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MINISTRIO DA SADE

Hansenase
C A D E R N O D O

Capacitao em Preveno de Incapacidades em

PA R T I C I PA N T E

Braslia DF 2010

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Capacitao em Preveno de Incapacidades em Hansenase


caderno do ParTIcIPanTe

Srie F. Comunicao e Educao em Sade

Braslia DF 2010

2010 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie F. Comunicao e Educao em Sade Tiragem: 1 edio 2010 6000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Hansenase SCS Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 3 Andar CEP: 70304-000, Braslia DF Tel.: 3213-8189 Instituies parceiras: ALM American Leprosy Missions ILEP Federao Internacional de Luta contra a Hansenase Adaptado do catlogo Sade para a Vida, produzido pela ILEP Brasil, baseado no original da ALM Train the Trainers Manual for Preventing Disability in Hansens Disease, 1997. Coordenao Tcnica do Projeto: CGPNCH/DEVEP/SVS/MS e ALM/ILEP BRASIL Organizao: Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Hansenase e ALM/ILEP BRASIL Coordenao geral: Maria Aparecida de Faria Grossi Carmelita Ribeiro de Oliveira Danusa Fernandes Benjamim Coordenao de texto para editorao e publicao: Maria Rita Colho Dantas Produo Editorial: NUCOM

Autoras: Hannelore Vieth, Linda Lehman (Coordenadora), Lcia Helena Soares Camargo Marciano, Maringela Pedroso Pioto, Maria Beatriz Penna Orsini, Priscila Leiko Fuzikawa, Ronise Costa Lima, Rosemari Baccarelli, Selma R. Axcar Salotti e Soraya Diniz Gonalves. Assessores de contedo: Coordenao da CGPNCH/DEVEP/SVS/MS, Coordenao de Controle da Hansenase/MG/SP, Eni da Silveira Batalha de Magalhes, Maria Ana Arajo Leboeuf, Maria Aparecida de Faria Grossi, Maria da Conceio Cavalcanti Magalhes, Maria Leide W. de Oliveira, Sebastio Alves de Sena Neto e Wagner Moreira. Revisores de contedo: Cludia Maria Escarabel, Dilma Maria Lima Rocha, Hannelore Vieth, Linda Faye Lehman e Priscila Leiko Fuzikawa. Projeto grfico e diagramao: Carlos Neri Ilustraes: Alexandre Martins Soares Reviso de texto: Denise Goulart Editora MS Coordenao de Gesto Editorial SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774 / 2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Equipe editorial: Normalizao: Adenilson Flix

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Capacitao em preveno de incapacidades em hansenase : caderno do participante / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2010. 155 p. : il. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade) ISBN 978-85-334-1690-1 1. Hansenase. 2. Agravos sade. 3. Incapacidade. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616-002.73 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0093

Ttulos para indexao: Em ingls: Training on prevention of disability in Hansens disease: participant notebook Em espanhol: Capacitacin en prevencin de discapacidad en hanseniase: cuaderno del participante

aGradecIMenToS
Sra. Terezinha Prudncio da Silva, viva de Francisco Augusto Vieira Nunes o Bacurau, pelo texto terico 1; Editora LTC Livros Tcnicos e Cientficos Editora S/A, pela permisso para publicao do texto terico 2 do Doutor Erving Goffman; s autoras Linda Faye Lehman, Lcia Helena Soares Camargo Marciano, Maria Beatriz Penna Orsini e Rosemari Baccarelli, pelo texto terico 3; Ao Dr. David Schollar, pela permisso para a publicao do texto terico 4 do Doutor Charles K. Job; s autoras Lcia Cristofonili e Eliana Fonseca Ogusku, pela permisso para publicao do texto terico 5 pela Revista Salusvita; American Leprosy Missions ALM, pela autorizao para a publicao conjunta do texto.

Sumrio

apresentao .................................................................................................................................. 9 Introduo ..................................................................................................................................... 11 Participantes: descobrindo-se por meio de uma dinmica quebra-gelo ...................................... 13 Dinmica Quem voc? ............................................................................................................ 13 Habilidades bsicas em preveno de incapacidades PI (percepo inicial) ............................. 15 Autoavaliao inicial ..................................................................................................................... 15 Estudo de caso D. Juracy (conhecimento inicial) ........................................................................ 21 Terminologias e conceitos ............................................................................................................. 25 Classificao Internacional de Funcionalidade (CIF) ...................................................................... 25 Conceitos de preveno e reabilitao ......................................................................................... 26 dados epidemiolgicos em hansenase ........................................................................................ 29 Casos novos de hansenase, total e em menores de 15 anos, grau 2 de incapacidade, nmero e percentual nos 17 pases com maior nmero de casos em 2008 .................................. 29 Nmero de casos novos de hansenase e coeficiente de deteco na populao geral e em menores de 15 anos Brasil 2008 .................................................................................... 30 Nmero e percentual de casos novos de hansenase avaliados quanto ao grau de incapacidade fsica, segundo unidade federada Brasil 2008 .............................................. 31 Exemplo comparativo: casos novos x GI 2 .................................................................................... 32 Mapa dos clusters de hansenase no Brasil ................................................................................... 32 estigma .......................................................................................................................................... 33 Texto terico 1 .............................................................................................................................. 33 Texto terico 2 .............................................................................................................................. 36 SalSa e escala de participao ..................................................................................................... 39 Introduo SALSA e escala de participao ............................................................................. 39 SALSA ........................................................................................................................................... 41 Escala de participao .................................................................................................................. 47

anatomia ....................................................................................................................................... 57 Desenhos de anatomia: identificando estruturas .......................................................................... 57 avaliando o paciente deficncias ............................................................................................... 65 Avaliao neurolgica simplificada ............................................................................................... 65 Bula sobre o estesimetro (monofilamento) ................................................................................. 69 Prtica com o teste de sensibilidade: utilizando o estesimetro ................................................... 71 Fora muscular e indicao dos exerccios .................................................................................... 72 Texto terico 3 .............................................................................................................................. 72 registrando o grau de incapacidade ............................................................................................ 83 Grau de incapacidade (OMS) ........................................................................................................ 83 Definies ..................................................................................................................................... 84 Formulrio para registrar o grau de incapacidade ........................................................................ 86 Prtica com o registro do grau ..................................................................................................... 87 Diferena entre avaliao neurolgica, grau de incapacidade e escore OMP ................................ 92 Funo neural reaes ............................................................................................................... 95 Funes e leses das fibras neurais .............................................................................................. 95 Critrios para suspeitar e/ou confirmar alteraes na funo neural ............................................ 96 Neurites ........................................................................................................................................ 96 Reaes ........................................................................................................................................ 97 Reaes e neurites: alteraes e condutas .................................................................................... 98 Texto terico 4 .............................................................................................................................. 99 Procedimentos e cuidados .......................................................................................................... 107 Nariz: alteraes e condutas ....................................................................................................... 107 Texto terico 5 ............................................................................................................................ 108 Pele ............................................................................................................................................. 113 Ps ............................................................................................................................................. 114 Autocuidados Resumo ............................................................................................................. 118 Critrio para interveno/encaminhamento ................................................................................ 120 lceras ......................................................................................................................................... 123 Tipos e caractersticas das lceras .............................................................................................. 123 Avaliao da lcera Caractersticas .......................................................................................... 124 Fatores que retardam ou impedem a cicatrizao ...................................................................... 124 Cuidados com lceras ................................................................................................................ 125

Monitoramento e planejamento das atividades de PI ................................................................ 127 Exerccio 1: consolidao da coorte de casos novos em 2006 .................................................... 127 Consolidao e anlise dos dados .............................................................................................. 129 Exerccio 2: dados de pacientes avaliados na capacitao ou dados de pronturios .................. 130 Preveno de danos ................................................................................................................... 134 Lista de materiais usados na preveno de incapacidades .......................................................... 135 Habilidades bsicas em preveno de incapacidades PI (percepo final) .............................. 137 Autoavaliao final ..................................................................................................................... 137 Estudo de caso D. Juracy (conhecimento final) ........................................................................ 144 referncias .................................................................................................................................. 149 anexo a Material de apoio para a capacitao em PI .............................................................. 151 Avaliao dos sentimentos no final do dia ................................................................................. 151 Avaliao final da capacitao pelo participante ........................................................................ 153 Ficha de inscrio do participante .............................................................................................. 155

Apresentao

ste Manual de Capacitao em Preveno de Incapacidades expressa a imensa preocupao do Ministrio da Sade com as deficincias e deformidades que podem ocorrer com as pessoas atingidas pela hansenase.

A hansenase endmica no Brasil. Registram-se em mdia, a cada ano, quarenta mil casos novos, dos quais 18,1% com grau de incapacidade 1 e 5,7% com grau de incapacidade 2. Esta situao afeta a vida de milhares de pessoas, que podem perder a sensibilidade, o tato e a viso, tornando-as mais vulnerveis aos riscos de acidentes, queimaduras, feridas, infeces, amputaes, entre outros. O diagnstico precoce, o tratamento e a preveno so aes prioritrias para quebrar a cadeia de transmisso da doena, reduzir incapacidades e deformidades, desconstruindo o medo e o preconceito que causam discriminao e danos psquicos, morais e sociais aos doentes, seus familiares e sociedade. Essas aes dependem da qualificao de todos os profissionais de sade para identificar sinais e sintomas suspeitos; do dilogo com o paciente; do encaminhamento para a realizao de exames e do tratamento adequado; e da reabilitao, quando necessria. Elas dependem ainda da gesto da rede de cuidados necessrios assistncia integral e igualitria s pessoas acometidas pela hansenase. O Ministrio da Sade, por meio da Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Hansenase (CGPNCH) publicou recentemente, com o propsito de subsidiar estados e municpios, um conjunto de manuais revistos e atualizados: preveno de incapacidades; condutas para tratamento de lceras em hansenase e diabetes; condutas para alteraes oculares em hansenase; reabilitao e cirurgia em hansenase e adaptaes de palmilhas e calados. Assim, de posse desses materiais, h a necessidade de que os profissionais sejam capacitados na preveno e tratamento das incapacidades geradas e no autocuidado. O Manual de Capacitao em Preveno de Incapacidades vem atender esta necessidade, integrando teoria e prtica. Ele o resultado do esforo conjunto de tcnicos especializados da CGPNCH/SVS/MS, de especialistas da ALM/ILEP e da contribuio valiosa de autores/editores que cederam os direitos de publicao para esta obra dos cinco textos tericos que aqui vo reproduzidos, de acordo com os originais. Alm disso, recebeu a contribuio de tcnicos regionais e locais, que foram os primeiros participantes dessas oficinas. A todos esses nossos parceiros, os nossos agradecimentos.

Coordenadora da CGPNCH

Secretrio de Vigilncia em Sade

APRESENTAO

Introduo

primeira verso do catalogador Sade para a Vida foi desenvolvida e utilizada em todas as 27 unidades federadas do Brasil, durante dois anos, de 1997 a 1999. O uso continuado desse manual de capacitao nos diferentes estados, bem como a demanda para que o mesmo fosse atualizado, estimulou a ILEP a apoiar a atualizao do mesmo, a fim de que pudesse ser incorporado ao conjunto de materiais educativos da Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Hansenase do Ministrio da Sade. Para que se pudesse ter um instrumento que facilitasse a organizao de capacitao em PI, levou-se em conta as experincias e as demandas dos profissionais do campo. A organizao do contedo por mdulos facilita o uso do material para atender a uma variedade de necessidades da capacitao e permite flexibilidade no agendamento do mesmo. O manual ajuda os monitores a focarem os conhecimentos e as habilidades bsicas necessrios para se prevenir e/ou minimizar as incapacidades, e padroniza os mtodos de avaliao, documentao e tratamento. Esses conhecimentos e habilidades bsicas desenvolvem uma base slida para se acrescentar atividades de reabilitao mais complexas. Essa edio atualiza os mdulos existentes e acrescenta outros sobre como avaliar as realizaes das atividades dirias e participao social. Dessa forma, a preveno de incapacidades pode ser abordada de forma mais holstica, incluindo deficincias, limitaes de atividades, restries de participao social e aspectos do ambiente que afetam as incapacidades. Um mdulo diferente sobre o monitoramento das atividades de PI foi includo para ajudar os servios de sade a: identificar as necessidades de PI; planejar e organizar intervenes em PI; monitorar e avaliar os resultados das intervenes; integrar as atividades de PI nas aes de controle da hansenase; reunir e agrupar os contedos mnimos necessrios ao conhecimento e prtica com as atividades de PI; permitir a atuao de profissionais de diferentes categorias (auxiliares, agentes de sade, mdicos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas etc.); facilitar a uniformizao e organizao no repasse do contedo; acompanhar, avaliar e expandir as atividades de PI de acordo com as habilidades, conhecimentos, recursos disponveis e necessidades encontradas. Padronizar e uniformizar procedimentos so necessrios para a construo de um roteiro-guia de trabalho, mas fundamental observar e respeitar as individualidades e as diversidades, estimulando a criatividade de cada indivduo, unidade federada e municpio. importante que durante todo o processo de capacitao se utilize de uma metodologia participativa, na qual os monitores facilitam o aprendizado oferecendo oportunidades para a prtica de habilidades, o que d aos participantes a autoconfiana necessria para que possam implementar as atividades de PI em seus respectivos servios. necessrio esforo continuado para se desenvolver

INTRODUO

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equipes estaduais e municipais de consultores tcnicos que possam colaborar no desenvolvimento e expanso das atividades de PI. A colaborao entre organizaes governamentais e no governamentais e consultores tcnicos tem demonstrado a importncia das parcerias para que se possa alcanar o objetivo da preveno de incapacidades em hansenase. Vale ressaltar a voz de uma parceria fundamental para que esse manual pudesse se tornar realidade: a ONG ALM Internacional (American Leprosy Missions).

os ltimos 15 anos estivemos observando a mudana no conceito de preveno. Anteriormente, procurvamos evitar as complicaes dos problemas j existentes (deformidades, lceras, isolamento social etc.). Hoje, buscamos evitar a instalao de qualquer problema, desde o momento do diagnstico. Paralelamente, tambm observamos algumas mudanas nas metodologias de capacitao em PI. A princpio, observvamos que havia muita informao, deixando os participantes confusos, assustados, inseguros e sem saber onde e como comear. A prtica era pouca, os locais, bem diferentes da realidade das Unidades Bsicas de Sade, dificultando a adaptao de cada participante sua realidade local. Outro aspecto era a existncia de uma grande diversidade de profissionais especializados atuando nas atividades de PI. Isto fazia com que as unidades pequenas e com pouco nmero de profissionais achassem que no podiam fazer nada. Isto tambm gerava a impresso de que PI era uma atividade separada das aes bsicas de controle da hansenase. Observando as capacitaes e as supervises, percebemos que as pessoas tinham conhecimento, mas lhes faltava habilidade e confiana para realizar as tcnicas. A experincia com diferentes metodologias mostrou ser importante desenvolver com os participantes a autoconfiana, para que possam implantar e/ou implementar as atividades bsicas de PI junto s aes de controle da hansenase (ACH). As teorias confirmam que o indivduo faz aquilo que acredita saber fazer. Sabemos que, melhorando as habilidades, aumentaremos a possibilidade de as pessoas, realmente, se sentirem confiantes com o que aprenderam. Foi tambm observando as mudanas que, a pedido da Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Hansenase (CGPNCH), do Departamento de Vigilncia em Sade (DEVEP), da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da Sade (MS), surgiu o Projeto Nacional de Preveno de Incapacidades Fsicas em Hansenase, um projeto conjunto da CGPNCH com a nossa ONG e que conta com a experincia de diversos tcnicos de todo o Brasil. Ele busca, atravs da procura, padronizao e uniformizao, facilitar a implantao e/ou implementao das atividades bsicas de PI. Procura, ainda, incentivar unidades federadas e municpios, uma vez capacitados, a multiplicar as capacitaes e realizar as necessrias supervises.

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MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

Participantes: descobrindo-se por meio de uma dinmica quebra-gelo


dinmica Quem voc?
Objetivo
Quebra-gelo.

Instruo
Encontrar pessoas no grupo que tenham uma das caractersticas listadas abaixo, escrevendo o nome na coluna nome. Quantas voc conseguir, em 5 minutos?

Observao
O nome de cada participante s pode ser utilizado uma vez.

Durao
5 minutos. caractersticas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Assiste novela das oito horas Usa lentes de contato av/av Tem mais de 4 filhos Anda de bicicleta Dirige algum veculo Mora sozinho No come feijo e arroz todos os dias J andou de trem nome

10. A cor preferida verde 11. No come carne 12. Pinta o cabelo 13. Gosta de ouvir msica clssica 14. Costuma danar 15. Tem olhos azuis 16. No mora no estado em que nasceu 17. Assiste ao jogo de futebol toda semana 18. No gosta de caf 19. J viajou para outro estado 20. Toma caf sem acar

PARTICIPANTES: DESCOBRINDO-SE POR MEIO DE UMA DINMICA QUEBRA-GELO

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Habilidades bsicas em preveno de incapacidades PI (percepo inicial)


autoavaliao inicial
Nome: ____________________________________________ Profisso: _______________________________ Local de trabalho: __________________________________ Cidade: ___________________ Estado: _____ Local da capacitao: _______________________________ Cidade: ___________________ Estado: _____

1 PERCEPO INICIAL (Data: _____ / _____ / _____ )

Marque com um X a coluna que responde como est a sua habilidade em relao tcnica listada. Coloque um asterisco (*) ao lado de cada tcnica, caso queira ser capacitado(a) no assunto. SIM sei faz-lo SIM sei faz-lo, porm tenho dvidas ou dificuldades no no sei

aValIao Voc sabe identificar: Limitaes nas atividades da vida diria (AVD) Restries de participao social Voc sabe examinar os olhos: Ouvindo o paciente Fazendo a inspeo Fazendo a pesquisa da sensibilidade da crnea Testando a fora muscular Testando a acuidade visual 3 4 5 6 7 1 2

HABILIDADES BSICAS EM PREVENO DE INCAPACIDADES PI (PERCEPO INICIAL)

15

aValIao Registrando dados no pronturio Preenchendo a ficha do grau de incapacidade (OMS) Voc sabe examinar o nariz: Ouvindo o paciente Fazendo a inspeo Registrando dados no pronturio 10 11 12 8 9

SIM sei faz-lo

SIM sei faz-lo, porm tenho dvidas ou dificuldades

no no sei

Voc sabe examinar os membros superiores: Ouvindo o paciente Fazendo a inspeo Fazendo a palpao dos nervos Fazendo a pesquisa da sensibilidade Testando a fora muscular Examinando a mobilidade articular Registrando dados no pronturio Preenchendo a ficha do grau de incapacidade (OMS) 13 14 15 16 17 18 19 20

Voc sabe examinar os membros inferiores: Ouvindo o paciente Fazendo a inspeo Observando o modo de andar Fazendo a palpao dos nervos Fazendo a pesquisa da sensibilidade Testando a fora muscular Examinando a mobilidade articular Fazendo a inspeo do calado Registrando dados no pronturio 21 22 23 24 25 26 27 28 29

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MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

aValIao Preenchendo a ficha do grau de incapacidade (OMS) SUBToTal a (30)

SIM sei faz-lo

SIM sei faz-lo, porm tenho dvidas ou dificuldades

no no sei

30

TraTaMenTo Voc sabe: Buscar solues para as limitaes de atividades da vida diria (AVD) Buscar solues para as restries de participao social Identificar a necessidade de referncia e contrarreferncia Fazer o encaminhamento Registrar procedimentos e agendar o retorno Fazer o acompanhamento 1 2 3 4 5 6

SIM sei faz-lo

SIM sei faz-lo, porm tenho dvidas ou dificuldades

no no sei

Voc sabe tratar estados reacionais e neurites: Fazendo monitoramento da funo neural: Fazendo a palpao do nervo Fazendo a pesquisa de sensibilidade Testando a fora muscular Fazendo imobilizaes Dando orientaes Encaminhando ao mdico Identificando a necessidade de referncia e contrarreferncia Fazendo o encaminhamento Registrando procedimentos e agendando o retorno 7 8 9 10 11 12 13 14 15

HABILIDADES BSICAS EM PREVENO DE INCAPACIDADES PI (PERCEPO INICIAL)

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TraTaMenTo Fazendo acompanhamento do processo inflamatrio Voc sabe tratar os olhos: Fazendo a limpeza Fazendo a lubrificao com colrios Ensinando os exerccios Orientando o uso de proteo diurna e noturna Ensinando autocuidados e convivncia com olhos insensveis Identificando a necessidade de referncia e contrarreferncia Fazendo o encaminhamento Registrando os procedimentos e agendando o retorno Fazendo o acompanhamento Voc sabe tratar o nariz: Fazendo limpeza com gua Identificando a necessidade de referncia e contrarreferncia Fazendo o encaminhamento Registrando os procedimentos e agendando o retorno Fazendo o acompanhamento Voc sabe tratar as mos: Fazendo a hidratao e lubrificao Ensinando os exerccios Ensinando autocuidados e convivncia com mos insensveis Identificando a necessidade de referncia e contrarreferncia 31 32 33 34 26 27 28 29 30 17 18 19 20 21 22 23 24 25

SIM sei faz-lo 16

SIM sei faz-lo, porm tenho dvidas ou dificuldades

no no sei

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MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

TraTaMenTo Fazendo o encaminhamento Registrando os procedimentos e agendando o retorno Fazendo o acompanhamento Voc sabe tratar os ps: Fazendo a hidratao e lubrificao Ensinando os exerccios Ensinando autocuidados e convivncia com ps insensveis Ensinando a escolher o calado adequado Ensinando o uso de palmilhas Ensinando o uso do aparelho dorsiflexor para p cado Identificando a necessidade de referncia e contrarreferncia Fazendo o encaminhamento Registrando os procedimentos e agendando o retorno Fazendo o acompanhamento Voc sabe tratar lceras: Fazendo a limpeza Fazendo a hidratao Fazendo desbridamento Cobrindo o ferimento Orientando o repouso Ensinando autocuidados e convivncia com ps insensveis Ensinando o uso de calado adequado Identificando a necessidade de referncia e contrarreferncia 48 49 50 51 52 53 54 55 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 35 36 37

SIM sei faz-lo

SIM sei faz-lo, porm tenho dvidas ou dificuldades

no no sei

HABILIDADES BSICAS EM PREVENO DE INCAPACIDADES PI (PERCEPO INICIAL)

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TraTaMenTo Fazendo o encaminhamento Registrando os procedimentos e agendando o retorno Fazendo o acompanhamento SUBToTal B (58) 56 57 58

SIM sei faz-lo

SIM sei faz-lo, porm tenho dvidas ou dificuldades

no no sei

orGanIZao de SerVIo

SIM sei faz-lo

SIM sei faz-lo, porm tenho dvidas ou dificuldades

no no sei

Voc sabe programar material bsico para atividades de preveno de incapacidades em hansenase: Fazendo o levantamento das necessidades Planejando e justificando os materiais solicitados Encaminhando a solicitao do material Recebendo e armazenando o material Acompanhando a utilizao do material Fazendo avaliao das habilidades e atividades feitas para prevenir incapacidades em hansenase SUBToTal c (6) 1 2 3 4 5 6

PERCEPO INICIAL (Data: _____ / _____ / _____ ) Total A+B+C: _____________ Porcentagem: N absoluto (total) x 100 = _____ 188

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MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

estudo de caso d. Juracy (conhecimento inicial)


Data da capacitao: ____ / ____ / ____ Local: ___________________________________________________ Nome: ______________________________________________________________________________________ Profisso: _________________________ Local de trabalho: ________________________________________ H quanto tempo trabalha com hansenase? ____________________________________________________ H quanto tempo trabalha com PI em hansenase? ______________________________________________

1. Voc deve realizar as avaliaes de olho, nariz, mo e p para identificar, prevenir e acompanhar as incapacidades. a) Quais pacientes devem ser avaliados? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ b) Nessas avaliaes, quais dados devem ser documentados? Olhos: _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Nariz: _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Mos (membros superiores): _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Ps (membros inferiores): _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ c) Com que frequncia se deve realizar essas avaliaes? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ d) O que se deve fazer para garantir que voc ou outro profissional possa verificar melhora, ou piora, em uma prxima avaliao? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

HABILIDADES BSICAS EM PREVENO DE INCAPACIDADES PI (PERCEPO INICIAL)

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2. Estamos recebendo D. Juracy em nosso servio pela primeira vez. Hoje foi confirmado o diagnstico de hansenase. Durante a entrevista, D. Juracy relata que algumas vezes os objetos caem de suas mos facilmente e que os ps esto como se fossem pesados. a) Qual a sua suspeita? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ b) Como confirmar ou descartar sua suspeita? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ c) Confirmada a suspeita, que conduta voc adotar? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 3. No exame, foi observado que D. Juracy tem perda de sensibilidade protetora na rea plantar do p direito, com uma bolha na cabea do primeiro metatarsiano e uma rea com hipertermia na cabea do quinto metatarsiano. a) Voc verificou a necessidade de ensinar paciente as tcnicas de autocuidados. Quais as orientaes que voc daria D. Juracy? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ b) O que voc faria para aliviar a presso sobre o primeiro e quinto metatarsianos? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 4. Aps 30 dias, nossa cliente retornar para a dose supervisionada com outro profissional. a) Como voc pode garantir que ver D. Juracy nesse mesmo dia? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

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MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

b) Como voc verifica se D. Juracy assimilou, ou no, as orientaes e os cuidados ensinados? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 5. Qual ser a sua atitude diante da queixa de diminuio da viso apresentada por D. Juracy? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 6. D. Juracy evoluiu bem. Os ps esto sem leses, mas ainda h falta de sensibilidade protetora nos ps (os ps podero ter lceras, feridas). Inicia-se um feriado prolongado e D. Juracy observa que h um ferimento, provocado por uma tampinha de garrafa que estava dentro de seu sapato. a) O que voc espera que D. Juracy faa? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ b) Nesse caso, quando D. Juracy deve procurar o posto de sade? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 7. Neste momento, a instituio solicita de voc um planejamento, com o objetivo de conseguir recursos. Os recursos da prefeitura so limitados. Voc ter que priorizar suas atividades, justificar a seleo de materiais, bem como apresentar os resultados, ao final do ano. Esses resultados sero utilizados para determinar a continuidade, ou no, do fornecimento de recursos. a) Que dados voc utilizar, para determinar suas prioridades nas atividades de PI e no pedido de materiais? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 8. Voc sabe que importante determinar o grau de incapacidade (OMS), bem como realizar avaliaes peridicas e sistemticas de olhos, nariz, mos e ps. Para que cada um desses dados utilizado? a) Para que o grau de incapacidade (OMS) utilizado? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

HABILIDADES BSICAS EM PREVENO DE INCAPACIDADES PI (PERCEPO INICIAL)

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b) Para que os resultados do conjunto de avaliaes, olho, nariz, mo e p so utilizados? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 9. No programa de aes de controle da hansenase, quais so as aes prioritrias, para prevenir incapacidades? Cite as cinco que voc considera mais importantes. __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

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MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

Terminologias e conceitos

classificao Internacional de Funcionalidade (cIF)


A Classificao Internacional de Funcionalidade (CIF) faz parte da famlia de classificaes desenvolvidas pela Organizao Mundial da Sade (OMS), sendo complementar Classificao Internacional de Doenas (CID-10). Representa uma mudana de paradigma para se pensar e trabalhar a deficincia e a incapacidade, ampliando a viso do homem para incluir no apenas a dimenso biolgica, mas tambm suas atividades, relaes sociais e condies de vida. A funcionalidade inclui as funes e estruturas do corpo, atividades e participao e condicionada por fatores pessoais e ambientais. Dependendo da condio de sade do indivduo e dos fatores pessoais ou ambientais, pode haver comprometimento da funcionalidade, gerando incapacidades que se apresentam como deficincias, limitao de atividades ou restrio de participao social.

definies dos componentes no contexto de sade (oMS/cIF, 2001) Funes do corpo Estruturas do corpo Atividade Participao Deficincia Incapacidade Limitaes da atividade Restries de participao Fatores ambientais Funes fisiolgicas dos sistemas corporais (incluindo funes psicolgicas). Partes anatmicas do corpo, como rgos, membros e seus componentes. A execuo de uma tarefa ou ao por um indivduo. O envolvimento numa situao da vida. Problemas no funcionamento ou na estrutura do corpo, como desvios ou perdas significativos. Dificuldades que algum pode ter ao executar atividades. Problemas que um indivduo pode experimentar ao se envolver em situaes da vida. O ambiente fsico, social e comportamental no qual as pessoas vivem e conduzem sua vida. O histrico particular da vida e do estilo de vida de um indivduo que no parte de uma condio de sade. Atributos como idade, etnia, sexo, antecedentes sociais, condio fsica, estilo de vida, hbitos, nvel de instruo, profisso, padro geral de comportamento e carter ou outras caractersticas.

Funcionalidade

Fatores contextuais Fatores pessoais

TERMINOLOGIAS E CONCEITOS

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Interaes entre os componentes da classificao Internacional de Funcionalidade cIF (WHo/IcF/2001) Condies da sade (distrbio ou doena)

Funes e estruturas do corpo

Atividade

Participao

Fatores ambientais

Fatores pessoais

conceitos de preveno e reabilitao


PreVeno de IncaPacIdadeS eM HanSenaSe
A preveno de incapacidades em hansenase inclui um conjunto de medidas visando evitar a ocorrncia de danos fsicos, emocionais, espirituais e socioeconmicos. No caso de danos j existentes, a preveno significa medidas visando evitar as complicaes. Sendo assim, o objetivo geral de PI em hansenase proporcionar ao paciente, durante o tratamento, e aps alta, a manuteno, ou melhora, de sua condio fsica, socioeconmica, emocional e espiritual, presente no momento do diagnstico da hansenase.

reaBIlITao eM HanSenaSe
Reabilitao em hansenase um processo que visa corrigir e/ou compensar danos fsicos, emocionais, espirituais e socioeconmicos, considerando a capacidade e necessidade de cada indivduo, adaptando-o sua realidade.

coMPonenTeS da PreVeno de IncaPacIdadeS eM HanSenaSe (TreVo)


Educao em sade. Diagnstico precoce da doena, tratamento regular com PQT e aplicao de BCG em contatos. Deteco precoce e tratamento adequado das reaes e neurites. Apoio manuteno da condio emocional e integrao social (famlia, estudo, trabalho, grupos sociais). Realizao de autocuidados. A preveno de incapacidades (PI) parte integrada das aes de controle da hansenase (ACH) e deve fazer parte de todas as capacitaes, supervises e atividades educativas, evitando assim a criao de programas de PI isolados. A preveno de incapacidades (PI) uma atividade que precisa ser realizada por todos os profissionais responsveis pelo atendimento ao paciente, pelo prprio paciente e pela comunidade, em parceria com outros profissionais e entidades de ajuda sociais, intelectuais e religiosas.

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MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

Trevo da preveno de incapacidades

Diagnstico precoce da doena Tratamento regular com PQT Exame dos contatos e BCG

Identificao das reaes e neurites Tratamento adequado das reaes e neurites Monitoramento da acuidade visual e da funo neural Preveno de incapacidades

Incluso e integrao social (famlia, trabalho, educao etc.) Apoio emocional

Identificao das pessoas em risco (reaes, neurites, graus 1 e 2 de incapacidades) Realizao dos autocuidados

Ed u
c a

em
sa
d

e
TERMINOLOGIAS E CONCEITOS

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Dados epidemiolgicos em hansenase


casos novos de hansenase, total e em menores de 15 anos, grau 2 de incapacidade, nmero e percentual nos 17 pases com maior nmero de casos em 2008
casos novos PaSeS Total 1.184 5.249 39.047 1.614 6.114 134.184 4.170 17.441 1.763 1.313 3.365 4.708 4.899 2.373 1.979 1.901 3.276 234.580 Menores de 15 anos nmero 143 616 2.913 40 804 13.610 267 1.987 164 69 201 294 526 110 204 77 373 22.398 % 12,1 11,7 7,5 2,5 13,2 10,1 6,4 11,4 9,3 5,3 6,0 6,2 10,7 4,6 10,3 4,1 11,4 9,5 Grau de incapacidade 2 nmero 164 329 2.638 357 614 3.763 455 1.668 243 139 442 194 671 45 152 442 360 12.676 % 13,9 6,3 7,7 22,1 10,0 2,8 10,9 9,6 13,8 10,6 13,1 4,1 13,7 1,9 7,7 23,3 11,0 5,4

Angola Bangladesh Brasil* China RD Congo ndia Etipia Indonsia Madagascar Moambique Mianmar Nepal Nigria Filipinas Sri Lanka Sudo Tanznia ToTal

Fonte: WHO Weekly Epidemiological Record, N 33, 2009, 337, 338, 339 <http://www.who.int/wer/2009>. *Fonte Sinan/SVS/MS-Brasil Dados disponveis em 27/07/2009.

DADOS EPIDEMIOLGICOS EM HANSENASE

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nmero de casos novos de hansenase e coeficiente de deteco na populao geral e em menores de 15 anos Brasil 2008
UF BRASIL norTe RO AC AM RR PA AP TO nordeSTe MA PI CE RN PB PE AL SE BA SUdeSTe MG ES RJ SP SUl PR SC RS cenTro-oeSTe MS MT GO DF
FONTE: SINAN/SVS-MS.

deteco geral nmero coef./100.000 hab. 39.047 20,59 8.281 54,69 1.052 70,44 267 39,26 702 21,01 189 45,79 4.552 62,17 191 31,15 1.328 103,71 15.946 30,04 4.246 67,34 1.800 57,70 2.503 29,62 258 8,31 736 19,67 2.791 31,95 393 12,57 446 22,31 2.773 19,12 7.041 8,78 1.924 9,69 1.076 31,16 1.893 11,93 2.148 5,24 1.665 6,05 1.280 12,09 205 3,39 180 1,66 6.114 44,64 629 26,93 2.602 87,97 2.626 44,93 257 10,05

deteco em menores de 15 anos nmero coef./100.000 hab. 2.913 2,06 822 16,58 86 19,29 30 12,37 60 5,28 19 13,03 483 20,40 22 9,60 122 31,37 1.339 8,71 386 18,66 152 16,42 167 6,82 26 3,07 62 6,11 292 12,24 16 1,57 45 7,57 193 4,74 367 1,93 79 1,61 107 12,34 100 2,71 81 0,84 33 0,51 28 1,08 3 0,21 2 0,08 352 9,72 31 4,98 168 20,51 137 9,07 16 2,39
Observao: dados disponveis em 27/07/2009.

Parmetros para avaliao dos coeficientes de deteco na populao geral Hiperendmico Muito alto Alto Mdio Baixo 40 casos/100.000 hab. 20 a 39 casos/100.000 hab. 10 a 19 casos/100.000 hab. 2 a 9,9 casos/100.000 hab. < 2 casos/100.000 hab.

Parmetros para avaliao dos coeficientes de deteco na populao menor de 15 anos Hiperendmico Muito alto Alto Mdio Baixo 10 casos/100.000 hab. 5 a 9 casos/100.000 hab. 2,50 a 4,9 casos/100.000 hab. 0,50 a 2,49 casos/100.000 hab. < 0,50 caso/100.000 hab.

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MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

nmero e percentual de casos novos de hansenase avaliados quanto ao grau de incapacidade fsica, segundo unidade federada Brasil 2008
UF BRASIL norTe RO AC AM RR PA AP TO nordeSTe MA PI CE RN PB PE AL SE BA SUdeSTe MG ES RJ SP SUl PR SC RS cenTro-oeSTe MS MT GO DF
FONTE: SINAN/SVS-MS.

casos novos geral 39.047 8.281 1.052 267 702 189 4.552 191 1.328 15.946 4.246 1.800 2.503 258 736 2.791 393 446 2.773 7.041 1.924 1.076 1.893 2.148 1.665 1.280 205 180 6.114 629 2.602 2.626 257

avaliados n 34.458 7.500 988 256 674 163 4.076 168 1.175 13.556 3.376 1.654 2.173 228 560 2.502 333 375 2.355 6.399 1.841 972 1.726 1.860 1.552 1.188 197 167 5.451 522 2.257 2.434 238 % 88,2 90,6 93,9 95,9 96,0 86,2 89,5 88,0 88,5 85,0 79,5 91,9 86,8 88,4 76,1 89,6 84,7 84,1 84,9 90,9 95,7 90,3 91,2 86,6 93,2 92,8 96,1 92,8 89,2 83,0 86,7 92,7 92,6 Grau 0 23.725 5.407 716 179 468 110 3.014 95 825 9.588 2.249 1.267 1.512 157 388 1.830 211 256 1.718 3.974 1.072 724 1.135 1.043 868 674 104 90 3.888 335 1.655 1.784 114 Parmetros %

Grau de incapacidade Grau 1 8.095 1.621 192 60 154 38 821 60 296 2.973 858 289 490 51 119 510 82 88 486 1.794 567 201 447 579 491 379 62 50 1.216 147 509 478 82 % 23,5 21,6 19,4 23,4 22,8 23,3 20,1 35,7 25,2 21,9 25,4 17,5 22,5 22,4 21,3 20,4 24,6 23,5 20,6 28,0 30,8 20,7 25,9 31,1 31,6 31,9 31,5 29,9 22,3 28,2 22,6 19,6 34,5 Grau 2 2.638 472 80 17 52 15 241 13 54 995 269 98 171 20 53 162 40 31 151 631 202 47 144 238 193 135 31 27 347 40 93 172 42 % 7,7 6,3 8,1 6,6 7,7 9,2 5,9 7,7 4,6 7,3 8,0 5,9 7,9 8,8 9,5 6,5 12,0 8,3 6,4 9,9 11,0 4,8 8,3 12,8 12,4 11,4 15,7 16,2 6,4 7,7 4,1 7,1 17,6

68,9 72,1 72,5 69,9 69,4 67,5 73,9 56,5 70,2 70,7 66,6 76,6 69,6 68,9 69,3 73,1 63,4 68,3 73,0 62,1 58,2 74,5 65,8 56,1 55,9 56,7 52,8 53,9 71,3 64,2 73,3 73,3 47,9

Observao: dados disponveis em 27/07/2009.

avaliados Precrio Mdio Bom < 75,0% 75,0 a 89,9% 90,0% Alto Mdio Baixo

Grau 2 10,0% 5,0 a 9,9% < 5,0%

DADOS EPIDEMIOLGICOS EM HANSENASE

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exemplo comparativo: casos novos x GI 2


coeficiente de deteco dos casos novos de hansenase e percentual do grau 2 de incapacidade avaliados no diagnstico, segundo UF de residncia, Brasil, 2008 Deteco por 100.000 habitantes
AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO 39,26 12,57 21,01 31,15 19,12 29,62 10,05 31,16 44,93 67,34 9,69 26,93 87,97 62,17 19,67 31,95 57,70 12,09 11,93 8,31 70,44 45,79 1,66 3,39 22,31 5,24 103,71
100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0 2,0 4,0

% de deformidade
6,6 12,0 7,7 7,7 6,4 7,9 17,6 4,8 7,1 8,0 11,0 7,7 4,1 5,9 9,5 6,5 5,9 11,4 8,3 8,8 8,1 9,2 16,2 15,7 8,3 12,8 4,6
6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0

120,00

Fonte: Sinan/SVS-MS.

Dados disponveis em 27/07/2009.

Mapa dos clusters de hansenase no Brasil


10 primeiros clusters de casos de hansenase, identificados por meio do coeficiente de deteco de casos novos no perodo de 2005 a 2007, Brasil*

*O cluster 10 tem efeito de borda, isto , no existem dados para o outro lado da fronteira; por isso irregular. Fonte: Penna, MLF MS, 2008.

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Estigma

Texto terico 1
Neste texto apresentado no Congresso Internacional de Hansenase em 1993, na Flrida, EUA, o hanseniano Bacurau (FRANCISCO AUGUSTO VIEIRA NUNES), deixa um legado de importncia para quebra do estigma na hansenase - a que ele chama de identidade perversa.1

Ns, pessoas humanas, somos o que de mais valioso e perfeito existe na Terra e, at mesmo, em todo o universo que conhecemos. Ns somos capazes de andar, de falar, de cantar, de pensar, de amar... e tantas outras coisas maravilhosas, sem que seja preciso usar pilhas ou computador. E todos esses predicados so encontrados tanto no rico quanto no pobre; no milionrio, quanto no mendigo; no nosso filho e no menino que vive na rua. Nada se compara em valor, em beleza, em complexidade, em perfeio com o bbado que dorme debaixo de jornais nos bancos da praa. Nem o nosso carro, nem a nossa casa, nem a nossa obra de arte, nem a nossa conta bancria... a no ser ns mesmos. Por outro lado, ns, pessoas humanas, somos, ao mesmo tempo, um ser fsico, um ser social, um ser psicolgico, um ser cultural. Cada uma dessas dimenses so complementares da outra, e a vida de cada uma alimentada pelas demais. O que atinge uma, afeta a todas. Perder uma perna, por exemplo, no afeta apenas a dimenso fsica. Na cultura do perfeito, seguindo padres estabelecidos, a vida social de uma pessoa de uma perna s tem barreiras que so quase intransponveis: na dana, no esporte, no simples caminhar num parque. O impacto psicolgico, ento, ainda mais difcil de ser absorvido. Culturalmente, a pessoa passa a ser vista e tratada de forma diferente e at ganha um novo nome: perneta. Nosso referencial passa a ser a nossa deficincia fsica: ...aquele doutor que tem s uma perna..., por exemplo. Dependendo da situao, ora somos tratados com preconceitos, ora com piedade; outras vezes, com a constante exigncia de autossuperao para sermos aceitos como normais etc. Um outro aspecto que podemos perder um dedo, um brao, uma mo, um p, de vrias formas: acidentes, guerras, brigas corporais, doenas etc. Curioso que essas causas de danos fsicos podem ser mais ou menos danosas s outras partes: perder um dedo da mo numa guerra, por exemplo, pode at trazer orgulho; mas se for por causa de hansenase, marginaliza. Apertar a mo que perdeu o dedo

1 Nota do Editor: este texto est reproduzido conforme original salvo o ttulo que foi omitido para atender Lei Federal n. 9.010, de 29 de maro de 1995.

ESTIGMA

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numa guerra uma coisa; apertar a mo que perdeu um dedo por causa de uma doena contagiosa outra. A mo de um guerreiro diferente da mo de um... (as reticncias so do editor), mesmo que o trauma fsico seja igual. Algumas dessas agresses fsicas atingem tanto as outras dimenses que, em alguns casos, causam mais danos a estas. Assim sendo, contrair a hansenase, por exemplo, no apenas, mesmo que afirmemos o contrrio, contrair uma doena que agride os nossos nervos perifricos; mas, contramos tambm uma nova identidade que, no raro, muito pior do que a doena em si; at porque, identidade no tem cura. Ser tuberculoso, ser hanseniano..., ser aidtico , com certeza, muito pior do que estar com tuberculose, com hansenase ou com AIDS, at mesmo porque quando se diz: fulano ..., est se atribuindo a ele um estado permanente ele ; no se compara com: fulano est com hansenase, que atribui um estado passageiro ele est. Essas identidades, cujos cartrios de registro so, muitas vezes, o prprio consultrio mdico ou os eventos de sade, no atingem apenas a nossa parte fsica, claro, mas a totalidade do nosso ser. Diante do que agora expomos, temos que concluir que, o tratamento de uma pessoa que EST COM HANSENASE no pode ser resumido numa simples caa ao bacilo de Hansen. Nunca podemos esquecer, mesmo que seja pelos mais honrados motivos, que o bacilo de Hansen no mais importante que o seu habitat. Mesmo que no possamos colher rosas sem, de alguma forma, mutilar a roseira, no inteligente matar uma mosca pousada em algum com um tiro de revlver. Passei vinte e um anos da minha vida internado em trs hospitais-colnias, em pontos diversos do Brasil: Rondnia, Acre, So Paulo. Conheci e conheo dezenas de tcnicos em sade. Com raras e ricas excees, fiquei com a impresso de que esses profissionais, h alguns anos, dividiam o paciente de hansenase em 3 partes: bacilos, bacilos e bacilos. Era muito difcil sermos procurados, se no fosse para pesquisarem se ainda tnhamos o precioso bichinho, como se fssemos apenas o viveiro de alguma coisa mais importante do que ns. Para eles, no tnhamos olhos, nem ouvidos, nem crebro, nem corao... (Quantas coisas ouvi e compreendi, mesmo que eles achassem que eu no era capaz disso!). Mas eles, graas a Deus, evoluram: com o tempo, passaram a nos dividir em: bacilo, ps, mos. Passando mais uns anos e, pela ajuda de uns poucos (pouqussimos), deram mais um passo: bacilo, ps, mos e olhos. (Ufa! Chegam nos olhos.) At hoje, no evoluram mais... Nas reas psicossociais, tenho que reverenciar algumas pessoas pela sua luta, pelo seu sonho, pelo seu querer fazer alguma coisa mesmo remando contra a mar. Cada um de ns, com certeza, tem algo de que gosta muito: um mvel antigo, um livro, um quadro (no importa de qual autor) etc. Vamos supor que a nossa paixo seja um quadro. Um dia, ns olhamos para o quadro e vemos que ele est sendo atacado por cupins. J tem at uma parte estragada. O que fazemos? Simplesmente jogamos inseticida no quadro para matar os cupins? Vamos ficar apenas festejando a morte dos cupins? Vamos achar que j cumprimos o nosso dever? Claro que no. Ns vamos matar os cupins, sim, mas de uma forma que no danifique ainda mais o quadro. E depois? Depois, com certeza vamos fazer todo o esforo para achar algum que recupere a obra. Tcnico competente e, naturalmente, que goste e que conhea o valor do seu trabalho e o valor da obra. Ora, ns, como j enfatizamos, somos infinitamente mais valiosos do que qualquer obra de arte. E muito mais complexos, como tambm j falamos. Por isso, achamos que qualquer programa de combate hansenase que seja implantado que no busque a cura do doente como um todo ser apenas uma dedetizao. O combate hansenase tem que ser acompanhado pela cura do doente, pela restaurao completa da obra.

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MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

admirvel como as pessoas que nos atendem menosprezam o nosso crebro. Sempre confundem falta de escolaridade com burrice. Por falar nisso, acho que o paciente tem que participar de forma ativa do seu tratamento. Ele deve fazer parte de forma consciente da equipe que o trata. Seu crebro tem que ser usado! Afinal, ao paciente cabem as tarefas mais importantes para a sua cura. Vejamos: tomar o remdio; se ele no tomar, no importa se o medicamento e o resto da equipe sejam os melhores do mundo, ele no vai ficar curado; o observar e cuidar do prprio corpo, evitando o processo de mutilao; lutar para no perder ou reaver o seu espao na sociedade; acreditar, pois, sem acreditar no conseguimos nada, e tantas outras tarefas importantes. Como membro da equipe que o trata, tem os mesmos direitos que os outros: confiana, ao respeito e, se possvel, amizade. A hansenase uma doena que ataca pessoas humanas que se sentiro muito felizes em poder contribuir para eliminar da Terra essa grande mancha. Mas no acredito na eliminao dessa mancha se o doente no for conscientizado de que, ao tomar um comprimido para matar o bacilo de Hansen, ele no est apenas procurando eliminar algo que est agredindo seu corpo, mas, sim, tambm uma doena que mata, que mutila, que marginaliza e envergonha a humanidade h milnios. Ns vivemos o sculo das grandes vitrias da medicina sobre vrias doenas que acompanham a humanidade h vrios sculos. A tuberculose, as doenas venreas, a hansenase so exemplos. Porm, a descoberta da cura dessas doenas no significou a eliminao das mesmas; pelo contrrio: elas recrudescem, proliferam e continuam tripudiando sobre todos ns, principalmente os mais pobres. Onde tem misria tem hansenase e tuberculose em abundncia, como se fossem irms gmeas. Se olharmos para a trajetria da hansenase no mundo, temos a impresso de que ela tem pavor da riqueza. Parece que o fato mais eficaz o desfrutar de uma vida digna. Por outro lado, a grande maioria dos doentes de hansenase no tm acesso ao tratamento, mesmo porque no foram diagnosticados. Existe uma grande massa de doentes ocultos, imersos na multido, que vm tona quase que por acaso. No toa que a grande maioria dos doentes conhecidos s foram diagnosticados com a doena j polarizada. O que significa que j estavam doentes h vrios anos. E o mais grave que deixaram para trs uma multido contaminada, alimentando assim a endemia. Nada ou pouco se faz para provocar a demanda espontnea, o diagnstico precoce, sem o que no chegaremos nunca eliminao da doena. Do jeito que est, ns estamos apenas podando, aparando os seus galhos, deixando o tronco gerador, que so os doentes no diagnosticados e no tratados, ocultos na multido. O que fazer para arrancar esse tronco que gera vida to danosa? Temos que seguir o bvio: em primeiro lugar, temos que admitir que quem pega a hansenase so pessoas humanas iguaizinhas a ns. Se ns, um dia, descobrirmos que estamos com uma mancha dormente, ns vamos pensar em hansenase e buscar tratamento. Por qu? Porque ns conhecemos os primeiros sinais clnicos da doena. Por que, ento, no fazemos com que todas as pessoas, de pases endmicos, conheam tambm esses sinais? Por que no temos a humildade e a sabedoria de admitirmos o bvio? A campanha de informao de massa sobre a hansenase nos pases endmicos to imprescindvel para a eliminao da doena quanto prpria poliquimioterapia. As duas se completam. Qualquer programa de combate hansenase que no inclua campanha informativa populao paliativa e incompleta, ineficaz, a no ser que a gente queira viver de hansenase. J que a mercadoria altamente vendvel e lucrativa. A, no seria mesmo inteligente arrancar o tronco que gera lucro. Seria o mesmo que matar a galinha de ovos de ouro. Mas eu me recuso a acreditar nessa perversidade. Acredito, porm, que a arrogncia nos deixa to mopes que no somos capazes de ver o bvio. A HANSENASE TEM CURA!!! Esta uma das mais importantes e espetaculares manchetes do sculo XX. uma pena que to poucas pessoas saibam disso. Inclusive a grande maioria dos doentes, porque nem sabem que esto doentes.

ESTIGMA

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Eu sei que muito difcil eliminar a hansenase. Mas temos que sonhar (s os seres humanos sonham!). At porque, se fosse fcil, outros j teriam conseguido. Temos, porm, que sonhar, que acreditar, porque tudo que existe de concreto feito pela humanidade nasceu do sonho de algum e, com certeza, esse sonho j foi sonhado por milhes de pessoas... Ns, da nossa gerao, temos o dever de realizar esse sonho, porque temos a felicidade de contarmos com os meios necessrios. Se a gente no fizer isso, tenho a impresso de que seremos culpados diante da histria. Ns no podemos deixar para geraes futuras, essa herana to vergonhosa e to cruel. A hansenase tem cura, mas os medicamentos no curam sozinhos. Se no adicionarmos a cada comprimido uma dosezinha da nossa vontade, do nosso compromisso, do nosso amor, eles so incuos ou venenosos. Alis, o amor ainda continua sendo o melhor remdio para todos os males do mundo, desde que seja traduzido em trabalho, em humildade, em tica, em compromisso, em justia... A hansenase tambm se cura com amor. Com muito, muito amor.

Texto terico 2
eSTIGMa e IdenTIdade SocIal1
Os gregos, que tinham bastante conhecimento de recursos visuais, criaram o termo estigma para se referirem a sinais corporais com os quais se procurava evidenciar alguma coisa de extraordinrio ou mau sobre o status moral de quem os apresentava. Os sinais eram feitos com cortes ou fogo no corpo e avisavam que o portador era um escravo, um criminoso ou traidor uma pessoa marcada, ritualmente poluda, que devia ser evitada, especialmente em lugares pblicos. Mais tarde, na Era Crist, dois nveis de metfora foram acrescentados ao termo: o primeiro deles referia-se a sinais corporais de graa divina que tomavam a forma de flores em erupo sobre a pele; o segundo, uma aluso mdica a essa aluso religiosa, referia-se a sinais corporais de distrbio fsico. Atualmente, o termo amplamente usado de maneira um tanto semelhante ao sentido literal original, porm, mais aplicado prpria desgraa do que sua evidncia corporal. Alm disso, houve alteraes nos tipos de desgraas que causam preocupao. Os estudiosos, entretanto, no fizeram muito esforo para descrever as precondies estruturais do estigma, ou mesmo para fornecer uma definio do prprio conceito. Parece necessrio, portanto, tentar inicialmente resumir algumas afirmativas e definies muito gerais.

Noes preliminares
A sociedade estabelece os meios de categorizar as pessoas e o total de atributos considerados como comuns e naturais para os membros de cada uma dessas categorias. Os ambientes sociais estabelecem as categorias de pessoas que tm probabilidade de serem neles encontradas. As rotinas de relao social em ambientes estabelecidos nos permitem um relacionamento com outras pessoas previstas sem ateno ou reflexo particular. Ento, quando um estranho nos apresentado, os primeiros aspectos nos permitem prever a sua categoria e os seus atributos, a sua identidade social para usar um termo melhor do que status social, j que nele se incluem atributos como honestidade, da mesma forma que atributos estruturais, como ocupao.

Trecho extrado do livro de Goffman, Erving. Estigma: notas sobre a manipulao da identidade deteriorada. 4 ed. Rio de Janeiro. Publicado por LCT Livros Tcnicos e Cientficos Editora S/A , 1988, p. 11-13. Reproduzido com permisso da editora.

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Baseando-nos nessas preconcepes, ns as transformamos em expectativas normativas, em exigncias apresentadas de modo rigoroso. Caracteristicamente, ignoramos que fizemos tais exigncias ou o que elas significam at que surge uma questo efetiva. Essa exigncias so preenchidas? nesse ponto, provavelmente, que percebemos que durante todo o tempo estivemos fazendo algumas afirmativas em relao quilo que o indivduo que est nossa frente deveria ser. Assim, as exigncias que fazemos poderiam ser mais adequadamente denominadas de demandas feitas efetivamente, e o carter que imputamos ao indivduo poderia ser encarado mais como uma imputao feita por retrospecto em potencial uma caracterizao efetiva, uma identidade social virtual. A categoria e os atributos que ele, na realidade, prova possuir, sero chamados de sua identidade social real. Enquanto o estranho est nossa frente, podem surgir evidncias de que ele tem um atributo que o torna diferente de outros que se encontram numa categoria em que pudesse ser includo, sendo, at, de uma espcie menos desejvel num caso extremo, uma pessoa completamente m, perigosa ou fraca. Assim, deixamos de consider-lo criatura comum e total, reduzindo-o a uma pessoa estragada e diminuda. Tal caracterstica um estigma, especialmente quando o seu efeito de descrdito muito grande algumas vezes ele tambm considerado um defeito, uma fraqueza, uma desvantagem e constitui uma discrepncia especfica entre a identidade social virtual e a identidade social real. Observe-se que h outros tipos de discrepncia entre a identidade social real e a virtual, como, por exemplo, a que nos leva a reclassificar um indivduo antes situado numa categoria socialmente prevista, colocando-o numa categoria diferente mas igualmente prevista e que nos faz alterar positivamente nossa avaliao. Observe-se, tambm, que nem todos os atributos indesejveis esto em questo, mas somente os que so incongruentes com o esteretipo que criamos para um determinado tipo de indivduo. O termo estigma, portanto, ser usado em referncia a um atributo profundamente depreciativo, mas o que preciso, na realidade, uma linguagem de relaes e no de atributos. Um atributo que estigmatiza algum pode confirmar a normalidade de outrem, portanto, ele no , em si mesmo, nem honroso nem desonroso. Por exemplo, alguns cargos na Amrica obrigam os seus ocupantes que no tenham educao universitria esperada a esconderem isso; outros cargos, entretanto, podem levar os que os ocupam e que possuem uma educao superior a manter isso em segredo para no serem considerados fracassados ou estranhos. De modo semelhante, um garoto de classe mdia pode no ter escrpulos de ser visto entrando numa biblioteca; entretanto, um criminoso profissional escreve: Lembro-me de que, mais de uma vez, por exemplo, ao entrar numa biblioteca pblica perto de onde eu morava, olhei em torno duas vezes antes de realmente entrar, para me certificar que nenhum de meus conhecidos estava me vendo.1 Assim, tambm, um indivduo que deseja lutar por seu pas pode esconder um defeito fsico por recear que o seu estado fsico seja desacreditado. Posteriormente, ele mesmo, amargurado e tentando sair do Exrcito, pode conseguir admisso no hospital militar, onde se exporia ao descrdito se descobrissem que no tem realmente qualquer doena grave2. Um estigma , na realidade, um tipo especial de relao entre atributo e esteretipo, embora eu proponha a modificao desse conceito, em parte porque h importantes atributos que quase em toda a nossa sociedade levam ao descrdito.

1 2

T. Parker e R. Allerton, The Courage oh His Convictions (Londres. Hutchinson & Co.,1962), p. 109.

Em relao a esse ponto, ver a crtica feita por M. Meltzer, Countermanipulation through Malingering, em A. Biderman e H. Zimmer, eds., The Manipulation of Human Behaviour (Nova York: John Wiley & Sons, 1961), p. 277-304.

ESTIGMA

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SALSA e escala de participao

Introduo SalSa e escala de participao


Existem instrumentos que medem limitao de atividade, qualidade de vida ou mesmo restrio de participao social. Entretanto, muitos deles foram elaborados em pases desenvolvidos, eram especficos para outras doenas e no contemplavam a questo do risco de se piorar as deficincias existentes durante a realizao das atividades. Assim sendo, realizou-se esforo internacional para elaborao de dois instrumentos: a SALSA (Screening Activity Limitation and Safety Awareness) para medir limitao de atividade e conscincia de risco e a escala de participao para medir restrio de participao. As duas escalas so baseadas em questionrios. Para saber detalhes sobre a elaborao das mesmas, e suas propriedades psicomtricas, consulte os manuais de cada escala e os artigos sugeridos na bibliografia.

PrIncPIoS
Alguns princpios foram estabelecidos para a elaborao dessas escalas. Elas deveriam ser: transculturais, e por isso foram elaboradas simultaneamente em diversos pases; breves e simples o suficiente para utilizao na ateno bsica, sem exigir equipamento ou habilidades especiais; baseadas na percepo que o cliente tem de sua limitao ou restrio de participao, e no na avaliao que o profissional de sade faz da situao; utilizadas tambm para outras patologias (diabetes, no caso da SALSA, e deficincias em geral, no caso da escala de participao).

UTIlIZao
As escalas podem ser utilizadas com as seguintes finalidades: triagem; comparar um indivduo com um grupo; comparar grupos entre si; comparar um indivduo consigo mesmo em diferentes momentos (e.g. pr e ps-cirurgia); estabelecer intervenes individuais; realizar planejamento de projetos; avaliar intervenes ou projetos; pesquisa.

SALSA E ESCALA DE PARTICIPAO

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QUeM Pode adMInISTrar aS eScalaS


As escalas podem ser utilizadas por profissionais da rea de sade, pessoas que trabalham com reabilitao baseada na comunidade, paramdicos e outros grupos envolvidos na reabilitao socioeconmica. imprescindvel que esses profissionais sejam adequadamente capacitados quanto aplicao correta das mesmas. A interpretao e pontuao correta das respostas extremamente importante para a obteno de um escore que retrate a situao do paciente de forma fidedigna. Essa capacitao deve incluir aspectos tericos da elaborao e utilizao das escalas, bem como uma parte prtica, com a aplicao das escalas em pacientes.

GUIa PerGUnTa Por PerGUnTa (P/P)


O P/P deve ser utilizado durante a capacitao dos entrevistadores e para a soluo de alguma dvida que possa surgir durante as entrevistas. Ele ajuda a minimizar a interferncia do entrevistador e esclarece o significado subjacente s perguntas dos questionrios. Se uma pergunta exigir uma explicao, deve ser explicada com um ou mais exemplos do guia P/P. Os itens da escala no podem ser substitudos, pois isso modificaria suas propriedades psicomtricas. Assim, no se deve, por exemplo, substituir uma pergunta por outra atividade semelhante no caso de o paciente no realizar a atividade especificada no questionrio.

Alguns cuidados
Antes de iniciar a entrevista, o entrevistador dever estabelecer um relacionamento com o entrevistado, deixando-o to vontade quanto possvel. Sempre que possvel, realizar a entrevista em particular. importante explicar ao entrevistado que a entrevista no deve ser interrompida para responder outras perguntas, dar explicaes que no estejam relacionadas escala ou para discutir outros assuntos. Se o entrevistado quiser fazer uma pergunta ou discutir outro assunto, o entrevistador dever insistir de maneira gentil, porm firme, que a entrevista da escala precisa ser concluda primeiro e que ento ele(a) retornar a outras perguntas ou preocupaes do entrevistado. As perguntas devem ser feitas pelo entrevistador exatamente como esto escritas. A aplicao das escalas pode suscitar alguma demanda antes inexistente ou no conhecida pelo entrevistador. Deve-se ter algum profissional ou servio de referncia para onde encaminhar os pacientes que necessitarem de avaliao mais aprofundada ou interveno que no possa ser realizada na ateno bsica. Recomenda-se que as duas escalas sejam utilizadas juntas e que as informaes recolhidas sejam avaliadas luz de dados referentes a aspectos sociodemogrficos e da avaliao neurolgica simplificada, para que se possa ter uma viso integral do entrevistado.

Frequncia de aplicao das escalas


Sugere-se que as escalas sejam aplicadas pelo menos no incio e no final do tratamento. Tambm interessante aplic-las como parmetro para avaliar resultados de intervenes realizadas (e.g. cirurgias, grupos de autocuidados).

Feedback sobre a aplicao das escalas


Os grupos que desenvolveram a SALSA e a escala de participao tm grande interesse em receber feedback sobre o uso das mesmas, para que possam ser aperfeioadas. Consulte os manuais das duas escalas para verificar o endereo para contato, bem como os formulrios especficos para esse feedback.

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SalSa
SALSA significa Screening of Activity Limitation and Safety Awareness (Triagem de Limitao de Atividade e Conscincia de Risco). Tem como objetivo avaliar a extenso da limitao de atividade e o risco de se aumentar as deficincias durante a realizao de atividades.

aSPecToS IMPorTanTeS a oBSerVar


Trata-se de um questionrio que visa avaliar a percepo do PacIenTe quanto sua limitao de atividade. Assim sendo, o entrevistador no deve fazer qualquer julgamento ou pressuposio quanto adequao da resposta baseado, por exemplo, nas deformidades apresentadas pelo entrevistado. Da mesma forma, no se deve pedir ao entrevistado que demonstre ou realize qualquer uma das atividades no momento da entrevista. A filosofia da escala SALSA que se quer obter uma medida da limitao de atividades, isto , do grau em que uma pessoa consegue realizar as atividades da vida diria. Se o cliente incorporou o uso de adaptaes/rteses em seu modo de vida, de interesse saber seu desempenho com o auxlio desses equipamentos.

ForMUlrIo coM InForMaeS SoBre o clIenTe


Esse formulrio foi desenvolvido para registrar informao bsica sobre os entrevistados, j que na prtica clnica qualquer deciso em relao a uma interveno deve basear-se nas respostas obtidas no questionrio, complementadas por outras informaes, como idade, sexo, ocupao, deficincias existentes, adaptaes/rteses utilizadas etc.

Aplicao do questionrio e pontuao das respostas


As perguntas devem ser apresentadas da maneira como esto escritas. Se a pergunta no estiver suficientemente clara, devem ser usadas somente as explicaes contidas no guia P/P. s vezes, pode ser necessrio usar termos diferentes para explicar uma pergunta, mas no se deve sair do escopo definido pelo P/P. Se o entrevistado responder SIM, faa a pergunta seguinte, apresentando as opes de resposta: O quanto isso fcil para voc? fcil, um pouco difcil, ou muito difcil. Marque a opo correspondente resposta do entrevistado. Se o entrevistado responder NO, faa a pergunta seguinte, apresentando as opes de resposta: Por que no? Porque voc no precisa, porque voc fisicamente no consegue, ou porque voc evita por causa do risco. Marque a opo correspondente resposta do entrevistado.

Aplicao da escala
Antes de iniciar as perguntas, esclarea o entrevistado quanto aos objetivos da aplicao desta escala. importante dizer que as perguntas referem-se s atividades que ele realiza no dia a dia. Se houver alguma atividade que ele no realiza com frequncia, deve responder no.

Tempo para aplicao


Aproximadamente 15 minutos.

SALSA E ESCALA DE PARTICIPAO

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Escore SALSA
Durante a entrevista, o entrevistador deve marcar uma opo de resposta para cada uma das perguntas feitas. Para calcular o escore SALSA, some os escores que esto nas opes marcadas. Isso pode ser feito coluna por coluna, como sugerido no formulrio, mas isso no estritamente necessrio. Um escore SALSA baixo indica pouca dificuldade na realizao das atividades da vida diria, enquanto escores mais altos indicam nveis crescentes de limitao de atividade. Teoricamente, o escore pode variar de 0 a 80, mas entre 568 entrevistados em cinco pases, os resultados variaram de 10 a 80 entre os pacientes com hansenase ou diabetes. Foram estabelecidas categorias que classificam o nvel de limitao de atividade. Essas categorias foram estabelecidas com base no banco de dados original, conforme descrito abaixo. Graus de limitao de atividade sem limitao limitao leve 0-24 25-39 limitao moderada 40-49 limitao severa 50-59 limitao muito severa 60-80

Escore de conscincia de risco


Para calcular o escore de conscincia de risco, volte s respostas j marcadas e conte o nmero de 4 marcados. O resultado ser um escore entre 0 e 11. Escores mais altos indicam uma conscincia crescente dos riscos envolvidos em certas atividades, mas tambm indicam que h uma limitao de atividade devido a isso.

anlISe doS eScoreS SalSa1 Anlise univariada


A primeira tarefa apresentar a distribuio do escore SALSA no grupo de entrevistados estudados. Isso pode ser feito apresentando a mdia e o desvio padro, mas isso pressupe que o escore SALSA possui distribuio normal. Sabe-se, no entanto, que a distribuio do escore SALSA geralmente no normal, com uma concentrao de valores em torno de 20 e uma cauda de valores mais altos direita. Assim, mais correto apresentar os percentis de distribuio. Uma forma simples de fazer isso apresentar o valor mnimo, o percentil 5, o percentil 25, a mediana, o percentil 75, o percentil 95 e o valor mximo. Na realidade, o percentil 5 no ser to interessante, j que o valor mnimo e o percentil 25 j esto bastante prximos devido ao desvio na distribuio. As categorias padronizadas de valores da SALSA permitem distinguir entre nenhuma limitao de atividade, limitao leve, moderada, severa e muito severa. Dos dados do artigo original da SALSA possvel obter tais pontos de corte. Seguindo a lgica da escala de participao, define-se o limite entre nenhuma limitao e limitao leve como sendo o percentil 95 dos normais (sujeitos no afetados) 24 para a SALSA. Ento escolhe-se uma pontuao de 39 como o limite entre leve e moderado; isso corresponde ao percentil 75 da distribuio de escores SALSA no estudo original em cinco pases. Procura-se ento um valor prximo ao percentil 95 e encontra-se 59. Um escore de 49 corresponde aproximadamente ao percentil 85. Devido cauda longa de distribuio e da importncia maior em se distinguir escores mais altos do que mais baixos, til ter uma categorizao mais refinada acima da mediana do que abaixo da mediana. Assim, as categorias so: 10-24 (sem limitao); 25-39 (leve); 40-49 (moderada); 50-59 (severa); 60-80 (muito severa).

Texto elaborado pelo Dr. Johan P. Velema, TLMI especificamente para este manual.

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Observao para estatsticos: a transformao logartmica dos escores SALSA pode ser usada em situaes nas quais a distribuio normal tem que ser pressuposta (e.g. em anlises de regresso).

Anlise bivariada
O prximo passo analisar a associao entre SALSA e outras variveis importantes. Como j se sabe que o escore SALSA aumenta com a idade, importante apresentar a distribuio dos escores para diferentes grupos de idade. O mais simples utilizar grupos de 10 anos. Como as dcadas inteiras tendem a ser superestimadas (em outras palavras, os entrevistados tendem a arredondar sua prpria idade para a dcada mais prxima), aconselhvel usar categorias que comecem no meio da dcada: 25-34; 35-44; 45-54 etc. Portanto, uma tabela padronizada para apresentar os escores SALSA pode ser como a mostrada abaixo. Grupos Idade 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Outra varivel com a qual a SALSA correlacionada uma medida de impedimento (e.g. o escore OMP ou o grau de incapacidades). Na diabetes, outras medidas de impedimento podem ser mais comuns (e.g. nmero de lceras ou acuidade visual). Os escores SALSA e de participao esto frequentemente associados, mas a relao no de equivalncia. Algumas pessoas tm pouca limitao, mas podem ter muita restrio e vice-versa. uma conscientizao crescente que os escores SALSA e de participao so aumentados na presena de depresso. Portanto, se uma medida de estado mental estiver disponvel, aconselhvel considerar essa associao. Pode-se considerar excluir sujeitos extremamente deprimidos da anlise, j que esses geralmente seriam poucos. escores SalSa 10-24 25-39 40-49 50-59 60-80

Caractersticas
interessante coletar dados sobre outras caractersticas dos entrevistados, tais como escolaridade, autocuidado, consumo de lcool, ocupao, nvel socioeconmico etc., dependendo das hipteses que se queira investigar. Frequentemente, os escores so reduzidos a duas categorias (com ou sem limitao de atividade). O ponto de corte utilizado pode ser 20, 25, 30 etc. A partir de agora, recomenda-se classificar todos os entrevistados que tiverem escore menor ou igual a 24 como no tendo limitao de atividade e aqueles que tiverem escore maior ou igual a 25 como tendo limitao de atividade. Outra alternativa utilizar o limite entre limitao leve e moderada (menor ou igual a 39 e maior ou igual a 40). Tambm possvel utilizar mais do que duas categorias e usar um teste chi quadrado com mais de 2 graus de liberdade. Uma vez identificadas todas as variveis que mostraram uma associao estatisticamente significativa, recomendvel que se faa uma anlise multivariada. Isso mostrar quais dos fatores identificados esto associados e que variveis contribuem de forma independente para explicar a variao de escores SALSA. Fazendo-se esse tipo de anlise, aprende-se mais como a limitao de atividade varia devido a outras variveis importantes e quais so os fatores de confuso em relao limitao de atividade.

SALSA E ESCALA DE PARTICIPAO

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SalSa GUIa PerGUnTa Por PerGUnTa


1. 2. Enxergar significa perceber com seus olhos (possivelmente com o auxlio de culos etc.) o ambiente sua volta, perto ou longe, o suficiente para realizar suas atividades dirias. Sentar-se significa colocar suas ndegas no cho ou prximo dele voc pode sentar-se sobre uma almofada, tapete ou plataforma baixa. Voc pode tambm sentar-se com as pernas cruzadas. Agachar sentar-se de ccoras, com seus joelhos dobrados, com o peso de seu corpo apoiado nos ps e no em suas ndegas. 3. 4. 5. 6. Andar descalo significa andar sem qualquer tipo de calado ou proteo em seus ps. Andar sobre cho ou superfcies irregulares significa andar sobre cho com pedras, ou onde a terra esteja rachada qualquer superfcie irregular. Andar distncias mais longas significa que voc anda por 30 minutos ou mais. Lavar seu corpo todo significa lavar ou esfregar seu pescoo, peito, barriga, costas, braos e pernas, geralmente com gua e sabo (se disponvel) at que seu corpo esteja limpo, e ento enxaguar-se, retirando o sabo. Cortar suas unhas significa aparar ou cortar o excesso de unha de seus dedos das mos ou dos ps. Registre dificuldade ou evito por causa do risco se houver problemas com as unhas das mos ou com as unhas dos ps, ou ambos. Segurar copo ou tigela com contedo quente significa apanhar ou colocar em sua mo ou mos uma vasilha com ou sem asa. Trabalhar com ferramentas significa usar vrias ferramentas, segurando-as com as mos, para lhe ajudar no trabalho.

7.

8. 9.

10. Objetos pesados so os que pesam mais do que 10-20 quilos, e podem ser carregados na cabea, nas costas, sobre os ombros, nas mos ou braos. Podem ou no ser carregados em uma sacola, caixa ou cesto. 11. Levantar objetos acima de sua cabea significa levantar um objeto com suas mos e braos acima do nvel de sua cabea e coloc-lo em uma prateleira alta, gancho, viga do telhado, corda ou em cima de sua cabea, por exemplo. 12. Cozinhar significa preparar comida, tanto quente quanto fria. 13. Despejar lquidos quentes significa despejar lquidos quentes de uma panela, vaso, jarra ou concha, geralmente colocando-o em outra vasilha. 14. Abrir ou fechar garrafas com tampa de rosca significa torcer ou girar a tampa para abrir a garrafa, e gir-la em sentido oposto para fech-la. Essas tampas de rosca so pequenas e usam-se os dedos para gir-las. 15. Um vidro com tampa de rosca geralmente significa que a tampa tem dimetro maior do que a tampa de uma garrafa. Deve-se torcer ou girar a tampa em uma direo para abrir e na direo oposta para fech-la. Essas tampas so relativamente grandes e usa-se toda a mo para gir-las. 16. Mexer ou manipular objetos pequenos significa apanhar, segurar e virar objetos pequenos em suas mos, tais como moedas, pregos, pedras pequenas, gros e sementes, por exemplo. 17. Um boto um disco ou bolinha geralmente preso a uma roupa ou bolsa, que usado para manter duas superfcies ou pedaos juntos, passando-o por uma laada ou casa de boto. Abotoar ou desabotoar significa abrir e fechar suas roupas ou objetos usando botes. 18. Colocar linha na agulha significa passar um pedao de linha, l ou fio pelo buraco ou olho de uma agulha de costura. 19. Apanhar pedaos de papel, mexer com papel, colocar papel em ordem significa que voc apanha pedaos ou folhas soltas de papel para organizar, arrumar, dobrar ou rasg-los; mexer com dinheiro (notas de papel); voc pode tambm usar o papel para embrulhar. 20. Apanhar objetos do cho significa dobrar-se, ajoelhar-se ou agachar-se para que voc possa alcanar o cho com seu brao e pegar algo com sua mo.

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MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

SalSa TrIaGeM de lIMITao de aTIVIdade e conScIncIa de rISco Formulrio de informaes sobre o cliente
Nome:_______________________________________________________________________________________ Pronturio: ____________________________________________________ Idade: ________ Sexo: _______ Data da entrevista : _____ / _____ / _____ Entrevistador: __________________________________________ Diagnstico principal: hansenase/diabetes/outro (especifique): ____________________________________ Outras condies mdicas que afetam as atividades dirias: _______________________________________ (e.g. diminuio de ADM de quadril, dor nas costas, problemas em ombro ou joelho, trauma em mo...) Ocupao: __________________________________________________________________________________ Uso de adaptao/rtese: ______________________________________________________________________ (e.g. culos, cadeira de rodas, bengala ou andador, muletas, tutor, splints, talheres adaptados, instrumentos de trabalho adaptados, luvas ou panos, calado especial etc.)

registro de deficincias Acuidade visual Perto Longe Olho Diminuio de fora muscular Mo P Outro Olho Perda de sensibilidade (insensibilidade) Mo P Outro Mo (palma e costas da mo) Contagem de lceras P (sola e dorso do p) Perna Outro GI (oMS) Olho Mo P GI mximo escore oMP

O GI mximo refere-se ao maior valor de GI encontrado em qualquer uma das partes do corpo (0, 1 ou 2). O escore OMP (olho, mo e p) uma alternativa ao grau de incapacidade (OMS) mximo para se resumir dados sobre deficincias na hansenase. Para obter esse escore, some o grau de incapacidade de cada um dos olhos, mos e ps. Assim, o escore OMP pode variar de 0 a 12.

SALSA E ESCALA DE PARTICIPAO

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eScala SalSa
Nome: ________________________________________________________ Idade: ________ Sexo: _______ Pronturio: ____________________ Entrevistador: _________________ Data: _____ / ______ / _______
Escala SALSA Screening of Activity Limitation & Safety Awareness (Triagem de Limitao de Atividade e Conscincia de Risco) Se SIM, o quanto isso fcil para voc? Muito difcil Um pouco difcil Se NO, por que no? Eu no preciso fazer isso Eu fisicamente no consigo 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 (S4) 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 (S5) 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 (S6) Eu evito por causa do risco

Marque uma resposta em cada linha

1. Voc consegue enxergar (o suficiente para realizar suas atividades dirias)? 2. Voc se senta ou agacha no cho? 3. Voc anda descalo? (i.e. a maior parte do tempo.) 4. Voc anda sobre cho irregular? 5. Voc anda distncias mais longas? (i.e. mais que 30 minutos.) 6. Voc lava seu corpo todo? (usando sabo, esponja, jarra; de p ou sentado.) 7. Voc corta as unhas das mos ou dos ps? (e.g. usando tesoura ou cortador.) 8. Voc segura um copo/tigela com contedo quente? (e.g. bebida, comida.) 9. Voc trabalha com ferramentas? (i.e. ferramentas que voc segura com as mos para ajudar a trabalhar.) 10. Voc carrega objetos ou sacolas pesadas? (e.g. compras, comida, gua, lenha.) 11. Voc levanta objetos acima de sua cabea? (e.g. para colocar em uma prateleira, em cima de sua cabea, para estender roupa para secar.) 12. Voc cozinha? (i.e. preparar comida quente ou fria.) 13. Voc despeja/serve lquidos quentes? 14. Voc abre/fecha garrafas com tampa de rosca? e.g. leo, gua.) 15. Voc abre vidros com tampa de rosca? (e.g. maionese.) 16. Voc mexe/manipula objetos pequenos? (e.g. moedas, pregos, parafusos pequenos, gros, sementes.) 17. Voc usa botes? (e.g. botes em roupas, bolsas.) 18. Voc coloca linha na agulha? (i.e. passa a linha pelo olho da agulha.) 19. Voc apanha pedaos de papel, mexe com papel, coloca papel em ordem? 20. Voc apanha coisas do cho? Escores parciais Escore SALSA (some todos os escores parciais: S1+S2+S3+S4+S5+S6) Escore de conscincia de risco (Conte o n de 4 marcados em cada coluna)

Fcil 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 (S1)

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 (S2)

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 (S3)

Graus de limitao de atividade Sem limitao limitao leve limitao moderada limitao severa limitao muito severa 0-24 25-39 40-49 50-59 60-80

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MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

escala de participao
conceITo de Par
Apesar de ser um termo ainda pouco conhecido e utilizado pela populao em geral, a escala de participao utiliza o conceito de PAR com o intuito de eliminar diferenas na participao resultantes de gnero, classe social etc. Solicita-se que o entrevistado pense em algum semelhante a ele em todos os aspectos (e.g. sexo, idade, nvel socioeconmico etc.) exceto pela doena ou deficincia. Orienta-se que o entrevistado se compare a esse PAR REAL ou HIPOTTICO, ao responder s perguntas do questionrio.

Tempo para aplicao


Aproximadamente 20 minutos.

adMInISTrao da eScala
As perguntas devem ser apresentadas da maneira como esto escritas. Se a pergunta no estiver suficientemente clara, devem ser usadas somente as explicaes contidas no guia P/P. s vezes, pode ser necessrio usar termos diferentes para explicar uma pergunta, mas no se deve sair do escopo definido pelo P/P.

oPeS de reSPoSTaS No especificado, no respondido


Eu no quero falar, ou Eu esqueci de perguntar. Use essa resposta quando o entrevistado no quer responder, por exemplo, quando estiver constrangido demais para faz-lo. Essa resposta tambm pode ser usada quando o entrevistador esquecer, ou por alguma outra razo no fizer a pergunta.

Sim
Sou igual a meus pares nisso. Isso no dificuldade. Use essa resposta quando no houver restries participao, ou quando essa restrio for muito pequena. s vezes o entrevistado diz: No, o meu melhor. Ou Eu trabalho mais do que meus pares. Isso deve ser codificado como SIM (i.e. 0).

s vezes
Existem problemas com isso, s vezes ou com algumas pessoas.

No
No, eu sou diferente dos meus pares nisso. Existem problemas com isso. Use essa resposta quando houver restries participao.

Irrelevante/Eu no preciso/Eu no quero


O entrevistado pode responder uma pergunta com No, mas dizer que a questo no obstante irrelevante para ele. Por exemplo: pode ser que no viaje para fora da sua cidade, e nesse caso a resposta No, mas isso pode ser irrelevante para ele, porque no possui parentes ou famlia morando fora da cidade. O entrevistado pode dizer que no viaja para fora de sua cidade porque seus filhos vo feira/lojas e, com a ida deles, ele no precisa sair da cidade.

SALSA E ESCALA DE PARTICIPAO

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Essa resposta pode tambm ser usada quando um entrevistado no espera ser capaz de fazer isso em, por exemplo, questes sobre casamento para crianas, em pases onde isso ocorre. Essa questo pode tambm ser dada quando isso um assunto relacionado mais casta, sexo etc., do que doena. Por exemplo, numa cultura na qual mulheres so excludas das posies de liderana da comunidade, independentemente do seu estado de sade. O entrevistado pode tambm dizer que ele no quer sair da cidade ou no tem interesse em faz-lo. Os entrevistadores devem observar que h uma diferena entre um entrevistado dizer que no quer, porque no tem interesse em algo, e no quer fazer algo devido ao medo ou autoestigmatizao.

aValIao do ProBleMa
Se a resposta NO ou S VEZES, necessrio avaliar a importncia da restrio participao, ou seja, at que ponto isso representa ou no um problema para o entrevistado.

Isso no problema
Existe uma restrio participao, mas isso no faz diferena para o entrevistado, tanto do ponto de vista prtico quanto emocional. Essa resposta pode incluir situaes nas quais o entrevistado esteja totalmente adaptado. Cuidado para distinguir entre essa situao e a situao na qual o entrevistado nem tinha a expectativa de participar.

um problema pequeno (em tempo ou intensidade) (restrio suave)


Agora h uma restrio participao, que incomoda o entrevistado do ponto de vista prtico ou emocional. Mas apenas um problema pequeno, porque no acontece com frequncia ou no uma grande dificuldade.

um problema mdio (em tempo ou intensidade) (restrio moderada)


Existe uma restrio participao. Ela incomoda o entrevistado do ponto de vista prtico ou emocional. Essa restrio tem efeitos sobre a vida dele.

Isto um GRANDE problema


Existe uma restrio participao, que incomoda o entrevistado do ponto de vista prtico ou emocional. O entrevistado no encontrou uma forma adequada de se adaptar e este um grande problema, que pode ter causado uma grande mudana na sua vida. Exemplo: o entrevistado um homem que est empregado, mas no pode trabalhar o mesmo nmero de horas por dia que os seus pares por causa de uma deficincia.

Marcao daS reSPoSTaS e clcUlo do ToTal de PonToS


A escala pr-definida e os pontos de cada resposta j esto indicados nos quadros de respostas. Durante a entrevista, as respostas devem ser assinaladas nos quadros correspondentes, fazendo um crculo em torno do respectivo nmero ou assinalando o quadro correspondente e, em seguida, fazendo um crculo em torno dos pontos da resposta correta. Os quadros que no se aplicam a uma determinada pergunta esto sombreados. Aps a entrevista, transfira o nmero de pontos de cada item para a coluna chamada Pontuao e some o valor. Em seguida, escreva o total de pontos no quadro assinalado com TOTAL. Como o nmero de pontos por item est entre 0 e 5, o valor TOTAL deve ser entre 0 e 90.

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MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

Tpicos importantes na entrevista com a escala de participao Nunca comece uma entrevista sem estabelecer um bom relacionamento. Respostas irrelevantes e recusa em responder a determinadas perguntas podem ser consequncia de um relacionamento inadequado entre o entrevistador e o entrevistado. Ouvir com pacincia resultar na apresentao de informaes vitais. O entrevistador deve ser bem educado, mesmo que o entrevistado seja um usurio regular. Muitas vezes, os entrevistados apresentam exploses emocionais; nessas situaes, o entrevistador deve ter um comportamento amvel e emptico. O entrevistador jamais deve demonstrar uma atitude de reprovao em relao ao entrevistado. Conduza a entrevista em um local no qual o entrevistado se sinta vontade, certificando-se de que haja o mnimo possvel de interferncias no processo de entrevista. A privacidade deve ser respeitada. Ela muito importante para o entrevistado, mesmo que o entrevistador pense que as outras pessoas em torno sabem tudo sobre o entrevistado. Preste ateno ao ambiente, como o lugar onde o entrevistado vive e come, a reao de outros em relao a ele e a expresso dos outros que tentam interferir na entrevista. Todas as perguntas na escala devem ser feitas. Os entrevistadores nunca devero presumir que sabem a resposta para uma determinada pergunta e preencher a resposta sem fazer a pergunta e ouvir a resposta com ateno. A escala de participao consiste das chamadas perguntas fechadas. Isso significa que as perguntas devem ser apresentadas tal como esto escritas e que o entrevistado ter de escolher uma das categorias de respostas pr-definidas. Talvez o entrevistador tenha de repetir essas categorias depois de cada pergunta. No interprete as perguntas alm da explicao e dos exemplos indicados no documento P/P. Nunca mude a sequncia das perguntas. essencial que o entrevistador compreenda o conceito de pares e saiba como explic-lo ao entrevistado. Quem o par do entrevistado em relao a cada questo em particular deve estar claro para o respondente. O entrevistador pode anotar suas observaes sobre o questionrio e us-las como referncia mais tarde.

Relacionamento

Capacidade de ouvir

Comportamento do entrevistador

Ambiente adequado

Privacidade

Observao

As perguntas e respostas

Perguntas fechadas

Interpretao

Sequncia

Conceito de pares

Observaes

SALSA E ESCALA DE PARTICIPAO

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eScala de ParTIcIPao GUIa PerGUnTa Por PerGUnTa


1. Voc tem a mesma oportunidade que seus pares para encontrar trabalho? Modelo: Voc tem as mesmas chances/oportunidades de encontrar um emprego ou trabalho que os seus pares? observao: A pergunta se a pessoa tem as mesmas oportunidades de encontrar trabalho pago quanto seus pares, ou se mais difcil por causa da sua deficincia/doena (no por causa de algum outro motivo). Por exemplo, pode ser mais difcil encontrar trabalho porque: ele(a) no consegue trabalhar to depressa quanto seus pares; ele(a) tem deformidades nas mos; ele(a) precisa descansar mais durante o dia. 2. Voc trabalha tanto quanto seus pares (mesmo nmero de horas, tipo de trabalho etc.)? Modelo: Voc trabalha tantas horas por dia quanto os seus pares? Voc faz um trabalho semelhante ao dos seus pares? Esta uma comparao entre a quantidade de trabalho que a pessoa capaz de fazer. Inclui as atividades que a pessoa realiza no dia a dia, mesmo que no remuneradas. exclui: Atitude em relao ao trabalho e atividades recreativas ou de lazer. Por exemplo: ele(a) trabalha o mesmo nmero de horas? ele(a) precisa fazer um trabalho mais leve? ele(a) faz outro tipo de trabalho? ele(a) tem mais faltas no trabalho por ano por causa da doena? 3. Voc contribui economicamente com a sua casa de maneira semelhante de seus pares? Modelo: As outras pessoas (os seus pares) ganham dinheiro, produzem bens para a famlia? Voc faz o mesmo? observao: A pergunta se a pessoa capaz, ou seja, se tem condies de contribuir financeiramente. Contribuir significa dar meios para as finanas/recursos domsticos. exclui: Contribuies que no sejam financeiras. Por exemplo: uma pessoa pode contribuir com uma parte ou com todo o pagamento para alimentos e outras necessidades do consumo domstico; a pessoa pode no estar trabalhando ou no ser economicamente produtiva e, portanto, no pode contribuir. 4. Voc viaja para fora de sua cidade com tanta frequncia quanto seus pares (exceto para tratamento), p. ex., feiras, encontros, festas? Modelo: Voc sai para vender ou comprar alimentos ou para visitar amigos/parentes em outras cidades/bairros?

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exclui: Viagens fora da cidade para tratamento mdico. Por exemplo: sua falta de mobilidade pode impedi-lo(a) de empreender longas jornadas; talvez a pessoa no visite famlia ou parentes e, portanto, no precise viajar tanto quanto seus pares; talvez a pessoa prefira enviar seu cnjuge ou filhos para a feira por razo de constrangimento. 5. Voc participa to ativamente quanto seus pares das festas e rituais religiosos (p.ex., casamentos, batizados, velrios etc.)? Modelo: Voc est to envolvido quanto os outros nos principais festivais e rituais? Participar de alguma coisa estar envolvido. Nesse caso, um festival uma celebrao comunitria. Um ritual uma cerimnia ou observncia religiosa. Quando h festas ou rituais como casamentos e funerais, a pessoa comparece e participa? Por exemplo: talvez pode no ser convidado(a) ou no tenha permisso para vir; pode preferir ficar em casa por receio que outros o(a) faam sentir vergonha. 6. Voc participa de atividades recreativas/sociais com a mesma frequncia que seus pares (p. ex., esportes, conversas, reunies)? Modelo: Voc tem tantas atividades recreativas quanto as outras pessoas? observao: A pergunta se a pessoa est to envolvida e ativa socialmente em sua cidade/comunidade quanto os seus pares so envolvidos. Uma atividade recreativa uma atividade social/sociorreligiosa/casual/de lazer, para relaxar e se divertir. Essa atividade pode ser jogar cartas, tomar caf com os amigos, ir a reunies da comunidade, participar de festas, celebraes ou visitar parentes, assistir filmes, cantar, danar, participar de algum jogo de bola etc. no seu grupo de pares. Por exemplo: pode ser que a pessoa no saia por causa de sua mobilidade limitada; ele(a) pode no ser capaz de jogar cartas em razo da deformidade em suas mos; talvez ele(a) tenha menos amigos por causa de sua doena/deficincia. 7. Voc to ativo socialmente quanto seus pares (ex.: em atividades religiosas/comunitrias)? Modelo: Voc socialmente ativo(a)? E em atividades religiosas/comunitrias? observao: A pergunta o quanto a pessoa socialmente ativa em sua comunidade. Ser socialmente ativo(a) estar envolvido(a) ou ocupado(a) trabalhando em negcios da comunidade. Implica comparecimento regular, s vezes, em ser membro ou se associar. Por exemplo: isso pode envolver frequentar reunies da comunidade; estar envolvido(a) nos assuntos religiosos na cidade ou comunidade, por exemplo, participando de um grupo ou procisso religiosa, ou sendo membro ativo da igreja local; participar de uma marcha poltica; ser membro de um partido poltico.

SALSA E ESCALA DE PARTICIPAO

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8. Voc recebe o mesmo respeito na comunidade quanto os seus pares? Modelo: Voc acha que est perdendo o respeito em sua comunidade? observao: A pergunta se a pessoa recebe o mesmo respeito dos membros da comunidade quanto os seus pares. O respeito refere-se posio ou importncia e autoridade de algum na comunidade ou sociedade. Por exemplo: algumas pessoas ou famlias perderam respeito ou importncia numa comunidade porque algum da casa tem uma deficincia ou uma doena. 9. Voc tem a mesma oportunidade de se cuidar to bem quanto seus pares (aparncia, nutrio, sade)? Modelo: Voc tem oportunidade de se lavar sempre que deseja? Voc tem oportunidade de comer frutas ou beber leite? observao: A pergunta pede que a pessoa verifique o quanto ela capaz de cuidar de si mesma em comparao com seus pares ou companheiros. Oportunidade significa que uma pessoa pode, por exemplo, lavar seu cabelo sempre que deseja. Isso implica que no existe nenhuma barreira ambiental, socioeconmica ou fsica que impea algum de fazer o que deseja. Inclui: arrumar/cortar o cabelo, body piercing, manicure/pedicure, comer adequadamente, cuidar de sua aparncia, ter uma atitude pr-ativa em relao sade. Por exemplo: a higiene da pessoa pode no ser to boa quanto a dos seus pares se: ela no tem permisso ou chance de usar a torneira comunitria, a menos que esteja escuro e que no haja mais ningum ali; ela tambm pode no ter dinheiro para pagar por tratamento mdico, sabo ou artigos de higiene. 10. Voc visita outras pessoas na comunidade com a mesma frequncia que seus pares? Modelo: Voc visita pessoas em sua comunidade? Voc faz visitas com a mesma frequncia que as outras pessoas? observao: A pergunta apenas se a pessoa visita outros, e no se ela come e bebe com eles. A pessoa visita outras casas ou famlias na comunidade tanto quanto os seus pares? Faa um crculo em torno do 0 no quadro SIM se ela visita outros, mas no come ou bebe com eles, mas assinale SIM tambm se ela faz visitas e come e bebe com os outros. Por exemplo: a pessoa pode ter perdido amigos por causa de sua doena, e tem menos pessoas para visitar; a mobilidade da pessoa pode restringi-la de fazer visitas com frequncia. 11. Voc se locomove dentro e fora de casa e pela vizinhana/cidade do mesmo jeito que seus pares? Modelo: Voc se desloca dentro e fora de casa, pela comunidade e viaja para fora da cidade exatamente como os seus pares? observao: Mobilidade tambm inclui a capacidade de se deslocar, por exemplo, da cadeira de rodas/cama para a cadeira, com ou sem o uso de auxlios como uma cadeira de rodas, muletas etc.

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Por exemplo: ele(a) pode achar difcil subir/descer escadas, morros, passar portes ou outras barreiras fsicas por causa de sua mobilidade; a atitude das pessoas pode impedi-lo(a) de se deslocar da mesma maneira que os seus pares, por exemplo, talvez ele/ela se sinta constrangido(a). 12. em sua cidade/vizinhana, voc frequenta todos os locais pblicos (incluindo escolas, lojas, escritrios, mercados, bares e restaurantes)? Modelo: Voc se assenta na praa (local de encontro)? Voc entra em bares ou lanchonetes para beber alguma coisa? Voc entra em edifcios pblicos, como escolas ou escritrios? Por exemplo: talvez a pessoa possa ser incapaz de entrar num bar ou lanchonete, porque sua cadeira de rodas no passa pela porta; ela pode ser restringida pela atitude das pessoas; ela pode preferir no ir a certos locais pblicos porque se sente envergonhada ou constrangida. 13. em sua casa, voc faz o servio de casa? Modelo: Voc participa das tarefas domsticas dirias, como limpar o cho, os objetos, a roupa, cuidar dos animais, ajudar a cozinhar, comprar material de uso domstico ou vegetais etc.? observao: A nfase est sobre o fato da pessoa participar das atividades domsticas de rotina, juntamente com as pessoas que vivem com ela. Alguns itens nesta pergunta podem ser especficos de um dos sexos. A resposta esperada se a pessoa pode participar das atividades aceitveis para o seu sexo naquela cultura. Por exemplo: talvez outros no queiram que ela participe porque pensam que ficaro contaminados ou impuros. 14. nas discusses familiares, a sua opinio importante? Modelo: Os outros pedem sua opinio ou voc d a sua opinio, quando se discutem assuntos de famlia, na mesma proporo que os seus pares o fariam? observao: A pergunta se a pessoa fala, manifesta sua opinio, compartilha ideias e de modo geral participa, quando sua famlia est discutindo alguma coisa. A pergunta inclui se a pessoa sente que sua opinio levada em conta, mesmo que seja em forma de (des)aprovao tcita, como talvez seja adequado em algumas culturas. Discusses familiares podem ser sobre qualquer coisa, mas podem incluir: planejar o casamento de uma filha; comprar animais (imveis, eletrodomsticos etc.); dinheiro. 15. em sua casa, os utenslios que voc usa para comer so guardados junto com os do resto da famlia? Modelo: Voc compartilha os mesmos utenslios para comer com as outras pessoas da casa? observao: A pergunta se o entrevistado e os outros membros da famlia tm alguma objeo quanto ao fato de comerem juntos e ao uso comum de utenslios, o que em outras circunstncias seria culturalmente aceitvel. Exclui: aqueles que vivem ss.

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Por exemplo: nas famlias em que o uso de utenslios comuns culturalmente aceito: o prato e o copo do entrevistado podem ser usados por alguns outros membros da famlia; o(a) entrevistado(a) pode usar utenslios que normalmente so usados por outros membros da famlia. 16. Voc ajuda outras pessoas (p.ex., vizinhos, amigos ou parentes)? Modelo: Voc ajuda outras pessoas em suas atividades econmicas e sociais, como lavoura, pastoreio, reparos domsticos etc.? observao: A pergunta se refere ajuda no remunerada. Ajudar oferecer assistncia, muitas vezes de maneira prtica. A pergunta se a pessoa ajuda outras pessoas/famlias conhecidas. exclui: Trabalho pago/remunerado ou emprego. Por exemplo: buscar gua para outros, quando estes no so capazes de ir; cuidar dos seus animais em sua ausncia; acompanhar a pessoa ou levar seus filhos ao hospital, quando eles esto doentes; arranjar casamentos; cuidar dos seus filhos. 17. Voc se sente vontade quando encontra pessoas novas? Modelo: Voc procura ficar fora do caminho de algum que voc no conhece? observao: A pergunta se a pessoa procura evitar falar com pessoas que ela no conhece ou nunca encontrou antes. Evitar algum quando voc tenta no ver ou no encontrar algum, por exemplo, indo para casa por caminho diferente. Pessoas novas so aquelas que voc no conhecia, no viu antes ou com quem no falou antes. Por exemplo: talvez a pessoa se sinta constrangida por sua aparncia, ou tema ser rejeitada, ou seja precavida com estranhos. 18. Voc se sente confiante para tentar aprender coisas novas? Modelo: Se algum sugerisse que voc tentasse novas ocupaes, habilidades ou nova profisso, como bordado, costura, conserto de motocicletas ou bicicletas, fazer envelopes, criar coelhos ou galinhas, voc acha que conseguiria aprender ou desempenhar o novo trabalho? observao: A pergunta se ele(a) iria TENTAR aprender coisas novas, e no se ele(a) j as faz. O objetivo desta pergunta descobrir qual o grau de esperana desse(a) entrevistado(a) e como ele(a) se sente em relao a mudanas. Ela tambm avalia como a pessoa se sente em relao a si mesma e suas habilidades, em razo de sua deficincia/doena. Algum pode aprender um novo ofcio, de modo que pode aumentar a receita de sua famlia. A pergunta como a pessoa se sente ao aprender algo novo. Por exemplo: talvez algum se sinta muito temeroso(a) e inseguro(a) para aprender alguma coisa nova por causa de sua deficincia/doena.

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ForMUlrIo da eScala de ParTIcIPao


Nome: ________________________________________________________ Idade: ________ Sexo: _______ Pronturio: ____________________ Entrevistador: ___________________________ Data: ____ / ____ / ____
No problema No especificado, no respondeu Irrelevante, eu no quero, eu no preciso PONTUAO

Pequeno

s vezes

Nmero

escala de participao

Voc tem a mesma oportunidade que seus pares para encontrar trabalho? [Se s vezes ou no] at que ponto isso representa um problema para voc? Voc trabalha tanto quanto seus pares (mesmo nmero de horas, tipo de trabalho etc.)? [Se s vezes ou no] at que ponto isso representa um problema para voc? Voc contribui economicamente com a sua casa de maneira semelhante de seus pares? [Se s vezes ou no] at que ponto isso representa um problema para voc? Voc viaja para fora de sua cidade com tanta frequncia quanto seus pares (exceto para tratamento), p. ex., feiras, encontros, festas? [Se s vezes ou no] at que ponto isso representa um problema para voc? Voc participa to ativamente quanto seus pares das festas e rituais religiosos (p. ex., casamentos, batizados, velrios etc.)? [Se s vezes ou no] at que ponto isso representa um problema para voc? Voc participa de atividades recreativas/sociais com a mesma frequncia que seus pares (p. ex., esportes, conversas, reunies)? [Se s vezes ou no] at que ponto isso representa um problema para voc? Voc to ativo socialmente quanto seus pares (p. ex., em atividades religiosas/comunitrias)? [Se s vezes ou no] at que ponto isso representa um problema para voc? Voc recebe o mesmo respeito na comunidade que seus pares? [Se s vezes ou no] at que ponto isso representa um problema para voc? Voc tem a mesma oportunidade de se cuidar to bem quanto seus pares (aparncia, nutrio, sade)? [Se s vezes ou no] at que ponto isso representa um problema para voc?

0 1 2 3 5

0 1 2 3 5

0 1 2 3 5

0 1 2 3 5

0 1 2 3 5

0 1 2 3 5

0 1 2 3 5

0 1 2 3 5

0 1 2 3 5

Grande

Mdio

No

Sim

SALSA E ESCALA DE PARTICIPAO

55

No problema

No especificado, no respondeu

Irrelevante, eu no quero, eu no preciso

escala de participao

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Voc visita outras pessoas na comunidade com a mesma frequncia que seus pares? [Se s vezes ou no] at que ponto isso representa um problema para voc? Voc se locomove dentro e fora de casa e pela vizinhana/cidade do mesmo jeito que seus pares? [Se s vezes ou no] at que ponto isso representa um problema para voc? Em sua cidade/vizinhana, voc frequenta todos os locais pblicos (incluindo escolas, lojas, escritrios, mercados, bares e restaurantes)? [Se s vezes ou no] at que ponto isso representa um problema para voc? Em sua casa, voc faz o servio de casa? [Se s vezes ou no] at que ponto isso representa um problema para voc? Nas discusses familiares, a sua opinio importante? [Se s vezes ou no] at que ponto isso representa um problema para voc? Em sua casa, os utenslios que voc usa para comer so guardados junto com os do resto da famlia? [Se s vezes ou no] at que ponto isso representa um problema para voc? Voc ajuda outras pessoas (p. ex., vizinhos, amigos ou parentes)? [Se s vezes ou no] at que ponto isso representa um problema para voc? Voc se sente vontade quando encontra pessoas novas? [Se s vezes ou no] at que ponto isso representa um problema para voc? Voc se sente confiante para tentar aprender coisas novas? [Se s vezes ou no] at que ponto isso representa um problema para voc?

0 1 2 3 5

0 1 2 3 5

0 1 2 3 5

0 0 1 2 3 5

0 1 2 3 5

0 1 2 3 5

0 1 2 3 5

0 1 2 3 5

0 1 2 3 5

TOTAL Comentrio: _________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Graus de restrio de participao Sem restrio significativa 0 12 leve restrio 13 22 restrio moderada 23 32 restrio grave 33 52 restrio extrema 53 90

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PONTUAO

Pequeno

s vezes

Nmero

Grande

Mdio

No

Sim

Anatomia

Em preveno de incapacidades (PI), fundamental que voc conhea a anatomia das estruturas com que voc vai trabalhar. Assim, voc precisa aprender a utilizar os manuais e materiais de consulta e identificar: as estruturas bsicas dos olhos, nariz, mos e ps; os principais nervos acometidos em hansenase, conhecer qual a funo principal de cada um e as deformidades e/ou incapacidades causadas quando houver dano neural. Na sequncia, voc tem sua disposio os desenhos de anatomia e os respectivos campos para preenchimento.

desenhos de anatomia: identificando estruturas


Identificar as estruturas indicadas:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1. ______________________________________ 2. ______________________________________ 3. ______________________________________ 4. ______________________________________ 5. ______________________________________ 6. ______________________________________ 7. ______________________________________ 8. ______________________________________ 9. ______________________________________ 10. _____________________________________ 11. _____________________________________

ANATOMIA

57

Diferenciar a estrutura ssea das estruturas de cartilagem:

Identificar a estrutura indicada:

1 2 3 1

1. ____________________________________ 2. ____________________________________ 3. ____________________________________ 1. ____________________________________

Identificar as reas e estruturas indicadas: 1. ______________________________________ 2. ______________________________________ 3. ______________________________________ 4. ______________________________________ 5. ______________________________________ 6. ______________________________________ 7. ______________________________________

4 1 2 3

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MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

Identificar as estruturas indicadas: 1. ______________________________________ 2. ______________________________________ 3. ______________________________________

Identificar os nervos indicados: 1. ______________________________________ 2. ______________________________________ 3. ______________________________________ 4. ______________________________________ 5. ______________________________________ 6. ______________________________________ 7. ______________________________________ 8. ______________________________________ 9. ______________________________________ 10. _____________________________________ 4 6 7 3 5 1 2

10

ANATOMIA

59

Identificar o nervo indicado: 1. _____________________________________________

Identificar a funo principal: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Identificar qual incapacidade/deformidade pode resultar do dano deste nervo: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Identificar o nervo indicado: 2. _____________________________________________

Identificar a funo principal: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Identificar qual incapacidade/deformidade pode resultar no dano deste nervo: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

60

MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

Identificar os nervos indicados: 1. __________________________________________________ 2. __________________________________________________ 1 Identificar a funo principal: _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ Identificar qual incapacidade/deformidade pode resultar do dano deste nervo: _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

Identificar o nervo indicado: 1. __________________________________________________ Identificar a funo principal: _____________________________________________________ _____________________________________________________ 1 _____________________________________________________ _____________________________________________________ Identificar qual incapacidade/deformidade pode resultar do dano deste nervo: _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

ANATOMIA

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Identificar o nervo indicado: 1. __________________________________________________ 1 Identificar a funo principal: _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ Identificar qual incapacidade/deformidade pode resultar do dano deste nervo: _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

Identificar os nomes dos nervos correspondentes a cada rea de sensibilidade, respectivamente: 1. ________________________________________ 1 2 2. ________________________________________ 3. ________________________________________ 4. ________________________________________ 5. ________________________________________ 6. ________________________________________ 5

3 4

62

MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

Identificar os nervos indicados: 1. __________________________________________________ 2. __________________________________________________ 3. __________________________________________________ Identificar a funo principal: _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ Identificar qual incapacidade/deformidade pode resultar do dano deste nervo: _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ 3 2 1

Identificar o nervo indicado: 1. __________________________________________________ Identificar a funo principal: _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ Identificar qual incapacidade/deformidade pode resultar do dano deste nervo: _____________________________________________________ 1 _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

ANATOMIA

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Avaliando o paciente Deficincias

avaliao neurolgica simplificada


InSTrUeS Para PreencHIMenTo da FIcHa de aValIao
Cada folha foi elaborada para registrar 3 avaliaes.

Registrar
Identificao do paciente (nome, data de nascimento, ocupao, sexo). Municpio e unidade federada. Assinalar com X na casela classificao operacional. Preencher as datas de incio e alta da PQT.

Nariz
Anotar as datas das 3 avaliaes. Anotar queixa principal (quando e onde). Anotar S para sim e N para no no resultado do exame: ressecamento, ferida e perfurao do septo.

Olhos
Anotar queixa principal (quando e onde). Anotar em mm o tamanho da fenda encontrada. Em caso de ausncia de fenda, anotar zero ou (-). Anotar S para sim e N para no no resultado do exame: triquase, ectrpio, diminuio da sensibilidade da crnea, opacidade da crnea e catarata. Anotar o resultado da acuidade visual, conforme Tabela de Snellen. Se o paciente usa culos para longe, fazer o teste com os culos e registrar c/c (com correo).

Mos
Anotar as datas das 3 avaliaes. Anotar queixa principal (quando e onde). Anotar o resultado da palpao dos troncos nervosos: N normal; E espessado e D dor. Anotar o resultado da avaliao da fora muscular: F ou 5 forte; D ou 4, 3 e 2 diminuda; P ou 1 e 0 paralisado. Anotar o resultado da inspeo:

AVALIANDO O PACIENTE DEFICINCIAS

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garra mvel: M (quando existe perda menor que 25% da amplitude do movimento passivo da articulao interfalangeana proximal); garra rgida: R (quando existe perda maior que 25% da amplitude do movimento passivo da articulao interfalangeana proximal); reabsoro: ( ); ferida: ( ). ); No sente: ( ); Anotar o resultado da avaliao sensitiva: caneta/filamento lils (2 g): Sente: ( ou no uso dos monofilamentos: seguir cores conforme legenda.

Ps
Anotar as datas das 3 avaliaes. Anotar queixa principal (quando e onde). Anotar o resultado da palpao dos troncos nervosos: N normal; E espessado e D dor. Anotar o resultado da avaliao da fora muscular: F ou 5 forte; D ou 4, 3 e 2 diminuda; P ou 1 e 0 paralisado. Anotar o resultado da inspeo: garra mvel: M (quando existe perda menor que 25% da amplitude do movimento passivo da articulao interfalangeana proximal); garra rgida: R (quando existe perda maior que 25% da amplitude do movimento passivo da articulao interfalangeana proximal); reabsoro: ( ); ferida: ( ). ); No sente: ( );

Anotar o resultado da avaliao sensitiva: caneta/filamento lils (2 g): Sente: ( ou no uso dos monofilamentos: seguir cores conforme legenda.

Classificao do grau de incapacidade


Anotar data da avaliao. Anotar classificao do grau de incapacidade para o lado direito (letra D) e esquerdo (letra E), dos olhos, mos e ps. Anotar o maior grau encontrado nas caselas correspondentes. Assinar.

66

MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

FIcHa de aValIao neUrolGIca SIMPlIFIcada (aValIao daS deFIcIncIaS)


Nome: ___________________________________________________________________ Data: ___ / ___ / ____ Nasc.: ___ / ___ / ____ Ocupao: ________________________________________ Sexo: _______________ Municpio: ____________________________________________________ Unidade federada: ___________ Classificao operacional: PB ___ MB ___ Data incio PQT ___ / ___ / ____ Data alta PQT ___ / ___ / ____ Face nariz Queixa principal Ressecamento (S/N) Ferida (S/N) Perfurao de septo (S/N) olhos Queixa principal Fecha olhos sem fora (mm) Fecha olhos com fora (mm) Triquase (S/N) / Ectrpio (S/N) Dimin. sensib. crnea (S/N) Opacidade da crnea (S/N) Catarata (S/N) Acuidade visual Membros superiores Queixa principal Palpao de nervos Ulnar Mediano Radial avaliao da fora Abrir dedo mnimo. Abduo do 5 dedo (nervo ulnar). Elevar o polegar. Abduo do polegar (nervo mediano). Elevar o punho. Extenso de punho (nervo radial).
F F F

1 ___ / ___ / ___ d e

2 ___ / ___ / ___ d e

3 ___ / ___ / ___ d e

1 ___ / ___ / ___ d e

2 ___ / ___ / ___ d e

3 ___ / ___ / ___ d e

Legenda: N = Normal; E = Espessado; D = Dor; C = Choque.

1 ___ / ___ / ___ d e

2 ___ / ___ / ___ d e

3 ___ / ___ / ___ d e

Legenda: (F = Forte / D = Diminuda / P = Paralisado) ou (5 = Forte / 4 = Resistncia parcial / 3 = Movimento completo / 2 = Movimento parcial / 1 = Contrao / 0 = Paralisado).

Inspeo e avaliao sensitiva 1 ___ / ___ / ___ d e 2 ___ / ___ / ___ d e 3 ___ / ___ / ___ d e

Legenda: Caneta/filamento lils (2 g): Sente: ( ); No sente: ( ) ou Monofilamentos: seguir cores. ); Ferida: ( ). Garra mvel: (M); Garra rgida: (R); Reabsoro: (

AVALIANDO O PACIENTE DEFICINCIAS

67

Membros inferiores Queixa principal Palpao de nervos Fibular Tibial

1 ___ / ___ / ___ d e

2 ___ / ___ / ___ d e

3 ___ / ___ / ___ d e

Legenda: N = Normal; E = Espessado; D = Dor; C = Choque.

avaliao da fora Elevar o hlux. Extenso de hlux (nervo fibular). Elevar o p. Dorsiflexo de p (nervo fibular).

1 ___ / ___ / ___ d e

2 ___ / ___ / ___ d e

3 ___ / ___ / ___ d e

Legenda: (F = Forte / D = Diminuda / P = Paralisado) ou (5 = Forte / 4 = Resistncia parcial / 3 = Movimento completo / 2 = Movimento parcial / 1 = Contrao / 0 = Paralisado).

Inspeo e avaliao sensitiva 1 ___ / ___ / ___ d e 2 ___ / ___ / ___ d e 3 ___ / ___ / ___ d e

Legenda: Caneta/filamento lils (2 g): Sente: ( ); No sente: ( ) ou Monofilamentos: seguir cores. ); Ferida: ( ). Garra mvel: (M); Garra rgida: (R); Reabsoro: (

Classificao do grau de incapacidade (OMS)


data da avaliao Aval. diagnstico ___ / ___ / ___ Aval. de alta ___ / ___ / ___ legenda para preenchimento do grau de incapacidade Grau caractersticas 0 Nenhum problema com os olhos, mos e ps devido hansenase. Diminuio ou perda da sensibilidade nos olhos. Diminuio ou perda da sensibilidade nas mos e/ou ps (no sente 2 g ou toque da caneta). olhos: lagoftalmo e/ou ectrpio; triquase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que 0,1 ou no conta dedos a 6m. Mos: leses trficas e/ou leses traumticas; garras; reabsoro; mo cada. Ps: leses trficas e/ou traumticas; garras; reabsoro; p cado; contratura do tornozelo. Monofilamentos cor Verde Azul Violeta/Lils Verm. fechado Verm. cruzado Verm. aberto Preto Gramas 0,05 0,2 2,0 4,0 10,0 300,0 sem resposta olhos d e Mos d e d Ps e Maior grau assinatura

II

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Bula sobre o estesimetro (monofilamento)


KIT Para TeSTeS de SenSIBIlIdade (SeMMeS-WeInSTeIn MonoFIlaMenTS)
O kit consiste em um jogo de cinco ou sete tubos, cada um dos quais protege um par de filamentos de nilon especial. O cdigo de cores indica com preciso a fora axial necessria para envergar o filamento. Os tubos tm um furo transversal onde se encaixa o suporte de um dos seus filamentos durante o uso. O outro fio fornecido como reserva. O kit de sete tubos inclui um tubo adicional de filamentos de 10 g (laranja), principalmente para uso no p. Contm, tambm, um segundo tubo dos filamentos mais delicados (verde), e os mltiplos furos deste tubo servem tambm como suporte para os demais tubos.

InSTrUeS Para USo doS FIlaMenToS


A validade de um teste de sensibilidade depende de sua aplicao seguir rigorosamente um mtodo padro. recomendado um lugar calmo, sem barulho e distraes, para fazer os testes. Anotaes cuidadosas ajudam a anlise do caso. Por isso aconselhvel juntar, antecipadamente, canetas coloridas e formulrios de mapeamento, que facilitam a interpretao das observaes. O seguinte procedimento deve ser previamente demonstrado em uma rea do corpo do paciente onde h boa sensibilidade, de modo que tanto o paciente quanto o examinador se sintam confiantes nos procedimentos do teste.

MeTodoloGIa 1) Montagem
Retire um filamento do seu tubo e encaixe-o cuidadosamente no furo lateral do aparelho (fig. 1). Apoiando este conjunto num suporte (fig. 2), repita o processo para montar os demais filamentos a serem usados.

2) Mtodo
Segure no cabo do aparelho de modo que o filamento de nilon fique perpendicular superfcie da pele do paciente (fig. 3) e pressione levemente at atingir a fora suficiente para curvar o filamento (fig. 4), retirando-o suavemente em seguida. O contato entre o filamento e a pele deve ser feito lentamente e mantido durante aproximadamente um segundo e meio sem permitir que o filamento deslize sobre a pele.

3) Procedimento
O teste comea com o monofilamento mais leve (verde). Evitando que o local do teste seja observado visualmente pelo paciente (fig. 5), pea ao mesmo que responda sim quando sentir o toque do filamento. Na ausncia de resposta, prossiga com o prximo filamento mais pesado (azul) e assim progressivamente. Aplique os filamentos de 0.05 e 0.2 gramas (verdes ou azuis) at 3 vezes em cada local de teste, sendo que uma nica resposta suficiente para confirmar a sensibilidade no nvel indicado. Dentro da rea a ser testada, selecione aleatoriamente a sequncia de posies de contato com a pele. O intervalo de tempo entre cada contato deve ser variado aleatoriamente tambm (deixando tempo suficiente para o paciente responder). Isso reduz a probabilidade de o paciente adivinhar o momento do contato. Na presena de lcera, calos, cicatriz ou tecido necrosado, realize o teste em rea prxima dentro do mesmo territrio especfico.

AVALIANDO O PACIENTE DEFICINCIAS

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4) Cuidados especiais
Para evitar danos, guardar cuidadosamente os filamentos aps uso. Filamentos danificados, enrugados ou descalibrados devem ser descartados (fig. 6), sendo que unidades de reposio podem ser adquiridas na SORRI. Caso haja necessidade, os filamentos podem ser cuidadosamente limpos com gua, sabo e lcool.

a primeira resposta ao filamento da cor Verde (0.05 g) Azul (0.2 g)

Interpretao Sensibilidade normal para mo e p. Sensibilidade diminuda na mo, com dificuldades quanto discriminao fina (dentro do normal para o p). Sensibilidade protetora diminuda na mo, permanecendo o suficiente para prevenir leses. Dificuldades com a discriminao de forma e temperatura. Perda de sensao protetora para a mo e, s vezes, para o p. Vulnervel a leses. Perda de discriminao quente/frio. Perda de sensao protetora para o p, ainda podendo sentir presso profunda e dor. Sensibilidade presso, podendo ainda sentir dor. Perda de sensibilidade presso profunda, normalmente no podendo sentir dor.

cdigo para mapeamento Bolinha verde Bolinha azul Bolinha violeta/ lils

Violeta/Lils (2.0 g)

Vermelho escuro (4.0 g) Laranja (10.0 g)* Vermelho magenta (300.0 g) Nenhuma ( )

Bolinha vermelha Vermelho X Crculo vermelho Bolinha preta

*O filamento de 10g ausente no kit de 5 tubos.

Adaptado de instrues preparadas por Judy Bell-Krotoski. OTR, FAOTA e Linda Lehman. MPH, OTR.

Este kit para testes de sensibilidade foi desenvolvido com o apoio da ALM International e produzido na SORRIBauru, entidade filantrpica que visa integrao da pessoa portadora de deficincia. Patente INPI 7102115.

referncias bibliogrficas
BELL - KROTOSKI JA Pocket Filaments and Specifications for the Semmes-Weinstein Monofilament In Journal of Hand Therapy, Hanley and Bellus Inc., 1990. BELL - KROTOSKI JA Light touch-deep pressure testing using the Semmes-Weinstein Monofilament In Hunter J Metal (eds): Rehabilitation of Hand 3rd ed St Louis CV Mosbv Co 43 1989. LEVIN SPEARSALL G RUDERMAN RJ Von Fres Method In Journal of Hand Surgery. Vol 33 No 3 CV Mosby Co 1976 4. Birke, J E SIMS. Os. Plantar sensory threshold in the ulcerative foot: In Lep Rev 57 261 267. 1986.

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Prtica com o teste de sensibilidade: utilizando o estesimetro


Nome: ________________________________________________________________ Idade: ______________ Profisso: _____________________________ Problemas: __________________________________________

direita

esquerda

Nome: ________________________________________________________________ Idade: ______________ Profisso: _____________________________ Problemas: __________________________________________

direita

esquerda

AVALIANDO O PACIENTE DEFICINCIAS

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Fora muscular e indicao dos exerccios


Fora Forte 5 4 3 descrio Realiza o movimento completo contra gravidade com resistncia mxima Realiza o movimento completo contra gravidade com resistncia parcial Realiza o movimento completo contra gravidade orientao No necessita exerccios Exerccios ativos com resistncia Exerccios ativos sem ou com pouca resistncia Alongamento e exerccios passivos Exerccios com ajuda da outra mo Exerccios ativos Alongamento e exerccios passivos Exerccio com ajuda da outra mo Alongamento e exerccios passivos

Fraca ou diminuindo

Realiza o movimento parcial

Nenhuma paralisia

1 0

Contrao muscular sem movimento Paralisia (nenhum movimento)

Texto terico 3
PerGUnTaS e reSPoSTaS SoBre o TeSTe de SenSIBIlIdade1
LINDA FAYE LEHMAN, MPH, OTR/L LCIA HELENA S. CAMARGO MARCIANO, TO MARIA BEATRIZ PENNA ORSINI, TO ROSEMARI BACCARELLI, FT

I Apresentao
Desde 1983, o uso dos monofilamentos de Semmes-Weinstein (S-W) est sendo difundido no Brasil, para avaliar a funo do nervo perifrico. Ao longo desses anos, durante treinamentos e supervises na rea da hansenase, recebemos inmeras questes, que consideramos oportuno responder, no momento em que a Coordenao Nacional de Dermatologia Sanitria, incluiu os monofilamentos S-W como um dos recursos para avaliar a sensibilidade. Para melhor organizao e compreenso do texto, as questes foram agrupadas em trs tpicos principais: questes gerais; questes sobre o mtodo de aplicao; questes sobre seguimento, documentao e interpretao. Segue-se referncia bibliogrfica.

Nota do Editor: este texto est reproduzido conforme o original, de acordo com o documento de cesso de direitos para esta publicao.

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II Questes gerais
1. o que so os monofilamentos S-W? um conjunto de nilons n 612, de 38 mm de comprimento e dimetros diferentes. Cada monofilamento est fixado a uma haste, em ngulo de 90. No Brasil, tem sido utilizado um conjunto de 6 monofilamentos: 0,05 g; 0,2 g; 2,0 g; 4,0 g; 10,0 g e 300,0 g. Referncias bibliogrficas: (1, 2, 3, 4) 2. Qual a origem? Foram introduzidos por Von Frey, no final do sculo passado. Em seus trabalhos, utilizava fios de cabelo humano e pelos de cavalo com dimetro e flexibilidade diferentes, para medir limiares de tato e presso em pessoas normais. Em 1960, Semmes-Weinstein desenvolveram um conjunto de 20 monofilamentos para medir limiares de fora, relativos variao progressiva de presso, em pacientes com leso cerebral. Werner & Omer (1970) constataram clinicamente que possvel utilizar um nmero reduzido de monofilamentos, para avaliar sensibilidade perifrica, sem prejuzo dos resultados. Referncias bibliogrficas: (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11) 3. Qual a finalidade? Avaliar e quantificar o limiar de percepo do tato e presso da pele, podendo ser utilizado em todo o corpo. Referncias bibliogrficas: (1, 2, 3, 4, 12, 13, 14, 15, 16, 17) 4. Quando o uso dos monofilamentos est indicado? Nas doenas que envolvem o sistema nervoso, principalmente o perifrico. Por exemplo: hansenase, diabetes mellitus, alcoolismo e leses traumticas. Referncias bibliogrficas: (2, 4, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 18, 19)

5. os monofilamentos podem ser usados para avaliar a sensibilidade da pele em reas com manchas? Os monofilamentos podem ser utilizados para identificar alteraes da sensibilidade ttil em leses cutneas. Jamison, em 1971, referiu este uso em pacientes com hansenase. Referncias bibliogrficas: (1, 4, 19, 20, 21, 22)

6. como se utilizam os monofilamentos? O uso dos monofilamentos est referido no Guia de Controle da Hansenase, editado pelo Ministrio da Sade, em 1993, e em outras publicaes. Referncias bibliogrficas: (2, 4, 9, 12, 13, 14, 15, 20, 21, 23, 24, 25, 26, 27, 28)

7. H correspondncia entre os resultados obtidos atravs do uso dos monofilamentos e de outros testes? Sim. Von Prince & Butler, em 1967, realizaram, em pacientes com neuropatia perifrica, estudos comparativos entre os monofilamentos S-W e outros testes (temperatura, discriminao de 2 pontos, propriocepo, estereognosia, dor e grafestesia). Esta comparao permitiu estabelecer os seguintes nveis funcionais:

AVALIANDO O PACIENTE DEFICINCIAS

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sensibilidade normal; sensibilidade diminuda; sensibilidade protetora diminuda; perda da sensibilidade protetora; sensao de presso profunda conservada; perda da sensao de presso profunda. Por exemplo, com o nvel de sensibilidade diminuda da mo, o paciente tem diminuio da sensibilidade ttil: no percebe o monofilamento de 0,05 g (verde) mas percebe o monofilamento de 0,2 g (azul). Apresenta dificuldade para discriminar texturas mais finas, porm, ainda conserva a capacidade para discriminar temperatura e dor. Neste nvel funcional, a capacidade de proteger as mos est preservada. Referncias bibliogrficas: (4, 11, 13, 14, 18, 21, 23,25, 29)

8. o teste com os monofilamentos substitui os demais? Na hansenase, o uso dos monofilamentos substitui com vantagem os demais testes. um teste quantitativo, que permite identificar e monitorar a sensibilidade, e, por isso, considerado um dos melhores para uso no trabalho de campo. Por ser um teste padronizado, permite estudos clnicos e epidemiolgicos. Ao utilizar gua quente e fria, algodo, ponta de lpis, caneta ou agulha, h dificuldade de controlar algumas variveis (e.g. temperatura da gua e presso exercida durante a aplicao dos instrumentos). Desta forma, o uso destes instrumentos limita a quantificao, comparao e interpretao dos resultados. Contudo, na ausncia do monofilamento, indispensvel usar o recurso disponvel, procurando controlar as variveis o mximo possvel. Referncias bibliogrficas: (9, 14, 15, 19, 20, 30, 31, 32, 33, 34)

9. a sensibilidade trmica comprometida antes da sensibilidade ttil? No trabalho de campo, isso depende do instrumento utilizado. Se compararmos os resultados da avaliao da sensibilidade ttil, atravs dos monofilamentos, com os resultados da sensibilidade trmica, utilizando-se gua quente e fria, as alteraes da sensibilidade ttil sero detectadas com maior frequncia do que as alteraes da sensibilidade trmica. A nica forma de responder a esta questo desenvolver estudos em laboratrio, onde as variveis podem ser controladas com rigor. Referncias bibliogrficas: (20, 21, 23, 35)

10. Posso confiar nos resultados da avaliao com os monofilamentos? O teste de sensibilidade atravs dos monofilamentos um dos testes mais confiveis e vlidos para ser utilizado no trabalho de campo. um teste padronizado, cujos resultados so mais consistentes tanto entre uma avaliao e outra, como de um examinador para outro. Segundo Moberg, a confiabilidade de 84%. O teste tem validade por medir o que se prope. Um dos trabalhos demonstra que a avaliao com este instrumento apresenta 91% de sensitividade e 80% de especificidade. Referncias bibliogrficas: (1, 2, 4, 12, 14, 15, 31, 32, 36, 37, 38, 39, 40)

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11. as pessoas sem comprometimento neurolgico sentem o monofilamento de 0,05 g (verde)? A maioria das pessoas sente o monofilamento de 0,05 g (verde) em todo o corpo. Em reas com calosidades e na planta do p, em geral, as pessoas sentem pelo menos o monofilamento de 0,2 g (azul). Estudos esto sendo feitos em vrios pases para avaliar que monofilamento indica sensibilidade normal no p, de acordo com fatores ambientais e culturais. Referncias bibliogrficas: (4, 11, 21, 33) 12. o que significa perda da sensibilidade protetora e sensibilidade protetora diminuda? A perda de sensibilidade protetora a incapacidade de perceber estmulos que podem causar danos pele, como, por exemplo, presses, dependendo da durao ou intensidade, e temperaturas elevadas. O termo diminuio da sensibilidade protetora indica que h dificuldade para discriminar temperatura e tato, porm, ainda permanece a capacidade de proteo. Referncias bibliogrficas: (12, 14, 20, 23, 25, 26, 29, 41, 42, 43)

III Questes sobre o instrumento e o mtodo de aplicao


1. Posso iniciar o teste com qualquer monofilamento? Recomenda-se padronizar a aplicao do teste, iniciando-se pelo monofilamento de 0,05 g (verde). Desta maneira, nos pontos onde o paciente perceber o monofilamento de 0,05 g, no h necessidade de usar os demais. Referncias bibliogrficas: (20, 23, 33) 2. o que significa a fora relacionada a cada monofilamento? a fora necessria para curvar o fio de nilon. Quanto maior o dimetro do fio, maior a fora necessria para curv-lo. Referncias bibliogrficas: (1, 2, 4, 20, 33, 37) 3. o que necessrio para cada monofilamento exercer a fora especfica? necessrio aplicar uma presso suficiente para produzir curvatura no fio, sem que a lateral encoste na pele. Referncias bibliogrficas: (14, 29, 33) 4. Quais os fatores que podem interferir na fora exercida pelos monofilamentos? Distncia, a partir da qual se inicia o teste. Velocidade de deslocamento do instrumento. Interrupo da velocidade da aplicao do instrumento, no momento em que o nilon toca a pele. Durao do estmulo. ngulo formado entre o nilon e a superfcie avaliada. Condies estruturais do monofilamento. Aumento da superfcie estimulada (toque lateral ou deslizamento do fio). Falta de estabilizao do segmento testado. Referncias bibliogrficas: (2, 4, 14, 23, 37)

AVALIANDO O PACIENTE DEFICINCIAS

75

5. Por que se recomenda realizar o teste nos territrios especficos de cada nervo? Para uniformizar os pontos avaliados, de forma a permitir acompanhar e comparar os resultados. possvel realizar mapeamento detalhado, porm, quando feito nos territrios especficos, reduz o tempo necessrio para o exame, sem comprometer sua finalidade. Referncias bibliogrficas: (2, 4, 9, 13, 14, 15, 16, 20, 33, 44)

6. os monofilamentos podem ser aplicados vrias vezes, em seguida, no mesmo ponto? Sim, porm, apenas para os monofilamentos de 0,05 g (verde) e 0,2 g (azul) isto necessrio, para garantir a obteno da fora especfica destes monofilamentos. No existem evidncias de que a aplicao repetida do monofilamento sobre o mesmo ponto provoque efeito somatrio, ou seja, aumente a probabilidade de perceber o estmulo. Referncias bibliogrficas: (1, 16)

7. Qual a durabilidade dos monofilamentos? Observando-se os cuidados de manuseio e armazenamento corretos, o instrumento pode permanecer em condies adequadas para uso por vrios anos. Sabe-se que, para danificar o nilon n 612 necessria a exposio contnua temperatura > 100 C durante dias ou meses. Os monofilamentos mais finos (0,05 g e 0,2 g) so mais susceptveis fadiga de material. Referncia bibliogrfica: (2)

8. Quando necessrio substituir o monofilamento? Quando estiver danificado, isto , apresentar ngulo ao longo do comprimento, desprender da base ou perder a memria, de forma a no se retificar (fadiga de material). Referncias bibliogrficas: (2, 20)

9. como limpar os monofilamentos? Os monofilamentos podem ser limpos com lcool, sem danificar as propriedades fsicas do nilon n 612. Outros produtos qumicos podem danific-los. Referncia bibliogrfica: (2)

10. como reduzir a probabilidade de erros nas respostas do paciente durante o teste? Explicar objetivamente a finalidade do teste e mostrar o instrumento. Demonstrar o teste em rea com sensibilidade normal, para que o paciente conhea o tipo do estmulo que dever perceber. Confirmar se o paciente entendeu o teste ou necessita de mais esclarecimentos, realizando um pr-teste, com a viso ocluda em rea com sensibilidade normal. Estimular a rea de referncia para sensibilidade normal, quando o paciente no reconhecer uma sequncia de estmulos, para verificar se o paciente est atento. Checar a consistncia dos resultados, retornando algumas vezes aos pontos examinados. Variar o ritmo de aplicao dos estmulos e a sequncia dos pontos examinados.

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Adiar o teste ou adaptar a metodologia de aplicao, quando identificar: sono; dificuldade para compreender o teste; instabilidade emocional; falta de ateno, concentrao e cooperao, ou qualquer outro fator que possa comprometer o resultado do teste. Referncias bibliogrficas: (26, 30)

11. necessrio ocluir a viso do paciente durante o teste? Sim. Para isso, recomenda-se colocar um anteparo para impedir que o paciente visualize o segmento testado. Alguns pacientes se sentem incomodados ao usar vendas sobre os olhos, podendo comprometer os resultados do teste. Referncia bibliogrfica: (33)

12. necessrio que o paciente localize o ponto estimulado? No. O teste de sensibilidade com localizao do ponto estimulado requer interpretao cortical, ao contrrio da simples percepo do estmulo ttil. A incapacidade de localizar no significa, necessariamente, alterao da funo do nervo. H pessoas que, apesar de terem sensibilidade normal, tm dificuldade para localizar o ponto estimulado. Portanto, a localizao do estmulo no necessria. Referncias bibliogrficas: (1, 14, 26, 33)

IV Questes sobre seguimento, documentao e interpretao


1. com que frequncia se deve realizar as avaliaes? No momento do diagnstico. Na presena de sinais e sintomas de neurites e reaes ou queixas relacionadas a estas condies, durante ou aps o tratamento medicamentoso. Quinzenal ou mensalmente, durante o tratamento das neurites e reaes. Quinzenal ou mensalmente, em casos suspeitos de neurites e reaes. Semestralmente, em todos os casos em registro ativo. No momento da alta. A frequncia das avaliaes poder variar de acordo com as condies de cada servio. O ideal avaliar os pacientes, em registro ativo, mensalmente. Referncias bibliogrficas: (15, 45, 46, 47, 48, 49, 50)

2. em que situao o paciente deve ser encaminhado para a avaliao mdica? Os resultados da monitorao da sensibilidade, atravs dos monofilamentos, auxiliam a conduta mdica. O paciente deve ser encaminhado quando: o monofilamento percebido pelo paciente for de maior dimetro que na avaliao anterior, em 2 ou mais territrios especficos de um mesmo nervo; o paciente deixar de perceber o monofilamento registrado na avaliao anterior e o seguinte a ele, mesmo que em um nico territrio especfico;

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por exemplo: um paciente sentia o monofilamento de 0,2 g (azul). Na avaliao seguinte deixa de sentir o monofilamento de 0,2 g (azul) e o prximo, 2,0 g (roxo), passando a sentir o monofilamento seguinte, de 4,0 g (vermelho). A melhora da sensibilidade tambm deve ser comunicada ao mdico. Referncias bibliogrficas: (4, 29, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51)

3. Por que a documentao dos resultados deve ser feita em cores e smbolos padronizados? Para facilitar a interpretao e a comparao dos resultados. Em todo relato, verbal ou escrito, o valor em gramas, correspondente aos monofilamentos percebidos, devem ser relacionados. Na impossibilidade de utilizar cores, registrar o valor em gramas correspondente ao monofilamento percebido. Referncias bibliogrficas: (4, 44, 45, 46, 49) 4. Por que utilizar o conjunto de 6 monofilamentos? Porque os 6 monofilamentos possibilitam graduar a sensibilidade em vrios nveis, de normal at perda da sensibilidade profunda, passando por nveis intermedirios. Pelo fato de provocar estmulos de diferentes intensidades, que permitem quantificar e monitorar a melhora, piora ou estabilidade da funo neural. Referncias bibliogrficas: (3, 17, 20, 47)

5. possvel utilizar um nico monofilamento? Qual? Sabemos que, no trabalho de campo, existem vrios problemas operacionais que podem dificultar a utilizao do conjunto de 6 monofilamentos. A utilizao de um nico monofilamento tem limitaes. Porm, se isto for necessrio, recomendamos o uso do monofilamento de 2,0 g (roxo). A percepo deste monofilamento no significa que a sensibilidade esteja normal. Indica apenas que o comprometimento neural, se houver, no muito grave e a proteo est preservada. Para fins de monitorao, se o paciente deixar de sentir o monofilamento de 2,0 g (roxo), considerase que houve piora da funo do nervo. Nesta condio, o paciente est mais vulnervel a traumas e requer cuidados especiais. Referncias bibliogrficas: (14, 20, 29)

6. a partir de qual monofilamento considera-se que h insensibilidade (grau I), para fins de preenchimento da ficha do grau de incapacidade? A percepo dos monofilamentos de 0,05 g (verde), 0,2 g (azul) e 2,0 g (roxo) indica grau 0 de incapacidade. Considera-se grau I de incapacidade a no percepo do monofilamento de 2,0 g (roxo) e a percepo ou no dos demais monofilamentos (4,0 g; 10,0 g; 300,0 g). Referncias bibliogrficas: (15, 45, 46, 47, 48, 49, 50)

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7. Qual a importncia dos monofilamentos nas aes de controle da hansenase? O uso do monofilamento na preveno e controle das incapacidades auxilia a: identificao e monitorao da funo neural; atribuio do grau I de incapacidade, com maior confiabilidade; identificao de pessoas que necessitem cuidados especiais, devido perda da sensibilidade protetora; planejamento de recursos; padronizao de estudos comparativos. Referncias bibliogrficas: (3, 42, 43, 44, 47, 52)

referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Weinstein S. Fifty years of somatosensory research: From the Semmes-Weinstein monofilaments to the Weinstein enhanced sensory test. J Hand Ther. January-March 1993; 11-22. Bell-Krotoski JA. Pocket Filaments and specifications for the Semmes-Weinstein monofilaments. J Hand Ther 1990; 3: 26-31. Lehman LF, Orsini MBP, and Nicholl ARJ. The development and adaptation of the Semmes-Weinstein monofilaments in Brazil. J Hand Ther. Oct-Dec 1993; 290-297. Brandsma JW. Intrinsic Minus Hand. Amsterdam, Netherlands: Stichting voor Leprablestrijding, 1993. Frey M von. Beitrage zur Physiologie des Schmerzsinns. Ber Sach Gesell der Wissenschaften 1894; 46: 185-196. Frey M von. Verspatete Schmerzempfindungen. A Gesamte Neurol Psychiat 1922; 79: 324-333. Frey M von. Zur Physiologie der Juckempfindumg. Arch Neurol Physiol 1922; 7: 142-145. Frey M von. Gibt es tiefe Druckempfindungen? Deutsche Med Wochenschrift 1925; 51: 423-424. Waylett-Rendall J. Sensibility evaluation and rehabilitation. In Orthopedic Clinics of North America. 1988, Vol 19; 1: 43-56.

10. Levin S, Pearsall G, and Ruderman RJ. Von Freys method of measuring pressure sensibility in the hand: An engineering analysis of the Weinstein-Semmes pressure aesthesiometer. J of Hand Surgery. May 1978, Vol. 3; No. 3: 211-216. 11. Semmes J. Weinstein S, Ghent L, et al. Somatosensory changes after penetrating brain wounds in man. Cambridge Harvard University Press, 1960. 12. Kumar S, Fernando DJS, Veves A, Knowles, EA, Young, and Boulton AFM. Semmes-Weinstein monofilaments: a simple, effective and inexpensive screening device for identifying diabetic patients at risk of foot ulceration. DIABET. 1991; 63-67. 13. Werner IL and Omer GE. Evaluating cutaneous pressure sensitivity of the hand. Am. J. Occup Ther. 1970; 24: 347-356. 14. Bell-Krotoski JA, Weinstein S, and Weinstein C. Testing sensibility, including touch-pressure, two-point discrimination, point localization, and vibration. J Hand Ther. April-June 1993, 114-123. 15. Naafs G and Dagne T. Sensory testing: A sensitive method in the follow up of nerve involvement. Int J Lepr 1978; 45: 364-368. 16. Bell-Krotoski JA. Semmes-Weinstein monofilament testing for determining cutaneous light touch/pressure sensation. The Star. November/December 1984, 8-16. 17. Bell-Krotoski JA. A study of peripheral nerve involvement underlying physical disability of the hand in Hansens disease. J. Hand Ther. 1992; 5: 133-142.

AVALIANDO O PACIENTE DEFICINCIAS

79

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80

MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

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AVALIANDO O PACIENTE DEFICINCIAS

81

Registrando o grau de incapacidade


Grau de incapacidade (oMS)
MaTerIal neceSSrIo
Formulrio prprio. Caneta esferogrfica ou monofilamento lils (2 g). Fio dental, macio, fino ou extrafino, sem sabor. Rgua. Escala de Snellen. Carto oclusor. Fita mtrica.

InSTrUeS Para PreencHIMenTo Registrar


Identificao do paciente (nome, data de nascimento, ocupao, sexo). Forma clnica, nmero da ficha, municpio e unidade federada. Assinalar com X na casela classificao operacional. Preencher as datas de incio e alta PQT. Assinalar com X, nas caselas do formulrio, os resultados dos exames realizados, separadamente, para o lado direito (letra D) e esquerdo (letra E), nos olhos, nas mos e nos ps.

Preencher o formulrio observando as seguintes condies


caselas de Grau 0 Assinalar quando nenhum problema com olhos, mos e ps decorrentes da hansenase for encontrado. caselas de Grau 1 Assinalar quando houver diminuio ou perda da sensibilidade na crnea, regies palmar e plantar. Nos casos da pesquisa nas regies palmar e plantar, considerar como diminuio ou perda da sensibilidade quando no sentir o monofilamento de 2 g ou o toque leve da caneta esferogrfica. caselas de Grau 2 Assinalar quando houver:

REGISTRANDO O GRAU DE INCAPACIDADE

83

olhos: lagoftalmo e/ou ectrpio, triquase, opacidade da crnea central, acuidade visual menor que 0,1 ou no contar dedos a 6 metros. Mos: lceras trficas e leses traumticas na diminuio ou na perda da sensibilidade, garras, reabsoro e mo cada. Ps: lceras trficas e leses traumticas na diminuio ou na perda da sensibilidade, garras, reabsoro, p cado e contratura do tornozelo. Grau de incapacidade Na linha maior grau atribudo, anotar, em cada coluna, o maior valor atribudo a cada elemento (olho, mo e p, esquerdo e direito, separadamente). Maior grau atribudo: considera-se grau de incapacidade o maior desses valores. escore oMP (olhos, mos e ps): considera-se escore OMP a soma desses valores.

definies
olHo Grau 0
Considera-se grau 0 quando no for encontrado nenhum problema com os olhos, devido hansenase.

Grau 1
Sensibilidade: considera-se sensibilidade diminuda ou perda da sensibilidade quando a resposta ao teste de sensibilidade da crnea for um piscar demorado ou ausente.

Grau 2
lagoftalmo: incapacidade parcial ou total de ocluir os olhos, acompanhado de alterao da fora muscular das plpebras, principalmente superior. ectrpio: everso e desabamento da plpebra inferior. Triquase: clios mal implantados, voltados para dentro, roando a crnea. opacidade corneana: perda da transparncia da crnea na rea central. acuidade visual: realizar o teste da A.V. com a utilizao da escala de Snellen; na ausncia desta, verificar se a pessoa pode contar dedos da mo do examinador numa distncia de 6 metros. Considera-se grau 2 quando o paciente no enxerga a linha 0,1 na escala de Snellen ou no conta dedos a 6 metros.

Mo Grau 0
Considera-se grau 0 quando no for encontrado nenhum problema com as mos, devido hansenase.

84

MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

Grau 1
Sensibilidade: considera-se diminuio ou perda da sensibilidade quando o paciente no sente o monofilamento roxo (2 g) ou a ponta da caneta esferogrfica.

Grau 2
lceras e leses traumticas: soluo de continuidade, hematomas, bolhas ou feridas em regio palmar com diminuio ou perda da sensibilidade. Garra: presena de hiperextenso da articulao metacarpofalangeana com flexo da articulao interfalangeana proximal. reabsoro: encurtamento das extremidades de um ou mais dedos. Mo cada: impossibilidade de realizar a extenso ativa do punho.

P Grau 0
Considera-se grau 0 quando no for encontrado nenhum problema com os ps, devido hansenase.

Grau 1
Sensibilidade: considera-se diminuio ou perda da sensibilidade quando o paciente no sente o monofilamento roxo (2 g) ou a ponta da caneta esferogrfica.

Grau 2
lceras e leses traumticas: soluo de continuidade, hematomas, bolhas ou feridas em regio plantar com diminuio ou perda da sensibilidade. Garra: presena de hiperextenso da articulao metatarsofalangeana com flexo da articulao interfalangeana proximal. reabsoro: encurtamento de um ou mais artelhos ou encurtamento do p. P cado: impossibilidade de realizar a dorsiflexo ativa do p. contratura: perda da mobilidade articular passiva do tornozelo.

REGISTRANDO O GRAU DE INCAPACIDADE

85

Formulrio para registrar o grau de incapacidade


Nome: _________________________________________________ Data de nascimento: ____ / ____ / ______ Ocupao: _____________________ Sexo: _____________ Forma clnica: _____ N da ficha: __________ Municpio: _________________________________________ Unidade federada: _______________________ Classificao operacional: PB ___ MB ___ Data incio PQT ___ / ___ / ____ Data alta PQT ___ / ___ / ____

Graus

olhos Sinais e/ou sintomas Nenhum problema com os olhos devido hansenase Diminuio ou perda da sensibilidade corneana Lagoftalmo e/ou ectrpio Triquase

Mos Sinais e/ou sintomas Nenhum problema com as mos devido hansenase Diminuio ou perda da sensibilidade (no sente 2 g ou toque da caneta) Leses trficas e/ou traumticas Garras Reabsoro

Ps Sinais e/ou sintomas Nenhum problema com os ps devido hansenase Diminuio ou perda da sensibilidade (no sente 2 g ou toque da caneta) Leses trficas e/ou traumticas Garras P cado Reabsoro

Opacidade corneana Acuidade visual menor que 0,1 ou no contar dedos a 6 metros

Mo cada

Contratura do tornozelo Maior grau

Maior grau

Maior grau

Maior grau atribudo incio da PQT

____

Escore OMP (soma dos graus de olhos, mos e ps) Total: ___________________ Escore OMP (soma dos graus de olhos, mos e ps) Total: ___________________

Assinatura:

Data: ___ /___ /___

Maior grau atribudo final da PQT

Assinatura:

____

Data: ___ /___ /___

86

MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

Prtica com o registro do grau


Utilize essas informaes para preencher os quadros do grau de incapacidade nas pginas seguintes. local olho Diminuio ou perda da sensibilidade corneana Lagoftalmo e/ou ectrpio Triquase Opacidade corneana central Acuidade visual menor que 0,1, ou no conta dedos a 6 metros Mos Diminuio ou perda da sensibilidade (no sente 2 g ou toque da caneta) Leses trficas e/ou traumticas Garras Reabsoro Mo cada Ps Diminuio ou perda da sensibilidade (no sente 2 g ou toque da caneta) Leses trficas e/ou traumticas Garra P cado Reabsoro Contratura do tornozelo X X X d X e X d X X e X X d X e X d X 5m cd e X X X caso 1 d X e X X caso 2 d e

REGISTRANDO O GRAU DE INCAPACIDADE

87

PrTIca caSo I
Nome: _________________________________________________ Data de nascimento: ____ / ____ / ______ Ocupao: _____________________ Sexo: _____________ Forma clnica: _____ N da ficha: __________ Municpio: _________________________________________ Unidade federada: _______________________ Classificao operacional: PB ___ MB ___ Data incio PQT ___ / ___ / ____ Data alta PQT ___ / ___ / ____

Graus

olhos Sinais e/ou sintomas Nenhum problema com os olhos devido hansenase Diminuio ou perda da sensibilidade corneana Lagoftalmo e/ou ectrpio Triquase

Mos Sinais e/ou sintomas Nenhum problema com as mos devido hansenase Diminuio ou perda da sensibilidade (no sente 2 g ou toque da caneta) Leses trficas e/ou traumticas Garras Reabsoro

Ps Sinais e/ou sintomas Nenhum problema com os ps devido hansenase Diminuio ou perda da sensibilidade (no sente 2 g ou toque da caneta) Leses trficas e/ou traumticas Garras P cado Reabsoro

Opacidade corneana Acuidade visual menor que 0,1 ou no contar dedos a 6 metros

Mo cada

Contratura do tornozelo Maior grau

Maior grau

Maior grau

Maior grau atribudo incio da PQT

____

Escore OMP (soma dos graus de olhos, mos e ps) Total: ___________________ Escore OMP (soma dos graus de olhos, mos e ps) Total: ___________________

Assinatura:

Data: ___ /___ /___

Maior grau atribudo final da PQT

Assinatura:

____

Data: ___ /___ /___

88

MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

PrTIca caSo II
Nome: _________________________________________________ Data de nascimento: ____ / ____ / ______ Ocupao: _____________________ Sexo: _____________ Forma clnica: _____ N da ficha: __________ Municpio: _________________________________________ Unidade federada: _______________________ Classificao operacional: PB ___ MB ___ Data incio PQT ___ / ___ / ____ Data alta PQT ___ / ___ / ____

Graus

olhos Sinais e/ou sintomas Nenhum problema com os olhos devido hansenase Diminuio ou perda da sensibilidade corneana Lagoftalmo e/ou ectrpio Triquase

Mos Sinais e/ou sintomas Nenhum problema com as mos devido hansenase Diminuio ou perda da sensibilidade (no sente 2 g ou toque da caneta) Leses trficas e/ou traumticas Garras Reabsoro

Ps Sinais e/ou sintomas Nenhum problema com os ps devido hansenase Diminuio ou perda da sensibilidade (no sente 2 g ou toque da caneta) Leses trficas e/ou traumticas Garras P cado Reabsoro

Opacidade corneana Acuidade visual menor que 0,1 ou no contar dedos a 6 metros

Mo cada

Contratura do tornozelo Maior grau

Maior grau

Maior grau

Maior grau atribudo incio da PQT

____

Escore OMP (soma dos graus de olhos, mos e ps) Total: ___________________ Escore OMP (soma dos graus de olhos, mos e ps) Total: ___________________

Assinatura:

Data: ___ /___ /___

Maior grau atribudo final da PQT

Assinatura:

____

Data: ___ /___ /___

REGISTRANDO O GRAU DE INCAPACIDADE

89

IdenTIFIcar o QUe eST errado e corrIGIr


Jos Maria (dados fictcios) 15 / ____ 01 / ______ 1985 Nome: _________________________________________________ Data de nascimento: ____ Pedreiro Masculino Forma clnica: _____ V N da ficha: __________ 000109 Ocupao: _____________________ Sexo: _____________ Belo Horizonte Minas Gerais Municpio: _________________________________________ Unidade federada: _______________________ X Data incio PQT ___ Classificao operacional: PB ___ MB ___ 07 / ___ 05 / ____ 07 Data alta PQT ___ / ___ / ____

Graus

olhos Sinais e/ou sintomas Nenhum problema com os olhos devido hansenase Diminuio ou perda da sensibilidade corneana Lagoftalmo e/ou ectrpio Triquase

Mos Sinais e/ou sintomas Nenhum problema com as mos devido hansenase Diminuio ou perda da sensibilidade (no sente 2 g ou toque da caneta) Leses trficas e/ou traumticas Garras

Ps Sinais e/ou sintomas Nenhum problema com os ps devido hansenase Diminuio ou perda da sensibilidade (no sente 2 g ou toque da caneta) Leses trficas e/ou traumticas Garras P cado Reabsoro

X X X X

Opacidade corneana Acuidade visual menor que 0,1 ou no contar dedos a 6 metros

Reabsoro

Mo cada

Contratura do tornozelo 2 2 Maior grau 2 2

Maior grau

Maior grau

Maior grau atribudo incio da PQT

Escore OMP (soma dos graus de olhos, mos e ps) Total: 11 Escore OMP (soma dos graus de olhos, mos e ps) Total: ___________________

Assinatura:

Data: 07 / 05 / 07

Maior grau atribudo final da PQT

Assinatura:

____

Data: ___ /___ /___

90

MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

IdenTIFIcar o QUe eST errado e corrIGIr


15 / ____ 01 / ______ 1985 Jos Maria (dados fictcios) Nome: _________________________________________________ Data de nascimento: ____ V N da ficha: __________ 000109 Masculino Forma clnica: _____ Pedreiro Ocupao: _____________________ Sexo: _____________ Belo Horizonte Minas Gerais Municpio: _________________________________________ Unidade federada: _______________________ X Data incio PQT ___ Classificao operacional: PB ___ MB ___ 07 / ___ 05 / ____ 07 Data alta PQT ___ / ___ / ____

Graus

olhos Sinais e/ou sintomas Nenhum problema com os olhos devido hansenase Diminuio ou perda da sensibilidade corneana Lagoftalmo e/ou ectrpio Triquase

Mos Sinais e/ou sintomas Nenhum problema com as mos devido hansenase Diminuio ou perda da sensibilidade (no sente 2 g ou toque da caneta) Leses trficas e/ou traumticas Garras

Ps Sinais e/ou sintomas Nenhum problema com os ps devido hansenase Diminuio ou perda da sensibilidade (no sente 2 g ou toque da caneta) Leses trficas e/ou traumticas Garras P cado Reabsoro

X X X

Opacidade corneana Acuidade visual menor que 0,1 ou no contar dedos a 6 metros

Reabsoro

Mo cada

Contratura do tornozelo 0 2 Maior grau 2 2

Maior grau

Maior grau

Maior grau atribudo incio da PQT

Escore OMP (soma dos graus de olhos, mos e ps) Total: 12 Escore OMP (soma dos graus de olhos, mos e ps) Total: 8

Assinatura:

Data: 07 / 05 / 07

Maior grau atribudo final da PQT

Assinatura:

____

Data: 02 / 05 / 08

REGISTRANDO O GRAU DE INCAPACIDADE

91

diferena entre avaliao neurolgica, grau de incapacidade e escore oMP


avaliao neurolgica simplificada (avaliao das deficincias) O que Avaliao do estado do nervo e da funo neural (autonmica, sensitiva, motora). Grau de incapacidade escore oMP

Medida que indica a existncia de perda da sensibilidade protetora e/ou deformidades visveis em consequncia de leso neural e/ou cegueira. 0,1 ou 2. um indicador epidemiolgico que pode ser utilizado nos estudos transversais e de coorte. Pode ser utilizado para planejamento e avaliao de programas. No individuo, uma medida grosseira da melhora ou piora nas deficincias durante o tratamento e aps a alta. Piora no grau de incapacidade pode indicar problemas no acompanhamento da pessoa no servio, falta da prtica de autocuidados e/ou outros. Pode indicar precocidade do diagnstico (a existncia de deformidades visveis indica diagnstico tardio). Pode indicar maior risco de desenvolvimento de reaes e de novas incapacidades durante o tratamento e aps a alta (pessoas com graus 1 ou 2 no diagnstico tm pior prognstico).

Soma dos graus de incapacidades atribudos a cada segmento direito e esquerdo (olhos, mos e ps).

Valores Para que

------ Monitorar (acompanhar) mudanas no estado do nervo e da funo neural. Identificar neurites precocemente. Determinar o tratamento necessrio. Monitorar a resposta ao tratamento das neurites. Determinar a necessidade de interveno cirrgica.

0 a 12. um indicador epidemiolgico que pode ser utilizado nos estudos transversais e de coorte. Pode ser utilizado para avaliar os resultados das aes de preveno de incapacidades. Tanto no programa quanto no indivduo, uma medida mais sensvel do que o grau mximo de incapacidades para a deteco de melhora ou piora nas deficincias durante o tratamento e aps a alta. Piora no escore OMP pode indicar problemas no acompanhamento da pessoa no servio, falta da prtica de autocuidados e/ou outros.

92

MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

avaliao neurolgica simplificada (avaliao das deficincias) Como fazer Ouvir as queixas. Fazer a inspeo. Palpar os nervos. Pesquisar a sensibilidade. Avaliar a fora muscular. Avaliar a acuidade visual. Avaliar a mobilidade articular.

Grau de incapacidade

escore oMP

Fazer a inspeo. Pesquisar a sensibilidade. Avaliar a acuidade visual. Avaliar a mobilidade articular. Registrar o maior grau encontrado.

Fazer a inspeo. Pesquisar a sensibilidade. Avaliar a acuidade visual. Avaliar a mobilidade articular. Registrar o somatrio dos graus dos olhos, mos e ps (OMP) direitos e esquerdos. Incio do tratamento. Na alta. Antes e depois de intervenes como cirurgias, grupos de autocuidados, adaptaes (rteses) etc.

Quando

Incio do tratamento. De 3 em 3 meses (ou mensalmente, quando possvel). Com maior frequncia durante neurites e reaes, ou quando houver suspeita dessas, durante ou aps o tratamento. Na alta. Antes e depois de intervenes como cirurgias, prescrio de exerccios, autocuidados etc.

Incio do tratamento. Na alta.

REGISTRANDO O GRAU DE INCAPACIDADE

93

Funo neural Reaes

Funes e leses das fibras neurais


Fibras sensoriais Fibras autnomas Fibras motoras

aes do bacilo e dos processos inflamatrios evitar ou prevenir danos neurais Diminuio ou perda de sudorese e lubrificao da pele ressecamento

Diminuio ou perda da sensibilidade

Diminuio ou perda da fora muscular

dormncia

Fraqueza

consequncias da leso neural Atrofia Contraturas e articulaes rgidas Fissuras Desequilbrio muscular (deformidades: garra, p cado, lagoftalmo) Aumento de presso em reas especficas nas atividades dirias

Queimaduras Ferimentos lceras

evitar ou prevenir complicaes

Infeco

Infeco

Ferimentos/infeco

destruio de estruturas (pele, tendo, ligamento, osso, msculo)

deformidades

FUNO NEURAL REAES

95

critrios para suspeitar e/ou confirmar alteraes na funo neural


olhos Diminuio ou perda da fora muscular. Sensibilidade diminuda, ou ausente, observar e acompanhar a cada 15 dias ou mensalmente, por um perodo de 2 meses, antes do uso de corticide. Diminuio e/ou perda da sensibilidade e/ou perda ou diminuio da fora muscular, em comparao avaliao anterior. Mos e ps A presena de dor no trajeto do nervo e/ou histria de alterao de sensibilidade e/ou fora muscular, num perodo menor ou igual a 12 meses, comprovados no momento da avaliao, devero ser tratados como caso de neurite. Quando no sentir o toque do monofilamento igual ou maior do que 2,0 g (monof. lils), em 2 pontos do trajeto de um mesmo nervo. Quando no sentir o toque leve da ponta da caneta, em 2 pontos do trajeto de um mesmo nervo. Dor aguda no trajeto do nervo e/ou diminuio, ou perda da sensibilidade, e/ou fora muscular em comparao ltima avaliao. considerada alterao da sensibilidade, tanto com o estesimetro quanto com a caneta, a alterao de 2 pontos do trajeto de um mesmo nervo, em comparao avaliao anterior. Em nervos com apenas 1 ponto de teste (radial cutneo e fibular), a alterao considerada problema. Dor aguda no trajeto do nervo e/ou diminuio, ou perda, da sensibilidade e/ou fora muscular em comparao ltima avaliao. considerada alterao da sensibilidade, tanto com o estesimetro quanto com a caneta, a alterao de 2 pontos do trajeto de um mesmo nervo em comparao avaliao anterior. Em nervos com apenas 1 ponto de teste (radial cutneo e fibular) a alterao considerada problema.

em tratamento aps alta

no diagnstico

Diminuio e/ou perda da sensibilidade e/ou perda, ou diminuio da fora muscular em comparao avaliao anterior.

neurites
Sinais e sintomas mais importantes Queixa do paciente neurite aguda Dor aguda Dormncia (alterao da sensibilidade) Hipersensibilidade Fraqueza neurite silenciosa Ausente

Dor Espessamento do nervo* Alterao da sensibilidade Alterao da fora muscular Como identificar

Sim Sim/No Sim/No Sim/No Dor espontnea ou dor palpao do nervo e/ou Piora da sensibilidade ao exame e/ou Piora da fora muscular ao exame

No Sim/No Sim/No Sim/No Piora da sensibilidade ao exame e/ou Piora da fora muscular ao exame

*Observao: o espessamento neural no pode ser menosprezado, porm, isoladamente, no significa leso neural.

96

MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

FreQUncIa do eXaMe neUral


Todos os pacientes devem ser avaliados, pelo menos, no momento do diagnstico, mensalmente, ou, quando no for possvel, no mnimo de 3 em 3 meses, durante o tratamento, e na alta. Na presena de neurites e/ou reaes, ou, quando h suspeita das mesmas, durante o tratamento, ou aps a alta, o paciente deve ser avaliado de 15 em 15 dias, ou mensalmente.

reaes
caractersticas reao tipo I (reao reversa) Tuberculoide. Dimorfa. Paucibacilar. Multibacilar. Piora da capacidade de ocluso palpebral. Localizada. reao tipo II (Eritema Nodoso Hansnico ENH) Virchowiana. Dimorfa (s vezes).

Forma clnica

Classificao operacional

Multibacilar.

Envolvimento ocular

Inflamao ocular (irite, iridociclite, esclerite). Generalizada/sistmica. Leses papulosas, em placas, ou nodulares, eritematosas ou necrotizantes. Dor nas leses. Ps. Mos. Testculos e outros rgos. Menos frequente. Febre e mal-estar frequentes. Enfartamento ganglionar (ngua). Inflamao de rgos e outras estruturas (nervos, olhos, rins, testculos, vasos, articulaes, tendes etc.). Caderno de Ateno Bsica N 21 PNCH/DEVEP/SVS/MS, 2002. p. 87. Como reconhecer e tratar reaes hansnicas. Adaptado da ILEP, 2002 por SES/MG e NLR, 2005.

rea envolvida

Pele

Eritema e edema das leses preexistentes. Aparecimento de novas leses.

Edema

Nervos. Leses.

Envolvimento neural

Frequente.

Outras observaes

Febre e mal-estar, ocasionais.

Tratamento

Caderno de Ateno Bsica N 21 PNCH/DEVEP/SVS/MS, 2002. p. 87. Como reconhecer e tratar reaes hansnicas. Adaptado da ILEP, 2002 por SES/MG e NLR, 2005.

FUNO NEURAL REAES

97

reaes e neurites: alteraes e condutas


alteraes condutas Encaminhamento imediato para consulta mdica. Imobilizao at remisso do sintoma. Orientao quanto reduo da sobrecarga no nervo, durante a realizao das atividades. Orientao quanto a autocuidados. Orientao quanto reduo da sobrecarga no nervo durante a realizao das atividades. Orientao quanto a autocuidados. Encaminhamento para consulta mdica, caso a dor persista. Encaminhamento imediato para consulta mdica. Acompanhamento da sensibilidade. Orientao quanto a autocuidados. Orientao quanto reduo da sobrecarga no nervo durante a realizao das atividades.

Dor neural aguda

Dor palpao e/ou ao esforo

Piora da sensibilidade (olhos, mos e ps)

Piora da fora muscular (olhos, mos e ps)

Encaminhamento imediato para consulta mdica. Acompanhamento da fora muscular. Orientao quanto a autocuidados. Orientao quanto reduo da sobrecarga no nervo durante a realizao das atividades. Exerccios aps remisso dos sinais/sintomas agudos. Encaminhamento imediato para consulta mdica. Repouso na posio funcional (abduo do polegar, flexo de metacarpofalangeanas e extenso de interfalangeanas).

Mo e p reacionais

Irite/iridociclite/esclerite (dor ocular, fotofobia, hiperemia conjuntival associadas ou no piora da acuidade visual e alteraes da forma e do tamanho pupilar) Orquiepididimite, nefrite, vasculite etc. (inflamao dos testculos, rins, vasos etc.)

Encaminhamento imediato ao oftalmologista.

Encaminhamento imediato para consulta mdica.

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Texto terico 4
o coMProMeTIMenTo neUral na HanSenaSe1
CHARLES K. JOB, M.D. F.R.C. PATH., F.A.M.S.2

A hansenase nos seres humanos essencialmente uma doena dos nervos perifricos. O diagnstico clnico da hansenase depende muito do reconhecimento das consequncias do dano neural no paciente. O encontro de nervos perifricos espessados, de reas anestsicas na pele, e, de msculos paralisados nas mos, pernas ou face, levam ao diagnstico de hansenase. A demonstrao histopatolgica da invaso dos nervos pelo Mycobacterium leprae ou a presena de um granuloma inflamatrio dentro ou ao redor do nervo mandatrio, para confirmar o diagnstico de hansenase. Mesmo em 1988, apesar de muitos progressos no conhecimento da hansenase e no seu tratamento, a hansenase evoca medo no homem comum e nos profissionais tambm. Em inqurito recente em um pas ocidental, foi surpreendente verificar que quando questionadas as pessoas preferiam contrair AIDS do que hansenase. No h dvida de que a ignorncia a respeito da hansenase o principal fator responsvel por esta reao do pblico. Contudo, importante salientar que so as deformidades causadas pelo comprometimento neural as grandes responsveis por esse horror e medo da doena; um horror e medo que parece ser quase universal. Estima-se que mais de 1/4 de todos os pacientes com hansenase registrados tm incapacidades, e destes, aproximadamente a metade est gravemente incapacitada. Com cerca de 12 milhes de pacientes com hansenase estimados no mundo, a neurite hansnica representa um nus enorme para a comunidade. Os efeitos sociais e psicolgicos das deformidades no podem ser medidos. Nesta apresentao, eu assinalarei brevemente a patologia e a patognese do dano neural, sua apresentao clnica e seu tratamento.

A estrutura do nervo
O nervo perifrico consiste de fibras nervosas mielinizadas e no mielinizadas de vrios tamanhos. Os axnios mielinizados so circundados por uma bainha de mielina multilaminada. As clulas de Schwann cobrem as fibras nervosas e cada clula de Schwann contm uma fibra mielinizada ou vrias fibras no mielinizadas. As clulas de Schwann so envolvidas por tecido conjuntivo frouxo denominado endonervo. As fibras motoras e sensitivas esto situadas lado a lado e so estruturalmente indistinguveis. As fibras nervosas esto agrupadas e justapostas por tecido conjuntivo denso e vasos sanguneos para formar fascculos nervosos chamados de perinervo. O perinervo e os vasos sanguneos oferecem uma barreira entre o parnquima nervoso e o sangue circulante e os fludos tissulares e esta barreira comprometida durante traumatismos e infeces. Vrios fascculos so mantidos juntos pelo epinervo composto por tecido conjuntivo frouxo, vasos sanguneos e linfticos para formar um tronco nervoso.

Texto apresentado no 13 Congresso Internacional sobre Hansenase, e aqui reproduzida a verso em portugus de Nerve Damage in Leprosy. Int. J. Lepr. 57(2): 532-539, Printed in USA, 1989. Chief Pathology Research Department. GWL Hansens Disease Center, Carville, Lousiana 70721, USA.

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O nmero de fascculos em um nervo, tal como o nervo ulnar, varia enquanto ele se estende ao longo do brao. Os feixes de fibras nervosas que formam os fascculos se ramificam e se rearranjam. As fibras esto distribudas nos fascculos de tal maneira que 1/3 de um tronco nervoso pode ser cortado sem causar uma perda motora ou sensitiva demonstrvel1.

Definio de neurite
A neurite ou inflamao do nervo o aspecto mais importante da hansenase e a invaso do nervo uma caracterstica nica do M. leprae. Contudo, a resposta do tecido invaso intraneural pelo M. leprae varia grandemente. Pode ser mnima, com poucos bacilos cidos resistentes intraneurais e uma ntida proliferao de clulas de Schwann com nenhuma alterao funcional do nervo, ou ela pode ser muito extensa, com infiltrao granulomatosa de todo o parnquima nervoso resultando em uma total destruio estrutural e completa perda de funo do nervo. Clinicamente, a neurite pode ser silenciosa, sem sinais ou sintomas, ou ela pode ser evidente e aguda, acompanhada de dor intensa, hipersensibilidade, edema, perda de sensibilidade e paralisia dos msculos. Nos estgios iniciais da doena, a neurite hansnica est presente sem um dano neural demonstrvel. Contudo, frequentemente torna-se crnica e progride para evidenciar o dano nervoso, tipicamente comeando com perda de sudorese e depois perda das sensibilidades e finalmente paralisia muscular. Neurite e dano neural no so sinnimos. Pode haver neurite com pouca ou nenhuma evidncia de dano neural. O dano neural pode tambm ocorrer devido a algumas outras causas. Na prtica, o diagnstico clnico de neurite feito somente quando h dor ou hipersensibilidade ou espessamento de um nervo, ou uma sensao de agulhadas ou formigamento localizados naquela parte da pele suprida pelo nervo. importante lembrar que em hansenase, como ns definimos a doena agora, h sempre neurite. Eu gostaria de reenfatizar este fato para que vocs nunca esqueam isto em sua prtica clnica. Na maior parte das vezes silenciosa e a equipe de sade deve procurar evidncias de dano nervoso mesmo que o paciente no se queixe disso.

Modo de entrada do M. leprae no nervo


O M. leprae pode penetrar no nervo por quatro diferentes vias. Foi sugerido que o M. leprae entra no corpo atravs dos filetes nervosos nus na epiderme e se dissemina centripetamente ao longo do axnio. O movimento para cima dos bacilos seguindo o fluxo axonal foi comparado a peixes nadando contra a corrente2,3. Os bacilos intra-axonais foram demonstrados por vrios pesquisadores em estudos com a microscopia eletrnica, mas uma ocorrncia rara. A segunda sugesto era que os M. leprae entrando na pele so fagocitados pelas clulas de Schwann na derme superior. Protegidos desta maneira das clulas do sistema imune, eles se multiplicam no interior das clulas de Schwann e movimentam-se ao longo do nervo de uma clula de Schwann para outra por contiguidade. Muitos autores consideram que o M. leprae tem uma predileo especial pelas clulas de Schwann e elas permanecem como uma importante clula hospedeira do M. leprae4. A terceira possibilidade que os macrfagos na derme superior inicialmente captam os bacilos e estas clulas forradas de bacilos agregam-se ao redor das estruturas anexiais da pele, inclusive os filamentos nervosos. Os bacilos liberados desses macrfagos so ingeridos pelas clulas perineurais que os repassa

1 Sherren, J. Injuries of Nerves and Their Treatment. New York: William Wood and Co. As quoted by Sunderland, S. Intraneural tomography of radial, median and ulnar nerves. Brain 68 (1945) 243-299. 2

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para as clulas de Schwann ou os macrfagos contendo os bacilos infiltram o perinervo, e invadem o nervo. Em camundongos irradiados e timectomizados, ou em camundongos desnudos atmicos infectados com M. leprae, o comprometimento neural segue a formao de granulomas virchowianos drmicos que crescem at um tamanho razovel ante a evidncia de invaso nervosa pelos bacilos. Os macrfagos com os bacilos no seu interior invadem o perinervo e ento penetram no parnquima neural5. A quarta possibilidade, uma que talvez a rota mais frequente de entrada no nervo, aquela atravs da corrente sangunea via capilares intraneurais. Evidncia de bacilemia vista em todas as formas de hansenase. Por isso, os microrganismos podem facilmente ser transportados para o nervo atravs da corrente sangunea. Uma injria mnima a um nervo pode aumentar a aderncia das clulas endoteliais dos capilares intraneurais e tambm pode comprometer a barreira neurosangunea. As clulas de Schwann fagocitaro ativamente o M. leprae trazido para o nervo pela circulao sangunea. O granuloma intraneural perivascular no um achado incomum na neurite tuberculoide (observao pessoal no publicada).

Local e extenso do comprometimento do nervo


Os nervos comprometidos na hansenase so de dois tipos: primeiro os nervos autonmicos e sensitivos nas leses cutneas que suprem as estruturas na derme e tecido subcutneo e segundo as pores dos troncos nervosos, tais como o ulnar, mediano, radial, peroneiro comum, tibial posterior e facial, que esto localizados subcutaneamente e que suprem reas especficas da pele e certos grupos musculares. A extenso e grau da perda de sensibilidade e paralisia variam consideravelmente dependendo da classificao da doena, sua extenso, sua durao, e os episdios reacionais. Nos grupos tuberculoides, as leses so localizadas em reas, e nas reas somente as sensibilidades superficiais podem estar perdidas. Quando os troncos nervosos esto envolvidos h comprometimento de um ou alguns deles, mas a as sensibilidades profundas e as funes musculares supridas por eles esto alteradas. Por outro lado, nos grupos virchowianos a doena extensa. O comprometimento da pele generalizado e pode afetar virtualmente toda a pele, com exceo da axila, as regies inguinais e o perneo. So relativamente poupados o couro cabeludo e a linha mdia do dorso. Muitos, se no todos os troncos nervosos, esto afetados em maior ou menor grau. H pacientes dimorfos-virchowianos que apresentam todos os troncos nervosos da face e extremidades paralisados. importante saber que na hansenase durante o estgio inicial da doena, somente os nervos presentes nas leses cutneas esto afetados e h perda das sensibilidades superficiais e das funes autonmicas daquela parte localizada da pele. No estgio mais avanado, um ou mais troncos nervosos com fibras nervosas mistas pode tornar-se infectado e danificado, produzindo perda de todas as sensibilidades superficiais e profundas na distribuio do tronco nervoso e paralisia muscular. A perda isolada da funo muscular no relatada na hansenase; a paralisia dos msculos sempre coexiste com a perda da sensibilidade cutnea.

Patologia das neurites


A resposta do tecido invaso intraneural pelo M. leprae depende em grande parte da imunidade do paciente e da competncia da barreira neurosangunea. Hansenase indeterminada. A forma indeterminada da hansenase considerada a primeira manifestao da doena. A aparncia histolgica pode ser de dois tipos. Em uma forma, os bacilos do entrada no nervo e o paciente no foi sensibilizado aos antgenos do M. leprae. possvel que os bacilos tenham entrado no nervo antes que o paciente tivesse uma chance de tornar-se sensibilizado ao M. leprae, ou o paciente no conseguiu tornar-se sensibilizado por alguma razo que ns ainda desconhecemos. O nervo parece quase normal e h pouco ou nenhum dano estrutura e funo do nervo. A alterao mais preco-

Job, C. K. and Desikan, K. V. Pathologic changes and their distribution in peripheral nerves in lepromatous leprosy. Int. J. Lepr. 36: (1968) 257-270.

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ce um aumento aparente nos ncleos das clulas de Schwann6 e um ou poucos bacilos esto presentes nas clulas de Schwann. No h um aumento notvel das clulas inflamatrias. Na outra forma h evidncia de inflamao. O perinervo mostra alguma reao proliferativa e colees de clulas mononucleares esto presentes ao redor dos feixes neurovasculares. Em algumas seces o perinervo est tambm infiltrado. H evidncia de dano barreira neurosangunea e liberao de antgeno a partir do nervo. Raramente o parnquima nervoso est tambm infiltrado por clulas mononucleares. A mancha cutnea mostra comprometimento da sensibilidade superficial. H perda da sensibilidade ao tato, perda da sensibilidade temperatura, perda da sudorese e perda da trplice resposta de Lewis. Os troncos nervosos no so afetados neste tipo de doena. Hansenase tuberculoide. Na doena tuberculoide o paciente tem bastante resistncia para localizar a doena mas no bastante resistncia para ver-se livre dela. Aparentemente, h considervel hipersensibilidade do tipo retardado aos antgenos do M. leprae e esta hipersensibilidade produz intensas reaes granulomatosas e s vezes necroses nos stios onde os antgenos continuam a aparecer. Quase todo o nervo drmico presente na leso cutnea tuberculoide localizada mostra inflamao que destri grandes pores do mesmo. Em leses avanadas, mesmo o perinervo destrudo7 e somente a forma do nervo mantida. H total perda de sensibilidade nestas reas. A inflamao composta de clulas epiteliides, clulas gigantes e linfcitos. Bacilos cido-resistentes so raros. Ocasionalmente, eles podem ser encontrados nas clulas de Schwann e clulas dos msculos eretores do pelo. Na hansenase tuberculoide podem ser afetados um ou uns poucos troncos nervosos. A poro afetada do nervo mostra um aumento de volume localizado. Pode haver formao de abscesso com tumefao fusiforme ou nodular do nervo. Os ndulos podem at ser mltiplos. Na hansenase tuberculoide, pores dos troncos nervosos podem apresentar um granuloma perivascular afetando uma pequena poro de um fascculo, ou o fascculo inteiro ou todos os fascculos de um tronco nervoso. Necrose caseosa com formao de abscesso uma complicao comum da neurite tuberculoide. A cura se d por fibrose. Hansenase virchowiana. Na doena virchowiana as clulas de Schwann, as clulas perineurais, axnios e macrfagos intraneurais dos nervos drmicos contm bacilos lcool-cido-resistentes. Pode haver ou no um granuloma macrofgico rodeando o nervo infectado, porque ordinariamente a disseminao do bacilo para o nervo atravs da corrente sangunea e o perinervo est intato. O dano ao parnquima nervoso mnimo nas fases iniciais, embora as clulas de Schwann contenham um grande nmero de bacilos. As funes dos nervos esto intatas. Recentemente, ns vimos uma apresentao rara da doena virchowiana com um ndulo apenas. Nesta leso, o feixe nervoso est circundado por grandes colees de macrfagos repletos de bacilos, mas somente uns poucos bacilos esto presentes dentro do feixe nervoso8. Nestes exemplos, o granuloma macrofgico pode ser comparado quele dos coxins plantares de camundongos T900R ou camundongos desnudos atmicos, infectados. Os bacilos entraram no nervo atravs do perinervo seguindo-se a formao do granuloma ao redor do nervo. O tronco nervoso mostra um aspecto histopatolgico semelhante. Quase todos os troncos nervosos localizados no tecido subcutneo esto afetados neste tipo de doena. Os troncos nervosos so de tamanho normal ou podem estar levemente aumentados de volume e podem apresentar uma consistncia firme. A doena no nervo frequentemente silenciosa e os bacilos se multiplicam dentro do nervo lentamente e continuamente. A destruio do nervo que ocorre gradual, lenta, insidiosa e desapercebida at que seja muito tarde. O parnquima do nervo gradualmente substitudo por tecido fibroso.

6 Shetty, V. S., Mehta, L. N., Irani, P. F. and Antia, N. H. Study of the evolution of nerve damage in leprosy. Part I Lesions of the index branch of the radial cutaneous nerve in early leprosy. Lepr. India 52 (1980) 5-18. 7

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Hansenase dimorfa. Na doena dimorfa h vrios graus de hipersensibilidade ao M. leprae e seus antgenos, e vrios graus de capacidade para limitar a doena. Nas leses cutneas os nervos drmicos mostram uma acentuada proliferao celular perineural e uma aparncia de casca de cebola. H infiltrao granulomatosa composta de macrfagos e linfcitos dentro e ao redor do nervo. Organismos cidoresistentes esto presentes nas clulas de Schwann, clulas perineurais e macrfagos. Como na hansenase virchowiana, a doena to generalizada que muitos troncos nervosos so afetados. A inflamao granulomatosa caracterstica de hipersensibilidade est presente em todos os nervos comprometidos. H destruio extensa de muitos nervos pelo granuloma e os nervos so finalmente substitudos por tecido fibroso. Grandes pores dos troncos nervosos localizados no subcutneo mostram um espessamento acentuado. Na hansenase dimorfa as deformidades devidas ao dano neural so as piores.

Reao
Todas as doenas causadas por agentes infecciosos, inclusive a hansenase, so devidas resposta do organismo ou reao do tecido ao agente invasor. A palavra reao em hansenase usada para descrever somente um episdio na doena principal e por isso no usada apropriadamente. A hansenase uma doena silenciosa na maior parte do tempo. Na hansenase inicial no somente h poucos sintomas para o paciente se queixar mas tambm torna-o silencioso acerca da doena porque ele tem medo de ser descoberto. Frequentemente, um paciente com hansenase no se identifica at quando ele no pode mais esconder a doena. A reao a fase aguda da doena e o paciente est doente. Durante a reao na hansenase virchowiana h o eritema nodoso hansnico (ENH); na hansenase tuberculoide-dimorfa h exacerbao aguda da doena. O ENH uma manifestao aguda generalizada e quando ele afeta o nervo h uma inflamao aguda do nervo. A neurite no mais silenciosa. H uma tumefao sbita alm de dor intensa e aguda, hipersensibilidade localizada na poro subcutnea do tronco nervoso. O local do nervo afetado pode estar difusamente infiltrado por colees de neutrfilos ou pode haver formao de microabscessos. A infiltrao neutroflica pode estar confinada a um ou poucos fascculos ou pode comprometer o nervo inteiro. H destruio extensa do nervo nesta fase por enzimas proteolticas e a paralisia do nervo por ocasio de ENH muito comum. Durante a exacerbao aguda na hansenase dimorfa h eritema e edema das leses cutneas. O paciente queixa-se de dor e hipersensibilidade do nervo que mostra um espessamento localizado bem evidente. Ocasionalmente, o processo mrbido no nervo pode ser muito intenso e muito rpido para produzir qualquer tipo de dor ou hipersensibilidade. O incio sbito da paralisia pode ser o nico sintoma. O nervo est infiltrado com um granuloma de clulas epiteliides com numerosos linfcitos e destrudo. A necrose caseosa e a formao de abscesso so aspectos comuns da fase reativa. A neurite aguda e a paralisia dos troncos nervosos so complicaes comuns da reao na hansenase dimorfa.

Estgio final da neurite


Seja qual for o tipo de neurite que o nervo sofre, ele finalmente torna-se fibrosado e hialinizado. H fibrose perineural e o parnquima nervoso completamente substitudo por tecido fibroso hialinizado. Dificilmente so vistas algumas clulas inflamatrias. Ocasionalmente, um ou uns poucos micro-organismos cido-resistentes so encontrados encarcerados no atade fibroso. Esses organismos so frequentemente bem corados, parecendo bacilos viveis. possvel que eles possam originar uma recidiva. Neste ponto, eu gostaria de afirmar que na neurite hansnica os axnios, suas bainhas de mielina e suas clulas de Schwann so destrudas e substitudas por tecido fibroso. No h tubos de Schwann deixados para trs para o recrescimento das fibras nervosas se houvesse alguma para crescer no seu interior, e por isso os nervos destrudos pelo granuloma hansnico so destrudos permanentemente.

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O estgio final da neurite pode ser comparado com o estgio final das nefrites na maior parte das suas caractersticas histopatolgicas. Frequentemente, difcil dizer se a neurite no estgio final devida hansenase ou devida a qualquer outra causa.

Mecanismo da destruio do nervo


H 4 aspectos de dano neural que so comuns a todas as formas de hansenase. 1. Presena de M. leprae ou seus antgenos em locais mais frios. O M. leprae tem predileo especial pelas partes mais frias do corpo9. A hansenase por isso uma doena de superfcie, afetando a pele, a face anterior do olho, a mucosa do nariz, o trato respiratrio superior, os testculos e as pores dos nervos localizados subcutaneamente. A distribuio das leses nos troncos nervosos tem sido demonstrada ser em reas onde a temperatura mais baixa10. A localizao e o crescimento preferencial dos bacilos nesses locais tambm tem sido demonstrado11. Trauma. A maior parte dos troncos nervosos que lesado est frequentemente localizado superficialmente e propenso a sofrer traumatismos, como por exemplo o nervo ulnar logo acima do epicndilo medial. Tambm h feixes nervosos em localizaes onde eles tm de atravessar um tnel estreito. Um leve edema no nervo devido a uma inflamao mnima produzir um aumento suficiente do seu tamanho para causar trauma durante sua passagem pelo tnel estreito. Um bom exemplo o nervo mediano no tnel carpal. Presso intraneural aumentada. Em todos os estados reativos h edema de nervo e infiltrao de numerosas clulas inflamatrias causando aumento de volume acentuado. O perinervo e o epinervo so estruturas rgidas compostas de grandes quantidades de colgeno e tecido fibroso. Eles no se prestam a uma expanso rpida e por isso h considervel desenvolvimento de presso intraneural resultando em reduo localizada ou perda do suprimento sanguneo. Embora a destruio do tecido nervoso devido inflamao possa estar limitada a uma pequena rea, o aumento da presso intraneural devido inflamao produz isquemia do nervo e mesmo os axnios normais remanescentes perdem sua funo. Temporariamente, o nervo inteiro est paralisado. Se a presso intraneural for aliviada logo, o nervo pode se recuperar rapidamente. Se o alvio da compresso demorar, o nervo pode sofrer desmielinizao segmentar e pode levar um tempo muito maior para se recuperar. Se houver muita demora no alvio da presso intraneural, pode ocorrer necrose isqumica do nervo causando dano irreversvel a todo o nervo. alteraes vasculares. Estudos com a microscopia eletrnica descreveram alteraes nos vasos sanguneos intraneurais. Ruptura na continuidade do endotlio12, espessamento e reduplicao da membrana basal dos capilares e edema das paredes vasculares resultar em ocluso de sua luz, causando potencialmente isquemia aos nervos. Eu acredito que estes quatro fatores lugares mais frios do nervo ajudando a localizao e multiplicao bacteriana, o trauma, aumento na presso intraneural e alteraes oclusivas dos vasos sanguneos desempenham um papel significativo no dano nervoso em todas as formas da hansenase. Em tatus infectados experimentalmente, os nervos cutneos so infiltrados e destrudos pelo M. leprae e os troncos nervosos, tais como os nervos citicos, so envolvidos muito menos frequentemente. Mesmo quando eles mostram invaso pelos micro-organismos, granuloma virchowiano re-

2.

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4.

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10 11

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sultando em fibrose de pores dos nervos foi visto em somente um animal em vrias centenas que foram estudadas. Paralisia de extremidades e lceras trficas no foram documentadas. Os troncos nervosos nesses animais esto situados profundamente, no tm locais especiais de predileo, no so expostos a traumas e no so sujeitos a aumentos significativos da presso intraneural. Por isso, sinais de paralisia dos nervos no foram vistos ainda. A paralisia nervosa na hansenase virchowiana no complicada lenta e leva muitos anos para aparecer. Os tatus virchowianos no desenvolvem reao tipo ENH e talvez eles morram da doena virchowiana diferente dos seres humanos, muito antes que eles possam desenvolver destruio virchowiana dos nervos. 5. Granuloma por hipersensibilidade no nervo. Muito trabalho tem sido realizado para elucidar a reao de hipersensibilidade na neurite tuberculoide-dimorfa, que grandemente responsvel pelo dano aos nervos. Vrias hipteses tm sido formuladas. Desde que os M. leprae so dificilmente vistos nestas leses, evidncia experimental tem sido apresentada para mostrar que a reao de hipersensibilidade pode ser iniciada contra: componentes no mielnicos dos nervos sensitivos13, antgenos bacterianos persistentes14 e antgenos citoplasmticos do M. leprae mais do que os componentes da parede celular15. Desde que o M. leprae fagocitado pelas clulas de Schwann, ela pode desempenhar um papel importante no processamento e apresentao dos antgenos do M. leprae16. Tem sido tambm enfatizado o papel de autoanticorpos para alguns componentes de mielina e do axnio17. desnecessrio dizer que este campo est aberto a mais investigaes, principalmente usando como modelos macacos que mostram dano neural semelhante quele da hansenase humana (W. H. Meyers, comunicao pessoal). Na hansenase virchowiana, h irrestrita multiplicao de bacilos nas clulas de Schwann, clulas perineurais e nos macrfagos dentro e ao redor dos nervos. Contanto que no haja tumefao dos nervos, aumento da presso intraneural e sem trauma, a paralisia muito lenta. Ns vimos uma paciente virchowiana recentemente diagnosticada de 72 anos de idade com um ndice bacteriano de 5 cruzes que tinha recebido teraputica corticoesteroide por 8 anos por outras razes que no a hansenase. Ela no mostrava nenhuma perda da funo nervosa, nem motora, nem sensitiva. No h dvida que o lento mas contnuo crescimento dos M. leprae intracelulares levariam finalmente a uma insidiosa mas certa destruio de seus nervos, mas isso teria levado vrios anos mais. Tem sido verificado que muito da destruio do nervo ocorre durante a fase reativa de todos os tipos de hansenase devido ao incio agudo da reao, acelerando os efeitos destruidores do trauma, da presso intraneural aumentada e das extensas alteraes vasculares. Alm disso, no ENH h formao aguda de abscessos neutroflicos e na exacerbao na doena tuberculoide-dimorfa h necrose caseosa e formao de um abscesso frio. Nesses casos, dano neural irreversvel pode ocorrer muito rapidamente, mesmo antes que medidas preventivas suficientes possam ser tomadas.

Cuidados com as neurites


neurite silenciosa. Em todos os pacientes com hansenase ativa a neurite est sempre presente. A maior parte do tempo ela assintomtica ou silenciosa. Por isso, no manuseio das neurites, uma documentao cuidadosa das funes motoras e sensitivas deveria ser feita em intervalos regulares para avaliar

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FUNO NEURAL REAES

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os progressos da doena e os benefcios do tratamento18. O passo mais importante para evitar dano neural ou para interromper o dano que j ocorreu verificar se o paciente est recebendo quimioterapia anti-hansncia regular. No grupo virchoviano, onde a destruio do nervo principalmente devida presena e multiplicao do M. leprae, quanto mais cedo os bacilos intraneurais forem mortos, mais cedo evitado mais dano neural. Em pacientes de todos os tipos de hansenase com nervos espessados, se houver evidncia de paralisia neural progressiva, apesar da administrao de tratamento regular com drogas anti-hansnicas, est indicada uma srie teraputica com corticoesteroide mesmo se no houver sintomas tais como dor ou hipersensibilidade ao nvel do nervo. neurite aguda. Durante a neurite aguda, os pacientes queixam-se de dor e hipersensibilidade dos troncos nervosos localizados nos locais de predileo. Ela pode provocar hiperestesia, sensaes de agulhadas ou formigamento nas reas da pele supridas pelo nervo. A dor causada pela sbita tumefao do nervo devido ao edema intraneural e infiltrao celular, produzindo estiramento do perinervo e do epinervo. A neurite aguda pode ser vista durante o curso normal da doena mas mais frequente durante episdios de ENH e durante reaes de exacerbao na doena dimorfa-tuberculoide. Alm disso, para tratar os sintomas gerais que acompanham as neurites, o nervo deve ser colocado em repouso com uma frula apropriada ou uma tipoia confortvel. Evitando-se o movimento do nervo tumefeito atravs de passagens estreitas, frequentemente aliviar-se- a dor. Alm disso, deve ser administrada terapia esteroide que suprime o edema e a reao de hipersensibilidade. A prednisona at a dose de 60 mg diariamente em doses divididas pode ser dada no incio e pode ser diminuda semanalmente para menos de 10 mg diariamente em 4 a 6 semanas. necessrio aliviar a presso intraneural pela cirurgia se sucessiva documentao das funes sensitiva e motora feita semanalmente mostrar perda progressiva apesar do tratamento corticosteride19. No local da tumefao, o nervo exposto e a bainha epineural incisada longitudinalmente, tomando-se o cuidado de no cortar os vasos sanguneos. Na dilatao do nervo ulnar, o epicndilo pode ser excisado ou o nervo pode ser transposto para a frente do epicndilo e sepultado nos msculos. Na hansenase tuberculoide, o nervo pode ter um abscesso frio localizado contendo material caseoso que deve ser excisado. importante continuar a teraputica anti-hansnica junto com as drogas anti-inflamatrias durante os episdios reacionais. Em anos recentes tem havido vrios exemplos de neurites devido toxicidade dapsona (DDS). Por isso, a neurite causada pela DDS deve ser cuidadosamente diferenciada da neurite hansnica. A toxicidade DDS afeta somente as fibras nervosas motoras. A droga deve ser interrompida em tais pacientes.

Concluso
O dano neural uma complicao sria sempre presente em todas as formas de hansenase. Ns agora conhecemos muito de sua patologia e algo de sua patognese. Sua patognese est intimamente ligada fase reacional da hansenase acerca da qual ns sabemos muito pouco. Ns devemos explorar a possibilidade de produzir ENH nos modelos animais agora disponveis, tais como o camundongo desnudo, o tatu e o macaco Mangabey. Na hansenase experimental do tatu no h evidncia de dano neural, enquanto nos modelos em macacos vemos o dano neural caracterstico da hansenase. Estudos utilizando estes trs modelos experimentais em animais para investigar as questes ainda no respondidas sobre o dano neural esto muito atrasados. Terminando, eu gostaria de repetir que em hansenase h sempre neurite, em alguns casos, mesmo aps o paciente ter sido declarado curado.

18 19

Pearson, J. M. H. The evaluation of nerve damage in leprosy. Lepr. Rev. 53 (1982) 119-130. Palande, D. D. Surgical management of acute neuritis in leprosy. Lepr. India 48 Suppl. (1976) 770-773.

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Procedimentos e cuidados

nariz: alteraes e condutas


alteraes conduta Hidratao e lubrificao: Quando for possvel, limpar o nariz com soro fisiolgico puro em spray (observao: o soro no deve ter mistura com outras substncias). Repetir o procedimento at que o nariz esteja limpo; Quando no tiver soro fisiolgico, utilizar gua limpa, aspirar pequenas pores, da palma da mo ou de algum recipiente. Deve-se manter o lquido dentro do nariz por alguns instantes, e em seguida, deix-lo escorrer espontaneamente. Repetir o procedimento at que o lquido de retorno se torne lmpido; Repetir 3 vezes por dia, ou quando necessrio; Encaminhamento ao mdico se no houver melhora do quadro. Crostas Proceder como na hidratao e lubrificao. Repetir, tantas vezes quantas necessrias, para remover as crostas. Proceder como na hidratao e lubrificao. lceras Encaminhamento a especialista, caso no haja melhora do quadro. Aerosol nasal (resseca a mucosa). Vasoconstritores. Evitar o uso de Na remoo de crostas, deve-se tomar cuidado para no lesar a mucosa, portanto, no se deve introduzir qualquer objeto na narina na tentativa de remover as crostas (grampo, cotonete, dedo).

Ressecamento da mucosa

PROCEDIMENTOS E CUIDADOS

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Texto terico 5
ProPoSTaS Para aValIao e cUIdadoS naSaIS na HanSenaSe1
LCIA CRISTOFOLINI2 ELIANA FONSECA OGUSKU3

reSUMo: O comprometimento nasal muito comum em todas as formas de hansenase, atingindo de modo especial os pacientes portadores das formas virchowiana e dimorfa. Na mucosa nasal, podem ser encontrados bacilos antes que apaream outros sintomas da doena. Pacientes sem tratamento eliminam milhes de bacilos pelo muco nasal, sendo esta a principal rota de disseminao da hansenase. Na mucosa do nariz, o bacilo multiplica-se, resultando em infiltrao obstrutiva, abundante secreo viscosa, crostas e ulceraes, podendo atingir as cartilagens laterais e o septo cartilaginoso com perfuraes. Como consequncia, desaba a pirmide nasal, produzindo deformao estigmatizante, alm de comprometer as funes respiratria e olfativa do nariz. O diagnstico e tratamento precoces da doena evitam a progresso das leses. Casos mais avanados exigem cuidados locais dirios, com o objetivo de diminuir o acmulo de secreo e a formao de crostas e lceras, impedindo a perfurao do septo. Cabe especialmente enfermagem orientar o paciente nos cuidados com o seu nariz. Unitermos: hansenase; nariz; cuidados.

I Introduo
O envolvimento do nariz na hansenase foi descrito especialmente a partir de 1891, por Gold Schmidt, e a eliminao de bacilos atravs de muco nasal foi comprovada por Koch, em 1897, e Shaffer, em 1898. Contudo, a comprovao de que a sulfonoterapia faz desaparecer rapidamente o bacilo do nariz diminuiu o interesse dos hansenologistas pelo estudo da mucosa nasal na hansenase. Os pesquisadores afirmam que as leses nasais so comuns em todas as formas da doena. Contudo, nas formas virchowiana e dimorfa que ocorrem com mais frequncia e intensidade. A mucosa pode ser comprometida muito precocemente, sendo que bacilos podem ser nela encontrados antes de qualquer outro sintoma da doena. A descarga nasal de pacientes MHV, sem tratamento, contm milhes de bacilos potencialmente infectantes, sendo esta a principal rota pela qual a hansenase se propaga, segundo Davey e Barton. O M. leprae aloja-se no nariz e dali propaga-se para o resto do organismo o que afirmam os pesquisadores. Na mucosa nasal, o bacilo multiplica-se, resultando em infiltrao, abundncia de secreo, crostas e ulceraes, podendo atingir o septo com perfuraes e conduzindo a deformaes evidentes e estigmatizantes.

Nota do Editor: este texto est reproduzido conforme o original CRISTOFOLINI, L.; OGUSKU, E. F. Proposta para avaliao e cuidados nasais na hansenase. Salusvita, Bauru, 7(1): 129-136, 1988. Professora Adjunta da Universidade Sagrado Corao, Bauru - SP, enfermeira do Hospital Lauro de Souza Lima, Bauru - SP e doutoranda em enfermagem pela USP SP. Enfermeira do Hospital Lauro de Souza Lima, Bauru SP.

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Tendo em vista o seu intenso envolvimento em todas as formas de hansenase, as deformidades que pode sofrer e o fato de ser a fonte principal de transmisso da molstia, o nariz requer cuidados especiais. Por isso, a verificao das condies nasais deve fazer parte da rotina de avaliao de todo portador de hansenase.

II Problemas principais
Os comprometimentos nasais na hansenase so diversos e podem apresentar sintomatologia variada. Podem ser encontrados nas fases iniciais da doena, no decorrer dela e tambm aps a cura clnica. Nas formas bacilferas virchowiana e dimorfa, as leses costumam ser mais intensas e precoces. Vrios problemas podem apresentar-se, concomitantemente. Contudo, para melhor compreenso, vamos descrev-los, de forma sucinta, separadamente. obstruo nasal A obstruo nasal deve-se ao estreitamento da via area por infiltrao granulomatosa da membrana mucosa das cavidades nasais, bem como presena de secreo e crostas. Apesar desta sintomatologia ser muito frequente, no referida pelo paciente, pois, em geral, ele no associa os problemas nasais com a hansenase. A obstruo nasal pode acometer uma ou ambas as narinas e apresentar-se de forma contnua ou intermitente. Pacientes com alteraes intranasais muito avanadas, do tipo rinite atrfica, podem reclamar de sensao de obstruo, apesar de evidente passagem de ar. Tal sensao est, provavelmente, associada perda da sensibilidade e falta de percepo da inspirao normal e da corrente area expiratria. alterao na descarga nasal Em casos iniciais com leses precoces, a descarga nasal fluida, mucide e pouco volumosa. Nos casos mais avanados, abundante, viscosa, amarelo-esverdeada ou francamente purulenta e, muitas vezes, manchada de sangue. A viscosidade da secreo confere-lhe uma caracterstica de aderncia mucosa, em especial na poro anterior do septo nasal. Segue-se o ressecamento da secreo aderida, formando crostas de difcil remoo. A descarga nasal, no paciente portador de hansenase virchowiana ou dimorfa, rica em bacilos de Hansen e outros microrganismos causadores de infeco secundria. Costuma apresentar mau odor, embora o paciente no o perceba, seja por comprometimento do rgo sensor, seja por acomodao sensao olfativa. crostas, lceras e sangramento As crostas so achados bastante comuns, facilmente visualizveis rinoscopia anterior, e encontradas em quantidade, tamanho, forma, consistncia e cores variadas em todas as fases da doena. So constitudas por secrees ressecadas, tecido necrosado, sangue, micro-organismos e partculas de poeira. Aderidas firmemente mucosa, a tentativa de remov-las provoca sangramento e lacerao da mucosa. O sangramento costuma ser pequeno e raramente ocorre franca epistaxe. Resulta do trauma produzido quer pelo assoar violento, quer pelo uso de dedos ou objetos para extrair as crostas. As lceras esto geralmente confinadas parte anterior do septo nasal e, como j foi dito, esto claramente relacionadas com o trauma direto. Normalmente, as laceraes cicatrizam com facilidade. A persistncia dos atos traumticos e a falta de higiene podem prejudicar a reconstituio dos tecidos, oca-

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sionando a formao de lceras. Independentemente de traumatismo, podem surgir lceras relacionadas friabilidade e ao ressecamento da mucosa produzida pelo infiltrado hansnico. A presena de secrees junto s lceras e os maus hbitos de higiene permitem o desenvolvimento de infeces secundrias e a instalao de larvas de moscas. Estes fatores so os maiores responsveis pelo acometimento e destruio das estruturas internas do nariz. Dentre as estruturas mais frequentemente atingidas est o septo cartilaginoso, com sua consequente perfurao. rinite atrfica A agresso mucosa nasal passa por diversos estgios, podendo evoluir at a fase de rinite atrfica. Nesta condio, a cavidade nasal est sem pelos e a mucosa seca, atrofiada, com cor violcea ou plida, sem brilho e, ao toque com o escarificador, experimenta-se uma sensao arenosa. No apresenta crostas ou mau odor. Comumente, esto atrofiadas as cartilagens laterais e do septo, como tambm os cornetos, aumentando o espao da cavidade nasal. Esta condio da mucosa e das cartilagens irreversvel. As estruturas comprometidas tornam-se mais susceptveis a leses, traumticas ou no. Quando o tratamento especfico iniciado tardiamente, parece no ter ao sobre o processo evolutivo que conduz atrofia das mucosas e cartilagens. deformidade nasal Vrios processos conduzem a deformidades nasais estticas e/ou funcionais, mais ou menos severas. As mucosas atrofiadas e secas perturbam a nutrio das cartilagens que, ao longo do tempo, se adelgaam, transformando-se em lminas finas, mais ou menos desvitalizadas, necrosadas, parcialmente reabsorvidas e incapazes de sustentar a pirmide nasal. Secundariamente, podem-se considerar as aes mecnicas nocivas mucosa que produzem perda de substncias, expondo a cartilagem, podendo evoluir para reabsoro e necrose. Ambos os mecanismos descritos podem atingir a poro cartilaginosa anterior ao septo nasal, conduzindo perfurao. Esta uma das ocorrncias mais encontradas na hansenase, resultando em colapso do dorso do nariz. De acordo com a amplitude e profundidade da destruio das estruturas internas, o nariz pode apresentar deformidades conhecidas por nariz em sela, nariz em binculo, nariz em bico-de-papagaio ou nariz de buldogue. A atrofia ou retrao fibrosa dos cornetos amplia a cavidade nasal, dificultando o turbilho areo, tendo como resultado a dificuldade respiratria.

III Avaliao das condies do nariz


entrevista Faz-se necessria para verificar as percepes de mudanas no nariz e a relao que o paciente faz delas com a doena. As perguntas devem ser diretas e objetivas, visto que muitos pacientes no associam os problemas nasais com a hansenase. Deve-se perguntar sobre a sensao de obstruo nasal e sobre como faz para tentar desobstruir; se houve aumento da excreo nasal e qual o seu aspecto; se diminuiu sua capacidade olfativa; se sente dificuldade para respirar; se tem sensao de secura no nariz; se tem alguma dor.

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exame Colocar o paciente sentado, com a cabea inclinada e recostada para trs, de preferncia em apoio mvel. Examinar as partes externas do nariz, as condies da pele, especialmente o rebordo das narinas. Prosseguir no exame das estruturas do interior do nariz. O examinador necessita de espelho frontal e foco luminoso para obter boa iluminao das cavidades e de especulo nasal para abertura das narinas. Tendo boa viso da parte anterior do nariz, observar as condies das mucosas, os cornetos particularmente os inferiores e o septo cartilaginoso, em especial. Verificar a presena de secreo, seu aspecto, volume, consistncia e odor, bem como a presena ou no de crostas soltas ou aderentes, pontos sangrantes, ulceraes infectadas e larvas. Aferir a existncia de perfurao do septo. Se houver dificuldade de visualizao, deslizar um cotonete na parede lateral do septo para descobrir a perfurao. Boa iluminao e abertura das cavidades nasais so indispensveis para um bom exame. Na falta de espelho frontal, pode-se utilizar um farolete ou um foco luminoso mvel. Na ausncia de especulo, abrir as narinas com pina ou com os prprios dedos protegidos por luvas.

IV Cuidados nasais
As leses precoces regridem rapidamente aps o incio do tratamento medicamentoso especfico sistmico. Contudo, tratamentos locais tm demonstrado eficcia na minimizao do desconforto e auxiliam na preveno de traumas e maiores leses. Qualquer que seja a alterao encontrada no nariz do paciente, este requer, em primeiro lugar, orientaes quanto aos cuidados que deve tomar. Com certeza, esta orientao surtir melhor efeito se, juntamente com o ensino dos cuidados, o paciente for instrudo quanto s causas das leses e suas possveis consequncias. Embora vrios problemas nasais possam ocorrer simultaneamente, apresentamos os cuidados individualizados, para facilitar o entendimento. Preveno de leses traumticas A remoo da descarga nasal, fluida ou viscosa, solta ou aderente, no deve ser obtida pelo assoar forte e nem pela manipulao digital ou introduo de objetos na cavidade nasal. A descarga fluida possvel de ser eliminada pelo assoar suave, contudo, para eliminao da secreo viscosa, dever ser feita a lavagem nasal. O desprendimento das crostas, sem trauma, dever ser obtido com aplicao de substncia emoliente; a remoo delas obter-se- com a lavagem nasal, como segue. lavagem do nariz A lavagem nasal facilita a remoo da secreo viscosa, evitando seu acmulo, aderncia, ressecamento e consequente formao de crostas. Para fazer a lavagem, podem ser utilizadas gua limpa e morna, soluo salina fisiolgica comercial ou caseira, gua bicarbonatada, gua com limo ou vinagre. A tcnica da lavagem do nariz consiste em o paciente aspirar pequenas pores da soluo escolhida contida no cncavo da mo ou em algum recipiente. O paciente deve manter o lquido dentro do nariz por alguns instantes e, em seguida, deix-lo escorrer espontaneamente. Repetir o procedimento at que o lquido de retorno se torne limpo.

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Uma vez que a aspirao de lquidos pode provocar um certo grau de desconforto, outras alternativas podem ser usadas na higienizao: conta-gotas, seringa, pera de bico longo, cotonete mido. O paciente deve incluir a lavagem nasal nos hbitos dirios de higiene pessoal. Lembrando que o muco nasal e as crostas so riqussimos em bacilos, cuidados especiais devem ser tomados com o lquido das lavagens para evitar a disseminao do Mycobacterium leprae no ambiente. remoo das crostas As crostas aderidas, geralmente, no se desprendem com a simples lavagem. Torna-se necessria, aps a lavagem inicial, a aplicao de substncia emoliente. Nova lavagem, aps algumas horas, consegue remover grande parte ou a totalidade das crostas, sem lesar a mucosa. Aps esta lavagem, deve-se reaplicar o emoliente, que ser renovado vrias vezes nos intervalos entre uma lavagem e outra. O emoliente, em forma de pomada ou unguento, pode ser aplicado com cotonete, ou o paciente pode usar o prprio dedo. Deve-se ter o cuidado de no ferir a mucosa e de espalhar a substncia na maior extenso possvel. Devido ao mau odor, associado presena de crostas, sugere-se preparados emolientes contendo blsamo do peru, viofrmio, mentol ou outros. O cuidado dever ser mantido no mnimo uma vez por dia, enquanto houver secreo viscosa, como recurso para prevenir a formao de crostas. Tratamento das lceras Via de regra, mantendo-se a cavidade nasal limpa e livre de crostas, as pequenas lceras que porventura ocorram cicatrizam rpida e espontaneamente. O tratamento local indicado em lceras extensas ou recidivas, com risco ou presena de infeco secundria. Aps a lavagem da cavidade nasal com soluo salina, aplica-se um antissptico adequado mucosa (PVPI) e pomada com antibitico, duas vezes ao dia, at a cicatrizao completa. O paciente deve prosseguir com os cuidados de higiene dirios. A presena de larvas requer a remoo mecnica com pina longa e fina e aplicao de substncia antissptica (calomelano). O ter pode ser utilizado para facilitar a remoo mecnica. Na suspeita de existncia de larvas nos seios paranasais e nas grandes infestaes, recomenda-se tambm a administrao de vermfugo sistmico. Aps a erradicao das larvas, mantm-se o tratamento j descrito para lceras. A ocorrncia de pequenos sangramentos no requer qualquer interveno, pois cedem espontaneamente. Epistaxes podem requerer cuidados especficos. Hidratao e lubrificao A hidratao e lubrificao da mucosa nasal so indicadas nas rinites atrficas para reduzir o ressecamento e evitar a lacerao. Tambm so recomendadas na fase de grande secreo como medida para evitar a formao e aderncia de crostas. Para promover a hidratao nasal, utilizam-se os mesmos recursos e procedimentos j descritos na lavagem do nariz. A lubrificao feita aps a hidratao. Empregam-se substncias oleosas, como a vaselina pura ou associada glicerina, ou cremes e leos cosmticos. Se necessrio, quando houver mau odor, pode-se juntar

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vaselina e glicerina outras substncias desodorizantes ou com odor agradvel, como o blsamo do peru, viofrmio, mentol ou cnfora. Recomenda-se repetir a hidratao e a lubrificao vrias vezes ao dia, de acordo com as necessidades do paciente.

V Concluso
Considerando a importncia funcional e esttica do nariz e a frequncia com que comprometido na hansenase, cuidados preventivos devem ser precocemente adotados. A principal e mais eficiente medida preventiva o diagnstico e tratamento precoce da doena. Embora nem todos os pacientes apresentem comprometimento nasal, o exame deste rgo deve ser sistematicamente includo na avaliao geral do portador de hansenase. Os cuidados nasais so procedimentos geralmente simples, de baixo custo e que podem ser realizados em ambulatrios, domiclios e hospitais. Todos os profissionais que atuam junto ao hanseniano devem estar atentos aos problemas nasais e aptos a intervirem quando necessrio. O prprio paciente deve ser treinado para assumir o autocuidado.

Pele
FUneS
1. Proteo para evitar ferimentos e infeces. 2. Reteno de lquidos e sangue no corpo. 3. Informao sobre as agresses. 4. Regularizao da temperatura do corpo. 5. Transpirao. 6. Proteo dos nervos, msculos e ossos. alteraes Ressecamento cuidados 1. Hidratar 2. Lubrificar 1. Hidratar Rachaduras (fissuras) 2. Lixar 3. Lubrificar 1. Hidratar Calos 2. Lixar 3. Lubrificar 4. Aliviar presso sobre a rea afetada (adaptaes) 1. Hidratar Encurtamento (retrao) de tecidos moles 2. Lubrificar 3. Alongar 4. Usar talas

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Ps
IndIcaeS de caladoS e oUTraS MedIdaS
Grau 0 avaliao do p Ausncia de incapacidade funcional. Sensibilidade protetora presente em toda a superfcie plantar. O paciente sente o monofilamento verde (0,05 g), azul (0,2 g) ou lils (2,0 g), ou o toque leve com a caneta. Perda da sensibilidade protetora na superfcie plantar. 0 paciente no sente o monofilamento lils (2,0 g) ou o toque leve da caneta. Perda da sensibilidade protetora na superfcie plantar com outras complicaes: lceras trficas; garras dos artelhos; p cado; reabsoro; contraturas. Tipo de calado e adaptaes necessrias Calado comum. outras medidas Cuidados com a pele. Observao diria dos ps.

Calado comum. Palmilha simples. Adaptaes de palmilha e calados.

Observao diria e autocuidados. Cuidados com o modo de andar. Hidratao e lubrificao diria. Cuidados com a pele. Encaminhamento para centros de referncia, se necessrio.

Calado comum confortvel com adaptaes de palmilha. Sola firme. Frula de Harris (aparelho dorsiflexor para p cado). Calado especial com palmilha moldada.

Observao diria e autocuidados. Cuidados com o modo de andar. Hidratao e lubrificao diria. Cuidados com a pele. Curativo. Exerccios para manter as articulaes mveis e melhorar a fora muscular. Encaminhamento do paciente para centros de referncia, se necessrio.

adaPTaeS de caladoS Frula de Harris


objetivos Auxiliar ou realizar a dorsiflexo do p. Manter a mobilidade articular. Evitar feridas, tores etc. Indicao Paresia ou paralisia dos msculos dorsiflexores. contraindicao Pacientes com lceras ou leses de pele e transtornos circulatrios.

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observao No melhora a fora muscular.

Palmilhas simples
objetivo Amortecer o impacto durante a marcha. Indicao Ps com diminuio ou perda da sensibilidade protetora. contraindicao No h. observao No diminui o estresse de cisalhamento.

Palmilhas adaptadas
objetivo Melhorar a distribuio da presso plantar. Indicao Ps com diminuio ou perda da sensibilidade protetora e com alteraes biomecnicas. As contraindicaes e descries da confeco dessas rteses encontram-se descritas no Manual de Adaptaes de Palmilhas e Calados do PNCH/DEVEP/SVS/MS.

FrUla de HarrIS coM TIraS de coUro Mtodo com tiras de couro


Material de consumo (1 frula) 1 pedao de couro vagueta 0,8 cm, preto ou marrom (mais ou menos 40 cm x 14 cm). 1 pedao de borracha EVA UL liso n 14 de espessura 4 mm (mais ou menos 40 cm x 15 cm). Tiras de couro: 3 tiras de 15 cm x 1,5 cm; 3 tiras de 6 cm x 1,5 cm; 1 tira de 8 cm x 2,5 cm; 1 tira de 4 cm x 2 cm. 1 tira de cmara de pneu (ar) 20 cm x 3 cm. 14 rebites 1,5 mm. 1 rebite 2,0 mm. 3 fivelas de 1,5 cm largura (com rabicho no necessita tiras de couro de 6 cm x 1,5 cm). 1 passador 25 mm. 1 mosqueto ou gancho. 1 abaixador de lngua ou palito de picol.

PROCEDIMENTOS E CUIDADOS

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Material permanente (1 frula) 1 martelo. 1 tesoura grande. 1 furador de couro. ncora (p) de sapateiro. confeco da frula 1. 2. 3. 4. 5. 6. Medir a circunferncia do tornozelo acima dos malolos e acrescentar 1,5 cm. Medir a circunferncia da perna 10 ou 12 cm acima da primeira medida e acrescentar 1,5 cm. Cortar o couro e a borracha usando essas medidas, de acordo com o molde. Colocar os dois juntos (SEM COLAR) e posicionar na perna. As bordas laterais devem se encontrar. Tirar o excesso, se necessrio. Furar o couro, as tiras de 15 cm, e fix-las na frula com rebites, conforme o desenho. Furar o couro, as tiras de 6 cm e us-las para fixar as fivelas na frula com rebites, conforme o desenho, alinhadas com as tiras de 15 cm. Se usar a fivela com rabicho, furar o couro e fixar as fivelas direto na frula com rebites. Furar o couro, a tira de 8 cm e us-la para fixar o passador na frula, conforme o desenho. Colar a borracha (passar cola no couro e na borracha, deixar secar por 15 minutos e s ento colar). Posicionar a frula na perna e medir o elstico/cmara de ar.

7. 8. 9.

10. Passar o elstico/cmara de ar no gancho e no passador (2,5 cm) e fixar com a tira de couro de 4 cm e o rebite. 11. Fazer pequenos cortes na borda inferior para moldar melhor a juno entre a perna e o p. importante lembrar As fivelas devem ficar na lateral da perna (lado de fora). Para medir a trao com o elstico/cmara de ar, o p deve ser posicionado em 90 ou mximo de dorsiflexo. A trao deve ser firme para permitir dorsiflexo e flexo plantar, mas no forte demais para no causar outras complicaes. Orientar o paciente como usar a frula e os cuidados. Agendar o retorno do paciente para reavaliar a frula.

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FrUla de HarrIS coM TIraS de Velcro Mtodo com tiras de velcro


Material de consumo (1 frula) 1 pedao de couro vagueta 0,8 cm, preto ou marrom (mais ou menos 40 cm x 14 cm). 1 pedao de borracha EVA UL liso n 14 de espessura 4 mm (mais ou menos 40 cm x 15 cm). Tiras de couro: 3 tiras de 6 cm x 2,5 cm; 1 tira de 8 cm x 2,5 cm; 1 tira de 4 cm x 2 cm. 3 tiras de velcro (gancho) de 20 cm x 2 cm. 3 tiras de velcro (macio) de 20 cm x 2 cm. 1 tira de cmara de pneu (ar) 20 cm x 3 cm. 17 rebites 1,5 mm. 1 rebite 2,0 mm. 1 passador 25 mm. 1 mosqueto ou gancho. 1 abaixador de lngua ou palito de picol. Material permanente (1 frula) 1 martelo. 1 tesoura grande. 1 furador de couro. ncora (p) de sapateiro. confeco da frula: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Medir a circunferncia do tornozelo acima dos malolos e acrescentar 1,5 cm. Medir a circunferncia da perna 10 ou 12 cm acima da primeira medida e acrescentar 1,5 cm. Cortar o couro e a borracha, usando essas medidas, de acordo com o molde. Colocar os dois juntos (SEM COLAR) e posicionar na perna. As bordas laterais devem se encontrar. Tirar o excesso, se necessrio. Furar o couro, as tiras de 6 cm e us-las para fixar os passadores na frula com rebites, conforme o desenho. Furar o couro, a tira de 8 cm, e us-la para fixar o passador na frula, conforme o desenho. Colocar as tiras de velcro juntas (gancho com macio) e furar 2 buracos em uma das extremidades. Separar o gancho do macio. Furar o couro.

10. Fixar as tiras de velcro no couro com rebites. O gancho deve ficar por cima do macio. As tiras macias devem ficar fora do couro e com o lado macio para cima. 11. Posicionar a frula e a borracha na perna e cortar o excesso das tiras de velcro (gancho), furar e fixar no couro com rebite. 12. Colar a borracha (passar cola no couro e na borracha, deixar secar por 15 minutos e s ento colar).

PROCEDIMENTOS E CUIDADOS

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13. Posicionar a frula na perna e medir o elstico/cmara de ar. 14. Passar o elstico/cmara de ar no gancho e no passador (25 cm) e fixar com a tira de couro de 4 cm e o rebite. 15. Fazer pequenos cortes na borda inferior para moldar melhor a juno entre a perna e o p. importante lembrar As fivelas devem ficar na lateral da perna (lado de fora). Para medir a trao com o elstico/cmara de ar, o p deve ser posicionado em 90 ou mximo de dorsiflexo. A trao deve ser firme para permitir dorsiflexo e flexo plantar, mas no forte demais para no causar outras complicaes. Orientar o paciente como usar a frula e os cuidados. Agendar o retorno do paciente para reavaliar a frula.

autocuidados resumo
Identificar e acompanhar as melhoras e pioras na funo neural e/ou nos processos inflamatrios. Identificar onde h perda na sensibilidade protetora (parte anestesiada) e se o paciente sabe conviver com essa alterao. Identificar e abordar as melhoras e pioras nos aspectos da viso, pele, articulaes, ferimentos, deformidades etc. Identificar a necessidade de procurar ajuda quando no houver melhora.

aUToaValIao
Da viso. Da pele. Da dor. Da sensibilidade. Da fora muscular. Dos calados. Das atividades dirias. Da participao social.

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MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

AUTOINSPEO
Olho vermelho e/ou com secreo. Observar/olhar pele, articulaes, deformidades. Sentir reas de calor. Apertar as reas articulares para identificar dor (processo inflamatrio). Identificar ferimentos. Identificar a causa. Saber cuidar: lavar; cobrir; fazer repouso; olhar diariamente; saber procurar ajuda, quando no h melhora. Identificar infeco (dor, edema, calor, rubor e/ou secreo).

CUIDADOS COM A PELE


Lavar. Hidratar. Tirar calos. Lubrificar.

EXERCCIOS PARA
Mobilidade (flexibilidade) articular. Prevenir contraturas (encurtamento dos tecidos moles). Fortalecimento dos msculos.

PROTEO, IMOBILIZAO, REPOUSO


Nervos inflamados e dolorosos. Mos e ps em reao ou inchados. Olhos, mos e ps sem sensibilidade protetora. Olhos, mos e ps com feridas e lceras. Olhos que no se fecham completamente.

CALADOS E ADAPTAES
Quem precisa? De que tipo precisa? Quando? Ver o Manual de adaptaes de palmilhas e calados, CGPNCH/DEVEP/SVS/MS.

PROCEDIMENTOS E CUIDADOS

119

critrio para interveno/encaminhamento


condio clnica Reaes objetivo a ser alcanado Tratar corretamente o quadro agudo. Prevenir deformidades e incapacidades. Monitorar a funo neural. critrio para interveno/encaminhamento Na ausncia de profissional mdico: Tipo I: paciente que no responde corticoterapia na dose preconizada por quatro semanas; pacientes que tenham contraindicao para o uso de corticoterapia. Tipo II: paciente que no responde ao tratamento padronizado para reao do tipo II durante quatro semanas; contraindicao para o uso de drogas de 1 escolha. Contraindicao para o uso de corticoterapia: abcesso de nervo; presena de neuropatia que no responde ao tratamento clnico para neurite dentro de quatro semanas, verificado atravs de avaliaes neurolgicas continuadas; paciente com neurites subentrantes; paciente com dor no controlada e/ou crnica. Reagudizao da neurite aps desmame de corticosteride.

Neurite aguda

Prevenir deformidades e incapacidades. Tratamento cirrgico do quadro agudo.

Neurite crnica (com dor crnica h mais de seis meses)

Tratar dor. Prevenir deformidades e incapacidades. Tratamento cirrgico do quadro crnico. Preservar a viso.

Alterao na acuidade visual aguda e/ou olho vermelho e/ou com dor e/ou com fotofobia

Acuidade visual menor que 0,6 no adulto. Acuidade visual menor que 0,8 no escolar. Perda da viso (comprovada) de duas linhas em at 3 meses, com ou sem alteraes: olho vermelho com dor, fotofobia com dor, sensao de corpo estranho com ou sem dor, com ou sem olho vermelho. Paciente ps-alta. Paciente sem corticosteride h 12 meses. Sem melhora com exerccios e tratamento clnico (corticosteride) durante 2 a 3 meses. Perda da viso que inviabilize a realizao das atividades dirias. Paciente ps-alta. Paciente sem corticosteride h 12 meses. Paciente com mais de 5 clios tocando a crnea. Todos os pacientes nesta condio, encaminhar em carter de urgncia.

Ectrpio

Preservar a viso.

Lagoftalmo

Preservar a viso.

Catarata

Preservar a viso.

Triquase

Preservar a viso.

Dacriocistite

Preservar a viso.

120

MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

condio clnica Opacidade corneana com cegueira Garras Atrofia do 1 espao dorsal Perda de oponncia do polegar

objetivo a ser alcanado Preservar a viso.

critrio para interveno/encaminhamento Todos os pacientes nesta condio, encaminhar em carter de urgncia.

Melhorar a funo de preenso. Prevenir deformidades e incapacidades. Melhorar a esttica. Favorecer a participao social. Prevenir lcera plantar. Manter integridade e mobilidade de tecidos moles e articulares. Indicar e confeccionar rteses ou adaptaes. Indicar cirurgia reparadora. Manter ou melhorar a fora muscular. Cicatrizao da lcera. Prevenir osteomielite. Prevenir deformidades e incapacidades. Melhorar a deambulao. Prevenir deformidades e incapacidades. Melhorar a esttica. Favorecer a participao social. Manter ou melhorar a independncia funcional nas AVDs. Indicar rteses e adaptaes. Monitorar a funo neural. Melhorar ou restabelecer vnculos e reduzir estigma.

No apresentar lceras ou leses secundrias. Alta do tratamento PQT. No apresentar fenmenos inflamatrios reacionais (reao reversa, reao tipo I e tipo II) h pelo menos 1 ano. No estar em uso de corticosteride h pelo menos 1 ano. Ausncia do profissional habilitado para avaliar/confeccionar adaptaes.

P com falta de sensibilidade e/ou alterao biomecnica (p cado, calcanhar evertido ou invertido)

lcera plantar ou feridas infectadas

lcera com piora ou manuteno do quadro clnico, mesmo quando submetida a antibiticos sistmicos, a curativos adequados e a calados adequados com palmilha. No apresentar lceras ou leses secundrias. Alta do tratamento PQT. No apresentar fenmenos inflamatrios reacionais (reao reversa, reao tipo I e tipo II) h pelo menos 1 ano. No estar em uso de corticosteride h pelo menos 1 ano. Ausncia de profissional capacitado na Unidade Bsica de Sade para atender s necessidades especficas.

Garras P cado P equino varo

Dificuldades para fazer as atividades dirias devido hansenase

Restries na participao familiar, social, no trabalho etc. causadas pela hansenase

Transtornos psicossociais que coloquem o paciente em situao de risco.

PROCEDIMENTOS E CUIDADOS

121

lceras

Tipos e caractersticas das lceras


Tipos neurotrfica caractersticas das lceras e reas envolvidas Borda circular quente e rosada. Superficial ou profunda. Infectada ou no. reas de alta presso e alterao da sensibilidade plantar. Calosidades. P cado. Garra de artelhos. Pele seca e fissuras. Borda irregular. Base vermelha. Pigmentao perilesional. Edema. Pulsos presentes. Eczema. Estase venosa. Borda irregular. Base plida e fria. Multifocal podendo ser necrtica. Pulsos reduzidos ou ausentes. Cianose. Alopcia. Pele atrfica. Extremidade fria, escura ou plida. Exsudato escasso. reas de isquemia e necrose no tero inferior da perna. Pouco profunda, descorada e fundo necrtico. Variada com acometimento da epiderme e tecidos mais profundos. Isquemia e morte celular. Leso do epitlio corneano. Fotofobia. Lacrimejamento. Viso embaada. Hiperemia localizada. causa Microangiopatia, ao direta do bacilo sobre os nervos perifricos. Alterao nas fibras autnomas, motoras e sensitivas. dor Ausncia de dor.

Venosa

Estase venosa. Trombose venosa.

Moderada.

arterial

Arteriosclerose. Aterosclerose.

Severa. Aumenta com a elevao das pernas.

Hipertensiva

Hipertenso arterial sistmica.

Muito severa.

Por presso

Presso contnua. Umidade, frico, cisalhamento. Deficincia nutricional. Idade avanada. Falta de sensibilidade protetora. Ressecamento. Diminuio da fora muscular (lagoftalmo, ectrpio). Corpos estranhos (clios e outros).

Presente ou no.

ocular

Acentuada. No presente em casos de ausncia da sensibilidade da crnea.

LCERAS

123

avaliao da lcera caractersticas


Ao avaliar a lcera, importante realizar tambm a anamnese do paciente, exame fsico, avaliao neurolgica simplificada (avaliao das deficincias), avaliao psicossocial e de autocuidados. Malolo lateral, malolo medial, calcanhar, regio metarsiana, mo (palma e dorso) e outros. Irregular, arredondada/oval, quadrada/retangular, linear ou alongada, cncava, borboleta, outros. Mal definida/difusa; bem definida; ligada base do ferimento; solapada, fibrtica, cicatrizada. Tecido desvitalizado, esfacelos, colorao, tecido de granulao, tecido de epitelizao e crostas. Seroso, sanguinolento, purulento, quantidade. Ausente ou presente (dor, rubor, calor, edema, odor e secreo purulenta). rea: maior comprimento x maior largura x 0,785 = cm2. Mensurao Decalque: traar a forma da lcera em material transparente. Fotografia. Eritema no esbranquiado em pele intacta. Perda parcial da espessura da pele, envolvendo epiderme e/ou derme; podendo estender-se at a fscia subjacente, sem atravess-la. Perda total da espessura da pele com destruio extensiva; necrose de tecidos ou danos musculares, sseos ou de estruturas adjacentes. Recoberto por necrose. Observao: Quadro-resumo apresentado pela fisioterapeuta Pamela Unger durante curso de lceras em Minas Gerais.

localizao

Forma

Bordas

aparncia caracterstica do exsudato Infeco

Profundidade

Fatores que retardam ou impedem a cicatrizao


Fatores intrnsecos 1. M nutrio 2. Idade avanada 3. Doena crnica 4. Doena circulatria 5. Neuropatia Fatores extrnsecos 1. Infeco 2. Medicao 3. Necrose do tecido 4. Estresse 5. Imunossupresso 6. Irradiao Fatores iatrognicos 1. Isquemias 2. Trauma 3. Manejo inadequado

124

MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

cuidados com lceras


Tipos neurotrfica condutas preventivas e curativas Inspeo diria dos ps e calados. Repouso. Limpeza e secagem dos interdgitos. Corte reto da unha. Remoo de calosidades. Hidratao, lubrificao e massagem. Exerccios. Monitoramento da sensibilidade. Adaptao de instrumentos de trabalho. Uso de palmilhas e calados adequados. Evitar andar descalo. Repouso com elevao das pernas. Avaliao clnica peridica. Terapias compressivas: meias e faixas elsticas, bota de unna (prescrio mdica). Caminhadas. Exerccios (elevar o calcanhar). Evitar traumatismos. Evitar obesidade. Enfaixamento compressivo. Observao: em pessoas com comprometimento cardiovascular descompensado no pode ser utilizada a elevao dos MMII. Acompanhamento clnico (hipertenso, diabetes, problemas vasculares). Elevar a cabeceira da cama. Evitar traumatismos. No desbridar tecidos desvitalizados das extremidades. Reduzir uso de cafena e tabaco. Enfaixamento frouxo. Manter membros aquecidos.

Venosa

arterial

Hipertensiva Por presso

Controlar hipertenso, diabetes e obesidade. Reduzir fumo. Identificao do grupo de risco (cadeirantes, acamados, com alterao do nvel de conscincia). Alvio peridico da presso. Cuidados com a pele (mobilizao, protetores). Uso de dispositivos para reduo da presso. Autoinspeo. Autoavaliao da acuidade visual. Limpeza. Hidratao. Lubrificao. Proteo. Exerccios. Retirada de clios.

ocular

LCERAS

125

Monitoramento e planejamento das atividades de PI


exerccio 1: consolidao da coorte de casos novos em 2006
Soma dos graus (oMP) Grau mximo 1 Sexo (M/F) nome Idade escala de participao adaptaes de calados auto cuidados Graus nos olhos, mos e ps acuidade visual nmero nmero de feridas de feridas Mos Ps

SalSa

12 meses

Grupo

Indiv.

olhos Mos

Ps

d S 0 0

e 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 1

d 1 0 1 0 1 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0

e 0 0 1 2 1 0 2 2 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 0 0

d 1 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 0 0

e 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1

d 0,7 0,7 0,5 CD 4 0,6 0,8 0,1 CD 4 1,0 1,0 0,7 0,9 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,9 0,9

e 0,8 0,8 0,5 0,5 0,4 0,8 0,7 0,7 1,0 1,0 0,6 0,9 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 1,0 0,8

d 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

e 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

e 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MJ 1

40 41

1 12 1 12 1 12 1 12 1 12 1 12 1 12 1 12 1 12 1 12

JL 2

16 17

1 2

JM 3

39 40

1 0

RG 4

65 66

2 2

LG 5

6 7

0 0

CA 6

13 14

0 0

MA 7

22 23

2 0

GE 8

47 48

0 0

MR 9

21 22

2 1

AN 10

27 28

0 0

MONITORAMENTO E PLANEJAMENTO DAS ATIVIDADES DE PI

127

Preencher os quadros com o nmero de partes (D/E) ou pessoas, de acordo com a legenda abaixo: (=): (): (): Primeira e ltima avaliaes so iguais ltima avaliao MELHOR que a primeira ltima avaliao PIOR que a primeira

(): Resposta mista (melhor em um lado e pior no outro) comparao da avaliao no incio e com 12 meses Grau de incapacidade de olhos, mos e ps, soma dos graus (oMP) e o grau mximo olhos d = Total 10 pessoas e Pessoa d Mos e Pessoa d e Ps Pessoa oMP Pessoa Grau mximo Pessoa

comparao da avaliao no incio e com 12 meses acuidade visual, mos e ps com falta de sensibilidade e feridas acuidade visual por segmento e por pessoa d = Total 10 pessoas e Pessoa Mos por segmento e por pessoa Falta de sensibilidade d e Pessoa d Feridas e Pessoa Ps por segmento e por pessoa Falta de sensibilidade d e Pessoa d Feridas e Pessoa

128

MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

consolidao e anlise dos dados


MonIToraMenTo de PreVeno de IncaPacIdadeS eM HanSenaSe SITUao 1 da coorTe de caSoS noVoS eM 2006 Perguntas
1. 2. Quantos pacientes foram avaliados no incio e com 12 meses (nmero e percentual)? Entre os pacientes avaliados, qual percentual com sexo masculino e feminino; menores e maiores de 15 anos? Sexo Masculino N % N Feminino % < 15 anos N % Idade 15 anos e mais N %

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Os casos novos de hansenase esto sendo diagnosticados precocemente? Comente. Quantos pacientes necessitam de encaminhamento para oftalmologista? Identificar as situaes. Quantos pacientes devem ser encaminhados para adaptaes de calados? Qual critrio foi utilizado? Que fatores podem estar implicados na piora das situaes clnicas analisadas (acuidade visual, mos e ps insensveis e feridas)? Que fatores podem estar implicados na melhora das situaes clnicas analisadas (acuidade visual, mos e ps insensveis e feridas)? Quais critrios voc utiliza para determinar a qualidade das aes de preveno de incapacidades (PI)? Considerando a Situao 1 apresentada, como voc avalia a qualidade das aes de PI desse servio?

10. Identifique os problemas e as possveis solues. Eleja as prioridades.

MONITORAMENTO E PLANEJAMENTO DAS ATIVIDADES DE PI

129

exerccio 2: dados de pacientes avaliados na capacitao ou dados de pronturios


Local: _______________________________________________________________________ Ano: ___________
Soma dos graus (oMP) auto cuidados Grupo Indiv. Graus nos olhos, mos e ps olhos Mos d e d e Ps d e

Grau mximo

escala de participao

adaptaes de calados

Sexo (M/F)

1 Idade 12 meses

SalSa

nome

acuidade visual

nmero nmero de feridas de feridas Mos d e d Ps e

130

MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

conSolIdao doS dadoS de PacIenTeS aValIadoS na caPacITao oU coM dadoS de PronTUrIoS


Local: _______________________________________________________________________ Ano: ___________ Preencher os quadros com o nmero de partes (D/E) ou pessoas, de acordo com a legenda abaixo: (=): (): (): Primeira e ltima avaliaes so iguais ltima avaliao MELHOR que a primeira ltima avaliao PIOR que a primeira

(): Resposta mista (melhor em um lado e pior no outro) comparao da avaliao no incio e com 12 meses Grau de incapacidade de olhos, mos e ps, soma dos graus (oMP) e o grau mximo olhos d = Total 10 pessoas e Pessoa d Mos e Pessoa d e Ps Pessoa oMP Pessoa Grau mximo Pessoa

comparao da avaliao no incio e com 12 meses acuidade visual, mos e ps com falta da sensibilidade e feridas acuidade visual por segmento e por pessoa d = Total 10 pessoas e Pessoa Mos por segmento e por pessoa Falta de sensibilidade d e Pessoa d Feridas e Pessoa Ps por segmento e por pessoa Falta de sensibilidade d e Pessoa d Feridas e Pessoa

MONITORAMENTO E PLANEJAMENTO DAS ATIVIDADES DE PI

131

coMParao e reSUMo da PrTIca do MonIToraMenTo de PreVeno de IncaPacIdadeS


Identificao Grau mximo Soma dos graus (oMP) SalSa escala de participao

132

MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

PacIenTeS oBSerVadoS na caPacITao (PrTIca) oU dadoS de PronTUrIoS


Local: ____________________________________________________________ Data: ______ / ______ / ______

Perguntas
1. 2. Quantos pacientes foram avaliados no incio e com 12 meses (nmero e percentual)? Entre os pacientes avaliados, qual percentual com sexo masculino e feminino; menores e maiores de 15 anos? Sexo Masculino N % N Feminino % < 15 anos N % Idade 15 anos e mais N %

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Os casos novos de hansenase esto sendo diagnosticados precocemente? Comente. Quantos pacientes necessitam de encaminhamento para oftalmologista? Identificar as situaes. Quantos pacientes devem ser encaminhados para adaptaes de calados? Qual critrio foi utilizado? Que fatores podem estar implicados na piora das situaes clnicas analisadas (acuidade visual, mo e ps insensveis e feridas)? Que fatores podem estar implicados na melhora das situaes clnicas analisadas (acuidade visual, mo e ps insensveis e feridas)? Quais critrios voc utiliza para determinar a qualidade das aes de preveno de incapacidades (PI)? Considerando a Situao 1 apresentada, como voc avalia a qualidade das aes de PI desse servio?

10. Identifique os problemas e as possveis solues. Eleja as prioridades.

MONITORAMENTO E PLANEJAMENTO DAS ATIVIDADES DE PI

133

Preveno de danos
Verifique: se a comunidade sabe como suspeitar de hansenase e o local onde se dirigir para confirmar o diagnstico e se tratar; se os casos novos de hansenase esto sendo diagnosticados precocemente; as prioridades nas atividades de preveno de incapacidades (PI), nas aes de controle da hansenase (ACH). Verifique e registre quantos pacientes no seu servio: tm ou tiveram dificuldades com as condies gerais de vida (psicossociais), no autoconceito, na famlia, nos estudos, no trabalho, na comunidade etc., devido hansenase; tm ou tiveram dificuldades nas condies gerais de vida, devido hansenase, foram acompanhados, e quantos tiveram as solues encontradas. Verifique e registre quantos pacientes no seu servio: mantiveram ou melhoraram seu grau de incapacidade, durante o tratamento e aps a alta, em relao ao que tinham no momento do diagnstico; tm ou tiveram reaes/neurites nos ltimos 12 meses (em tratamento e aps a alta) e se os que apresentaram ou apresentam reaes/neurites foram ou so acompanhados e/ou tratados, adequadamente; apresentam perda da sensibilidade protetora (anestesia) nos olhos, mos e ps, em tratamento e aps a alta; quantos foram ou so orientados e capacitados, em relao a autocuidados e se sabem como conviver com a falta de sensibilidade; tm necessidade de usar adaptaes em calados e/ou calados especiais e quantos desses pacientes adquiriram e/ou receberam calados e adaptaes adequadas; necessitam de encaminhamento para outros servios. Identifique onde encaminhar as urgncias e outras complicaes no tratadas no seu servio. Faa um levantamento dos recursos necessrios para executar atividades bsicas de PI. Supervisione e avalie o seu servio. Analise e interprete resultados das atividades bsicas de PI. Inclua a participao das outras pessoas da rea de sade e da comunidade em geral.

Fazendo isso, voc estar prestando um excelente trabalho, colaborando, de maneira decisiva, com a rea de sade.

134

MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

lista de materiais usados na preveno de incapacidades


MaTerIal
Fita crepe Fita mtrica Hidrocor ou lpis de cores: verde, azul claro, roxo claro, vermelho, preto Ficha de avaliao: Avaliao neurolgica simplificada SALSA Escala de participao Escala de Snellen (acuidade visual) Estesimetro SORRI-Bauru (teste de sensibilidade) Tesoura grande para cortar palmilha Rgua de 20 cm Fio dental, fino, sem sabor Foco luminoso (lanterninha para olhos) Pilhas para foco luminoso Pina de sobrancelha Cotonete Leno de papel Colher de poliamida para ocluso visual Lente de aumento ou lupa binocular Lente acrlica, sem grau (culos) Pomada epitelizante (Epitezan) Colrio lubrificante (Lacrima, Lacrima Plus, Lacril, Filmcel) Soro fisiolgico, pequeno Fita microporo Luvas de procedimento Esparadrapo Gaze (pacotes com 10-16 gazes esterilizadas) Bacia 36 cm de dimetro e 13 cm de altura (hidratao de mo) Balde (hidratao de p) Toalha de mo, de papel Lixa dgua n 80 e n 100 Atadura de crepom de 10 cm largura (pacotes de 6 unidades) Elstico de dinheiro Pregador de roupa leo mineral ou vegetal Abaixador de lngua de madeira Borracha EVA UL n 12, branco, liso, 4 mm espessura para palmilha* Espelho para inspeo (mais ou menos 20 x 20 cm) Sabonete lquido Saco de lixo no txico (branco ou azul) de 50-60 litros (63 x 80 cm) ou o que couber dentro das bacias e baldes para hidratao Par de muletas ajustveis (opcional) Bengala ajustvel, emprestada (opcional)
* EVA UL, liso, branco, ou outra cor, n 12, espessura 4 mm, usado para: palmilhas, frula de Harris e outras adaptaes.

O kit para teste de sensibilidade pode ser encontrado em endereos especficos da rea de PI. Os outros materiais podem ser encontrados nas casas de couro, de borracha, casas de material para sapateiros etc.

MONITORAMENTO E PLANEJAMENTO DAS ATIVIDADES DE PI

135

Habilidades bsicas em preveno de incapacidades PI (percepo final)


autoavaliao final
Nome: ____________________________________________ Profisso: _______________________________ Local de trabalho: __________________________________ Cidade: ___________________ Estado: _____ Local da capacitao: _______________________________ Cidade: ___________________ Estado: _____

2 PERCEPO FINAL (Data: _____ / _____ / _____ )

Marque com um X a coluna que responde como est a sua habilidade em relao tcnica listada. Coloque um asterisco (*) ao lado de cada tcnica, caso queira ser capacitado(a) no assunto. SIM sei faz-lo SIM sei faz-lo, porm tenho dvidas ou dificuldades no no sei acHeI QUe SaBIa mas aprendi nesta capacitao

aValIao Voc sabe identificar: Limitaes nas atividades da vida diria (AVD) Restries de participao social Voc sabe examinar os olhos: Ouvindo o paciente Fazendo a inspeo Fazendo a pesquisa da sensibilidade da crnea Testando a fora muscular Testando a acuidade visual 3 4 5 6 7 1 2

HABILIDADES BSICAS EM PREVENO DE INCAPACIDADES PI (PERCEPO FINAL)

137

aValIao Registrando dados no pronturio Preenchendo a ficha do grau de incapacidade (OMS) Voc sabe examinar o nariz: Ouvindo o paciente Fazendo a inspeo Registrando dados no pronturio 10 11 12

SIM sei faz-lo 8 9

SIM sei faz-lo, porm tenho dvidas ou dificuldades

no no sei

acHeI QUe SaBIa mas aprendi nesta capacitao

Voc sabe examinar os membros superiores: Ouvindo o paciente Fazendo a inspeo Fazendo a palpao os nervos Fazendo a pesquisa da sensibilidade Testando a fora muscular Examinando a mobilidade articular Registrando dados no pronturio Preenchendo a ficha do grau de incapacidade (OMS) 13 14 15 16 17 18 19 20

Voc sabe examinar os membros inferiores: Ouvindo o paciente Fazendo a inspeo Observando o modo de andar Fazendo a palpao dos nervos Fazendo a pesquisa da sensibilidade 21 22 23 24 25

138

MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

aValIao Testando a fora muscular Examinando a mobilidade articular Fazendo a inspeo do calado Registrando dados no pronturio Preenchendo a ficha do grau de incapacidade (OMS) SUBToTal a (30) 26 27 28 29 30

SIM sei faz-lo

SIM sei faz-lo, porm tenho dvidas ou dificuldades

no no sei

acHeI QUe SaBIa mas aprendi nesta capacitao

TraTaMenTo Voc sabe: Buscar solues para as limitaes de atividades da vida diria (AVD) Buscar solues para as restries de participao social Identificar a necessidade de referncia e contrarreferncia Fazer o encaminhamento Registrar procedimentos e agendar o retorno Fazer o acompanhamento 1

SIM sei faz-lo

SIM sei faz-lo, porm tenho dvidas ou dificuldades

no no sei

acHeI QUe SaBIa mas aprendi nesta capacitao

3 4 5 6

Voc sabe tratar estados reacionais e neurites: Fazendo monitoramento da funo neural: Fazendo a palpao do nervo Fazendo a pesquisa de sensibilidade Testando a fora muscular 7 8 9

HABILIDADES BSICAS EM PREVENO DE INCAPACIDADES PI (PERCEPO FINAL)

139

TraTaMenTo Fazendo imobilizaes Dando orientaes Encaminhando ao mdico Identificando a necessidade de referncia e contrarreferncia Fazendo o encaminhamento Registrando procedimentos e agendando o retorno Fazendo acompanhamento do processo inflamatrio Voc sabe tratar os olhos: Fazendo a limpeza Fazendo a lubrificao com colrios Ensinando os exerccios Orientando o uso de proteo diurna e noturna Ensinando autocuidados e convivncia com olhos insensveis Identificando a necessidade de referncia e contrarreferncia Fazendo o encaminhamento Registrando os procedimentos e agendando o retorno Fazendo o acompanhamento Voc sabe tratar o nariz: Fazendo limpeza com gua 26 17 18 19 20 10 11 12

SIM sei faz-lo

SIM sei faz-lo, porm tenho dvidas ou dificuldades

no no sei

acHeI QUe SaBIa mas aprendi nesta capacitao

13

14 15

16

21

22

23

24

25

140

MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

TraTaMenTo Identificando a necessidade de referncia e contrarreferncia Fazendo o encaminhamento Registrando os procedimentos e agendando o retorno Fazendo o acompanhamento Voc sabe tratar as mos: Fazendo a hidratao e lubrificao Ensinando os exerccios Ensinando autocuidados e convivncia com mos insensveis Identificando a necessidade de referncia e contrarreferncia Fazendo o encaminhamento Registrando os procedimentos e agendando o retorno Fazendo o acompanhamento Voc sabe tratar os ps: Fazendo a hidratao e lubrificao Ensinando os exerccios Ensinando autocuidados e convivncia com ps insensveis Ensinando a escolher o calado adequado 38 39 31 32

SIM sei faz-lo 27

SIM sei faz-lo, porm tenho dvidas ou dificuldades

no no sei

acHeI QUe SaBIa mas aprendi nesta capacitao

28

29

30

33

34

35

36

37

40

41

HABILIDADES BSICAS EM PREVENO DE INCAPACIDADES PI (PERCEPO FINAL)

141

TraTaMenTo Ensinando o uso de palmilhas Ensinando o uso do aparelho dorsiflexor para p cado Identificando a necessidade de referncia e contrarreferncia Fazendo o encaminhamento Registrando os procedimentos e agendando o retorno Fazendo o acompanhamento Voc sabe tratar lceras: Fazendo a limpeza Fazendo a hidratao Fazendo desbridamento Cobrindo o ferimento Orientando o repouso Ensinando autocuidados e convivncia com ps insensveis Ensinando o uso de calado adequado Identificando a necessidade de referncia e contrarreferncia Fazendo o encaminhamento Registrando os procedimentos e agendando o retorno Fazendo o acompanhamento SUBToTal B (58) 48 49 50 51 52 53

SIM sei faz-lo 42

SIM sei faz-lo, porm tenho dvidas ou dificuldades

no no sei

acHeI QUe SaBIa mas aprendi nesta capacitao

43

44 45 46 47

54

55 56 57

58

142

MINISTRIO DA SADE CAPACITAO EM PREVENO DE INCAPACIDADES EM HANSENASE CADERNO DO PARTICIPANTE

orGanIZao de SerVIo

SIM sei faz-lo

SIM sei faz-lo, porm tenho dvidas ou dificuldades

no no sei

acHeI QUe SaBIa mas aprendi nesta capacitao

Voc sabe programar material bsico para atividades de preveno de incapacidades em hansenase: Fazendo o levantamento das necessidades Planejando e justificando os materiais solicitados Encaminhando a solicitao do material Recebendo e armazenando o material Acompanhando a utilizao do material Fazendo avaliao das habilidades e atividades feitas para prevenir incapacidades em hansenase SUBToTal c (6) 1 2 3 4 5

___ X2

___ X1

___ X0

___ X2

PERCEPO INICIAL (Data: _____ / _____ / _____ ) Total A+B+C: _____________ Porcentagem: N absoluto (total) x 100 = _____ 188

PERCEPO FINAL (Data: _____ / _____ / _____ ) Total A+B+C: _____________ Porcentagem: N absoluto (total) x 100 = _____ 188

HABILIDADES BSICAS EM PREVENO DE INCAPACIDADES PI (PERCEPO FINAL)

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estudo de caso d. Juracy (conhecimento final)


Data da capacitao: _____ / _____ / ______ Local: _______________________________________________ Nome: ______________________________________________________________________________________ Profisso: _____________________________ Local de trabalho: ____________________________________ Data do ltimo dia da capacitao: _____ / _____ / ______

1. Voc deve realizar as avaliaes de olho, nariz, mo e p para identificar, prevenir e acompanhar as incapacidades. a) Quais pacientes devem ser avaliados? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ b) Nessas avaliaes, quais dados devem ser documentados? Olhos: _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Nariz: _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Mos (membros superiores): _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Ps (membros inferiores): _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ c) Com que frequncia se deve realizar essas avaliaes? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ d) O que se deve fazer para garantir que voc ou outro profissional possa verificar melhora, ou piora, em uma prxima avaliao? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

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2. Estamos recebendo D. Juracy em nosso servio pela primeira vez. Hoje foi confirmado o diagnstico de hansenase. Durante a entrevista, D. Juracy relata que algumas vezes os objetos caem de suas mos facilmente e que os ps esto como se fossem pesados. a) Qual a sua suspeita? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ b) Como confirmar ou descartar sua suspeita? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ c) Confirmada a suspeita, que conduta voc adotar? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 3. No exame, foi observado que D. Juracy tem perda de sensibilidade protetora na rea plantar do p direito, com uma bolha na cabea do primeiro metatarsiano e uma rea com hipertermia na cabea do quinto metatarsiano. a) Voc verificou a necessidade de ensinar paciente tcnicas de autocuidados. Quais as orientaes que voc daria D. Juracy? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ b) O que voc faria para aliviar a presso sobre o primeiro e quinto metatarsianos? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 4. Aps 30 dias, nossa cliente retornar, para a dose supervisionada com outro profissional. a) Como voc pode garantir que ver D. Juracy nesse mesmo dia? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

HABILIDADES BSICAS EM PREVENO DE INCAPACIDADES PI (PERCEPO FINAL)

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b) Como voc verifica se D. Juracy assimilou, ou no, as orientaes e os cuidados ensinados? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 5. Qual ser a sua atitude diante da queixa de diminuio da viso apresentada por D. Juracy? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 6. D. Juracy evoluiu bem. Os ps esto sem leses, mas ainda h falta de sensibilidade protetora nos ps (os ps podero ter lceras, feridas). Inicia-se um feriado prolongado e D. Juracy observa que h um ferimento, provocado por uma tampinha de garrafa que estava dentro de seu sapato. a) O que voc espera que D. Juracy faa? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ b) Nesse caso, quando D. Juracy deve procurar o posto de sade? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 7. Neste momento, a instituio solicita de voc um planejamento, com o objetivo de conseguir recursos. Os recursos da prefeitura so limitados. Voc ter que priorizar suas atividades, justificar a seleo de materiais, bem como apresentar os resultados, ao final do ano. Esses resultados sero utilizados para determinar a continuidade, ou no, do fornecimento de recursos. a) Que dados voc utilizar para determinar suas prioridades nas atividades de PI e no pedido de materiais? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 8. Voc sabe que importante determinar o grau de incapacidade (OMS), bem como realizar avaliaes peridicas e sistemticas de olhos, nariz, mos e ps. Para que cada um desses dados utilizado? a) Para que o grau de incapacidade (OMS) utilizado? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

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b) Para que os resultados do conjunto de avaliaes, olho, nariz, mo e p so utilizados? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 9. No programa de aes de controle da hansenase, quais so as aes prioritrias para prevenir incapacidades? Cite as cinco que voc considera mais importantes. __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

HABILIDADES BSICAS EM PREVENO DE INCAPACIDADES PI (PERCEPO FINAL)

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Referncias

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Vigilncia em Sade. 2. ed. rev. Braslia, 2008. 200 p. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 21). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Hansenase e direitos humanos: direitos e deveres dos usurios do SUS. Braslia, 2008. 72 p. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de preveno de incapacidades. 3. ed. rev. e ampl. Braslia, 2008. 140 p. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de condutas para tratamento de lceras em hansenase e diabetes. 2. ed. rev. e ampl. Braslia, 2008. 92 p. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de condutas para alteraes oculares em hansenase. 2. ed. rev. e ampl. Braslia, 2008. 92 p. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de reabilitao e cirurgia em hansenase. 2. ed. rev. e ampl. Braslia, 2008. 148 p. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de adaptaes de palmilhas e calados. 2. ed. rev. e ampl. Braslia, 2008. 100 p.

REFERNCIAS

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Anexo A Material de apoio para a capacitao em PI


avaliao dos sentimentos no final do dia
Data da capacitao: _____ / _____ / _____ Local: _________________________________________________

MarQUe doIS SenTIMenToS coM UM X ao FInal de cada dIa:


Sentimentos 1 dia 2 dia 3 dia 4 dia 5 dia 6 dia Total

Surpresa

Confuso

Indeciso

Irritao

Felicidade

MATERIAL DE APOIO PARA A CAPACITAO EM PI

151

Sentimentos

1 dia

2 dia

3 dia

4 dia

5 dia

6 dia

Total

Angstia

Cansao

Preocupao

Cheio de dvidas

Sonolncia

Satisfao

Indiferena Outros (citar)

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avaliao final da capacitao pelo participante


Capacitao: _________________________________________________________________________________ Local : _____________________________________ Cidade: ____________________________ Estado:_______ Profisso: ______________________________________________________ Data: ______ /_______ / _________

1. A capacitao correspondeu s suas expectativas?

sim

no

parcialmente

Porque: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

2. O que voc achou do material didtico utilizado nesta capacitao?

bom

regular

fraco

Porque: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

3. O que voc achou da metodologia utilizada durante a capacitao?

boa

regular

fraca

Porque: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

4. Como se deu a relao participante/monitor?

boa

regular

fraca

Porque: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

5. O que voc achou das atividades prticas oferecidas pela capacitao?

boa

regular

fraca

Porque: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

MATERIAL DE APOIO PARA A CAPACITAO EM PI

153

6. Como voc avalia a capacitao para executar, no seu local de trabalho, as atividades de preveno de incapacidades? suficiente insuficiente no sei Porque: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 7. Como voc avalia a logstica da capacitao (hospedagem, transporte, alimentao, local etc.)? boa regular fraca

Porque: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 8. Outras observaes _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

9. Sugestes _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

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Ficha de inscrio do participante


Capacitao: ________________________________________________________________________________ Local da capacitao (cidade/estado): ________________________________________ / _______________ Perodo (dd/mm/aa): de ____ / ____ / ____ a ____ / ____ / ____ Nome: ______________________________________________________________________________________ Aniversrio (dia/ms): ____ / ____ Categoria profissional: __________________________________________ Ps-graduao (especificar a rea): _____________________________________________________________ Cursos na rea de hansenase (especificar): ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Vnculo: SES FNS Prefeitura

Outra instituio federal: __________________________________________________________________ Outra instituio estadual: _________________________________________________________________ Organizao no governamental: __________________________________________________________ endereo do trabalho Rua: ________________________________________________________________________________________ Bairro: ______________________________________________________________________________________ CEP: __________________ Municpio: ____________________________________ Estado: _____________ Telefone: ( _____ ) _________________________ Fax: ( _____ ) ___________________________________ E-mail: ______________________________________________________________________________________ endereo residencial Rua: ________________________________________________________________________________________ Bairro: _______________________________________________________________________________________ CEP: __________________ Municpio: ____________________________________ Estado: _____________ Telefone: ( _____ ) _________________________ Fax: ( _____ ) ___________________________________ E-mail: ______________________________________________________________________________________ dados bancrios CPF: __________ . __________ . __________ __________ RG: _____________________________________ Banco: ____________________________________ Municpio: _______________________________________ N da agncia:__________ _________________ N da conta: ___________ _______________________ Nome da agncia: ____________________________________________________________________________

MATERIAL DE APOIO PARA A CAPACITAO EM PI

155

Disque Sade 0800 61 1997 Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs Secretaria de Vigilncia em Sade www.saude.gov.br/svs

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