1 Qu es Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)?

La terapia cognitivo conductual : Es un modelo de tratamiento psicoeducativo, a corto plazo, activo, directivo, estructurado y dinmico que plantea una nueva manera de conceptuar la psicoterapia, de cmo los diversos factores en los que se desenvuelve el hombre interactan para dar paso a un estilo de vida. De manera que el principal objetivo de este sistema teraputico es que el individuo aprenda a dirigir y controlar sus respuestas mentales, emocionales y conductuales, estimulando el ejercicio de un esfuerzo sistemtico y una prctica diligente, aplicando para ello una metodologa estructurada,(Bellack ,1995). A diferencia de las terapias psicodinmicas, que se focalizan en los pensamientos inconscientes y ponen nfasis en la catarsis, Se aboca a modificar comportamientos y pensamientos, antes que brindarle al paciente la oportunidad de simplemente descargar sus sentimientos.(Glynn ,1995). Est orientada hacia el presente ,se investiga el funcionamiento actual y no hay mayores exploraciones del pasado, aunque por supuesto se hace una historia clnica y se pone nfasis en los patrones disfuncionales actuales de los pensamientos y conductas. El nfasis de la TCC est puesto ms en el Qu tengo que hacer para cambiar que en el Por qu. Muchas veces, el explorar expresamente y conocer cules son los motivos de lo que nos ocurre no alcanza a brindar una solucin y no es suficiente para producir un cambio. Se utiliza terapias a corto plazo . Pone nfasis en la cuantificacin, y se pueden medir los progresos obtenidos desde la primera sesin se administran cuestionarios y planillas en los que se evalan los sntomas especficos, en su frecuencia, duracin, intensidad y caractersticas. Esta medicin es repetida peridicamente hasta la sesin final, para tener una idea del cambio obtenido. (Penn, 1992). Bajo el rubro de terapia cognitivo-conductual nos referimos a diversas intervenciones teraputicas que difieren entre s por el grado en el que enfatizan intervenciones cognitivas sobre conductuales o viceversa. Por ejemplo, el Entrenamiento de Inoculacin de Estrs (Stress Inoculation Training; Meichenbaum 1985) o el Entrenamiento de Resolucin de Problemas

2 (Problem Solving Training; DZurilla & Goldfried, 1971) enfatizan el modelar y repetir conductas que compensen dficits en las habilidades, tericos ms psicodinmicos, como Albert Ellis, crearon la terapia Emotivo-Racional (Rational Emotive Therapy; Ellis, 1962) enfatizando el significado personal de los eventos, mientras otros como Linehan, emplean tcnicas de meditacin oriental en el tratamiento de la desregulacin emocional en pacientes con trastornos de conducta borderline (Dialectical Behavioral Therapy; Linehan 1999). Todas estas formas de terapia, estn basadas en la nocin de que lo que pensamos tiene que ver con la etiologa y el mantenimiento de ciertos trastornos. Sus intervenciones teraputicas buscan reducir la cantidad de estrs en los pacientes, as como aumentar su capacidad de adaptacin intercambiando conductas y pensamientos problemticos y adquiriendo nuevas formas de procesar informacin.(Linehan,1999). La Terapia CognitivoConductual posee cuatro pilares tericos bsicos. El primero de ellos, surge a fines del siglo pasado a partir de las investigaciones del fisilogo ruso Ivan Pavlov, quien accidentalmente descubre un proceso bsico de aprendizaje que luego llamar Condicionamiento Clsico. John B. Watson, quien aplicando los principios del condicionamiento clsico para remitir la fobia de un nio, funda las bases de lo que luego se conoce como el conductismo. Hacia el ao 1930, las investigaciones de F. B. Skinner plantean la existencia de otro tipo de aprendizaje, el Condicionamiento Instrumental u Operante, proceso por el cual los comportamientos se adquieren, mantienen o extinguen en funcin de las consecuencias que le siguen. Hacia la dcada de 1960 los trabajos encabezados por Albert Bandura comienzan a conformar un nuevo conjunto de hiptesis, cuyo nfasis recae en el papel que la imitacin juega en el aprendizaje. Las investigaciones llevadas a cabo en esta lnea cobran cuerpo en la Teora del aprendizaje social, desde la cual se afirma que el aprendizaje no slo se produce por medio de la experiencia directa y personal sino que, fundamentalmente en los seres humanos, la observacin de otras personas as como la informacin recibida por medio de smbolos verbales o visuales constituyen variables crticas y Aaron Beck y Albert Ellis en 1962, como dos de los representantes principales en lo que a la clnica se refiere. Aunque desarrollados de manera relativamente independiente, sus dos modelos de intervencin teraputica denominados, respectivamente, Terapia Cognitiva y

3 Terapia Racional Emotiva , es asi como se da paso a los cuatro pilares bsicos de la Terapia Cognitivo-Conductua que sonl: aprendizaje clsico, aprendizaje operante, aprendizaje social y aprendizaje cognitivo.(Linehan,1999). Los ltimos treinta aos han sido testigos de una rica investigacin aplicando estas formas de terapia a protocolos clnicos controlados,(Padesky,1996). La terapia CC ha demostrado producir cambios que se extienden ms all de la duracin de la misma, dando lugar a resultados teraputicos superiores al efecto placebo y de eficacia comparable a la de las intervenciones psicofarmacolgicas. El Servicio Britnico de Salud (Department of Health 2000, 2001), la Agencia para la Investigacin y Poltica de Salud (AHCPR 1993), y la Asociacin Americana de Psiquiatra recomiendan la terapia CC como terapia de primera intervencin en el tratamiento de la depresin, trastornos de ansiedad, trastornos alimenticios y automutilacin. Actualmente, se utiliza alguna forma de TCC para prcticamente cualquier trastorno incluido en el IV Manual Diagnstico y Estadstico (DSM-IV) . La Terapia Cognitivo Conductual tiene tres principios importantes, enfocados cada uno de ellos en el paciente(Karrier,1992), dichos principios son: 1. Un paciente tratado bajo esta terapia, debe aprender a distinguir entre la realidad y la percepcin de esa misma realidad. 2. Esta percepcin de la realidad se ve modificada y est sujeta a diversos procesos de aprendizaje, que son en s mismos fruto del error. 3. Lo anterior supone conseguir que el paciente asuma y contemple sus creencias como hiptesis que puede convertir en un fenmeno sujeto a verificacin, negacin y modificacin. La relacin terapeuta-paciente es de colaboracin y el enfoque es didctico. Paciente y terapeuta se comprometen a trabajar con un objetivo comn. Los pacientes pueden aportar sugerencias y participar en el diseo de las tareas para el hogar. En muchos casos, se utiliza la biblioterapia, que

4 consiste en que el terapeuta recomiende o facilite libros, folletos o apuntes acerca del problema para que el paciente se informe de lo que le sucede(Penn,1995).. Caracteristicas:

Tiende a fomentar la independencia del paciente . Dado que este tipo de terapia busca lograr un funcionamiento independiente, en ella se enfatiza el aprendizaje, la modificacin de conducta, las tareas de autoayuda y el entrenamiento de habilidades intersesin. Adems, se refuerza el comportamiento independiente.

Est centrada en los sntomas y su resolucin . El objetivo de la terapia es aumentar o reducir conductas especficas, como por ejemplo ciertos sentimientos, pensamientos o interacciones disfuncionales. El lugar de promover un, se definen objetivos concretos a lograr y de esa forma es mucho ms fcil evaluar o modificar los sntomas especficos y saber claramente lo que se quiere obtener o hacia adonde apunta la terapia.

Rechaza el principio de sustitucin de sntomas . La falsa idea de sustitucin, difundida por la escuela psicodinmica, que considera a un sntoma, como una solucin econmica, la nica salida a un proceso neurtico subyacente que si se elimina surgirn otros, es cuestionada por esta metodologa. La meta de la TCC es eliminar, o al menos reducir los sntomas, y postula que si desaparecen, por ejemplo, los sntomas de pnico, inmediatamente tambin va a haber una mejora en otras reas, sin que aparezcan otros sntomas que los reemplacen.

Pone el nfasis en el cambio . Se le solicita al paciente practicar nuevas conductas y cogniciones en las sesiones, y generalizarlas afuera como parte de la tarea.

Desafa la posicin del paciente, sus conductas y sus creencias . Activamente se lo confronta con la idea de que existen alternativas

5 posibles para sus pensamientos y patrones habituales de conducta, se promueve al autocuestionamiento.

Se centra en la resolucin de problemas . Al comienzo de cada sesin el terapeuta indaga acerca de los problemas en los que el paciente focaliz su trabajo y cules necesita resolver en ese momento. Al concluir la sesin, le pregunta si ha hecho algn progreso al respecto.

Utiliza planes de tratamiento. Generalmente, la terapia utiliza planes especficos de tratamiento para cada problema, no utilizando un formato nico para las diversas consultas.

Propone una continuidad temtica entre las sesiones . En cada sesin se revisan las tareas indicadas para la semana anterior, se estudia cul es el problema actual y se planean actividades para la semana siguiente.

Desmitifica la terapia. El plan de tratamiento y el proceso teraputico retiran el velo de misterio que cubre a casi todas las psicoterapias, al permitirle al paciente un libre acceso a la informacin terica o metodolgica mediante la biblioterapia.

Tiene una base emprica y trabaja con la participacin activa del paciente. Las tesis cognitivo-conductuales han sido ampliamente comprobadas respecto de su eficacia para tratar una variedad de trastornos. Es decir, ms que simplemente decir que funciona, esta comprobado que funciona

Fundamentos de la TCC El enfoque cognitivo conductual es cada vez ms dominante entre las propuestas psicoteraputicas y su eficacia en la prctica clnica es reconocida en las investigaciones sobre diversos trastornos, tales como: depresin, adicciones, ansiedad, trastorno de angustia, agorafobia, fobia social, disfunciones sexuales, etc., as como en muchos problemas, tales como la

6 violencia, la ira, las inhibiciones, los conflictos de pareja y otros y este se fundamenta segn ( Muesser, 1995), en : 1. Los pensamientos producen emociones y stas determinan conductas. Las conductas, a su vez, refuerzan los pensamientos que, en ltimo lugar, mantienen homeostasis con el entorno. 2. La interpretacin cognitiva de eventos en nuestro entorno es dinmica y activa. 3. Atencin selectiva: Creencias y suposiciones individuales influyen nuestra manera de percibir o recordar eventos. Las creencias personales dirigen nuestra atencin a eventos que refuercen estas creencias pasando por alto informacin que contradiga nuestro pensar. 4. Presiones internas o externas (estrs) activan respuestas automticas de conducta que impiden la adaptacin del organismo. Estas respuestas, a su vez, crean un crculo vicioso donde las conductas poco saludables crean y mantienen condiciones poco favorables en nuestro entorno mientras el sistema de pensamiento patolgico se fortifica. Un ejemplo de ello es la creacin de situaciones depresivas por pacientes que sufren de depresin. 5. La hiptesis de especificidad cognitiva sostiene que las entidades clnicas y los estados emocionales estn determinados por patrones cognitivos especficos de cada persona. Estos patrones cognitivos, creencias o cosmovisiones pueden ser concientes como, por ejemplo, los pensamientos automticos o inconscientes como los esquemas cognitivos. 6. Cognicin en TCC incluye todos aquellos pensamientos o percepciones que fluyen conscientemente como son los pensamientos automticos, aquellos pensamientos con gran contenido emotivo o pensamientos calientes, o cualquier percepcin, memoria, expectativa, fantasa, sueo, imagen, smbolo, u opinin.

7 La formulacin cognitiva Los elementos que conforman la formulacin cognitiva son(Muesser,1995): 1. La trada cognitiva 2. Las suposiciones bsicas 3. Los esquemas cognitivos 4. Las estrategias de adaptacin y, 5. Las habilidades (skills)

Revisemos cada una. 1. La trada cognitiva fue propuesta por Beck y se refiere a pensamientos relacionados con uno mismo, qu piensa uno de s mismo?, qu piensa uno de su mundo o entorno?, y qu piensa uno de su futuro? En terapia, el terapeuta examina minuciosamente pensamientos en estas tres reas pues cada una contribuye de alguna forma al estrs del paciente. Por ejemplo, cuando en el caso clnico X. va caminando por al calle con sus amigas y comenta: siempre me dejan atrs no me ponen atencin el terapeuta CC indagara: T: Qu dice de ti el hecho de que tus amigas siempre te dejen atrs cuando caminan en la calle? Y el paciente imaginario respondera: P: Que quiz soy una tonta y que ni siquiera merezco su atencin T: Qu opinas si la gente no te considera digna de su atencin? P: Que quiz son hipcritas o mal intencionados, o que quiz hay algo malo en mi manera de ser T: Entonces, qu te depara el futuro con amigas como esas? P: No s, que quiz me quedar sola

8 Es posible que X. crea que slo si soy perfecta la gente me querr, de otra manera estar condenada a estar sola. Tal suposicin cognitiva por parte de X. es responsable de su depresin y de sus obsesiones. De manera similar, cuando X. comenta: en ocasiones siento que soy una mala como cuando mi mama me pide un favor y yo le digo que no; podramos inferir como suposicin cognitiva que el hacer valer mi voluntad me califica como mala, el ser una mala me condena a estar sola. 2. Esquemas (Schemata): Originalmente, Kant propuso la existencia de esquemas; el concepto fue luego adoptado por Piaget y su escuela. TCC define esquemas como elementos cognitivos tcitos y organizados, generalmente rgidos, compuestos de abstracciones (emociones y pensamientos) hechas sobre los atributos de un estmulo, persona, interaccin u objeto. He aqu algunas de las caractersticas de los esquemas: a) Los esquemas como componentes de la memoria, son generalizaciones derivadas de experiencias especficas que hayamos tenido , conclusiones prototpicas de casos especficos que hayamos vivido. b) Los esquemas son construidos en la infancia en parte como patrones de conducta repetitivos aprendidos de los padres que luego son internalizados. c) Esquemas aparentemente disfuncionales tienen en realidad, o tuvieron, funciones adaptativas. d) En general uno no adapta su cosmovisin a las demandas de su entorno, en cambio, la gente modifica la interpretacin de eventos de manera tal que stos concuerden con el esquema personal. e) La TCC provee experiencias conductuales y oportunidades de aprendizaje incompatibles con esquemas, cambindolos eventualmente por otros esquemas ms funcionales. En el caso clnico, por ejemplo, un posible esquema es la referencia de X. sobre la manera de pensar de su madre: [mam] se puso una armadura, como si dijera soy yo contra el mundo, no me van a fastidiar

9 f) Esquemas comnmente responsables de trastornos de ansiedad requieren que el mundo sea percibido como peligroso y que, por consiguiente, uno carezca de la capacidad de lidiar (o protegerse) efectivamente con l. Por ejemplo, cuando X. reflexiona sobre sus relaciones con la gente: es posible que me junte con gente que se comporta de manera especial conmigo, quiz porque las traigan contra m en la [escuela] primaria, mis compaeras eran todas unas tontas, o unas bobas y la traan contra m Ambos esquemas ilustran al mundo como un lugar hostil contra el cual uno [X.] se encuentra poco protegido. Desde el punto de vista CC, las obsesiones de X. derivan de esquemas y suposiciones similares: la nica manera de prevenir cosas malas es controlndolas por ejemplo, con obsesiones. 3. Distorsiones Cognitivas: Los esquemas cognitivos producen distorsiones cognitivas, que facilitan la adaptacin mediante conductas saludables; sin embargo, distorsiones cognitivas derivadas de esquemas disfuncionales pueden impedir la adaptacin reforzando el esquema del cual derivan. Las distorsiones cognitivas, al igual que los esquemas, estn asociadas con entidades clnicas especficas. A diferencia de los esquemas, empero, las distorsiones cognitivas son conscientes y de fcil acceso para intervenciones teraputicas mientras que los esquemas se encuentran ms all de nuestra conciencia. Algunas distorsiones cognitivas comunes son: a) Pensamientos dicotmicos: por ejemplo cuando X. idealiza y degrada las relaciones con sus amigas: cuando estbamos todas juntas, senta que las traan contra m pero cuando me encuentro con cada una de ellas a solas la relacin es fantstica. b) Lectura de mentes: Por ejemplo, X. comenta que su novio se burla de ella bromeando cuando la encuentra haciendo la tarea e inmediatamente X. concluye que lo hace por hacerme enojar, o para fastidiarme y hacerme sentir mal.

10 c) Raciocinio emocional: Es cuando las emociones son vistas como evidencia objetiva de que algo que pensamos est sucediendo. X., por ejemplo, concluye rpidamente que es una tonta cuando se siente mal. d) Generalizaciones: Por ejemplo cuando X. comenta: siento que todo lo que hace, o todo va mal, o siempre sucede algo que fastidia la situacin. e) Pensamientos catastrficos: Por ejemplo cuando X. comenta: no podra vivir sin mi madre o todo sale mal porque mi bolso es un desastre. f) Atencin selectiva a eventos que concuerden y refuercen el esquema. Por ejemplo, X. se queja de que sus amigas frecuentemente la molestan y se burlan de ella, pero pasa por alto el hecho de que ella misma participa cuando molestan o se burlan de otras chicas. De manera similar, X. siente que su opinin no vale comparada con la opinin de su mam y ello la hace sentir triste y menospreciada; sin embargo, olvida fcilmente que ha habido ocasiones en las que X. ha actuado de manera firme y congruente con su manera de pensar y que en esas ocasiones se sinti contenta e independiente, inclusive cuando su opinin era contraria a la de su madre. Ello sucedi cuando X. decidi pasar mas tiempo con su novio despus de la operacin de ste a pesar de la desaprobacin de sus padres. g) Personalizar eventos neutros, por ejemplo, cuando X. toma una broma general de manera personal y dirigida a ella. 4. Estrategias de adaptacin: X. hace referencia a ocasiones en las que prefiere quedarse sola aislndose en casa viendo televisin en vez de salir con sus amigas. Otros ejemplos son el uso de rituales compulsivos o su constante necesidad de buscar aprobacin. 5. Habilidades (skills): X. ha demostrado tener habilidad para calmarse sola cuando se encuentra exaltada o nerviosa; de buscar ayuda, de enfocarse y completar tareas, de mantener relaciones saludables por largos periodos, as como la habilidad de cambiar su conducta segn las necesidades. A pesar de ello, el terapeuta CC recomendara que X. participara en un grupo de habilidades donde podra aprender:

11 - Tcnicas Interpersonales: para hacerse valer ms efectivamente, o aprender a balancear sus deseos personales y lo que la gente demanda de ella por ejemplo. Estas habilidades se ensean en terapia CC de grupo utilizando la actuacin o interpretacin de roles. - Tcnicas para tolerar el estrs: donde X. aprendera relajacin y otras herramientas a usar cuando se siente exaltada. Conductas ms saludables reemplazaran rituales compulsivos o su aislamiento emocional, o el evitar situaciones que son beneficiosas para ella. Asimismo, podra aprender a responder sin gritar cuando se encuentra exaltada. En TCC X. tendra que desarrollar un plan de emergencia para cuando se sintiera ansiosa o agitada. - Tcnicas de regulacin emotiva: donde X. aprendera a identificar y nombrar multitud de estados emocionales, a diferenciar emociones de pensamientos e identificar los eventos externos o internos que generan o mantienen su estado emocional. - Tcnicas de meditacin de enfoque (mindful) : Estas tcnicas originalmente orientales han sido incorporadas por la doctora Marsha Linehan en su terapia dialctica conductual (Dialectical behavioral therapy) para el tratamiento del trastorno de personalidad borderline (limtrofe). Los pacientes aprenden a observar sus pensamientos, emociones, sensaciones corporales y su entorno atentamente y sin pasar juicio. Aprenden a permanecer enfocados en el momento presente y en una sola tarea particularmente cuando se encuentran agitados. A largo plazo, la meditacin de enfoque cultiva la atencin, favorece el desarrollo de un estado ecunime frente adversidades, genera una sensacin de conexin con nuestros semejantes y nuestro entorno, ultimadamente llevando a una sensacin de trascendencia.

El Plan de Terapia Cognitivo Conductual. A continuacin se da unos ejemplos en el plan de terapia CC para el paciente X. poniendo en prctica lo anterior. Este plan consistir en:

12 - Sesiones CC semanales durante seis a ocho meses, seguidas de sesiones de refuerzo mensuales durante seis meses ms y tantas sesiones extras como sean necesarias. - Participacin en un grupo de aprendizaje de habilidades tcnicas conductuales (skills group). - El uso de un cuaderno de trabajo CC que servir como gua y ejemplo durante las sesiones y durante la tarea en casa. - Un calendario emocional/conductual. Este es simplemente un calendario donde se registran las emociones y/o las conductas problemticas que se estn tratando en terapia. - El empleo de instrumentos de medicin al inicio de terapia y a intervalos regulares, por ejemplo: inventario de depresin de Beck (Beck depression inventory-BDI), la escala de depresin de Hamilton (Hamilton depression scaleHAM-D) y la escala de conductual de Yale para obsesiones y compulsiones (Yale behavioral obsessions and compulsions scale-Y BOCS). - El uso de breves sesiones telefnicas para guiar a X. en el uso de habilidades en la vida real o ayudarla a resolver problemas utilizando las tcnicas aprendidas, facilitando as la generalizacin de habilidades. - Discusin clara del rol del terapeuta como maestro y entrenador; de las expectativas de trabajo incluyendo el empleo de tarea fuera de sesiones y el uso de llamadas telefnicas en la terapia. - X. se beneficiara del uso de antidepresivos bloqueadores del re-uso de serotonina (SSRIs). - Finalmente, una meta de las sesiones iniciales es lograr hacer una lista de las conductas problemticas de X ordenadas de mayor a menor urgencia para intervenciones CC.

13 Algunas Intervenciones Cognitivo Conductuales Basndose en el material clnico, desarrollar un dilogo imaginario entre X y su terapeuta para ilustrar algunas de las ms comunes intervenciones cognitivo conductuales(Muesser,1995). a) Anlisis secuencial de comportamientos (behavioral chain analysis). Esta intervencin es sencilla, prctica y tiene dos objetivos. Uno es ayudar al paciente a identificar sus pensamientos, emociones y conductas en relacin con eventos que disparan conductas problemticas; y dos, la intervencin es teraputica a la vez porque el paciente se da cuenta de elementos que antes no haba considerado o de los cuales no se haba percatado, brindando finalmente mayor oportunidad para responder sanamente. En el siguiente dilogo, el terapeuta est explorando los eventos que le generan a X. ideas de persecucin, especficamente en relacin con su novio: X: Cuando l me encuentra estudiando, a veces comienza a burlarse de m, es como si me dijera que soy una tonta, o que soy una buena para nada. T: Espera, estudiemos un momento estas emociones de sentirte como tonta o como buena para nada. La burla de tu novio crea estas emociones en ti? X: S. T: Y qu emociones te produce el pensar que eres una buena para nada? X: Me enojo y me siento deprimida. T: Cmo sabes que ests enojada? X: Me siento enojada, molesta, grito cansada como palpitaciones con la boca seca. T: Y cmo sabes cuando ests deprimida? X: Me quedo callada, prefiero estar sola y me siento como una tonta por sentirme de esta manera.

14 T: Despus, qu haces? X: Le digo [al novio] que me deje en paz, otras veces me voy a la casa. T: Y l que hace? X: Me abraza T: Y t como te sientes entonces? X: Mejor porque me est abrazando pero peor porque hice tanto escndalo por nada. T: X., ves la conexin que hay entre eventos que suceden, como tu novio burlndose de ti, y tus pensamientos que te llevan a sentirte deprimida y la relacin entre tus emociones y tus conductas? X: S. T: Bueno, volvamos a cuando se burla de ti. Qu te dice? X: Se extraa de que vaya a estudiar en vez de salir con l y me dice Vmos X., no vas a estudiar ahora! T: Y el hecho de que te diga esto, te convierte en qu? X: Me siento como una boba, como una empollona por preferir quedarme a estudiar en vez de salir a divertirnos. T: Supongamos que ests en lo correcto y que fueras una empollona, qu te depara el futuro si eres una empollona? X: Que nadie querr estar conmigo porque soy una empollona y no me gusta divertirme. T: Te recuerdas de alguna otra situacin en la que te sentiste ridiculizada, o como empollona, o menospreciada? X: S, mi madre a veces cuando me quiero quedar en casa viendo televisin me dice X., deberas de salir!, qu hace una muchachita de veinte aos quedndose en la casa en viernes? No soy perfecta! T: Bueno, volvamos a cuando tu novio se burla de ti y t te sientes una empollona y decides quedarte en casa, cmo te sientes entonces?

15 X: Peor, enojada por quedarme en casa en vez de salir y porque no debera haber creado tanto problema por una burla. T: As que a veces haces cosas cuando ests enojada o deprimida que te hacen sentir mas enojada y mas deprimida X: S. b) Otra intervencin comn es la de cuestionar suposiciones automticas en los pacientes. En el ejemplo siguiente, X. est explicando otra vez que se siente enojada y deprimida cuando su novio se burla de ella por estudiar X: Es como si me dijera que soy una tonta o una buena para nada T: Qu evidencia tienes de que en verdad te est llamando buena para nada? X: Bueno, es que me dice como si fuera yo una empollona T: Qu es una empollona para ti? X: Alguien a quien no le gusta divertirse, una aburrida. T: Hace un momento me dijiste que te gusta salir con tu novio y que a veces le recuerdas cun importante es salir a tomar algo para enriquecer la relacin; otras veces me has dicho que te gusta salir con tus amigas al cine recuerdas? X: S. T: Quines son tus amigas? X: C., E. y G., y M. a veces. T: Cundo fue la ltima vez que salieron a divertirse? X: El viernes pasado, fuimos al cine y a tomar un caf T: Lo pasaste bien? te diverstiste? X: S, a veces T: C., E. y G. se divirtieron tambin? X: S, creo que s

16 T: O sea que s te gusta salir a divertirte y, en general, tus amigas se divierten tambin en tu compaa, entonces eres una empollona o no? X: Pues no. T: Volvamos a tu novio dicindote que cmo es posible que quieras hacer la tarea en vez de salir, desde el punto de vista de lo que acabamos de analizar sobre ser una empollona o no, que opinas de que te diga que cmo haces la tarea ahora? X: Que quiz l slo quera que saliramos a divertirnos en vez de quedarnos en casa. T: Cmo te sientes ahora sobre lo que pas? X: Mejor. T: La prxima vez que te sientas enojada o deprimida porque alguien te ha dicho algo, lo que tienes que hacer es cuestionar tus suposiciones de acuerdo? X: S. Otra tcnica conductual es la de jugar roles opuestos en la que el terapeuta es el paciente (X.) y X. es una amiga. Qu consejo le dara el paciente a una amiga/o en situaciones semejantes?; qu le diran para ayudarle a sentirse menos deprimida/o?; en el caso de X., qu le dira el cariosos y tranquilo padre de X. cuando sta se siente mal por un evento? Finalmente, describiremos brevemente una tercera tcnica de exposicin y prevencin de respuesta comnmente empleada en el tratamiento de trastornos obsesivo compulsivos. Primero, X. deber hacer una escalera de limpieza es decir, una lista en la que se escriben eventos que provocan compulsiones y ansiedad de mayor a menor intensidad. La lista de X. sera algo as: 1. Mi cuarto y mi cama ordenados y limpios..ansiedad 0 2. El cuarto de otra gente desordenado.ansiedad 1 3. La camisa de mi novio sucia y arrugada.ansiedad 4

17 As sucesivamente hasta,,, 9. Algn objeto sobre mi cama.ansiedad 9 10. Mi bolso desordenadoansiedad 10 Posteriormente, a X. se le ensearn tcnicas de relajacin progresiva utilizando contracciones musculares o la respiracin. Una vez aprendidas estas tcnicas, X. ser expuesta a las situaciones de su lista de menor a mayor ansiedad pidindole que evite responder compulsivamente durante algunos minutos y que practique las tcnicas de relajacin. De manera progresiva, el paciente no pasa a situaciones de mayor ansiedad hasta que no logre relajarse y evitar compulsiones en situaciones previas. En general, el paciente comienza con visualizar las situaciones de la lista antes de enfrentarlas en vivo. Terapia racional emotiva conductual TREC es un acrnimo para Terapia Racional Emotiva Conductual (REBT, por sus siglas en ingls), una forma de psicoterapia creada por Albert Ellis en el ao 1955. Se considera a Ellis el iniciador del modelo cognitivo-conductual en psicoterapias. Este modelo se basa en el principio de la mediacin cognitiva, que se desarroll en la segunda mitad del siglo XX y reconoce como otro de sus ms destacados representantes al doctor Aaron T. Beck, quien lo desarroll a partir del ao 1962 con el nombre de terapia cognitiva. El modelo se basa en el concepto de mediacin cognitiva, expresado originalmente con la frase: "No son los hechos, sino lo que pensamos sobre los hechos, lo que nos perturba", concepto originalmente propuesto por Epicteto, en el siglo I. Su concepcin de la gnesis de la perturbacin emocional se ilustra mediante el modelo A-B-C.

concepcin psicopatolgica El modelo bsico de encuadre psicopatolgico y clnico se sirve del modelo ABC. Las perturbaciones emocionales pueden ser causadas por creencias, valoraciones y demandas inflexibles (exigencias absolutistas). Adems de que las creencias acerca de los acontecimientos pueden perturbar, est claro que la metacognicin autorreferida (por ejemplo: "Me siento inquieto, debe ser otro ataque de angustia... Oh, no!" o "Nunca ser feliz, me siento tan deprimido!") puede llevar a la persona a un proceso de "crculo vicioso" donde la perturbacin se incremente, al estilo de una bola de nieve. Creencias irracionales

18 Ellis en algn momento enumer una serie de creencias irracionales, es decir, aquellas creencias que perturban al sujeto y que no le dejan vivir de manera satisfactoria. Esta lista ha dejado de ser un punto de nfasis en la TREC actual, aunque no ha perdido su validez. Algunas de ellas son:

Ser amado y aceptado por todos es una necesidad extrema. Slo se puede considerar vlido el ser humano si es competente, suficiente y capaz de lograr todo lo que se propone. Las personas que no actan como "deberan" son viles y deben pagar por su maldad. La desgracia y el malestar humanos estn provocados externamente y estn fuera del control de una persona. Si existe algn peligro, debo sentirme bastante perturbado por ello. Es ms fcil evitar las responsabilidades y dificultades de la vida que hacerles frente. Mi pasado ha de afectarme siempre.

Se ha definido lo irracional dentro de la TREC como el conjunto de aquellas creencias que no conforman con la lgica y al mtodo emprico-analtico, que adems no sea funcional para el individuo y sea autoderrotista. Exigencias absolutistas Adems de creencias irracionales que pueda tener el consultante, las personas emocionalmente perturbadas se traban en demandas rgidas y absolutistas, que no pueden ms que crear necesidades falsas y perturbantes. Estas exigencias versan sobre:

Uno mismo: "Debo hacer las cosas bien" o "No debo hacer el ridculo". Los dems: "Las personas deben tratarme con amabilidad y ser siempre justos conmigo". El futuro: "El mundo debera ofrecerme una vida cmoda".

La persona no siempre se da cuenta de que las tiene de forma clara, y menos an de que son irracionales. Por ejemplo, la exigencia de "justicia" siempre se enlaza con la creencia, sin fundamento, de que "mi concepto" de justicia, de moralidad y de relaciones humanas es la nica en el mundo o nica correcta, sin que la persona haya examinado si realmente las cosas son as. Si estas exigencias no se cumplen, surgen una serie de consecuencias, como son el tremendismo, la poca tolerancia a la frustracin (PTF) y condena (hacia los dems o uno mismo), ira, culpa, etc. Cambio filosfico profundo El nfasis de la TREC est en el cambio profundo en la filosofa de vida del consultante, y no meramente en una remisin de los sntomas.

Su concepto humanista de "autoaceptacin", basado en calificar a nuestras conductas pero nunca a nosotros como personas. Aunque las

19 conductas pueden ser correctas o errneas, las personas somos todos valiosas como seres humanos. Para la remisin de las demandas Ellis sugera inicialmente a nivel cognitivo el abordaje cientfico consistente en la discusin emprica, pragmtica y lgica, pero de hecho se suman a ste otros abordajes emotivos y conductuales acordes con las caractersticas de cada paciente.

Distorsiones cognitivas [editar] Relacionadas con lo anterior, estn las distorsiones cognitivas, que son hbitos de pensamiento falaces, que producen creencias irracionales y que, por tanto, perturban emocionalmente al individuo y lo disponen a conductas riesgosas (por ejemplo, sexo inseguro, o bien recaer en conductas adictivas, como un adicto al alcohol que llega a pensar generalmente "es slo un trago", o "Esto es una mierda, mi vida no sirve, qu ms da!"). Entre ellas estn el pensamiento emocional, la personalizacin, o la condenacin (la evaluacin global de un ser humano, atribuyendo una "mala esencia" a una persona que, como todos, tiene sus altas y bajas, sus momentos de sentirse bien y los de frustracin). Terapia racional emotiva conductual en nias, nios y adolescentes Los terapeutas racional emotivos, al intervenir con los ms jvenes, procuran tomar en cuenta las tareas de desarrollo de sus clientes tanto para la evaluacin como para la intervencin. Sus tcnicas, en lugar de ser slo modificaciones de dilogo socrtico, incluyen actividades y mtodos emocionales, cognitivas y conductuales diseadas dentro de la clnica, de tal manera que se considera una vertiente teraputica ajustada a estas poblaciones. Ha habido reportes preliminares de xito y su uso se est extendiendo entre los clnicos, no obstante la necesidad de ms estudios de resultado. Parte de la terapia se relaciona con los padres, puesto que son modelos de rol y agentes de reforzamiento. Se utiliza ensayo conductual y desempeo de roles, entrenamiento autoinstruccional, fotocopias con dibujos llamativos o caricaturescos ilustrando conceptos racional-emotivos, "pensar en voz alta", etc. Resultados clnicos Dentro del amplio campo de las psicoterapias de orientacin cognitiva conductual, las propuestas de Ellis han sido especialmente tiles en el abordaje de la ira, las frustraciones, la fobia social, la timidez y las disfunciones sexuales. Actualmente el modelo cognitivo-conductual se enriquece con los aportes de muchas corrientes y escuelas, como la Terapia de los Esquemas (Jeffrey Young), el Psicodrama (Jacob L. Moreno) y muchas ms.

Relacin con respecto a la Terapia Cognitiva de Beck [

20 Ha habido una amplia influencia mutua entre la TREC y el grupo de A.T.Beck, relativo a teora y prctica. Hay grandes similitudes, sin embargo existen diferencias no despreciables. Por ejemplo, la TREC desfavorece cualquier evaluacin de s mismo (puesto que es improbable la identificacin de una "esencia" de uno mismo, como si uno fuera fundamentalmente bueno o malo, slo existen conductas favorables y desfavorables, sociables, funcionales o disfuncionales, etc), mientras que Beck procura lograr "confianza en uno mismo" y "autoestima". La TREC define las emociones respecto a los objetivos y valores de los consultantes, distinguiendo entre emociones negativas apropiadas e inapropiadas, mientras la TC de Beck define emociones positivas y negativas por s mismas. Por otra parte, la TREC hace uso de tcnicas de refuerzo operante, pero "es escptica con respecto al refuerzo social. La gente hace muchas veces hace las cosas "correctas" por razones incorrectas" (Lega, et al., 1997). La terapia racional emotiva propone un cambio filosfico profundo que promueve la nodependencia, favoreciendo los valores autnomos y no contingentes de las presiones de grupo, el refuerzo social. No obstante, la TREC y la TC contienen propuestas compatibles en gran medida, e incluso hay autores, como David Burns, que integran aportes de ambas escuelas.