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FORMULARIO PARA LA ELABORACION DE UN DIAGNOSTICO AMBIENTAL DE BAJO IMPACTO.

Instrucciones El formato debe proporcionar toda la informacin solicitada en los apartados, de lo contrario ventanilla nica no lo aceptar.

Para uso interno del MARN

No. Expediente:

Completar el siguiente formato de Diagnostico Ambiental (DA), colocando una X en las casillas donde corresponda y debe ampliar con informacin escrita en cada uno de los espacios del documento, en donde se requiera. Si necesita mas espacio para completar la informacin, puede utilizar hojas adicionales e indicar el inciso o sub-inciso a que corresponde la informacin. La informacin debe ser completada, utilizando letra de molde legible o a Clasificacin del Listado Taxativo mquina de escribir. Este formato tambin puede completarlo de forma digital, el MARN puede proporcionar copia electrnica si se le facilita el disquete, CD, USB; o bien puede Firma y Sello de Recibido solicitarlo a la siguiente direccin: vunica@marn.gob.gt Todos los espacios deben ser completados, incluso el de aquellas interrogantes en que no sean aplicables a su actividad (explicar la razn o las razones por lo que usted lo considera de esa manera). Por ningn motivo, puede modificarse el formato y/o agregarle los datos del proponente o logo(s) que no sean del MARN.

I. INFORMACION LEGAL I.1. Nombre de la actividad: I.2. Informacin legal: A) Nombre del Proponente o Representante Legal: _________________________________________________________ B) De la empresa: Razn social: ______________________________________________________________________________________ Nombre Comercial:___________________________________________________________________________________ No. De Escritura Constitutiva: __________________________________________________________________________ Fecha de constitucin: ___________________________________________________________________________________ Patente de Sociedad Patente de Comercio Registro No._____________ Folio No. ______________ Libro No. _______________ Registro No._____________ Folio No. ______________ Libro No. _______________

No. De Finca ____________ Folio No. _________________ Libro No. _______________ de__________________ _________________________________________________ donde se ubica el proyecto, obra, industria o actividad. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):_______________________________

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I.3 Telfono____________________ ________________________________________ I.4 Direccin de donde se ubica la actividad: Especificar Coordenadas UTM o Geogrficas

Fax________________________

Correo

electrnico:

Coordenadas UTM (Universal Transverse de Mercator Coordenadas Geogrficas Datum WGS84 Datum WGS84

I.5 Direccin para recibir notificaciones (direccin fiscal) I.6 Si para consignar la informacin en este formato, fue apoyado por una profesional, por favor anote el nombre y profesin del mismo: Ing. Jorge Campins P. Licencia Ambiental 301. II. INFORMACION GENERAL Se debe proporcionar una descripcin de la actividad, explicando las etapas siguientes: Operacin II.3 rea a) rea total de terreno en m2._____________ b) rea de ocupacin del proyecto en m2: ____________ II.4 Actividades colindantes al proyecto: NORTE_________ SUR_________ ESTE___________ OESTE_______ Describir detalladamente las caractersticas del entorno (viviendas, barrancos, ros, basureros, iglesias, centros educativos, centros culturales, etc.): DESCRIPCION DISTANCIA AL PROYECTO Actividades o procesos Materia prima e insumos Maquinaria Productos y subproductos servicios) Horario de trabajo Otros de relevancia Abandono - acciones a tomar en caso de cierre (bienes o

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DIRECCION (NORTE, SUR, ESTE, OESTE)

II.5 Direccin del viento: Norte predominante II.6 En el rea donde se ubica la actividad, a qu tipo de riesgo ha estado o est expuesto? a) inundacin ( ) d) derrame de combustible ( ) ) b) explosin ( ) e) fuga de combustible ( ) c) deslizamientos ( ) d) Incendio ( ) e) Otro (

Detalle la informacin: ______________________________________________________________________________________ II.7 Datos laborales a) Jornada de trabajo: Diurna ( ) Extras________________________________________ Nocturna ( ) Mixta ( ) Horas

b)Nmero de empleados por jornada_____________________________ Total empleados________________________________________________________ II.8 USO Y CONSUMO DE AGUA, COMBUSTIBLES, LUBRICANTES, REFRIGERANTES, OTRO

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III. IMPACTO AL AIRE GASES Y PARTICULAS III.1 Las acciones u operaciones de la Actividad, producen gases o partculas (Ejemplo: polvo, vapores, humo, niebla, material particulado, etc.) que se dispersan en el aire? Ampliar la informacin e indicar la fuente de donde se generan? MITIGACION III.2 Qu se est haciendo o qu se har para evitar que los gases o partculas impacten el aire, el vecindario o a los trabajadores? RUIDO Y VIBRACIONES III.3 Las operaciones de la empresa producen sonidos fuertes (ruido), o vibraciones? III.4 En donde se genera el sonido y/o las vibraciones (maquinaria, equipo, instrumentos musicales, vehculos, etc.) III.5 Qu se est haciendo o que acciones se tomarn para evitar que el ruido o las vibraciones afecten al vecindario y a los trabajadores?

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OLORES III.6 Si como resultado de sus actividades se emiten olores (ejemplo: coccin de alimentos, aromticos, solventes, etc.), explicar con detalles la fuente de generacin y el tipo o caractersticas del o los olores: III.7 Explicar que se est haciendo o se har para evitar que los olores se dispersen en el ambiente? IV. EFECTOS DE LA ACTIVIDAD EN EL AGUA AGUAS RESIDUALES CARACTERIZACION DE LAS AGUAS RESIDUALES IV.1 Con base en el Acuerdo Gubernativo 236-2006, Reglamento de las Descargas y Reuso de Aguas Residuales y de la Disposicin de Lodos, qu tipo de aguas residuales (aguas negras) se generan? Ordinarias (aguas residuales generadas por las actividades domsticas) Especiales (aguas residuales generadas por servicios pblicos municipales, actividades de servicios, industriales, agrcolas, pecuarias, hospitalarias) c) Mezcla de las anteriores d) Otro; Cualquiera que fuera el caso, explicar la informacin, indicando el caudal (cantidad) de aguas residuales generado________________________________________________________________________________ IV.2 Indicar el nmero de servicios sanitarios_________________________________________________________________________________ TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES IV.3 Describir que tipo de tratamiento se da o se propone dar a las aguas residuales generadas por la actividad. (usar hojas adicionales) a) sistema de tratamiento b) Capacidad c) Operacin y mantenimiento d) Caudal a tratar e) Etc. DESCARGA FINAL DE AGUAS RESIDUALES IV. 4 Indique el punto de descarga de las aguas residuales, por ejemplo en pozo de absorcin, colector municipal, ro, lago, mar u otro e indicar si se le efectu tratamiento de acuerdo con el numeral anterior AGUA DE LLUVIA (AGUAS PLUVIALES) IV.5 Explicar la forma de captacin de agua de lluvia y el punto de descarga de la misma (zanjones, ros, pozos de absorcin, alcantarillado, etc.) a) b)

V. EFECTOS DE LA ACTIVIDAD SOBRE EL SUELO (Sistema edfico y ltico) DESECHOS SLIDOS VOLUMEN DE DESECHOS

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V.1 Especifique el volumen de desechos o desperdicios genera la actividad desarrollada: a) Similar al de una residencia 11 libras/da______________________________________________________ b) Generacin entre 11 a 222 libras/dia_________________________________________________________ c) Generacin entre 222 libras y 1000 libras/da__________________________________________________ libras/da__________________________________________________ d) Generacin mayor a 1000 libras por da______________________________________________________ V.2 Adems de establecer la cantidad generada de desechos slidos, se deben caracterizar e indicar el tipo de desecho (basura comn, desechos de tipo industrial o de proceso, desechos hospitalarios, orgnicos, etc.): V.3. Partiendo de la base que todos los Desechos Peligrosos, son todos aquellos que posean una o mas de las caractersticas siguientes: corrosivos, rrosivos, reactivos, explosivos, txicos, inflamables, biolgico infecciosos, se genera en su actividad algn tipo de desecho con estas caractersticas y en qu cantidad? V.4 Se efecta algn tipo de tratamiento de los desechos (comunes o peligrosos), Explicar Explicar el mtodo y/o equipo utilizado V.5 Si los desechos se trasladan a otro lugar, para tratamiento o disposicin final, indicar el tipo de transporte utilizado V.6 Contempla la empresa algn mecanismo o actividad para disminuir la cantidad o el tipo de desechos generados, o bien evitar que stos sean dispuestos en un botadero? V.7 Indicar el sitio de disposicin final de los desechos generados (comunes y peligrosos)

VI. DEMANDA Y CONSUMO DE ENERGIA CONSUMO VI.1 Consumo de energa por unidad de tiempo (kW/hr o kW/mes)____________________________________________________ VI. 2 Forma de suministro de energa a) Sistema pblico _______________________________________________________________________ b) Sistema privado _______________________________________________________________________ ___________________________________________________ c) generacin propia _____________________________________________________________________ VI.3 Dentro de los sistemas elctricos de la empresa se utilizan transformadores, condensadores, capacitores capacitor o inyectores elctricos? SI__________ NO___________

VI.4 Qu medidas propone para disminuir el consumo de energa o promover el ahorro de energa? VII. POSIBILIDAD DE AFECTAR LA BIODIVERSIDAD (ANIMALES, PLANTAS, BOSQUES, ETC.) VII.1 En el sitio donde se ubica la empresa o actividad, existen: Bosques Animales Otros________________________

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Especificar informacin_____________________________________________________________________ VII.2 La operacin de la empresa requiere efectuar corte de rboles? VII.3 Las actividades de la empresa, pueden afectar la biodiversidad del rea? VIII. TRANSPORTE VIII.1 En cuanto a aspectos relacionados con el transporte y parqueo de los vehculos de la empresa, proporcionar los datos siguientes: a) b) c) d) e) Nmero de vehculos ______________________________________________________ Tipo de vehculo__________________________________________________________ sitio para estacionamiento y rea rea que ocupa___________________________________ Horario de circulacin vehicular______________________________________________ Vas alternas_____________________________________________________________ SI ( ) NO ( ) Por qu?

IX. EFECTOS SOCIALES, CULTURALES Y PAISAJSTICOS ASPECTOS CULTURALES IX.1 En el rea donde funciona la actividad, existe alguna (s) etnia (s) predominante, cul? RECURSOS ARQUEOLOGICOS Y CULTURALES IX.2 Con respecto de la actividad y los recursos culturales, naturales y arqueolgicos, Indicar lo siguiente: a) b) c) La actividad no afecta a ningn recurso cultural, natural o arqueolgico________________________________ La actividad se encuentra adyacente a un sitio cultural, natural o arqueolgico__________________________ La actividad afecta significativamente tivamente un recurso cultural, natural o arqueolgico________________________

Ampliar informacin de la respuesta seleccionada ASPECTOS SOCIAL IX.3. En algn momento se han percibido molestias con respecto a las operaciones de la empresa, por parte del vecindario? SI ( ) NO ( ) IX.4 Qu tipo de molestias? IX.5 Qu se ha hecho o se propone realizar para no afectar al vecindario? PAISAJE IX.6 Cree usted que la actividad afecta de alguna manera el paisaje? Explicar por qu? X. EFECTOS Y RIESGOS DERIVADOS DE LA ACTIVIDAD

X.1 Efectos en la salud humana de la poblacin circunvecina: a) la actividad no representa riesgo a la salud de pobladores cercanos al sitio

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b) c)

la actividad provoca un grado leve de molestia y riesgo a la salud de pobladores pobladore la actividad provoca grandes molestias y gran riesgo a la salud de pobladores

Del inciso marcado explique las razones de su respuesta, identificar que o cuales seran las actividades riesgosas: X.3 riesgos ocupacionales: Existe alguna actividad que representa riesgo para la salud de los trabajadores La actividad provoca un grado leve de molestia y riesgo a la salud de los trabajadores La actividad provoca grandes molestias y gran riesgo a la salud de los trabajadores No existen riesgos para los trabajadores Ampliar informacin: Equipo de proteccin personal X.4 Se provee de algn equipo de proteccin para los trabajadores? SI ( ) X.5 Detallar que clase de equipo de proteccin se proporciona: X.6 Qu medidas ha realizado que medidas propone para evitar las molestias o daos a la salud de la poblacin y/o trabajadores? PLAN DE GESTIN AMBIENTAL NO ( )

DOCUMENTOS QUE DEBEN ADJUNTAR AL FORMATO: Plano de localizacin o mapa escala 1:50.000 Plano de ubicacin Plano de distribucin Plano de los sistemas hidrulico sanitarios (agua potable, aguas pluviales, drenajes, planta de tratamiento Presentar original y copia completa del formato al MARN y una copia para sellar de recibido Presentar entar documento foliado Fotocopia de cedula de vecindad Declaracin jurada

NOTA: EL TAMAO DE PLANOS POR CIRCULAR 003 003-2006/CANVN/BEA 2006/CANVN/BEA DEBERAN SER: CARTA OFICIO DOBLE CARTA

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