FORMULARIO DE AVISO DE EXPEDIENTE No.

ACCIDENTE DE TRABAJO SEGURO GENERAL DE RIESGOS DEL TRABAJO I230-______________________

I. DATOS GENERALES 1. Identificacin General de la Empresa

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

Razn Social (*): EVENTOS Y BANQUETES ROMANCE EVROMAN S.A. Actividad Econmica Principal (*): ORGANIZACION Y DIRECCION DE EVENTOS Direccin (*): AV. FCO DE ORELLANA Y MIGUEL H. ALCIVAR SOLAR 2 EDIF. LAS CAMARAS SUBSUELO
(Calle Principal) (Nmero) (Calle Secundaria)

RUC (*): 0992425121001 No. Patronal: 0911016335 Referencia (*) : ALADO EDIF HILTON COLON

Provincia (*): GUAYAS Ciudad (*): GUAYAQUIL Sector (*): NORTE Fax: 042-215365 Telfono 1 (*): 042-219641 Telfono 2: 042-212804 Email: planta@eventosromance.com Operativos: 14 Nombre del Representante Legal (*): EDMUNDO NELFLOR VALENCIA COLOBON No. Trabajadores (*) Administrativos: 3 Nmero de sucursales que posee: 2

2. Identificacin de la persona accidentada

Apellidos (*): BRAVO ROSADO Nombres (*): JOSE EDUARDO (dd/mm/aaaa) Cdula/Doc. Identificacin (*): 0920852589 Fecha de Nacimiento (*): 18/01/1980 Edad (*): 31 Gnero: M Estado Civil (*): Soltero Casado Viudo Divorciado Unin Libre Pertenece al grupo vulnerable? (*): S Direccin (*): MAPASINGUE ESTE COOP. EL CONDOR MZ. C SL. 65 Referencia (*) : AV LAS AGUAS
(Calle Principal) (Nmero) (Calle Secundaria)

No

Provincia (*): GUAYAS Telfono 1 (*): 042-384274 Escolaridad (*): Ninguna Bachillerato Tiempo en el puesto de trabajo (*):

Ciudad (*): GUAYAQUIL Telfono 2: 099258491 Elemental Bsica Superior Cuarto Nivel
0 6 meses 7 11 meses

Sector (*): SUR Profesin (*): Ocupacin (*): ASISTENTE

3 5 aos 6 10 aos

Horario Regular de Trabajo (*):

De: 08:30 (hh24:mi) A: 17:30 (hh24:mi) 11 15 aos ms de 15 aos

1 2 aos

II. DETALLES DEL ACCIDENTE 3. Informacin del accidente

Fallecimiento Incapacidad (dd/mm/aaaa) (hh24:mi) Da de la Semana (*): MARTES Fecha del Accidente (*): 12/07/2012 Hora (*): 16:30 Lugar del Accidente (*): En el centro o lugar de trabajo habitual En otro centro o lugar de trabajo En comisin de servicios En desplazamiento en su jornada laboral Al ir o volver del trabajo in itnere Direccin (*): ALBORADA 14ava MZ.B SL.1 SOBRE LA FCO DE ORELLANA Referencia (*) : EDIF. VERDE 3 PISOS
(Calle Principal) (Nmero) (Calle Secundaria)

(*)

Provincia (*): GUAYAS

Ciudad (*): GUAYAQUIL

Sector (*): NORTE

4. Descripcin y circunstancias del accidente

Describir que haca el trabajador y cmo se lesion (*): (Describir la actividad que desarrollaba al momento del accidente, las herramientas, equipos y/o materiales que utilizaba)

EL EMPLEADO SE ENCONTRABA PINTANDO EL REA DE DEGUSTACIN, USANDO LA ESCALERA SE SUBIO A PINTAR Y PISANDO MAL SE CAYO DE UNA ALTURA DE MAS O MENOS 2 MT

Era su trabajo habitual? (*):: Si No H sido accidente de trnsito? (*): Partes lesionadas del cuerpo (*): LA CABEZA Persona que lo atendi inmediatamente(*): TODO EL PERSONAL DE LA EMPRESA El accidentado fue trasladado a (*): CLINICA KENNEDY DE LA ALBORADA

Si

No

5. Informacin de testigos
Testigo 1

Apellidos: ABRIL GONZALEZ Direccin Domiciliaria: DURAN PRIMAVERA 2 MZ.8 VILLA 4

Testigo 2

Nombres: ANA ELIZABETH Telfono: 2219641 EXT 102 Nombres: OSWALDO ARTURO Telfono: 2420222 EXT 108

Apellidos: ALVARADO ALVARADO Direccin Domiciliaria: COOP. 24 DE MAYO MZ 2 SOLAR 30

III. CERTIFICACIONES

Firma y Sello del Patrono Nombre: EDMUNDO VALENCIA

Firma del Denunciante Nombre: BRAVO JOSE

No. Cdula: 0920852589

ZONA DE USO EXCLUSIVO DEL IESS

Lugar y Fecha de Recepcin: Firma y sello del funcionario

SPRCP-OPR1-R01 Rev.02. Fecha Vig: 28.03.2011 Aprob. S.J. Pg. 1 de 2.

IV. INFORME MDICO INICIAL 6. Datos que debe llenar el mdico que atendi al accidentado
(En caso de no poder llenar esta seccin, debe presentar el certificado y/o informes mdicos originales, sellados y firmados por el mdico o casa de salud donde fue atendido el accidentado)
(dd/mm/aaaa) (hh24:mi) Lugar de atencin: EMERGENCIA Fecha de atencin: 12/07/2012 Hora: 16:47 Presenta sntomas de: Intoxicacin por alcohol: Intoxicacin por otras drogas: Otros datos: Hubo ria: Hay sospecha de simulacin: Descripcin de lesiones: CONMOCION CEREBRAL DE TERCER GRADO (PERDIDA DE LA CONCIENCIA POR UN LAPSO DE 10 MINUTOS) DEBIDO A CAIDA DE 2 MTS. DE ALTURA APROXIMADAMENTE.

Unidad mdica que informa: CLINICA KENNEDY DE LA ALBORADA Fecha que emite el informe: 13/07/2012
(dd/mm/aaaa)

Nombre del Facultativo: DR. TOMAS ANTONIO ALARCON AVILES No. Cdula: 0913385132 No. Cdigo mdico: 108-35-3-00

Firma y Sello

V. INFORME DE MEDICINA DEL SEGURO DE RIESGOS DEL TRABAJO Naturaleza de la lesin:

10. Fracturas 41. Otras Heridas 20. Luxaciones 25. Torceduras y Esguinces 30. Conmociones y Traumatismos Internos 40. Amputaciones y Enucleaciones 50. Traumatismos Superficiales 55. Contusiones y Aplastamientos 60. Quemaduras 70. Envenenamientos agudos e intoxicaciones 80. Efectos del tiempo de la exposicin al fro, a los elementos y de otros estados de conexin 81. Asfixia 82. Efectos de la Electricidad 83. Efectos de las Radiaciones 90. Hernias 90. Lesiones Mltiples

Parte del cuerpo afectada:

1. CABEZA 1.1. Regin craneana 1.2. Ojo D 1.3. Oreja D 1.4. Boca 1.5. Nariz 1.6. Cara 2. CUELLO
I I

3. TRONCO 3.1. Espalda 3.2. Trax 3.3. Abdomen 3.4. Pelvis

4. MIEMBRO SUPERIOR 4.1. Hombro 4.2. Brazo 4.3. Codo 4.4. Antebrazo 4.5. Mueca 4.6. Mano 4.7. Dedos

5. MIEMBRO INFERIOR 5.1. Cadera 5.2. Muslo 5.3. Rodilla 5.4. Pierna 5.5. Tobillo 5.6. Pie 5.7. Dedos

6. UBICACIONES MLTIPLES

7. LESIONES GENERALES

Las lesiones descritas provocan:

Incapacidad Temporal Incapacidad Permanente Se evaluar al alta

Trmite a seguir:

Subsidio CVI Archivo

Las lesiones que presenta el afiliado (Si/No) tienen relacin directa con el accidente. Las lesiones que presenta el accidentado (Si/No) lo incapacitan para ejecutar su trabajo. El accidentado tena los defectos fsicos o funcionales, que a continuacin se indican, antes de ocurrir el accidente:

Observaciones:

Lugar y Fecha de valoracin: Nombre del Mdico del SGRT: No. Cdula:

Firma y sello

NOTA: Los campos especificados con (*) deben llenarse de forma obligatoria.

SPRCP-OPR1-R01

Rev.02.

Fecha Vig: 28.03.2011

Aprob. S.J.

Pg. 2 de 2.