Material Didctico.

Mdulo 4

ANLISIS DE BJRK-JARABAK

ANLISIS DE BJRK-JARABAK La cefalometra esttica propuesta por Ricketts nos permite un minucioso estudio de: la morfologa craneofacial del paciente y con ello la determinacin del biotipo facial, las posiciones e interrelaciones de los distintos componentes de las estructuras dentomaxilo-faciales en varios campos. Este estudio esttico es el punto de partida para la cefalometra dinmica, que nos permite prever: los cambios que se producirn con el crecimiento, los cambios que se producirn con el tratamiento, la conjuncin de ambos (VTO),

y con estos elementos, cefalometra esttica y dinmica, confeccionar las reas de superposicin imprescindibles para la planificacin del caso y su posterior evaluacin. sta es nuestra base para el diagnstico y pensamos que lo ideal es obtener la mejor visin del caso con la menor cantidad posible de medidas cefalomtricas. Esta misma conducta es propuesta por Ricketts quien, para los estudios de rutina, propone un an lisis resumido donde el nmero de factores no excede la docena. A pesar de que su anlisis lateral completo incluye 32 factores, slo recurre a l en ciertos casos que requieran alguna observacin adicional. En nuestra prctica clnica, hemos constatado la efectividad del uso de este anlisis resumido. No obstante, preferimos la utilizacin de un set de medidas, constituido por el anlisis de Ricketts resumido y el polgono de Bjrk-Jarabak. La incorporacin de este ltimo, resulta de suma utilidad para determinar las caractersticas del crecimiento en sus aspectos cualitativos y cuantitativos, es decir, direccin y potencial. Adems contribuye a una mejor definicin de la biotipologa facial. Consideramos que el anlisis de Bjrk-Jarabak hace un valioso aporte en ambos aspectos. Cuando el ortodoncista analiza clnicamente a un paciente de corta edad que requiere tratamiento ortodncico, ortopdico o ambos, se ve en la necesidad de conocer, con la mayor precisin posible, las caractersticas del crecimiento de ese paciente. La predeterminacin de stas, es particularmente til en los problemas esqueletales donde el crecimiento puede actuar en forma favorable para la correccin, cooperando de esta manera con la mecnica de tratamiento o, en caso contrario, agravando an ms la anomala. Esto ltimo nos permitir adaptar nuestra mecnica a esa situacin y fundamentalmente establecer objetivos acordes con las posibilidades que el caso nos ofrece y enunciar pronsticos ms acertados. En casos extremos, se corre el peligro de instaurar terap uticas totalmente estriles, dado que la expresin de un potencial de crecimiento muy anormal requerir la intervencin de la ciruga al final de las etapas del desarrollo.

Esto se poda observar con cierta frecuencia en las Clases III tratadas desde los p rimeros estadios de la anomala. A pesar de la utilizacin de diversas metodologas biomecnicas aplicadas en las distintas etapas del crecimiento, era necesaria una ciruga ortogntica al final del desarrollo. Ello creaba en el paciente la sensacin de un fracaso teraputico que, en realidad, no existi. El verdadero fracaso consisti en no haber detectado precozmente los potenciales anormales que tena el caso, y hacrselo conocer oportunamente al paciente o a sus padres. En otro aspecto, aun cuando Ricketts describe muy bien los biotipos faciales, encontramos que el polgono es eficaz tambin para detectar la reaccin que tendrn frente a los procedimientos teraputicos aquellos pacientes pertenecientes a biotipos no muy definidos, como son los que estn cerca del VERT O. Esto ser explicado ms adelante cuando se desarrollen en este captulo los factores del polgono que tienen una estrecha relacin con la biotipologa facial. Bjrk tuvo una actuacin muy destacada como investigador en el campo de la cefalometra. En una serie de trabajos publicados entre los aos 1947 y 1963 estudi el comportamiento de las estructuras craneofaciales durante el crecimiento. Sus investigaciones se basan en un estudio de aproximadamente 300 nios de 12 aos y de un nmero aproximado de soldados de 21 a 23 aos en los que tom cerca de 90 mediciones. En este cap tulo nos referiremos al polgono de Bjrk, analizando las medidas que consideramos ms importantes para el estudio de los dos aspectos mencionados anteriormente: direccin y magnitud de crecimiento remanente, complemento del estudio del biotipo facial.

El tema ser desarrollado en el siguiente orden: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Trazado del polgono - Planos y ngulos. Interpretacin de las mediciones angulares. Relaciones de las medidas angulares entre s. Suma total. Mediciones lineales. Relaciones entre las medidas lineales. Relacin entre altura facial posterior / altura facial anterior.

PUNTOS DE REFERENCIA: Na (Nasin): punto en el lmite anterior de la sutura frontonasal. S (Silla turca): centro geomtrico de la silla turca.

Ar (Articular): punto donde el borde posterior del cuello del cndilo intersecta el borde inferior del macizo esfeno occipital. Go (Gonin): interseccin de la tangente al borde posterior de la rama y la tangente al borde inferior del cuerpo mandibular. Me (Mentoniano): punto ms inferior de la snfisis mandibular. TRAZADO DEL POLGONO: Planos: 1. S - Na. Base craneal anterior. 2. 3. 4. 5. 6. 7. S - Ar. Base craneal posterior. Ar - Go. Altura de la rama. Go - Me. Longitud del cuerpo mandibular. Na - Me. Altura facial anterior. S - Go. Altura facial posterior. Go - Na. Divide el ngulo gonaco en dos mitades, una superior y una inferior.

Las lneas Na-Po y S-Gn que muestran los trazados clsicos, han sido omitidas por no considerarlas de utilidad en el enfoque que damos al polgono de Bjrk. ngulos del polgono: 1- ngulo de la silla Na - S - Ar 2- ngulo articular 3- ngulo gonaco S - Ar - Go Ar - Go - Me

4- ngulo gonaco superior Ar - Go - Na 5- ngulo gonaco inferior Na - Go - Me

MEDIDAS E INTERPRETACIN Interpretacin de las medidas angulares: A- ngulo de la silla: Llamado tambin ngulo en silla de montar. Es la unin de la bas e craneal anterior con la posterior.

La base craneal anterior est representada por la lnea que va desde el punto nasin (punto ms anterior de la fisura nasofrontal) al punto S (centro geomtrico de la silla turca). La base craneal posterior, por la lnea trazada desde el punto S al punto Ar. Este punto se localiza en la interseccin del contorno radiogrfico inferior del macizo esfenooccipital y el borde posterior del cuello del cndilo. Representa a la articulacin temporomandibular ya que est situado donde el cndilo emerge de la cavidad glenoidea. La base craneal posterior se completa lateralmente con los huesos temporales. Para interpretar las medidas del ngulo de la silla, es necesario tener en cuenta la existencia de un centro de crecimiento endocondral constituido por la sincondrosis esfenooccipital. Al estar ubicadas las cavidades glenoideas en el hueso temporal, sern influenciadas por ese centro de crecimiento, como as tambin otros huesos que completan esta porcin de la base craneal. Segn Enlow, las sincondrosis basicraneales deben considerarse como unidades autnomas de crecimiento que se desarrollan en forma conjunta con el cerebro pero independiente de l, respondiendo a un tipo filogentico que relacionar la forma y tamao de la base con el cerebro que sostiene. Cabe sealar que existe una capacidad gentica propia de estas sincondrosis, es decir no dependen del estmulo del crecimiento cerebral, por lo cual pueden funcionar aun en caso de agenesia de cerebro. En cuanto a su actividad, debemos recordar que el crecimiento de la sincondrosis esfenooccipital terminar cerca de los 15 aos y la fusin se completa alrededor de los 20 aos. La norma para este ngulo de la silla es de 122. Un ngulo mayor, nos indica una lnea S-Ar ms horizontal; y un ngulo menor, mayor verticalidad de esta lnea. Con esta variacin se producir tambin una distinta ubicacin de la cavidad glenoidea, por lo que influir en la posicin de la mandbula en sentido anteroposterior (Fig. 9.5). Si consideramos el crecimiento, veremos en los casos de ngulos ms pequeos que la norma, un desplazamiento de la cavidad articular hacia abajo y levemente hacia atrs, que resultar en una implantacin ms adelantada de la mandbula. En cambio, cuando el ngulo est ms abierto que la norma, la fosa articular con el crecimiento se ubicar hacia abajo y ms hacia atrs, provocando una implantacin ms distal de la mand bula. Dicho de otro modo, una mand bula implantada ms distalmente que la norma, deber crecer ms para alcanzar un perfil ortogntico; por el contrario, una implantacin adelantada del cndilo, podr provocar, aun con un crecimiento normal de la mandbula, un perfil esqueletal de Clase III. Este ngulo puede tener medidas mayores o menores que la norma en los tres biotipos faciales. En general los ngulos ms abiertos son ms fre-cuentes en los dolicofaciales, mientras que los ms cerrados lo son en los braqui y mesofaciales. Si bien el ngulo en silla de montar no puede ser modificado por el tratamiento ortodncico, es un factor estructural que deber ser tenido en cuenta en los pronsticos de crecimiento, por la proyec-cin mandibular que puede resultar de las distin - tas variantes de su angulacin. B- ngulo articular:

Es una relacin angular formada por la base craneal posterior (S-Ar) y la tangente al borde posterior de la rama ascendente mandibular (Ar-Go). La norma establecida por Bjork es de 143 . La posicin de la rama est afectada durante su crecimiento y desarrollo por el entorno muscular y el crecimiento dentoalveolar. ngulos articulares aumentados se encontrarn en pacientes con ramas de direccin vertical. ngulos de menor valor se corresponden con ramas inclinadas desde atrs y arriba hacia adelante y abajo. Un valor disminuido tiende a favorecer el prognatismo mandibular, por el contrario, un ngulo de mayor valor favorecer el retrognatismo. Este ngulo debe ser tenido en cuenta no slo en los pronsticos de crecimiento, sino tambin en el estudio biotipolgico del paciente y, por lo tanto, en la planificacin de la mecnica del tratamiento. Refiriendo este ngulo al crecimiento, podemos decir que cuanto ms hacia adelante est orientada la lnea Ar-Go, cerrando el ngulo articular, el crecimiento favorecer la proyeccin sagital de la snfisis. Nos indica adems un tipo muscular fuerte. ngulos articulares abiertos se observan en patrones dolicofaciales con ramas de direccin vertical que con el crecimiento no proyectarn las snfisis hacia adelante. Advierten, asimismo, acerca de la posibilidad de extrusiones del sector posterior, apertura de mordida y cambios en la posicin del cndilo durante un tratamiento de ortodoncia. Como veremos ms adelante, esto nos obligar a incluir en la planificacin de la mecnica, el control vertical de los sectores posteriores. ste es uno de los dos ngulos del polgono que puede ser modificado por el tratamiento. Cuando se han producido cambios en la angulacin del eje facial, se habr rotado la mand bula y por lo tanto se modifica tambin el ngulo articular. En los patrones musculares dbiles, pueden producirse extrusiones de dientes posteriores, con la consecuente apertura del eje facial y por lo tanto tambin apertura del ngulo articular porque la mand bula ha rotado hacia abajo y atrs quedando la rama ms vertical. Pero tambin estas extrusiones pueden provocar un cambio de posicin condilar, sin apertura de la mordida y con un cierre aparentemente favorable del ngulo articular, y del eje facial. Esto slo es el enmascaramiento de una distraccin condilar, al haber descendido el cndilo como consecuencia de la accin muscular sobre un contacto dentario posterior que acciona como fulcrum. Existe s la posibilidad de un cierre del eje y por lo tanto del ngulo articular que puede considerarse real, porque no est provocado por un cambio de la posicin condlea. Esto ocurre en casos de p rdida de anclaje y en los que mediante un efectivo control vertical de la erupcin de los sectores posteriores, o hasta intrusin de los mismos, se consigue un cierre del eje. En nuestra prctica lo hemos comprobado en casos de uso de fuerzas extraorales altas con barras transpalatinas bajas, en los que se obtienen estos resultados aun en patrones no muy favorables desde el punto de vista muscular. C- ngulo gonaco: Est formado por las tangentes al borde posterior de la rama ascendente de la mandbula (Ar-Go) y al borde inferior del cuerpo de la misma (Go-Me). La norma para este ngulo segn Bjrk es de 130. Se lo analiza de dos formas:

 La primera es considerar su medida total y luego relacionarlo con los dos ngulos anteriormente estudiados haciendo la suma de los tres. Esto ser explicado ms adelante. La otra forma de analizarlo es dividirlo en dos partes, una superior y otra inferior.

El ngulo gonaco superior est formado por la tangente al borde posterior de la rama (ArGo) y por una lnea trazada desde el ngulo gonaco hasta el punto nasin (Go -Na). Se llama tambin Ar-Go-Na. El inferior est constituido por la unin de la lnea Go-Na con la tangente al borde inferior del cuerpo (Go-Me), el ngulo se denomina Na-Go-Me. La norma para el ngulo gonaco superior es: 52 a 55 y para el gonaco inferior: 70 a 75. El ngulo gonaco total describe la morfologa mandibular. Esta estructura puede ser considerada como el centro alrededor del cual el resto de la cara realiza un crecimiento adaptativo; adems, es la determinante de la direccin de crecimiento de la parte inferior de sta. Cuando este ngulo es menor que la norma, estamos en presencia de una mandbula cuadrada, escotadura antegonial poco marcada, con arco mandibular de valor alto, que se corresponde en general a biotipos braquifaciales y perfiles ortogn ticos. Medidas mayores que la norma, indican una mandbula dolicofacial, con arco mandibular pequeo y una marcada escotadura antegonial, perfil convexo y eje facial abierto. El valor aislado del ngulo gonaco total describe cmo se relacionan el cuerpo y la rama entre s. En resumen, la mitad superior del ngulo gonaco describe la oblicuidad de la rama y su aumento indicar una mayor proyeccin de la snfisis hacia adelante. A la inversa, una mitad superior disminuida pronostica poco avance del mentn. La mitad inferior describe la oblicuidad del cuerpo. Su aumento indicar mayor inclinacin del cuerpo hacia abajo. El crecimiento se manifiestar proyectando la snfisis en ese sentido, es decir con tendencia a la mordida abierta. Por el contrario, la mitad inferior disminuida nos muestra un cuerpo mandibular ms horizontal. El crecimiento vertical ser escaso, con tendencia a la sobremordida. Un aumento en la medida del ngulo superior debe interpretarse como una posibilidad de crecimiento hacia adelante de la snfisis siempre y cuando la mitad inferior est disminuida. Esta situacin se considera favorable en los casos de Clase II (que generalmente presentan una disminucin del ngulo de la profundidad facial). El crecimiento favorecer su correccin esqueletal. Por el contrario, este mismo caso sera sumamente desfavorable en la Clase III. Para los pacientes que presentan estos valores del ngulo gonaco (mitad superior grande, mitad inferior de menor valor que la norma), Jarabak plantea la necesidad de dejar un overjet mayor que el normal al finalizar el tratamiento, dejando una zona de libertad para el crecimiento mandibular, evitando con esta maniobra un posible apiamiento del sector anteroinferior o una mordida invertida en el sector anterior cuando el crecimiento remanente se manifieste.

 Un aumento de ambas partes del ngulo gonaco producir la aparicin o el incremento de una mordida abierta, como lo est indicando la mitad inferior aumentada y al mismo tiempo con caractersticas de Clase III como nos lo advierte el ngulo gonaco superior. Otra posibilidad es donde vemos un ngulo gonaco superior disminuido con respecto a la norma y un ngulo inferior normal. Esta rama de direccin vertical nos muestra que las posibilidades de crecimiento remanente hacia adelante son menores. El incremento se manifestar ms hacia abajo. La variante de la figura 9.24 donde se observa un considerable aumento del ngulo gon aco inferior en presencia de una mitad superior disminuida, nos indica una tendencia de crecimiento mandibular en sentido vertical. Esto es muy desfavorable en perfiles retrogn ticos porque el crecimiento no producir el avance de la snfisis y por el contrario tender a la creacin o al agravamiento de una mordida abierta anterior. RELACIONES DE LAS MEDICIONES ANGULARES ENTRE S. Suma total Todos los ngulos a los que nos hemos referido en el punto 2 se interrelacionan ntimamente debido a que tienen lados en comn. Un ejemplo de esto es la lnea S-Ar que forma parte del ngulo de la silla y del ngulo articular. Cuando esta lnea se hace ms vertical cierra el ngulo de la silla pero abre el articular. Analizando esto se comprende la necesidad de un estudio en conjunto, ya que a veces se establecen mecanismos de compensacin que hacen que un valor aislado se interprete de diferente manera al haberse compensado o potenciado con el valor del ngulo con el que tiene una directa interdependencia. Una forma prctica de relacionarlos es la suma de los tres ngulos descritos (ngulo de la silla, articular y gon aco total). Al sumarse los valores, se anulan las compensaciones que pudieran existir entre ellos y se obtiene una resultante de la direccin de crecimiento. Esta suma tiene una norma de 396 6. Cuando esa cifra disminuye nos indica un crecimiento de la snfisis en sentido anterior. Por el contrario, cuando es mayor, el crecimiento se manifestar en sentido ms vertical, es decir, con poco avance del mentn. Mediciones lineales Son las medidas de las lneas que forman los 5 lados del polgono: Base craneal anterior (S - Na) Base craneal posterior Altura de la rama (S - Ar)

(Ar - Go) (Go - Me)

Longitud del cuerpo mandibular Altura facial anterior (Na - Me)

A las que se agrega la: Altura facial posterior (S - Go)

En nuestra prctica diaria no utilizamos slo las normas de las medidas lineales, sino tambin ciertas proporciones que ellas mantienen entre s, como se ver a continuacin. Relaciones entre las medidas lineales Base craneal anterior - Longitud del cuerpo mandibular La relacin normal es de 1 a 1. Si se es el valor observado o uno muy cercano, indica que la longitud del cuerpo mandibular aumentar trmino medio 1 a 1,5 mm por cada mm de crecimiento de la base craneal anterior. En los casos en los que la longitud del cuerpo mandibular sea de 3 a 5 mm mayor que la longitud de la base craneal anterior, el incremento de crecimiento mandibular es mayor que el que se produce anualmente en los casos que tienen una relacin 1 a 1. Esto nos estara indicando un crecimiento con tendencia a Clase III. Base craneal posterior - Altura de la rama

Segn Jarabak, una relacin base craneal posterior-altura de la rama 3 a 4 3 a ms de 4, indica que habr un buen crecimiento vertical de la altura facial posterior. Por el contrario, con relaciones de base craneal posterior-altura de la rama 1 a 1 o cercanas a esto la parte posterior de la cara no alcanza una buena altura, hacindose ms retrogntica. Una relacin 3 a 4, favorable para el crecimiento, puede darse con valores mayores o menores que las normas. Estas normas son: base craneal posterior 32 mm, altura de la rama 44 mm. Por ejemplo, los varones de 11 a 12 aos tienen una longitud de base craneal posterior de 30 a 34 mm, y una altura de la rama de 40 a 46 mm. En las nias, estas mismas medidas son de 28 a 30 mm y de 38 a 40 mm respectivamente. Cuando la relacin 3 a 4 se da en pacientes con medidas mayores que la norma, el incremento de longitud de la altura facial posterior es mayor que en los casos en que esa proporcin 3 a 4 se da con medidas menores que la norma. Lo mismo sucede con la altura de la rama. La cantidad del incremento vertical ser mayor en los varones que en las nias. Estas proporciones e incrementos ya mencionados son una aproximacin al conocimiento de la prediccin de crecimiento de la parte posterior de la cara. El aumento de la altura facial posterior posibilita una mayor proyeccin del mentn hacia adelante. A veces, una snfisis que avanza con el crecimiento, no se debe tanto a un incremento en la longitud del cuerpo como a un aumento de la altura de la rama. Un buen crecimiento vertical de la parte posterior de la cara, es tambin un factor favorable al tratamiento, porque disminuye las posibilidades de subluxacin condilar en casos de mecnica de distalamiento o extrusiones de los dientes del sector posterior. Con el cefalograma de Ricketts podemos definir el biotipo facial del paciente. Calculando el valor de varios factores, se obtiene un coeficiente de variacin (VERT) que nos indica mediante un va-

lor numrico, el biotipo facial del paciente. Cuando este valor numrico es de 0 o valores muy cercanos, estamos frente a un paciente mesofacial. Podramos comparar esta situacin con la de la balanza que tiene sus platillos perfectamente equilibrados. Si en uno de ellos colocamos un peso de un valor insignificante, el fiel de la balanza se inclinar inmediatamente hacia ese lado. En nuestra experiencia clnica hemos podido observar que pacientes considerados mesofaciales reaccionaban al tratamiento como dlicos, otros, mesofaciales con leve tendencia dolicofacial, lo hacan como dlicos severos. A qu se debe esa reaccin inesperada? Indudablemente, algunos pacientes mesofaciales, suelen presentar caractersticas pertenecientes a los tres biotipos faciales. Un paciente puede ser meso porque tiene todos los factores que se utilizan para obtener el VERT dentro del rango de la norma (medidas mesofaciales), otras veces se obtiene un coeficiente mesofacial al promediar factores inclinados unos hacia dlico y otros hacia braqui, pudiendo existir adems algn factor mesofacial. Este ccktail de medidas podr dar un resultado 0 o cercano al 0 y de esta manera, entonces, puede pensarse que el paciente es meso, y hacemos nuestra planificacin con este criterio. Son stos los casos que pueden tener caractersticas que no hayan sido correctamente detectadas en el diagnstico. En estas situaciones la medida del ngulo articular y la proporcin base craneal posterior - altura de la rama pueden ser de gran utilidad en la definicin del biotipo. Resumiendo, en los casos que tengan un VERT con valor 0 o muy prximo a l, es aconsejable observar las dos medidas antes mencionadas del polgono, que nos advertirn acerca de una respuesta dolicofacial en aquellos pacientes clasificados como meso, cuando tengan un ngulo articular muy abierto o una proporcin base craneal vertical - altura de la rama 1 a 1 o valores prximos. Un ngulo articular cerrado o proporcin base craneal vertical / altura de la rama 3 a 4 3 a ms de 4, nos indicar una respuesta braquifacial. Relacin entre la altura facial posterior - altura facial anterior Para la mejor comprensin de este tpico haremos algunas consideraciones bsicas sobre el crecimiento y desarrollo facial. El eje facial indica la direccin del desplazamiento de la snfisis como consecuencia de ciertos procesos de crecimiento. Podra considerarse como la resultante de mecanismos cuya direccin estara dada por el equilibrio entre el descenso de las cavidades glenoideas y el crecimiento vertical de los cndilos (parte posterior de la cara) en contraposicin con el desplazamiento vertical hacia abajo del maxilar superior y el crecimiento hacia arriba del proceso alveolar mandibular (parte anterior). Los trabajos de Bjork y Skieller, Luder, Teucher y otros, citados por Stckli son sumamente tiles para comprender cmo se realiza el crecimiento en la parte anterio r y posterior de la cara y los desplazamientos que este crecimiento origina en las distintas estructuras faciales en sentido vertical y sagital. Segn estos estudios, en un patrn promedio, el crecimiento de la cara anterior se realiza por el incremento vertical que tiene el complejo maxilar superior, que desciende 0,7 mm

por ao, el aumento de altura dentoalveolar superior que es de aproximadamente 0,9 mm por ao y el aumento dentoalveolar inferior que es de 0,7 mm por ao. Sumando los tres valores obtenemos que el incremento vertical anterior esperado en un ao sera aproximadamente de 2,3 mm. Para equilibrarlo, en la parte posterior de la cara hay un descenso de la cavidad glenoidea cercano a los 0,3 mm por ao y un crecimiento condilar que est en un promedio de aproximadamente 2,6 mm por ao que sumados hacen un promedio de 2,9 mm anuales, lo que supera en una pequea magnitud al crecimiento de la cara anterior. Como hemos dicho, son valores promedio donde se comprueba que al ser algo mayor el incremento vertical posterior con respecto al anterior, la expresin de ese crecimiento resultar en el sentido de horizontalizar el plano mandibular y adelantar la snfisis. Estas conclusiones respecto del crecimiento facial, son similares al criterio sustentado por Ricketts, cuando propone la modificacin por la edad de las normas para los ngulos del plano mandibular, de la profundidad facial y del arco mandibular, que con el crecimiento promedio se hacen ms braquifaciales. Esto adems est demostrado en su teora de crecimiento arquial de la mandbula. Jarabak seala que aunque es posible predecir la direccin de crecimiento en ciertas reas del complejo craneomaxilofacial, no es posible hacerlo con exactitud en lo referente a las magnitudes del mismo. No obstante, conociendo las direcciones en las que el crecimiento se va a realizar, es factible utilizar esta informacin para el diseo del plan de tratamiento. Es as que con propsitos descriptivos, seala tres tipos de crecimiento de acuerdo a su direccin general. A. B. C. En sentido contrario a las agujas del reloj. En el sentido de las agujas del reloj. Directo hacia abajo.

El crecimiento normal, de acuerdo a lo expuesto, se encuadrara como en sentido contrario a las agujas del reloj, porque el desarrollo vertical anterior es menor que el crecimiento de la cavidad glenoidea y el cndilo, y por lo tanto la snfisis se desplaza hacia adelante. En pacientes braquifaciales este desequilibrio entre crecimiento posterior / crecimiento anterior, estara ms marc ado an, resultando en un aumento de la altura facial posterior y un mayor avance de la snfisis, porque hay un marcado crecimiento en sentido contrario a las agujas del reloj. Ya se mencion anteriormente la directa relacin existente entre crecimiento vertical posterior y avance del mentn. Por el contrario, si el crecimiento vertical del maxilar superior y los procesos alveolares superior e inferior son mayores que el de la zona posterior, el desplazamiento de la s nfisis se har hacia abajo. ste sera el crecimiento en el sentido de las agujas del reloj , caracterstico de las dolicofaciales. El crecimiento directo hacia abajo slo ser posible cuando exista un equilibrio de los incrementos en ambas zonas, es decir, cuando sean exactamente iguales. La planificacin del caso tiene como uno de sus objetivos bsicos adaptar el tratamiento al crecimiento de ese paciente. Es en la relacin porcentual entre la altura facial posterior / altura facial anterior donde encontraremos respuestas bastante precisas para realizar un estudio prospectivo sobre el tipo de crecimiento que se manifestar en el paciente. De esta manera, podremos conocer una de las facetas de la respuesta al tratamiento, para poder

realizar una planificacin que nos permita visualizar con mayor exactitud los objetivos teraputicos a alcanzar. Cuando la altura facial posterior (S-Go) tiene una medida equivalente la cefalometra esttica propuesta por Ricketts nos permite un minucioso estudio de: la morfologa craneofacial del paciente y con ello la determinacin del biotipo facial, las posiciones e interrelaciones de los distintos componentes de las estructuras dentomaxilo-faciales en varios campos.

Este estudio esttico es el punto de partida para la cefalometra dinmica, que nos permite prever: los cambios que se producirn con el crecimiento, los cambios que se producirn con el tratamiento, la conjuncin de ambos (VTO),

y con estos elementos, cefalometra esttica y dinmica, confeccionar las reas de superposicin imprescindibles para la planificacin del caso y su posterior evaluacin. sta es nuestra base para el diagnstico y pensamos que lo ideal es obtener la mejor visin del caso con la menor cantidad posible de medidas cefalomtricas. Esta misma conducta es propuesta por Ricketts quien, para los estudios de rutina, propone un an lisis resumido donde el nmero de factores no excede la docena. A pesar de que su anlisis lateral completo incluye 32 factores, slo recurre a l en ciertos casos que requieran alguna observacin adicional. En nuestra prctica clnica, hemos constatado la efectividad del uso de este anlisis resumido. No obstante, preferimos la utilizacin de un set de medidas, constituido por el anlisis de Ricketts resumido y el polgono de Bjrk-Jarabak. La incorporacin de este ltimo, resulta de suma utilidad para determinar las caractersticas del crecimiento en sus aspectos cualitativos y cuantitativos, es decir, direccin y potencial. Adems contribuye a una mejor definicin de la biotipologa facial. Consideramos que el anlisis de Bjrk-Jarabak hace un valioso aporte en ambos aspectos. Cuando el ortodoncista analiza clnicamente a un paciente de corta edad que requiere tratamiento ortodncico, ortopdico o ambos, se ve en la necesidad de conocer, con la mayor precisin posible, las caractersticas del crecimiento de ese paciente. La predeterminacin de stas, es particularmente til en los problemas esqueletales donde el crecimiento puede actuar en forma favorable para la correccin, cooperando de esta manera con la mecnica de tratamiento o, en caso contrario, agravando an ms la anomala. Esto ltimo nos permitir adaptar nuestra mecnica a esa situacin y fundamentalmente establecer objetivos acordes con las posibilidades que el caso nos ofrece y enunciar pronsticos ms acertados.

En casos extremos, se corre el peligro de instaurar terap uticas totalmente estriles, dado que la expresin de un potencial de crecimiento muy anormal requerir la intervencin de la ciruga al final de las etapas del desarrollo.