FORMULARIO DE CERTIFICACIN

1.

Datos de Identificacin del lder(eza) comunal

1.1. Nombres_____________________________________
1.2. Apellidos____________________________
1.3. C.C.__________________1.4. Direccin _______________________________________________
1.5.Tel.______________________________
1.6. Correo electrnico_______________________________
1.7. Comision, secretara o dignidad del aspirante__________________________________________
1.8. Programa al que aspira ____________________________________________________________
2.

Datos del Organismo Comunal que certifica

2.1. Nombre Organismo Comunal al que pertenece ________________________________________

2.2. Municipio_______________________________

2.3. Vereda/barrio________________________

2.4. Departamento____________________________

2.5.Direccin_____________________________

2.6. Tel.____________________________________

2.7.Personera Jurdica No.__________________

2.8.Correo electrnico_________________________________________________________________
2.9. Nombres y apellidos del presidente del Organismo Comunal ______________________________

3. Para diligenciamiento por parte del presidente del Organismo Comunal

Yo, _______________________________________ con cdula No.____________________actuando en
mi calidad de presidente del Organismo Comunal arriba relacionado CERTIFICO que el lder comunal
___________________________________________________participa como LDER ACTIVO
en el
organismo comunal que presido, y doy f de su actividad en cumplimiento de sus deberes como afiliado a
partir del dia _______ mes______________ ao_________ registrado con No._______ como consta en el
libro de afiliados de la Organizacin. Con el fin de que este lder(eza) sea beneficiario del estmulo otorgado
en el marco del convenio 036-10 entre DANSOCIAL-UNAD-CONFECOMUNAL.
Firma ___________________________

C.C.________________________

Fecha: D_____ M_____ A______

Se anexa copia del auto de reconocimiento del organismo comunal