunt definite n functie de gradul de afectare transversal al mduvei spinrii la un anumit nivel neurologic n: Sindrom de hemisectiune medular numit Brown Sequard Sindrom de contuzie centromedulara numit Schneider I Sindrom medular anterior numit Schneider II Sindroame particulare sunt definite n functie de afectarea anumitor structuri medulare n: sindrom de con medular Sindrom de coad de cal Sindrom radicular
www.neurochirurgie4.ro

www.neurochirurgie4.ro

Imobilizarea pacientului naintea descarcerrii si montarea unui guler cervical rigid tip Philadelphia Meninerea tensiunii arteriale Dopamin Administrarea de fluide Meninerea oxigenrii Masc de oxigen Intubare Indicaii: Ci aeriene compromise Hipopnee (prin pareza m. interecostali, pareza diafragmului, com) Examinarea motorie pentru identificarea posibilelor deficite Evaluarea global: identificarea leziunilor asociate
www.neurochirurgie4.ro

Stabilizarea i evaluarea iniial Meninerea imobilizrii pentru a facilita efectuarea investigaiilor Corectarea eventualei hipotensiuni (TA>90 mmHg) Mentinerea unei oxigenri corespunztoare Sond nasogastric previne aspiraia traheobronic Montarea unei sonde urinare fixe (previne distensia urinar, retenia urinar) Profilaxia trombozei venoase profunde Meninerea temperaturii (poikilotermie prin parez vasomotorie) Controlul electroliilor

www.neurochirurgie4.ro

Corecia sau meninerea hipoxiei i hipotensiunii Inventarierea tuturor leziunilor traumatice apoi stabilirea ordinii de prioritate Examinarea neurologic detaliat ncadrarea pacienilor conform clasificrii FRANKEL Palparea proceselor spinoase Examinarea nivelului motor Examinarea sensibilitii senzitive Examinarea reflexelor: ROT R. abdominale cutanate R. cremasterian R. sacrale (bulbocavernos, cutanat anal)
www.neurochirurgie4.ro

Evaluarea radiologic include:

Rx. coloan cervical trebuie s includ i vertebra C7 Trebuie efectua RX. C1-C2 transoral Odat efectuat leziunea trebuie efectuat CT vertebral cu reconstrucie Pentru leziunile SCIWORA este obligatorie efectuarea CT-ului vertebral i/sau RMN-ului Reducerea i imobilizarea Pentru fracturile cervicale: reducerea nchis se face prin traciune (potcoav sau Halo-ring) Se ncepe cu 1 Kg pentru C1-C2 i se adaug 1 Kg pentru fiecare spaiu subjacent. Nu se depesc 15 Kg! Pentru fracturile toraco-lombare: pacientul este imobilizat pe plan tare pn la intervenia chirurgical
www.neurochirurgie4.ro

Administrarea de AIS (metilprednisolon) Se administreaz n primele 8H de la traumatism 30 mg/Kgc iv la venire apoi 5,4 mg/kgc/h piv Tratamentul disfunciei urinare: Sond urinar fix schimbat la 3 sptmni Diagnosticul i tratamentul infeciei urinare Tratamentul tulburrilor respiratorii: Urmrirea valorilor pulsoximetrice Traheostomie precoce la pacienii complei cu leziuni cervicale nalte Exerciii respiratorii spirometrice Tapotajul toracelui, drenajul postural, tusea asistat Hidratarea oral pentru fluidificarea secreiilor bronice Tratamentul infeciilor pulmonare

www.neurochirurgie4.ro

Tratamentul tulburrilor gastro-intestinale: Tratamentul ileusului paralitic (sond naso-gastric, tub de gaze) Administrarea de pansamente gastrice Nutriie enteral hipercaloric Prevenirea escarelor de decubit: Aezarea pacientului pe saltele speciale sau ntoarcerea manual la fiecare 2 ore Evitarea frecrii tegumentelor Prevenirea trombembolismului pulmonar Administrarea de heparine cu molecula mica Ciorapi elastici Mobilizarea pasiv, masajul membrelor paralizate

www.neurochirurgie4.ro

Tehnic: DECOMPRESIUNE + STABILIZARE Intervenia chirurgical este de regul rezervat pacienilor cu leziuni incomplete cu compresiune vizualizat imagistic Indicaii: Semne neurologice progresive Compresiune (osoas, esut moale) n canalul spinal vizibil pe RMN, CT Sindrom de compresiune anterioar Fractur/luxaie nereductibil ce determin compresiune medular

www.neurochirurgie4.ro

 Tetraplegie complet dup un traumatism >24 ore Pacient instabil Sindrom centro-medular

www.neurochirurgie4.ro

www.neurochirurgie4.ro