EL FACTOR PRONOSTICO EN TERAPIA INTENSIVA

El presente artculo es una actualizacin al mes de diciembre del 2006 del Captulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

INTRODUCCIN El poder establecer un pronstico en relacin con la evolucin de las enfermedades es una parte integral del cuidado mdico. Los mdicos necesitan conocer los beneficios de los tratamientos y los efectos tanto de las enfermedades como de las teraputicas para recomendar un curso de accin, y compartir decisiones con los pacientes y sus familiares. Durante muchos aos se utilizaron sistemas pronsticos simples, tales como el escore Apgar para anticipar problemas en el recin nacido, la clasificacin de Childs-Pugh para predecir la evolucin de los pacientes con insuficiencia heptica, y los criterios de Ranson para predecir la sobrevida en la pancreatitis aguda. El empleo exitoso de estos ndices de prediccin estimul el desarrollo de modelos pronsticos en otros campos de la medicina, en especial en los pacientes crticos en terapia intensiva. En el ao 1983, una Conferencia de Consenso sobre Cuidados Crticos del NIH formul las siguientes recomendaciones: La combinacin de enfermedades que comprometen la vida, recursos limitados, tcnicas teraputicas y de monitoraje invasivas y los altos costos imponen la necesidad de contar con datos adecuados en los cuales basar las decisiones y establecer prioridades. Las investigaciones deben estar destinadas a determinar de que manera las UTIs pueden ser utilizadas para el mximo beneficio de los pacientes crticos. Tales investigaciones deben incluir procedimientos destinados a seleccionar a los pacientes (triaging) de modo de no negar el ingreso a pacientes que pueden beneficiarse de la atencin en estas unidades as como excluir a aqullos que no tienen una chance razonable de beneficiarse con el tratamiento. En este sentido, se deben estimular las investigaciones destinadas a desarrollar predictores pronsticos en funcin de las condiciones de presentacin, diagnsticos y otras variables fisiolgicas agudas. Los sistemas de escore pronstico en Terapia Intensiva se han desarrollado en parte para satisfacer los requerimientos precedentes. Los sistemas de escore pronstico son herramientas que predicen la evolucin de los pacientes basados en parmetros fisiolgicos que se considera que se correlacionan con la evolucin, en base al anlisis estadstico o a la opinin de expertos. Estos sistemas se han desarrollado histricamente para predecir la evolucin en grupos poblaciones y no en pacientes individuales. Los usos propuestos para los sistemas de escore pronstico en los pacientes crticos incluyen: 1) establecer decisiones respecto al ingreso o descarga de la UTI de pacientes individuales, 2) ayudar en las discusiones con los pacientes y los familiares respecto a la suspensin de medidas teraputicas, 3) comparar la performance entre distintas UTIs o establecer mejoras de calidad dentro de una unidad individual, 4) evaluar los efectos de nuevos tratamientos, procedimientos, o reorganizacin de la UTI, 5) asegurar que los grupos de pacientes en los estudios de investigacin tengan una severidad de enfermedad similar, y 6) determinar la distribucin ptima de las camas de terapia intensiva y de otros recursos del hospital.

DESARROLLO DE LOS SISTEMAS DE ESCORE PRONSTICOS Los sistemas de escore pronstico para los pacientes en UTI se han diseado para establecer una estimacin de la probabilidad de mortalidad hospitalaria. Los mismos han evolucionado hasta la actualidad a travs de tres generaciones de desarrollo. El primer sistema en aparecer en la literatura fue el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE). La seleccin de variables y su peso relativo se bas en decisiones subjetivas de un grupo de expertos. Por s mismo, el sistema APACHE inicial constituy la primera generacin de sistemas de escore en UTI. La segunda generacin est representada por tres sistemas:el APACHE II, el Simplified Acute Physiology Score (SAPS I) y el Mortality Probability Models (MPM I). El SAPS I y el APACHE II derivaron directamente del APACHE original, por simplificacin del nmero de variables incluidas. El MPM I utiliza un modelo de regresin logstica mltiple para la seleccin de variables y para establecer el peso estadstico apropiado a partir de una gran cantidad de variables posibles. El SAPS I establece solamente un escore, mientras que los otros dos sistemas permiten realizar una ecuacin para establecer el riesgo de muerte hospitalaria. La tercera generacin de sistemas incluye el APACHE III, el MPM II, y el SAPS II, todos ellos estn basados en tcnicas de regresin logstica. La performance de estos modelos, tanto en sus etapas de desarrollo como de validacin, se evalua a travs de medidas de calibracin y de discriminacin. La calibracin evala el grado de correspondencia existente entre las probabilidades de mortalidad estimadas por el modelo y la mortalidad actual experimentada por los pacientes. Si un modelo estima que un paciente tiene una probabilidad de muerte hospitalaria de 0,38, ello significa que entre 100 pacientes con probabilidad de morir, 38 se debe esperar que mueran y 62 se debe esperar que sobrevivan. Cuando el nmero observado de muertes es prximo al nmero esperado por el modelo, el modelo se considera que est bien calibrado. La existencia de grandes diferencias sugiere que el modelo no refleja correctamente la evolucin en esta cohorte de pacientes. La discriminacin utiliza la curva ROC (Receiver Operating Characteristic) para evaluar la capacidad del modelo de distinguir los pacientes que mueren de los que viven, sobre la base de las probabilidades estimadas de mortalidad. Para construir la curva ROC, se especifica una secuencia de puntos de corte de probabilidad y se construye una tabla de clasificacin 2 x 2 de evoluciones predichas y observadas para cada punto de corte. Por ejemplo, si el punto de corte elegido es 0,35, cada paciente cuya probabilidad de mortalidad es 0,35 o ms se debe predecir que morir, mientras que todo paciente cuya probabilidad es menos de 0,35 se predice que vivir. La mortalidad observada es anotada para cada paciente, y en funcin de los resultados de la tabla 2 x 2, se determinan los resultados falsos-positivos y falsos-negativos. Todos los pares de la secuencia de puntos de corte son luego distribuidos en una grfica, resultando en la presentacin visual de la curva ROC.

LOS MODELOS DE ESCORE DE PRONSTICO APACHE II. El sistema APACHE, introducido originalmente en el ao 1981, constituy un mtodo vlido para la medicin de la severidad de la enfermedad en los pacientes crticos y para realizar una estratificacin de riesgo, pero era muy complejo y no fue sometido a una validacin multicntrica. El APACHE II es una modificacin del modelo original, conteniendo tres elementos: 1) puntaje para 12 anormalidades fisiolgicas potenciales, 2) puntaje para la edad, y 3) puntaje para anormalidades crnicas. El APACHE II predice el riesgo de muerte para grupos de pacientes con uno o ms diagnsticos en UTI en base a una estimacin del impacto de la enfermedad, el riesgo impuesto por la ciruga de emergencia y el escore en el primer da. Las limitaciones ms importantes del APACHE II son que la prediccin de mortalidad se realiza en base a los datos obtenidos en los aos 1979-1982, con una incidencia de error de aproximadamente el 15%. El APACHE II no fue diseado ni intenta predecir la mortalidad de pacientes individuales. A partir de la recoleccin de los datos del APACHE II se obtiene un escore para cada paciente. Cuanto mayor es el escore, mayor es la gravedad de la enfermedad. Estos datos son convertidos en una probabilidad de muerte para cada paciente. Los mismos, combinados con otras informaciones, son utilizados para computarizar una mortalidad predicha para los grupos poblacionales que entran en el programa. La ecuacin de prediccin de la mortalidad es la siguiente:

Ln (R/1 R) = -3,517 + (APACHE II) (0,146) + S + D

Donde: R: riesgo de muerte hospitalaria; S: riesgo adicional impuesto por la ciruga de emergencia; y D: riesgo (+ o -) impuesto por la enfermedad especfica. APACHE III. El APACHE III fue introducido en 1991 para expandir y mejorar la estimacin pronstica provista por el APACHE II. A pesar de su mayor rendimiento, el APACHE III no ha logrado reemplazar al APACHE II en la mayora de las Unidades, debido al alto costo para su implementacin. El sistema APACHE III consiste de dos partes: un escore de APACHE III, que contiene puntos para 17 anormalidades fisiolgicas (Tabla 1), edad y estado de salud crnico, y una serie de ecuaciones predictivas establecidas a partir del diagnstico de admisin a UTI, criterios de seleccin de pacientes y la base de datos del sistema. El escore APACHE III puede ser utilizado para medir la severidad de la enfermedad y para estratificar el riesgo de los pacientes dentro de una categora diagnstica nica o de un grupo definido de pacientes. El escore APACHE III tambin puede ser utilizado para comparar la evolucin de grupos de pacientes, pero slo para aquellas admisiones a UTI que comparten los diagnsticos y los criterios de seleccin con aqullos del estudio APACHE III. En tal sentido, el sistema ha individualizado 79 categoras diagnsticas y nueve orgenes posibles de los pacientes.

SAPS. El SAPS fue desarrollado como un mtodo independiente para simplificar el sistema original APACHE. Una versin actualizada, el SAPS II, fue desarrollado y validado utilizando una base de datos internacional similar a la utilizada por el MPM II. El sistema incluye 17 variables: 12 medidas fisiolgicas, edad, tipo de admisin (ciruga programada, ciruga de urgencia, o mdica) y tres variables de enfermedad crnica (SIDA, cncer metastsico y enfermedad maligna hematolgica). El SAPS II ha sido utilizado para evaluar el pronstico de grupos de pacientes y para comparar la performance de distintas unidades, pero no es utilizable para establecer el pronstico de pacientes individuales. MPM. El sistema de Probabilidad de mortalidad (MPM) fue revisado recientemente para estimar la probabilidad de mortalidad hospitalaria en el momento de la admisin a UTI y a las 24, 48 y 72 horas luego de la admisin. El MPM se basa en un modelo estadstico objetivo; la informacin se obtiene a partir de un gran nmero de variables, seguido por la identificacin de un pequeo subgrupo de predictores pesados de pronstico derivados a partir de tcnicas de reduccin estadstica. El modelo de admisin (MPM0) es el nico sistema disponible para estimar la probabilidad de mortalidad hospitalaria en el momento de la admisin. Los modelos a las 24, 48 y 72 horas reflejan el estado del paciente luego del tratamiento y predicen la mortalidad hospitalaria basada en datos coleccionados durante estos perodos de tiempo. El sistema MPM ha sido utilizado para evaluar la performance clnica y la relacin costo/efectividad en el cuidado en UTI para grupos de pacientes, y como un mtodo auxiliar para evaluar la probabilidad de muerte hospitalaria en pacientes seleccionados. En la Tabla 2 se indican las variables incluidas en cada uno de los sistemas de severidad previamente citados. SOFA. El sistema SOFA (Sepsis related organ failure assessment -Vincent y col.-) fue desarrollado inicialmente para la evaluacin de las fallas orgnicas en los pacientes spticos. Recientemente, con la determinacin diaria del mismo y la evaluacin del denominado SOFA mximo, este escore se ha convertido en un elemento de pronstico ampliamente utilizado en las unidades de cuidados crticos, debido a su simplicidad y adecuado poder discriminatorio.

Tabla 1. Escore APACHE III para signos vitales y anormalidades de laboratorio. Parmetro Valor asignado Parmetro Valor asignado
Pulso (latidos por minuto) < 39 40-49 50-99 100-109 110-119 120-139 140-154 > 155 Presin arterial media (mm Hg) < 39 40-59 60-69 70-79 80-99 100-119 120-129 130-139 > 140 Temperatura (C) < 32,9 33-33,4 33,5-33,9 34-34,9 35-35,9 36-39,9 > 40 Frec. respiratoria (resp/min) <5 6-11 12-13 14-24 25-34 35-39 40-49 > 50 PaO2 (mm Hg) < 49 50-69 70-79 > 80 DO2 (A-a) > 100 100-249 250-349 350-499 > 500 Glucosa (mg/dL) > 39 (peso corporal 40-59 kg) 40-59 8 5 0 1 5 7 13 17 23 15 7 6 0 4 7 9 10 20 16 13 8 2 0 4 17 8 7 0 6 9 11 18 15 5 2 0 0 7 9 11 14 8 9 Hematocrito (%) < 40,9 41-49 > 50 Glbulos blancos (103x mm3) > 1,0 1,0-2,9 3,0-19,9 20,0-24,9 > 25 Creatinina ( mg/dL) (sin IRA) < 0,4 0,5-1,4 1,5-1,94 > 1,95 Creatinina (mg/dL) (con IRA) 0-1,4 > 1,5 Volumen urinario (cc/da) < 399 400-599 600-899 900-1499 1.500-1.999 2.000-3.999 > 4.000 BUN (mg/dL) < 16,9 17-19 20-39 40-79 > 80 Sodio (mEq/L) < 119 120-134 135-154 > 155 Albmina (g/dL) < 1,9 1,0-2,4 2,5-4,4 > 4,5 Bilirrubina (mg/dL) > 1,9 2,0-2,9 3,0-4,9 5,0-7,9 > 8,0 3 0 3 19 5 0 1 5 3 0 4 7 0 10 15 8 7 5 4 0 1 0 2 7 11 12 3 4 0 4 11 6 0 4 0 5 6 8 16

60-199 200-349 > 350

0 3 5

Tabla 2. Variables incluidas en cada uno de los sistemas de severidad Variables MPM II MPM II SAPS II APACHE III admisin a las 24,48, y 72 hs
Estado de saludo crnico SIDA Cirrosis Linfoma Neoplasia hematolgica Leucemia, mieloma mltiple Insuficiencia heptica Cncer metastsico Inmunosupresin Insuficiencia renal crnica Valores fisiolgicos Temperatura Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria Presin arterial (media o sistlica) Hematocrito Glbulos blancos Albmina Bilirrubina Glucosa Sodio srico Potasio srico Bicarbonato srico Urea o BUN Creatinina Volumen urinario PO2 PaO2 o (A-a)DO2 PaO2 o FiO2 (ventilado o CPAP) pH y PCO2 (estado cido base) Tiempo de protrombina Escala de coma de Glasgow Diagnsticos agudos Insuficiencia renal aguda Arritmia cardaca ACV Sangrado digestivo Infeccin Efecto de masa cerebral Seleccin de uno entre 78 Otros

Edad Origen del paciente Tipo de admisin CPR antes del ingreso a UTI Asistencia respiratoria mecnica Terapia vasoactiva

Tabla 3. Escore de evaluacin de la falla orgnica secuencial (SOFA) (Vincent J., y col.: Intensive Care Med 22:707-1996)
Sistema orgnico 1 Respiracin (PaO2/FiO2 mm Hg) <400 Coagulacin (Plaquetas x103/mm3) <150 Hgado (Bilirrubina: 1,2-1,9 mg/dl) Cardiovascular PAM < 70 (Hipotensin) mm Hg (dosis en g/Kg.min) SNC (Glasgow) 13-14 Renal (Creatinina, mg/dl 1,2-1,9 o diuresis) 2 <300 <100 2,0-5,9 Dopamina < 5 o dobutamina cualquier dosis 10-12 2,0-3,4 3 <200 con ARM <50 6,0-11,9 Dopamina > 5 o epinefrina <0,1 o norepinefrina <0,1 6-9 3,5-4,9 o < 500 ml/da 4 <100 con ARM <20 >12 Dopamina >15 o epinefrina > 0,1 o norepinefrina >0,1 <6 > 5,0 o < 200 ml/da

A diferencia de los escores de pronstico del tipo del APACHE II y del SAPS, que en forma caracterstica se realizan al inicio de la estada en UTI; los escores de disfuncin orgnica pueden ser medidos en forma diaria. La utilidad reside en la capacidad de capturar la naturaleza dinmica de la disfuncin orgnica durante la estada en UTI. El cambio en el escore de disfuncin orgnica durante el periodo de estada (media/mximo/delta/tendencia de un escore de disfuncin orgnica) puede ayudar a establecer el impacto de las prcticas de rutina en la UTI y de las nuevas intervenciones sobre el desarrollo, persistencia y regresin de la disfuncin orgnica. El tiempo de duracin de las fallas orgnicas se asocia con el pronstico. Recientemente, el clculo del escore SOFA mximo total (TMS) se ha propuesto como un refinamiento del SOFA, y se comprob que es aplicable para la prediccin pronstica. El empleo del escore SOFA diario no ha demostrado ser til en este sentido, debido a que la evaluacin diaria puede subestimar los fallos acumulativos, debido a que algunos de ellos aparecen en forma precoz y mejoran, y otros aparecen en forma tarda. En contraste con el SOFA mximo diario, el clculo del escore TMS suma los escores mximos de cada uno de los seis sistemas orgnicos durante toda la estada en la unidad independientemente de su secuencia en el tiempo. De tal modo cuantifica la severidad de los fallos orgnicos y los combina en una sola figura. El valor mximo terico del escore TMS es 24. Los resultados de Suistomaa y colaboradores demuestran que la mortalidad es elevada si el escore TMS en cualquier momento es mayor de 15. Por otra parte, si el tiempo entre la admisin y el momento del mximo TMS es mayor de cinco das, la mortalidad tambin es elevada. Ello

sugiere que si el fallo circulatorio que conduce a la disfuncin orgnica severa con compromiso progresivo de rganos persiste o se amplifica luego del tratamiento por cinco das, se asocia con mal pronstico. Cabre y col., en Espaa, comprobaron que en los pacientes por encima de 60 aos, la presencia de un SOFA mximo de 13 o ms en cualquiera de los primeros cinco das, un SOFA mnimo inferior a 10 en cualquier momento, y un SOFA con tendencia estable o en aumento, se asocia con una mortalidad del 100%. Desde un punto de vista prctico conviene recordar que un paciente con un escore SOFA por encima de 10, una edad por encima de 60 aos, y una tendencia positiva o sin cambio en los primeros cinco das tendr una mortalidad del 100%. Kajdacsy-Balla y col., evaluando el TMS, comprobaron que existen significativas disparidades en la mortalidad observada y predicha para pacientes infectados y no infectados. Luego de adicionar la infeccin como una covariable (SOFA Max-infection model), la performance mejora. Ello significa que cuando se utiliza el escore SOFA para evaluar la gravedad de un proceso, se debe ajustar para la presencia o ausencia de infeccin. El diagnstico de ingreso del paciente a la Unidad tambin influye el pronstico para aqullos que desarrollan disfunciones orgnicas. La mortalidad hospitalaria es generalmente mayor para los pacientes con fallas orgnicas cuyo diagnstico de ingreso es clnico y para aqullos que deben ser sometidos a ciruga de urgencia. La mortalidad, por otra parte, es menor en pacientes admitidos por trauma mltiple que en aqullos ingresados por sepsis o luego de un paro cardaco.

EMPLEO DE LOS ESCORES DE SEVERIDAD Los escores de severidad han sido propuestos para ser utilizados en la prediccin evolutiva de pacientes individuales, para evaluar la performance de las UTIs y para facilitar la realizacin de los ensayos teraputicos. En general, los usos propuestos deben ser considerados para un nivel de pacientes individuales y para un anlisis de grupos poblacionales. Esto es, los escores se pueden utilizar para tratar de establecer por anticipado el pronstico de un paciente en particular, o para reconocer la evolucin de un grupo de pacientes. A pesar de los numerosos ensayos realizados con los escores precedentes, an no existe una opinin universalmente aceptada respecto a su utilidad. Un hecho a destacar es que en muchos estudios observacionales se ha sugerido que los mdicos de terapia intensiva discriminan entre sobrevivientes y no sobrevivientes de una manera ms adecuada que los sistemas de escores en las primeras 24 horas de admisin. En un estudio reciente, Sinuff y col. evaluaron 12 estudios que comparaban la prediccin por el mdico y por el sistema de escore en pacientes ingresados a UTI. El hallazgo principal fue que tanto los mdicos como los sistemas objetivos de escore tenan una capacidad moderada para discriminar entre los sobrevivientes y no sobrevivientes, y que los mdicos eran ms eficientes que los sistemas de escores. Ello plantea difciles decisiones ticas respecto al rol de estos escores para establecer conductas, y destaca el riesgo de los mismos en cuanto a las decisiones que impliquen suspender medidas de soporte vital.

Prediccin para pacientes individuales Meyer y colaboradores comprobaron que ya sea que se utilice el criterio clnico o un escore de riesgo objetivo para establecer la posibilidad de muerte de un paciente en particular, la posibilidad de error es muy elevada. En efecto, de los pacientes en que ambos mtodos predijeron la muerte, el 40% sobrevivan en el momento de la evaluacin final. La conclusin de los autores es que no existe ningn mtodo para predecir la mortalidad individual. Por lo tanto, un buen sistema de severidad provee una estimacin exacta del nmero de pacientes que se espera que mueran dentro de un grupo de pacientes similares; el mismo no establece ninguna prediccin sobre que paciente particular ser el que vivir y cual el que morir. Utilizando un modelo de severidad bien calibrado, se puede esperar razonablemente que aproximadamente el 75% de los pacientes con una probabilidad de muerte del 0,75 morir, pero no se puede saber por anticipado cual ser el 75% que muera y cual ser el 25% que sobreviva. La posibilidad de que las decisiones clnicas puedan ser facilitadas si se dispone de un mtodo de evaluacin pronstica objetivo es atractiva. Los mdicos estn interesados en disponer de un sistema de severidad para pacientes individuales como un agregado a su opinin informada pero subjetiva. El empleo de estas herramientas como parte del rbol de toma de decisiones es una eleccin razonable y prudente. Sin embargo, las decisiones deben continuar siendo de la absoluta responsabilidad de los mdicos y deben basarse en mltiples criterios, uno de los cuales puede ser la gravedad, tal como se estima con un sistema de evaluacin bien calibrado. Evaluacin de la performance de las Unidades A la luz de las controversias que involucran la estructura, beneficios y costos de la Medicina Crtica, los sistemas pronsticos proveen un cuerpo de anlisis objetivo que puede ayudar a los mdicos y a los administradores a analizar y reconocer la eficacia del cuidado mdico brindado en su propia unidad, en comparacin con una base de datos desarrollada a partir de dichos escores. Utilizando el sistema APACHE III, Knaus y colaboradores estimaron la probabilidad de mortalidad hospitalaria en una muestra consecutiva de 16.622 pacientes de 42 unidades. Observaron que la relacin entre la mortalidad observada y la esperada vara entre el 0,67 y el 1,21 en distintas UTIs. Esto significa que en algunas unidades la mortalidad observada es menor que la esperada por el modelo, y en otras unidades es mayor. Le Gall y colaboradores, utilizando el sistema SAPS II con el mismo objetivo, estimaron la probabilidad de mortalidad hospitalaria y observaron la mortalidad real en Unidades de varios pases. La relacin entre los pases vari del 0,74 al 1,31, con algunos pases con mayor nmero de muertes que las esperadas y otros con un nmero menor. Los resultados precedentes no significan necesariamente que existan diferencias objetivas entre la calidad de cuidados brindados por distintas unidades o por unidades de distintos pases. Las relaciones precedentes deben ser interpretadas como una indicacin de que es necesario estudiar ms profundamente los factores operativos en las distintas unidades para establecer aqullos asociados con las diferencias de mortalidad.

Ensayos teraputicos Un problema crtico en la realizacin de los estudios clnicos prospectivos es la capacidad de demostrar que el grupo control y el grupo bajo tratamiento presenta el mismo grado de gravedad de enfermedad. Los sistemas de escore pronstico permiten establecer una medida de la gravedad de la enfermedad y pueden ser utilizados en forma efectiva en este contexto. Al momento actual, estos escores se han utilizado para la seleccin de los pacientes en los distintos ensayos teraputicos realizados en pacientes spticos.

CONTROVERSIAS RELACIONADAS CON EL EMPLEO DE LOS ESCORES PRONSTICOS A pesar del entusiasmo de un grupo de especialistas en Medicina Crtica por los sistemas de escore pronstico, se han realizado crticas y observaciones respecto al empleo de los mismos. A continuacin se analizan algunas de las estimaciones. Aplicacin a unidades especializadas Nadie discute la necesidad de realizar una evaluacin extensa de cualquier sistema pronstico. Como ya se ha indicado, los mismos deben tener un alto grado de discriminacin y de calibracin. Por lo tanto, se debe tener cuidado con la aplicacin de los mismos en Unidades altamente especializadas con poblaciones seleccionadas. Por ejemplo, en unidades de trauma, neuroquirrgicas o incluso de ciruga general, se debe ser muy cuidadoso en la demostracin de los poderes de discriminacin y de calibracin antes de emplear un modelo pronstico. El modelo APACHE II ha sido criticado debido a su debilidad para pronosticar en grupos poblacionales especficos: trauma, SIDA, posoperatorio cardiovascular. No se deben aplicar estos modelos en reas diferentes de aqullas en las cuales han sido desarrollados y validados. Evaluacin de la calidad de atencin Uno de los motivos principales para lo cual fueron diseados los escores pronsticos fue para asegurar la calidad de atencin. Sin embargo, se debe tener en cuenta el tiempo y el esfuerzo requerido para colectar y analizar adecuadamente los datos. Todo dato que es colectado en forma manual y entrado en un ordenador debe ser corroborado adecuadamente. La interpretacin de los datos es un hecho problemtico, ya que se debe tener en cuenta que estos modelos son tiles en relacin al momento y al lugar donde fueron desarrollados. La aplicacin de los mismos en pases fuera del de origen o su aplicacin dcadas despus de su desarrollo puede resultar en resultados estadsticos en ms o en menos con respecto a la calidad de atencin. Esto puede significar no que la UTI en anlisis es significativamente diferente de lo predicho, sino que el modelo no est adecuadamente calibrado para ser utilizado en ese pas o en ese perodo de tiempo.

Aplicacin para evaluar la evolucin individual Los sistemas de escore pronstico fueron desarrollados inicialmente para predecir la evolucin en poblaciones de pacientes y no en pacientes individuales. El sistema APACHE III se ha propuesto para predecir el riesgo de mortalidad en pacientes individuales. Los datos del escore se ingresan en forma diaria. Cada estimacin diaria se basa en el resultado del da de ingreso y en el escore APACHE ms reciente, as como en la localizacin del paciente y la categora de la enfermedad. El uso de los sistemas pronsticos para predicciones individuales puede ser tentador, pero al mismo tiempo muy riesgoso. En efecto, ningn sistema ha probado ser 100% exacto, lo cual hace que la informacin colocada en manos inapropiadas puede ser peligrosamente mal aplicada. Contencin de costos En una situacin de demandas crecientes y de costos finitos, la Medicina Crtica se encuentra en estrecha observacin a fin de brindar una adecuada relacin costos beneficios y costos eficacia. El establecer un escore pronstico puede ser til para realizar la seleccin (triage) de los pacientes en cuanto a la alocacin en terapia intensiva, en unidades de cuidados intermedios, o en pisos de atencin general. Esto representa una situacin desafiante, por cuanto puede hacer que pacientes que se beneficien, aunque sea marginalmente, de los cuidados en terapia intensiva, sean derivados a reas de menor atencin, con los consiguientes riesgos implcitos. Uso de los sistemas de escore pronstico en la toma de decisiones ticas Cuatro premisas ticas bsicas gobiernan todas las decisiones medicas: autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia distributiva. Algunos autores han propuesto que los sistemas de escore pronstico contribuyen positivamente a todos estos preceptos. La autonoma del paciente es aumentada por la informacin adicional que estos sistemas pueden proveer al mismo, lo cual, como consecuencia, facilita la toma de decisiones. La beneficencia es aumentada a travs de la capacidad del mdico de recibir informacin que puede ser utilizada para tomar decisiones en situaciones de falta de certezas. La no maleficencia es aumentada por la capacidad del mdico de evitar proponer teraputicas no beneficiosas. La justicia distributiva es aumentada a travs de la capacidad de disponer de los recursos y de las teraputicas en forma razonable. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que dado el grado de debate existente sobre estos sistemas, el uso de los escores pronsticos en reas de tica mdica contina siendo muy controvertido.

CONCLUSIN Los sistemas de escore pronstico permiten al personal mdico y administrativo evaluar la performance de una UTI en relacin con otras. Estos sistemas se estn utilizando en forma creciente en distintos pases del mundo. Teniendo en cuenta la complejidad de los pacientes crticos y la variedad de organizaciones de Medicina Intensiva en distintos lugares, los mismos proveen una herramienta mayor para evaluar dichos servicios. Independientemente del modelo de cuidado crtico empleado, los mdicos disponen en la actualidad de un instrumento para evaluar su

performance. En adicin a su empleo en tal sentido, estos sistemas pueden servir otros propsitos potenciales. A pesar de ello, los mismos y sus aplicaciones aun son controvertidos. Se trata de sistemas cada vez ms complejos, lo cual hace que puedan ser mal interpretados e incluso mal utilizados. Al momento actual es importante realizar una evaluacin creciente y con una base de datos cada vez ms amplia de los distintos sistemas de asistencia mdica. Un ejemplo de una base de datos nacional es el Proyecto de la Sociedad Americana de Medicina Crtica (SCCM) denominado IMPACT, el cual se basa en la coleccin de datos en forma estandarizada en mltiples Unidades de USA. A fines del ao 1999, se encontraban en procesamiento los datos de ms de 37.000 pacientes. Una necesidad imperiosa es el desarrollo de un sistema que permita establecer pronsticos a ms largo plazo, por ejemplo seis meses despus del alta de UTI. En este sentido, el modelo SUPPORT (Study to Understand Prognosis and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments) se encuentra en pleno desarrollo.

BIBLIOGRAFIA
Becker R., Zimmerman J.: ICU scoring systems allow prediction of patient outcomes and comparison of ICU performance. Crit Care Clin 12:503-1996 Chalfin D.: Decision analysis in Critical Care Medicine. Crit Care Clin 15:647-1999 Chelluri L., Pinsky M., Donahoe M.: Long term outcome of critically ill elderly patients requiring intensive care. JAMA 269:3119-1993 Chernow B.: Variables affecting outcome in critically ill patients. Chest 115:71S-1999 Crippen D.: Critical care and the Internet. Crit Care Clin 15:605-1999 Diamond G.: Future imperfect: the limitations of clinical predication model and the limits of clinical prediction. J Amer Coll Cardiol 14:12A-1989 Fery-Lemonnier E., Landais P., Loirat D.: Evaluation of severity scoring systems in ICUs: translation, conversion and definition ambiguities as a source of inter observer variability in APACHE II, SAPS, and OSF. Intensive Care Med 21:356-1995 Herridge M.: Prognostication and intensive care unit outcome: the evolving role of scoring systems. Clin Chest Med 24:751.2003 Janssens U., Graf C., Graf J.: Evaluation of the SOFA score: a single center experience of a medical intensive care unit in 303 consecutive patients with predominantly cardiovascular disorders. Intensive Care Med 26:1037-2000 Kajdacsy-Balla A., Andrade F., Moreno R.: Use of the Sequential Organ Failure Assessment score as a severity score. Intensive Care Med 31:243-2005

Keita P., Gaynes R.: Severity of illness scoring systems to adjust nosocomial infection rates. Am J Infect Control 24:429-1996 Knaus W., Draper E., Zimmerman J.: APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 13:818-1985 Knaus W., Draper E., Wagner D.: An evaluation of outcome from intensive care in major medical centers. Ann Intern Med 104:410-1986 Knaus W.: The science of prognosis and the world of intensive care. Int and Crit Care Dig 5:1-1986 Knaus W., Wagner D., Draper E.: The APACHE III Prognostic System. Chest 100:1619-1991 Knaus W., Wagner D., Zimmerman J.: Variations in mortality and length of stay in intensive care units. Ann Intern Med 118:753-1993 Knaus W., Harrell F., Lynn J.: The SUPPORT Prognostic model. Ann Intern Med 122:191-1995 Kollef M.: Improving outcomes in the ICU setting. Chest 115:1489-1999 Le Gall J.: A simplified acute physiology score for ICU patients. Crit Care Med 12:975-1984 Le Gall J., Lemeshow S., Saulnier F.: A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American Multicenter Study. JAMA 270:2957-1993 Le Gall R., Klar J., Lemeshow S.: The Logistic Organ Dysfunction System. JAMA 276:802-1996 Lemeshow S., Le Gall J.: Modeling the severity of illness of ICU patients: a systems update. JAMA 272:1049-1994 Lemeshow S., Klar J., Teres D.: Mortality probability models for patients in the intensive care unit for 48 or 72 hours: a prospective, multicenter study. Crit Care Med 22:1351-1994 NIH Consensus Development Conference on Critical Care Medicine. Crit Care Med 14:466-1983 Osler T., Nelson L., Bredrick E.: Injury Severity Scoring. J Intensive Care Med 14:9-1999 Peres Bota D., Melot C., Ferreira F.: The Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) versus the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score in outcome prediction. Intensive Care Med 28:16192002 Pollack M.: Role of clinical scoring systems in intensive care. Crit Care, State of the Art 10:101.1989 Pronovost P., Augus D.: Using large scale databases to measure outcomes in critical care. Crit Care Clin 15:615-1999 Rui Moreno R., Vincent J. Matos R.: The use of maximum SOFA score to quantify organ disfuntion/failure in intensive care. Intensive Care Med 25:696-1999

Rui Moreno R.: Outcome prediction in Intensive Care. En Vincent J. (Edit.): 2000 Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Springer, Berln 2000 Selker H.: Systems for comparing actual and predicted mortality rates: characteristics to promote cooperation in improving hospital care. Ann Intern Med 118:820-1993 Sherck J., Shatney C.: ICU scoring systems do not allow prediction for patient outcomes or comparison of ICU performance. Crit Care Clin 12:515-1996 Sinuff T., Adhikari N., Cook D.: Mortality predictions in the intensive care unit: comparing physicians with scoring systems. Crit Care Med 34:878-2006 Suistomaa M., Uusaro A., Parviainen L.: Resolution and outcome of acute circulatory failure does not correlate with hemodynamics. Critical Care 7:R52-2003 Tran D., Groeneveld J., Meulen J.: Age, chronic disease, sepsis, organ system failure, and mortality in a medical intensive care unit. Crit Care Med 18:474-1990 Vassar M., Lewis F., Chambers J.: Prediction of outcome in Intensive Care Unit Trauma patients: a multicenter study of APACHE, TRISS, and a 24 hour intensive care unit point system. J Trauma 47:3241999 Vincent J., Moreno R., Takala J.: The SOFA (Sepsis related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med 22:707-1996 Vincent J.: Prevention and therapy of multiple organ failure. World J Surg 20:465-1996 Vincent J.: Organ dysfunction as an outcome measure: The SOFA Score. Sepsis 1:53-1997 Vincent J., Mendonca A., Contraine F.: Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units. Crit Care Med 26:1793-1998 Zimmerman J., Shorten S., Rousseau D.: Improving intensive care: Observations based on organizational case studies in nine intensive care units. A prospective, multicenter study. Crit Care Med 21:1443-1993