HEMOGLOBINOPATIAS

Se ha estimado que aprox.

7% de la poblacin mundial -
400 millones de personas-
son portadores heterocigotas
de estos desrdenes. Es
decir que 300.000- 400.000
RN portadores de alguna
hemoglobinopata severa nace
cada ao. Se ha estimado
que hay unos 100.000
pacientes con homocigosis
para la beta talasemia vivos
en el mundo.
Epidemiologia
Henri WAJCMAN, MD,
Ph.D 2005
Cules son las razones para la bsqueda de
las hemoglobinopatas
Confirmar un diagnstico sopechado (HbS o
talasemia)
Explicar una anormalidad hematolgica como
anemia, microcitosis, eritrocitosis..
Identificar una anormalidad en fase asintomtica
como un screening neonatal.
Predecir serias afecciones de sntesis de cadenas
de globinas en el feto.
Permitir el correcto asesoramiento gentico a los
futuros padres.
(Talasemia en Chipre, un ejemplo de problema de salud
pblica).
CLASIFICACIN
a) Defectos estructurales de las globinas.
b) Disminucin en la sntesis de globina.
c) Ambos defectos simultaneamente.
SINDROMES TALASMICOS
Definicin
Son un grupo heterogeneo de
alteraciones hereditarias de la
sntesis de hemoglobina,
caracterizadas por la disminucin
parcial o total de la produccin de una
o varias cadenas globnicas y que en
su conjunto se conocen como
sndromes talasmicos.
Defectos estructurales de la globina: hemoglobinopatas
estructurales
Disminucin sntesis globina: talasemia
Se han identificado hemoglobinopatas con fenotipo
talasmico, por ejemplo, la Hb E
Talasemias con alteraciones estructurales, por ejemplo, la Hb
Lepore
Un cuarto an ms heterogneo Peristencia Hereditaria Hb F
(alteracin en la interconversin Hb F a Hb A)
HEMOGLOBINOPATIAS
SINDROMES
TALASEMICOS
HEMOGLOBINAS
VARI ANTES
-TALASEMIA
-TALASEMI A
HPFH
-TALASEMIA
HbS
HbC
Constant Spring
Clasificacin
o ausencia de snt. de cadenas alfa o talasemias
o ausencia de snt. de cadenas beta | talasemias
o ausencia de snt. de cad.delta-beta o|talasemias
o ausencia de snt. de cad.gamma talasemias
o ausencia de snt. de cadenas delta o talasemias
Las cadenas y de la globina estn codificadas por loci
genticos independientes regulados de forma coordinada.
Los seis tipos de cadenas globnicas que existen ( y )
se expresan en distintas etapas del desarrollo por lo que se
necesitan seis genes estructuralmente diferentes.
En el ser humano las cadenas globnicas se dividen en dos
grupos:
cadenas tipo ( y )
cadenas de tipo (, , y )
La sntesis de estas cadenas est regulada por dos flias. de
genes
organizados en agrupaciones (clusters) localizados en
distintos cromosomas.
Genes de de globina
Genes de beta y alfa globina
Estructura Cluster -globina
Est formado por un gen embrionario 2, dos genes
fetales/adultos 1 y 2 y varios pseudogenes ( 1, 1, 2)
y un gen de funcin inderterminada 1
Telmero- 2- 1- 2- 1- 2 - 1- 1- centrmero
Estructura cluster -globina
La flia de genes beta globina se extiende sobre una regin de 50
kb a lo largo del brazo corto del cromosoma 11 en la banda p15.5
est constituida por un gen embrionario () dos genes fetales (G
y A) dos genes adultos ( y ) y un seudogen ()
La herencia de las talasemias muestra un patrn autosmico dominante

p15.5
p13.3
Beta - talasemia: herencia
Talasemia
menor
Talasemia
mayor
Talasemia
menor
Talasemia
menor
Principales tipos de talasemias
-talasemia
0
(ausencia total de sntesis)

+
(delecional/no delecional)
(sntesis deficiente o parcial)
-talasemia
0

+
con Hb A2 Normal
-talasemia
0
(
A
)
0
()
+
-talasemia
0
-talasemia
0

+
Beta-talasemias
Clasificacin
| Th: mutacin del gen beta que
lleva a ausencia de cadenas beta
|+ Th: mutaciones del gen beta que
llevan a producir sntesis
disminudas (variables) de cadenas
beta
Beta-talasemias
Patologa molecular
La mayora de los defectos gnicos responsables de las
b-talasemias es la mutacin de un nico nucletido
(mutacin puntual) que afecta a uno de los diferentes
procesos moleculares involucrados en la expresin del
gen beta globina; transcripcin, procesamiento del pre-
ARNm y traduccin.
Gentica molecular de beta- th
-talasemia (completa ausencia de produccin de
cadena de beta globina) los alelos resultan de
mutaciones sin sentido, alteraciones del marco de
lectura (frameshift), o (a veces) mutaciones en el
empalme (splicing mutations)

+
-talasemia (produccin residual de cadena de beta
globina) son producidos por mutaciones en el
promotor (caccc o tata box), en la seal de
poliadenilacin, en las regiones no transcriptas 5' o
3', o por anormalidades en el splicing.
Distribucin geogrfica de
Beta Th- Mutaciones ms frecuentes
Fisiopatologa de las Beta-Th
DFICIT DE CADENAS BETA
HB A = 0
Microcitosis e
Hipocroma
VCM y HCM
Exceso de cadenas alfa
precipita en el citoplasma de
los eritroblastos
Eritropoyesis ineficaz
Hemlisis
Consecuencias Fisiopatolgicas
1) Deficiente hemoglobinizacin microcitosis
disminucin de
CHCM (hipocroma)
La hemoglobinognesis es un proceso regulado por la concentracin de Hb
cuando esta alcanza un valor crtico, acta sobre el ncleo de los
precursores eritroides e inhibe el proceso de maduracin.
Si hay un trastorno en la sntesis de la Hb (ferropenia o talasemia) se
tarda ms tiempo en alcanzar ese lmite crtico aumenta el nmero de
mitosis por cada ciclo y disminuye el tamao de los eritrocitos
(microcitosis)
Fisiopatologa de las Beta-Th
Talasemia mayor- anemia de Cooley
Diagnstico clnico:
Beb entre los 3-6 meses de edad
Palidez amarillenta
Facies mongoloide
Abdomen prominente
(gran hepatoesplenomegalia)
Anemia de Cooley
Alteraciones seas, especialmente en crneo y
cara, implantacin anmala dentaria (facies
mongoloides)
Retraso del desarrollo corporal (hipoxia crnica).
Alteraciones endocrinolgicas (sobrecarga frrica
y hemosiderosis)
Anemia de Cooley
Anemia de Cooley
Anemia de Cooley
Diagnstico de th >
Clnica
Hemograma
Estudio Convencional de Hem.
beta /beta : Hb: F 95% - Hb A2 3%
beta+/beta+ (Mediterrnea): Hb F: 60-90%-
Hb A2 2-5%- Hb A 10- 40%
Beta/beta+: Hb F: 60-90%, Hb A2 :3-5%,
Hb A: 10-40%
Estudio familiar: padres con talasemia menor
Diagnstico de th >
Clnica
Hemograma
GR: 3300000-3900000/l
GB: 18.000/l
HB: 3,5- 4 g / dl
Hto: 25%
Ret: 8-9%
Plaquetas: 315000/l
Estudio convencional de Hbs
Hemograma con IH y morfologa de GR.
Dosaje de Fe srico, TIBC, Ferritina srica
Test de drepanocitosis (Hb S)
Test de los cuerpos de inclusin (Hb H)
Test de inestabilidad
Test de Kleihauer y Betke
Electroforesis de Hbs en medio c y alc.
Electroforesis de cadenas de globinas
Dosaje de Hb lcali resistente (Hb F)
Dosaje de hemoglobina A2
Electroforesis de Hbs en medio
alcalino
Electroforesis de Hbs en medio cido y
alcalino
Diagnstico de th >
Hemograma
Morfologa de los eritrocitos: Marcada
anisocitosis con abundantes micro y
macrocitos. Marcada poiquilocitosis.
Marcada hipocroma. Targets cells,
leptocitos. Policromatofilia. Regular
cantidad de esquistocitos. Punteado
basfilo.
Anemia de Cooley
Diagnstico molecular
anemia de Cooley
En Rosario y zona de influencia los
pacientes son homocigotas o doble
heterocigotas para alguna de las siguientes
mutaciones:
IVS1-1 GA, IVS1-6 TC, IVS1-110 GA,
IVS2-l GA , CD 39 CT, IVS2-745 CG,
que son las ms frecuentes en la zona del
Mediterrneo.
Dosaje de Hb F
Aumentada o disminuda
MTODO DE DESNATURALIZACIN ALCALINA
Singer y Chernoff
Betke
V.N: menor de 2%
Ligeramente aumentada: menor de 5%(HPFH
heterocelular),Th menor, embarazo
Muy aumentada: 20-50-90% heterocelular (Anemia
de Cooley, Th, RN, neonato.
Muy aumentada pancelular: HPFH
Test de Kleihauer y Betke
adulto normal
Test de kleihauer y Betke
adulto normal
HPFH heterocelular
-Tal Minor -Tal Mayor Mujer Hombre
: 11.5-15.3
: 9.1-14
<7 14.00.9 15.91.0
Hb g/dl
<27 12-20 30.22.1 30.91.9
HCM pg
<79 50-70 87.65.5 89.15.01 VCM f l
PORTADOR COOLEY Normal Indices en
sangre
perifrica
Indices Hematimtricos en Beta-Talasemia
Talasemia intermedia
Se sospecha en individuos que presentan
anemia moderada a una edad mas tarda
y que raramente requieren
transfusiones.
Los individuos con Talasemia Intermedia
tienen riesgo de sobrecarga de hierro
secundaria a absorcin intestinal
aumentada como consecuencia de la
eritropoyesis inefectiva.
Talasemia intermedia
Hb entre 7 y 10 g/dl
Talasemia intermedia
Hb: 7-10g /dl
VCM disminudo
HCM disminuda
Hb A2 aumentada (5%), para las doble
heterocigosis u homocigosis de formas
leves de beta+ Th, Hb F aumentada: 30-
70%
Si se trata de o| talasemias aumenta la
Hb F pero no la Hb A2.
Talasemia intermedia
El genotipo puede ser variable:
Beta+/beta+ (negros)
Beta/( o| Lepore)
Otros
-Talasemia menor.
Se caracteriza por eritrocitosis
microctica con anemia leve, rara
vez se aprecia esplenomegalia, su
diagnstico suele ser casual y
facilitado por el empleo de
analizadores hematolgicos que
suministran de forma sistemtica
los valores de VCM y HCM.
-TALASEMIA MENOR
|-talasemia menor
-talasemia menor.
diagnstico
| Th:
Hb: 8-10 g/dl
GR: eritrocitosis
VCM y HCM disminudos
Hb A2: 4,5-5,5%
Hb F: 0,5-4%
Hb A: 90-95%
Genetica molecular
Anlisis de mutaciones conocidas: las -
talasemias pueden ser causadas por mas de
200 mutaciones en el gen beta. Comnmente
las mutaciones son detectadas por
procedimientos basados en PCR. Los mtodos
mas usados son reverse dot blot o
amplificacin primer-especfica con un set
de primers complementarios a las mutaciones
mas frecuentes en la poblacin de la cual el
individuo afectado es originario

Beta-Talasemia
Gentica Molecular: Mtodos Clnicos
PCR-ARMS
Mutacin
0
IVS-II-nt 1 (634 bp)
861 pb
634 pb
Calle 1: blanco de H
2
O (control de contaminacin).
Calles 2 y 3: individuo normal (|
A
/|
A
) con primers normal y mutado respectivamente.
Calle 4: marcador de peso molecular (100 bp ladder). La banda ms brillante corresponde
a 500 pb.
Calles 5 y 6: individuo heterocigoto (|
A
/|
T
) con primers normal y mutado
respectivamente.
Talasemias
delecin
Lepore-fusin
HPFH
Talasemias
Las delta-beta talasemias heterocigotas presentan
un cuadro hematolgico y clnico similar a las beta
Th heterocigotas.
Presentan Hb F aumentada 5-15% (heterocelular),
la Hb A2 est normal-
Las delta-beta talasemias homocigotas o doble
heterocigotas beta-delta/ beta Th presentan un
cuadro clnico y hematolgico de Th intermedia o
mayor con Hb F muy aumentada y Hb A2
disminuda.
Persistencia hereditaria de Hb
fetal- HPFH
Es ms frecuente en la etnia nergra, slo el
homocigota presenta Hb F de 100%
pancelular y VCM disminudo.
El heterocigota puede no presentar anemia
pero presenta HB F de alrededor del 30%
siempre de distribucin pancelular.
talasemias-Lepore
La Hb Lepore corre como la Hb S
En el heterocigota la morfologa yel
hemograma son similares a la beta Th
menor, pero presentan entre 8-15 % de Hb
Lepore, Hb F algo aumentada 5-7%, Hb A2
disminuda.
El homocigota clnica y hematolgicamente
es una Th mayor, con Hb Lepore de 25-
30%, el resto es Hb F.
Alfa talasemias.
La patologa molecular de las alfa
talasemias est determinada por una serie
heterogenea de deleciones de diversa
extensin:
o

elimina todo el complejo de genes alfa

de uno o de los dos cromososmas
o
+
elimina uno de los genes alfa , parte
de los mismos o puede ser una mutacin
puntual.
-o
4.2
-o
4.2
-o
3.7
-o
3.7
- 70 kpb 0 kpb 10 kpb 20 kpb 30 kpb
5HVR HS-40
2
inter HVR
1


1

2

1

1
3HVR
5 3
-o
5.2
-o
5.2
--
MED
--
MED
--
THI
--
THI
--
SEA
--
SEA
--
BO
--
BO
230 kpb 60 kpb
30 kpb 35 kpb
--
DUCH
--
DUCH
Deleciones causantes de o -Talasemia Deleciones causantes de o -Talasemia
- 70 kpb 0 kpb 10 kpb 20 kpb 30 kpb
5HVR HS-40
2
inter HVR
1

1

2

2

1

1
3HVR
o
Nco
o
Nco
o
Hph
o
Hph
o
CS
o
CS
o
T Saud
o
T Saud
CAP Seal POLI A
1 31 32 99 100 141
5' 3'
CAT ATA
box box
1) Procesamiento del ARNm
Mutaciones Puntuales causantes de o -Talasemia Mutaciones Puntuales causantes de o -Talasemia
2) Traduccin del ARNm
3) Inestabilidad Postranscripcional
Mutaciones en el sitio de Splicing
Seal de Poliadenilacin
Mutaciones en el codon de iniciacin
Mutaciones en el codon de terminaci
Cambio del marco de lectura
Mutacin sin sentido
Pati ent: cctgggccgcactgaccctcttctctgcacaactc
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Normal sequence: cctgggccgcactgaccctcttctctgcacagctc
Secuenciacin: nueva mutacin IVS2-142
GEN o
2
Secuenciacin: nueva mutacin IVS2-142
GEN o
2
Alfa talasemias.
10.5 / 8.5 10.5 / 8.5
11.1 / 9.4 11.1 / 9.4
11.2 / 9.9 11.2 / 9.9
12.3 / 10.6 12.3 / 10.6
13.7 / 12.1 13.7 / 12.1
13.9 / 12.0 13.9 / 12.0
14.5 / 12.5 14.5 / 12.5
14.3 / 12.6 14.3 / 12.6
15.5 / 14.0 15.5 / 14.0
Hg Hg
g/ dl g/ dl
5.10 / 4.68 5.10 / 4.68
6.10 / 5.14 6.10 / 5.14
5.82 / 5.21 5.82 / 5.21
5.78 / 5.10 5.78 / 5.10
6.28 / 5.65 6.28 / 5.65
5.98 / 5.30 5.98 / 5.30
5.76 / 5.21 5.76 / 5.21
5.42 / 4.88 5.42 / 4.88
5.20 / 4.60 5.20 / 4.60
Hties Hties
X10 X10
12 12
/ l / l
68.0 68.0
64.8 64.8
60.5 60.5
66.1 66.1
69.1 69.1
71.6 71.6
75.5 75.5
81.2 81.2
90 90
VCM VCM
fl fl
22.3 22.3 18.7 18.7 o o
T T
o / o /
7.0 7.0 19.1 19.1

o / o /
10.5 10.5 18.9 18.9 o o
T T
o / o o / o
T T
o o
0 0 21.0 21.0 o o
T T
o o / / o o
0 0 21.7 21.7 / o o / o o
0 0 22.9 22.9 o o / o / o
0 0 24.8 24.8 o o / o o o / o
T T
0 0 26.2 26.2 o o / o o o / o
0 0 30 30 o o/ o o o o/ o o
Hb H Hb H
% %
HCM HCM
pg pg
Genotipo Genotipoo o
Alfa talasemias.
Delecin alfa 3,7 4,2
Talasemia alfa
Sin alteraciones
Clnicas ni
hematologicas
-a /aa Portador
silente
Ninguna
HbBart 2-
20%
Anemia leve
O inexistente
-- /aa
-a / -a
Talasemia
Menor
HbH 5-20%
Trazas de
Bart
Hb Bart 20 a
40%
Anemia
Hemolitica
crnica
- - / -a Enfermedad
por Hb H
HbBart>80%
HbH
HbPortland
Muerte fetal
Anemia grave
- - / - - Hidrops
Fetal
Despues del
1 ao
RN Clnica Genotipo Sndrome
Enfermedad de la Hb H
Enfermedad de la Hb H
Alfa Talasemias
- -/- - Alfa talasemia mayor
Alfa Talasemias
- -/- - Alfa talasemia mayor
Alfa Talasemias
Diagnstico
Hemograma: cursan sin anemia pero el VCM est
siempre disminudo, an en la delecin o 3,7
heterocigota.
La morfologa es variable y caracterstica para
algunas formas de o Th.
Slo las formas o-/ o- y las - -/ o o presenten
morfologa ms notoria, sin PB, y a veces es
posible detectar un cuerpo de inclusin cada varios
campos.
En los casos leves es imprescindible efectuar la
biologa molecular, ya que el estudio de Hb
generalmente es normal
1,76 kpb
0,5 kpb
1,76 kpb
0,5 kpb
1 y 2 control Heterocigosis -o
3.7
3 y 8 marcador 100 bp ladder
4 y 5 Cordn homocigota -o
3.7
6 y 7 Padre - 9 y 10 Madre.
Delecin -o
3.7
Delecin -o
3.7
ASO-PCR
Alfa Talasemias.
o-/o- homocigota o+
- -/oo heterocigota o
Enfermedad Por Hb H
Hb G.R. Hcto VCM HCM CHCM Hb A
2
Hb H Hb F
g/dl mm
3
% (fl) (pg) (g/dl) %
% %
6,6 3.68x10
6
23 62 17,9 28.9 0,8
16 1,8 %
MORFOLOGA ERITROCITARIA MORFOLOGA ERITROCITARIA
PARMETROS HEMATIMTRICOS PARMETROS HEMATIMTRICOS
Enfermedad Por Hb H: --/-o
ENFERMEDAD POR Hb H
Beta-Talasemia
ASOCIACIN DE -TALASEMIA HETEROCIGOTA CON
DELECIN -
3.7
GR
(10
12
/l)
Hb
(g/dl)
Hto
(%)
VCM
(fl)
HCM
(pg)
CHCM
(g/dl)
4.9 11,2 37 75 22,8 30,3

1 2 3 4 5 6
1,76 KB

0
39 / -
3,7
Beta-Talasemia
ASOCIACIN DE -TALASEMIA HETEROCIGOTA CON
TRIPLICACIN DE GENES ( anti
3,7
)
GR
(10
12
/l)
Hb
(g/dl)
Hto
(%)
VCM
(fl)
HCM
(pg)
CHCM
(g/dl)
(a) 5,7 8,8 28,5 51 15,8 30,9
(b) 5,0 8,6 27 53 17,1 32,2

(a)
+
II-745/
anti 3,7
(b)
0
39/
anti 3,7
Sindromes talasmicos
(pacientes heterocigotas)
Fenotipo (adulto) Genotipo Base molecular
VCM A2 F delecin mutacin
| tal N |
+
|
0
+ +++
o tal N N o
+
o
0
+++ +
o tal N N o
+
o
0
+ ++
tal N N
0
+ --
o| tal (o|)
0
(
A
o|)
0
+ --
o|tal (LCR o|)
0
+ --
(LCR)
0
PHHF N N -- +
N N (o|)
0
+ +
Muoz Rojas et. al.
Protocolo diagnstico anemias microcticas
Medicine 2008; 10(20):1363-5
HEMAT HEMAT LOGO LOGO
Diagn Diagn stico stico
Tratamiento y Prevenci Tratamiento y Prevenci n n
Banco de Sangre Banco de Sangre
Transfusi Transfusi n n
Tratamiento con Tratamiento con Desferal Desferal
u u
otros medicamentos otros medicamentos
Vacunas Vacunas
Laboratorio Laboratorio
Convencional Investigaci Convencional Investigaci n n
MEDICOS ESPECIALISTAS MEDICOS ESPECIALISTAS
(Tratamiento y prevenci (Tratamiento y prevenci n) n)
Endocrin Endocrin logo logo
Cardi Cardi logo logo
Oftalm Oftalm logo logo
Psic Psic logo logo
Apoyo M Apoyo M dico dico
Enfermeras Especializadas Enfermeras Especializadas
Dietista Dietista
Dentista Dentista
ABORDAJE MDICO (Unidades de
Atencin a pacientes con Talasemia)
Genetista Genetista
(Asesoramiento Gen (Asesoramiento Gen tico) tico)
CIBO-GENETICA
2004
MUCHAS GRACIAS