IRRIGACIN Y DRENAJE LINFTICO DE MIEMBROS INFERIORES Arterias del miembro inferior Como la mayora de las estructuras corporales, el miembro

inferior (MMII) recibe su nutricin y oxigenacin necesaria a travs de un sistema de vasos arteriales que transportan la sangre desde su origen central a la periferia. En el caso de los MMII existen 2 sistemas arteriales que se ocupan de su irrigacin: 1. Sistema Art. Iliaca Interna (Ramas parietales extraplvicas), se ocupan fundamentalmente de la irrigacin de la regin gltea, participando tambin de territorios aductores y de la cadera. Se comunica con el otro sistema a travs de anastomosis. Ramas : (Se seguir el siguiente patrn para sus descripciones: Origen, trayecto - salida, regin de irrigacin general) a) A. Obturatriz. Divisin anterior A. Iliaca Interna. Sale por el canal obturador para penetrar en el muslo. Participa en irrigacin de regin aductora, cadera y piel de escroto o labios mayores. b) A. Gltea Superior: Divisin Posterior A. Iliaca Interna. Sale por la incisura isquitica mayor (sobre el m. Piriforme) hacia la regin gltea superior (entre glteos mayor y medio). Participa en la irrigacin de esta regin y de cadera. c) A. Gltea inferior: Divisin Anterior A. Iliaca Interna. Sale por la incisura isquitica mayor (bajo el m. Piriforme) hacia la regin gltea inferior. Participa en la irrigacin de esta regin y se relaciona directamente con el trayecto inicial del n. Isquitico. d) A. Pudenda Interna: Divisin anterior A. Iliaca Interna. Sale junto con la A. Gltea Inferior por la incisura isquitica mayor (bajo el m. Piriforme), pero ingresa nuevamente a la pelvis por la incisura isquitica menor hacia la fosa isquioanal. En su breve trayecto extraplvico participa en la irrigacin gltea con 1 o 2 pequeas ramas. 2. Sistema Art. Iliaca Externa, a travs de su continuacin extraplvica o ARTERIA FEMORAL. Se ocupa de la irrigacin de todo el territorio restante, con ramos superficiales y profundos. El tronco central de irrigacin se inicia en la parte media del ligamento inguinal, donde finaliza la A. Iliaca Externa y comienza la A. FEMORAL; sta contina por la parte ntero-medial del muslo (tringulo femoral) donde se relaciona con la vena y nervio femorales, la primera medial y el segundo lateral a la arteria (VAN de medial a lateral). Saliendo del tringulo femoral ingresa al conducto aductor mayor (con la vena por posterior), terminando en el hiato tendinoso del aductor (donde la vena ya es lateral). Una vez atravesado el hiato tendinoso aductor hacia posterior, la arteria cambia de nombre, denominndose A. POPLTEA, corriendo de arriba abajo por la fosa popltea (cara dorsal de la rodilla, relacionndose con la vena popltea y el nervio tibial hacia pstero-lateral) y terminando en el arco tendinoso del m. Sleo. Aqu se divide en sus ramos terminales, la A. TIBIAL ANTERIOR hacia la cara ventral de la pierna y la A. TIBIAL POSTERIOR hacia la cara dorsal de la pierna. Para finalizar, ambos sistemas tibiales se anastomosan en el pie, donde ramos de la a. tibial anterior se ocupan de la regin dorsal del pie y ramos de la a. tibial posterior se ocupan de la regin plantar del pie.

I.

ARTERIA FEMORAL: Su principal territorio de irrigacin corresponde al muslo, participando tambin en la irrigacin de la cadera y rodilla. En la regin posterior del muslo sus ramas se anastomosan con ramas de la arteria gltea inferior (sistema a. iliaca interna).

Ramas: (Origen, trayecto, territorio) a) A. Circunfleja Iliaca Superficial: Bajo el ligamento inguinal, dirigindose hacia superior y lateral. Irriga tegumentos hacia espina iliaca ntero-superior. b) A. Epigstrica Superficial: Bajo el ligamento inguinal, dirigindose hacia superior y medial. Irriga la tela subcutnea de pared abdominal hasta regin umbilical. c) A. Pudenda externa superior: Por medial, sobre la desembocadura de la vena safena mayor a vena femoral, dirigindose a regin genital. Irriga tegumentos de esta regin (escroto / labios mayores). d) A. Pudenda externa inferior: Por medial, bajo la desembocadura de vena safena mayor, presenta similar trayecto y territorio que la anterior. e) A. Descendente de la rodilla: Sobre hiato tendinoso aductor, se dirige hacia la cara speromedial de la rodilla, participando en la irrigacin de piel, articulacin y algunos msculos de esta regin. f) A. FEMORAL PROFUNDA: Rama principal, irriga msculos y tegumentos de casi todo el muslo. Nace 4 cms. bajo el ligamento inguinal, por pstero-lateral a la arteria troncal. Corre profundo al aductor largo y termina en ramos perforantes. Presenta ramas: A. del Cuadriceps Femoral (4 porciones y m. sartorio) A. Circunfleja Femoral Lateral (hacia lateral, irrigando m. recto femoral, vasto lateral y articulacin de la cadera) A. Circunfleja Femoral Medial (Hacia medial y luego posterior, irrigando fmur, articulacin de la cadera y m. posteriores del muslo). Ambas arterias anteriores se anastomosan en el cuello del fmur, dando ramos terminales para esta regin. A. Perforantes (3-4) : Atraviesan los m. aductores para alcanzar la cara posterior del muslo, anastomosndose con ramas de la anterior y de la a. gltea inferior. Originan la a. nutricia del fmur. II. ARTERIA POPLTEA: Su principal territorio de irrigacin corresponde a la rodilla, formando con sus ramas y el aporte de la a. descendente de la rodilla y las a. recurrentes de la pierna, la red arterial patelar (cara ntero-medial de la rodilla)

Ramas: (ubicacin general) a) A. Superiores de la rodilla (2) : Sobre los cndilos femorales b) A. Media de la rodilla (1): Casi en lnea interarticular c) A. Inferiores de la rodilla (2): Bajo la lnea interarticular d) A. Surales (2): Irrigan ms. gastrocnemios e) TERMINALES : A. Tibial Anterior -A. Tibial Posterior III.

Geniculares

ARTERIA TIBIAL ANTERIOR: Bifurcacin anterior de a. popltea. Ingresa al compartimiento anterior de la pierna entre tibia y fbula, en el borde superior de la membrana intersea. Luego corre anterior a ella, entre los musc. tibial anterior (medial) y extensores largos (lateral) hasta el borde inferior del retinculo extensor, donde cambia de nombre. Es acompaada en su trayecto por el n. Fibular profundo.

Ramas : a) A. Musculares (msculos de la regin ntero-medial de la pierna) b) A Recurrentes (3) (Ramas superiores para articulacin de la rodilla y tibio fibular). c) A. Maleolares (2) (Ramas inferiores para malolos medial, lateral y calcneo) d) TERMINAL : A. Dorsal del Pie (Pedia) IV. ARTERIA DORSAL DEL PIE: Bajo el retinculo extensor, entre m. extensores largos de los dedos del pie y m. extensor largo del hallux, hasta el 1 espacio interseo metatarsiano, donde se profundiza y se anastomosa con la a. plantar lateral (rama a. tibial posterior). Irriga la mayor parte de la cara dorsal del pie.

Ramas : a) A. Tarsianas (3) (Regin del tarso lateral, medio y medial) b) A. Arqueada: Nace antes de la profundizacin de la a. dorsal del pie, hacia lateral, describiendo una curva de concavidad posterior a base de los metatarsianos (mtt) y terminando en el borde lateral del pie (anastomosis plantares). Emite por su conve xidad las a. metatarsianas dorsales (4) por cada uno de los espacios interseos. Estas a. mtt dorsales dan a su llegada a los espacios interdigitales, las a. digitales dorsales (2 c/u) para suplir la irrigacin dorsal de los dedos del pie (Nota: la cara medial del dedo mayor y la cara lateral del dedo menor se irrigan por pequeas arterias propias provenientes de anastomosis arteriales dorso plantares). V. ARTERIA TIBIAL POSTERIOR: Rama posterior de la a. popltea, en un inicio se denomina Tronco Tibio Fibular hasta su divisin final en las a. fibular y tibial posterior propiamente tal.

a) Tronco Tibio Fibular: Desde el origen de la a. tibial anterior hasta el origen de la a. fibular (4 cms), corre entre m. tibial posterior (anterior) y el m. sleo (por posterior a el). Tiene una rama colateral recurrente medial para la rodilla y la rama colateral que forma la a. nutricia de la tibia. b) A. Fibular: Nace lateral al trmino del tronco tibio fibular como tal y va en relacin a la cara posterior de la membrana intersea, entre el m. tibial posterior (medio) y el m. flexor largo del hallux (medial y delante), para terminar en el extremo inferior de esta membrana con un ramo perforante anterior (perfora membrana intersea y se anastomosa en cara anterior de la regin talocrural con a. maleolares) y con un ramo posterior que constituye su prolongacin inferior (para la cara lateral y posterior de la regin talocrural). En su trayecto presenta colaterales para msculos de la regin, la a. nutricia de la fibula y un ramo distal comunicante para la a. tibial posterior. c) A. Tibial Posterior: Es la ms voluminosa, nace medial al trmino del tronco tibio fibular y desciende, cubierta por el m. sleo, sobre el plano muscular profundo de la pierna, entre el m. tibial posterior (medial) y el m. flexor largo de los dedos (lateral), acompaada del n. Tibial. Contina por la cara posterior del malolo medial (canal calcneo) para curvarse hacia anterior y terminar en su divisin en las a. plantares lateral y medial. En su trayecto presenta colaterales para msculos de la regin, ramas maleolares mediales, calcneas y la a. distal comunicante para la a. fibular.

VI.

ARTERIAS PLANTARES: Ramas terminales de la a. tibial posterior, nacen en el canal calcneo y se ocupan de la irrigacin de la planta del pie, superficial y profunda, en anastomosis con la ramos de la a. dorsal del pie (a. tibial anterior). a) A. Plantar Lateral: Es ms voluminosa y se considera la prolongacin de la a. tibial posterior. Se dirige hacia anterior y lateral (superior al m. cuadrado plantar e inferior al m. abductor y flexor corto del hallux) hasta el borde lateral de la planta del pie, llegando a la base del 5 MTT donde cambia de direccin formando el arco plantar profundo, al nivel de la base de los MTT para terminar en el 1 espacio interseo, donde se profundiza anastomosndose con la a. dorsal del pie. En su trayecto da colaterales para msculos, huesos y articulaciones vecinas, emitiendo desde la convexidad del arco arterial las arterias del metatarso y de los dedos del pie de una manera similar a lo expuesto para la cara dorsal del pie. (Nota, ambos territorios se anastomosan por arterias perforantes a nivel tarso-metatarsial y a nivel metatarso-falngico). A. Plantar Medial: Ms pequea. Se dirige hacia anterior, directamente al hallux, pudiendo terminar al formar la a. digital plantar medial del hallux y dando una rama lateral que se anastomosa con las a. MTT plantares 1 y 2.

b)

Drenaje Venoso del Miembro Inferior De una manera similar que en la irrigacin arterial, las venas presentan drenaje en menor medida a las V. Iliacas Internas, siendo la mayor parte del drenaje dirigido a las V. Iliacas Externas a travs de la V. Femoral. As, el territorio de la regin gltea drena en la v. Iliaca interna a trav s de sus ramas: V. Gltea superior, gltea inferior, pudenda interna y obturatriz, mientras que el MMII propiamente tal es drenado al sistema iliaco externo va v. femoral.. El MMII presenta un doble drenaje venoso: uno proviene del territorio profundo y el otro, de la superficie del miembro El sistema venoso profundo drena entre el 85 a 90% de la sangre venosa, mientras que el superficial, slo el 10 a 15% restante. Ambos sistemas estn conectados entre s por vasos perforantes anastomticos ubicados en todo su trayecto, pero especialmente en la regin de la articulacin talocrural y rodilla, adems de su llegada al tronco venoso principal. Es importante, dentro de la anatoma venosa de MMII, destacar la existencia de vlvulas que al segmentar la columna sangunea permite que el retorno venoso est asegurado desde abajo hacia arriba y de la superficie a la profundidad, impidiendo el reflujo distal. En reposo estn abiertos y entran en actividad al producirse presiones de la sangre sobre ellas. Este sistema valvular junto con otros mecanismos (aplastamiento venoso plantar, vis a tergo (succin cardiaca), bomba muscular de la pantorrilla, pulsacin de las a. Peri-venosas) favorecen el retorno venoso. El sistema venoso profundo es similar en su trayecto con el sistema arterial, con la consideracin de tener 2 venas por arteria bajo la rodilla, siendo nicas la v. popltea, el tronco tibiofibular y la v. femoral. Tiene ms vlvulas que el sistema superficial.

El sistema venoso superficial est constituido por plexos venosos extra- aponeurticos ubicados en la tela subcutnea. Estas redes se vierten en 2 troncos venosos principales: La V. Safena Mayor (medial) la V. Safena Menor (lateral). Ambas se originan en la red venosa del pie, tanto plantar como dorsal, virtindose la regin lateral de ste en la v. safena menor y la regin medial a la v. safena mayor. La v. safena menor desde su origen pedio sigue un trayecto posterior al malelo lateral y desde ah sube por la cara dorsal de la pierna (sura), hasta la regin posterior de la rodilla, drenando al sistema profundo en la vena popltea. Cuenta con 10-12 vlvulas inconstantes y con 1 vlvula ostial (sitio de llegada) constante. Drena la cara lateral del pie y la regin posterior de la pierna. La v. safena mayor desde su origen pedio sigue un trayecto anterior al malolo medial, ascendiendo por la cara tibial de la pierna, hacindose posterior al cndilo medial de la rodilla, para ingresar al muslo por su cara medial con un trayecto paralelo al m. sartorio y penetrando en el tringulo femoral para desembocar en la v. femoral 4 cms. por inferior al ligamento inguinal. Cuenta con 4 -20 vlvulas inconstantes y 1 vlvula ostial constante. Drena la parte medial del pie, cara tibial de la pierna, muslo, regin inguinal y superficie del hemiabdomen inferior. Drenaje Linftico del Miembro Inferior Presentan redes linfticas superficiales y profundas que drenan en los siguientes grupos de nodos linfticos: Linfonodos Poplteos: En nmero de 3 a 6 y ubicados a lateral y medial del paquete vsculo nervioso poplteo (Fosa popltea, cara posterior de la rodilla) Linfonodos Femorales (mal llamados inguinales): Existen 2 subgrupos, superficiales y profundos. Superficiales: En nmero de 4 a 20 se encuentran en relacin a la llegada de la v. safena mayor a la vena femoral. Profundos. En nmero de 2 a 3 se relacionan con el borde medial de la v. femoral.

Dr. Ernesto Vega Asn Equipo Docente Anatoma Normal Fac. Medicina - Universidad de Chile

Stgo, Junio 2006