Apostila LACC

A Liga Acadmica de Clnica Cirrgica (LACC) um projeto de acadmicos de Medicina da Universidade Federal do Maranho.
. A LACC foi fundada no dia 15 de janeiro de 2008 e filiada ao Departamento de Medicina II do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade Federal do Maranho. A referida liga tem como objetivo complementar o ensino acadmico de Cirurgia, estimular e desenvolver novas pesquisas nesta rea e estender o conhecimento adquirido para a comunidade com projetos que visem o bem estar e sade da populao. Dessa forma, a LACC, assim como a prpria universidade, sustenta-se no trip ensino, pesquisa e extenso, procurando desenvolver atividades de maneira equilibrada nas trs reas citadas. A LACC pretende atuar nos vrios nveis de preveno e cura. Para isso se prope a estar junto comunidade, participando de campanhas de preveno, visitas aos indivduos procurando entender a dinmica e os problemas de toda a comunidade, para assim, poder atuar de forma eficaz. Atravs dos membros discentes, a LACC visa ampliar o espao de aprendizado em cirurgia, complementando a formao acadmica geral, e firmar parcerias para estgios em unidades cirrgicas. Aproveitamos o ensejo para agradecer aos professores e cirurgies que viabilizaram nosso estgio no Hospital Carlos Macieira, parado devido s obras no local. Aps o sucesso de seu primeiro evento, em 2008, com a admisso dos novos membros, a LACC volta a promover uma jornada com a finalidade de difundir conhecimento acerca da cirurgia, bem como proporcionar a oportunidade para o ingresso de novos membros liga. A LACC fornece esta apostila com o objetivo de complementar as palestras da II Jornada Acadmica de Clnica Cirrgica da LACC, ressaltando a necessidade do conhecimento sobre as tcnicas operatrias e sobre os riscos e cuidados relativos ao procedimento cirrgico. Alm disso, aborda as cirurgias mais realizadas em nosso meio, como as relacionadas cavidade abdominal, as mais observadas por integrantes da liga no exerccio de suas atividades, e explicita sobre noes de infeces e anestesiologia de modo mais abrangente. Assim, essa apostila disponibiliza material relacionado ao contedo apresentado na II Jornada Acadmica de Clnica Cirrgica. Usufruam do material. Com a certeza de que a sua participao enriquecer a liga, temos o prazer de convid-lo a participar da II Jornada Acadmica de Clnica Cirrgica e a tornar-se membro da LACC.
A Diretoria
Liga Acadmica de Clnica Cirrgica
Sumrio
1 2 3 4 5 6 7 8 9 INTRODUO TCNICA OPERATRIA INFECO EM STIO CIRRGICO AVALIAO PR-ANESTSICA EM CIRURGIA DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS HRNIA INGUINAL LAPAROTOMIA ABDOMEN AGUDO NO-TRAUMTICO APENDICITE AGUDA COLELITASE
4 43 67 76 99 118 132 146 162
INTRODUO TCNICA OPERATRIA

I. INFECES CIRRGICAS A. CONSIDERAES INICIAIS Durante boa parte da histria cirrgica, a morte por infeco era o resultado esperado, esse fato era to comum aps uma fratura exposta ou fratura por ferimento de arma de fogo, que a amputao constitua o tratamento preconizado. At meados do sculo XIX, a maioria das feridas traumticas e cirrgicas evolua com infeco, o que representava um impedimento grosseiro ao progresso da cirurgia. Estas dificuldades tornaram-se mais evidentes com a introduo da anestesia em 1846, que permitiu o desenvolvimento da tcnica operatria, porm, com morbidez e mortalidade elevadas devido s complicaes infecciosas. Em 1867, baseado na Teoria dos Germes formulada por Pasteur, Lister desenvolve o conceito de antisepsia, introduzido entre 1859 e 1865 por alguns artigos em publicaes mdicas britnicas, e em maro de 1865 insere o cido carblico (fenol) como desinfetante, reduzindo significamente as taxas de infeco cirrgica. Em 1885, Von Bergmann e Schimmelbusch desenvolvem a autoclave a vapor, e no comeo do sculo XX, o uso de luvas de borracha durante cirurgias tornava-se procedimento obrigatrio, introduzido por Halsted. Este mesmo cirurgio j enfatizava a importncia da limpeza e da tcnica cirrgica como fatores fundamentais na preveno de infeces cirrgicas. A introduo de antibitico foi um importante passo no tratamento das infeces, levando muitos cirurgies a acreditarem no fim das infeces cirrgicas. Isto, no entanto, no se sucedeu, e at o momento, as infeces cirrgicas continuam a ocorrer com freqncia ainda alta e muitas vezes difceis de serem tratadas devido a seleo ocasionada Os de germes pelo uso resistentes abusivo e
indiscriminado de antibiticos. processos infecciosos continuam a ser uma grande causa de morbidade e mortalidade em pacientes cirrgicos. As infeces cirrgicas esto, juntamente com as pneumonias, sepses e infeces urinrias, entre os quatro tipos de infeces mais freqentes, infeces hospitalares. No Brasil, estima-se que a infeco do stio cirrgico (ISC) ocorra aps 11% das operaes. Alm da sua perfazendo
aproximadamente 25% de todas as
freqncia, a ISC, em especial aquela relacionada a rgos ou cavidades profundas, importante causa de morbiletalidade. A infeco em stio cirrgico, no concernente classificao, e devido ao sua diagnstico, aos agentes etiolgicos, antibioticoprofilaxia antibioticoterapia,
importncia, ser abordada em captulo a parte. B. PREPARO DA PELE Esse primeiro contato possui como objetivo abordar a tcnica de antisepsia da pele da equipe cirrgica e do paciente. A meta a reduo da flora bacteriana e conseqentemente os riscos de infeco.
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A anti-sepsia um conjunto de mtodos empregado para impedir a proliferao de microorganismos patognicos por determinado tempo, seja pela inativao ou a destruio dos mesmos, sem que haja, necessariamente, a destruio de todas as formas viveis. Basicamente, um anti-sptico ideal estvel por longo perodo o de tempo, possui tem amplo ao espectro de ao, no mancha a pele ou vesturio, bactericida/bacteriosttica, no txico ao homem e tem um baixo custo. Quatro agentes anti-spticos tm sido empregados na anti-sepsia das mos da equipe cirrgica ou da regio
operatria do paciente: (1) Solues alcolicas (46% a 70%) so efetivas no contato dirio com os pacientes nas enfermarias ou ambulatrios; (2) Soluo de lcool iodado a 1% de iodo ativo; (3) clorexidina e (4) iodforos. importante ressaltar que a flora bacteriana da pele varia segundo sua umidade e temperatura. reas como axila ou o perneo apresentam maior concentrao de bactrias. Os eczemas, as dermatites, os curativos oclusivos e o tempo de hospitalizao modificam significativamente a flora cutnea. A flora bacteriana pode ser classificada como permanente, que
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consiste principalmente de difterides e estafilococos, sendo a composio e o nmero de germes praticamente constantes; e transitria, que composta de uma variabilidade sem limites de germes originados do meio ambiente, porm facilmente removveis. Visto que jamais conseguiremos esterilizar nossa pele, as medidas anti-spticas visam primariamente diminuir a flora transitria. Convm ressaltar que a pele de profissionais de sade que atuam em hospitais apresenta uma flora transitria constituda patognicas. Cuidado com os anti-spticos O uso de anti-spticos como a clorexidina e iodforos, antes ou depois do contato com os pacientes, favorece o aparecimento de dermatites. Seu uso deve limitar-se a procedimentos invasivos. 1. EQUIPE CIRRGICA Na preveno das infeces cirrgicas primordial que se diminua a microbiota cutnea transitria da equipe cirrgica. A microbiota residente, ocupante das camadas mais profundas da pele, no deve ser retirada, para no ser ocupada por microorganismos patognicos. O banho deve ser evitado pela equipe cirrgica momentos antes da operao, pois, com a descamao da de bactrias altamente
pele,
aumenta-se
chance
de
contaminao. A proteo da pele atravs de alguns cuidados simples e uma escovao que evite traumatismos e exposio excessiva aos anti-spticos permitir que se alcance esse objetivo. A limpeza feita com a tcnica de escovao da pele ( usada uma escova esterilizada, com cerdas firmes e, de preferncia, com cerdas dos dois lados). Antes desta, deve haver a lavao das unhas, mos, antebraos e cotovelos, com gua e sabo neutro ou associado a anti-sptico. segurada A escova (a deve ser empunhada de modo que a parte inicialmente primeira metade do cabo), que o lado potencialmente contaminado, no deve ser segurada na lavao do membro oposto.
seqncia
de
escovao
antebraos devem sempre ficar numa posio mais alta que os cotovelos. Seqncia: unhas; lado medial da mo (apoio); espaos interdigitais; face
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segue-se das partes mais contaminadas para as menos contaminadas, das mos em sentido ao cotovelo. As mos e
palmar; face dorsal; face anterior do antebrao; face posterior do antebrao. O enxge deve ser feito da zona limpa para a zona de transio, ou seja, das pontas dos dedos para os cotovelos. Para a secagem, so usadas compressas estreis, dobradas em quatro lados. Inicia-se a secagem das faces palmares e dorsais das mos pelos dois lados 2. PACIENTE No s a pele da equipe cirrgica deve ser preparada, mas tambm a pele do paciente, uma vez que este a principal fonte de infeces cirrgicas e a maioria delas ocorre quando as barreiras cutneo-mucosas so quebradas. O paciente deve banharse na noite anterior a operao,
opostos da compressa, uma para cada mo; ento, abre-se a compressa e fazse o mesmo procedimento, com os dois lados limpos; finalmente, pode-se abrir a compressa, expondo os lados no utilizados ainda, os quais enxugaro os antebraos. Pode-se ainda dar um banho de lcool (anti-sptico) nos membros e deix-los evaporarem ao ar livre. Com o paciente na sala de operaes, a rea de inciso cirrgica deve sofrer degermao com solues degermantes iodo ou de polivinilpirrolidonaEm seguida clorexidina.
procede-se a anti-sepsia com solues alcolicas destes mesmos agentes. C. PARAMENTAO Para ter acesso ao centro cirrgico, os mdicos, enfermeiras, circulantes, enfim, qualquer pessoa que trabalhe nesse ambiente, necessita trocar as roupas usadas cotidianamente por outras no estreis, porm cujo uso se restringe exclusivamente ao centro cirrgico. Para ter acesso ao campo operatrio, isto , ao procedimento
mantendo uma higiene adequada. A tricotomia um fator muito importante no aparecimento da infeco da ferida cirrgica sendo realizada somente quando necessrio em rea menos extensa possvel, imediatamente antes da cirurgia, de preferncia, no bloco operatrio e com mquina eltrica que corte o plo sem lesar a pele e no com lmina de barbear ou de bisturi. A rea cirrgica deve ser desinfetada com soluto anti-sptico de base alcolica ou, se no for possvel, utilizar um anti-sptico em soluo aquosa respeitando o tempo de atuao do produto.
cirrgico propriamente dito, o cirurgio, o instrumentador e auxiliares devero portar aventais, luvas esterilizadas e culos protetores. O objetivo destes materiais criar uma barreira de isolamento das reas estreis do restante
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do centro cirrgico, bem como proteger o cirurgio e sua equipe de contaminao com sangue e lquidos orgnicos 1. AVENTAIS O avental longo, de mangas compridas e com elsticos na ponta, incluindo uma ala de fixao no polegar, o que evita que o punho se desloque em direo ao cotovelo, durante o procedimento cirrgico. esterilizado e empacotado, de modo que o cirurgio possa retir-lo sem haver contaminao.
orgnicos do paciente. As luvas devem ser colocadas logo aps os aventais terem sido vestidos. importante ressaltar que luvas furadas trocadas. apresentavam operao. Quando o cirurgio ou assistente usava apenas uma luva a penetrao de sangue ocorria em 51% dos casos. Quando duas luvas sobrepostas eram utilizadas, a penetrao de sangue era observada em apenas 7 % dos casos. Diante de tais evidencias, recomenda-se o uso de duas luvas, principalmente nos pacientes portadores de vrus HIV ou de hepatite. Outra alternativa seria a troca de luvas a cada duas horas de operao. As luvas cirrgicas vm acondicionadas em porta-luvas de papel devem ser prontamente eletrnicos no final da Testes furos
demonstraram que 58% das luvas
Avental Empacotado
com punhos dobrados e indicaes da mo correspondente. A tcnica para colocao das luvas consiste em retirar a luva de seu pacote segurando-a pelo seu lado interno, que est dobrado sobre o externo. Cala-se uma luva procurando encontrar nela os dedos correspondentes.
2. LUVAS As luvas cirrgicas so usadas para minimizar a transmisso de microorganismos das mos da equipe cirrgica para o paciente e tambm previnem a contaminao do cirurgio e de seus auxiliares com sangue e lquidos
Retira-se a outra, de modo a no tocar na sua parte interna. As luvas so colocadas de modo a cobrirem com seu punho o punho do avental. Esse tipo de vesturio no deve ser frouxo ou largo, mas deve se acomodar bem nas mos. Lembre-se:
A mo no enluvada segura a luva pela sua parte interna, sem tocar na externa; A mo enluvada s pode tocar a parte externa da luva; Uma vez que as luvas apresentem talco em seu interior para facilitar a colocao, no devem ser manipuladas prximas a ferida cirrgica; Luvas furadas devem ser desprezadas; As mos, uma vez enluvadas no podem tocar em nenhum objeto que no seja estril;
vez que os culos protetores no so estreis devem ser colocados antes da lavagem das mos e no devem ser manipulados durante o ato cirrgico. 4. MSCARAS A mscara deve abranger boca e nariz. Pequena ala metlica malevel na parte mdia de sua borda superior impede o embaamento dos culos. Devido relativa ineficcia das mscaras, pessoas com infeces das vias respiratrias superiores no devem entrar na sala operatria. Um outro fator importante nunca sair da sala de operao com a mscara, aguardando nova cirurgia ou adentrar na unidade de tratamento intensivo. Ela deve ser descartada depois de usada. A mscara trocada deve durante ser as repetidamente
3. CULOS PROTETORES O uso de culos protetores tem sido cada vez mais recomendado diante do aumento do nmero de pacientes portadores do vrus HIV como medida protetora para equipe cirrgica. Uma
operaes duradouras, uma vez que sua
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eficincia decresce aps ser usada por alguns minutos. Coloque a mscara junto face, de modo a melhor filtrar o
ar eliminado. Evite a expirao forada (tosse, espirro), assim como a fala para aumentar sua segurana.
5. GORROS E TOUCAS Devem cobrir todo o cabelo, impedindo que este seja fonte de contaminao. Devem ser de tecido compacto e de tamanho suficiente para cobrir totalmente a rea pilosa da cabea.
6. CAMPOS CIRRGICOS Os campos so lenis esterilizados cuja finalidade isolar e proteger a regio operatria de outras fontes de contaminao bacteriana servindo tambm para delimitar a rea cirrgica e s devem ser colocados aps o preparo da regio operatria.
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So
chamados
de
simples
para isolar a ferida operatria da pele, como campos secundrios, para a proteo das bordas da ferida na aplicao de afastadores e para a limpeza e absoro de lquidos. Possuem uma pequena ala em um de seus cantos para evitar a sua eventual perda dentro de cavidades orgnicas D. OUTRAS MEDIDAS DE COMBATE S INFECE CIRRGICAS 1. ANTIBIOTICOPROFILAXIA Abordado em outro captulo. 2. ESTERILIZAO
quando confeccionados por uma nica lmina de tecido e de duplos quando duas lminas so unidas entre si por costuras. Os duplos so usados para cobrir mesas de instrumentao ou regies com alta possibilidade de ocasionar contaminao.
Campos acessrios
a destruio de todas as formas viveis de germes dos materiais e instrumentos cirrgicos. Aqui esto includos os instrumentos, campos, fios, gazes, compressas, materiais de prtese, luvas, aventais e tudo, enfim tudo que manuseado no campo operatrio e que
Campos diretos
entra em contato direto ou indireto com a ferida operatria. Todos os elementos destinados a esterilizao devem ser rigorosamente limpos e adequadamente acondicionados. A limpeza do instrumental deve ser rigorosa, para que seja conseguido
Campos indiretos
um ndice ideal. Tal ndice visa, no s reduzir ao mnimo o nmero de microorganismos a serem destrudos, como tambm remover os agentes pirognicos, fragmentos de tecidos e
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7. COMPRESSAS As compressas so tecidos de gaze, de forma quadrangular, usadas
depsitos orgnicos que possam ser txicos ao paciente ou interferir com a esterilizao, prevenir ou reduzir o desgaste do instrumental e, ainda, atender a padres higinicos e estticos.
ambiente para o crescimento bacteriano. O cirurgio no dever confiar em dreno para retirada do sangue. A drenagem profiltica deve ter indicaes precisas e o uso de fios adequados de sutura de grande importncia e sua escolha deve depender da finalidade especifica para sua utilizao. Portanto, a tcnica cirrgica deve ser rigorosa e criteriosa, pois um
Estufa de esterilizao
fator que implicado na ocorrncia de infeco. Em caso de quebra de tcnica, lavar abundantemente o campo e trocar o material ou luva que se contaminou. Antimicrobianos no reduzem o risco de infeco neste caso. E. CONSIDERAES FINAIS
Autoclave
de
extrema
importncia
realizar todos os procedimentos de 3. TCNICA CIRRGICA Os tecidos devem ser manuseados delicadamente, mantendo hemostasia efetiva, minimizando tecido desvitalizado (suturas, cirrgico e corpos estranhos e a tecidos no desvitalizados) de evitar assepsia e anti-sepsia, assim como proceder da forma correta ao nos vestirmos e ao prepararmos o paciente, de modo que a contaminao e conseqente infeco hospitalar tenham ndices muito pequenos. So procedimentos prolongados e requerem da total equipe concentrao de limpeza e e empenho tanto da equipe cirrgica, quanto esterilizao do material cirrgico. S assim poderemos evoluir na prtica mdica, prevenindo contaminaes e infeces, ao invs de remedi-las.
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erradicando o espao morto no stio sentido formao de hematomas e seromas nas feridas operatrias. O cirurgio deve ser criterioso ao assegurar-se de que no mais existe sangramento antes do fechamento. O sangue na inciso proporciona um bom
existentes. No centro cirrgico s II. CENTRO CIRRGICO O centro cirrgico um lugar nobre do hospital. Trata-se de um lugar especial com vrios requisitos para a prtica de atos cirrgicos. A. REQUISITOS BSICOS DO CENTRO CIRRGICO 1. Localizao: Conexo com demais unidades hospitalares 2. Planejamento Fsico 2.1 Zona de proteo: consiste nos locais destinados a dar entrada e sada do ao pessoal e ao paciente bem como receber materiais usado na cirurgia: Vestirios, expurgo. 2.2 Zona Limpa: Composta por vrios setores de servio auxiliares para realizao doa to cirrgico: Secretaria; estar mdico; sala de recepo dos pacientes; sala de recuperao anestsica; sala de acondicionamento do material; sala de esterilizao; centro de material; sala de servios auxiliares; sala de equipamentos; 2.3 Zona Estril: a regio de esterilizar cirurgia. 3. Circulao: o trnsito de pessoas, equipamentos ou materiais pelo centro cirrgico. utilizar meios importante de evitar deslocamento desnecessrio e procurar comunicao
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devem estar pessoas, equipamentos e materiais estritamente necessrios para o desempenho das funes. Ateno especial com o material cirrgico usado que dever ir diretamente de sala de operao para o expurgo. 4. Equipamentos: Mesas: 1. Mesa cirrgica Possui coluna central vrios vertical segmentos que e suporta dividida que uma em realiza plataforma horizontal,
movimentos acionados manualmente ou por sistema eltrico. Atravs desses movimentos, se varia sua altura e se consegue grande nmero de posies para uma adequada imobilizao do paciente e boa exposio da regio operatria. 2. Mesas de material Destinadas como mesa de instrumentao ou mesa para materiais e medicamentos pertencentes ao anestesista. Lmpada: fixada ao teto possuindo lmpada eltrica central e espelhos laterais para dirigir o foco de luz, concentrado numa pequena rea. mvel, podendo ser colocada para se conseguir ajustar o foco de luz. Eventualmente, empregados podem ser elementos acessrios
rea
de
transferncia;
material
utilizado
na
como foco de luz auxiliar foco cobra
afastadores de
como anestesia:
sistema Possui
frestas, eletricidade.
pouco
sonoro
iluminador. Aparelho sistemas de respiradores artificiais e controles para administrao e mistura de gases anestsicos e oxignio ao paciente. Aspirador porttil de provido campo: de Aparelho para rodas
fundamentalmente bom condutor de Paredes e forros:Tambm devem ser lisas, no porosas, com com cantos de arredondados, capacidade
isolamento trmico e acstico. As suas cores devem ser suaves e claras, de efeito repousante como azul, verde cinza, etc. As paredes no devem ter janelas para no permitirem a ventilao com o exterior. No caso de existirem janelas, essas devem ficar permanentemente bloqueadas. Portas: Devem provocar a menor turbulncia possvel de ar quando manuseadas. Portanto, recomenda-se porta de correr no embutida, provida de visores de vidro para eliminar aberturas desnecessrias da mesma. 6. Instalaes: Iluminao: Na atualidade, a luz artificial com todos os seus recursos a
Aparelho de anestesia
promover aspirao de lquidos do campo operatrio. Monitor e desfibrilador cardaco: Destinado a acompanhar a atividade cardaca do paciente e a tratar eventuais arritmias.
nica
que
estabelece
os
padres
Cestos: Constitudo por uma armao metlica, provida de rodzios, dentro da qual se fixa um saco de pano para receber materiais usados e desprezados durante o ato cirrgico. 5. Acabamento: Piso: Deve ser de material resistente, no poroso, de fcil visualizao de sujeira, de fcil limpeza, livre de ralos e
necessrios para a iluminao do centro cirrgico. O objetivo da adequada iluminao em salas de cirurgia minimizar a tarefa visual da equipe e ao mesmo tempo oferecer condies para que a operao se processe com rapidez, preciso produzir e segurana. e Uma nem boa muita iluminao deve ser suficiente, no sombras irradiao de calor para o ambiente.
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Eletricidade: Devido
ao
grande
entram em contato direto ou indireto com a regio operatria, utilizados para a execuo O nmero de de determinado instrumentos procedimento cirrgico. cirrgicos incontvel e ao longo dos anos os cirurgies vm criando e modificando novos elementos, que vo sendo incorporados aos j existentes. Quase sempre levam o nome de seus idealizadores e muitas vezes diferem apenas em detalhes muito pequenos. Estes instrumentos sero objetos de comentrios neste captulo, divididos em suas diferentes categorias. A classificao dos instrumentos realizada de acordo com a sua funo ou uso principal, visto que muitos equipamentos tm mais de segue uma um as utilidade. procedimento Basicamente, cirrgico
nmero e a utilizao cada vez mais comum de aparelhos eltricos, algumas medidas de segurana devem ser tomadas. As mais importantes so a instalao de fio terra, evitando as fugas de corrente; estabilizadores de voltagem e condutor de proteo. Todos os equipamentos e instalaes eltricas devero sofrer revises peridicas para sua efetiva utilizao. Hidrulica: Deve ser projetada para que no haja falta de gua no centro cirrgico, pois da mesma dependem as tcnicas de anti-sepsia, limpeza e esterilizao. A gua deve existir em quantidade abundante e de preferncia em temperatura fria e quente. III. INSTRUMENTAL CIRRGICO Sabemos que a palavra cirurgia significa operao manual, pois deriva do grego cheir (mo) e ergon (trabalho). evidente que um ato cirrgico requer tambm instrumentos para aumentar a destreza do operador e possibilitar a realizao de manobras impossveis de serem executadas apenas com as mos. O termo instrumento utilizado para denominar e destas e cada peas. pea, para em o particular; conjunto instrumental
seguintes etapas: direse, que consiste em criar uma via de acesso atravs dos tecidos; preenso, os quais permitem a manipulao de estruturas; hemostasia, que tem por objetivo impedir ou coibir a hemorragia; exposio, que promove afastamento dos tecidos; especial, com uma funo prpria e sntese, que consiste na aproximao das bordas de tecidos seccionados restabelecendo a integridade anatmica e funcionalidade do mesmo.
Material que
cirrgico todo o conjunto de objetos, instrumentos equipamentos
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Tipo Direse Preenso Hemostasia Exposio Especial Sntese
Funo Corte, divulso Apanhar estruturas Pinamento de vasos Afastamento de tecidos Prpria Unio de tecidos
Exemplos Bisturi, tesoura Pina anatmica e dentes de rato Pinas hemostticas (Halsted, Kelly) Afastadores (Farabeuf, Gosset, etc.) Pina de Abadie, Pina de Potts Porta-agulhas, agulhas
Tabela 1. Classificao do material cirrgico
A. INSTRUMENTOS DE DIRESE 1. BISTURIS o instrumento de direse por excelncia, usado para incisar tecidos. Os bisturis usados atualmente consistem em um cabo e uma lmina descartvel. Os cabos so de diferentes tamanhos e abrigam lminas para procedimentos distintos. A colocao da lamina no cabo bem como sua retirada dever ser feita com a ajuda de uma pina hemosttica forte e sem dentes, para evitar ferimentos.
Lmina e cabo
Existem trs maneiras distintas de empunhar um bisturi: Empunhadura em lpis: Deve-se

Colocando lmina no cabo
segurar o bisturi como se segura um lpis, ao escrever. A inciso deve ser feita inicialmente em um ngulo de 90 e, ento, pode-se baixar mais a lmina.
Lmina e cabo montados
indicado para incises pequenas e de grande preciso.

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Empunhadura
em
arco
de
permite
manejo
de
outros
violino: Indicada para incises longas. 2. TESOURAS So usadas para seccionar os tecidos vivos ou cortar fios, gazes, drenos etc. Alm de serem usadas para promover disseco e divulso (abrir seus ramos cortantes afastando os tecidos) dos tecidos. As tesouras podem ser retas ou curvas: As retas so usadas para cortar fios na superfcie. As tesouras curvas permitem melhor visibilizao das estruturas na profundidade assim como maior comodidade e segurana. As mais conhecidas so a de Metzenbaum, mais delicada e mais usada e a de Mayo, mais forte e grosseira. As tesouras ainda podem apresentar pontas rombas, agudas ou rombo-agudas. Seu comprimento varia em funo das exigncias locais. Manejo: Empunhas-se a tesoura, com os dedos polegar e anular dentro dos anis, o dedo mdio estabilizando o ramo inferior e o dedo indicador estendido em direo da articulao da tesoura para conferir aos movimentos maior preciso e segurana. A tesoura pode ser mantida na mo, isto , fixada pelos dedos anular e mnimo, o que
instrumentos.
Metzenbaum (A) e Mayo (B)
Empunhadura da tesoura
B. INSTRUMENTOS DE PREENSO So instrumentos destinados a agarrar tecidos - pinas de disseco. Auxiliares, geralmente so usadas pela mo esquerda, empunhadas como se fossem um lpis. O modelo "dentes de rato" usado para procedimentos na pele ou para agarrar materiais como campo e borrachas. O outro modelo, anatmico, possui estrias transversais nas faces internas das pontas, e usado em procedimentos diversos.
Pina anatmica
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extenso ou somente na poro distal dos ramos preensores. So empunhadas da mesma maneira que as tesouras. Geralmente,
Pina dente de rato
levam os nomes dos seus criadores; sendo muito semelhantes entre si, diferindo em pequenos detalhes. So diferenciadas, seus ramos quase sempre, As pelo pinas desenho e ranhuras da parte interna de prensores. mais hemostticas freqentemente
Empunhadura da pina anatmica
utilizadas na nossa rotina so: 1. PINA DE CRILE E KELLY Possuem pontas menores, usadas para vos, fios grossos e pinamento pela ponta de tecidos menos grosseiro.
C.
INSTRUMENTOS
DE
HEMOSTASIA Aqui esto representadas as pina hemostticas que ocluem os vasos pelo pinamento seguido de ligadura ou eletrocoagulao. Na medida do possvel, devem pinar apenas o vaso, com um mnimo de tecido adjacente. Podem tambm ser usadas para pinar algumas estruturas como peritnio, aponeurose e at mesmo fios. So dotadas de anis e cremalheiras para mant-las fechadas em graus distintos de presso. As apresentam pina hemostticas varivel comprimento
Crile e Kelly
2. PINA DE HALSTED Pina hemosttica pequena, de ramos preensores delicados, prestam-se muito bem para pinamento de vasos de menor calibre, pela sua preciso.
dependendo da necessidade. Podem ser retas ou curvas, com ou sem dentes ou ainda com serrilhado em toda sua
Halsted
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3. PINA DE MIXTER Pina hemosttica longa e de ponta curva em ngulo reto, utilizada para auxiliar a passagem de fios de ligadura de vasos e para a dissecao de vasos.
rgos subjacentes. Existem dois tipos principais de afastadores: DINMICOS So aqueles que exigem uma trao continua de um dos assistentes para o afastamento de determinada estrutura propiciando durante melhor a operao, do exposio
campo cirrgico. Exemplos: Afastador de Farabeuf: Usado para afastamento de pele, subcutneo e msculos em plano superficial.
Mixter
4. PINA DE KOCHER Possuem a face interna da sua parte preensora totalmente ranhurada no sentido transversal. Diferem da Crile por possurem "dente de rato" na sua extremidade, o que se por um lado aumenta muito a sua capacidade de prender-se aos tecidos, por outro a torna muito mais traumtica. Afastador de
Farabeuf
Doyen:
Usado
para
cavidade abdominal.
Doyen
Kocher
AUTO-ESTTICOS So compostos por peas acopladas de maneira que se mantm abertos por si s, no necessitando da trao do auxiliar. Exemplos: Afastador de Gosset:Usado para explorao da cavidade abdominal.
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D. INSTRUMENTOS DE EXPOSIO Constituem-se de afastadores, ou seja, elementos mecnicos para afastar os tecidos seccionados ou separados, expondo os planos anatmicos ou
pele do paciente, para impedir que a sua posio seja alterada durante o trabalho.
Gosset
Afastador de Finochietto: Usado para explorao da cavidade torcica.
Pina de Backhaus
F. INSTRUMENTOS DE SNTESE Estes responsveis instrumentos pelas so os de manobras
fechamento da ferida cirrgica, atravs da aplicao de suturas. Para isto so utilizadas agulhas e
Finochietto
pinas
especiais
para
conduzi-las So
E. ESPECIALIZADOS Nesta instrumentos desenvolvidos que
INSTRUMENTOS categoria so para ou esto foram manobras
denominadas
porta-agulha.
fundamentais para a confeco das suturas, uma vez que a maioria das agulhas curva e os espaos cirrgicos so exguos. Somente as agulhas retas e as de conformao em "S" dispensam o seu uso. 1. PORTA-AGULHA Existem dois modelos principais de porta agulha: Mayo-Hegar: semelhante s pinas hemostticas clssicas, preso aos dedos pelos anis presentes em suas hastes e possui cremalheira para travamento, em presso progressiva. Porm a sua parte prensora mais curta,
especficas em certos rgos ou tecidos nos tempos operatrios principais e so utilizados Exemplos: 1. PINA DE ALLIS Pina muito utilizada na preenso de tecidos, com mnima leso. conforme a cirurgia.
Pina de Allis
mais larga e na sua parte interna as ranhuras formam um reticulado com uma fenda central, So no sentido para
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2. PINA DE BACKHAUS Tem por finalidade fixar os panos de campo, fenestrados ou no,
longitudinal.
artifcios
aumentar
sua
eficincia
na
imobilizao da agulha durante a sutura, impedindo sua rotao quando a fora aplicada.
Mathieu
2. AGULHAS A
Mayo-Hegar
agulha
cirrgica
uma
pequena e fina haste de ao polido, aguada numa das extremidades e com um orifcio por onde se enfia ou se fixa o fio de sutura. Em geral as agulhas so constitudas de trs partes: O olho (furo onde o fio introduzido); o corpo e a ponta.
Mathieu: No possuem anis nas hastes e tem a abertura da parte prensora limitada, pois h uma mola em forma de lmina unindo suas hastes, o que faz com que fiquem automaticamente abertos, quando no travados. So utilizados presos palma da mo, o que os fazem abrir, se inadvertidamente for empregada fora excessiva durante a sua manipulao. Sua melhor indicao seria para sutura de estruturas que oferecem pouca resistncia passagem da agulha. Um bom indcio disto que no possuem a fenda longitudinal que aumenta o apoio da agulha.
Reta-traumtica-cortante
Semi-curva- traumtica-cortante
Curva- atraumtica-cilindrica
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Retas: Geralmente usada para suturar pele e no necessita da ajuda do portaagulhas para seu manuseio. Forma das agulhas Semi-curvas: Com curvatura pouco acentuada, so usadas para sutura da pele e estruturas mais superficiais, todavia, devem ser montadas em porta-agulhas. Curvas: So as mais usadas em cirurgia, principalmente quando o campo cirrgico limitado, profundo e de difcil acesso para a mo do cirurgio. A curvatura facilita a rotao do porta-agulhas. Cilndricas: So agulhas cuja seco circular. So usadas para suturas de estruturas delicadas como vasos, tubo digestivo, estruturas oculares ou tecidos Formato da ponta e corpo frouxos. Cortantes: So agulhas cuja seco triangular, trapezide, enfim, apresentam arestas cortantes. So usadas para estruturas mais duras e resistentes como aponeurose e pele. Traumtica: Quando apresentam o olho e sendo assim o fio deve ser colocado atravs desse orifcio. Uma vez que o fio fica dobrado em dois e que a seco Outra classificao transversal do olho da agulha apresenta um dimetro maior que o do fio, o trauma produzido no tecido ser maior. Atraumtica: Agulhas sem olho e o fio j vem montado pelo fabricante. Isso faz com que o fio seja uma continuao da agulha. Nesse caso, o trauma tissular ser menor que o da agulha traumtica.
Tabela 2. Classificao das agulhas.
Agulhas
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F.
EQUIPE
CIRRGICA
decises apropriadas realiza manobras bsicas de sntese, direse e hemostasia durante toda interveno. Para a execuo do ato cirrgico, ele se posiciona geralmente no lado direito do paciente, Nas principalmente operaes no plvicas que a concerne a operaes abdominais. posio preferencial do lado esquerdo. Ao anestesista cabe no s a analgesia e o relaxamento a do paciente, mas da sobretudo monitorizaro
INSTRUMENTAO Na cirurgia atual o trabalho dividido entre o cirurgio e seus colaboradores. praticamente O virtusionismo as do cirurgio do passado que realizava todas tarefas operatrias, foi substitudo pelo trabalho em equipe, no qual cada elemento tem atribuies especificas com o objetivo de dar ao ato operatrio maior perfeio e menor desgaste de energia. O normalmente conjunto cirrgico pelo constitudo
ventilao, da oxigenao, da circulao e da temperatura. Com a evoluo da tecnologia na rea mdica, diversos aparelhos foram criados para monitorao do paciente. Todavia, o melhor monitor uma anestesista atento e vigilante. Ao primeiro assistente cabe a funo de posicionar o paciente na mesa cirrgica, vascular providenciar quando o acesso o necessrio,
anestesista, pelo cirurgio, por dois assistentes e pelo instrumentador. O bloco cirrgico uma rea de pouco trnsito no hospital, longe da rea de contaminao e onde todo o trabalho cirrgico do hospital deve concentrarse. importante criar uma rotina de trabalho nesse local, o que minimiza o risco de erro. No bloco, deve haver um local com o material previamente solicitado pelo cirurgio, separado pela enfermeira de sala. A estrutura do bloco direcionada para o indivduo destro. H a enfermeira circulante, encarregada de buscar materiais e exercer tarefas por todo o bloco cirrgico. Pode, ento deslocar-se por toda a sala. Ao cirurgio cabe a total responsabilidade pela cirurgia e ele que comanda a operao, toma as
cateterismo vesical ou as drenagens que por ventura sejam necessrias. Deve verificar se todos os exames foram trazido para o centro cirrgico e se os medicamentos tais como antibiticos profilticos ou anticoagulantes foram convenientemente administrados. No ato cirrgico propriamente dito sua funo expor campo para tornar as manobras mais fceis e seguras para o cirurgio. Alm de
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conhecer perfeitamente todos os tempos cirrgicos, o primeiro assistente deve ter condies de assumir o lugar do cirurgio caso seja necessrio. No deve, contudo, realizar manobras ou tomar atitudes que seja da competncia exclusiva do cirurgio. O primeiro assistente se posiciona na frente do cirurgio. Ao segundo assistente compete funes mais estticas ou passivas, tais como: manter os afastadores dinmicos tracionados, segurar as pinas para melhor expor determinada estrutura, cortar os fios aps confeco dos ns pelo cirurgio ou primeiro assistente. Deve ter condies mnimas para substituir o primeiro assistente ou o instrumentador. No ato operatrio ele tem uma posio mais flexvel dependendo da necessidade e do local de afastamento. O instrumentador desempenha papel fundamental no ato cirrgico e dele muitas vezes depende o sucesso da operao. O instrumentador e sua mesa de material, geralmente se posicionam no lado oposto ao do cirurgio, ao lado do primeiro assistente. Isto, porm varia de acordo com a preferncia do cirurgio.
Disposio da equipe cirrgica
A mesa, antes de receber os instrumentos cirrgicos, deve ser forrada por uma camada de borracha e um campo duplo sobre essa lmina. A colocao dos instrumentos na mesa de instrumentao deve seguir a mesma ordem usada na classificao dos mesmos: direse, preenso, hemostasia, exposio, especial e sntese. Deve-se dividir a mesa imaginariamente em seis partes. Coloca-se os instrumentos com a ponta virada para o lado da rea de instrumentao, com exceo do portaagulhas. Muitas vezes, como em cirurgias grandes, coloca-se uma mesa auxiliar, que ir conter os instrumentos de uso mais freqente. Uma mesa auxiliar muito usada a mesa de Mayo. Os instrumentos cirrgicos vm acondicionados em uma caixa metlica, de tamanho variado. A caixa aberta pela enfermeira circulante para que o instrumentador possa retirar o material.
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Atribuies do instrumentador Conhecer os instrumentos, seu manejo e disposio correta na mesa auxiliar; Passar os instrumentos com segurana e presteza, sejam esses solicitados por sinal ou verbalmente; Conhecer os tempos da cirurgia; Limpar os instrumentos usados;
Retirar os instrumentos usados do campo operatrio, solicitando sempre a devoluo dos mesmos; Zelar para que no haja transgresses da tcnica assptica; Controlar as gazes, compressas, instrumentos para que no sejam deixados no doente.
______________________________________________________________________
Mesa de instrumentao
IV. DIRESE Entende-se por direse o conjunto de manobras, manuais e instrumentais, que visa a separao dos tecidos para fins teraputicos tendo e geralmente o tempo inicial da interveno cirrgica, como finalidade a execuo de uma via de acesso adequado para manipulao do rgo ou da estrutura. A. TIPOS DE DIRESE 1. INCISO Feita com instrumento de corte, ou seja, que secciona os tecidos moles
por meio de uma lmina produzindo ferimento inciso. A direse incisional tambm pode ser promovida atravs de bisturi eltrico ou raio laser.
Bisturi eltrico
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2. SECO Ato de cortar com tesoura, serra lmina afiada, bisturi eltrico, laser ultra-som ou microondas.
Puno
5. DILATAO Usada para aumentar o dimetro de canais e orifcios naturais, ou de

Seco
trajetos fistulosos. obtida pela rotura de fibras musculares ou de tecido fibroso. 6. SERRAO Realizada por meio de serra, especialmente em cirurgia ssea.
3. DIVULSO Obtida atravs da separao dos tecidos com pina, tesoura, afastadores e etc.
Serrao do osso Divulso
B. INDICAES E TCNICAS DA VIA 4. PUNO Realizada instrumento por meio com de varias perfurante, DE ACESSO A via de acesso fundamental para o ato cirrgico e necessita de material adequado e treino do cirurgio. Requisitos fundamentais de uma via de acesso Possuir extenso suficiente para boa visibilidade do campo de operatrio, porm incises no devem muito ser realizadas sem extensas
finalidades, tais como a drenagem de coleo lquida das cavidades ou do interior de rgos, coleta de fragmento de tecido e de lquidos orgnicos para exame diagnstico, injeo de contrastes e de medicamentos.
necessidade, as quais ocasionam leso
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tecidual exagerada e perda das funes das estruturas seccionadas; Possuir bordas ntidas, favorecendo cicatrizao esttica e firme. Evitar inciso oblqua que cria uma borda de vascularizao necrose e defeituosa; Atravessar os tecidos, respeitando a anatomia regional, e um plano de cada vez; No comprometer grandes vasos e nervos da regio; Acompanhar as linhas de fora da pele. Em geral, a inciso deve ser feita no sentido das linhas de fora da pele; C. TCNICA DE DIRESE NOS deficiente, condiciona propicia cicatrizao
Em 1951, Kraissl mostrou que a pele est ligada ao plano msculoaponeurtico por meio de trabculas conjuntivas. Quando o msculo contrai a pele se enruga As em direo feitas fibras perpendicular direo das fibras musculares. incises as perpendicularmente
musculares no interfere na elasticidade da pele, resultando em cicatrizes mais funcionais. Portanto, sempre que possvel as incises devem ser paralelas s linhas de Kraissl, desde que no dificulte a via de acesso.
DIFERENTE TECIDOS 1. DIRESE DA PELE E TELA SUBCUTNEA A direse da pele e tecido subcutneo feita preferencialmente por bisturi de lmina desmontvel, pela eficincia do corte e regularidade das bordas da inciso. A direse com tesoura tem tendncia a deixar bordas irregulares. A direse da pele com bisturi eltrico desenvolve grande aumento de temperatura local o que produz necrose na pele, dificultando a cicatrizao e facilitando a infeco. A tela subcutnea quando espessa permite o uso do bisturi eltrico.
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Linhas de Kraissl
2.
DIRESE As
DE
FSCIAS geralmente
E so
APONEOUROSES DE INSERO fscias seccionadas conjuntamente com o plano muscular devido a sua espessura. As aponeuroses de insero so seccionados a bisturi, aos poucos, por cortes sucessivos, tendo o cuidado de no lesar estruturas abaixo delas. Aps o incio da seco com bisturi a inciso pode ser ampliada com tesoura por
movimentos
sucessivos
de
Cervicotomias:
Consiste
na
deslocamento e corte. 3. DIRESE DOS MSCULOS Para seco do msculo podem ser usados bisturi de lmina desmontvel, tesoura ou bisturi eltrico. A seco muscular usada geralmente quando a direo das fibras transversal via acesso. Nessa eventualidade o msculo poder ser rebatido ou afastado, porm desde que a via de acesso no fique satisfatria, s resta a possibilidade de seccion-lo parcial ou totalmente. A seco com bisturi eltrico muito til porque produz corte e coagulao dos vasos sangrantes, porm a divulso muscular prefervel seco e deve ser sempre a primeira opo, por conservar a estrutura das fibras e produzir mnima hemorragia. Essa tcnica usada quando a direo das fibras musculares paralela inciso.
abertura cirrgica na regio do pescoo. Nessa via de acesso necessrio realizar uma hemostasia precisa, a fim de evitar hemorragia e o acesso amplo, tendo em vista a fragilidade das estruturas contidas nessa regio aliada rede vascular. Toracotomias: Representa uma ampla abertura da cavidade torcica a fim de explorar as estruturas ali contidas. Podem ser classificadas em simples e combinadas. Laparotomias: abertura cirrgica Consiste da na cavidade
abdominal. Atualmente, h a opo por pequenas incises para preservar a esttica do paciente, porm importante que a extenso da via de acesso no prejudique a visualizao de estruturas e rgos a serem explorados. Ser aprofunda em um captulo especfico deste material. V. HEMOSTASIA
D. VIAS DE ACESSO Existem inmeras vias de acesso e sua escolha depende do rgo ou da estrutura a ser operado, da habilidade do cirurgio e da complexidade do ato cirrgico. de extrema importncia o conhecimento da anatomia regional. Na sequencia, um breve resumo sobre as principais vias de acesso.
Hemostasia o conjunto de manobras destinadas a prevenir ou coibir a hemorragia. um tempo cirrgico fundamental porque pode significar a segurana da vida do paciente, evitando a perda excessiva de sangue, propicia melhores condies tcnicas e aumenta o rendimento do trabalho. Aps a operao, favorece a
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evoluo normal da ferida operatria, evita para a infeco e de a deiscncia, e afastando a necessidade de re-operao drenagem hematomas abscessos. A hemostasia pode ser temporria e definitiva. A. HEMOSTASIA TEMPORRIA executada como primeiro tempo para uma hemostasia definitiva ou como meio auxiliar para executar determinada manobra cirrgica. Pode ser realizada no campo operatrio e ou distncia do mesmo. 1. PINAMENTO COM CLAMPS VASCULARES Clamps so pinas especiais relativamente elsticas e que causam pouco traumatismo nas paredes do vaso. Essas pinas atraumticas so usadas para bloquear dois pontos dos vasos, cercando a rea de leso ou da anastomose. a tcnica mais usada em cirurgia vascular ou microcirurgia, podendo ser transversal ou lateral.
2. TAMPONAMENTO COM GAZE Usado para sangramento a nvel capilar ou arteriolar, sendo a superfcie cruenta (ferida operatria) comprimida com gaze at formao de um cogulo que varia de 5 a 10 minutos. 3. APLICAO DE GARROTE, OU MANGUITO TORNIQUETE Usado em membros ou vasos de grosso calibre para interrupo total da passagem de sangue. 4. OCLUSO ENDOVASCULAR COM SONDA PROVIDA DE BALO INSUFLVEL NA PONTA Pelo enchimento do balo se interrompe o fluxo para parte distal. 5. COMPRESSO DIGITAL OU INSTRUMENTAL Pode ser feita digitalmente em tronco vasculares ou em grandes superfcies atravs da cinta de borracha. 6. LIGADURAS FALSAS Consiste em dupla laada em torno do vaso e trao continua atravs da pina, sendo usadas para veias ou artrias at mdio calibre. 7. PARADA CIRCULATRIA Usada em cirurgia cardaca a fim de se obter campo enxge, diminuir o traumatismo ao sangue e diminuir a quantidade de tubos e conexes em PNEUMTICO
Pinamento
campo operatrio, sendo obtida atravs
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de
circulao
extracorprea
com
ser feita com ou sem pinamento prvio. O pinamento para ligadura do vaso poder ser feito em direo longitudinal ou transversal ao seu eixo. A ligadura com pinamento usada em vasos pequenos e de fcil acesso. A ligadura sem pinamento prvio usada em vasos de grosso calibre ou vasos de difcil acesso por ser mais segura nesses casos. As suturas podem ser usadas tambm com
hipotermia. 8. HIPOTENSO CONTROLADA Atravs de drogas anestsicas ou gotejamento endovenoso de nitroprussiato de sdio: existe queda de presso arterial podendo-se manusear mais facilmente vasos de grosso calibre ou diminuir sangramento. B. HEMOSTASIA DEFINITIVA utilizada em vasos normalmente seccionados na direse ou naqueles que perderam sua funo, como resseces de tecidos ou rgos. Este processo interrompe de forma permanente a circulao do vaso, sendo indicada para coibir de forma definitiva todo e qualquer tipo de hemorragia. Contudo necessrio ressaltar de que quando se trata de um vaso arterial, a sua ligadura produzir uma zona de isquemia na regio por ele irrigada. Portanto, devem ser avaliadas as conseqncias deste fato, visto que quando se trata de vaso nico para determinada regio, segmentos de membro ou rgos, a destruio ou desintegrao dos tecidos por anxia pode determinar gangrena. 1. LIGADURA E SUTURAS a mais usada para vasos a nvel arteriolar, venular ou maiores, como artria e veia de pedculos. Pode
finalidade hemosttica. Podem ser feitas diretamente na parede do vaso quando de bom calibre, atravs de pontos separados ou suturas contnuas.
Ligadura
2. CAUTERIZAO Consiste na parada do sangramento de um vaso, provocada pela formao de um cogulo na extremidade sangrante, devida aplicao de agentes fsicos como calor, eletricidade ou substncia qumicas. Comumente realizada com o bisturi eltrico em vasos de pequeno calibre.
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4. GRAMPEAMENTO Mtodo que utiliza grampos metlicos de ao inoxidvel ou titnio ou

Cauterizao
material
absorvvel.
Este
procedimento facilita a hemostasia em territrios de espao exguo ou quando se deseja rapidez no procedimento e mnima leso tecidual. muito utilizado hoje em dia em cirurgias videoscpicas, introduzindo-se o grampeador pelo canal de trabalho. 5. OBTURAO Trata-se da aplicao de substncias exgenas, para ocluir a luz do vaso sangrante. Nos sangramentos sseos, como os vasos no podem se contrair devido a inelasticidade do tecido, procura-se estancar o sangramento com a aplicao de ceras, obturando-se os espaos de tecido sseo esponjoso. VI. SNTESE A sntese cirrgica uma operao fundamental que consiste na aproximao das bordas de tecido seccionados finalidade de ou ressecados restituir o com estado
3. FOTOCOAGULAO Consiste no emprego de raios laser. A luz em contato com o tecido, gera calor que desseca, coagula protenas e promove hemostasia. A luz monocromtica o que permite a seletividade de seu uso de acordo com absoro ideal do tecido que se quer atingir, lesando-se minimamente o tecido ao redor. Laser de Argnio: Resulta da emisso de luz monocromtica da banda azul esverdeada entre 488-514 nm. Esta energia melhor absorvida pelas clulas vermelhas, ricas em hemoglobina, que a transforma em calor. O laser de argnio usado em oftalmologia e no tratamento e preveno de hemorragias oculares. Laser de neodmio-trio-alumniogranada (Nd Yag laser): Consiste em emisso de banda de 1.060 nm e promove efetiva fotocoagulao, podendo levar a destruio tecidual. Pode ser transmitido atravs de fibra de quartzo, possibilitando seu uso em endoscpio flexveis.
anatmico e funcional. Os instrumentos utilizados na sntese so: as agulhas, o porta-agulhas e pinas, j abordados nesse captulo.
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Quando se realiza a sntese cirrgica? No momento da: Sutura da pele aps traumatismo; Sutura dos planos abdominais aps uma laparotomia; Anastomose do Intestino, aps a ressecao de uma ala para reconstituir a estrutura morfologicamente e funcionalmente.
para aproximar os tecidos durante as fases iniciais da cicatrizao ou para ligadura dos vasos sangrantes. Apresentam-se com diversos calibres, dependendo de tecido onde sero utilizados e podem ser empregados isoladamente ou montados em agulhas. A escolha adequada do fio se sutura deve levar em considerao suas caractersticas de comportamento fsico e biolgico em relao ao processo de cicatrizao do tecido a ser suturado. A sutura no deve ser isquemiante devido a tenso exagerada dos fios. Desta forma, leva-se em considerao a resistncia tnsil do fio frente sua constituio fsico-qumica, com
Condies de uma boa sntese Assepsia: Evitar o desenvolvimento de infeco que enfraquece e destri os tecidos com deiscncia da sutura; Bordas regulares: Facilitam as suturas com relao a exposio das mesmas e facilidade de execuo; Hemostasia: Presena de um hematoma dificulta a cicatrizao, afastando os tecidos e favorecendo a infeco; Material apropriado: Favorece uma realizao tcnica perfeita tanto para preenso dos tecidos com pinas adequadas e fios perfeitamente indicados para a funo; Manuseio adequado: Cada tecido exige um tratamento proporcional sua estrutura e resistncia mecnica; Confrontamento anatmico: A sntese deve ser feita plano por plano e no deve ser deixado espao morto entre os mesmo; Tcnica perfeita: A adequao entre a sutura e o tecido associado tenso extra e ao espaamento correto dos pontos asseguram condies para boa cicatrizao; Boa vitalidade tecidual: uma das condies fundamentais para manuteno da sutura e evoluo favorvel da ferida.
especial destaque ao seu dimetro transversal, permitindo ao cirurgio escolher fio finos (quatro zeros ou mais), para estruturas delicadas ou fios grossos (nmero 0 ou 1), inabsorvveis, para tecidos com cicatrizao lenta e acostumados a submeter-se a grande tenses (tendes). Portanto o fio ideal deve ser capaz de manter a fora tnsil por tempo suficiente at que a cicatriz adquira sua prpria resistncia frente a estmulos mecnicos habituais e portarse como material inerte, provocando o mnimo de reao tecidual. Alm
A. MATERIAL DE SNTESE: FIOS Os fios so elementos de estrutura orgnica ou sinttica usados
destes,
outros
fatores baixo
merecem custo,
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considerao
como
facilidade maleabilidade.
de
esterilizao
categutes
podem
ser
simples
ou
cromados; aqueles apresentam absoro mais rpida, em torno de oito dias, e ser estes de absoro mais lenta ao redor de vinte dias, so resultados do tratamento com bicromato de potssio. De fcil manipulao, no devem ser empregados nas suturas superficiais, em vista de sua grande permeabilidade. Biologicamente comportam-se como um corpo estranho, desencadeando uma reao inflamatria intensa ao seu redor, mais evidente no categute simples. So muito utilizados em suturas gastrintestinais, amarraduras de vasos de tela subcutnea, cirurgias ginecolgicas e urolgicas. b) cido Poligliclico Fio sinttico, obtido pela polimerizao do cido gliclico, possui resistncia tnsil maior que a do
Fios cirrgicos
1. CLASSIFICAO DOS FIOS Os fios podem monofilamentares ou multifilamentares. Quanto ao material dos quais so elaborados podem ser absorvveis e inabsorvveis, que por sua vez podem ser de origem orgnica ou sinttica.
categute. A reabsoro ocorre por hidrlise entre 60 e 90 dias aps sua utilizao, entretanto a resistncia tnsil efetiva de seus ns perdida muito antes, em torno da terceira semana. Muito usado na sutura de msculos, fscias, tecido celular subcutneo, ocasiona pouca reao inflamatria. c) Poliglactina (cido Poligaltico)Vicryl Semelhante em comportamento ao cido poligliclico, hidrolisa-se e completamente absorvido em 60 dias.
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2. CARACTERSTICAS DOS FIOS a) Categute Este fio, biolgico tem seu nome derivado de um instrumento musical chamado kitte, um delicado violino que necessitava de intestino delgado para a fabricao de suas cordas. Era obtido do intestino de gato. Atualmente, obtido da submucosa do intestino delgado de ovelhas ou serosas de carneiro. Conforme o tempo de absoro, os
utilizado em cirurgias gastrintestinais, oftalmolgicas e na aproximao de tecido celular subcutneo. d) Polidioxanona Fio sinttico, monofilamentado e possui absoro lenta com manuteno da resistncia tnsil por longo perodo. Devido a isto utilizado na sutura de tendes, e) Seda Filamento protico obtido do bicho-da-seda, especialmente o Bombix mori. Suas fibras so retorcidas ou tranadas, tratadas com polibutilato. Fcil de ser manuseado, produz ns firmes. Apesar de ser classificado como no absorvvel, degradado ao longo dos anos, perdendo sua resistncia tnsil. f) Algodo Processado a partir das fibras de algodo, multifilamentar, propiciando um fio malevel e agradvel ao tato, o que propicia um n forte. Devido ao fato de ser multifilamentado pode perpetuar g) Polister Fabricado a partir de fibras de polister. So fios resistentes e de grande durabilidade. Excelentes para suturas de aponeuroses, tendes e vasos. Os fios de polister requerem um processo infeccioso caso utilizado em territrio contaminado. cpsulas articulares e fechamento da parede abdominal.
mnimo de cinco ns para uma fixao segura. Como termo de comparao, o algodo, a seda e os polmeros absorvveis necessitam no mnimo de trs e o categute de quatro ns. Estes fios causam pouca reao tecidual, com pouca resposta inflamatria. Devem ser evitados quando houver infeco no local da sutura devido ao fato de serem multifilamentados. h) Nylon Caracteriza-se pela elasticidade e resistncia gua. Fio de pouca reao, mas difcil manipulao, duro e corredio, no produz n firme. Perde a resistncia tnsil ao longo do tempo. Os fios monofilamentados, negros ou incolores, so os preferidos para suturas de pele. Causam pouca reao tecidual. B. NS CIRRGICOS O n cirrgico deve ser de fcil execuo e tem por finalidade evitar que o fio entrelaado se solte. Basicamente o n cirrgico composto de trs semins: O primeiro tem a funo de constringir o tecido; O segundo de fixar o primeiro semin; O terceiro tem por funo proporcionar uma segurana adicional ao n como um todo. No caso de fios monofilamentares sintticos como os de nylon a confeco de apenas 3 semins
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pode no ser suficiente, uma vez que esses fios so muito lisos e escorregadios. Fios muito finos (4.0, 5.0) exigem 4 a 5 semins, sendo o primeiro duplo ou triplo. Habitualmente esses ns so feitos com auxlio de instrumentos. Os ns devem ser dados com delicadeza e elegncia e devem ser conduzidos com o dedo indicador para dar maior segurana e causar mnimo de leso tissular. Empregar foras iguais em ambos os cabos do fio e no sobre o tecido, evitando assim esgaramento do mesmo processo de trao. Na execuo do 2 semin evitar a trao sobre o j feito, pois o fio poder romper. Dar preferncia aos semins assimtricos, no qual o segundo a imagem especular do primeiro, pois so antideslizantes.
Tcnica
de
Pauchet: de
denominada
tambm
tcnica
unimanual porque uma das mos ativa na confeco do n, ficando a outra em situao auxiliar durante praticamente toda a elaborao do n. uma tcnica de rpida execuo, porm no se presta bem para execuo do segundo semin nos casos de tecido sob tenso, pois o primeiro semin pode se afrouxa. Tcnica de Sapateiro: uma tcnica de lenta elaborao com a grande vantagem de permitir semins sem diminuio da tenso do n, podendo-se manter sempre os fios esticados elaborao. Tcnica Instrumental Para essa tcnica usam-se instrumentos para realizao do n: pina de dissecao e porta-agulha. Geralmente, usada para realizao de ns em microcirurgias, em todas as fases de
Ns assimtricos
pois as dimenses das estruturas e o mnimo calibre do fio no permitem a tcnica manual. Tcnica Mista feita pela empunhadura do porta-agulha pela mo direita servindo a mo esquerda como auxiliar. usada para pontos separados, geralmente com fios em agulhas atraumticas, mantendo-se uma ponta longa na mo
1. CONFECO DOS NS Os ns cirrgicos podem ser executados de trs maneiras: Tcnica Manual Assim denominada por haver participao somente das mos. bastante segura e pode ser realizada por duas tcnicas:
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esquerda, sendo a ponta curta presa pelo instrumentador. C. SUTURAS As suturas podem ser definidas como a unio ou aproximao de estruturas de um ou mais pontos. O ponto a ponto poro do fio compreendida entre os furos ou locais de apoio realizados nos tecidos.
Profundidade Superficial Profunda Por planos Planos anatmicos Em massa Mista Fio usado Tipo de ponto Absorvvel Inabsorvvel Simples Especial Hemosttica Finalidade De aproximao De sustentao Esttica Espessura do tecido Seqncia dos pontos Perfurante total Perfurante parcial Pontos separados Pontos contnuos De confrontamento Posio das bordas Invaginante De everso Tabela 3. Classificao das suturas.
1. TCNICA DAS SUTURAS a. Manipulao e apresentao das bordas Devem se desenvolver ser o manuseadas processo de delicadamente, pois a partir delas que cicatrizao. As bordas precisam ser bem expostas para permitir a entrada e sada da agulha sem maior dificuldade. A apresentao tem que ser feita com pinas apropriadas em funo da resistncia e da nobreza de tecidos. b. Colocao da agulha no portaagulha Estando o porta-agulha empunhado, a agulha dever estar presa pela parte mdia prxima ponta do instrumento com a curvatura voltada para baixo e a ponta da agulha voltada para cima e para o lado da sada das pontas dos dedos (posio medial) que a posio habitual.
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c. Sentido da sutura Em geral, as suturas contnuas longitudinais retilneas se realizam da direita para a esquerda, para facilitar a apresentao das bordas da ferida, que realizada por pina na mo esquerda. As incises suturas transversais contnuas so nas feitas
maneira completa.
alternada
at
sntese
Transfixo das Bordas da Ferida: A. Para tecidos duros ou afastados: a transfixo feita em dois tempos; B. Para tecidos moles e prximos: a passagem da agulha pode ser feita em um s tempo; C. Imobilizao da agulha pela pina para que a mesma possa ser mais introduzida pelo portaagulha que se deslocou para extremidade posterior da agulha; D. Preenso da agulha na parte mdia, para que possa ser extrada em posio de uso.
preferencialmente da parte proximal para a distal. Nas suturas de pontos separados geralmente se inicia o fechamento com o ponto inicial no meio da inciso e os demais so aplicados de
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2. TCNICA DE SUTURAS EM PONTOS SEPARADOS As suturas em pontos separados correspondem quelas em que cada ponto dado separadamente e seguido de n. So suturas menos isquemiantes, estenosantes, h menor quantidade de corpo estranho no organismo e o afrouxamento de um n no interfere no restante da sutura. Porm, so mais demoradas e trabalhosas. Tipos de sutura de pontos separados: Ponto simples: um dos mais usados, formando o fio uma nica ala dentro do tecido, com um orifcio de entrada e outro de sada, dando bom confrontamento tanto das partes superficiais e profundas. Quando o n fica pra fora da estrutura chamado de comum, que a forma habitual. Ponto simples invertido: Possui as pontas para dentro, ficando o n oculto dentro do tecido como no subcutneo ou para o lado da mucosa, em rgos ocos. Ponto em U vertical de Lembert: Superficial fazendo coaptao de serosas em cirurgia gastrintestinal. Ponto em U vertical de Donati: Usado para o fechamento da pele, por coaptar bem as bordas da ferida.
Pode ser realizado com agulha curva ou reta. Ponto em U horizontal (colcheiro): aplicado para produzir hemostasia e em suturas com tenso. Ponto em X: Usado para o fechamento da parede abdominal, mais especificadamente para sntese de aponeurose. Como diz o nome, o ponto feito como se desenhasse um X.
Pontos simples separados
3. TCNICA DE SUTURAS EM PONTOS CONTNUOS As suturas contnuas so aquelas que aps o n inicial utilizam o mesmo fio para passagens sucessivas atravs dos tecidos at o n final. Os pontos ficam interdependentes e unidos entre si. So suturas mais rpidas e mais hemostasiantes. contnuas: Chuleio Simples de mais fcil e de rpida execuo e aplicada em bordas no muito espessas e pouco separadas. muito usada em suturas de vasos por ser bastante hemosttica, peritnio, Tipos de suturas
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msculos, subcutnea.
aponeuroses
tela
especiais denominados grampeadores, para promover sntese. Podem ser utilizadas tanto para sutura da pele como de qualquer poro do tubo digestivo, principalmente para a realizao de suturas em rgos de difcil acesso para o cirurgio, como as pores mais baixas do reto extraperitoneal.
Chuleio
Chuleio Ancorado Consiste num chuleio simples sendo o fio depois de passado ancorado sucessivamente na ala anterior ou apenas a cada quatro ou cinco pontos. O ancoramento para dar firmeza sutura, principalmente nas suturas longas. Sutura em Barra Grega Formada por uma srie de pontos em U horizontal, tendo efeito evertente e hemosttico tendo seu grande emprego em sutura vascular. Sutura em Pontos Recorrentes um exemplo de sutura em massa abrangendo dois planos. Sutura Intradrmica Longitudinal uma sutura intradrmica de efeito esttico, sendo superior as outras tcnicas. seqncia pele, Constitui-se de pontos em por uma simples excelente
Grampeadores
D.
TCNICA
DE
SNTESE
NOS
DIFERENTE TECIDOS SNTESE DA PELE As tcnicas de sutura da pele devem ser orientadas no sentido esttico e de segurana para proteo da ferida. Devem ser utilizados fios inabsorvveis do tipo nylon ou polister que, por promoverem menor reao tecidual, propiciam cicatrizes estticas. Suturas mais indicadas para feridas de pele: Pontos separados de fio inabsorvvel; Pontos separados de fios obtidos do cido poligliclico; Pontos intradrmicos, preferencialmente separados, de
longitudinais alternados nas bordas da resultando confrontamento anatmico. 4. SUTURAS MECNICAS So suturas que utilizam grampos liberados por instrumentos
fio inabsorvvel ou absorvvel tipo poligliclico;

40
Aproximao
com
tiras
de
H. SNTESE DE VASOS E NERVOS Utilizam-se suturas separadas ou contnuas, mas sempre de com nylon fios ou inabsorvveis. Na neurorrafia empregase fio inabsorvvel polister. I. SNTESE DE FERIMENTOS SEM SUTURA Atualmente tem sido bastante utilizada a sntese de feridas cutneas, por meio de aproximao das bordas com fitas de raion ou de outros materiais dotados de microporos e
esparadrapo microporado. E. SNTESE DA TELA SUBCUTNEA A tela subcutnea deve ser aproximada em uma ferida para evitar a formao de espao colees suturada morto e de e conseqentes Deve ser serosas com
hemticas, que favorecem a infeco. pontos separados com fio absorvvel tipo categute ou poligliclico. F. SNTESE DA APONEUROSE A aponeuroses sntese correta fundamental das no
providos de uma superfcie aderente custa de impregnao de substncias do tipo acrilato. A presena de microporos na bandagem permite a passagem de secrees da ferida. Por isso, reduz a possibilidade da proliferao de germens, mantendo seco o ferimento, o que favorece a cicatrizao. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
fechamento das incises abdominais. Como apresenta cicatrizao lenta devese utilizar, preferencialmente, pontos separados de fio inabsorvvel como nylon, polister, algodo ou seda. A sutura continua das aponeuroses facilita as eventraes. G. SNTESE MUSCULAR Em geral, quando a aponeurose que recebe o msculo delicada, utilizam-se, conjuntamente, as miorrafias, feitas mais freqentemente com fios absorvveis, evitando pontos isquemiantes.
GOFFI, cirrgicas:
F.
S.
Tcnicas anatmicas,
bases
fisiopatolgicas e tcnicas de cirurgia. 4 Ed. So Paulo: Atheneu, 1996; GRECA, Fundamentos operatria. F. de Porto H. Cd: tcnica Alegre:
Champagnat, 2004;
41
MAGALHES, H.P. Tcnica cirrgica experimental. Sarvier, 1996; e So cirurgia Paulo:
SCHWARTZ, G.T.;
I.S.;
SHIRES, F.C.
SPENCER,
Princpios de Cirurgia. 6 ed. Rio de janeiro: Mc GrawHill,1993; VIEIRA, O.M.; CHAVES, C. P.; MANSO, J. E. F. Clnica Cirrgica: Fundamentos tericos e prticos. 1ed. So Paulo: Atheneu, 2000.
PARRA O. M.; SAAD W. A. Tcnica operatria fundamental. Rio de Janeiro: Atheneu, 1987; SABISTON, D. C. Fundamentos da cirurgia. 1ed. Rio de Janeiro,1996;
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INFECO EM STIO CIRRGICO

I. CONSIDERAES INICIAIS As Infeces em Stio Cirrgico (ISC) so as maiores a fontes de morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos cirurgias. Estima-se que as ISC prolonguem o tempo de internao em mais de sete dias, em mdia, e conseqentemente, elevem seus custos. Sua incidncia pode variar, sendo em mdia de 2 a 5% para as cirurgias consideradas "limpas". As ISC correspondem a aproximadamente 38% do total das infeces hospitalares em pacientes cirrgicos e 16% do total de infeces hospitalares. Diversos fatores aumentam a incidncia de ISC: alguns tipos de cirurgias, como cirurgias cardacas e em unidade realizadas de em queimados; grandes cirurgias hospitais, a) Cirurgias limpas: Stio cirrgico sem sinais de inflamao, sem contato com trato respiratrio, alimentar, genital e urinrio. O fechamento deve ser primrio com drenagem quando necessria miocrdica, sem inflamao, fechada. Exemplos: Angioplastia, revascularizao herniorrafias neurocirurgias. b) Cirurgias nos tratos potencialmente respiratrio, ou controladas genital, em sem que gnitoFeridas e contaminadas: Stio cirrgico entra gastrintestinal condies urinrio
esplenectomia, cirurgias plsticas e
contaminao acidental. Exemplos: Procedimentos envolvem (Gastrectomia), c) Cirurgias cirrgicos aparelho aparelho digestivo
pacientes adultos em comparao com peditricos e a quantidade de inculo bacteriano introduzido no ato cirrgico. Com base em estudos que demonstraram a positividade de culturas do intra-operatrio como um preditor de infeco, as cirurgias so classicamente categorizadas segundo o seu potencial de contaminao, com o objetivo de estimar a probabilidade da ocorrncia de ISC.
urinrio (nefrectomia). contaminadas: abertas acidentalmente ou cirurgias com quebra importante de tcnica assptica ou grande contaminao do trato gastrintestinal. Cirurgias que entram no trato urinrio com urina infecciosa ou trato biliar com bile infectada ou cirurgias onde achado tecido inflamatrio agudo no purulento. Exemplos: Feridas
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traumticas recentes (fratura exposta <4 horas), ferida com drenagem de secreo espessa e no purulenta, colecistectomia com inflamao. d) Cirurgias traumticas desvitalizado, contaminao Exemplos: infectadas: antigas corpo fecal, com Leses tecido h estranho, quando
classificou as ISC de acordo com a sua topografia, em: a) Infeco de Stio Cirrgico Incisional Superficial: Deve ocorrer em 30 dias aps o procedimento e envolver apenas pele e tecido subcutneo e apresentar pelo menos um dos seguintes da sinais ou (2) sintomas: (1) Drenagem de secreo purulenta inciso; Microrganismo isolado de maneira assptica de secreo ou tecido; (3) Pelo menos um dos sinais e sintomas e a abertura deliberada dos pontos pelo cirurgio exceto se cultura negativa: de do dor, infeco Stio edema, pelo eritema ou calor local; e (4) Diagnstico b) Infeco mdico que acompanha o paciente Cirrgico Incisional Profunda: Deve ocorrer em 30 dias aps o procedimento se no houver implante ou um ano se houver implante. A infeco deve envolver os tecidos moles profundos (msculo ou fscia) e apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: (1) Drenagem purulenta de inciso profunda; (2) Inciso profunda com deiscncia espontnea ou deliberadamente aberta pelo cirurgio quando o paciente apresentar pelo menos um dos sinais ou sintomas: febre, dor
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perfurao inesperada de vscera. Perfurao intestinal, fratura exposta (>4 horas), presena de secreo purulenta. Diagnstico Clinicamente, a ferida cirrgica considerada infectada quando existe presena de drenagem purulenta pela cicatriz, esta pode estar associada presena de eritema, edema, calor, rubor, deiscncia e abscesso. Nos casos de infeces superficiais de pele, o exame da ferida a principal fonte de informao; em pacientes obesos ou com feridas profundas em mltiplos planos (com aps toracotomia) os sinais externos so mais tardios. O diagnstico epidemiolgico das ISC deve ser o mais padronizado possvel para permitir a comparao ao longo do tempo em um determinado servio e tambm a comparao entre os diversos servios e instituies. Para isto, o Centers for Diseases Control and Prevention (CDC), nos EUA,
localizada, edema e rubor exceto se cultura negativa; (3) Abscesso ou outra achada operao, evidencia fscia exame ao de ou infeco msculo, reou
Figura 1. Corte transversal da parede abdominal de acordo com a classificao de infeco de stio cirrgico.
envolvendo
direto,
histopatolgico
radiolgico; e (4) Diagnstico de infeco incisional profunda pelo mdico que acompanha o paciente. c) Infeco de rgo/espao: Deve ocorrer em 30 se dias no aps o procedimento houver
Agentes Etiolgicos A fonte mais freqente a flora endgena do paciente; estima-se que aps 24 horas do procedimento a ferida cirrgica est selada e, portanto, protegida da contaminao exgena. Infeces distncia pode ser fonte de microorganismos que contaminam a ferida cirrgica e devem ser pesquisados e tratados no pr-operatrio de cirurgias eletivas. Fontes exgenas podem ter importncia durante o ato cirrgico, portanto uma rigorosa tcnica assptica deve ser mantida com intuito de prevenir a contaminao. O ar pode ser veculo de transmisso de alguns patgenos em casos especiais, como por exemplo, casos de infeco por Streptococcus do grupo A transmitida por pessoas da equipe cirrgica. Estratgias como as salas cirrgicas com fluxo laminar e/ou radiao ultravioleta s foram eficazes em reduzir as taxas de ISC em cirurgias
implante ou um ano se houver implante. Envolver qualquer outra regio anatmica do sitio cirrgico que no a inciso e apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: (1) Drenagem purulenta por dreno locado em rgo ou cavidade; (2) Microrganismo isolado de maneira assptica de secreo ou tecido de rgo ou cavidade; (3) Abscesso ou outra evidencia de infeco envolvendo rgo ou cavidade achada ao exame direto, reabordagem de pelo cirrgica, de que histopatolgico ou radiolgico; e (4) Diagnstico rgo/espao infeco mdico
acompanha o paciente.
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para colocao de prtese de quadril ou joelho. Os agentes mais freqentes de ISC so os contaminantes comuns da pele outros negativa. existe do paciente: Staphylococcus coagulase abdominais de aureus, Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus Em cirurgias maior uma
tcnica cirrgica empregada e doena de base do paciente. a) Os fatores de risco referentes ao hospedeiro so: Diabetes mellitus; tabagismo; obesidade; perda rpida e recente de peso; desnutrio; idade avanada; imunossupresso; e infeces de stios distantes. b) Os fatores de risco relacionados assistncia pr-operatoria so: tempo de internao pr-operatrio; tricotomia extensa. c) Os fatores relacionados ao intraoperatrio operatrio cirrgica so: (como: tempo intratcnica prolongado;
freqncia
enterobactrias e Enterococcus sp. Na faixa etria peditrica e em recm nascidos as enterobactrias so mais freqentemente encontradas do que em pacientes adultos. Em queimados, o S.aureus o agente mais comum seguido da Pseudomonas aeruginosa. A incidncia de bactrias Gram-negativas e Enterococcus sp aumentam com o tempo de internao. A incidncia de fungos vem crescendo devido ao grande nmero de pacientes imunodeprimidos. As espcies de Candida, principalmente albicans e tropicalis so os agentes mais comuns.
manipulao
intensa, abertura inadvertida de vscera, controle inadequado de sangramento, espao morto, quantidade de tecido desvitalizado); uso de drenos por permitir a migrao retrgrada de bactrias da flora da pele. Preveno
Fatores de Risco O risco de ocorrncia de ISC determinado por: a) dose do inculo microbiano virulncia no do stio cirrgico; b) c) microrganismo;
So trs as principais estratgias para reduzir e prevenir as ISC: (1) diminuir o montante e o tipo de contaminao; (2) melhorar as condies da ferida; e (3) melhorar as defesas do hospedeiro. A antibioticoprofilaxia deve ser realizada antes do inicio da cirurgia, preferentemente na induo anestsica,
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resistncia imunolgica do hospedeiro; d) status fisiolgico do stio cirrgico no final da cirurgia, que influenciado pela quantidade de tecido desvitalizado,
para que no momento da inciso da pele, com exposio de tecidos aos microrganismos, exista concentrao tecidual adequada do antibitico. Como S.aureus o agente mais freqente nas ISC a profilaxia deve ser realizada com antibiticos que tenham atividade contra este agente, geralmente cefalosporinas de primeira e segunda gerao. Caso a cirurgia seja prolongada e ocorrer uma grande perda volmica ou se o paciente for obeso mrbido recomendvel uma segunda dose intra-operatria. O uso de antibitico profiltico iniciado aps o incio da interveno ineficaz, independente da durao do uso. Os guias atuais para preveno da infeco hospitalar so baseados em evidncias cientficas e categorizam as suas recomendaes de acordo com a fora destas suas evidncias. O CDC de classifica recomendaes IA: so e por clnicos so
clnicos ou epidemiolgicos e com forte razo terica. Categoria IC: so medidas determinadas por regulamentaes, normas ou padres governamentais. Categoria II: so medidas sugeridas para implementao e so suportadas por estudos clnicos ou epidemiolgicos indicativos e com uma razo terica. Tpicos no resolvidos ou sem recomendaes: so medidas para as quais as evidncias cientficas so insuficientes ou no h consenso relativo a sua eficcia. As recomendaes do CDC com os nveis de evidncia para preveno de ISC so apresentadas no quadro em anexo ao final deste captulo da apostila. Antibioticoprofilaxia em Cirurgia A antibioticoterapia profiltica em cirurgia um dos passos mais importantes na preveno de infeco de stio cirrgico, dentro de uma srie de medidas muitas vezes complexas, de difcil aplicao e que envolve grande nmero de profissionais. No entanto deve-se ter em mente que seu uso adequado no previne outras infeces hospitalares, como pneumonias, infeces do trato urinrio ou infeces de corrente sangunea, e depositar toda
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acordo com as seguintes categorias: Categoria fortemente suportadas experimentais, Categoria fortemente alguns IB: medidas para estudos ou medidas para fortemente recomendadas
implementao
epidemiolgicos bem desenhados. recomendadas
implementao e suportadas por estudos experimentais,
a responsabilidade da preveno de infeces no uso de um frmaco, embora possa ser uma conduta simples e prtica para o cirurgio, pode se tornar um risco, caso as demais atitudes de preveno forem negligenciadas. Dessa forma, o entendimento da antibioticoprofilaxia em cirurgia um dos pilares dessa conduta. Deve ser usada em cirurgias na qual seu benefcio seja estabelecido, ou seja, as potencialmente contaminadas ou contaminadas, ou ainda cirurgias limpas de grande porte, como neurocirurgias, cirurgias ortopdicas, cirurgias cardacas ou nas quais h implante de prtese. Nas cirurgias limpas de pequeno porte no h indicao de antibioticoprofilaxia, e nas cirurgias infectadas, deve-se iniciar antibitico teraputico. No momento da inciso o antibitico deve ter atingido seu nvel srico mximo no tecido, e este nvel deve ser mantido durante todo o tempo cirrgico. Dessa forma, a primeira dose deve ser aplicada aproximadamente 30 minutos anestsica. devem A ser antes As da durante doses repetidas inciso, a num ou, simplificando, induo tempo
por 24 horas em caso de haver comorbidades (paciente idoso, diabtico, desnutrido, etc) ou 48 horas se houver implante de prtese durante a cirurgia. Dessa forma, a grande maioria das antibioticoprofilaxias so adequadamente feitas usando-se apenas uma dose do agente antimicrobiano. Em casos de cirurgia ortopdica com uso de faixas elsticas, deve o ser antibitico profiltico
administrado 30 minutos antes da aplicao da faixa. Padronizao a) Cirurgias de em Agentes que no em h
Antibioticoprofilaxia Cirrgica envolvimento de intestino ou esfago Cefazolina o antimicrobiano de escolha. Usar 2 g ou 20 mg/kg/dose em crianas. Repetir a cada 4 horas durante o procedimento cirrgico, e a cada 8 horas (12 horas em crianas), caso seja necessrio manter por 24 ou 48 horas; Cefalotina S deve ser usada caso no seja possvel utilizar cefazolina. Usar 2g e repetir a cada duas horas durante a cirurgia, e a cada 6 horas em caso de manuteno por 24 a 48 horas; Vancomicina Deve usada quando houver conhecimento do estado de portador de MRSA do paciente, ou
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subseqentes
adequado para o agente utilizado. antibioticoprofilaxia deve durar o tempo cirrgico, ou ser mantida
quando este estiver internado por tempo prolongando (> 72 horas) em hospitais em que h alta prevalncia de MRSA (> 50%). b) Cirurgias em que h envolvimento de intestino ou esfago Cefoxitina 1 a 2 g ou 20 mg/kg/dose em crianas. Repetir a cada 8 horas, por 48 horas; Metronidazol 500 mg + gentamicina 80 mg ou amicacina alternativo, 500 quando mg.Esquema
infectado e curativo contnuos at a cicatrizao por segunda inteno. Apesar da maioria dos pacientes receber antibiticos no incio do diagnstico de ISC, esta prtica tem pouco suporte em evidncias cientficas. Estudos com abscessos subcutneos no identificaram benefcios quando a antibioticoterapia foi usada junto com a drenagem. A melhor conduta abrir a cicatriz e tratar por via sistmica quando os sinais locais de inflamao so exuberantes ou o paciente possui sintomas e sinais sistmicos. Infeces potencialmente graves podem aparecer precocemente no psoperatrio, alguns sintomas que
no for possvel o uso de cefoxitina. Manter o uso por 48 horas. Em cirurgias eletivas de clon necessrio o preparo mecnico do mesmo no dia anterior, alm do uso de neomicina 1 g por via oral 3 vezes ao dia ou eritromicina, 1g por via oral 3 vezes ao dia. Se houver perfurao, ruptura de vscera, necrose ou presena de secreo purulenta, o esquema deve ser transformado em teraputico e mantido por pelo menos 5 dias (curso curto de antibitico). Tratamento Em ISC restrita aos tecidos moles a teraputica mais importante a abertura da cicatriz, retirada do material
sugerem estas patologias so: dor desproporcional aos achados do exame fsico, bolhas violceas, hemorragia cutnea, amolecimento da pele, reas de parestesia e anestesia, rpida progresso e presena de ar em subcutneo. Fascete necrotizante - esta uma infeco rara, porm grave geralmente monobacteriana. freqente o O agente mais beta Streptococcus
hemoltico do grupo A, no entanto um quadro clnico semelhante pode ser causado por Vibrio vulnificus ou Mais Aeromonas hydrophilia.
freqentemente em ps-operatrio, este quadro pode ser causado por uma flora polimicrobiana composta por
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Escherichia Citrobacter marcescens
coli,
Proteus sp.
sp, O
Sndrome do choque txico - uma infeco causada pela toxina do S.aureus que age como superantgeno provocando uma proliferao massiva de linfcitos T e produo de citocinas com IL-1 e TNF. O quadro clnico de incio rpido no ps-operatrio com febre, queda do estado geral, rash cutneo, que evolui com necrose progressiva da pele podendo surgir
freundii, e Enterobacter
Serratia
quadro clnico costuma ter evoluo rpida com poucos sinais locais. O diagnstico confirmado com achados do intraoperatrio, no qual o tecido subcutneo apresenta-se acinzentado e a fascia do msculo com estrias, edema e frivel a manipulao. Gangrena Gasosa causada por Clostridium perfringens, Clostridium septicum, Clostridium hystoliticum ou Clostridium novyi, o quando clnico semelhante a fascete necrotizante podendo ser diferenciado desta pela rotina de Gram do tecido. O tratamento dessas duas sndromes feito com desbridamento cirrgico e antibitico sistmico, clindamicina e penicilina.
leses bolhosas e reas de gangrena, a infeco se estende a planos mais profundos podendo envolver fascia e tecido subcutneo, sendo semelhante a fascete necrotizante. O tratamento realizado com antibitico com atividade anti-estafiloccica e terapia de suporte. O desbridamento deve ser realizado conforme avaliao clnica.
PERITONITE
Nas operaes cirrgicas sobre os rgos intraperitoneais, a mais grave complicao infecciosa a peritonite ps-operatria ou secundria. Trata-se de afeco gravssima principalmente quando a vscera responsvel o intestino grosso potencialmente fatal, com altos ndices de mortalidade, a despeito do progresso na rea do diagnstico, das opes teraputicas em termos de tticas cirrgicas, do rico e disponvel arsenal de antibiticos, dos recursos mecnicos de manuteno de funes bsicas em unidades de terapia intensiva e do desenvolvimento de tcnicas de alimentao enteral e parenteral. O maior de todos os recursos contra a indesejvel evoluo , na realidade, com o uso de mtodos preventivos, no ter que enfrentar a situao caracterizada pela sepse
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abdominal que pode, eventualmente, se desenvolver distrbio paciente. As infeces intraperitoneais, em geral, podem se manifestar de duas maneiras distintas quanto ao seu significado inicial, sua expresso clnica e conseqncias imediatas. Elas podem, dependendo da causa, ficar localizadas e formar os abscessos ou serem difusas e, nesses casos, na maioria das vezes com expresso sistmica grave. Elas podem ser decorrentes de perfuraes de vsceras ocas principalmente os intestinos ou se desenvolver por causa de vazamento, nas deiscncias de anastomoses. til que se tenha em mente, ento, que vrios fatores concorrem para a evoluo do processo infeccioso e, dentre eles, os mais importantes so: em primeiro, o grau de contaminao inicial que pode ser leve, mdio ou grave; depois, o agente contaminante a fonte fornecedora dos agentes infecciosos pode ser o estmago, o duodeno ou segmentos do intestino grosso e, finalmente, o momento da infeco cuja ocorrncia pode se dar durante o ato cirrgico ou no ps-operatrio imediato. de uma peritonite sistmico secundria e se estender para um inflamatrio irreversvel que termina na morte do
Os
conhecimentos
atuais
referentes fisiopatologia das infeces intraperitoneais e sua evoluo que pode ou no culminar com a sepse permitem, ento, a classificao das infeces abdominais em primria, secundria e terciria. Primria: infeco peritoneal difusa de fonte extra-abdominal ntegras, com com agente vsceras
etiolgico monomicrobiano. Secundria: resulta de afeco intraabdominal, do tipo infeccioso ou no devido necrose ou perfurao de rgo intra-abdominal; sendo de origem polimicrobiana. Tercirio: forma difusa e persistente de peritonite secundria, infecciosa ou no. I. Peritnio O peritnio dividido em parietal e visceral uma membrana serosa formada por uma nica camada de clulas mesotelias sustentadas por um tnue estrato de tecido fibro-elstico rico em agregados de tecido linforeticular composto por linfcitos e macrfagos. O tecido fibro-elstico de sustentao rico em fibroblastos, histicitos, mastcitos e linfcitos, mas a irrigao da membrana peritoneal escassa.
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O peritnio parietal um saco aberto, principalmente na regio diafragmtica (aberturas intercelulares denominadas de estomas stomata via primria de absoro de partculas ou bactrias da cavidade peritoneal). O peritnio visceral cobre todas as vsceras intra-abdominais e seus respectivos mesos e, sobre elas, confunde-se com as serosas compreende a maior parte da superfcie da membrana. No fossem pelas tubas uterinas, o peritnio visceral seria um saco completamente fechado. Esse saco est dividido em duas cavidades: uma grande que a cavidade peritoneal geral e outra menor que denominada de pequeno saco. Essa cavidade supra mesoclica direita e est isolada da grande cavidade, com a qual se comunica pelo hiato de Winslow. O peritnio parietal inervado por aferentes somticos e viscerais e, com extrema sensibilidade, responde a vrios estmulos. Tem diferenciada habilidade para localizar estmulos dolorosos e, quanto a isso, se assemelha pele, exceto na superfcie que recobre a pelve, onde ele menos sensvel. O peritnio visceral inervado apenas por aferentes do sistema nervoso autnomo com respostas, principalmente, a estmulos de trao ou distenso que traduzem sensao de
desconforto, mal localizado. A mais rica inervao do peritnio visceral est localizada na raiz do mesentrio e na rvore biliar extra-heptica. A membrana peritoneal tem uma vasta superfcie (2 m2) e funo biolgica importante, de transporte(conveco: uria e creatinina e difuso: eletrlitos), que pode ser perturbada por drogas, inflamao e infeco, em geral, afetando o fluxo sangneo e a rea funcional efetiva. II. Resposta ao trauma A superfcie peritoneal responde leso com de reao forma inflamatria idntica a inespecfica,
qualquer outra estrutura do organismo. A resposta peritoneal agresso comparvel resposta inflamatria sistmica e usa idnticos mecanismos de interao humoral e celular associada exagerada produo local de citocinas pr-inflamatrias tais como o fator de necrose tumoral (TNF-), interleucinas (IL-1, 2e 6) e outras; alm da liberao de histaminas pelos mastcitos peritoneais, em quantidade de depende da gravidade da leso e destruio da superfcie mesotelial. Em geral, sua produo superiores dosados significado determina aos de nveis concentraes sistmicos, com que
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simultaneamente, gravidade
inversamente proporcional sobrevida. No incio, h aumento da permeabilidade vascular com exsudao de plasma rico em protenas, contendo fibrinognio, resposta para a cavidade. A normal permite rpida
respostas cardacas e respiratrias so as mais precoces. A peritonite, principalmente a generalizada, supurativa ou no, desencadeia um processo complexo de reaes inflamatrias locais e sistmicas cuja gravidade depende mais de fatores relacionados ao hospedeiro do que ao agente agressor. O aspecto mais grosseiro da reao ao insulto expresso pela trade rubor, calor e dor. A congesto vascular e a dilatao so pronunciadas o que sustentam a intensa transudao seguinte. Na fase inicial da peritonite o processo de absoro aumenta para diminuir, posteriormente.
recomposio da membrana sem a formao de aderncias. Essas so secundrias a um tipo especfico de trauma e tem como base a hipxia ou a isquemia, a leso da superfcie subperitoneal, a contaminao e a infeco do peritnio, alm da presena de corpo estranho, constituindo o que denominamos de peritonite. III. Inflamao Peritoneal O processo inflamatrio ou
A irritao do peritnio visceral tem como resposta imediata a dor, que de carter difuso, mal definida, do tipo visceral curto e uma transitria torna-se hipermotilidade gastrintestinal que, aps intervalo, progressivamente deprimida e, logo, abolida. As conseqncias imediatas desse fenmeno entendido com de defesa, so a indesejvel distenso dos intestinos provocada pelo acmulo de lquidos e de gases para o lmen intestinal (esses derramados para o interior das alas por causa do leo e aqueles, deglutidos ou resultantes do metabolismo bacteriano sobre o contedo intestinal parado). Os lquidos
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infeccioso, ento, que acomete de forma localizada ou generalizada a membrana peritoneal denominado peritonite. Os elementos causais so vrios e os resultados finais dependem, menos deles, da intensidade da agresso, da persistncia e do tipo de reao local, mas muito mais de fatores individuais. A agresso intra-abdominal provoca uma seqncia de respostas envolvendo a membrana peritoneal, os intestinos, os compartimentos dos lquidos orgnicos com subseqentes respostas cardacas, respiratrias, renais, neuroendcrinas e metablicas. As
e gases, acumulados, provocam a distenso, aumento da presso no interior das alas, aumento da presso na parede intestinal, ou, impedimento eventualmente, relativo para a circulao, hipxia de estagnao isquemia. Essa seqncia de eventos s faz por aumentar o edema da parede e a seqestrao de maior quantidade de lquido o que contribui, substancialmente, para a pronunciada diminuio do volume do lquido extracelular. Soma-se a isso a farta produo de gua rica em protenas e eletrlitos, pela membrana peritoneal inflamada que, quando extensamente comprometida, contribui como acmulo regional de cerca de 4 a 6 litros de lquido, em 24horas. A irritao do peritnio parietal, alm de todas as alteraes mencionadas para o segmento visceral, acompanhada pela dor, ento, bem localizada e de precisa definio que repercute na funo da musculatura estriada da parede abdominal. A inflamao da membrana peritoneal, a dor, a resposta intestinal (leo paraltico, a distenso e o derrame de lquido para a luz) e a hipovolemia so respostas primrias peritonite. Concomitantemente, surgem as respostas cardacas e respiratrias; neuroendcrinas, renais e metablicas.
Essas ltimas de magnitudes que nem sempre guardam relao direta com a magnitude do fator causal. Tal como ocorre nas incidncias de infeces psoperatrias de operaes eletivas de grandezas e riscos que obrigam o uso profiltico de antibiticos, os dados apontam para fatores de resistncia locais e sistmicos - e para o impacto do trauma operatrio sobre as barreiras fsicas e imunes do paciente, como sendo eles os principais determinantes das referidas complicaes. IV. Peritonite peritonite ps-operatria secundria ou ou
peritoniteterciria A peritonite secundria pode ter como origem um foco abdominal primrio infeccioso (apendicite, diverticulite) ou no (pancreatite), ou ser decorrente a uma afeco abdominal secundria complicao de um procedimento cirrgico primrio que no envolveu, necessariamente, uma doena infecciosa . de consenso entre alguns autores que a peritonite psoperatria mais grave, embora nem sempre isso seja observado. V. Manifestaes Clnicas As manifestaes clnicas habitualmente vistas nas peritonites devidas a processo inflamatrio ou
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infeccioso
intra-abdominal
primrio
que sucedem infeco, mormente nas situaes que caracterizam o comprometimento peritoneal no psoperatrio, devem-se, principalmente, necessidade de se reconhecer um marcador inicial que pudesse, em primeiro lugar, permitir o diagnstico precoce e, em segundo, ser indicador do prognstico. Por exemplo, parece haver respostas precoces variadas ocorrendo entre os linfcitos, antes de qualquer sinal clnico, quando se compara grupo de pacientes que se recuperaro sem complicaes, com os que desenvolvero infeco ou entre os que morrero. Esses dois ltimos grupos sero marcados por uma precoce reduo no nmero dos linfcitos T (helper e supressores), no terceiro dia da agresso, muito maior do que a observada sinal entre clnico as os pacientes de do primeiro grupo, antes que haja qualquer infeco membranas comprometendo
(peritonite secundria a uma afeco abdominal primria) no se repetem com as mesmas caractersticas e dimenses quando se trata da peritonite que se manifesta no ps-operatrio. Alm das alteraes traumticas e fisiolgicas locais, a agresso cirrgica desperta, dentro da reao orgnica (neuroendcrina e metablica), um significativo efeito de supresso sobre a funo imune, de tal modo que a situao ps-operatria , de um modo geral, de anergia, demonstrada, inclusive, no meio celular. Este assunto, que merece particular considerao, tem sido motivo de vrias investigaes clnicas e laboratoriais nas ltimas duas dcadas, principalmente por causa do grande impacto que teve a profilaxia antimicrobiana sobre a taxa de infeco ps-operatria, mas sem o poder de continuar diminuindo sua incidncia na mesma progresso em que foram aparecendo os antibiticos de 3a. e 4a. geraes, nos anos seguintes. Alis, essa figura sempre foi observada em todas as dcadas imediatas descoberta dos antibiticos infeco. O desenvolvido interesse voltado para o aspecto de resposta do organismo s agresses inflamatrias e sua aplicao para proteger o paciente cirrgico contra a
peritoneais. As alteraes observadas na populao dos linfcitos T, ocorrendo antes do curso clnico da infeco, parecem mais representar uma disfuno imunolgica do que o quadro clnico da prpria sepse. Ao longo da dcada de 80, vrios mtodos foram desenvolvidos no s para classificar o estado clnico do paciente operado e posteriormente
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acometido de infeco grave, com tambm para a avaliao prognstica da situao em um dado instante, para quantificar a gravidade, monitorizar o curso da doena sptica, comparar populaes de paciente em estudos clnicos controlados; entender o significado da falncia de um, dois, trs rgos; entender o significado de duas diferentes associaes de rgos falidos, enfim, para poder comparar e mostrar ndices resultantes operatrias tipos de de de ou morbi-mortalidades complicaes traumticas e e psas
significativo
de
maior
ndice
de
mortalidade, desde que as re-operaes sejam regularmente programadas36. Os pacientes que tm suas doenas abdominais definitivamente resolvida em uma primeira operao, mas que evoluem de forma insatisfatria e acabam sendo re-operados tm ndices de mortalidade 10 vezes superiores aos que tiveram suas doenas resolvidas de primeiras instncias. Koperna e col. observaram que o prognstico deu ma peritonite est decisivamente influenciado pelo estado de sade do paciente no incio do tratamento e por qualquer fator concomitante de risco . Contudo, nenhum desses elementos - sejam os oriundos do conjunto de dados obtidos da leitura de parmetros pr-estabelecidos ou de valores obtidos de formulao matemtica para a composio de escalas, dos de dosagens laboratoriais ou os da transformao de dados de avaliao clnica em valores numricos tm valor de aplicao prtica fcil, muito menos servem para o diagnstico precoce ou como definitivo orientador de condutas subseqentes. Diagnosticar a infeco peritoneal ps-operatria emergente com base nas alteraes de parmetros bioqumicos e fisiolgicos denunciadores da reao inflamatria sistmica, j iniciada, estar fazendo
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conseqncias de vrios e diferentes tratamentos suportes intensivos. A adequada aplicao desses mtodos serve como ensinamento: com um mtodo de gradao, tal como APACHE II, para valores inferiores a 15, o ndice de mortalidade no ultrapassa 5%; mas para valores de gradao acima de 15, a taxa de mortalidade ultrapassa 47%. Se h falncia de apenas um rgo, o ndice de bito pode ser zero; 4 rgos falidos, a mortalidade vai acima de 90%. To ruim a associao de peritonite generalizada, trombocitopenia ( plaquetas <60.000/mm 3) e diabetes. A no resoluo da causa da peritonite cirrgica na no primeira abordagem determinante
um programa de trabalho fadado ao insucesso. O maior de todos os recursos disponveis, em se tratando de peritonite ps-operatria, , na realidade, o da antecipao, precoce situao distrbio irreversvel. No ps-operatrio das operaes cirrgicas sobre os rgos abdominais, os mais precoces sinais so os que podem ser registrados pelas alteraes das dinmicas cardaca e respiratria. No para esperar que a febre presente, a dor abdominal, o leo prolongado, a desidratao anorexia... denunciador. persistente, o Eles formem o a palidez a conjunto cutneo-mucosa, desnimo, pertencem do o do reconhecimento infeccioso pela sepse processo
antiinflamatria)
com
liberao
de
substncias antiinflamatrias tais como IL-4, IL-10, IL-11,IL-13 que tm como finalidade restaurar a homeostase. tido como certo que a gravidade da primeira fase contribui para o incio e continuidade da sepse e que a segunda fase, reativa, A tem papel da na sua patognese. alterao dinmica cardaca, precocemente anunciada pelo aumento da freqncia dos batimentos do corao e, depois, da respiratria, anunciada pela taquipnia so os detectores imediatos do incio da fase pr-inflamatria, quando as citocinas so liberadas. Se a agresso assume propores indesejveis ou surgem novos fatores desencadeadores de mais inflamao local, os mecanismos de compensao antiinflamatria so despertados para a manuteno da homeostase. H, de acordo com o postulado de Bone, trs circunstncias em que o equilbrio no ocorre: (1) quando a agresso macia, (2) quando h a concorrncia de uma segunda leso e (3) quando h produo local de quantidade excessiva ou escassa de um mediador. Quando h o desequilbrio, os mediadores pr-inflamatrios se espalham por via sistmica e, se so abundantes, aparecem os sinais clnicos
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emergente que evite ter que enfrentar a caracterizada inflamatrio abdominal prestes a desencadear um sistmico
sndrome sistmica da reao. A reao aos insultos orgnicos passa por duas fases diferentes e antagnicas que se equilibram ou se anulam e compem duas sndromes, segundo a hiptese de Bone. A primeira a sndrome da reao inflamatria sistmica (fase pr-inflamatria), com produo de TNF,IL-1e IL-6, e a segunda a sndrome da resposta antiinflamatria compensatria (fase
da sepse. Nveis altos de mediadores antiinflamatrios, resposta significativa do organismo primeira fase, provocam anergia ou depresso imunolgica. Esse ciclo se retro-alimenta na tentativa de restabelecer a homeostase ou, se no, persistir o caos at a morte. A demanda local, no incio de todos esses fenmenos, tem como resposta freqncia imediata o aumento da freqncia cardaca e mais tarde da respiratria. Assim, taquicardia que surge no ps-operatrio imediato sem uma razo detectvel pode ser prenncio da possibilidade de desequilbrio; a respirao acelerada surge em seguida com o agravamento da situao. O diagnstico precoce da complicao intra-abdominal de carter infeccioso pressupe, nem sempre, reinterveno cirrgica para correo do fator causal e interrupo da sepse abdominal. Tratando-se das operaes coloproctolgicas, essas complicaes, em geral, esto das relacionadas anastomoses s cujas deiscncias
clnicas, que acompanham a magnitude do extravasamento, relacionam-se, tambm, com o local da anastomose e ficam na dependncia da possibilidade de maiores ou menores bloqueios regionais. Via de regra, nos pacientes em boas condies prvias de sade, as deiscncias cicatrizao por so defeito bloqueadas e de as
expresses clnicas e conseqncias sistmicas de menor significado. Por outro lado, quando h defeito na confeco cirrgica da juno entre segmentos intestinais, o vazamento mais precoce e abundante e pode o correr sem que haja tempo para o bloqueio. Observa-se que a manifestao clnica mais precoce, alm da hipercinesia cardaca e respiratria, o tenesmo e a diarria. A meu ver, a diarria notvel no primeiro ou segundo dia do ps-operatrio, longe significar volta das atividades intestinais, expressam complicaes relacionadas com a anastomose. Esses pacientes evoluem com outros distrbios sistmicos e entre eles so notrios o mal estar geral, no bem definido, a sede persistente e a desidratao. A repercusso local grave e caracteriza a peritonite, anlogo intra-abdominal, ou local, da sndrome da resposta inflamatria sistmica, que se no
causas so mltiplas e, deline-las, no nosso objetivo. Contudo importante salientar que quando a vazamento do contedo intestinal ocorre por defeito na cicatrizao das partes apostas, em geral por volta do 5 o. ou 6o. dia do psoperatrio imediato, as manifestaes
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contida a tempo, se efetivar como um distrbio sistmico de difcil resoluo. VI. Tratamento O prognstico na peritonite , decisivamente, influenciado por vrios fatores, dentre os esto, quais por os ordem mais de destacados
esquecendo de que quando se trata de peritonite ps-operatria a primeira operao a segunda leso mencionada no postulados de Bone e, esta segunda leso, tem que ser efetiva em seus propsitos. A abordagem da cavidade, bvio, ser feita pela mesma inciso cirrgica, cuja extenso deve ser ampliada, se for necessrio. A reduo da contaminao peritoneal, passo importante para provimento da cura, feito com aspirao do contedo infectante, dos exsudatos esquema purulentos, de de de restos radical, da alimentares ou partculas fecais, num debridamento exaustiva seguido a 37
o
importncia, o incio do tratamento, a idade e o estado geral de sade do paciente, no considerando qualquer outro fator de risco concomitante. O diagnstico precoce da peritonite ps-operatria, qualquer que seja a situao do doente, momentos antes do incio do processo, passo decisivo quando se objetiva a cura. O tratamento cirrgico de indicao imediata ser agressivo com os seguintes fundamentos: eliminar a fonte de infeco, reduzir o contaminante peritoneal e evitar a peritonite continuada. No vamos comentar a respeito de detalhes de ttica cirrgica desde que consideramos indispensveis o respeito aos preceitos enunciados acima. Porm, oportuno lembrar que o cirurgio deve limitar-se, eliminando a fonte de contaminao sem a aventura de amplas resseces fechamento, excluso; eventualmente resseco limitada do foco da infeco so os procedimentos mais aconselhveis, no se
lavagem
cavidade com soro fisiolgico aquecido C e cuidadosamente aspirado no final da limpeza. O debridamento, nessas condies jamais ser aquele que Polk e col. apontaram, para dar opinio contrria. O objetivo maior no cumprimento dos fundamentos bsicos est justamente no interesse primordial em resolver definitivamente o processo infeccioso intraperitoneal na primeira re-interveno, evitando, assim, uma segunda re-interveno, mesmo que bem indicada j que, nessa situao, h a possibilidade indesejvel do aumento do ndice de morte, no menos que 10
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vezes superior ao que se observa quando o problema resolvido na primeira operao. Outro aspecto de interesse, relacionado com a resoluo definitiva da infeco intraperitoneal ps-operatria, laparotomias o de evitar e, as programadas como
instilado e depois repetindo-se o volume inicialmente finalidade gasto tem como erradicar qualquer
possibilidade para perpetuar a infeco. Se isso for possvel e a sndrome da reao inflamatria sistmica no for fato consumado, restar a oportunidade de suportes mecnicos e metablicos, como bsicos para o tratamento continuado desses pacientes. A insistncia na resoluo inicial do processo intra-abdominal procede porque esses pacientes so gravemente enfermos e estariam sendo operados pela terceira vez, em curto espao de tempo. A segunda agresso j foi um fator a mais na modulao da competncia imunolgica do doente e, alm disso, deixando de lado o fato de que a tomada de deciso para re-operar uma opo difcil, principalmente quando o cirurgio considerou a primeira re-interveno como eficiente, h evidente tendncia em acrescentar outros mtodos na execuo do terceiro ato, que no deixam de ser complicadores, tais como a lavagem aps operao, para o que obrigatria a colocao de vrios e estratgicos drenos; a instilao de substncias antispticas com efeitos mais txicos que benficos ou at a no menos perigosa idia de deixar o peritnio aberto, com errneo argumento de que a cavidade
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conseqncia, a malfica tendncia de deixar o peritnio aberto. No entanto, seno for possvel a resoluo definitiva do processo patolgico na primeira abordagem, as reoperaes devem ser planejadas e executadas com regularidade sem que o cirurgio se intimide com sinais clnicos indicadores de suposta melhora. Dessa forma, os resultados finais no so piores do que os obtidos quando o problema tem resoluo na primeira interveno, diferente do que ocorre quando a reoperao feita por demanda, isto , por causa do diagnstico de infeco continuada de uma peritonite psoperatria tratada em primeira instncia. Nesse caso, alis, o resultado pior do que o que se obtm quando as reoperaes so programadas, porque o diagnstico da infeco persistente , quase sempre, retardado. Resolvido o fator causal da peritonite, a lavagem exaustiva tantos litros de soluo fisiolgica quantos necessrios para que o volume aspirado seja to limpo quanto o volume
peritoneal deve ser tratada como se fosse o buraco de um grande abscesso, o que, evidentemente, no o ; ou porque as vrias reaberturas terminam por impedir um novo fechamento. A cavidade peritoneal meio interno e como tal deve ser manipulada. Os drenos, na situao a que estamos nos referindo, a expresso do contra-senso, mas serve para tema de Congresso onde ocupa espao e atrai platia. Alm de ser corpo estranho, causando leses erosivas, viscerais ou vasculares, pode agir como porta de entrada, por via retrgrada, de outros microorganismos, evidenciado em como tem sido limpas operaes
necessidade de deixara cavidade aberta para evitar excessiva presso intraabdominal - no s pelos danos provocados parede como, tambm, pela eviscerao com as conseqentes perdas macias de lquidos, eletrlitos e protenas; espontneas aparecimento e da de fstulas probabilidade
potencial de novas infeces com a concorrncia de bactrias do ambiente hospitalar. Essas complicaes so mais freqentes nos pacientes tratados com a tcnica da cavidade aberta do que fechada. Todos esses comentrios nos levam ao incio: feito o preciso diagnstico de infeco intraperitoneal ps-operatria, o sucesso no tratamento estar na dependncia da oportunidade da re-interveno cirrgica, da ttica a ser utilizada, da soluo imediata do processo e finalmente do uso apropriado de antimicrobianos. evidente que no estamos desprezando outros fatores de riscos como co-morbidade, idade do paciente ou qualquer outro alm da eventual inexperincia do cirurgio. Quanto teraputica adjuvante, com os necessrios suportes tcnicos de cuidados intensivos, o que se preconiza deve estar de acordo com os destaques microbiolgicos que nos tm sido fornecidos pelos exames laboratoriais e pelo que est na literatura mdica
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quando se estabelece comunicao entre a meio interno estril e o ambiente. O uso de dreno abdominal prolonga o perodo de internao hospitalar como soe acontecer nas situaes em que so utilizados com a pretenso de drenar um local de trauma operatrio como o da extirpao do apndice cecal, na apendicite aguda com peritonite generalizada. Por outro lado, quaisquer que sejam as razes para as re-intervenes, o problema seguinte estar relacionado com a infeco abdominal continuada e com as complicaes decorrentes das seguidas reaberturas - ou pela opo ou
pertinente. Assim, as bactrias mais freqentemente isoladas desses pacientes so as E. Coli, Proteus, Pseudomonas, Estreptococos grupo D enterococo, Klebsiella sp, Estafilococos sp, os Bacterides fragilis e os Clostrdeos. A infeco polimicrobiana com a presena, quase que obrigatria, das bactrias anaerbicas. O conhecimento desses fatos determina a escolha dos antibiticos e so vrias as combinaes possveis. Adequados entre si e de acordo com bactrias presentes, o que se observa que os tipos ou as diferentes associaes no podem ser considerados como fatores decisivos para o resultado final do tratamento. associado de terceira ao O aminoglicosdeo metronidazol associada adjuvantes tem ao no
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS GOFFI, cirrgicas: F. S. Tcnicas anatmicas, bases
fisiopatolgicas e tcnicas de cirurgia. 4 Ed. So Paulo: Atheneu, 1996; SCHWARTZ, G.T.; I.S.; SHIRES, F.C. SPENCER,
Princpios de Cirurgia. 6 ed. Rio de janeiro: Mc GrawHill,1993; COURTNEY, M. TOWNSEND. Sabiston: Tratado de Cirurgia. 17 Ed. So Paulo: Elsevier 2005.
eficincia semelhante a uma quinolona gerao como metronidazol,
tratamento das peritonites generalizadas graves. Reconhece-se, no entanto que os melhores resultados so obtidos com antibiticos de largos espectros, mas os resultados no so melhorados quando a teraputica baseada no antibiograma.
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Anexo I Recomendaes do CDC para Preveno de Infeco de Stio Cirrgico

Nvel da Recomendao
Recomendao 1. Recomendaes Pr-operatrias a) Preparo do paciente: 1. Diagnosticar e tratar infeces em stios distantes antes do procedimento. 2. Internao pr-operatria mais breve possvel 3. Se for necessrio realizar a tricotomia, fazer imediatamente antes da cirurgia, com o uso de aparelho eltrico (tricotomizador). 4. Controlar a glicemia em todos os pacientes diabticos, evitando, particularmente, hiperglicemia intra-operatria. 5. Recomendar parar de fumar no mnimo 30 dias antes do procedimento. 6. Prescrever banho pr-operatrio com anti-sptico na noite anterior ao procedimento ou na manh da cirurgia 7. Orientar a limpeza da pele na regio da inciso do procedimento para remover contaminao grosseira antes de aplicar soluo anti-sptica. suficiente o uso de solues degermantes. 8. Usar anti-sptico apropriado para preparo da pele: solues alcolicas de PVP-I ou clorexidina. No recomendado uso de lcool, ter ou outra soluo aps a anti-sepsia. 9. Realizar anti-sepsia no campo operatrio no sentido centrfugo, circular e grande o suficiente para abranger possveis extenses da inciso, novas incises e/ou insero de drenos. 10. Considerar postergar a cirurgia em caso de desnutrio severa, realizar controle pela albumina. 11. Nenhuma recomendao para alterar ou suspender o uso contnuo de esterides antes de procedimentos eletivos. 12. Nenhuma recomendao em melhorar o estado nutricional do paciente cirrgico. 13. No h recomendao para aplicao pr-operatria de mupirocina tpica nas narinas do paciente. b) Anti-sepsia das mos e antebrao de toda equipe cirrgica: 1. Realizar escovao de mos e antebrao at acima do cotovelo por pelo menos 3-5 minutos com anti-sptico adequado (solues degermantes de PVP-I ou clorexidina). No recomendado o uso de luva qumica ou uso de solventes como lcool ou ter aps a anti-sepsia. 2. Aps escovao manter os braos em flexo com as mos para cima, longe do corpo, enxugar com toalha estril e colocar avental e luvas estreis. 3. Manter unhas curtas e no usar unhas artificiais. 4. Limpar abaixo da unha antes da escovao 5. No usar jias em braos e mos 6. Nenhuma recomendao em usar unhas esmaltadas. c) Manuseio de pessoal contaminado ou infectado: 1. Educar e encorajar o pessoal da equipe cirrgica que apresenta doena infecciosa transmissvel em se reportar ao supervisor imediato e a equipe da sade ocupacional. 2. Desenvolver polticas bem definidas sobre as responsabilidades para com os pacientes quando o pessoal da equipe apresenta infeco potencialmente transmissvel 3. Colher culturas apropriadas e afastar do trabalho o pessoal cirrgico que apresente leses cutneas, at que o quadro esteja adequadamente tratado.
IA IA IA IB IB IB IB IB IB II Tpico no resolvido. Tpico no resolvido. Tpico no resolvido.
IB IB IB II II Tpico no resolvido. IB IB IB
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4. No afastar do trabalho pessoal cirrgico que esteja colonizado por organismos como S. aureus (nariz, mos, outra parte do corpo) ou Streptococcus do Grupo A, a no ser que esteja relacionado epidemiologicamente a disseminao desses agentes na instituio. d) Antibitico Profiltico: 1. Administrar antimicrobiano profiltico quando indicado e selecion-lo baseado no agente mais comum para o procedimento especfico. 2. Recomenda-se administrar a profilaxia antibitica intravenosa no momento da induo anestsica para que haja concentrao adequada de antibitico no momento da inciso da pele. 3. Nos casos de cirurgia colorretal, administrar antibitico intravenoso como no item d2, e associar antibitico via oral e preparo de clon no dia anterior ao procedimento. 4. Para cesarianas de alto risco, administrar o antibitico profiltico imediatamente aps o clampeamento do cordo. 5. Considerar doses adicionais de antibitico no intra-operatrio se a cirurgia se estender mais que a meia vida estimada do antibitico; se houver grande perda de sangue ou se o paciente possuir obesidade mrbida. 6. No estender a profilaxia no ps-operatrio. 7. No usar vancomicina como profilaxia de rotina. 2. Cuidados intra-operatrios a) Ambiente da sala cirrgica: 1. Manter presso positiva da ventilao da sala cirrgica em relao ao corredor e reas adjacentes. 2. Manter no mnimo 15 trocas de ar por hora sendo pelo menos 3 trocas com renovao de ar. 3. Filtrar todo ar com filtros apropriados e aprovados pelo rgo competente. 4. Introduzir todo ar pelo teto e a exausto pelo cho. 5. No utilizar radiao ultravioleta com o objetivo de prevenir infeco. 6. Manter as portas da sala fechadas exceto para passagem de equipamento, profissionais e pacientes. 7. Considerar realizar cirurgias para prteses ortopdicas em salas com ar ultralimpo. 8. Limitar o nmero de pessoas na sala cirrgica. b) Limpeza e desinfeco de superfcies: 1. Quando houver sujeira visvel ou contaminao com sangue ou fludos corporais nos equipamentos durante a cirurgia, usar desinfetante registrado no rgo competente, para limpeza antes da prxima cirurgia. 2. No realizar limpeza ou desinfeco especial aps cirurgias contaminadas ou infectadas 3. No usar tapetes na entrada da sala cirrgica com objetivo de controlar infeco 4. Realizar limpeza terminal na sala cirrgica aps a ultima cirurgia com desinfetante registrado no rgo competente 5. Nenhuma recomendao em desinfetar superfcies ou equipamentos entre cirurgias, na ausncia de contaminao visvel. c) Coleta microbiolgica: 1. No realizar de rotina coleta de amostras ambientais da sala cirrgica; colher esse tipo de material apenas quando indicado como parte de uma investigao epidemiolgica. d) Esterilizao do instrumental cirrgico: 1. Esterilizar todos os instrumentais cirrgicos de acordo com as recomendaes da CCIH 2. Utilizar esterilizao rpida (Flash) para materiais que precisem ser
IB
IA IA IA IA IA IB IB
IB IB IB IB IB IB II II IB IB IB II Tpico no resolvido IB
IB IB
64
esterilizados com urgncia. 3. No utilizar esterilizao rpida rotineiramente por convenincia ou para poupar tempo e) Roupas e Vestimentas cirrgicas: 1. Usar mscara cirrgica que cubra completamente a boca e o nariz quando entrar na sala cirrgica se o material estril estiver exposto ou a cirurgia j tiver comeado. Usar mscara durante todo o procedimento. 2. Usar gorros que cubram por completo cabelos da cabea e face quando da entrada na sala cirrgica. 3. No usar prop com intuito de prevenir infeco. 4. Toda a equipe cirrgica deve usar luva estril que deve ser colocada aps o avental estril. 5. O avental e campo cirrgico devem ser de material impermevel 6. Trocar a paramentao quando visivelmente molhada, suja, contaminada e ou permeada de sangue ou outros materiais potencialmente infecciosos. 7. Usar prop que cubra o p e tornozelo, quando risco de contaminao para o profissional for previsto. 8. Nenhuma recomendao de como ou aonde lavar roupas cirrgicas, ou em restringir o uso de vestimentas no centro cirrgico, ou cobrir as roupas cirrgicas quando fora do centro cirrgico. f) Anestesia 1. Toda a equipe anestsica deve seguir as recomendaes para controle de infeco durante a cirurgia. g) Anti-sepsia e Tcnica Cirrgica: 1. Utilizar tcnicas asspticas quando da colocao de cateteres intravasculares (CVC), espinhais ou epidurais, ou na administrao de drogas intravenosas. 2. Abrir equipamentos ou solues estreis imediatamente antes do uso 3. Manipular os tecidos delicadamente, manter hemostasia efetiva, minimizar tecidos desvitalizados e corpos estranhos, erradicar espao morto no stio cirrgico. 4. Postergar o fechamento primrio ou deixar a inciso aberta para fechamento por segunda inteno se o campo cirrgico for severamente contaminado 5. Se o dreno for necessrio, usar dreno fechado de suco. Colocar o dreno em uma inciso separada e remover assim que possvel 3. Cuidados ps-operatrios com a inciso: a) Manter a inciso fechada com curativo estril pelas primeiras 24-48 horas. Manter o curativo seco e no remover durante o banho b) Lavar a mo com anti-sptico antes e depois de manipular o curativo ou stio cirrgico. c) Orientar pacientes e familiares em como cuidar da cicatriz e identificar sinais e sintomas de infeco e a quem e aonde reportar esses achados. d) Nenhuma recomendao quanto a manter o curativo oclusivo alm de 48 horas quando do fechamento primrio, nem do tempo de molhar a ferida sem a cobertura do curativo. 4. Vigilncia Epidemiolgica: a) Usar as definies do CDC para identificar ISC b) Para busca de casos de ISC utilizar a observao prospectiva direta, indireta ou uma combinao das duas durante a internao. c) Utilizar um sistema de vigilncia ps-alta que seja compatvel com os recursos e atenda a necessidade de obteno de dados
IB
IB IB IB IB IB IB II Tpico no resolvido IA
IA II IB IB IB
IB IB II Tpico no resolvido
IB IB IB
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d) Aps o final da cirurgia um membro da equipe cirrgica deve definir o potencial de contaminao da cirurgia e) Para os pacientes que realizaram cirurgias que foram escolhidos para vigilncia, registrar todas as variveis que podem estar envolvidas em um risco aumentado de ISC. f) Periodicamente calcular as taxas de ISC por procedimento especfico estratificadas pelas variveis que so preditivas de risco para ISC g) Reportar, apropriadamente estratificadas, as taxas de ISC para cada membro da equipe cirrgica. O formato e a freqncia sero determinados pelo volume cirrgico e os objetivos locais h) Nenhuma recomendao quanto ao mtodo utilizado na divulgao para a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar dos resultados codificados por cirurgio.
II IB IB IB Tpico no resolvido
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AVALIAO PR-ANESTSICA
I. AVALIAO PR-ANESTSICA O primeiro passo para um paciente potencialmente cirrgico, no que diz respeito anestesia, a avaliao pr-anestsica (APA) que consiste em verificar possveis fatores fisiolgicos do paciente que podem aumentar fisiolgica paciente o do risco durante o ato cirrgico. Alm da determinao clnica paciente, que verifica-se poder tambm, algum tipo alterao que o apresenta comprometer a capacidade em tolerar os procedimentos anestsicos, bem como, a capacidade em se reabilitar no psoperatrio. Uma boa histria do paciente, exame fsico, entrevista de familiares e dados laboratoriais so necessrios na formao Ento do planejamento alguns passos dos so procedimentos feitos na anestesia. indispensveis para uma boa APA, como: Definir a fisiologia do paciente; Determinar possveis processos patolgicos e tambm as possveis complicaes desse processo; avaliar o estado nutricional que o paciente se encontra; avaliar o estado fsico, cognitivo e emocional do paciente; desenvolver um plano de ao que diminua ao mximo os riscos e tenha timos resultados para o paciente. Em grande parte dos hospitais, os pacientes internados para cirurgia so vistos pelo profissional anestesiologista apenas nas proximidades do ato cirrgico, tal fato pode comprometer algumas etapas que so indispensveis para uma boa APA, pois se houver necessidade para fazer outros tipos exames mais completos e/ou de encaminhamento a outros profissionais mdicos, o tempo, muitas vezes, no suficiente. Portanto, hoje se sabe da necessidade de avaliar os doentes cirrgicos com alguns dias de antecedncia, quando haver tempo maior para investigaes adicionais que fizerem necessrias e para discusso subseqente com algum outro colega e com o prprio cirurgio envolvido. Ter o primeiro contato com o paciente somente no momento da cirurgia seriamente questionado, j que a APA fica obviamente muito comprometida por ter tido muitas etapas queimada. Nessas circunstncias, mesmo se os exames rotineiros tenham sido realizados, no h possibilidade de realizar exames adicionais sem que
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sejam criados inconvenientes para o paciente, familiares e equipe cirrgica. Se durante o algum ato acidente ocorrer anestsico-cirrgico,
necessariamente, cirurgia.
corrigidas
com
ASA V Classificao para pacientes moribundos mnima cirrgico. Aps a determinao do risco anestsico-cirrgico, estabelece-se a relao entre este e o benefcio que advir, ao doente, da cirurgia. Essa relao, quando tende mais para o risco, deve direcionar o anestesiologista no de com a probabilidade no ato sobrevivncia
poder haver implicaes de ordem mdico-legal e, portanto, a melhor preveno qualquer nunca permitir inicie que os sem paciente
procedimentos da APA. II. ESTADO
intra-operatrios
que tenha se completado todas as etapas
FSICO
RISCO
sentido de prestar esclarecimentos ao cirurgio e ao doente, ou famlia deste. Dependendo do caso, ele pode tanto se furtar de executar o ato anestsico quando mudar todo o planejamento anestsico-cirrgico, ou parte dele, sempre visando diminuio do risco para o paciente.
ANESTSICO-CIRRGICO Depois de toda a avaliao que foi feito na APA (estado fisiolgico, fsico, patologias...) feita uma escala de avaliao fsica do paciente. A escala comumente utilizada pelos profissionais mdicos o de ASA, que subjetivo e apresenta-se em cinco divises: ASA I - Nenhuma evidncia de distrbio fisiolgico, bioqumico ou psiquitrico; o processo patolgico que necessita de cirurgia no sistmico. ASA II Presena - Presena de distrbio sistmico de grau leve a moderado. ASA III de doenas sistmicas graves. ASA IV Presena de doenas sistmicas instalados graves de com padres e que insuficincia
Afinal, deve ser axiomtico que, para ser submetido cirurgia eletiva, qualquer doente deva estar no melhor de seu estado fsico e mental. Neste ponto, faz-se diferenciao entre as cirurgias
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constituem ameaa vida, no sendo,
no eletivas, isto , as de urgncia e as de emergncia, para ficar caracterizada a possibilidade da APA. A cirurgia de urgncia tem de ser realizada dentro de um curto espao de tempo, porm no imediatamente, uma vez que no h perigo iminente de perda de funo orgnica ou da prpria vida. A cirurgia de emergncia, pelo contrrio, tem de ser efetuada de imediato quando se configuram os perigos j descritos. Muitas vezes, entretanto, mesmo em situaes de emergncia pode-se e deve-se pelo menos iniciar o equilbrio das condies orgnicas do doente, diminuindo-lhe os riscos. Experincia de APA mostra que o contato inicial do anestesiologista com o paciente ponto fundamental. Quantidade inesgotvel de informaes obtida nesse momento, quantidade diretamente proporcional ao interesse profissional por sua especialidade e, como conseqncia, por se doente, aos conhecimentos clnicos desenvolvidos durante o exerccio dessa especialidade e capacidade de observao da anestesiologia adquirida e aprimorada a custa de muito se executar a APA. Os alguma sistemas doena devero ser que avaliados com mincia para avaliar pr-existente possam causar alguma reduo na capacidade de suportar o ato cirrgico e
anestsico. Os sistemas e aparelhos avaliados na APA e seus principais quesitos a serem avaliados so: o sistema cardiovascular, onde se verifica hipertenso arterial sistmica, arritmias, coronariopatias, miocrdio, congestiva, uma infarto agudo o do insuficincia valvopatias; doena cardaca sistema pulmonar
respiratrio, onde se procura observar possvel obstrutiva crnica (DPOC), apnia do sono, pneumonia de repetio, infeco de vias areas superiores (IVAS); o sistema digestrio: onde se procura gastrite, refluxo gastroesofgico, esofagite, lcera pptica, cirrose e sangramento digestivo alto e/ou baixo; o sistema endcrino, onde se procura diabetes mellitus tipo I e tipo II, doenas da tireide e doenas da hipfise; o sistema nervoso, em busca de possveis convulses, cefalias, acidente vascular cerebral e leso medular; sistema hematolgico, onde procura observar possveis discrasias sangneas, anemias e transfuso sangnea prvia; o sistema renal, onde busca-se litase renal e doena renal crnica dialtica ou no-dialtica; alm de outros aparelhos e sistemas.
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III. VIAS AREAS
estetoscpio para ausculta pulmonar, material de fixao do tubo, aspirador para retirar possveis secrees, oxmetro de pulso e capngrafo. A intubao traqueal quando bem indicada e necessria sobrepuja qualquer contra-indicao porque frequentemente a vida do paciente est em jogo. Embora a principal indicao seja a de manter a via area livre e
Classificao de Mallampati
eficiente, asfixia
intubao
traqueal
Em importncia
um a
procedimento de extrema da manuteno
realizada nas seguintes situaes: grave paciente em parada cardiorespiratria, gstrico ou laringoespasmo, insuficincia
anestsico-cirrgico
permeabilidade das vias areas para que possa ter maior segurana durante todo o ato. O modo mais comum de fazer essa manuteno atravs da intubao endotraqueal que consiste em passar um tubo na traquia pela boca (orotraqueal) ou nariz (nasotraqueal). Na realizao da intubao so necessrios mscara facial, cnula de Guedel de tamanho apropriado para o paciente, Ambu ou sistema circular de ventilao manual conectado a uma fonte de7oxignio, laringoscpio apropriada balonete conexes com ou uma reta), lmina tubo (curva do
aspirao para o pulmo de material sangue, respiratria grave. A intubao traqueal tambm indicada em alguns tipos de cirurgia especfica como: cirurgias intracranianas e intratorcicas, cirurgia de cabea e pescoo, cirurgia de abdmen superior e cirurgias de grande porte. A intubao traqueal pode ser contra-indicada aberta. As vantagens obtidas com a indicao precisa da intubao traqueal so enormes, tornando as desvantagens insignificantes. Como principais vantagens, podem-se citar as vias areas livres e desobstrudas, reduo do
70
em
alguns
casos:
laringite aguda e tuberculose pulmonar
endotraqueal, seringa para insuflar o tubo endotraqueal, fioguia para adequadas,
auxiliar a intubao, pina de maggil,
espao morto, diminuio da fadiga respiratria, no-aspirao de corpos estranhos, controle da via area quando a cabea inacessvel ao anestesiologista, em casos de cirurgias de cabea e pescoo e neurocirurgias, possibilidade de uso de bloqueadores neuromusculares, entre outras inmeras vantagens. As desvantagens que podemos citar so geralmente de ordem tcnica, como traumas da das vias areas, traqueal compresso mucosa
chamado
de
monitoramento
que
consiste na vigilncia contnua a qual os pacientes sob anestesia devem ser submetidos, verificando, com auxlio de alguns aparelhos, a manuteno das funes fisiolgicas do paciente. As tcnicas de monitorizao evoluram nos ltimos vinte anos e fica claro o maior interesse na monitorizao das diversas funes orgnicas atravs de aparelhos especficos. Os mtodos e dispositivos sofisticados e para cabe uma ao melhor mdico monitorizao esto cada vez mais anestesiologista escolher qual o melhor mtodo para cada tipo de cirurgia. Vale lembrar que o anestesiologista deve ser sempre o principal monitor, fazendo a integrao entre os dados obtidos pelos aparelhos e clinicamente. A monitorizao pode ser invasiva e ou no invasiva. A opo por cada mtodo deve ser feita de acordo com a confiabilidade, de cada o risco e benefcio mtodo,
provocando isquemia e leses traqueais, alm de estenose traqueal provocada aps a descompresso pelo balonete do tubo endotraqueal. IV. MONITORAMENTO
considerando-se tambm o tipo de cirurgia e a condio clnica do paciente. O paciente, depois que se inicia o procedimento anestsicocirrgico, necessita de total acompanhamento pelo profissional anestesiologia. Esse passo importante de acompanhamento do anestesiologista A tendncia o desenvolvimento de novas tcnicas noinvasivas, porm estas ainda no so completamente confiveis. A monitorizao mnima utilizada para procedimentos simples, em que o
71
paciente est em bom estado geral, e consiste invasiva, corporal, dos seguintes da de mtodos: temperatura pulso e eletrocardioscopia, presso arterial no controle oximetria
PA pode ser normal mesmo com as condies cardiovasculares deprimidas. A medida indireta da presso arterial feita com a utilizao de um esfigmomanmetro. A presso arterial mdia (PAM) determinada pela cateterizao arterial, podendo ser feita nas artrias radial, pediosa e femoral. A mais freqentemente utilizada a artria radial. Antes de se fazer a puno devese fazer o teste de Allen para verificar a permeabilidade da artria ulnar contralateral. A PAM til quando h necessidade de medida contnua da presso arterial e ou quando se necessita de amostras repetidas de sangue arterial para anlise. A presso venosa central reflete o equilbrio entre o volume sangneo, a capacitncia venosa e a funo cardaca direita e de maneira indireta a funo ventricular esquerda, em indivduos com funo cardaca normal. Tambm til para a administrao rpida de lquidos, insero de cateter de artria pulmonar transvenoso, substncias necessidade abordagem e e de dos de infuso acordo marca-passo de outras a A com
estetoscpio precordial ou esofgico. As cirurgias de grande porte ou em que o paciente est em mau estado geral necessitam de uma monitorizao mais completa, com a utilizao de cateter venoso central, presso arterial invasiva e cateter de Swan-Ganzs entre outros. A. MONITORIZAO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR fundamental em qualquer tipo de procedimento. As so alteraes importantes cardiovasculares
indicadores premonitrios da maioria dos acidentes relacionados anestesia. A ausculta cardaca pode ser feita com estetoscpio precordial ou esofgico (este tipo s utilizado em cirurgias que no permitem a utilizao do estetoscpio precordial ou por preferncia do anestesiologista) permitem informaes sobre o ritmo, freqncia e intensidade dos batimentos cardacos. A presso arterial (PA) constantemente medida em qualquer procedimento cirrgico. importante lembrar que a presso arterial no corresponde ao fluxo sangneo, e que
procedimentos.
mais freqente para a
realizao do procedimento pela veia jugular ou pela veia subclvia. A presso capilar pulmonar (PCP) feita atravs do Cateter de
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Swan-Ganzs, cardiovascular.
um
dos
maiores estes
por um eletrodo que aquece a pele acima de 40 C, fazendo com que os gases se difundam pela mesma. A partir disso, o aparelho capaz de medir a pCO2. D. MONITORIZAO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
progressos da monitorizao do sistema Atualmente, cateteres so produzidos de modo que permitem a medida da PVC, das presses sistlica, diastlica e mdia da artria pulmonar. Tambm permite determinar o dbito cardaco (DC) e fazer o clculo das resistncias vascular pulmonar (RVP) e perifrica (RVS). B. MONITORIZAO DO SISTEMA RESPIRATRIO A ineficientes ventilao so e oxigenao pela responsveis
Outro
sistema
que
merece
ateno especial o Sistema Nervoso Central e os principais mtodos para a monitorizao do mesmo so o Eletroencefalograma (EEG) e a medida da presso intracraniana (PIC). A eletroencefalografia o registro do resultado da soma de potenciais pssinpticos excitatrios e inibitrios produzidos no sistema nervoso central. O seu uso mais importante a monitorizao do consumo e a oferta de oxignio no crtex cerebral no intraoperatrio. Quando a oferta est comprometida, o oxignio que seria utilizado para a gerao dos potenciais eltricos desviado para a manuteno da integridade celular, aparecendo com isso uma depresso da atividade do EEG. A presso intracraniana (PIC) deve ser medida em situaes nas quais se deseja prevenir os efeitos deletrios
maioria das complicaes srias em anestesia. Com isso em mente, todos os esforos esto sendo em funo de aumentar a segurana da respirao artificial. utilizao Embora de a monitorizao facilita a clnica seja a mais importante, a monitores constatao precoce de alteraes da funo respiratria. C. MONITORIZAO DA VENTILAO A ventilao normalmente monitorizada pela observao da expanso do trax, ajuste do volume corrente e freqncia respiratria. Neste tpico importante medir a saturao de CO2 exalado e transcutneo. A gasometria arterial j determina a presso de CO2, e o transcutneo feito
73
da leso cerebral secundria como em pacientes com TCE ou na escala de coma de Glasgow e em outras cirurgias neurolgicas. Atualmente a utilizao de um cateter de fibra ptica permite avaliar a PIC nos ventrculos, no parnquima, no espao subaracnide ou epidurais. E. MONITORIZAO DA TEMPERATURA CORPORAL A monitorizao da Temperatura Corporal tambm extremamente importante. A perda de calor pode ocorrer pelas seguintes situaes: idade do paciente (principalmente crianas e idosos), temperatura ambiente, relaxamento muscular e utilizao de solues frias em cavidades ou por via venosa. Da mesma forma, a hipertermia pode aparecer de forma inesperada (hipertermia maligna) ou como erro no aquecimento do paciente atravs de solues infundidas, colches trmicos ou circulao extra-corprea. O mais indicado medir a temperatura por dispositivos intraoperatrio. V. TIPOS DE ANESTSICOS Os anestsicos gerais so depressores muito fortes do sistema nervoso central, usados em cirurgia para tornar o indivduo insensvel dor. Eles eletroeletrnicos no
podem ser gases, lquidos volteis ou solues injetveis. A maioria dessas substncias encontrada apenas no ambiente hospitalar. Os anestsicos gerais so rapidamente absorvidos, e alcanam o crebro em poucos segundos. Os efeitos produzidos dependem da dose. Em baixas doses eles produzem alteraes semelhantes aos efeitos do lcool, sedativos e hipnticos. Com o aumento da dose vem a perda da conscincia. Doses excessivas produzem depresso dos centros que controlam a respirao e outras funes vitais, produzindo parada respiratria e morte. Como a diferena entre essas doses pequena essas substncias so classificadas como tendo margem de segurana muito estreita. Sua administrao s pode ser feita por profissionais qualificados (anestesistas) e em local que disponha de recursos para uma interveno urgente caso necessrio. Para o incio do ato cirrgico necessrio que se tenha uma boa anestesia do paciente, e a anestesia geral endovenosa comumente utilizada, possuindo mesma. Entre as vantagens da anestesia endovenosa, encontra-se a simplicidade
74
suas
vantagens
e da
desvantagens para a indicao
do material utilizado, constitudo apenas pelo agente anestsico, seringa e agulha; a induo anestsica do nvel rpida; a manuteno sanguneo
nica
em
pequenos
procedimentos pouco
cirrgicos,
procedimentos
dolorosos ou de curta durao. Atualmente as drogas usadas na anestesia so usadas em conjunto para um melhor aproveitamento de suas caractersticas (relaxamento muscular, analgesia, sedao, narcose), assim diminuindo a dose usada quando possivelmente usado s e diminuindo ento a possvel intoxicao pela droga. As drogas mais usadas no ato anestsico endovenosos mais usados esto listadas a seguir: barbitricos, benzodiazepnicos, cetamina, opiides, bloqueadores musculares, entre outros. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Braz, JRC, Castiglia, YMM Temas de Anestesiologia. Curso de Graduao em Medicina, 2 Edio, So Paulo: Editora UNESP, 2000.
adequado do anestsico endovenoso, utilizando modelos farmacocinticos, e com isso obtendo-se boa estabilidade cardiocirculatria Entre as durante o ato cirrgico; alm de algumas outras. desvantagens, encontram-se a inexistncia de antdoto especfico para a maioria dos agentes, a ocorrncia de reaes tissulares, como flebites e tromboses venosas, a possibilidade de aparecimento de tosses, broncoespasmos na induo anestsica e de nuseas e vmitos na recuperao anestsica. A anestesia venosa tem sido utilizada na induo e suplementao da anestesia geral inalatria, que tipo de anestesia que faz a manuteno da boa anestesia, na sedao e complementao de anestsicos regionais, como anestesia
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DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS
I. INTRODUO A importncia da gua no se restringe ao fato de ser ela o maior componente do organismo, mas tambm pelo A papel fundamental de gua que II. COMPARTIMENTOS HDRICOS A gua total do organismo distribui se em dois grandes compartimentos: 1. INTRACELULAR O lquido intracelular (LIC) corresponde aproximadamente a 40% do peso corporal de um adulto jovem do sexo masculino e de constituio mdia. O volume de gua intracelular estimado indiretamente, medindo se a gua total com radioistopo e deste volume subtrai se o volume extracelular. 2. EXTRACELULAR O lquido extracelular (LEC) corresponde a 20% do peso corporal e compreende dois subcompartimentos: o intravascular (5% do peso corporal) e o intersticial (15% do peso corporal). O volume extracelular mensurado por mtodos dilucionais; o interstcio no pode ser medido diretamente nas dosagens de diluio do indicador consiste na diferena entre o lquido independentemente do na desempenha no metabolismo em geral. proporo constituio dos diferentes rgos e tecidos varia amplamente, desde 3% no esmalte dentrio at mais de 73% nos msculos estriados e tecido nervoso central. A gua corresponde em mdia a 60% do peso corporal no homem adulto normal com idade entre 18 e 40 anos e varia de acordo com sexo, idade e bitipo; quantidade proporcionalmente maior na sua criana, pessoas magras resistem menos s doenas consumptivas por ter menos gordura, portanto, menor fonte de calorias.
sobretudo at 12 meses de idade, e menor no idoso. A mulher adulta normal tem em mdia 50% de gua, 30% de gordura e 20% de outros tecidos. Em princpio, a gua corporal varia em relao inversa quantidade de gordura. A proporo da massa magra constante, bitipo. A menor proporo de gua nas pessoas obesas explica porque elas resistem menos desidratao aguda do que as magras; por outro lado, as
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extracelular total e o volume de lquido intravascular. A distribuio de gua varia de acordo com a idade. O interstcio corresponde a 45% no recm nascido, a 30% no lactente e a 15% no adulto, o que explica a facilidade de trocas hdricas na criana de at 2 anos, quando a desidratao no tratada a tempo importante causa de morte. A volemia tambm relativamente maior na criana: de 8 a 9%, enquanto no adulto normal de 7% do peso corporal. Existem inmeras substncias envolvidas na gua e entre elas os eletrlitos que, alm de suas aes especficas, exercem presso osmtica. gua e eletrlitos esto em equilbrio dinmico entre os vrios compartimentos, estes separados entre si por membranas semipermeveis: o intracelular intravascular nos diversos Existe do pelo interstcio endotlio. pela A est em membrana celular e o interstcio do distribuio dos principais eletrlitos compartimentos eletroneutralidade representada na Tabela 1. cada compartimento hdrico, isto , a soma dos ctions equivale se soma dos nions no mesmo espao. A gua transcelular a naturalmente contida em cavidades liqrico, naturais pleura, como espao peritnio,
articulaes,
tubo
digestivo
corresponde a 1 a 3% do peso corporal.

Distribuio dos eletrlitos nos compartimentos aquosos (mEq/l) Ctions Na+ K
+
Intravascular 143 5 5 2 155 Intravascular 27 104 2 1 5 16 155
Intersticial 147 4 2 2 155 Intersticial 30 114 2 2 6 1 155
Intracelular 14 140 5 25 184 Intracelular 10 25 80 20 0 49 184
Ca++ Mg
++
Total nions HCO3ClPO4

-3
SO4-2 c. org. Prot. Total
Tabela 1. Distribuio dos eletrlitos nos compartimentos aquosos.
Alm intracelular e
dos
dois
grandes em
compartimentos hdricos do organismo, extracelular, circunstncias especiais pode se formar um "terceiro espao" que corresponde a uma perda interna de gua, eletrlitos e protenas, isotnico com o plasma ou ligeiramente hipotnico, na forma de edema na rea traumtica, cirrgica ou no, edema do peritnio e do mesentrio, derrame pleural, ascite, sucos digestivos estagnados nas alas intestinais. litros de Esta gua, seqestrao por exemplo, por pode na corresponder a uma perda de vrios peritonite generalizada lcera
pptica perfurada ou por pancreatite aguda, na obstruo intestinal ou ainda nas cirurgias de grande porte em que a
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rea de disseco for muito extensa. A perda , em princpio, provisria e a gua seqestrada retorna para o compartimento intravascular medida que h resoluo do terceiro espao. III. TROCAS ENTRE OS
As
trocas
entre
setor
extracelular e o intracelular baseiam se no equilbrio osmtico. As diferenas de composio inica entre os dois setores resultam do transporte ativo de ons dependente da energia liberada pelo metabolismo celular; esse mecanismo, conhecido como bomba de sdio, exige normalidade celular e explica a prevalncia do Na+ extracelular. O excesso de Na+ jogado para fora da clula, levando K+ para dentro dela. Na vigncia de acidose, H+ entra na clula e trocado por K+ que passa para o extracelular como um dos mecanismos de compensao do equilbrio cidobsico. Quando a clula perde a vitalidade h prejuzo desse transporte ativo, aumentando a concentrao de K+ fora da clula e de Na+ dentro dela. O sdio o ction fundamental e o cloro o nion fundamental do espao extracelular, sem diferena importante entre o interstcio e o intravascular. O sdio importante a ponto de se poder utilizar, na prtica, seu valor no plasma como referncia na estimativa da osmolaridade do espao extracelular. A quantidade de protenas maior no compartimento intravascular que no intersticial, porque a membrana capilar no permevel s protenas plasmticas.
78
COMPARTIMENTOS Os compartimentos hdricos no so hermticos, existe um equilbrio dinmico envolvendo as trocas intercompartimentais, importante para a manuteno da homeostase. As trocas de gua e eletrlitos entre os compartimentos so regidas por leis fsicas, pelo que, em condies fisiolgicas, no h variaes importantes na composio dos diversos compartimentos. As trocas entre o plasma e o interstcio dependem do gradiente entre a presso hidrosttica e a presso coloidosmtica nos capilares (lei de Starling e equilbrio de Gibbs Donnan). No plo arterial h passagem de lquido do intravascular para o interstcio (filtrao) predomnio em da decorrncia presso do hidrosttica
sobre a coloidosmtica; no plo venular o gradiente inverte se em funo da queda da presso para o hidrosttica, intravascular resultando na passagem de lquido intersticial (absoro).
As protenas so carregadas negativamente pelo que, para se manter a eletroneutralidade, resulta concentrao menor de outros nions no plasma do que na gua intersticial. No espao intracelular o ction fundamental, fosfato. IV. BALANO HDRICO O adulto normal recebe e elimina aproximadamente 1500 a 2500 ml de gua por dia (Tabela 2).
Entrada (ml/24h) Alimentos lquidos Alimentos slidos gua de oxidao Total 700 1500 600 700 200 300 Perda (ml/24h) Rins Pulmes Pele Fezes 1500 2500 800 1500 200 300 400 500 100 200 1500 2500
As entradas so normalmente reguladas pelas sensaes, que estimulam a tomar maior quantidade de um ou outro alimento. A sede um estmulo ingesto de gua ou de alimentos que a contenham em grandes propores, como as frutas; em certos momentos prefere se alimentos salgados ou insossos, etc. parte hbitos aberrantes, a sede e o apetite especfico refletem as necessidades do meio interno, e naturalmente controlam a entrada por via oral da quantidade adequada de gua e sais. Para essa ingesto seletiva necessrio conscincia. Em situaes clnicas diversas, em que a conscincia est prejudicada ou a via natural de entrada (oral) no factvel ou deva ser evitada, a administrao de gua e eletrlitos deve ser feita por via extraordinria (venosa) e deve visar o equilbrio entre entradas e perdas. A gua de oxidao ou endgena resultante do metabolismo de dos alimentos (hidratos carbono, nvel adequado de
em
termos
de
concentrao, o potssio, e o nion o
Tabela 2. Balano hdrico dirio normal no adulto.
1. ENTRADAS A ingesto normal de alimentos proporciona ao organismo a entrada adequada de gua e nutrientes. A proporo da gua, como componente dos alimentos slidos, varia entre 50 e 90%. O cloro e o sdio so ingeridos sob a forma de sal, como condimento e, como componentes, em propores diversas, de diferentes alimentos.
protenas e gorduras) ou da degradao de tecidos orgnicos. Com o aumento do metabolismo, como por exemplo, na resposta endcrino-metablica ao trauma, a gua endgena aumenta e pode ultrapassar 700 ml por dia.
79
2. PERDAS 2.1 Renal Os rins constituem a principal sentinela do organismo quanto homeostase do meio interno, sendo capazes de excretar urina escassa ou abundante, concentrada ou diluda, cida ou alcalina, tendendo sempre a conservar no organismo nveis normais de gua e sais, apesar das variaes na ingesto. A perda que se processa atravs dos rins extremamente varivel em quantidade de gua e contedo de sais. O rim normal do adulto em circunstncias fisiolgicas e dieta livre elimina diariamente de 700 a 1500 ml de urina, contendo por litro em mdia 140 mEq de sdio, 130 mEq de cloro e 35 mEq de potssio. Algumas situaes clnicas podem alterar a funo renal no controle do equilbrio hidroeletroltico. Rim normal submetido ao hormonal. Das alteraes hormonais significantes, a mais freqentemente encontrada na prtica a resultante da reao orgnica e metablica ao trauma e leva a alteraes importantes na composio da urina, independentemente das entradas e da situao bioqumica do meio interno. Da maior liberao do hormnio antidiurtico decorre reduo na diurese que pode alcanar valores menores que
800 ml nas primeiras 24 horas que se seguem agresso que provocou a situao de estresse; esta diminuio no dura geralmente mais que um dia. A aldosterona maior resulta produo em de diminuio
brusca da concentrao de Na+ e CI- na urina, baixando as taxas para 20 a 30 mEq/l; o retorno normalidade pode demorar mais que 5 dias, aps ter cessado a situao de estresse. O aumento da aldosterona leva ainda maior eliminao de K+ na urina, alcanando cifras de 80 a 100 mEq/l voltando ao normal tambm aps terminado o estresse. Rim normal submetido ao de diurtico. A ao do diurtico determina a quantidade de sais e gua eliminada pelos das rins, independentemente por exemplo,
+
da a
situao do meio interno. Sob a ao clorotiazidas, eliminao urinria de Na e K+
continua aumentada mesmo na vigncia da depleo desses ons no organismo. Na teraputica com diurticos os rins podem eliminar Na+, Cl- e K+ em concentraes normais, porm em volume maior de urina, aumentando a perda total desses ons. Rim doente. Na insuficincia renal, a oligria acompanha se de diminuio da capacidade renal de concentrao e de diluio, favorecendo a eliminao de
80
taxas reduzidas e constantes de Na+, Cle K+; qualquer que seja a situao bioqumica do meio interno, haver reteno desses ons se for mantida sua entrada normal, com risco
+
por alteraes do equilbrio cido base, respectivamente alcalose respiratria e acidose respiratria. A traqueostomia e a assistncia respiratria tornam a perda de gua pelos pulmes mais expressiva. 4. Digestiva As secrees digestivas somam de 6000 a 8.200 ml por dia (Tabela 3). A secreo gstrica responsvel pela maior perda de volume (2500), enquanto a pancretica responsvel pela maior perda de bicarbonato (120 mEq/l), do mesmo modo que a saliva para o potssio (26 mEq/l), a bile para o sdio (146 mEq/l) e a secreo ileal para o cloreto (105 mEq/l) Em normais, a condies gua e os fisiolgicas eletrlitos
maior
relacionado reteno de K . 3. CUTNEA E PULMONAR A perda pela perspirao cutnea de gua praticamente sem eletrlitos e, como a perda pulmonar, insensvel. A sada de gua pelos pulmes acompanhada somente por CO2; essa perda de gua pura, sem contedo salino. A perda cutnea pulmonar aumenta com a febre e a taquipnia e em decorrncia do trauma cirrgico. A febre aumenta a evaporao e a freqncia respiratria. Admite se que cada grau de temperatura acima de 37C mantido durante 24 horas corresponde a um aumento de at 500 ml de perda hdrica neste perodo de tempo. A sudorese, ao contrrio, representa perda no somente de gua, mas tambm de eletrlitos e, quando manifesta, deve ser considerada como perda extraordinria; quando intensa e mantida pode corresponder perda de at mais de 1000 ml nas 24 horas; o contedo de Na+ e de Cl- varia, para cada on, entre 10 e 70 mEq/l. A perda de gua pelos pulmes aumenta na taquipnia e diminui na bradipnia, podendo ser acompanhada
ingeridos, somados gua e eletrlitos das secrees digestivas, so quase totalmente absorvidos no intestino, de tal maneira que apenas 100 a 200 ml de gua so habitualmente eliminados nas fezes no perodo de 24 horas. Perdas digestivas extraordinrias podem ocorrer em diversas situaes como diarria profusa, fstulas digestivas, vmitos, aspirao por sonda nasogstrica, leo adinmico, obstruo intestinal, podendo atingir at mais de 6 litros por dia. As secrees digestivas, com exceo da pancretica e biliar, so discretamente hipotnicas em relao ao plasma; a bile praticamente isosmtica
81
pancretica
discretamente
extracelular, em isotnica, hipotnica e hipertnica. As causas mais freqentes de desidratao so: falta de ingesto ou perdas extraordinrias (perspirao (vmitos, pelas vias ordinrias extraordinrias digestivas). A desidratao caracteriza se clinicamente por sede, oligria, perda de peso, secura da lngua, olhos encovados, diminuio da elasticidade da pele, rolete muscular, hipotenso postural, A tambm taxa de taquicardia, desidratao alterao pulso pode de fraco, levar exames obnubilao, febre e coma. cutneo aspirao
hiperosmtica. A perda intensa de suco gstrico por estenose decorrente de lcera pptica resulta (pr-pilrica em ou duodenal), alcalose
metablica hipoclormica pela perda de cido clordrico. As perdas de secrees do trato digestivo distal ao piloro podem levar acidose metablica. O leo paraltico ps-operatrio bloqueia a absoro intestinal, intestinal, levando o que estase das secrees digestivas na luz gstrica e corresponde, perda interna transitoriamente,
pulmonar, poliria, diarria) ou por vias gastrointestinal, leo adinmico, fstulas
significante de lquido isotnico; essas secrees permanecem na luz intestinal e s vezes so parcialmente eliminadas mediante vmitos ou drenagem com sondas apropriadas. V. ALTERAES DO EQUILBRIO HDRICO E ELETROLTICO 1. ALTERAES DO EQUILBRIO HDRICO As alteraes hidroeletrolticas iniciam se sempre no compartimento extracelular e podem ou no repercutir em alteraes do intracelular. 1.1 Desidratao A desidratao decorre da deficincia de entradas e/ou excesso de perdas de gua. Pode ser classificada, de acordo com a tonicidade do espao
laboratoriais, tais como: aumento na hemoglobina, hematcrito, protenas totais, uria, creatinina no sangue, reduo da volemia e aumento da densidade urinria e da concentrao da uria na urina. A concentrao de Na+ difere, porm, nos diferentes tipos de desidratao e as define como iso, hipo ou hipertnica; a desidratao deve ser tratada lqidos, mediante em do administrao e diagnstico de da volume qualidade
dependentes
gravidade e do tipo de desidratao.
82
A definio da gravidade da desidratao pode ser feita com base na perda de peso corporal e, sobretudo na avaliao conjunta da intensidade de sintomas e sinais clnicos e das alteraes laboratoriais. Quanto perda de peso corporal, a desidratao leve com perda menor que 5% do peso corpreo, moderada com perda entre 5% e 8% e grave com perda maior que 8%. A definio da gravidade da desidratao fornece estimativa aproximada da quantidade de gua perdida e, assim, do volume a ser reposto. A quantidade de gua a ser administrada, porm, melhor definida pela resposta individual teraputica, mediante o desaparecimento de sinais e sintomas da deficincia de gua e correspondente retorno normalidade dos dados laboratoriais e da diurese. O diagnstico do tipo de desidratao quanto tonicidade, por outro lado, define a qualidade da soluo a ser ministrada na reposio. Desidratao isotnica As causas relacionam se com a perda no compensada de lquidos isotnicos perdas digestivas agudas (vmitos, diarria, fstulas digestivas), seqestro no terceiro espao (leo paraltico, peritonite, grandes reas de disseco cirrgica), paracentese. O
quadro clnico inclui os sintomas e sinais da desidratao em geral, sobretudo os relacionados diminuio do espao extracelular (oligria e em casos graves choque hipovolmico). O comportamento dos espaos hdricos caracteriza se pela retrao exclusiva do extracelular que, por ser isotnica, no favorece trocas extraordinrias com o intracelular. O tratamento da desidratao isotnica consiste na administrao de solues isotnicas. Desidratao hipotnica As causas relacionam se com a administrao insuficiente de gua e, sobretudo de sais ou perda no compensada maior de sais que de gua: perdas digestivas crnicas isotnicas (vmitos, diarria, fstulas) tratadas com solues hipotnicas, hipoaldosteronismo primrio, perda salina em nefropatas, etc. As alteraes compartimentais primrias so reduo de volume e da tonicidade Como do espao extracelular. dessa conseqncia
hipotonicidade passa gua do espao extracelular para o intracelular at que se estabelea o equilbrio osmtico, associando se expanso do volume e hipotonicidade do intracelular; esta situao , com retrao do extracelular e expanso do intracelular, ambas
83
hipotnicas, caracteriza a desidratao hipotnica. Os sintomas dependem da reduo do espao extracelular (choque hipovolmico, oligria), da expanso do intracelular e de Cl(sialorria, (astenia, diarria, leo vmitos) e da reduo das taxas de Na+ tremores, adinmico, choque). A escolha da soluo a ser ministrada depende do grau de hipotonicidade do lqido extracelular. Se a hiponatremia leve a correo feita apenas com soluo isotnica; se a hipotonicidade acentuada com Na+ plasmtico abaixo de 120 mEq/l e, principalmente, se a manifestao clnica importante, inicia se o tratamento com soluo hipertnica de NaCI (300 ou 500 ml de NaCI 5% ou 3% no adulto) e, a seguir, para complementar desidratao salina isotnica. Desidratao hipertnica As causas mais comuns so a perda de lquido diabete hipotnico inspido, na perspirao sudorese, pulmonar acentuada, diurese a correo se da administra soluo
com reduo do volume e aumento da tonicidade tambm do intracelular; a desidratao hipertnica tambm chamada de dessecao. Alm dos sintomas e sinais da desidratao em geral, com sede intensa e oligria acentuada, os pacientes podem apresentar febre, agitao psicomotora, confuso mental e coma. O tratamento baseia se na supresso da entrada de sais e infuso de soluo hipotnica (glicosada 5%) at que a tonicidade seja corrigida, seguindo se, caso necessrio, de soluo isotnica. Para a correo dos diferentes tipos de desidratao a quantidade de gua a ser ministrada a necessria para o retorno da normalidade do estado hdrico, estimada pelo desaparecimento dos sintomas e sinais de desidratao, e pelo restabelecimento do volume urinrio horrio normal, entre 30 a 60 mEq/l no adulto. Recomenda se a oferta de K+ somente aps diurese mnima de 800 ml, com densidade urinria maior ou igual a 1018. 1.2 Superhidratao Desenvolve se, teoricamente, na vigncia de oferta exagerada e/ou perda insuficiente de gua. Na prtica, porm, o rim normal e no sujeito ao hormonal capaz de eliminar o excesso
osmtica por hiperglicemia e a oferta insuficiente de lqido durante nutrio enteral ou parenteral. O aumento da tonicidade do compartimento extracelular favorece a passagem de gua do intracelular para o extracelular,
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de oferta de gua e a superhidratao resulta sempre por perda insuficiente. A superhidratao acompanha se do aumento da volemia, diluio do plasma, com reduo relativa das taxas de hemcias, de hemoglobina, do hematcrito e de protenas totais no plasma. Na prtica clnica no se percebe a superhidratao hipertnica, somente possvel se iatrognica pela administrao exagerada de lqido hipertnico em paciente com perda insuficiente. Superhidratao isotnica As causas mais comuns so: cardaca, renal e heptica. Existe aumento do lquido extracelular que, por ser isotnico, se mantm restrito a esse compartimento. O quadro clnico corresponde a sintomas e sinais de reteno hdrica e da doena bsica, insuficincia cardaca, renal ou heptica. Assim, podem estar presentes edema subcutneo, derrame pleural, ascite, estertores pulmonares, dispnia, oligria, aumento do peso corpreo, ictercia, alteraes neurolgicas. O tratamento, alm de medidas restritivas, pode incluir, na medida da gravidade e da etiologia da superhidratao, diurticos, dieta hipossdica, e mesmo cardiotnicos
se deve dar diurticos at que seja analisada a causa do edema. Os diurticos usados sem critrio podem induzir a distrbios eletrolticos, coma heptico, azotemia e arritmias cardacas. Superhidratao hipotnica A causa a excessiva oferta de gua na presena de baixa diurese. A fonte de gua pode ser a ingesto oral, mas, mais freqentemente, a excessiva administrao parenteral de gua com glicose. Os crnicas pacientes debilitantes, com com doenas cncer,
insuficincia cardaca congestiva ou insuficincia heptica ou renal, so propensos a ter expanso do espao extracelular com hipotonicidade antes de se submeterem cirurgia; no perodo ps-operatrio tendem a expandir e diluir mais o espao extracelular. Em hipotonicidade extracelular decorrncia do passa gua para da o compartimento
intracelular, que tambm tem sua tonicidade gradativamente diminuda medida que seu volume se expande. A superhidratao hipotnica tambm chamada de intoxicao hdrica. Nuseas, queda do manifestaes vmitos, clnicas astenia e so volume urinrio
precoces,
podendo ser seguidas por alteraes como sialorria, diarria, convulses e

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dilise peritoneal ou hemodilise. No
coma; essas alteraes neurolgicas so decorrentes de edema cerebral. H sempre aumento do peso corporal, podendo observar se edemas perifrico e pulmonar. Os achados laboratoriais incluem rpida queda na concentrao do Na+ srico e na osmolaridade plasmtica. presena plasmtica, A de urina baixa indica pode conter quantidade substancial de Na+ que, na concentrao inapropriada
2. ALTERAES DO EQUILBRIO ELETROLTICO 2.1- Alteraes do Sdio O Na+ o principal ction do LEC onde apresenta taxa de concentrao entre 138 e 145 mEq/l, com mdia de 142 mEq/l. Hiponatremia Diversas causas podem levar hiponatremia. A hiponatremia absoluta pode desenvolver se por ingesto insuficiente (dieta hipossdica recomendada para nefropatas) ou por perdas renais e extra-renais exageradas como poliria, diarria crnica e aspirao gastrointestinal; nefropatias perdedoras de Na+, freqentemente associadas a drogas e infeco, e o uso abusivo de diurticos e insuficincia adrenal so situaes que acarretam perda importante de Na+, condicionando a hiponatremia. A hiponatremia de diluio desenvolve se pela sobrecarga hdrica que quase sempre uma inadequao teraputica, que ocorre quando o organismo perde secreo contendo sdio e a reposio se faz apenas com soluo glicosada ou com solues hipotnicas; a oferta apenas dessas solues no perodo ps-operatrio imediato, quando em decorrncia da reao endcrino metablica h diminuio da perda renal de gua,
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liberao de Na+ decorrente do excesso de volume do lquido extracelular, se estiverem afastadas doena renal e insuficincia adrenal. O tratamento da superhidratao hipotnica baseia se na restrio hdrica, reposio administrao de de Na+ soluo mediante salina
hipertnica em pequenas quantidades (300 ml de NaCI 3%), uso cuidadoso de diurtico osmtico lenta (Manitol) de e administrao feita para glicose da
hipertnica. Nenhuma tentativa deve ser reposio calculada deficincia de sdio com base no volume do espao extracelular e na deficincia de Na , porque resultar em grave sobrecarga. A perda insensvel de gua pela perspirao cutneo-pulmonar e o fluxo urinrio podem, gradualmente e por si s, restabelecer a normalidade.
+
tambm pode levar hiponatremia de diluio. A hiponatremia dilucional pode ocorrer tambm na insuficincia cardaca congestiva, cirrose heptica, doena renal com oligria, secreo inadequada do hormnio antidiurtico e doena de Addison.
importante diferenciar o tipo de hiponatremia presente, se absoluta (depleo de sdio) ou dilucional (intoxicao hdrica), porque o tratamento diferente.
Na+ < 135 mEq/L Osmolaridade plasmtica Normal Dosar lipdeos e protenas no soro Aumentados Pseudohiponatremia: dosar sdio pelo mtodo inico Normal Uso de manitol isotnico < 100 mOsm/L Polidipsia primria; potomania Baixa Osmolaridade Urinria > 100 mOsm/L Avaliar volemia Aumentada (edema) ICC; cirrose; Insuf. Renal Normal SIAD; Hipotiroidismo; Insuf. Suprarrenal Reduzida Sdio urinrio < 20 mEq/L Perdas extrarrenais > 40 mEq/L Perdas renais Elevada Sndromes diabticas hiperosmolares; Uso de manitol hipertnico
Figura 1. Algoritmo diagnstico da hiponatremia Sinais de hiponatremia absoluta: (1) pele fria e pastosa; (2) mucosas secas; (3) turgor cutneo diminudo; (4) ausncia de edemas; (5) taquisfigmia; (6) hipotenso; (7) oligria; (8) hct elevados; e (9) azotemia. Sinais de hiponatremia dilucional: (1) pele normal ou mida; (2) mucosas midas; (3) turgor cutneo normal; (4) presena s vezes de edema; (5) pulso normal; (6) presso arterial normal; (7) urina normal ou poliria, com diluio; (8) hct normal ou diminudo; e (9) uria normal.
Os comuns
sinais so
e sintomas astenia,
mais
oligria,
dificuldade na concentrao mental, alteraes da personalidade, taquicardia, tendncia a choque circulatrio, confuso, delrio e coma. Os sintomas geralmente manifestam se quando o Na+ cai para valores iguais ou menores que 120 mEq/l. No tratamento da hiponatremia absoluta (depleo de Na+) administra se Na+ para a manuteno, que
Considera-se hiponatremia grave quando mEq/l. a concentrao de Na+ plasmtico for igual ou menor que 120
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corresponde perda de gua prevista nas prximas 24 horas e para a reparao, que o dficit existente de Na+. Calcula se o dficit de Na+ com base no volume de gua extracelular (20% do peso corporal), onde est a maior parte do Na+ e que corresponde ao valor estimado laboratorialmente. A manuteno obrigatria; se o dficit de Na+ muito grande, a reparao pode ser feita de modo parcelado, por exemplo, em 2 dias. Na hiponatremia por diluio, que corresponde intoxicao hdrica, o tratamento visa, sobretudo eliminao do excesso de gua mediante uso de diurtico osmtico (Manitol); reposio de Na+ somente em casos com concentrao de Na+ abaixo de 110 mEq/l, observando se cuidadosamente sinais de insuficincia cardaca. Hipernatremia menos freqente que a hiponatremia e pode ser decorrente de perda de gua proporcionalmente maior que a de Na (diabetes inspido, diabete mellitus, febre, insolao,
+
diurticos osmticos, dilise peritoneal), excesso de esterides. Considera se hipernatremia grave quando o Na+ alcana 160 mEq/l. O quadro clnico caracterizado por sede, oligria, mucosas secas, febre, taquipnia e alteraes neurolgicas que podem ser variadas, incluindo tremor, hiperreflexia profunda, confuso mental, alucinaes e coma agitado. Trata se a doena base, suprimese temporariamente a entrada de Na+ e faz se a reposio hdrica mediante infuso de soluo glicosada 5%, administrando se metade do volume nas primeiras 8-12 horas. A reposio muito rpida pode complicar se com edema cerebral.
Causa de hipernatremia Perdas Diurticos de ala cutneas Diarria Hiperaldosteronismo osmtica primrio Poliria Hipodipsia osmtica Diabetes Administrao de insipidus sdio Tabela 3. Causa de hipernatremia
2.2 Alteraes do Cloro O cloro o principal nion do espao extracelular, com taxa de concentrao entre 95 e 105 mEq/l e mdia de 103 mEq/l. As alteraes do Cl- geralmente acompanham as do Na+. Hipocloremia As causas de hipocloremia absoluta (depleo de cloro) so por falta de entrada adequada de Cl-,
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hiperventilao), reposio insuficiente de perdas hdricas (reduo da ingesto hdrica por nuseas, fsica), vmitos ou incapacidade (sal na administrao por sonda,
excessiva de solutos em pacientes renais alimentao
geralmente em dietas prolongadas sem ou com pouco sal e por eliminao exagerada por poliria, vmitos, aspirao gstrica. A perda de Cl- por vmitos ou por aspirao gstrica pode associar se alcalose metablica por perda concomitante de H+. A hipocloremia dilucional pela (intoxicao hdrica) pode desenvolver se por administrao excessiva de gua em pacientes anricos ou oligricos; a quantidade total de Cl no varia, mas concentrao diminui como resultado do excesso de gua. A hipocloremia grave quando a concentrao do cloro plasmtico est abaixo de 80 mEq/l. A deficincia de cloro caracteriza se por reduo do tnus da fibra muscular lisa, principalmente do intestino e dos vasos, pelo que se manifesta arterial. O tratamento da depleo de cloro semelhante ao da depleo de sdio, fazendo-se a manuteno e a reparao, esta estimada com base no volume extracelular. O tratamento da hipocloremia de diluio tem tambm como base o tratamento da intoxicao hdrica que visa, sobretudo, a eliminao do excesso de gua. Hipercloremia do clinicamente por leo paraltico e tardiamente por hipotenso do
-
Tem as mesmas causas que a hipernatremia, por perda exagerada de gua ou por entrada excessiva de sais em pacientes renais ou com rim submetido ao hormonal por estresse (ps-operatrio imediato). O quadro clnico caracteriza-se presena de sede, oligria, tremores, contraes musculares,
confuso mental, estupor, febre em geral moderada. A hipercloremia grave quando atinge valores acima de 125 mEq/l no plasma. Alm Cle da a doena sua base o no tratamento envolve supresso de entrada diluio compartimento extracelular mediante infuso de soluo glicosada 5% que, como para a hipernatremia, no deve ser muito rpida pelo risco de edema cerebral. 2.3 Alteraes do Potssio O potssio o principal ction compartimento intracelular. extracelular baixa No sua compartimento concentrao Hipocalemia As causas da hipopotassemia so entrada insuficiente (geralmente por hidratao parenteral inadequada) ou perdas excessivas por poliria (perodo polirico da insuficincia renal aguda
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variando
normalmente entre 3,5 e 4,5 mEq/l.
ou por ao de diurticos) ou por diarria e fstulas digestivas; doena de Cushing, sndrome de Conn e desvio inico (alcalose) tambm podem levar queda do K+ plasmtico. A fibra muscular a mais afetada pela carncia origina de K+; a da hipocalemia hipotonia
eletrolticas usuais ou na forma de soluo polarizante). Na compensao do dficit de K+ deve se considerar que sua distribuio no homognea, existindo em proporo muito maior no espao intracelular, e que as variaes do K+ extracelular devem estar sujeitas a limites muito estreitos. Embora a reposio intracelular do K+ possa
+
musculatura lisa e estriada. O quadro clnico, dependente principalmente da hipotonia muscular, caracteriza se por astenia, fraqueza muscular, parestesias, paralisias, leo adinmico, irritabilidade, letargia, com arritmias cardacas tipo bigeminismo e/ou trigeminismo, e risco de parada cardaca em sstole. O miocrdio pode apresentar alteraes de repolarizao, que se manifestam no traado eletrocardiogrfico sob a forma de prolongamento e depresso do espao QT e diminuio da amplitude da onda T, que se achata com base mais ampla, chegando eventualmente a se inverter. A hipocalemia leve quando a concentrao de K+ plasmtico est entre 3,5 e 3 mEq/l, moderada entre 3 e 2,5 mEq/l e grave abaixo de 2,5 mEq/l. O tratamento a administrao de K+, por via oral (KCI xarope ou drgeas, endovenosa concentrao ascorbato de K+ se em a comprimidos efervescentes) ou por via (aumentando de K
+
requerer
grandes para no
quantidades, o K deve ser administrado lenta e cuidadosamente, produzir concentrao excessiva no sangue que possa determinar parada cardaca. A reposio do K+ faz-se de maneira emprica, sendo um esquema usual a administrao de 40 a 60 mEq/l por via endovenosa a velocidades no maiores que 30 a 40 mEq/hora. Recomenda se no ultrapassar: 0,5 mEq/min, 40 mEq/h, 100 mEq/dia. Os pacientes cirrticos so a na com especialmente ser tratados do suscetveis agressivamente K+. Pacientes
complicaes da hipotassemia e devem reposio
hipopotassemia so mais suscetveis a arritmias cardacas durante digitalizao e tambm necessitam de tratamento intensivo para essa alterao eletroltica. Quando h necessidade de correo rpida da deficincia de K+,
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nas
solues
pode se administrar K+ em soluo polarizante, na qual existe 1 U de insulina simples para cada 3 ou 4 g de glicose. Hipercalemia A insuficincia renal a causa mais freqente da hipercalemia. Quando a de insuficincia potssio, a renal ocorre simultaneamente com a administrao hipercalemia obviamente mais acentuada. Doena de Addison, desvio inico na acidose, transfuses e hemlise, leses por esmagamento, grandes queimaduras, grandes traumatismos e outras causas de degradao de protenas aumentam o K+ no plasma se a funo renal for insuficiente. As manifestaes clnicas so tardias e incluem principalmente alteraes sensoriais como parestesias (face, lngua, ps e mos), paralisia flcida, arritmias cardacas; o maior risco, contudo, a morte sbita por parada cardaca em distole. As
entre 6 e 7 mEq/l; acima de 7 mEq/l muito urgente. O tratamento preferencial da hiperpotassemia a dilise, porm, medidas outras podem ser usadas quando essa no possvel.
As medidas teraputicas possveis so: Supresso da entrada de potssio; Ao antagnica do clcio: o clcio pode ser administrado lentamente por via venosa na forma de cloreto ou gluconato de clcio 10%, na dose de 10 ml, para neutralizar a ao do K+ sobre o msculo cardaco; Bicarbonato de sdio: pode ser administrado nos pacientes com acidose metablica para favorecer a entrada do K+ para o espao intracelular e reduzir a ao do K+ no msculo cardaco; Redistribuio administrao de do potssio: a soluo polarizante
grave
requer
tratamento
(glicose e insulina) sem K+ favorece a redistribuio do K+ forando a migrao do on do compartimento extracelular para o intracelular; Extrao do K+ das secrees intestinais: resinas de trocas inicas (Na+ ou Ca++ por K+), por via oral ou, preferencialmente por via retal, na forma de enema de reteno, retiram K+ a partir de secrees digestivas; Extrao do K+ do lquido extracelular: mediante dilise peritoneal ou extracorprea (hemodilise) com rim artificial.
manifestaes eletrocardiogrficas so caracterizadas por ondas T elevadas, pontiagudas, profundas. A hipercalemia considerada leve quando a concentrao do K+ plasmtico est entre 4,5 e 5 mEq/l, moderada entre 5 e 6 mEq/l e grave prolongamento do intervalo PR e do QRS e ondas S
VI. HIDRATAO DO PACIENTE CIRRGICO O apresentar perodo paciente alteraes relacionado cirrgico do pode equilbrio interveno
hidroeletroltico (EHE) em qualquer
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cirrgica. No perodo pr-operatrio essas alteraes podem decorrer da prpria doena de base ou de problema clnico associado. Durante a cirurgia as alteraes so mais freqentes e mais intensas nas operaes mais demoradas e nas de grande ateno porte, e que maior requerem controle mais pelo
insuficincia
renal.
geralmente,
diferena no estado pr-operatrio de hidratao dos pacientes se a doena pela qual vo ser operados est ou no complicada. So exemplos os portadores de lcera pptica ou de hrnia inguinal que, sem complicaes, so operados eletivamente, mas a complicao da lcera por perfurao ou da hrnia por obstruo intestinal requer cirurgia de urgncia e correo dos distrbios hidroeletrolticos; apesar da urgncia, grandes perdas hidroeletrolticas para o terceiro espao por edema peritoneal, seqestrao na luz intestinal e/ou vmitos so significativas e exigem reposio antes da cirurgia. Pacientes hgidos, bem hidratados, candidatos cirurgia eletiva de pequeno porte, no necessitam, em geral, de fluidoterapia prvia. Para pacientes a serem submetidos cirurgia eletiva de mdio ou grande porte, principalmente nos que se prev rea extensa de disseco, recomenda se o incio da hidratao 2 a 4 horas antes da operao mediante a oferta de 800 a 1500 ml de soluo salina, de acordo com o tempo de jejum e, em princpio, o suficiente para manter volume urinrio de 30 a 60 ml por hora; este dbito urinrio , nesta situao, indicativo de
anestesista, sobretudo em pacientes predispostos. No ps-operatrio os distrbios hidroeletrolticos esto condicionados magnitude das alteraes hormonais da resposta orgnica ao trauma e ao tempo de durao da hidratao endovenosa, necessria enquanto as vias oral e enteral no forem factveis. Em qualquer momento, antes, durante ou aps a cirurgia, todo ato relacionado prescrio de hidratao deve ser precedido do correto diagnstico do estado de hidratao do paciente. 1. HIDRATAO PR-OPERATRIA O jejum de 12 horas, freqente nos pacientes operados no perodo da manh, resulta em reduo de aproximadamente 800 ml na gua total do organismo e o jejum de 18 horas pode corresponder reduo de 1000 a 1500 ml da gua total. A desidratao e a hiponatremia predispem ao choque circulatrio e
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boa perfuso renal e sugestivo de hidratao adequada. Na ictercia obstrutiva importante a fluidoterapia antes da cirurgia para se evitar leses renais pelo depsito de pigmentos biliares. No politraumatizado, sobretudo com trauma grave, a hipovolemia decorrente da perda de sangue. De acordo com os critrios do ATLS (Advanced Trauma Life Support) o atendimento inicial prev infuso rpida de 2 litros de soluo de Ringer lactato (soluo balanceada da e isotnica) renal dos e, e dependendo hemodinmica com 2. resposta
Durante o trauma cirrgico h retrao do volume extracelular funcionante em virtude das perdas externas e da formao do terceiro espao, perda interna freqentemente olvidada nas prescries da teraputica hidroeletroltica. demonstraram Shires que, se e cols. quantidades
apropriadas de gua e eletrlitos so administradas durante a cirurgia, o volume extracelular efetivo pode ser mantido e a oligria ps-operatria evitada. A queda do volume extracelular funcionante acarreta, como conseqncia da reduo na perfuso justaglomerular, estmulo na produo de renina e depois angiotensina e aldosterona por um lado e, como conseqncia da diminuio da presso no trio esquerdo, estmulo na liberao de hormnio antidiurtico pelo sistema hipotlamo-hipofisrio por outro lado; da liberao aumentada do ADH e da aldosterona resulta reteno de gua e de sdio. Essas reaes hormonais constituem parte da reao orgnica geral ao trauma e, em ltima anlise, promovem o restabelecimento Crandell, a da volemia normal. Segundo reao orgnica ao trauma, no que se refere liberao de aldosterona e de hormnio antidiurtico, pode ser abreviada e
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ndices de
hematimtricos, hemoterapia seletiva administrao especfica componentes do sangue. HIDRATAO INTRAOPERATRIA O estresse do paciente cirrgico inicia se, em geral, na hospitalizao e acentua se significativamente com a anestesia e o ato operatrio, podendo prolongar se na vigncia de eventual complicao ps-operatria. A reao orgnica neuroendcrina e metablica, proporcional intensidade da agresso e capacidade de reao do paciente, caracteriza se pela oligria e reteno de sdio, dependentes da liberao de ADH e aldosterona.
menos intensa, com manuteno da volemia normal, se precocemente for evitada a queda do volume extracelular, mediante administrao adequada e precoce de gua e sdio. A hidratao sustentada, mediante administrao de gua e sal nos perodos pr, intra e ps-operatrios visa compensao adequada das perdas externas e internas, e constitui o mtodo de eleio para as grandes cirurgias, principalmente quando as perdas para o terceiro espao so significantes. No possvel na prtica estimar com preciso, durante o ato operatrio, as perdas pela exposio de vsceras nem a perda interna no terceiro espao, o que prejudica a estimativa do volume da soluo a ser administrada. Infunde se geralmente, de 2 a 10 ml de soluo salina por quilo de peso corporal por hora de cirurgia, o que pode induzir erros, resultando em desidratao ou superhidratao graves, sobretudo em pacientes criticamente doentes; o rim normal pode corrigir o excesso de gua e de eletrlitos dentro de determinados limites; esses limites so menores no idoso e nos pacientes com leso renal. Pacientes e pacientes que crticos vo devem ser ser
pelo menos com medida do volume urinrio horrio e da presso venosa central, com oferta de lqidos suficiente para manter volume urinrio horrio entre 30 e 60 ml e sem aumento significante da presso venosa central. O aumento da presso venosa central acima da normalidade corresponde, em princpio, a excesso de oferta de gua para as condies cardacas vigentes. A monitorizao na cirurgia importante para a definio do volume e qualidade da soluo a se administrar, e da velocidade de reposio; so importantes na monitorizao o dbito urinrio, presso venosa central, dados fornecidos pelo capngrafo, oxgrafo e cardigrafo. A pesagem das compressas e a medida do sangue aspirado auxiliam na estimativa do volume de sangue perdido. A hemoglobina e o hematcrito somente so bons parmetros para estimar o sangue perdido quando a volemia for normal. A transfuso de componentes do sangue depende do conjunto de alteraes clnicas e laboratoriais. 3. HIDRATAO PS-OPERATRIA Aps a cirurgia, por perodo de tempo varivel, os pacientes permanecem, geralmente, em jejum e com hidratao parenteral, em virtude da anestesia e do leo paraltico, mesmo
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submetidos a operaes de grande porte monitorizados desde o pr-operatrio,
que as operaes no correspondam a intervenes sobre o sistema digestivo. Logo que possvel, deve se restabelecer a via oral quando ento a compensao de eventuais distrbios hidroeletrolticos se faz adequada e rapidamente. No raramente a via oral pode no ser factvel, mas pode ser vivel a utilizao da via enteral, que prefervel parenteral. Se as operaes so de pequeno porte, principalmente se no envolvem laparotomia, a hidratao ps-operatria curta, pode restringir se a 500 a 1000 ml de soluo isotnica, glicosada a 5% ou salina, administrada em poucas horas. O restabelecimento precoce da via oral prov, facilmente, os arranjos necessrios. Para herniorrafia inguinal, sob anestesia hidratao local ou peridural, a parenteral ps-operatria
resposta orgnica neuroendcrina e metablica discreta. Nas operaes de grande porte, a seqestrao de gua e eletrlitos freqentemente significante e o leo adinmico a prolongado, no for exigindo suficiente, as perdas resultante hidratao parenteral por vrios dias. Se reposio a compensando internas, inclusive hipovolemia
representa um estmulo adicional para liberao de ADH e aldosterona, com conseqente reduo da diurese que pode atingir volumes menores que 500 ml de urina por dia. As perdas eventuais por via digestiva e a urinria podem ser medidas e a perda pela perspirao pode ser estimada satisfatoriamente; entretanto, o lquido perdido no terceiro espao no pode ser calculado com preciso. O balano hidroeletroltico dirio, em que so cotejadas as entradas e perdas de gua e de eletrlitos (Na+, Cl- e K+), pode evitar erros grosseiros na fluidoterapia em pacientes nos quais o terceiro espao pequeno, sobretudo se com o reforo de determinaes sricas peridicas desses eletrlitos e do hematcrito, alm da determinao diria da densidade da urinria. A dos freqncia determinao
pode ser interrompida to logo o paciente esteja bem consciente e ativo, sem nuseas ou vmitos, e corresponde geralmente apenas ao volume residual do frasco da soluo instalado durante o ato anestsico. A princpio, mesma adotada conduta para , em pacientes
submetidos cirurgia ambulatorial, incluindo grande parte dos submetidos colecistectomia videolaparoscpica que, por ser mini-invasiva, resulta em
eletrlitos e do hematcrito varia de

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acordo com a situao clnica e o estado hidroeletroltico. possvel ocorrer desidratao por seqestro de lquido na rea de leso cirrgica e na luz intestinal. Esta perda para o terceiro espao faz se s expensas do LEC normal e reduz o seu volume efetivo, produzindo hemocentrao, hipovolemia e reduo da diurese. A teraputica baseada no balano subestima hidroeletroltico esta perda geralmente interna. A
volume
de
lquido Pode
previamente haver erro
seqestrado.
teraputico se, com base no balano hidroeletroltico, se tentar repor toda a perda urinria. A diurese aumentada reao natural do organismo para eliminar o excesso de gua e a reposio total da diurese pode resultar no excesso de oferta de gua. Se o paciente no apresentar boa diurese, deve se restringir lquidos, usar diurticos e, se necessrio, at processos dialticos. O clculo da oferta de gua e eletrlitos baseado no balano hidroeletroltico dirio um mtodo bom para as cirurgias nas quais o terceiro espao pequeno; entretanto, se o volume do lquido seqestrado grande, apresenta as desvantagens de hidratao insuficiente na fase de formao do terceiro espao e de hidratao excessiva na fase de resoluo. Outra desvantagem desse mtodo de hidratao est relacionada ao fato de a estimativa de perdas de eletrlitos na urina e nas secrees digestivas ser feita com base em valores mdios de populaes estudadas que podem no raramente ser muito diferentes da perda individual real, pelo que importante a complementao com a avaliao clnica diria e laboratorial peridica.
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teraputica adequada com solues salinas ou balanceadas em sais e, eventualmente, plasma restaura o volume plasmtico. As perdas para o terceiro espao precisam ser repostas, porque o lquido seqestrado transitoriamente no participa das trocas e no tem valor volmico. medida que este espao diminui, com a estabilizao do paciente, ocorre uma auto-infuso de lquido seqestrado que, se no for eliminado intersticial, mediante com funo renal de adequada, se transforma em edema possibilidade conseqente quadro de insuficincia respiratria aguda do adulto (SARA). Nesta fase de resoluo do terceiro espao h aumento da volemia, com conseqente hemodiluio e reduo do hematcrito, e aumento da diurese tanto maior quanto maior for o
Nas
grandes
cirurgias
2450 ml/dia. A necessidade mdia de sdio de 100 mEq/dia, de cloro de 80 mEq/dia e de potssio de 60 mEq/dia. A necessidade mnima diria de calorias varia com a idade e peso corporal (Tabela 4). Cada grama de glicose ou de protena fornece 4 kcal e cada grama de gordura fornece 9 kcal. Um grama de glicose hidratada fornece 3,4 kcal, portanto 2000 ml de soluo glicosada 5% ou 1000 ml de soluo glicosada 10% equivalem a 340 kcal e suprem as necessidades mnimas de calorias de um paciente de 60 kg. A administrao de 100 g de glicose so suficientes para evitar a cetose do jejum e reduzir pela metade o catabolismo protico. Solues com eletrlitos e glicose esto disponveis no comrcio, sendo a quantidade
Idade Crianas de 3 a 4 anos Crianas com mais de 4 anos Adulto a idade.
recomendada a hidratao sustentada antes, durante e aps a cirurgia, mantendo se volume urinrio entre 30 e 60 ml por hora, aliada monitorizao complementar o nmero necessria, de gotas da clnica e laboratorial. Neste esquema teraputico, soluo e a administrada varia de acordo com o volume urinrio horrio monitorizao complementar que, em grande parte dos pacientes, pode ser feita com a simples medida peridica da presso venosa central. Diurese normal, em princpio, corresponde perfuso renal e hidratao adequadas e terceiro espao compensado. Aumenta se o nmero de gotas por minuto se o volume urinrio baixo (menor que 30 ml) e diminui se o nmero de gotas se o volume urinrio horrio alto (maior que 60 ml). Cuidados especiais, envolvendo acompanhamento e monitorizao mais rigorosos, devem ser tomados para pacientes idosos e/ou criticamente doentes. importante, para a correta prescrio da hidratao, se conhecer as necessidades dirias do paciente. No paciente bem hidratado, a necessidade de gua no ps-operatrio corresponde aproximadamente 30 a 35 ml/kg de peso corpreo, o que em um paciente de 70 kg equivale a 2100 a
de
eletrlitos
kcal/kg 20 10 6
expressa em gramas.
Tabela 4. Necessidade mnima diria de calorias com
Para o clculo do nmero de mEq dos eletrlitos contidos nessas solues usa se a seguinte frmula:
mEq/l = mg% x 10 x valncia peso atmico
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
LOPES, A. C. Tratado de Clnica Mdica. So Paulo: Roca, 2006. KASPER, D. L. et al. Harrison Medicina Interna. 16. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2006. BARBOSA, A. P.; SZTAJNBOK, J. Distrbios Hidroeletrolticos. Jornal de Pediatria, 75 (2), 22333, 1999. ADROGU, H.J.; MADIAS, N. E. Hypernatremia. New England Journal of Medicine, 342 (20), 1493 99, May 18, 2000.
ADROGU, H.J.; MADIAS, N. E. Hyponatremia. New England Journal of Medicine, 342 (21),
1581 89, May 25, 2000.
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HRNIA INGUINAL
I. ANATOMIA ABDOMINAL Neste tpico resumiremos de forma breve a anatomia da parede abdominal, a regies de importncia para as hrnias inguinais bem como as estruturas. Pele Tecido subcutneo - Fscia superficial (de Camper areolar). - Fscia profunda (de Scarpa - lamelar). A fscia de Camper um verdadeiro panculo adiposo, capaz de ter vrios centmetros de espessura em indivduos obesos. A fscia de Scarpa composta por tecido fibroso e contem pouca ou nenhuma gordura. Suas fibras so elsticas e de tonalidade amarelada. Msculo oblquo externo: Localiza-se profundamente ao tecido subcutneo. Tem origem na 5 a 12 costela (bordas inferiores) e se insere na crista ilaca, ligamento inguinal e lmina anterior da bainha do reto abdominal. inervado pelos ramos ventrais dos nervos torcicos, nervo lio-hipogstrico e nervo lio-inguinal. Ele comprime o abdome, flete e rota o tronco para o lado oposto e auxilia a expirao forada. do DA PAREDE Suas fibras correm em direo nferomedial. Aponeurose Tem uma camada superficial e outra profunda. o limite superficial do canal inguinal. As fibras da aponeurose dos dois m. oblquos externos se entrelaam na linha mediana para formar a linha Alba, sendo esta a verdadeira insero do msculo, se estendendo desde o apndice xifide at snfise pbica. A borda inferior da aponeurose m. oblquo externo forma o ligamento inguinal (de Poupart) limite inferior do canal inguinal estende-se da crista ilaca ntero-superior ao tubrculo pbico. O ligamento lacunar formado pela insero do lig. inguinal ao pbis. Ao caminhar em direo ao pbis esta poro da aponeurose separase e forma dois pilares (um medial e outro lateral) formando um estreito triangular denominado anel inguinal superficial (superior e lateral ao tubrculo pbico), por onde passa o funculo espermtico. Lateral e superiormente a esse anel os feixes que caminham da direo habitual orientam-se cranialmente em
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direo a linha media formando curvas a essas fibras do-se o nome de fibras intercrurais. - ngulo inguinal superficial Ligamento inguinal Tambm conhecido como ligamento de Poupart, a parte inferior e tendnea da aponeurose do m. obliquo externo do abdome. Esse ligamento se estende margem da espinha ou ilaca tero nteromedial, superior at o tubrculo pbico. Sua livre, denominada arco inguinal superficial, da passagem ao feixe vasculonervoso femoral e fixa-se superfcie pectnea do pbis atravs do ligamento pectneo. Envia um feixe reflexo, na parte curvada da sua borda livre, que se insere na fscia pectnea. Esse feixe recebe o nome de ligamento lacunar. Seu tero lateral est firmemente unido a poro fscia ilaca, onde esta se funde a fscia transversal e se continua com a fscia lata. Ligamento lacunar Tambm chamado de ligamento de Gimbernat, a extremidade medial do ligamento inguinal que passa inferiormente ao funculo espermtico e se fixa fscia pectnea prximo ao tubrculo pbico. Ligamento reflexo uma delgada fita tendnea triangular, com 2 ou 3 cm de largura,
que se origina da insero do ligamento inguinal na linha pectnea e parte da poro medial do anel inguinal em direo a linha alba. Ligamento pectnio Tambm conhecido como ligamento de Cooper, uma faixa estreita de fibras aponeurticas que se continuam lateralmente ao ligamento lacunar ao longo da linha pectnea do pbis. formado pelo peristeo e pela fscia ao longo do ramo superior do pbis. Forma a borda posterior do canal femoral. Serve como ponto de reparo no reforo da parede posterior nas cirurgias pela tcnica de McVay. Msculo oblquo interno Localiza-se entre o oblquo externo e o transverso do abdmen. O msculo oblquo interno do abdome se origina na crista ilaca, fscia toracolombar e nos dois teros laterais do ligamento inguinal. Se insere nas bordas inferiores das ultimas 3 costelas e na linha alba. inervado pelos ramos ventrais dos nervos torcicos, nervo lio-hipogstrico e nervo lio-inguinal e sua contrao comprime, flete e rota o tronco para o mesmo lado, alm de auxiliar a expirao forada. Suas fibras correm lateral e superiormente (no abdmen superior), e transversalmente (na regio inguinal).
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Atua como borda superior do canal interno inguinal. e As fibras o do m. cremaster se originam do oblquo envolvem cordo espermtico. O m. cremaster tem funo de tracionar o testculo cranialmente e inervado pelo ramo genital do nervo genitofemoral. Essas fibras tm pouca relevncia para o reparo de hrnias. Tendo conjunto Tendo terminal comum das fibras dos msculos transverso e oblquo interno, que se insere sobre o pbis e a snfise pbica frente do msculo reto abdominal (foice inguinal), em 5-10% das pessoas. Msculo transverso Poro muscular mais profunda. Se origina na face interna das 6 ltimas cartilagens costais, fscia toracolombar dos processos transversos das vrtebras lombares, lbio externo da crista ilaca e ligamento inguinal. Insere-se na linha alba. inervado pelos ramos ventrais dos nervos torcicos (nervos intercostais posteriores), nervo lio-hipogstrico e nervo lio-inguinal. Tem funo de contrair e tensionar a parede abdominal (compresso abdominal). Suas fibras correm transversalmente, na regio inguinal ficam levemente obliquas inferiormente. Sua margem inferior se curva com o OI sobre o anel inguinal interno formando
arco
aponeurtico
transverso
abdominal. Fscia transversal a fscia profunda da parede abdominal ntero-lateral, revestindo a face posterior do m. transverso do abdome, localizada entre este msculo e a gordura pr-peritoneal. Ventralmente, a fscia transversal ultrapassa a linha mediana e se continua do lado oposto. Estende-se desde a parte cranial do msculo transverso do abdome, onde tem relao com o diafragma e a continuao da fscia diafragmtica, mudando apenas de nome ao perder contato com o diafragma. O mesmo acontece com a fscia ilaca e a fscia do psoas, que ao deixar de ter contato com esses msculos muda de nome e passa a ser a fscia transversal. Prximo ao canal inguinal ela apresenta dois espessamentos, um que se estende cranialmente, o ligamento interfoveolar, tambm chamado de ligamento de Hesselbach; e outro que se entende caudalmente, o arco crural profundo. Trato iliopbico a (arco crural (margem profundo) continuao inferior) da aponeurose e da fscia do m. transverso prximo a borda superior da bainha femoral. Ele forma o pilar inferior do anel inguinal interno. uma
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faixa fibrosa localizada profundamente e paralela ao ligamento inguinal cruzando os vasos ileofemorais externos do arco ileopectinio para se inserir na espinha ilaca ntero-superiror. uma estruturam muito importante no reparo de hrnias tanto anterior quanto posterior. Compreende a margem inferior na maioria dos reparos anteriores. Sua poro lateral inferior evitando-se colocar ao anel clipes, inguinal interno serve como borda
cranial para caudal, que se estende do anel inguinal profundo at o anel inguinal externo, correndo sobre o ligamento inguinal (metade medial). Tem cerca de 4 cm de comprimento e est quase que totalmente preenchido pelo funculo espermtico no homem e ligamento redondo do tero na mulher. No interior do canal inguinal encontram-se o nervo lio-inguinal, vasos linfticos e sangue. O anel inguinal interno o local de uma evaginao da fascia transversalis, lateral a a. epigstrica inferior. A fscia transversal se continua no canal inguinal para formar a cobertura mais interna das estruturas que atravessam o canal. Anel inguinal superficial (externo) uma abertura entre as fibras do oblquo externo, spero-lateral ao tubrculo pbico. As margens lateral e medial so os pilares, cujas fibras ajudam a impedir que esses pilares se separem. Seu limite anterior se faz pela aponeurose do m. oblquo externo do abdome e o anel inguinal externo. O limite posterior dado pela fscia transversal (anel inguinal profundo), ligamento interfoveolar e tendo
grampos durante o reparo, pois os nn. genitofemural e femoral cutneo lateral passam inferiormente a este trato. Anel inguinal profundo o nome dado a interrupo da fscia transversal ao dar passagem ao funculo espermtico, na mulher ao ligamento redondo do tero. Est situado meia distancia da crista ilaca ntero-superior e snfise pbica, logo acima do ligamento inguinal. Seu limite superior se faz pela margem inferior do m. transverso do abdome, seu limite medial se faz pelo ligamento interfoveolar e o limite inferior pelo trato iliopbico. Canal inguinal O canal inguinal um conduto msculo-aponeurtico de trajeto oblquo, de lateral para medial e de
conjunto do m. transverso e oblquo interno. O limite inferior, como um assoalho, formado pelo ligamento
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inguinal e pelo ligamento lacunar. A parede superior, formando um teto, feita pelo m. transverso e oblquo interno. Funculo espermtico Revestimentos: espermtica interna (da externa Fscia (derivada da da
mdios e grandes volumes envolvam o assoalho do canal inguinal medida que crescem). Vasos e nervos Os nn. lio-hipogstrico e lioinguinal so responsveis pela sensibilidade da pele na virilha, base do pnis e da regio medial superior da coxa ipsilateral. O nervo genito-femoral inerva o msculo cremaster e a pele lateral da bolsa escrotal e dos grandes lbios. Os nervos pr-peritoneais importantes so o cutneo femoral lateral e o genitofemoral que origina duas razes (genital - que penetra no canal inguinal pelo anel inguinal profundo e femoral-penetra na bainha femoral lateral a artria). Artria inferior anel (ramos e Veia dos interno. Epigstrica ilacos hrnias vasos As
aponeurose do OE), fscia espermtica aponeurose fascia transversal) e entre elas a fscia cremastrica (derivada da fascia do OI) O funculo espermtico formado pelo msculo cremaster, vasos cremastricos, ducto deferente, artria e veia espermtica, plexo conduto venoso peritoneovaginal, genitofemoral. Triangulo de Hesselbach Descrito por Hesselbach, em 1814, uma regio triangular localizada na parede posterior do abdmen, corresponde as margens do assoalho do canal inguinal. Limitada inferiormente pelo ligamento inguinal, medialmente pela borda lateral do m. reto do abdome e spero-lateral vasos epigstricos inferiores. Essa a regio de maior fraqueza da fscia transversal e por isso vulnervel formao de hrnias. As hrnias diretas ocorrem dentro desse tringulo, e as indiretas so laterais a ele (no entanto, no incomum que as hrnias indiretas de
pampiniforme e o ramo genital do nervo
externos) Cursam medialmente ao inguinal inguinais indiretas ocorrem lateralmente a esses vasos, as diretas ocorrem medialmente. Canal femoral = Trato liopbico-anteriormente/ lig. de Cooperposteriormente/ veia femorallateralmente. O tubrculo pbico forma o pice do triangulo do canal femoral. Uma hrnia femoral ocorre atravs deste espao e medial aos vasos femorais.
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Descrio da parede anterior do abdome Camadas: Pele / tecido celular subcutneo (Composto por duas fscias: a primeira, mais superficial, a fscia de Camper e a profunda a fscia de Scarpa) / m.oblquo externo / m. oblquo interno / m. transverso do abdome Cada um desses msculos possui uma aponeurose que se insere na linha Alba. Estas trs camadas musculares originam as camadas aponeurticas laterais do retoabdominal, e estas camadas formam as camadas anterior e posterior da bainha do reto. Bainha anterior do reto =
Figura 2 Parede Abdominal Anterior, a aponeurose anterior foi retirada para expor a musculatura da parede abdominal. Figura 1 Parede Abdominal Anterior.
Aponeurose do oblquo externo + Aponeurose do oblquo interno Bainha posterior do reto = Aponeurose do oblquo interno + Aponeurose do Transverso A linha arqueada o ponto de separao entre a Bainha posterior do Reto (superiormente) e a ausncia de bainha (inferiormente). Abaixo da linha arqueada todas as aponeuroses dos mm passam anterior ao Reto abdominal, e os Retos so praticamente fundidos.
Figura 3 Regio inguinal direita mais o funculo espermtico.
II. ESTUDO DAS HRNIAS
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1. DEFINIO Hrnia uma protruso de um rgo ou tecido atravs de um defeito nas suas paredes adjacentes, uma hrnia ocorre quando h um ponto de fraqueza desta parede abdominal que se forma entre a camada de msculos e aponeurose permitindo que o contedo da cavidade abdominal se mostre sob a pele como uma bexiga que se enche aos esforos e esvazia ao repouso. Pode causar podem dor levar a importante uma e de potencialmente fonte de problemas que cirurgia emergncia. 2. EPIDEMIOLOGIA Maior freqncia nos homens (3:1). A hrnia oblqua externa ou indireta a mais freqente em menores de um ano (2:1). No adulto mais comum a hrnia direta. O incidncia lado tanto direito tem maior como inguinais
correspondem por 5% das hrnias. A hrnia de Spiegel rara, ocorrendo na borda lateral do msculo reto do abdome. A hrnia umbilical corresponde por 5%, enquanto a hrnia incisional, ocasionada por inciso cirrgica: ocorre mais na rea infra-umbilical, abaixo da linha arqueada tambm corresponde por 5%. A grande maioria das hrnias inguinal, correspondendo por 80% do total das hrnias. A hrnia crural, que ocorre no espao crural, corresponde por 5%. As hrnias femorais so raras em homens. As femorais e umbilicais predominam nas mulheres. A aumenta prevalncia com a de idade hrnias e o
estrangulamento tambm. As indiretas estrangulam mais que as diretas. As femorais apresentam as maiores taxas de estrangulamentos todas devem ser reparadas! 3. CLASSIFICAO/TIPOS Hrnia externa quando faz protruso por todas as paredes da cavidade abdominal. Interna protruso atravs de defeito na cavidade peritoneal. Intraparietal saco hernirio esta no interior da camada msculoaponeurtica da parede abdominal.
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femorais (atraso na atrofia do processo vaginal que acompanha a lenta descida do testculo direito para a bolsa escrotal durante o desenvolvimento fetal) ou por conseqncia da insero obliqua da raiz do mesentrio, da esquerda para direita, determinando maior ao do peso das vsceras neste lado. As hrnias epigstricas, entre o processo xifide e a cicatriz umbilical,
3.1 Hrnia de Richter Quando uma pequena poro da borda antimesentrica do intestino apreendida dentro da hrnia, e seu estrangulamento pode ocorrer mesmo sem a presena de obstruo intestinal. a hrnia cujo saco contm parte da parede intestinal faz necrose lateral da ala. 3.2 Hrnias escorregamento ou
que as diretas. Nas mulheres as diretas so raras. Fisiopatologia indireta - Persistncia do conduto peritneovaginal (no homem) ou do canal de Nuck (na mulher) congnita. Passa lateralmente aos vasos epigstricos inferiores. - Atravessa o anel inguinal profundo, canal inguinal e anel inguinal da Hrnia inguinal
deslizamento (sliding) Inguino-escrotal: anis inguinais profundo e superficial largos. Anis pelos quais os contedos escorregam para a cavidade escrotal, ou seja, quando um rgo interno compe parte da parede do saco hernirio (geralmente clon ascendente ou sigmide e bexiga) e no sai, ficando encarcerada. A maioria variante das hrnias inguinais INDIRETAS (mas podem ocorrer nas diretas e femorais). Etiologia - Causas predisponentes: fraqueza da parede do abdome e causas congnitas - Causas desencadeantes: esforos 3.3 Hrnia Inguinal indireta Cerca de 75% de todas as hrnias ocorrem na regio inguinal e 2/3 destas so INDIRETAS. Os homens tm risco 25 vezes > mulheres. E neles as indiretas ocorrem duas vezes mais do
superficial. - O saco hernirio recoberto pelas 3 tnicas do funculo espermtico. Esse saco hernirio pode progredir por dentro do funculo, podendo atingir a bolsa escrotal. - Cisto de cordo: bola no cordo espermtico. Adquirida: herniao tardia devido insuficincia do anel inguinal profundo aps esforo e (ex: levantar peso, sinais empurrar, tossir, mico ou evacuao freqentes dolorosos prostticos 1 opera-se a prstata para depois operar a hrnia, assim, evitam-se recidivas). Diagnstico Anamnese Aps esforo na brusco, regio nota-se inguinal abaulamento aumentando
progressivamente
(atingindo ou no a bolsa escrotal).

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- Desaparece ou diminui no repouso. - Com ou sem dor local. - H ala no saco hernirio, levando nuseas e vmitos. - Com ou sem alteraes de hbito intestinal e hiperemia cutnea. - Pesquisa de fatores predisponentes. Exame fsico Inspeo - Abaulamento da regio inguinal que piora com esforo (por isso se faz o pedido para o paciente tapar o nariz e a boca, para aumentar a presso intraabdominal) Palpao - Consistncia da tumorao (no complicada amolecida e indolor) - Som de gargarejo quando h alas intestinais presena de alas na hrnia presena de rudo hidro-areo - Redutibilidade: mais lenta em relao hrnia direta - Palpao digital: choque ponta-dedo introduz-se o dedo indicador atravs do anel inguinal superficial na bolsa escrotal. Com o paciente tapando a boca e expirando, a hrnia bate na ponta do dedo - Toque retal para ver a prstata Figura 10 Palpao do canal inguinal Percusso - Som timpnico alas - Som macio vazio Ausculta
- Presena de rudo hidro-areo (RHA)
Figura 4 Hrnia Indireta
3.4 Hrnia inguinal direta - Fraqueza dos msculos abdominais anteriores. No pode ser congnito - Aparecem na parede posterior do canal inguinal, deixando a cavidade medialmente aos vasos epigstricos inferiores pelo Trgono de Hesselbach (ponto fraco). - Saco hernirio composto s pelo peritneo. - No atravessa os anis inguinais profundo e superficial, no tendo jeito de avanar sobre o escroto. - Neste tipo de hrnia, no existe orifcio natural para ocorrer o estrangulamento. * rea de menor resistncia para a formao de hrnias diretas: Tringulo de Hesselbach. Limite superior: borda do msculo oblquo interno.
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Limite medial: borda externa do msculo reto do abdome. Limite inferior e lateral: ligamento inguinal. Fisiopatogenia - Quando h insero alta da aponeurose do msculo obliquo interno e transverso na bainha do reto do abdome. - Alteraes degenerativas de fibras colgenas e elsticas (fumantes aumento das proteases e elastases). Caractersticas - Reduo espontnea mais rpida. - Nunca desce ao escroto - Mais freqente em pessoas com mais de 30 anos - Localiza-se prxima ao tubrculo pbico e medialmente ao msculo obliquo externo - Pode ser bilateral - Raramente estrangula (no existe orifcio natural para tal) No choque ponta-dedo, bate lateralmente no dedo do examinador. Diagnstico diferencial - Gnglios inferiores infartados - Cisto de cordo: aumento da bolsa escrotal sem abaulamento Aneurisma da artria femoral: abaulamento da pulsao - Tumores benignos (lipoma, fibroma, neurinoma)
- Hidrocele: edema da bolsa escrotal; no redutvel e translcida quando iluminada - Linfedema escrotal: irredutvel; tem pele espessada - Tumores de testculo e epiddimo 3.5 Hrnias Encarceradas - No se consegue reduo - No h alterao circulatria e nem interrupo do trnsito na ala - Clon largo (orifcio pelo qual se exterioriza), no comprimindo, no sendo emergncia 3.6 Hrnias Estranguladas - Mais freqentes: geralmente eram encarceradas e, com grande esforo, ficaram estranguladas. - So volumosas. - Anel hernirio estreito. - Existe queda da circulao na rea herniada, podendo levar a isquemia local (emergncia). Sintomas Dor intensa na regio inguinal que se irradia para o abdome (distenso no mesentrio). Dor acompanhada de nuseas, vmitos, febre, sudorese, fraqueza, disria e polaciria (pessoa vai vrias vezes ao banheiro para urinar pouco). Neste caso, a bexiga o contedo do saco. Exame fsico
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- Dor intensa - Tumorao tensa - Irredutvel - Tardio - Distenso abdominal generalizada - Diminuio da eliminao de gases - Vmito incio bilioso fecalides - Ausncia de rudo hidro-areo Quando h necrose da ala, passam a existir sinais de toxemia como: febre alta, aumento da freqncia cardaca, hipotenso, pulso filiforme (fraco). Quando h perfurao, existe: defesa muscular da parede abdominal, ausncia de peristaltismo (ausncia de rudo hidro-areo), timpanismo (ar a na percusso, positiva*, descompresso pneumoperitoneo brusca
fcil de ocorrer o estrangulamento e sempre encarcerada. Limites anatmicos do anel crural: (1) Superior: ligamento inguinal; (2) Medial: ligamento lacunar (de Gibernat); Etiologia sempre adquirido. Ocorre devido fraqueza do anel crural. O tipo de bacia mais largo leva a um anel crural mais largo, facilitando a ocorrncia de hrnias. Sintomas - Abaulamento na raiz da coxa (abaixo do ligamento inguinal). - Dor que irradia para o abdome devido a distenso da ala e que piora com o esforo. - Dor que pode ser acompanhada de nuseas e vmitos. Exame fsico - Palpar metade do ligamento inguinal. - Abaulamento na raiz da coxa que piora com a contrao dos msculos abdominais. - Geralmente, no redutvel. - O saco hernirio pode ir para cima, imitando uma hrnia indireta. 3.8 Hrnia Umbilical - Ocorre em adultos e crianas, mas mais em crianas. (3) Inferior: ligamento pectneo; (4) Lateral: vasos femorais.
cavidade peritoneal). * Descompresso brusca positiva: dor abdominal compresso que piora com a parada 3.7 Hrnias Crurais Incidncia Mais em mulheres (4:1) por conta da bacia anel crural mais largo. Ocorre mais na faixa entre 30 e 60 anos. Ocorre duas vezes mais no lado direito. Tem um ndice de recidivas maior que o de hrnias inguinais. No pode ser congnito (sempre adquirida). Mais
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Criana - Aparece antes do quarto ms de vida. - Mais freqente nos homens. - Pode curar espontaneamente at o segundo ano de vida, por isso deve-se esperar. Caso no cure, operar. Caso seja uma hrnia muito grande, operar antes mesmo de completar 2 anos. Fatores predisponentes - Ocorre devido a no ocluso do anel umbilical ou a alargamento do anel Fatores desencadeantes - Desnutrio ou esforo fsico (tosse) Sintomas/Sinais - Abaulamento local (s limita atividade fsica quando for uma hrnia grande) - Tumorao umbilical que piora com esforo - Hrnia que reduz espontaneamente - palpao: anel circular indolor (medido polpas digitais) Diagnstico diferencial - Granulomas - Cistos * Ambos no so mveis, no so redutveis e tem consistncia diferente de uma hrnia Adulto - Em adultos ocorre mais nas mulheres (3:1) multparas por forarem mais os msculos abdominais anteriores Etiopatogenia - Obesidade - Gestaes
- Fraqueza local por atrofia muscular Sintomas - Abaulamento umbilical - Dor presente ou ausente - Redutvel ou no - Hrnia que diminui com o repouso Sinais - Abaulamento umbilical - Palpa-se anel fibrtico - Se for grande, palpa-se as alas intestinais 3.9 Hrnias epigstricas - Ocorre entre o processo xifide e a cicatriz umbilical (linha alba) - No muito freqente - Ocorre mais no homem (6:1) Etiopatogenia - Presena de orifcios para vasos e nervos pontos fracos + - Doenas consumptivas - Gestaes mltiplas - Deficincia de vitamina - Sensibilidade Todos esses fatores enfraquecem a parede abdominal Sintomas/Sinais - 50 a 60% dos casos so assintomticos - Dor no epigstrio que piora com tosse, esforo, aps refeies e compresso local - Presena de ndulo na linha mdia
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- Consistncia gordurosa (epplon) no tem intestino delgado - s vezes redutvel palpa-se orifcio aponeurtico - Pode ser encarcerada ou estrangulada - Clon estreito estrangulamento 3.10 Hrnia Incisional - Hrnia que se exterioriza por inciso cirrgica anterior - 2 a 5% de todas as cirurgias abdominais - Necessidade de tcnica e fios de sutura adequados para evitar a recidiva. Etiopatogenia - Infeco da ferida - Uso de dreno calibroso por muito tempo - Fechamento imperfeito da aponeurose - Reao nervosa ou muscular da regio - Uso de material inadequado na sutura - Tosse forte, obesidade - Pacientes desnutridos ou com anemia, pois tem problemas na cicatrizao Sintomas/Sinais - Tumorao na cicatriz com ou sem dor - Redutvel ou no - Piora em p e no esforo - Sensao de peso no local (depende do tamanho do saco hernirio e das estruturas dentro) - Superfcie lisa e regular - Alas intestinais palpveis
Tringulo de Petit - Regio de fraqueza que pode levar a hrnia lombar 3.11 Hrnia de Spiegel Hrnia da parede abdominal incomum que se insinua atravs de um defeito na linha semilunar acima da artria epigstrica. O principal sintoma dor na regio, normalmente acima dos nveis dos vasos epigstricos inferiores na linha semilunar. 3.12 Hrnia de Littr Foi descrita por Littr em 1700. A hrnia de Littr uma doena rara em crianas e adultos (mais comum em homens do lado direito). Definida como o encontro de um divertculo de Meckel em um saco hernirio, seu diagnstico na maioria das vezes faz-se no intraoperatrio, uma vez que 90% dos divertculos assintomticos. 3.13 Hrnia em pantalona Normalmente deslocamento medial dos ocorre vasos de Meckel so
epigstricos inferiores e invaso da parede posterior nas hrnias inguinais com anel inguinal dilatado, porm a hrnia pode cavalgar estes vasos formando a hrnia em pantalona.
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4. TRATAMENTOS
idade avanada, pode ser usada uma funda permanentemente. A conduta conservadora no deve ser adotada para hrnias femorais (pela alta incidncia de complicaes e estrangulamentos). b. Tratamento cirrgico Reparo cirrgico anteriores So os mais usados para hrnias parestesia auxiliar exames obscuras por no de e inguinais. E os sem tenso so os mais indicados atualmente (os tradicionais so usados para hrnias pequenas). Aspectos tcnicos comuns: 1 Inciso linear transversal ou discretamente curvilnea acima e paralela ao ligamento inguinal. 2 Disseco do subcutneo. 3 Identificao da fscia do oblquo externo e do anel inguinal superficial. 4 Inciso da fscia do oblquo externo a partir do anel ing. superficial para expor o canal inguinal. 5 Identificao e mobilizao dos nn. leo-hipogstrico e leo-inguinal para evitar ruptura. 6 O cordo espermtico mobilizado no tubrculo pbico (disseco romba e cortante). 7 Seco e separao das fibras do m. cremaster do cordo espermtico. 8 Artrias e veias cremstericas (se unem ao m. cremaster prximo ao anel inguinal) cauterizadas ou ligadas e seccionadas.
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O principal achado diagnstico para a maioria das hrnias ing. o abaulamento da regio inguinal. Essas hrnias no costumam ser dolorosas Porm, (a pode Pode A no aparecer ser dor em ou encarceramentos ou estrangulamentos). desconforto vago. haver compresso ou irritao de nn inguinais. USG pode Outros hrnias diagnstico (alto grau de sensibilidade e especificidade). ser til para imagem no so to teis. A TC pode incomuns, bem como massas atpicas na virilha. a. Tratamento no-cirrgico A maioria dos cirurgies trata hrnia com cirurgia, pois a histria natural desta de progressivo crescimento e fraqueza com potencial para estrangulamento e encarceramento. Fundas podem proporcionar alvio de sintomas e so mais usadas na Europa. As complicaes so: atrofia testicular, neurite ileoinguinal e femoral e o encarceramento hernirio. A funda um dispositivo que exerce presso na hrnia e a mantm sob controle. Em pacientes que so candidatos ruins cirurgia devido a problemas de sade ou
Hrnia indireta A vscera (alas) passa pelo anel inguinal interno. O saco hernirio esta profundo ao msculo cremaster e em posio ntero-superior as estruturas do cordo espermtico. - O saco deve ser dissecado ate a altura do anel inguinal interno e se volumoso deve ser aberto e examinado quanto a presena de vsceras. O anel do saco deve ser ligado ao anel inguinal interno e o excesso deve ser excisado. No necessrio retirar a poro distal do saco. Pode ser mais fcil retornar o saco para a cavidade peritoneal em vez de lig-lo.
Reparo de Bassini (1890) Sutura do tendo conjunto (foice inguinal), quando presente, ou dos arcos msculo-aponeurticos do transverso do abdmen e oblquo interno ao ligamento inguinal (ou de Poupart) (parte inferior da fscia do obliquo externo). = Altera a inclinao do canal inguinal. Pode ser feito com anestesia local. Abordagem bsica do reparo de hrnias no anatmicas. Foi o tipo mais popular antes do advento do reparo sem tenso. Recidiva = 35,7%. Reparo de Shouldice (1980)
Hrnia direta Ocorre protruso diretamente pela fscia transversal. Protruso da parede posterior do canal inguinal. -Pode ser reduzido abaixo da fascia transversalis antes do reparo. Reparo do Trato leo-pbico Aproxima o arco aponeurtico do transverso do abdome ao trato leopbico com suturas de ponto interrompidos. Inicia-se no tubrculo pbico e vai lateralmente at o anel inguinal interno. Foi descrito inicialmente usando uma inciso de relaxamento, mas muitos cirurgies no usam tal inciso. Trato
Reparo com embricamento de vrias camadas da parede posterior do canal inguinal, usando sutura contnua. A parede posterior do canal inguinal reconstruda por linhas de sutura contnua superpostas desde as camadas profundas at as mais superficiais. A sutura inicial feita entre o a aponeurose do transverso abdominal e o leo-pbico. Depois Obliquo interno e o Transverso abdominal e suas aponeuroses so suturados ao ligamento inguinal. Recidiva de 23,7%.
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Reparo do Lig. De Cooper (Mc Vay) (1897/1939) Deve ser considerada quando um reparo posterior nunca foi realizado. Iniciado no tubrculo pbico, utilizando suturas interrompidas com fio absorvvel para aproximar a borda da aponeurose do Transverso abdmen ao Lig. de Cooper. Sutura unindo o ligamento de Cooper ao Trato leo-pbico. E lateralmente a aponeurose do transverso abdmen fixada ao trato leo-pbico. Necessidade de inciso de relaxamento (feita na bainha anterior dos retos abdominais) resulta em menor dor e recorrncia de hrnias no ps-operatrio. um reparo mais difcil. Limitaes craniais das suturas. difcil em obesos, pois o ligamento de Cooper muito profundo. Recidiva = 8,5%. A tenso no reparo das hrnias constitui uma das causa de recidiva. Reparo de Lichtenstein (sem tenso) Inicia a disseco do canal inguinal, a aponeurose do oblquo externo separada da do oblquo interno para acomodar a tela. Usa-se uma tela no absorvvel (onde na parte distal e lateral feita uma fenda onde se posicionar o cordo espermtico). A
tela fixada com sutura contnua na aponeurose que recobre o tubrculo pbico se continuando lateralmente borda inclinada do lig. Inguinal. Outra sutura continuada no nvel da aponeurose do oblquo interno. As bordas inferiores da fenda aberta para passagem do cordo espermtico so suturadas formando um novo anel inguinal interno. Gilbert modificou a tcnica usando uma tela de propileno em forma de tampo. Esse tampo suturado aos tecidos adjacentes e fixado por cobertura adicional de tela Tampo e placa de reparo. Esta tcnica pode ou no ser fixada por suturas (fazendo-se disseco dos oblquos interno e externo criando um espao para acomodar a tela), mas muitos inguinal. Reparo Pr-peritoneal (Stoppa,1973) A recidivadas, abordagem por pr-peritoneal deslizamento, aberta utilizada para reparo de hrnias estranguladas e hrnias femorais. A abordagem posterior evita a mobilizao do cordo espermtico e leso nervosa, particularmente importante para hrnias previamente abordadas pela via anterior.
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fixam
especialmente
em
pacientes com fraqueza do assoalho
A inciso feita 2cm acima do anel inguinal interno em direo a borda medial da bainha dos retos. Os msculos da parede anterior podem ser incisados e deslocados medialmente para se identificar o espao prperitoneal. As aa. e vv. epigstricas inferiores no precisam ser ligadas pois se encontram acima da poro media da bainha posterior dos retos. Um grande envelopamento da parte inferior do saco peritnio visceral por uma tela gigante e bilateral, que torna o peritnio inextensvel e impossvel a herniao. No necessita de nenhuma reparao de orifcios hernirios. Logo sem sutura. Parietalizao dos elementos do cordo. Evita fender a tela. Lei hidrosttica de Pascal; utilizao da presso intra-abdominal, dispensando assim qualquer fixao. Se o peritnio for incisado deve ser fechado para evitar eviscerao para o campo operatrio. e a A fascia do transversalis aponeurose
anatmica/ diminuio de stios de infeco/ til para todos os defeitos de hrnias ing./ Complicaes < 10% e recidivas 3%. Desvantagens: custo elevado/ maior tempo cirrgico/ dificuldades tcnicas. Ha controvrsias para o uso em hrnias unilaterais primrias. Mas para hrnias bilaterais ou recorrentes as vantagens so visveis. Usam-se 2 tcnicas: Transabdominal pr-peritoneal (TAPP) = trocateres intra-pr-peritoneais e cria retalho peritoneal para expor regio inguinal posterior/ Extra-peritoneal total (EPT) = No penetra na cavidade peritoneal (inciso infra umbilical com balo dissecante). - Grampos no devem ser colocados inferiormente ao trato leo-pbico (leso do ramo femoral do n.genitofemoral ou do n. femoral cutneo lateral) nem no Triangulo de DOOM limitado lateralmente pelos vasos espermticos e medialmente pelo ducto deferente (leso dos vasos ilacos externos e n.femoral). TEMPOS CIRRGICOS
transverso abdmen so suturadas ao trato leo-pbico. Reparo laparoscpico Reparo livre de tenso baseado na abordagem pr-peritoneal. Vantagens: Recuperao mais rpida/ menos dor/ melhor visualizao
Tempos: 1 Inciso linear transversal ou discretamente curvilnea acima e paralela ao ligamento inguinal.
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2 Disseco do subcutneo e fscia de Scarpa.
5 Identificao e mobilizao dos nn. leo-hipogstrico e leo-inguinal para evitar ruptura.
3 Identificao da fscia do oblquo ext. e do anel inguinal superficial. 6 O cordo espermtico mobilizado no tubrculo pbico (disseco romba e cortante).
4 Inciso da fscia do oblquo externo a partir do anel ing. superficial para expor o canal inguinal. 7 Seco e separao das fibras do m. cremaster do cordo espermtico.
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8 Artrias e veias cremstericas (se unem ao m. cremaster prximo ao anel inguinal) cauterizadas ou ligadas e seccionadas. 11 Colocao da tela.
12 Fechamento da aponeurose do m. oblquo externo. 9 Dissecao do saco hernirio ate o anel inguinal interno. Abertura do saco hernirio. Examinar se ha vsceras no saco hernirio.
10 O anel do saco hernirio deve ser ligado ao nvel do anel inguinal interno e o excesso deve ser excisado. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS NETTER, F. H. Atlas de
Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
SABISTON, M. C. Townsend, Tratado De Cirurgia As Bases Biolgicas da Prtica Cirrgica Moderna. Editora: Guanabara Koogan, 2003.
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LAPAROTOMIA
I. CONCEITO Laparotomia (laparon = flanco + tome = corte + ia) significa abertura cirrgica da cavidade abdominal. O termo mais exato seria Celiotomia (celio = abdome + tome + corte + ia), entretanto, a denominao de laparotomia como sinnimo de celiotomia geralmente aceita, sendo consagrada pelo uso. II. A EVOLUO DAS transformou as manobras relacionadas com a via de acesso em ato simples e confortvel. O anatomia melhor conhecimento da da funcional parede
abdominal e dos mecanismos ntimos do processo de cicatrizao da ferida cirrgica, incluindo o adequado uso dos fios de sutura, tambm contribuiu para reduzir a freqncia e gravidade das complicaes laparotomias. A partir de 1988 iniciou-se a utilizao e desenvolvimento da vdeolaparoscopia, realizada atravs de miniincises, em substituio s laparotomias convencionais. O cirurgio completa, no entanto, dever se adestrar igualmente com o uso das vias de acesso clssicas e das mini-incises para o emprego de equipamentos ticoeletrnicos, benfico. escolhendo para cada doente aquilo que a este for mais ps-operatrias das
LAPAROTOMIAS As manobras de abertura e fechamento da parede abdominal tiveram maior sucesso aps a Segunda Guerra Mundial, com a introduo das drogas curarizantes e da intubao traqueal durante a anestesia para cirurgia abdominal. O silncio abdominal obtido, com a significativa diminuio de evisceraes e da tenso muscular parietal pelo uso das referidas drogas,
Figura 1. Evoluo das laparotomias.
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III. INDICAES As laparotomias tm as seguintes finalidades: Como via de acesso a rgos intraabdominais; Como via de drenagem de colees lquidas; Como mtodo diagnstico (Laparotomias Exploradoras). As doenas mais comuns que levam a uma laparotomia so: Apendicite aguda; Pancreatite aguda ou crnica; Abscessos Endometriose; Salpingite; Tumor (ovrio, clon, pncreas, fgado e etc.); Diverticulite; Perfurao intestinal; Estase intestinal; Gestao ectpica; Linfoma de Hodgkin. (retroperitoneal, abdominal, plvico, etc.);
patologias previamente;
no
diagnosticadas
3. Realizao da cirurgia propriamente dita; 4. Inventrio ou reviso da cavidade abdominal para que se tenha certeza de que a cirurgia est completa e bem feita e para verificar se no foram esquecidos corpos estranhos na cavidade; 5. Fechamento da cavidade. V. CLASSIFICAO A. QUANTO FINALIDADE: Eletivas quando tm um objetivo definido, conhecido; Exploradoras quando o objetivo no est bem no de definido. abdome So agudo de realizadas purulento,
cirrgico, que pode ser hemorrgico, perfurao, obstruo, etc.; B. COM RELAO CICATRIZ UMBILICAL: Supra-umbilical; Peri-umbilical; Infra-umbilical;
IV. TEMPOS OPERATRIOS 1. Abertura cirrgica da cavidade abdominal; 2. Explorao da cavidade abdominal para avaliar a extenso da patologia e para identificar outras possveis
C. COM RELAO LINHA MDIA DO ABDOME Medianas sobre a linha mdia: o Supra-umbilical; o Infra-umbilical. Paramedianas, direita ou esquerda;
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o Paraumbilical. F. QUANTO COMPLEXIDADE: D. COM RELAO AOS MSCULOS RETOS Transretais por divulso; Pararretais: o Interna ou Lennander (supra, para e infra-umbilical, xifopbica); o Externa (supra-umbilical e infra-umbilical - Jalaguier). E. QUANTO DIREO Longitudinais; Transversais o Supra-umbilical (parcial Sprengel e total); o Infra-umbilical Gurd). Oblquas o Subcostal; o Diagonal epigstrica; o Estrelada supra-umbilical; o Estrelada (Mc Burney); o Lombo-abdominais. infra-umbilical (parcial Pfannenstiel; Cherney e total VI. ABERTURA A incises escolha DA da CAVIDADE inciso, em ABDOMINAL princpio, se resume na opo pelas longitudinais, transversais, oblquas ou combinadas, dependendo da preferncia da escola cirrgica e da maior experincia pessoal do cirurgio. A inciso abdominal ideal a que permite o acesso fcil do rgo visado, oferecendo espao suficiente para que as manobra cirrgicas sejam executadas com segurana; deve possibilitar a reconstituio da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatmico, funcional e esttico, permitindo ampliao rpida e pouco traumatizante. Simples uma inciso; Combinadas incises. o Abdominais puras; o Traco-abdominais; o Traco-freno-abdominais. associao de
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CRITRIOS DE ESCOLHA DA INCISO Preservar a irrigao e inervao parietal Fcil de ser ampliada quando necessrio Permitir acesso fcil ao rgo visado Permitir sntese adequada No cause restrio respiratria Menor incidncia de eventrao e eviscerao Seja menos dolorosa
Figura 2. Critrios de escolha da inciso.
Figura 3. Incises laparotmicas. A Inciso mediana; em pontilhado o traado para a resseco do apndice xifide; B Paramediana pararretal interna (Lennander); pararretal em pontilhado E o traado para toracolaparotomia; C Transretal; D Paramediana externa; Para piloromiotomia (Robertson); F Mediana infra-umbilical; infra G Pararretal interna infra-umbilical; umbilical; em pontilhado a extenso cranial; H Transretal infra-umbilical; infra I Subcostal (Kocher); J Para sigmoidostomia; K Oblqua baixa (Mc Burney); L Oblqua alta.
Figura 4. . Incises laparotmicas. A Transversa parcial (Sprengel); em pontilhado o traado para passar a total; B Transversa infra-umbilical; infra em pontilhado os prolongamentos para pa os flancos (Gurd); C Pfannenstiel; D Toracolaparotomia direita; E Trasnversa para colostomia; F Transversa para gastrostomia; G Toracolaparotomia esquerda; em pontilhado o traado de extenso horizontal e oblqua; H Para transversostomia; I Para apendicectomia (Elliot-Babcock). Babcock).
A inciso mediana feita em extenso varivel, na linha que vai do apndice xifide snfise pbica,
passando pela cicatriz umbilical. Ela pode ser considerada uma inciso universal, pois permite a realizao de
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qualquer cirurgia intra-abdominal, nos andares supra-mesoclico e quando cavidade se e infraplvica. do mesoclico umbilical
o mesmo da linha mediana infraumbilical, onde as foras que atuam so mais fracas devido ao apoio lateral das cristas ilacas e da arcada crural, havendo uma incidncia bem menor de complicaes ps-operatrias.
Denomina-se inciso mediana supraestende apndice xifide ao umbigo e inciso mediana infra-umbilical quando vai desse reparo ao pbis. Este tipo de inciso escolhido por grande parte dos cirurgies por proporcionar acesso mais rpido e menos hemorrgico a qualquer rgo intra-abdominal, a inciso pode ser longa de incio, ou ampliada depois, sem maior traumatismo das partes moles. Entretanto, o segmento mediano supra-umbilical no constitui boa localizao para a inciso abdominal; o local submetido a maior tenso, com apoio inseguro; oferece ainda ms condies para a cicatrizao, sendo grande a incidncia de evisceraes ps-operatrias e de eventraes
Figura 5. Inciso mediana.
Figura 6. Linha de inciso do peritnio.
(hrnias incisionais). No se pode dizer
Figura 7. Inciso peritoneal, aps inciso da pele, TCE e aponeurose e afastamento do msculo.
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As
incises
paramedianas
fcil e rpida ampliao cranial ou caudal, de acordo com a afeco encontrada.
situam-se 1,5 a 2 cm direita ou esquerda da linha mediana. Podem ser traadas do rebordo condral at 1 cm acima da cicatriz umbilical, ou ter incio 1cm abaixo desta e chegar at o tubrculo do pbis. Situam-se tambm ao lado da referida cicatriz (inciso paraumbilical). A tcnica de excelncia da inciso paramediana pararretal interna foi descrita por Lennander, do qual recebe o nome. Secciona-se a lmina anterior da bainha do msculo reto do abdome, paralelamente linha mediana, contornando medialmente esse msculo, afastando-o para fora, e abrindo a lmina posterior e o peritnio na mesma direo e extenso que a inciso da lmina anterior. Tambm inciso universal. A inciso de Lennander no agride a parede abdominal na linha branca, lateral a ela, desviando-se, pois, da zona de maior tenso. Dessa forma, permite acesso fcil e pouco sangrante. A reconstituio da parede feita pela sutura de dois planos resistentes, as aponeuroses da bainha dos msculos retos; no seciona nervos nem vasos importantes. A paraumbilical, inciso em paramediana situaes de
Figura 8. Inciso cutnea aponeurtica para inciso paramediana direita supra-umbilical.
Figura 9. Tcnica para afastamento do msculo reto abdomial em inciso paramediana paraumbilical.
A inciso transretal pouco usada. Ela feita sobre o msculo reto anterior do abdome que atravessado, por afastamento das fibras (divulso),
urgncia, quando no h diagnstico preciso, das melhores, pois permite
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aps abertura da lmina anterior; a lmina posterior e o peritnio so abertos no mesmo sentido que o msculo. A inciso pararretal externa segue, na pela, a linha de projeo da borda externa do msculo reto anterior do abdome; pode ser supra, mdio ou infra-umbilical. A lmina anterior da bainha desse msculo incisada 1cm para dentro, na mesma direo; a borda muscular externa dissecada e afastada; a lmina posterior e o peritnio so abertos do mesmo modo que a lmina anterior. indicada na apendicite aguda, quando a contratura muscular ou o tumor doloroso estiver localizado mais prximo da linha mdia que na fossa ilaca direita (situao em que se deve utilizar preferencialmente as incises oblqua baixa de Mc Burney ou a transversa de Elliot-Babcock). A inciso pararretal externa tem o risco de leso dos nervos que penetram no msculo reto pela borda lateral. As incises transversais so perpendiculares ao plano sagital. Podem ser supra ou infra-umbilicais, sendo a extenso, simetria ou predominncia lateral condicionadas pela operao proposta. A cavidade abdominal pode ser aberta por inciso transversa ampla, total, estendendo-se de flanco a flanco, a linha mdia abdominal sendo cruzada
acima ou abaixo do umbigo (Gurd colectomia, pancreatectomia, etc.). Quando ocupa a regio epigstrica ou o quadrante superior direito, detendo-se no rebordo condral ou ultrapassando-o no limite inferior, recebe o nome de inciso de Sprengel, usada na cirurgia das vias biliares. Na mulher, a inciso transversa tem indicao na cirurgia ginecolgica. O traado feito na linha limtrofe dos plos pubianos (Pfannenstiel); a aponeurose da regio seccionada no mesmo sentido da inciso sobre a pele (em arco), sendo os retalhos rebatidos na extenso mxima, de modo a expor a linha mediana, desde o pbis at prximo cicatriz umbilical. Os msculos retos anteriores so afastados; aparecem no tero cranial da inciso a lmina posterior da bainha dos msculos reto abdominais e nos di teros inferiores a arcada de Douglas (tecido pr-peritoneal e peritnio). Incisado o plano posterior, a cavidade abdominal aberta.
Figura 10. Inciso cutnea aponeurtica de acordo com Pfannenstiel.
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A inciso transversa curta na linha bicrista ilaca, a 2cm para dentro da espinha ilaca ntero-superior direita oferece campo adequada para realizao de apendicectomias. A inciso oferece transversa infra-umbilical
nenhuma, pois o traado lhes quase paralelo; a seco muscular, mesmo em direo transversal, cicatriza-se perfeitamente, formando, em relao ao msculo reto anterior, nova interseo aponeurtica; as suturas ao ficarem perpendiculares direo das fibras, prendem melhor essas estruturas; a abertura mais demorada; o sangramento maior e o fechamento exige mais tempo e mincia tcnica; so essas desvantagens compensadas pelo ps-operatrio suave, menos dolorido; h menor incidncia de complicaes respiratrias e, o que mais importante, so quase nulas as evisceraes e as hrnias incisionais. A inciso oblqua subcostal ou paracostal de Kocher segue paralelamente e prxima ao rebordo costo-condral, desde o apndice xifide at o flanco; direita permite acesso vescula e s vias biliares e esquerda est indicada nas esplenectomias e nas adrenalectomias. Com menor extenso pode ser empregada no tratamento da hipertrofia do piloro e na drenagem do abscesso subfrnico. As incises subcostais lesam troncos nervosos mais espessos e em grande nmero. Por isso, so altamente prejudiciais parede abdominal pela atrofia muscular que proporcionam. Este tipo de leso nervosa com acometimento muscular
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excelente via de acesso aorta abdominal e s artrias ilacas. As incises longitudinais, apesar das boas qualidades j referidas, quando em situao paramediana interna, no deixam de estar situadas na posio onde as foras antagnicas se fazem em direo perpendicular abertura, tenden do sempre a afastar as bordas suturadas; esse fato condiciona risco de deiscncia ps-operatria; mais dolorosa aos mnimos reflexo esforos, de defesa repercutindo protetor, no na
diminuio da amplitude respiratria e no ato defensivo de evitar a tosse; sobrevm as complicaes pulmonares conhecidas operatrias, brnquica, etc.). As incises transversais, nesses aspectos, apresentam vantagens sobre as longitudinais, pois, sendo a abertura na direo resguarda das as linhas no bordas de tenso abdome, da predominantemente (atelectasias acmulo de pssecreo
suturadas
tendncia ao afastamento condicionado, situao adversa deiscncia. As leses dos nervos intercostais so mnimas ou
explica bem as deformaes da parede abdominal, havendo por vezes a presena de hrnias ou eventraes. A inciso estrelada ou alternante caracteriza-se por seccionar os msculos na direo de suas fibras. chamada inciso estrelada porque a abertura dos planos musculares feita em direes que se cruzam. Quando situadas na fossa ilaca direita, recebe o nome de inciso de Mc Burney, sendo empregada nas apendicectomias. A inciso lombo-abdominal tem incio no ngulo costo-muscular ou sobre a 12 costela, cruza a regio costoilaca, passa face anterior do abdome e termina junto borda lateral do msculo reto anterior. indicada essencialmente para acesso ao retroperitnio (rim, bacinete, ureter, veia cava, aorta, cadeia simptica e tumores retroperitoniais). A traco-laparotomia consiste na abertura das cavidades torcica e abdominal, simultaneamente, com
toda a sua extenso; direita possibilita o acesso ao fgado, ao hilo heptico, veia porta e veia cava inferior (anastomose portocava). A traco-freno-laparotomia consiste no acesso ao abdome atravs de toracotomia exclusiva e abertura do diafragma, sem que a inciso do trax ultrapasse o rebordo costo-condral; empregada somente no lado esquerdo, na cirurgia do esfago distal e da crdia. As horizontais. incises Esse tipo combinadas de inciso associam direes verticais, oblquas e encontra-se praticamente abandonada hoje em dia, pois alm de trabalhosas, nem sempre oferecem bom campo. Entretanto, atualmente ainda se utiliza com freqncia as traco-laparotomias, direita ou esquerda, com o ramo torcico oblquo e o ramo abdominal transversal.
Obs.: Resseco do apndice xifide est indicada na gastrectomia diafragmtica, outros. total, esfago-gastrectomia infraesfago-jejunostomia, vagectomia,
seco do rebordo costo-condral e inciso do diafragma. Feita do lado esquerdo permite amplo acesso ao esfago distal, crdia, ao estmago em
hrnia do hiato diafragmtico, esplenectomia, entre
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Cirurgia Apendicite aguda Colectomia Pancreatectomia Colecistectomia Adrenalectomias Esplenectomia Acesso ao retroperitnio Cirurgias ginecolgicas Gastrostomia Sigmoidostomia Acesso aos rgos intra-abdominais
Inciso preferencial Mc Burney ou Elliot-Babcock Gurd Gurd Sprengel ou Kocher Kocher Kocher Lombo-abdominal Pfannenstiel Transversa epigstrica Oblqua baixa esquerda Mediana ou paramediana
Tabela 1. Relao entre o tipo de cirurgia e a inciso mais utilizada.
VII.
SNTESE
DAS
de colcheiro (Donati) interrompidos de seda 2-0. Quando se utiliza uma sutura contnua, tecnicamente mais simples realizar o fechamento de baixo para cima, sobretudo quando o cirurgio fica do lado direito do paciente. Na sutura por pontos separados, deve-se manter a distncia mnima de 1cm de um ponto de colcheiro a outro. Alguns no fecham o peritnio com um plano separado; pelo contrrio, aponeurose devem ter e uma aplicado uma srie de pontos separados
LAPAROTOMIAS O fechamento das laparotomias deve ser feito plano por plano (peritnio, msculo, aponeurose, tecido celular subcutneo e pele).
Figura 11. Sntese de uma laparotomia.
pegando pontos
peritnio, separados
O peritnio pode ser fechado com fios absorvveis (polidioxanona ou categute cromado), espessos (nmero 00 ou 1-0) em pontos contnuos ou ponto
msculo (pontos em massa); esses distncia inferior a 2cm.
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separados de seda 2-0 a uma distncia de mais ou menos 1cm.
Figura 12. Sutura do peritnio.
Figura 14. Sutura da aponeurose.
O tecido celular subcutneo deve ser fechado com pontos sintticos separados 4-0. essencial aplicar um nmero suficiente de pontos no tecido
Figura 13. Pontos em massa.
subcutneo para fortalecer a ferida e, assim, reduzir a tenso sobre os pontos cutneos. Para o TCS usado sempre um material de sutura mais fino que para as camadas mais profundas. A pele pode ser fechada com pontos de seda ou nylon separados 4-0 (ou em alguns casos 3-0); as vantagens desse tipo de sutura so a melhor aproximao das bordas da ferida e o fechamento mais rpido. Outra forma prevalente para o fechamento de
O msculo, quando em seco transversa deve ser suturado com pontos contnuos em chuleio; quando apenas afastados devem ser aproximados com pontos simples separados de fio absorvvel 2-0 (os pontos no devem exercer grande tenso sobre o msculo, afim de no impedir a boa irrigao do msculo); A aponeurose fechada habitualmente com fio espesso (nmero 0-0 ou 1-0), de longo perodo de absoro e de grande vicryl ou resistncia categute (polidioxanona,
incises abdominais a sutura de pele intradrmica, na qual deve ser utilizado material semelhante ao da sutura por pontos separados, s que com ponto contnuos, sem chuleio, entrando pela parte interna da borda da ferida; a principal vantagem da sutura
cromado atualmente em menor uso), atravs de pontos contnuos em chuleio. Algumas vezes pode ser feita a sutura da aponeurose com pontos simples
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intradrmica o resultado esttico da cicatrizao da ferida cirrgica.
Figura 16. Ilustrao da sutura por planos em Figura 15. Sutura da pele. laparotomia.
VIII. COMPLICAES DAS LAPAROTOMIAS

Gerais / Clnicas Infeco local Problemas respiratrios - Pneumonia/ Atelectasia / Embolia Pulmonar Trombose Venosa Profunda Especficas / Cirrgicas Sangramento Deiscncia - Eventrao (hrnia incisional) - Eviscerao
Tabela 2. Complicaes de laparotomias.
Das complicaes citadas na Tabela 2, a mais importante e que merece maior detalhamento a deiscncia. Deiscncia o afastamento total ou parcial de um ou de todos os planos suturados; quando tem lugar nos primeiros dias do ps-operatrio, com visualizao contedo conseqncias ou exteriorizao do abdominal, do chama-se das
preocupao dos cirurgies evit-la a todo custo.
eviscerao; se a pele ficou ntegra e as afastamento estruturas suturadas aparecem tempos depois, surgem a fraqueza da parede e a hrnia incisional ou eventrao. A deiscncia da parede abdominal representa sempre insucesso operatrio, motivo por que sempre foi a
Figura 17. Paciente com eviscerao.
Figura 18. Eviscerao em evidncia.
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boa tcnica operatria e a solidez dos tecidos onde os fios se prendem. Com deiscncia ps-operatria imediata, o paciente deve ser levado cirurgia o quanto antes. A ferida operatria, dentro das normas de assepsia, deve ser revista; todos os fios retirados. As estruturas abdominais
Figura 19. Paciente com grande eventrao.
expostas devem ser reintroduzidas na cavidade. Refeito o campo operatrio, a ferida lavada com soluo salina aquecida. No necessrio isolar os planos aponeurticos; a reconstituio feita com pontos totais em massa. desaconselhvel o fechamento por planos; as manobras para identificlos so traumatizantes e prolongam a
Figura 20. Eventrao em evidncia.
operao. A deiscncia da parede abdominal representa sempre insucesso operatrio, motivo por que sempre foi a preocupao dos cirurgies evit-la a todo custo. que determina a reinterveno manifesta-se dias depois, chama-se de relaparotomia retardada, complicada por processos manuseado. s vezes o abdome precisa ser reaberto aps a completa cicatrizao, relaparotomia tardia; neste caso, a reabertura pode ser feita pela mesma inciso, com resseco ou no da cicatriz, ou ser praticada em outro stio
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Os principais fatores que devem ser verificados em uma boa sutura so: o tipo de ponto, o material de sutura, a
IX. REABERTURA DA CAVIDADE ABDOMINAL As abdominal reaberturas so da cavidade em: classificadas
inflamatrios
fibrinosos
bloqueando a ferida e o rgo a ser
relaparotomia precoce, relaparotomia retardada e ralaparotomia tardia. A relaparotomia precoce ocorre em circunstncias em que necessria e urgente a reabertura para da tratar cavidade uma abdominal
intercorrncia aguda. Quando a afeco
para facilitar manobras cirrgicas; as maiores dificuldades encontradas pelo cirurgio so as aderncias fibrosas causadas pela cirurgia anterior. Na relaparotomia precoce e na tardia, o fechamento da parede pode ser por planos; j na relaparotomia retardada, face s condies locais desfavorveis (processo inflamatrio, supurao e peritonite) ou gerais pouco animadoras, a sntese deve ser em massa. X. CONSIDERAES FINAIS Est perfeitamente aceita hoje a noo de que o laparotomizado, de modo geral, pode sair do leito quando estiver recuperado da anestesia; essa providncia faz cessar o leo paraltico e diminui o risco das complicaes pulmonares; apressa a estabilizao
metablica e influi beneficamente no estado psicolgico do operando; no prejudica em nada o processo de reparao da ferida cirrgica. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS GOFFI, F. B. Tcnica cirrgica; Bases Anatmicas, Fisiopatolgicas e Tcnicas da Cirurgia. 4a Ed. So Paulo: Atheneu 1997, p. 822; DAVID, C. SABISTON JR. Sabiston: Atlas de Cirurgia Geral. 1 Ed. So Paulo: Guanabara Koogan 1995; COURTNEY, M. TOWNSEND. Sabiston: Tratado de Cirurgia. 17 Ed. So Paulo: Elsevier 2005; ROBERT, M. ZOLLINGER JR. ROBERT, M. ZOLLINGER. Atlas de Cirurgia. 8 Ed. So Paulo: Guanabara Koogan 2005.
131
ABDOME AGUDO NO-TRAUMTICO

I. CONSIDERAES INICIAIS O termo abdome agudo refere-se a sintomas e sinais de uma doena intraabdominal, cujo melhor tratamento em geral o cirrgico. A sndrome da dor abdominal aguda responsvel por um grande nmero de visitas hospitalares e pode acometer pacientes de todas as faixas etrias e de ambos os sexos, com diagnstico variando de acordo com o grupo etrio. A apendicite mais comum em crianas, enquanto a doena biliar, a diverticulite colnica e o infarto mesentrico so mais comuns em idosos. Vrias doenas, algumas das quais no necessitam cirurgia, causam dor abdominal e, por esta razo, a avaliao do paciente deve ser metdica e cuidadosa. O abdome agudo no-traumtico pode ter vrias causas, como a hemorrgica, a obstrutiva e a infecciosa, esta conseqente a perfuraes de vsceras ou ao desenvolvimento de focos de infeco, assumindo em muitos casos a forma supurativa. Embora o quadro clnico do abdome agudo se apresente com aspectos clnicos comuns a diversas etiologias, sem dvida, vrios sintomas e sinais so especficos em cada um deles. Anatomia e Fisiologia O desenvolvimento da cavidade e vsceras abdominais determina sua estrutura normal e influencia nas manifestaes clnicas da maioria das doenas abdominais. Os ligamentos peritoneais de fixao e inervao peritoneal so particularmente importantes para a avaliao da doena abdominal aguda. Aps a terceira semana de desenvolvimento fetal, o intestino anterior proximal, primitivo compreende enquanto se a o divide faringe, em o anterior, mdio e posterior. O intestino esfago, o estmago e o duodeno posterior corresponde ao clon distal e ao reto. As fornecem intestino associado. e fibras inervao ao aferentes sensitiva que ao hbil Dessa quanto forma, o tratamento de
adequado exige decises em tempo necessidade fsico, interveno cirgica que se baseiam em anamnese, exame exames laboratoriais e de imagem.
acompanham o suprimento vascular peritnio visceral
132
sinais
peritoneais
teis
para
diagnstico surgem nesse contexto, produzido padres clnicos de dor a partir de uma inervao sensorial dupla da cavidade abdominal (nervos aferentes viscerais e somticos). Por exemplo, a dor da apendicite aguda se origina como uma dor
Figura 1. Vsceras abdominais
periumbilical de localizao imprecisa, que evolui para uma dor aguda localizada na fossa ilaca direita, quando a inflamao acomete a superfcie parietal do peritnio. O nervo vago no transmite dor do intestino. As fibras sensoriais envolvidas na dor abdominal intraperitoneal transmitem uma dor surda, angustiante, de localizao imprecisa, de incio gradual e de durao prolongada. Leses no produzem por dor corte, nas divulso, vsceras esmagamento ou queimaduras em geral abdominais. No entanto, tenso ou distenso do peritnio produz dor. A inflamao peritoneal bacteriana ou qumica produz dor visceral da mesma forma que a isquemia. O cncer pode causar dor intra-abdominal pela invaso dos nervos sensoriais. A dor abdominal pode ser visceral, parietal ou referida. A dor visceral surda e mal localizada, em geral sentida no epigstrio e na regio periumbilical ou na supra pbica e, raramente, se lateraliza de forma
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Dessa forma, as doenas do duodeno proximal (intestino anterior) estimulam as fibras aferentes do eixo celaco produzindo dor epigstrica. Os estmulos (intestino no ceco ou ativam apndice nervos mdio)
aferentes que acompanham a artria mesentrica superior, provocando dor periumbilical, e as doenas do clon distal induzem as fibras aferentes correspondentes aos dermtomos C3, C4 e C5, que acompanham as artrias frnicas, Estmulos inervam ao a musculatura portanto, diafragmtica e o peritnio subjacente. diafragma, podem causar dor referida no ombro. O peritnio parietal ricamente inervado particularmente sensvel em que localiza com preciso o estmulo doloroso. Quando a inflamao visceral irrita a superfcie parietal do peritnio, ocorre a localizao da dor. As manobras que exacerbam essa irritao passam a intensificar a dor. Os vrios
intensa. A dor parietal ou somtica, associada a intensas doenas intraabdominais, pode ser mais intensa e de localizao mais precisa. A dor referida percebida em local distante da origem da fonte responsvel pelo estmulo. A irritao no diafragma ou doena da via biliar principal, ou da vescula, pode produzir dor no ombro. A distenso do intestino delgado pode produzir dor referida na regio dorsal. II. ETIOLOGIAS Dentre as etiologias do abdome agudo, destacam-se: Causas de Hemoperitnio Gastrointestinal mesentrio e intestino; Ginecolgica Prenhez ectpica rota, rotura de folculo ovariano, rotura uterina; Vascular Rotura de aneurisma; Urolgica Rotura de bexiga; Hematolgica esplnica; Leses inflamatrias do Subsistema Gastrintestinal Estmago lcera gstrica e lcera duodenal; Trato biliar Colecistite aguda, com ou sem coledocolitase; Pncreas Pancreatite aguda recorrente ou crnica; Rotura Lacerao
Intestino delgado Doena de Crohn, divertculo de Meckel; Intestino grosso Apendicite, diverticulite; Leses Jejuno obstrutivas e leo do Trato Gastrintestinal Tumores, vlvulo, aderncias, intussuscepo; Clon Tumores, vlvulo (cecal ou sigmide), diverticulite; Leses do Subsistema Ginecolgico Ovrio Rotura do folculo ovariano, toro ovariana; Tuba uterina Prenhez ectpica, salpingite aguda, piossalpingite; tero endometrite. III. FISIOPATOLOGIA PERITNIO A presena de bactrias na cavidade peritoneal pode causar uma grande sada de lquido das membranas peritoneais. Essa perda lquida da circulao pode causar desidratao, podendo produzir sinais clnicos de hipotenso ortosttica e em repouso taquicardia. Os linfticos diafragmticos so a principal via para a eliminao das bactrias e dos restos celulares da cavidade abdominal. Esse processo provoca uma circulao intraperitoneal de lquido no sentido das regies subdiafragmticas, bilateralmente.
134
Rotura
uterina,
traumtica do fgado, bao, pncreas, DO
Dessa forma, o lquido no-depurado por este processo tende a se acumular na profundidade da pelve. Conseqentemente, colees lquidas subdiafragmticas, paraclicas O ou subepticas, plvicas podem
adultos com ascite e cirrose so suscetveis provocada Klebsiella. por peritonite espontnea coli e Escherichia
acompanhar a perfurao visceral. peritnio responde inflamao com aumento do fluxo sanguneo, aumento da permeabilidade e formao de exsudato fibrinoso em sua superfcie. O intestino responde inflamao atravs de paralisia localizada ou generalizada. A superfcie fibrinosa assim criada, auxiliada pela diminuio do movimento peristltico, provoca aderncia entre as alas A peritonite secundria, que a mais comum, resulta da perfurao, infeco ou gangrena de um rgo intraabdominal, geralmente do aparelho digestivo. As secrees gastrintestinais e pancreticas, bile, sangue, urina e mecnio causam peritonite qumica, quando so expostas ao peritnio. Os pacientes mais graves em ps-operatrio podem apresentar peritonite terciria, cuja mortalidade de 30% a 64% de todos os pacientes afetados. A sndrome de dor abdominal de localizao imprecisa, com flora microbiana progressiva dos alterada, rgos e falncia elevada
135
Figura 2. Ascite
intertinais e o omento e bloqueia de forma eficaz o processo inflamatrio. A transudao pode produzir um aumento do lquido peritoneal, rico em protenas e leuccitos, o que facilita a formao de fibrina nas superfcies peritoneais. A inflamao peritonite peritoneal denota a partir uma de
qualquer causa. A peritonite primria ou espontnea pode ocorrer sob forma de infeco bacteriana difusa, sem uma fonte mais intra-abdominal comumente ou bvia causada de por contaminao. A peritonite primria Pneumococcus Streptococcus
hemoltico, ocorre mais comumente em crianas do que em adultos. No entanto,
mortalidade
define
peritonite
do abdome. Na avaliao da dor, o conceito de dor referida As torna-se doenas importante.
terciria. Os sinais fsicos dos pacientes com peritonite so dor abdominal, defesa e descompresso dolorosa. IV. DIAGNSTICO CLNICO Histria e doena atual Dor A dor o principal fator na avaliao de um paciente com suspeita de apresentar abdome agudo. Portanto, a histria deve caracterizar e documentar a dor de maneira mais precisa possvel. A durao da dor importante, mas a localizao, as caractersticas do seu incio e o tipo de dor podem ajudar a fazer o diagnstico. A dor abdominal que persiste durante seis horas ou mais com grande intensidade aumenta a probabilidade de ser necessria uma operao. A dor visceral causada por distenso, inflamao ou isquemia geralmente arrastada e de localizao imprecisa na regio mesogstrica. Dependendo do rgo acometido, a dor pode ser sentida no epigstrio, na regio periumbilical ou no hipogstrio. As doenas renais ou dos ureteres causam dor nos flancos. No entanto, a dor parietal mais aguda e mais bem localizada. A peritonite parietal localizada pode produzir dor confinada a um dos quatro quadrantes
subdiafragmticas podem produzir dor referida no ombro. A presena de sangue ou pus sob o diafragma esquerdo pode causar dor no ombro esquerdo. As doenas biliares podem causar dor referida no ombro direito ou no dorso. As doenas supradiafragmticas, como pneumonia basal, podem causar dor referida para o pescoo ou ombro, na distribuio de C4. A dor abdominal na poro superior sugere lcera pptica, colecistite aguda ou pancreatite. Por outro lado, cistos de ovrio, diverticulite e abscessos tubo-ovarianos rotos causam dor na poro inferior do abdome. A dor migratria, que se desloca de um local para o outro pode fornecer pistas para o diagnstico. Por exemplo, a dor que se move do epigstrio para a regio periumbilical at chegar ao quadrante inferior direito sugere apendicite aguda. A distenso e a inflamao do apndice provocam a dor visceral que se percebe na regio periumbilical. Quando uma inflamao se dissemina e produz peritonite parietal, a dor localiza-se no quadrante inferior direito do abdome. Embora a localizao da dor abdominal possa ser til principalmente nas fases precoces
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da evoluo de uma doena, pode no ser tpica em todos os pacientes. Tardiamente, em muitos casos, a dor pode se tornar generalizada, em virtude da peritonite difusa. O incio sbito ou explosivo de uma dor abdominal grave sugere perfurao livre de uma vscera, como duodeno ou isquemia intestinal aguda, em virtude da embolia de uma artria visceral. Uma dor de incio sbito, generalizado e excruciante sugere um quadro intra-abdominal grave, que pode levar ao choque, em que so necessrias reposio imediata. Em outros casos, a dor surge com o aumento progressivo da intensidade durante uma a duas horas e representa a manifestao habitual de doenas que comumente produzem abdome agudo, como colecistite aguda, pancreatite aguda e obstruo de intestino delgado proximal. Algumas doenas se iniciam com desconforto abdominal vago generalizado que evolui para dor abdominal em algumas horas que torna-se mais intensa e subseqentemente se localiza. Nesse grupo geralmente se inclui apendicite aguda, hrnia encarcerada, obstruo distal do intestino delgado, obstruo do clon, diverticulite e perfurao visceral contida ou bloqueada. A dor de volmica e operao
obstruo renal
ureteral
extremamente inquietos e
grave e intensa. Pacientes com litase apresentam-se tendendo se agitados, movimentar
constantemente em contraste com os pacientes com peritonite, que preferem permanecer deitados e recolhidos. Uma dor sbita e excruciante do abdome superior, no trax inferior ou na regio interescapular sugere disseco artica. A irradiao da dor ou dor referida pode auxiliar o diagnstico. A irradiao da dor em torno do rebordo costal direito para o ombro e a espula direita sugere que colecistite pode se aguda. irradiar, Geralmente, a pancreatite provoca dor epigstrica acompanhando os rebordos costais at o dorso ou diretamente para o dorso. A litase renal pode causar dor que se irradia para a regio inguinal ou perineal. Vmitos Podem em virtude de ocorrer doenas do como trato
conseqncia de gravidade da dor ou gastrintestinal. Geralmente, pacientes que necessitam de tratamento cirrgico apresentam dor antes de surgirem vmitos. Em geral, os pacientes com apendicite tm dor durante algum tempo, antes de apresentarem vmitos e os pacientes com gastroenterite antes da dor
137
apresentam
vmito
abdominal. A obstruo proximal do intestino delgado provoca mais vmito do que a obstruo distal. A obstruo do intestino delgado de longa durao pode causar vmitos fecalides. A obstruo distal ampola de Vater provoca vmitos biliosos, enquanto claro. Histria pregressa Um histrico menstrual a obstruo proximal a ampola provoca vmitos de aspecto
exemplo, se um paciente foi submetido a uma apendicectomia, colecistectomia e assim por diante, isto apresenta um impacto significativo no diagnstico diferencial da dor abdominal aguda, alm de revelar condies de comorbidade que necessitem de um manuseio cuidadoso durante o perodo pr- operatrio. As doenas sistmicas, cardacas ou pulmonares devem ser excludas como causas possveis da sndrome de dor abdominal. Exame Fsico O exame fsico fornece informaes valiosas que auxiliam no diagnstico e tratamento dos pacientes com dor abdominal aguda. O estado geral do paciente, a capacidade de se comunicar, o hbito e os sinais de dor devem ser observados. Em seguida, os sinais vitais devem ser avaliados. Febre baixa geralmente acompanha a diverticulite, apendicite e colecistite aguda. Febre elevada mais comum em pneumonias, infeces do trato urinria, colangite hipotenso doena peritonite. sptica A podem A ou infeces e uma com causa ginecolgicas. taquicardia significar avanada peritonite
minucioso importante em mulheres com dor abdominal. A ovulao pode produzir dor abdominal significativa. Alm disso, a dor abdominal em uma mulher que no teve o seu perodo menstrual, ou cujos perodos so irregulares, pode estar relacionada com complicaes de uma gravidez no diagnosticada ou gravidez ectpica. A histria medicamentosa importante no tratamento de pacientes com dor abdominal aguda. O uso de corticides, por exemplo, predispe ulcerao possibilidade corticides gastroduodenal de tambm de e a Os a perfurao. causam
imunossupresso
pacientes,
complicada
ofuscando as manifestaes de doenas intra-abdominais agudas. A histria pregressa torna-se importante, principalmente no que diz a respeito a operaes prvias. Por
hipovolemia medida que o volume plasmtico deixa o espao intravascular. O exame do abdome sempre iniciado pela inspeo, com ateno
138
particular para as cicatrizes, hrnias, massas e defeitos da parede abdominal. A distenso abdominal pode significar obstruo intestinal, leo ou presena de lquido como ascite, sangue e bile. A ausculta do abdome deve fornecer informaes sobre a presena ou ausncia de rudos intestinais. Um abdome silencioso indica leo paraltico. A presena de rudos intestinais nas A deteco do aumento do tnus muscular abdominal durante a palpao chamado de pode defesa. ser A defesa abdominal A voluntria, dolorosa de
Figura 3. Palpao abdominal
exacerbados interrompido
pode por
ocorrer picos
gastroenterites. Perodos de silncio hiperatividade intestinal caracterizam a luta peristltica de uma obstruo do intestino delgado. A palpao um passo fundamental da avaliao dos pacientes com dor abdominal aguda e deve iniciar em uma regio distante do stio de dor, se possvel. O examinador deve avaliar a expresso facial do paciente quanto aos sinais de dor ou desconforto durante o exame. Um desconforto localizado sobre o ponto de Mc Burney sugere apendicite. O desconforto localizado no quadrante superior direito sugere uma vescula biliar inflamada. A diverticulite produz dor no quadrante inferior esquerdo. A dor localizada por todo abdome pode refletir uma peritonite difusa. durante
involuntria, localizada ou generalizada. descompresso tambm um sinal de peritonite. Para detectar descompresso dolorosa, o examinador deve pressionar profundamente o abdome do paciente com os dedos estendidos. A retirada sbita das mos pode causar um aumento da dor abdominal e este sintoma indica peritonite. A compresso do abdome com a retirada sbita de um local distante do ponto doloroso pode aumentar a dor no local de origem. A palpao profunda e cuidadosa pode detectar a presena de massas abdominais. Na colecistite aguda o paciente, a palpao da regio subcostal direita a inspirao profunda do
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paciente pode desencadear a dor. Este achado denominado sinal de Murphy positivo, que pode ser detectado tanto com o paciente deitado quanto em posio ortosttica. A percusso indica inflamao quando produz dor e tem a mesma implicao da descompresso dolorosa. A hiper-ressonncia ou timpanismo percusso estmago. Outros podem testes na ou manobras dos auxiliar avaliao do abdome significa distenso gasosa do intestino ou do
Exames Complementares Exame laboratorial: O diagnstico de abdmen
agudo fundamentalmente clinico, o exame laboratorial serve como reforo diagnstico diagnstico e para auxiliar Por isso no a etiolgico.
sequncia de exames a ser pedido sempre depende de qual a principal suspeita etiolgica para o quadro de abdmen agudo observado. O primeiro exame a ser pedido sempre o hemograma completo, importante saber se h anemia que pode indicar, por exemplo, uma hemorragia crnica como numa ulcera. O hematcrito importante no diagnstico de desidratao e na constatao de perda de fluidos para a cavidade abdominal (na diminuio do plasma intravascular o hematcrito eleva-se) e na maioria das vezes h alteraes na srie branca seja sua elevao ou seu rebaixamento. importantes creatinina, so: Outros Eletrlitos, atual e exames uria, EAS
pacientes com dor abdominal aguda. A dor durante a punho-percusso suave ou a palpao profunda sobre os ngulos costo-vertebrais pode sugerir pielonefrite. Um apndice retrocecal inflamado ou um abscesso de psoas pode causar dor ou desconforto ao movimentar-se o msculo psoas. Caso a extenso passiva do quadril ou a flexo ativa do quadril contra uma resistncia cause dor, isto chamado de sinal do iliopsoas positivo. Caso a rotao interna ou externa do quadril fletido cause dor, isto chamado de sinal do obturador positivo. Uma apendicite plvica ou um abscesso plvico podem causar dor detectada pelo toque retal.
glicemia
(sumrio de urina). Eventualmente pode se pedir amilase e lipase srica quando se desconfia que a provvel etiologia do abdmen agudo seja uma pancreatite. Importante lembrar que alm da pancreatite, ulcera duodenal perfurada e infarto do intestino delgado tambm alteram a amilase srica. Na suspeita de
140
etiologia
hepatobiliar
pede-se
renais, obstrues no apndice, clculos na pancreatite crnica e calcificaes intravasculares.
geralmente bilirrubina total e fraes, fosfatase alcalina e transaminases, sempre importante diferenciar uma ictercia obstrutiva de uma hepatite aguda. Por fim indicado sempre pedir o -hcg srico ou outro mtodo diagnstico de gravidez disponvel para mulheres em idade reprodutiva com dor abdominal aguda, j que uma das causas de abdmen agudo gravidez ectpica.
Figura 4. Pneumoperitneo.
Exames de imagem: Com o advento da o Uma radiografia tirada com o paciente em decbito dorsal ou em ortostatismo pode evidenciar obstrues no trato gastrintestinal. O exame contrastado pode ser realizado em algumas situaes especiais como na elucidao de vlvulo de sigmide, obstruo invaginao mecnica baixa, O e na intestinal. enema
ultrassonografia e principalmente da tomografia computadorizada diagnstico por imagem pde dar ao diagnstico clnico uma auxilio muito mais preciso e seguro. Antes do advento dos mtodos modernos de exames de imagem possurem brancas, 20% das laparotomias aguda os eram realizadas em pacientes suspeitos de apendicite ou seja, pacientes
baritado pode ser perigoso, podendo precipitar perfuraes na apendicite e na diverticulite do clon, e obstruo completa na obstruo parcial do clon. A radiografia pode ainda diagnosticar gs nas vias biliares e nas vias urinrias alm de gs no sistema venoso porta e mesentrico. O que tem se observado em estudos que a radiografia no tem a
141
possuam na verdade outra doena. Mas a radiologia no perdeu de todo o seu valor, ainda a melhor escolha utilizada para para se visibilizar de pneumoperitneo. Tambm pode ser diagnstico calcificaes patolgicas na cavidade abdominal como, por exemplo, clculos
mesma eficcia dos outros mtodos se utilizada na rotina de atendimento do abdmen agudo, mas se realizada de forma direcionada ainda permanece como uma importante referncia diagnstica. A ultrassonografia um exame importante no abdmen agudo tendo em vista que proporciona uma avaliao rpida, segura e barata de vrias vsceras abdominais, alm de poder visibilizar fluidos na cavidade, isso sem falar da utilidade no Doppler colorido na avaliao do sistema vascular. Infelizmente muitas vezes no abdmen agudo o paciente possui gs na cavidade que pode acabar atrapalhando a qualidade da ultrassonografia. exame de rotina no abdmen agudo.
A (TC) tomografia computadorizada
Figura 5. Radiografia de abdmen com obstruo do intestino grosso.
tem
sua
acurcia
sua
Figura 6. Ultrassonografia de abdmen mostrando apendicite com abscesso abdominal.
especificidade elevadas e essencial nos diagnsticos diferenciais, ou nos casos complicados e indispensvel no diagnstico anatmico das leses. Um exame que deve ser pedido em pacientes idosos j que o um stress em eletrocardiograma induzir isquemia
causado pela dor do quadro pode miocrdica pacientes com doena coronria.
Figura 7. TC de abdmen com apendicite.
142
V. CONDUTAS Indicao Cirrgica A primeira dvida de um cirurgio ao de deparar com um quadro de abdmen agudo sua indicao cirrgica. Assim temos que:
Abdmen agudo tpico
Possvel abdmen agudo, paciente obeso TC contrastada Anormal Laparoscopia ou laparotomia Normal Observar e aprofundar investigao
Laparotomia ou laparoscopia
Possvel abdmen agudo Apresentao atpica, paciente magro US
Aps uma cuidadosa anlise e avaliao clnica, a incerteza

Anormal Laparoscopia ou laparotomia Normal Observar e aprofundar investigao
diagnstica pode permanecer. Alguns pacientes podem ter uma avaliao clnica ambgua, portanto nos pacientes onde h dvida quanto sua estabilidade e onde o diagnstico diagn depende de um maior aporte de exames complementares aconselhvel internintern lo, adiar a cirurgia, proceder com a conduta de suporte e continuar a investigao. De um modo geral temos que:
Radiografia de trax Sem pneumoperitnio Observar e aprofundar estudo
Outro recurso a ser utilizado no caso da dvida se o quadro merece ou no interveno cirrgica persista a laparoscopia diagnstica. Estudos mostram que a laparoscopia diagnstica tem o mesmo poder diagnstico de uma laparotomia aberta, sendo que no influi de forma significativa na morbimortalidade do paciente pac quer ele necessite ou no de cirurgia imediata. Alguns pacientes merecem uma ateno especial, pois so de difcil avaliao sendo aconselhvel serem sempre reavaliados: pacientes paraplgicos ou tetraplgicos, sobre o efeito de drogas ou lcool, sobre o
Pneumoperitnio
Laparoscopia ou laparotomia
143
efeito
de Importante
analgsicos lembrar que
ou a
dor e nos casos em que na etiologia do abdmen agudo h o envolvimento de processo infeccioso administrao de antibiticos. Pacientes sempre cirurgia. uma instveis melhor ficar merecem e aos avaliao atento
imunossupressores. minoria de todas as causas de abdmen agudo indicada para cirurgia imediata, a maioria tem tratamento inicial clnico podendo ser operados mais tardiamente. Temos assim sinais e sintomas indicativos para que se opere um paciente apoiados laboratoriais englobam: defesa palpao em e carter claro de de nos urgncia, exames Eles com na se
necessitam ser estabilizados antes da Sempre eletrlitos, a diurese, a freqncia cardaca e a presso sangunea e a glicemia destes pacientes. Operao O tempo cirrgico depende muito da etiologia, mas a laparoscopia vem desde a dcada de 80 ganhando importante casos terreno na no tratamento no cirrgico do abdmen agudo, em alguns como apendicite complicada reconhecidamente
imagem. abdominal involuntria
rigidez
abdominal
principalmente
acompanhada de distenso abdominal, febre alta, taquicardia, alterao do estado mental, hipotenso, sinais de isquemia laboratoriais metablica), mesentrica, (leucocitose, sinais de pneumoacidose peritneo, sinais de sepse nos exames hemorragia,
superior abordagem aberta. Mas importante frisar que ela deve ser evitada nos pacientes com instabilidade hemodinmica e que se encontrem excessivamente distendidos pela grande quantidade de gases na cavidade.
presena de pus ou sangue na cavidade, entre outros sinais que variam conforme a etiologia. Pr-operatrio Em um paciente estvel sem outras patologias de base, normalmente os cuidados pr-operatrios so: hidratao venosa, uma garantia de acesso venoso para outros fluidos, colocao de sonda nasogstrica,
Figura 8. Apendicectomia via laparoscpica
colocao de sonda vesical, alvio da

144
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed., Copyright 2004 Elsevier ACS Surgery: Principles and OF Practice 2006. Erazo manual de urgncias em pronto-socorro, Marco Tulio Baccarini pires, Sizenando Vieira Starling, 8 Ed, MEDSI/Guanabara Koogan, 2006. ELEMENTS
CONTEMPORARY
PRACTICE,
145
APENDICITE AGUDA
I. CONSIDERAES INICIAIS Desde a Antigidade que se conhecem casos de dor abdominal, com reao peritoneal localizada na fossa ilaca direita, nuseas, vmitos e febre. Coube a Reginald Heber Fitz (18431913), que em 1886 apresentou Association of American Physicians trabalho clssico no qual relata 25 casos bem documentados de autpsia, mostrar que o processo inflamatrio abdominal se devia ao apndice perfurado. Fitz cunhou o termo apendicite, que iria suceder aos de tiflite e peritiflite. O apndice do adulto um longo divertculo, medindo aproximadamente 10 cm de comprimento, com origem na parede pstero-medial do ceco, cerca de 3 cm abaixo da vlvula leo-cecal terminada em fundo cego. Apesar de a base do apndice ser fixa, o restante do rgo livre, podendo ocupar vrias regies da cavidade abdominal,
(1)
Acredita-se que no h nenhuma funo para o apndice cecal no homem. no entanto, Em 2007, foi noticiado que um estudo realizado na Duke University Medical School[1] e publicado Theoretical funo do relacionada na revista Journal que parecia populao of a de estar Biology revelou apndice com a
bactrias que habita e ajuda o sistema digestivo. Segundo Bill Parker, co-autor do estudo, o apndice tambm funciona como uma os fbrica germes de bactrias, na flora ento, cultivando encontrados intestinal. A apendicite aguda, segundo Porto, (1994) definida como um processo inflamatrio agudo e purulento, decorrente na maioria das vezes da dificuldade de drenagem do
146
naturalmente
inclusive a regio plvica , a fossa ilaca esquerda e at mesmo o interior do canal inguinal. Esta grande variao na topografia do apndice tem muita influncia na apresentao clnica.
naturalmente
contedo apendicular, com aumento de volume do apndice vermiforme e alteraes abdominal interveno ocidental. INCIDNCIA A apendicite mais comum a apendicite aguda, que apesar de poder ocorrer em qualquer idade, muito mais comum na segunda dcada de vida. Segundo a maioria dos autores 3 a 4 vezes mais freqente em homens; contudo, h autores que consideram a incidncia igual nos dois sexos. Em relao a raa, no h evidncia que haja determinadas populaes com maior predisposio a ter esta patologia. Com relao a gentica da doena, certas famlias apresentam uma maior incidncia de casos, porm,tal fator permanece ainda de certa forma pouco definido. ETIOLOGIA A causa da apendicite incerta, embora existam vrias teorias. A maioria se relaciona obstruo da luz, que impede o escape das secrees e inevitavelmente leva a um aumento na presso intraluminal dentro do apndice. Isso pode levar isquemia mucosa subseqente, e a estase fornece um ambiente ideal para o crescimento circulatrias aguda cirrgica (isquemia), que no requer mundo sendo a causa mais comum de dor
bacteriano
excessivo.
As
causas
potenciais da obstruo so fecalitos, freqentemente devido constipao, hiperplasia vias linfide (relacionado a superiores, gastroenterite), doenas virais, incluindo infeco de respiratrias mononucleose,
parasitas, corpos estranhos, doena de Crohn ou ao carcinoma cecal ou metasttico. Traumatismos Sejam internos como externos podem levar a eroses da mucosa e desencadeamento oxiros, corpos de estranhos infeco como apendicular. Assim, parasitas como sementes, podem traumatizar a mucosa e determinar infeco. Concomitante vrios autores com molstias casos de com exantmicas associao a viroses: referem apendicite sarampo. Infeco Existem duas teorias para justificar a ocorrncia de infeco: 1. Teoria enterognica; micrbios de virulncia exaltada penetram a mucosa, ganham os linfticos e se estendem por todo o apndice. No se conseguiu relacionar a afeco com determinado germe. Parece que a infeco inicial pelo estreptococo, havendo obstruo da luz e proliferao de anaerbios.
147
aguda
associada
2. Teoria hematognica; os germes penetram atravs das amgdalas, ganham a corrente circulatria e vo at o apndice. A presena de tecido linfide no apndice e a concomitncia com amigdalites sugerem em certos pacientes sangnea. Obstruo Pode ser determinado por fecalitos, por tecido fibroso (fibrose) que fecham a luz, hipertrofia linfide, por corpos estranhos vindos com os alimentos (como sementes), ou mesmo parasitas intestinais. s vezes ela se resolve espontaneamente com a expulso do corpo obstrutor; quando no expulsos acabam traumatizando a mucosa e determinando inflamao. II. FISIOPATOLOGIA Como foi esclarecido, o evento inicial para o desencadeamento da apendicite aguda a obstruo do lmen do apndice, levando a um acmulo de secreo, que eleva a presso intraluminal e determina estmulo das fibras viscerais aferentes, entre T8 e T10, com conseqente dor referida na regio epigstrica ou periumbilical. A dor referida no intensa e geralmente pouco localizada, tendo durao de quatro a seis horas. Anorexia, nuseas e vmitos podem uma infeco por via
acompanhar esta fase. O aumento gradativo da presso intraluminal excede a presso de perfuso capilar, o que determina isquemia das paredes do apndice, ocasionando perda da proteo do epitlio e proliferao bacteriana, com penetrao mural do processo infeccioso. A dor referida migra, ento, para a regio do apndice, geralmente na fossa ilaca direita, podendo estar associada a sinais de irritao peritoneal (descompresso brusca positiva). A febre baixa ou ausente; quando alta, sugere perfurao. Caso no haja interveno cirrgica, a evoluo natural a perfurao, com extenso da infeco para os tecidos periapendiculares. Pode haver bloqueio do processo por meio do grande omento e/ou de alas de delgado. Nesta fase, freqentemente observamos leo paraltico regional, podendo evoluir em alguns casos para obstruo intestinal. A formao de abscesso pode ocorrer no local ou distncia. O apendiclito pode migrar para outros stios da cavidade abdominal, determinando a formao de colees. Outras complicaes possveis so a disseminao da infeco para a parede abdominal, obstruo ureteral, trombose venosa (sistema portal) e abscessos hepticos.
148
ESQUEMA FISIOPATOLGICO DA APENDICITE AGUDA LUZ OCLUIDA LEVANDO AO AUMENTO DO PERISTALTISMO E DISTENSO DO APNDICE Dor vaga e difusa em epigstrio e regio periumbelical HIPERSECREO, AUMENTO DA LUZ E PROLIFERAO BACTERIANA Presso intraluminal acima de 85cmH2O determinando dor constante pela compresso das terminaes nervosas da parede do apndice HIPXIA APENDICULAR COM PEQUENOS INFARTOS DA PAREDE E INVASO POR BACTRIAS Surge febre, leucocitose e taquicardia CONGESTO VASCULAR, EDEMA E DIAPEDESE COM MAIOR DISTENSO DO RGO Dor referida em FID (distenso dos filetes nervosos), nuseas e vmitos ULCERAO DA MUCOSA, INVASO BACTERIANA MACIA, INFECO DA PAREDE APENDICULAR, DISTENSO ABDOMINAL POR LEO ADINMICO Dor peritonial intensa e bem localizada TROMBOSE VASCULAR COM COM PIORA DO EDEMA E ISQUEMIA GANGRENA E PERFURAO Ampla irradiao da dor para todo o abdome inferior
149
III.
QUADRO CLNICO Freqncia (%) ~100 ~100 90 75 50 50
pacientes, em especial naqueles com apendicite retrocecal. Alm disso, a dor no se localiza no quadrante inferior direito em um nmero considervel de pacientes, em especial nas mulheres no segundo/terceiro trimestre de gravidez, sendo difusa ou ficando no abdome inferior. A dor na apendicite plvica pode localizar-se no quadrante inferior esquerdo. Na apendicite retrocecal pode irradiar-se para coxa ou para o testculo direito tendo em muitas vezes seu epicentro caracterstico na regio lombar direita - torna-se, portanto, com um carter semelhante clica renal ou abscesso perinfrico com os quais deve ser diferenciada. A disria freqente em ambos os tipos de apendicite. O padro de dor irradiada para mesogstrio deve ao estiramento do rgo nas fases iniciais do processo inflamatrio. A principio ela vaga e leve, mas aumenta pouco a pouco no decorrer de aproximadamente 4h, podendo ser em clica. Ela tende a ceder indo localizar sobre o ponto da doena depois que o processo atingiu a serosa e o peritnio, nesse momento tm em geral de mdia a grande intensidade sendo referida normalmente como "em pontada", comumente sem carter de clica ou toro. O desconforto parece ser aliviado no
150
Sintomas Comuns *
Dor abdominal Anorexia Nusea Vmito Migrao da dor Clssica seqncia dos sintomas (Dores periumbilicais vagas para anorexia/nusea/ vmitos sustentados com a migrao da dor para o quadrante inferior direito, depois febre baixa) * O incio dos sintomas normalmente dentro de 24 a 36 horas.
Tabela 1. Sintomas comuns da apendicite aguda.
O quadro clnico determinado por algumas variveis importantes:

Tipo antomo-patolgico Posio do apndice Virulncia do germe Reao individual Em geral, na apendicite aguda,
encontra-se um perodo de 12 a 48h desde o incio dos sintomas at a hospitalizao. Nos casos de apndice em FID, mais de 95% referem dor que de incio tem localizao em regio epigstrica quadrante irradiar e periumbelical localizando-se direito devido e, no onde ao posteriormente,
inferior para MMII do
permanece constante e intensa. Pode envolvimento psoas. Devemos,
todavia ressaltar que esta seqncia no notoriamente observada em todos os
momento da perfurao em alguns pacientes; depois da perfurao a localizao da dor depende se o processo bloqueado. Assim, h um desconforto abdominal varivel quando a infeco no contida. Dessa maneira, de um ponto de vista didtico, podemos observar a ocorrncia de trs fases no tocante dor que envolve a apendicite aguda (ver quadro). A anorexia e nuseas (com ou sem vmitos) so respectivamente o segundo 1 Fase e terceiro sintomas mais Caractersticas da dor Intensidade crescente (de leve desconforto intensa) podendo ser em clica. Intensidade mdia a forte, normalmente em pontada e contnua. Alguns pacientes referem melhora no desconforto, suas caractersticas vo depender da conteno do processo infeccioso ou no rapidamente
freqentes. Os vmitos so em geral pouco freqentes, porm, nos casos em que h perfurao do apndice com o desenvolvimento de peritonite franca podem se tornar mais intensos e tiver um aspecto fecalide. Cerca de 10% dos pacientes referem constipao; a diarria incomum. A febre em geral discreta, de 38 a 38,6; os nveis mais elevados perfurao. que 0,5C, indicam A dado quase sempre da ser dissociao que deve
temperatura retal e axilar pode ser maior considerado. Localizao Pouco especfica sendo geralmente referida em epigstrio e regio periumbelical (95%) Localizao mais precisa sobre o ponto da doena - quadrante inferior direito Depende se o processo ou no rapidamente bloqueado Causa Distenso do apndice nas fases inicias do processo inflamatrio. Envolvimento da serosa e do peritnio parietal no processo inflamatrio Perfurao
2 Fase
3 Fase
APENDICE EM FID Dor abdominal difusa; Nauseas e vmitos; Dor referida em FID; Febre moderada; Raramente h diarria; Piora progressiva do quadro.
APNDICE PLVICO Inflamao silenciosa; Pode haver disria; Sensibilidade em fundo de saco reto-vesical e reto-utererino.
APNDICE RETROCECAL Sinais obscuros (apndice retroperitonial); Freqentemente evolui para abscesso.
151
EXAME FSICO Os achados vo depender no s do grau da inflamao como tambm da idade do paciente. Na maioria dos casos, onde o apndice ltero-cecal, o sinal mais comum e caracterstico a dor palpao (99%) sendo que sua ausncia praticamente invalida o diagnstico. Normalmente se limita ao ponto de McBurney, o qual corresponde localizao habitual da vscera. medida que os dedos do examinador se afastam desse ponto, para cima ou para baixo, a dor vai diminuindo. Nas outras localizaes do apndice, haver dor palpao em lugares diferentes como citado pouco atrs. Alm de dor, encontra-se em 20% dos casos hiperestesia da pele na fossa ilaca direita, por reflexo vscerocutneo. A defesa muscular encontrada em dos casos. Nos casos de dor baixa, por provvel apndice plvico, o toque retal torna-se valioso, principalmente em crianas em que o dedo do mdico pode atingir um nvel relativamente mais alto. Nas mulheres, com freqncia impemse o toque vaginal, para excluir outras causas plausveis. Os trazem tratados sinais geralmente nos no caractersticos
diagnstico de apendicite aguda, todos eles com um valor um tanto relativos pois no descartam a hiptese de outras causas de abdome agudo (Tabela 2). Sinais comuns de apendicite Dor a palpao no QID (sinal mais importante; Febre baixa (38C) pode ocorrer a ausncia de febre ou febre alta; Sinais peritoneais (ausncia desses sinais no exclui apendicite; Sinais de defesa; Sinal do psoas dor na extenso da coxa direita (anexo retroperitoneal retrocecal); Sinal do obturador dor na rotao interna da coxa direita (apndice plvico); Sinal de Rovsing dor no QID, com palpao QID; Sinal de Dunphy aumento da dor com tosse; Sinal de Blumberg dor durante uma descompresso sbita da parede abdominal (peritonite); O paciente mantm o abdmen flexionado sobre os joelhos para maior conforto. Tabela 2. Sinais comuns de apendicite
EXAMES COMPLEMENTARES Laboratoriais Hemograma Nos mostra de forma consistente uma leucocitose com mais de 10.000/mm3 s custas de polimorfonucleares (acima de 75%). Predomnio de neutrfilos Desvio nuclear a esquerda
152
Urina EAS De modo geral o exame normal, mas em cerca de 15% dos pacientes apresentam uma pequena concentrao de protenas ou uma discreta piria e hematria, este ltimo muito freqente nas apendicites retrocecais (mais um elemento para confuso diagnostica) Radiolgicos Os sonografia principais (US) e mtodos a de
operador-dependente(3). Por no emitir radiao ionizante e representar bom mtodo em condies ginecolgicas agudas, recomendado como estudo de imagem inicial em crianas, mulheres jovens e gestantes. A TC representa excelente alternativa diagnstica em todos nas os demais da pacientes, doena principalmente nos pacientes obesos e complicaes (perfurao).
imagem para sua avaliao so a ultratomografia computadorizada (TC). Pacientes com sinais clnicos e laboratoriais tpicos podem ser encaminhados diretamente para a cirurgia, dispensando os mtodos de imagem. Estes nos nos passam pacientes nas obesos e a ser com nas
Figura 1. Ultrassonografia mostrando um corte longitudinal (setas) do apndice inflamado.
fundamentais sintomas retrocecais,
atpicos,
apendicites
complicaes da doena. A escolha entre US e TC altamente varivel, dependendo de alguns fatores, como a preferncia e experincia da instituio, idade, sexo e bitipo do paciente. A US um mtodo rpido, noinvasivo, barato e no requer preparo do paciente ou administrao de meio de contraste, porm extremamente
Figura 2. TC mostrando o alargamento e a inflamao do apndice(A) que se estende desde o ceco (C).
153
Sensibilidade Especificidade Indicao
Vantagens
Desvantagens
USG 85% 92% Avaliar pacientes com diagnstico equivocado de apendicite e casos atpicos Segurana Relativamente barato Pode excluir doena plvica em mulheres Melhor para as crianas Operador dependente Tecnicamente inadequado quando h gases intestinais Dor
TC 90 a 100% 95 a 97% Avaliar pacientes com diagnstico equivocado de apendicite e casos atpicos Maior acurcia Melhor identificao de abscessos Melhor identificao do apndice normal Custo Radiao Ionizante Contraste
Tabela 3. Comparao entre ultra-sonografia e tomografia computadorizada na avaliao da suspeita de apendicite.
IV.
TRATAMENTO A apendicite aguda uma de aps tratamento a cirrgico, do ser na
devido
ao
pequeno
tamanho
das
incises, alm de um melhor efeito esttico. Alm disso, a cirurgia vdeolaparoscpica permite a inspeo de toda a cavidade abdominal, excluindose assim, outras causas de dor abdominal que no a apendicite. Nos casos em que h um abscesso, h a necessidade de colocao de dreno para o completo esvaziamento do pus da cavidade abdominal. O tempo de internao varia de 24 a 72 horas em mdia, dependendo da recuperao do paciente e do grau de contaminao da cavidade abdominal (presena de pus no momento da cirurgia).
patologia possvel
devendo ser realizada o mais rpido estabilizao ou no paciente. Deve-se fazer a retirada do apndice, seguido de podendo antibioticoterapia
dependncia do aspecto do apndice no intra-operatrio. Atualmente, o mtodo indicado apndice, para a a cirurgia realizao do vdeoda apendicectomia, retirada
laparoscpica, realizada atravs de 3 pequenas incises, e com o auxlio de um monitor. Este tipo de cirurgia permite uma recuperao mais rpida,
154
Algoritmo contendo o tratamento da Apendicite aguda
APENDICECTOMIA ABERTA Tipos de Incises: 1. Inciso na Fossa Ilaca Direita: - McBurney (oblqua) - Rockey-Davis Davis (transversa) 2. Paramediana direita 3. Mediana
155
Tcnica de abordagem 1. Separao das aponeuroses e dos msculos na direo de suas fibras; 2. Inciso do peritnio;
5. Apndice: ligadura e exciso na base e/ou invaginao do coto no ceco.
ANTIBITICOS 3. Identificar o apndice: taenia anterior; Uso Profiltico: Apendicite aguda no momento da indicao cirrgica: - Cefoxitina 1.0 g EV 6/6h por 2 a 4 doses Administrar a primeira dose aps a indicao cirrgica, ainda no PA e completar 2 a 4 doses. Suspender antibioticoterapia aps este perodo nas apendicites agudas no complicadas 4. Ligar e seccionar mesoapndice; o (perfurada, gangrenada, abscesso apendicular ou peritonite). Podem ser utilizadas alternativamente: AmpicilinaSulbactam, Cefotetan, Meropenen, Ticarcilina-Clavulonato, Ertapenen por 24 horas ou menos. Uso Teraputico: No Centro Cirrgico, se constatada apendicite aguda complicada (perfurada / gangrenada / abscesso
156
periapendicular ou peritonite), colher 2 amostras da secreo purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibitico para uma das associaes a seguir, mantendo seu uso por 5 a 7 dias: - Ceftriaxone (Rocefin ) 1 g EV 12/12 h. e - Metronidazol (Flagyl ) 0,5 g EV 8/8 h Ou - Ciprofloxacino (Cipro ) 400 mg EV 12/12 h (usar quinolona somente em pac. > 18 anos) e - Metronidazol (Flagyl ) 0,5 g EV 8/8 h Ou - Gentamicina (Garamicina ) 3 a 5 mg/kg/dia EV em dose nica Diria, em 100 ml SF correr em 30 min. (Evitar o uso desta associao em pacientes com risco aumentado de insuficincia renal, como em idosos, desidratados, diabticos e nefropatas.) e - Metronidazol (Flagyl ) 0,5 g EV 8/8 h
Ateno:
Se
resultado
da
bacterioscopia ou da cultura da secreo local revelar a presena de cocos Gram (+) 6/6 h Obs.: A etiologia mais freqente na apendicite aguda composta pelos cocos Gram (-) (E. coli e outras enterobactrias) e pelo Bacteroides fragilis. Eventualmente podem ocorrer Enterococos (cocos Gram (+)) o que justifica o acrscimo da Ampicilina. acrescentar ao esquema: Ampicilina (Binotal ) 1,5 a 2,0 g EV
APENDICECTOMIA VDEOLAPAROSCPICA A apendicectomia vdeolaparoscpica indicada quando se suspeita de apendicite aguda ou se esta j estiver confirmada por tomografia computadorizada. especialmente til em pacientes obesos, em mulheres jovens ou em diagnstico duvidoso. A remoo laparoscpica do apndice normal indicada se a indicao para o procedimento for dor no quadrante direito inferior. A apendicectomia incidental, vdeolaparoscpica indicada. O primeiro passo desta cirurgia diz respeito anestesia, que dever ser
157
decorrente de uma colecistectomia, no
geral.
paciente
dever
estar
colocado na fossa ilaca direita. Desta forma, o terceiro trocarte servir como canal de trabalho para a mo esquerda do cirurgio, e o da cicatriz umbilical, para a mo direita. Poder ser, ainda, utilizado um quarto trocarte (5 ou 10 mm), na regio ao subcostal msculo direita, reto lateralmente
posicionado na mesa de cirurgia em decbito dorsal; tratando-se de mulher, quando plvica, manipulador O h dvida adota-se uterino diagnstica a utilizando ou suposio de apndice em posio posio um previamente posiciona-se Trendelemburg,
introduzido por via vaginal. cirurgio esquerda do paciente, na altura da cicatriz umbilical, com o primeiro auxiliar (cmera) sua esquerda e o segundo sua frente. O monitor deve estar na altura do membro inferior direito do paciente. Habitualmente, a puno feita com agulha de Veress, estabelecendo o pneumoperitnio, para, em seguida, introduzir o primeiro trocarte. Na eventualidade de uma peritonite, de distenso de alas
abdominal, que ajudar na exposio e na disseco do apndice.
Figura 3. Locais de inciso para os trocartes.
intestinais ou de possveis aderncias decorrentes de cirurgias anteriores, dse preferncia tcnica aberta, na introduo deste trocarte. Realiza-se, ento, a laparoscopia inicial e orienta-se a colocao dos outros trocartes sob viso direta; o segundo trocarte (10 mm), dependendo do paciente, poder ser colocado na fossa ilaca esquerda (doentes mais magros) ou na regio suprapbica (pacientes mais gordos) para este ltimo trocarte ser transferida a cmera. O terceiro, de 5 mm, ser atravs O do laparoscpio umbigo. Um inserido segundo
trocarte (5 a 10 mm) colocado na regio suprapbica e usado para elevar o apndice. O terceiro trocarte o portal de trabalho e deve ser colocado acima do segundo trocarte ou no lado esquerdo, alm da borda do reto abdominal. Na manipulao das vsceras inflamadas, prefervel a utilizao de pinas atraumticas adequadas, para
158
evitar a possibilidade de ruptura. O paciente, previamente fixado mesa cirrgica, colocado na posio de Trendelemburg, com rotao para a esquerda. Identificando o apndice e colocado sob viso direta, inicia-se a seco de seu meso, que pode ser realizada por coagulao bipolar ou aps a aplicao de clipes metlicos, ligaduras ou suturas mecnicas. Atualmente, prefere-se a coagulao bipolar, por ser menos dispendiosa, segura, rpida e eficaz. Em casos de apndice subseroso, sem possibilidade de sua exposio completa, deve-se, primeiro, seccion-lo junto base, tratar o seu coto e, s ento, ligar o seu meso tcnica retrgrada. O coto apendicular pode ser tratado atravs de loops, com ns prfeitos, aplicando-se dois prximos ao ceco e um distal a estes. Antes da aplicao destes pontos, pode ser passada no coto uma corrente bipolar, de curta durao, a 5 mm de sua implantao no ceco, na tentativa de diminuir a contaminao da cavidade peritoneal aps sua seco. Atualmente, evita-se este procedimento, uma vez que difcil precisar a quantidade de energia aplicada no coto apendicular, com as possibilidades de necrose da base do ceco, fstula e peritonite conseqentes.
Figura 5. Grampeamento do meso apndice Figura 4. Rebatendo o mesoapndice com diatermia bipolar, gancho unipolar, clipe ou alta energia de ultra-som.
Como lineares no
alternativa, tratamento
podem-se, do coto
tambm, utilizar suturas mecnicas apendicular, assim como suturas em bolsa, para sua invaginao. A este respeito, entretanto, existem trabalhos que no apresentam vantagens para tais manobras. Entretanto, devemos lembrar que as suturas podem ser necessrias em casos de necrose de base de apndice, quando a ligadura simples do coto ser perigosa, e que as suturas mecnicas
159
lineares,
embora
dispendiosas, e
so
extremamente
seguras
diminuem
consideravelmente a possibilidade de sangramento do coto, a contaminao da cavidade aps seco do apndice e o tempo operatrio. A remoo do apndice pode ser realizada com a sua introduo completa no trocarte de 10 mm, dentro de um dedo de luva de ltex ou em um saco plstico, evitando, assim, a contaminao da ferida cirrgica. Em seguida, procede-se cuidadosa reviso da hemostasia, seguida de ampla
Figura 8. Assegurar o apndice por ns pr-feitos Figura 7. Grampeamento do apndice.
lavagem da cavidade peritoneal com soluo salina.
Figura 6. A. Diviso da base apendicular usando ns pr-feitos. B. Diviso da base usando grampo em endoscpio.
Figura 9. Apndice removido atravs de uma cnula geralmente 10 mm ou mais.
160
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed., Elsevier, 2004; ACS Surgery: Principles and OF Practice 2006; Erazo manual de urgncias em pronto-socorro, Marco Tulio Baccarini pires, Sizenando Vieira ELEMENTS
Starling, 8 Ed, MEDSI/Guanabara Koogan, 2006;
PORTO,
C.
C.
Semiologia
Mdica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; FELDMAN-SLEISENGER FORDTRANS GASTROINTESTINAL AND LIVER. 7th ed. Elsevier, 2002. &
CONTEMPORARY
PRACTICE,
161
COLELITASE
I. CONSIDERAES INICIAIS A litase biliar colelitase a formao de clculos no interior da vescula biliar ou dos ductos biliares, sendo uma condio predisponente para 90-95% dos casos de colecistite aguda. Devido incidncia muito grande de clculos na vescula, o termo colelitase passou a designar esta doena. Nos ltimos anos tem havido aumento da incidncia de ambas as doenas. O conhecimento da colelitase implica seriamente na elucidao de vrios passos da patognese da absoluta maioria dos casos de colecistite. A litase biliar uma doena de alta prevalncia na populao geral estando em torno de 10% e representando 95% de todas as doenas que acometem o trato biliar. Acomete mais as mulheres, sendo que neste grupo a incidncia entre 45 e 55 anos j de 10 a 30% enquanto de que no homem abaixo de 70 anos de apenas 5%. A prevalncia de litase vesicular varivel de acordo com o continente, pas, estado e cidade. Pode variar, inclusive, de acordo com os grupos de pacientes analisados. Existe uma grande dificuldade em se obter dados epidemiolgicos sobre esta doena j que uma grande parte dos doentes so assintomticos. No Brasil, esses estudos so escassos e limitados. Coelho et al., avaliando 1.303 vesculas biliares em autpsias, encontraram 7,8% de clculo biliar. Relatam que a incidncia de clculo biliar foi maior no sexo feminino, 5,3%, do que no masculino, 3,9%. Existe uma srie de fatores que podem ser apontados como possveis etiologias para a litase, dos quais citase: fatores genticos, fatores ambientais, idade, inflamao na via biliar (infeco biliar, parasitos, corpo estranho e cncer de vescula), estenose coledociana, sexo e hormnios, gravidez e paridade, obesidade, perda de peso e nutrio parenteral, orais, hiperlipidemias e dieta, e certas drogas (fibratos, contraceptivos estrognios, progesterona ceftraxiona), alm de algumas doenas sistmicas como diabetes, doenas do leo (doena de Crohn), leses na medula espinhal, cirrose, pancreatite, estados hemolticos entre e hiper e Para hipotireoidismo, outros.
maior conhecimento, recomenda-se o livro Feldman-Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver.
162
II. DIAGNSTICO Os pacientes com colelitase na sua maioria so assintomticos, representando cerca de 80 a 85% (litase vesicular silenciosa), descobrindo a doena por um exame de imagem, como a ultrassonografia, na investigao de outra morbidade. Entretanto, alguns so oligossintomticos, e apresentam raros episdios de dor (tipicamente biliar em sua evoluo). A dor devida obstruo temporria do ducto cstico, por minutos ou poucas horas. Se a obstruo Alguns for mais prolongada, o so paciente evolui para colecistite aguda. sintomas inespecficos apresentados, como desconforto
hipersensibilidade direito.
no
hipocndrio
A ultra-sonografia o exame preferido para identificar a colelitase, como exposto anteriormente, pois tem sensibilidade de 95 a 99% na identificao dos clculos vesiculares, alm de baixa incidncia de falsonegativos e examses inconclusivos. Os critrios mais importantes a serem identificados so: massa hipoecognica; massa hiperecognica - sombra acstica distal; mudar movimento quando de decbito. da o massa paciente os hiperecognica
Embora
resultados da ultra-sonografia sejam bons, h limitaes. Nos indivduos obesos e naqueles com gs sobre a rea vesicular, as imagens leses podem ser prejudicadas; vesiculares
abdominal, intolerncia a alimentos gordurosos, flatulncia, eructaes e dispepsia. A colecistite, que tambm pode ser acalculosa, apresenta, alm da dor, febre e sinal de Murphy positivo e ictercia leve como sinais caractersticos. O diagnstico de colelitase e da colecistite suspeitado pela ocorrncia de um ou mais episdios de dor biliar e confirmado pela ultrassonografia (melhor exame para estabelecer o diagnstico de colelitase). O exame fsico pouco elucidativo para litase biliar, mas na colecistite aguda pode apresentar vescula palpvel e
(adenomiomatose, divertculos e septos) podem ser despercebidas.
Figura 1. Ultrassonografia com sombra acstica.
Outro exame, o colecistograma oral, aps dupla dose de contraste,

163
identifica 90 a 95% dos clculos biliares. Em 5 a 10% dos pacientes, embora opacificao adequada da vescula, no possvel observar os clculos por serem de tamanho muito pequeno ou pelo fato de apresentarem a mesma densidade radiogrfica do material de contraste. Utilizando-se a ultra-sonografia e o colecistograma oral, a especificidade e a sensibilidade do diagnstico so de 95 a 98%. A radiografia clculos da simples vescula de biliar abdome e a demonstra somente 10 a 15% dos tomografia computadorizada, 60 a 80%, dependendo da altura de corte. Os duodenite, hrnia pielonefrite, pancreatite, irritvel, digestivo diagnsticos refluxo hiatal, espasmo angina neoplasias e do diferenciais
rgo
para
que
seja
sanada
sintomatologia.
Apresenta-se
com
freqente incidncia em unidades de emergncia por esses surtos dolorosos, mimetizando outras emergncias, como infarto agudo do miocrdio e apendicite supurada. A importncia do conhecimento desta doena se torna cada vez maior com o aumento do nmero de cirurgias baritricas e de dietas mirabolantes que fazem com que um indivduo perca peso rapidamente, o que , como visto anteriormente, um grande fator de risco para tal patologia. IV. TRATAMENTOS Tratamento clnico com cidos
mais importantes so lcera pptica, gastresofgico, nefrtica, esofagiano, clon O tratamento da colelitase neurosintomtica cirrgico. Na colelitase assintomtica discute-se a indicao cirrgica. III. COMPLICAES A principal complicao da Na colecistite aguda o paciente deve ser operado nas primeiras 48hs. A presena de ictercia na colelitase no uma urgncia, pois ela flutuante e no muito intensa, mas quando acompanhado de indcios de colangite aguda que no responde a 24 h de aparelho clica quenodesoxiclico e ursodesoxiclico; Litotripsia extracorprea;
pectoris, leses
osteomusculares.
colelitase a colecistite aguda e, desta, a perfurao da vescula ou o empiema da mesma. A colecistite aguda proporciona ao paciente dor intensa, necessitando na grande maioria dos casos de remoo cirrgica do
164
tratamento clnico que ser necessria uma coledocotomia. O tratamento cirrgico de eleio no momento para a colelitse a colecistectomia por videolaparoscopia, motivo tcnica. possvel por este mtodo a explorao das vias biliares (quando indicada) e retirada dos clculos do hepatocoldoco. A colecistectomia tradicional ainda muito utilizada, principalmente por falta de material e treinamento necessrio para a videolaparoscopia. No entanto existem condies em que deve ser preferida, como nos casos em que h suspeita de cncer ou complicaes como fistulas biodigestivas. Vias de acesso: Mediana Para-mediana Kocher Quenu pelo aprofundamento nesta
COLECISTECTOMIA VDEOLAPAROSCPICA O primeiro passo desta cirurgia diz respeito anestesia, que dever ser geral. O paciente dever estar posicionado na mesa de cirurgia em decbito dorsal, sendo opcionalmente fixado mesa com esparadrapo, para que se possa mobiliz-lo e coloc-lo na posio mais adequada; costuma-se usar uma inclinao para esquerda associada posio de Trendelemburg reversa, de forma a afastar as alas intestinais da loja vesicular. Na tcnica europia, o cirurgio posiciona-se entre as pernas do paciente, com o primeiro auxiliar direita, o segundo auxiliar, encarregado da cmera, esquerda, e o instrumentador ao lado do primeiro auxiliar. Na tcnica americana, adotada no pas, o cirurgio posiciona-se esquerda do paciente, o primeiro auxiliar sua frente e o segundo sua esquerda, alm do instrumentador ao lado do primeiro auxiliar (Figura 3).
Figura 2. Inciso de Kocher
165
primeira, pelo trocarte mais lateral, empurra toda sua a vescula extenso. cranialmente, Pelo trocarte afastando o fgado, apresentando-a em subcostal, a segunda pina traciona o infundbulo rumo fossa ilaca direita, expondo o tringulo de Calot (compreendido entre o ducto cstico, artria cstica e o ducto heptico comum). Tal manobra aumenta a visualizao do ngulo de insero do cstico na via biliar principal, facilitando
Figura 3. Posicionamento da equipe mdica.
a sua disseco e ligadura.
O pneumoperitnio pode ser instalado tanto pelo mtodo aberto quanto pelo fechado. Com a cavidade abdominal j vistoriada, os trocartes que possibilitam o acesso do instrumental cirrgico so dispostos em posies subxifide (10 mm), subcostal direita (5 mm) e no flanco direito (5 mm), conforme a figura a seguir.
Figura 5. Tringulo de Calot.
Pelo
trocarte
epigstrico,
introduzida a tesoura, iniciando-se a disseco das estruturas do pedculo, sempre lateralmente, em rea adjacente ao colo vesicular. A ligadura das estruturas do pedculo s deve ser
Figura 4. Posies tpicas para trocartes em colecistectomia vdeolaparoscpica.
realizada
aps
completa
definio
anatmica delas. A primeira a ser identificada normalmente o ducto cstico, exposto tanto anterior como posteriormente. A rotao medial de
Atravs dos trocartes de 5 mm, so introduzidas pinas de apreenso, a fim de expor o campo operatrio. A
166
bolsa de Hartman permite a liberao do peritnio posterior, ajudando a definir a juno da vescula com o cstico. O linfonodo a existente elemento importante na localizao e exposio da artria cstica, que geralmente situase posteriormente a tesoura, a ele. Como as instrumento de direse, tm-se preferido utilizar que substituindo as manobras de divulso e esgaramento caracterizaram Durante cranialmente por a primeiras
gastrointestinal surgery. The Medical Clinics of North America, #86, 2002, p.1403).
Figura 6. Trao cranial a abertura da aponeurose o suficiente para sua passagem.
colecistectomia vdeolaparoscpicas. colecistectomia uma pina de laparoscpica, realiza-se uma trao apreenso segura pelo assistente, que eleva o fgado para revelar o espao sub-heptico. Uma segunda pina colocada mais abaixo na vescula. Uma trao para lateral no segundo gancho revela o tringulo de Calot para facilitar a identificao precisa de estruturas cruciais. A figura seguinte mostra um estgio inicial da disseco: o peritnio que cobre o tringulo de Calot est sendo aberto e o cirurgio suavemente disseca atrs do que presume ser o ducto cstico para confirmar que este ducto termina na vescula. Note que o ducto comum no visualizado claramente, e que nenhuma tentativa realizada para delimitar a juno entre os ductos cstico e comum. (C.E.H. Scott-Conner. Laparoscopic
Aps a disseco e isolamento da artria e do ducto cstico, procede-se s ligaduras destas estruturas com clipes metlicos de titnio. Nos casos em que o cstico apresenta dimetro aumentado ou com inflamao aguda, prefervel lig-lo com fio de categute cromado 0, por meio de n externo (endolop). A seguir, a vescula liberada do fgado em plano prximo sua parede, evitando leses do parnquima heptico. Antes da retirada total da vescula, o leito heptico e as estruturas do pedculo so irrigados e aspirados, e realiza-se a reviso da hemostasia. inspecionada a integridade dos clipes do ducto e artria csticos, e revista a anatomia. Aps sua liberao, a hemostasia revista e, nos casos em que houve sangramento do leito ou perfurao da parede vesicular, lava-se
167
a cavidade com soro fisiolgico. A vescula pode ser retirada da cavidade atravs do trocarte epigstrico, ou pelo umbilical, podendo-se ampliar
realizada com pina especial para tal fim ou atravs de cateter de subclvia ou de peridural, por via percutnea. Cabe ressaltar que, como todo procedimento, h situaes em que devem ser adotada extrema cautela. No caso da a colecistectomia cirrose e a vdeolaparoscpica,
hipertenso portal se destacam por provocarem alteraes anatmicas e suscetibilidade respectivamente. Quanto
Figura 7. Disseco completa do ducto cstico. (T2) trocarte do flanco direito; (T3) trocarte epigstrico; e (T4) trocarte subcostal.
de s
hemorragia, complicaes
relacionadas cirurgia em si, podemos dividi-las em relacionadas instalao e manuteno do pneumoperitnio e em relacionadas com a colecistectomia propriamente dita. As primeiras incluem leses de vasos da parede abdominal, de vasos intra-abdominais e de vsceras, alm de enfisema subcutneo (conseqncia da insuflao de CO2 no espao pr-peritoneal), pneumotrax e pneumomediastino anomalias (decorrentes de congnitas, traumas
Figura 8. Disseco final do Tringulo de Calot. (T2) trocarte do flanco direito; (T3) trocarte epigstrico; e (T4) trocarte subcostal.
diafragmticos ou penetrao de CO2 no retroperitnio), pr-pneumoperitnio (insuflao de CO2 no espao pr-
Durante o ato cirrgico, pode ser realizada uma colangiografia, dependendo do caso e da indicao. bastante til na definio da anatomia, na deteco da coledocoltiase ou outras afeces das vias biliares. Pode ser
peritoneal), embolia gasosa por CO2, complicaes (bradiarritmias vagal necessidade cardiovasculares devido distenso de estimulao abdominal;
monitoramento,
inclusive com capngrafo, e instalao

168
lenta
do
pneumoperitnio), pulmonares Relacionadas propriamente e dita,
Care Injuries.
in
Misidentification Journal of the
complicaes tromboemblicas. colecistectomia
American College of Surgeons, Vol. 201, #4, October, 2005, 598-603; STRASBERG, S. M. Biliary Injury in Laparoscopic Surgery: Part 2. Changing the Culture of Cholecystectomy. Journal of the American College of Surgeons, Vol. 201, #4, October, 2005, 604-611; C.E.H. Laparoscopic North America, C. C. Scott-Conner. gastrointestinal #86 (2002)
temos as leses dos ductos biliares extra-hepticas, hemorragia, perfurao das vsceras ocas e os clculos residuais, sendo a mais grave a leso do ducto biliar principal, dada a sua alta morbidez. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS EISIG JN, Barbuti RC,
Rodriguez TN, Rossini ARA e Ferrari Jr aP em Condutas em Gastroenterologia, Revinter; GOFFI, F. B. Tcnica cirrgica; Bases Anatmicas, Fisiopatolgicas e Tcnicas da Cirurgia. 4a Ed. So Paulo: Atheneu 1997. 822 p; COELHO, J. C. U. Aparelho Digestivo: Clnica e Cirurgia. Ed Atheneu, 2005, 3 edio; VINHAES, J. C. Clnica e Teraputica edio; STRASBERG, S. M. Biliary Injury in Laparoscopic Surgery: Part 1. Processes Used in Determination of Standard of Cirrgicas. 2003, Ed. 2 Guanabara-Koogan, 2004, Ed.
surgery. The Medical Clinics of 1401-1422; PORTO, Semiologia Mdica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; FELDMAN-SLEISENGER FORDTRANS GASTROINTESTINAL AND LIVER. 7th ed. Elsevier, 2002. Chapter 55 Gallstone Disease and its Complications. &
169

Apostila LACC

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A Liga Acadmica de Clnica Cirrgica (LACC) um projeto de acadmicos de Medicina da Universidade Federal do Maranho.

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INTRODUO TCNICA OPERATRIA

aproximadamente 25% de todas as

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demonstraram que 58% das luvas

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operaes duradouras, uma vez que sua

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7. COMPRESSAS As compressas so tecidos de gaze, de forma quadrangular, usadas

como foco de luz auxiliar foco cobra

cirrgico todo o conjunto de objetos, instrumentos equipamentos

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Tipo Direse Preenso Hemostasia Exposio Especial Sntese

Tabela 1. Classificao do material cirrgico

Existem trs maneiras distintas de empunhar um bisturi: Empunhadura em lpis: Deve-se

Lmina e cabo montados

indicado para incises pequenas e de grande preciso.

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Metzenbaum (A) e Mayo (B)

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Empunhadura da pina anatmica

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Afastador de Finochietto: Usado para explorao da cavidade torcica.

F. INSTRUMENTOS DE SNTESE Estes responsveis instrumentos pelas so os de manobras

E. ESPECIALIZADOS Nesta instrumentos desenvolvidos que

INSTRUMENTOS categoria so para ou esto foram manobras

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5. DILATAO Usada para aumentar o dimetro de canais e orifcios naturais, ou de

Serrao do osso Divulso

necessidade, as quais ocasionam leso

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campo operatrio, sendo obtida atravs

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4. GRAMPEAMENTO Mtodo que utiliza grampos metlicos de ao inoxidvel ou titnio ou

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A. MATERIAL DE SNTESE: FIOS Os fios so elementos de estrutura orgnica ou sinttica usados

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Pontos simples separados

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fio inabsorvvel ou absorvvel tipo poligliclico;

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MAGALHES, H.P. Tcnica cirrgica experimental. Sarvier, 1996; e So cirurgia Paulo:

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INFECO EM STIO CIRRGICO

esplenectomia, cirurgias plsticas e

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epidemiolgicos bem desenhados. recomendadas

implementao e suportadas por estudos experimentais,

administrado 30 minutos antes da aplicao da faixa. Padronizao a) Cirurgias de em Agentes que no em h