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J Korean Surg Soc 2011;81:250-256 http://dx.doi.org/10.4174/jkss.2011.81.4.

250

JKSS
Journal of the Korean Surgical Society pISSN 2233-7903eISSN 2093-0488

Papel de ampulectoma transduodenal para los tumores de la ampolla de Vter


Jieun Kim, Seong Ho Choi, Dong Wook Choi, Jin Seok Heo y Kee-Taek Jang 1 Departamento de Ciruga, Centro Mdico Samsung, Facultad de Medicina de la Universidad Sungkyunkwan, de Sel, Corea. Departamento de Patologa, Centro Mdico Samsung, Facultad de Medicina de la Universidad Sungkyunkwan, de Sel, Corea. Recibido el 01 de abril 2011, revisado 07 de junio 2011, aceptado el 27 de junio de 2011. (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/ Abstracto Propsito Los tumores que surgen de la ampolla de Vter pueden ser benignos o malignos. Recientemente, papilectoma endoscpica se ha empleado en la gestin de la ampolla de Vter benigna de los tumores, sin embargo, la reseccin quirrgica es el tratamiento de eleccin. El objetivo de este estudio fue definir las indicaciones y sugieren un papel para ampulectoma transduodenal en la gestin de la ampolla de Vter tumores. Mtodos Se revisaron retrospectivamente las historias clnicas de 54 pacientes tratados por tumores de ampolla de Vter entre enero de 1999 y diciembre de 2008. Resultados Se realizaron papillectomies Veintids endoscpicas y 21 ampullectomies transduodenal. Cuatro pacientes fueron sometidos a ampulectoma transduodenal despus papilectoma endoscpica debido a un tumor recurrente o remanente. La recurrencia o un tumor remanente se encontr en un paciente despus de ampulectoma transduodenal en comparacin con los pacientes despus de seis papilectoma endoscpica. Conversin inmediata intraoperatoria de ampulectoma transduodenal a pancreaticoduodenectoma se realiz en cinco pacientes basndose en el anlisis de la biopsia intraoperatoria congelados. Conclusin Ampulectoma transduodenal se debe realizar para tratar la ampolla de Vter tumores que no son adecuados para papilectoma endoscpica. Ampulectoma transduodenal puede servir como una opcin de tratamiento intermedio entre papilectoma endoscpica y pancreaticoduodenectoma en la gestin de la ampolla de Vter tumores. Abstract Purpose tumors arising from the ampulla of Vater can be benign or malignant. Recently, endoscopic papillectomy been used in the management of the ampulla of Vater benign tumors, however, surgical resection is the treatment of choice. The objective of this study was to define the directions and suggest a role for the transduodenal ampullectomy management ampullary tumors. Methods We retrospectively reviewed the medical records of 54 patients treated for ampullary tumors between January 1999 and December 2008. Results Twenty papillectomies results were performed ampullectomies transduodenal endoscopic and 21. Four patients underwent endoscopic ampullectomy papillectomy transduodenal later due to recurrent or residual tumor. Recurrent or residual tumor was found in one patient after transduodenal ampullectomy compared with patients after six endoscopic papillectomy. Ampullectomy immediate intraoperative conversion transduodenal pancreaticoduodenectomy was performed in five patients based on the

analysis of intraoperative frozen biopsy. Conclusion Ampullectomy transduodenal should be performed to treat ampullary tumors that are not suitable for endoscopic papillectomy. Transduodenal Ampullectomy can serve as an intermediate treatment option between endoscopic papillectomy pancreaticoduodenectomy in the management of ampullary tumors. Palabras clave: ampolla de Vter, ampulectoma transduodenal, Ampollar neoplasia, papilectoma endoscpica. INTRODUCCIN Los tumores de la ampolla de Vter tienen diversas caractersticas histopatolgicas que pueden ser benignos o malignos. Es difcil lograr un diagnstico preciso y excluir malignidad en base a estudios preoperatorios debido a la posibilidad de un carcinoma invasivo dentro de un adenoma. Papilectoma endoscpica ha sido utilizado recientemente para el tratamiento de adenomas periampulares [ 1 - 4 ], pero la reseccin quirrgica curativa sigue siendo el tratamiento de eleccin [ 5 - 7 ]. Ampulectoma transduodenal fue introducido por primera vez por Halstead en 1899 [ 8 ], y se intent inicialmente como tratamiento para el cncer de la ampolla de Vter. El uso de este procedimiento no logr convertirse en generalizada debido a que la tcnica quirrgica no haba sido estandarizado y la tasa de recurrencia fue alta. Desde Whipple pancreaticoduodenectoma introdujo en 1935 [ 9 ], se ha recomendado que la ciruga definitiva para la ampolla de Vter lesiones [ 6 , 7 , 10 ]. El rendimiento de ampulectoma transduodenal ha informado en casos limitados y en un pequeo nmero de serie. Se ha llegado a ningn consenso especfica con respecto a las indicaciones de ampulectoma transduodenal, y no son pocos los estudios que abordan el papel de ampulectoma transduodenal con respecto a su relacin con papilectoma endoscpica [ 11 - 14 ]. El objetivo de este estudio fue definir las indicaciones y sugieren un papel para ampulectoma transduodenal en la gestin de la ampolla de Vter tumores con base en una revisin de la experiencia en un solo centro. MTODOS Las historias clnicas de 54 pacientes con tumores de ampolla de Vter atendidos en el Centro Mdico de Samsung entre enero de 1999 y diciembre de 2008 se revisaron retrospectivamente. Todos los pacientes fueron sometidos a un examen esophagoduodenoscopic (EGD) y una biopsia. La tomografa computarizada (TC) o ultrasonografa endoscpica (USE) se realiz para evaluar la extensin del tumor. Los pacientes con una enfermedad maligna confirmada por biopsia preoperatoria fueron excluidos de este estudio. Los pacientes fueron tratados inicialmente por papilectoma endoscpica, ampulectoma transduodenal o pancreaticoduodenectoma, dependiendo del tamao del tumor, la presencia de displasia de alto grado en la biopsia endoscpica, y las sospechas de malignidad en los estudios por imgenes preoperatorios. Papilectoma endoscpica se realiz inicialmente en los pacientes con un tumor benigno de aspecto o tamao de los tumores de

menos de 2 cm. Antes de papilectoma endoscpica, un pancreatograma y una colangiografa se obtuvieron por colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) con el fin de comprobar si hay implicacin ductal. La reseccin en bloque se intent en todos los pacientes, y cuando esto fall, poco a poco se realiz la reseccin. Despus papilectoma, se inserta un stent pancretico y de un stent biliar para prevenir la pancreatitis papilectoma mensaje y estenosis. La radiografa de trax y pruebas de laboratorio se realizaron en todos los pacientes a la pantalla de microperforaciones, pancreatitis y hemorragia despus papilectoma. EGD se realiz para la extraccin de la endoprtesis 2 a 5 das despus de papilectoma endoscpica inicial. Seguimiento EGD se realiz tres a seis intervalos de meses durante dos aos, y el examen EGD anual se recomienda a partir de entonces. Si se encuentra alguna nodularidad mucosa sospechosa en EGD durante el seguimiento, se realiz una biopsia y los resultados histolgicos fueron revisados. Una lesin remanente se defini como una lesin confirmada por biopsia dentro de una lesin sospechosa adenomatosa en un sitio papilectoma anterior en la posterior EGD. La recurrencia se defini como una lesin detectada seis meses despus de tratamiento con al menos un resultado EGD biopsia que no muestra lesin residual [ 15 ]. Cuando los pacientes no eran adecuados para papilectoma endoscpica (un tumor mayor de 2 cm, un tumor con un crecimiento intraductal, o un tumor

difusin lateral) ampulectoma transduodenal se realiz como tratamiento inicial. Ampulectoma transduodenal se intent como tratamiento inicial en pacientes con cualquier seal sospechosa de malignidad en el estudio preoperatorio, como la displasia de alto grado en la biopsia endoscpica preoperatoria. Ampulectoma transduodenal se realiz como se ha descrito en otros estudios [ 12 , 14 , 16 -18 ]. El procedimiento quirrgico incluye la maniobra de Kocher, duodenotoma longitudinal, la escisin de espesor total de la ampolla, y la reimplantacin del coldoco y el conducto pancretico en la pared duodenal. La colecistectoma se realiz de forma rutinaria. Stents cortos se inserta en los conductos pancreticos para prevenir la pancreatitis. Los tumores, el conducto biliar y el conducto pancretico margen fueron enviados a la patologa para su revisin seccin de congelados intraoperatoria. No se realiz la diseccin de los ganglios linfticos de rutina. Diez de los pacientes que se sometieron a pancreaticoduodenectoma como un tratamiento inicial a causa de una sospecha de malignidad en el estudio preoperatorio, pero para los cuales final de patologa revel un tumor benigno, tambin se incluyeron en este estudio. Demogrficos de los pacientes, los sntomas y la biopsia endoscpica preoperatoria y los resultados finales de patologa fueron revisados. Los resultados postoperatorios fueron evaluados con respecto a la duracin de la estancia hospitalaria y las

complicaciones postoperatorias y recurrencia durante el seguimiento.

la

RESULTADOS Un total de 54 pacientes con una ampolla de Vter tumor se incluyeron en esta revisin retrospectiva, 25 eran mujeres y 29 eran hombres. Treinta y siete pacientes fueron asintomticos y se encontr que una anomala en las pruebas de deteccin, tales como EGD.La edad media de los pacientes fue de 58 aos (rango, 37-75 aos). Dieciocho pacientes presentaron con sntomas que incluyen ictericia (8 pacientes), dolor abdominal (7 pacientes), dispepsia (2 pacientes) o debilidad general (1 paciente) ( Tabla 1 ). Papilectoma endoscpica fue seleccionado como el tratamiento inicial en 22 pacientes, mientras que 32 pacientes fueron tratados inicialmente con ciruga (22 con ampulectoma transduodenal y 10 con pancreaticoduodenectoma) ( Fig. 1 ). Diez pacientes no tenan recurrencia despus de papilectoma endoscpica, y nueve pacientes fueron sometidos a papilectoma endoscpico adicional o biopsia endoscpica CPRE despus de papilectoma para un adenoma remanente o un margen de reseccin positivo ( . Fig. 1 ).Dos pacientes tuvieron adenoma remanente despus de la segunda papilectoma endoscpica y, posteriormente, se sometieron a ampulectoma transduodenal ( . Fig. 1 ). Conversin inmediata a pancreaticoduodenectoma se llev a cabo en uno de estos dos pacientes a causa de una bilis mucosa profunda margen de conducto positivo en el anlisis de la seccin congelada intraoperatoria ( . Fig. 1 ). Se encontr que un paciente tenga un remanente del

tumor despus de la difusin lateral papilectoma endoscpica. La ciruga se recomienda, pero el paciente fue lamentablemente perdi durante el seguimiento ( . Fig. 1 ). Dos pacientes finalmente se sometieron a ampulectoma transduodenal para un tumor remanente y una estenosis del conducto pancretico despus de papilectoma ( . Fig. 1 ). De los 22 pacientes para los que ampulectoma transduodenal se intent inicialmente, 4 pacientes se convirtieron a pancreaticoduodenectoma despus de anlisis de la biopsia intraoperatoria congelados. De estos cuatro pacientes, tres tenan adenocarcinoma y el otro tena un carcinoide con un margen muy cerca ( . Fig. 1 ). Como resultado de ello, 22 pacientes fueron sometidos a papilectoma endoscpica, mientras que 21 pacientes fueron sometidos a ampulectoma transduodenal. Cinco pacientes tenan inmediata conversin intraoperatoria de ampulectoma transduodenal a pancreaticoduodenectoma ( . Fig. 1 ). La estancia media en el hospital despus de papilectoma endoscpica fue de 5 das (rango, 3-12 das), que era ms corto que los 9 das (rango, 7-37 das) necesarios despus ampulectoma transduodenal ( Tabla 2 ). El periodo de seguimiento medio de papilectoma endoscpica fue de 10 meses (rango, 164 meses), y el de ampulectoma transduodenal fue de 18 meses (rango, 1-72 meses).

Complicaciones

No se observaron complicaciones en 11 y 5 pacientes despus papilectoma endoscpica y ampulectoma transduodenal, respectivamente ( Tabla 3 ); no se produjeron muertes despus de cualquier procedimiento. Las complicaciones que se produjeron despus papilectoma endoscpica fueron pancreatitis, hemorragia y microperforado. Diez pacientes con complicaciones tuvieron una estancia hospitalaria ms prolongada que la media, pero todos mejoraron con slo el tratamiento conservador. Una paciente sufri ampulectoma transduodenal ocho meses despus del procedimiento inicial debido a una estenosis del conducto pancretico. Las complicaciones que se produjeron despus ampulectoma transduodenal se retras el vaciamiento gstrico, dehiscencia de la herida, la perturbacin pasaje, p-estenosis del conducto pancreatitis inducida y colangitis estenosis biliar inducida. Con la excepcin de un paciente con retraso del vaciamiento gstrico, los otros se sometieron a intervencin o ciruga para el tratamiento de sus complicaciones. Patologa De los 22 casos que se sometieron a papilectoma endoscpica, 15 tenan un diagnstico patolgico definitivo de adenoma de bajo grado ( Tabla 4 ). Resultados de Patologa despus ampulectoma transduodenal oscilaron entre adenoma de bajo grado de adenocarcinoma (Tabla 5 ). La precisin de la biopsia endoscpica preoperatoria frente a final de patologa fue de 47,6% (10 de 21 pacientes), y la precisin de la biopsia intraoperatoria congelados anlisis frente a la patologa final fue de 65,2% (15 de 23 pacientes), seccin de anlisis de biopsia por congelacin no se realiz en dos pacientes. Ampolla de Vter cncer se sospecha en un paciente con cirrosis heptica por hepatitis B crnica. Sin embargo,

ampulectoma transduodenal se llev a cabo en lugar de pancreaticoduodenectoma debido al riesgo de insuficiencia heptica postoperatoria. El resultado final biopsia en este caso fue el adenocarcinoma con un margen de profundidad focal lateral positivo. El paciente fue sometido posteriormente a radioterapia adyuvante y no haba evidencia de recidiva tras 24 meses de seguimiento. Cinco de los 22 pacientes tenan carcinoma focal o carcinoma in situ de acuerdo con el informe final de patologa, todos los carcinomas fueron confinados a la mucosa. Un paciente con un diagnstico anatomopatolgico definitivo de adenocarcinoma en adenomioma con un margen de reseccin negativo experimentado recurrencia a los 33 meses de la intervencin. Se encontr un ndulo siembra metastsica, y este paciente fue tratado con quimioradioterapia concomitante. DISCUSIN Esofagogastroduodenoscopa deteccin se ha realizado activamente en la ltima dcada, y ha aumentado la tasa de deteccin de la ampolla de tumores asintomticos Vter [ 1 , 2 , 5 , 15]. Los mdicos estn preocupados por la correcta gestin de este tipo de tumor y la reseccin radical con pancreaticoduodenectoma es ampliamente aceptado como el tratamiento definitivo, pero la morbilidad perioperatoria y la mortalidad asociada a este procedimiento son problemticos [ 19 , 20 ]. Papilectoma endoscpica es un mtodo atractivo para el tratamiento de la ampolla de Vter tumores, ya que reduce

la posibilidad de laparotoma. Sin embargo, papilectoma endoscpica es un inconveniente para los pacientes debido a los exmenes endoscpicos frecuentes se requieren despus de que el procedimiento de [ 5 , 21 , 22 ]. Por otra parte, las muestras obtenidas despus de la reseccin fragmentaria pueden tener mrgenes inadecuados o falsos negativos, por lo tanto, la vigilancia estrecha de los tumores recurrentes o remanente se recomienda. En el presente estudio, se encontraron tres mrgenes de reseccin positivos y seis tumores remanentes despus de 22 papillectomies endoscpica, en comparacin con una recurrencia y un margen de reseccin positivos despus de 21 ampullectomies transduodenal. La ventaja de ampulectoma transduodenal es que permite la reseccin circunferencial completa de la ampolla de Vter, que permite el examen patolgico precisa. figura. 2 es una fotomicrografa de una muestra obtenida despus de ampulectoma transduodenal con displasia predominantemente highgrade en el fondo y un carcinoma mnimamente invasiva menos de 5% focal. Haba papilectoma endoscpica ha realizado en este paciente, probablemente se habra perdido el carcinoma focal. En consecuencia, si no es posible obtener un margen de reseccin claro por reseccin en bloque en papilectoma endoscpica, el paciente debe someterse a ampulectoma transduodenal no fragmentaria reseccin. Un margen de reseccin inadecuada no slo podra dar lugar a la recurrencia del tumor, pero tambin puede impedir la posibilidad de

diagnstico focal o carcinoma in situ dentro de un adenoma. El procedimiento estndar para ampulectoma transduodenal incluye la reimplantacin de la va biliar y pconducto, y la pancreatitis postoperatoria est por lo tanto, rara vez se encuentra [12 , 14 , 16 , 17 , 23 ]. Por otra parte, la seccin de exmenes congelados intraoperatorios ofrecen otra oportunidad para la conversin inmediata a pancreaticoduodenectoma si se encuentra el carcinoma invasivo. Diez pacientes fueron sometidos a pancreatoduodenectoma inicialmente ( . Fig. 1 ) por sospecha de malignidad en el estudio preoperatorio, pero el diagnstico patolgico final fue benigno. Si ampulectoma transduodenal haba intentado en estos pacientes, se podra haber evitado pancreaticoduodenectoma. Las limitaciones de este estudio son: 1) papilectoma endoscpica se ha realizado activamente en nuestro instituto en los ltimos aos; 2) Los resultados pueden haber variado en funcin de las tcnicas empleadas por los endoscopistas individuales, y 3) La media de la duracin del seguimiento de los pacientes sometidos a endoscopia papilectoma o ampulectoma transduodenal fue inferior a 24 meses. Otros estudios con un seguimiento ms prolongado son obligatorios. En conclusin, ampulectoma transduodenal debe estar indicada para pacientes en los que el margen de reseccin adecuada no se obtuvo con

papilectoma endoscpica y en pacientes con displasia de alto grado en la biopsia endoscpica. Le recomendamos que ampulectoma transduodenal debe considerarse seriamente para tumores recurrentes o remanente despus papilectoma endoscpica con el fin de obtener un margen de reseccin adecuada y proporcionar tratamiento definitivo [ 11 - 14 , 24 , 25 ]. Debido biopsia por congelacin intraoperatoria permite la conversin inmediata a Figuras

pancreaticoduodenectoma, ampulectoma transduodenal podra actuar como un paso intermedio entre papilectoma endoscpica y pancreaticoduodenectoma para el tratamiento de la ampolla de Vter tumores ( . Fig. 3 ) [ 26, 27 ]. El uso de esta tcnica inicialmente podra prevenir pancreaticoduodenectoma innecesaria en ampolla de tumores benignos Vter [ 28 ].

Tablas

Referencias

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