Coxigodinia

Dr. Rodolfo Leiserson, Mdico Neurocirujano Neurlogo, Diagnstico y Tratamiento del Dolor Miofascial.

Introduccin
Se denomina coxigodinia al dolor en la zona coxgea, vinculado a trastornos funcionales u orgnicos del coxis, de la articulacin de ste con el sacro (articulacin sacrocoxgea), as como de las estructuras miofasciales vecinas. Todava no est muy extendida entre los colegas investigar esta etiologa en pacientes con dolor lumbar (o inclusive cervical!!).

Anatoma
El coxis, estructura sea terminal de la columna vertebral, posee una forma triangular a vrtice inferior. Hueso muy pequeo (3 x 4 cm), se dispone de arriba abajo, y ligeramente de atrs hacia adelante, continuando as caudalmente la concavidad anterior del sacro. Est constitudo por 3 a 5 vrtebras unidas entre s por: ligamentos, articulaciones y discos intervertebrales. El coxis posee: una cara anterior cncava, intrapelviana donde se insertan ligamentos. una cara posterior: convexa, muy superficial solo cubierta por la piel. surcos transversales en ambas caras que corresponden a las articulaciones (discos) intervertebrales coxgeos. dos bordes laterales: rea de insercin de ligamentos y msculos. una base superior cuya parte media se articula arriba con una superficie articular similar del sacro (articulacin sacrocoxgea). El resto de la base: alerones laterales permanecen libres. un vrtice inferior rea de insercin de msculos. Anatoma: Coxis cara anterior

Anatoma Coxis cara posterior

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Disposicin del coxis A) a concavidad anterior; B) a concavidad horizontal. Anatoma: Coxis de perfil La posicin del coxis puede variar tomando un aspecto a concavidad anterior; casi vertical; casi horizontal; o inclusive en for ma de gancho (citado por Maigne, J.Y). Personalmente encuentro que la posicin del coxis ms habitual es a concavidad anterior. Cuanto ms cerrado el ngulo entre coxis y sacro (desplazamiento del coxis hacia adelante), la chance de que aparezcan lesiones secundarias traumticas es menor. La consistencia muy firme de los discos, asociado a una frecuente osificacin de las articulaciones intercxgeas muestra al coxis como una pieza sea nica que reduce o incluso impide su movimiento. Ocasionalmente los discos pueden no estar presentes; entonces a las articulaciones intervertebrales se las considera de tipo sinovial. La presencia de articulaciones sinoviales intercoxgeas posibilita o aumenta el grado de movilidad intercoxgea. La hipermovilidad intercoxgea, y sacrocoxgea influye en la aparicin de disfunciones o inclusive de verdaderas lesiones anatmicas. - contraccin del msculo elevador del ano (diafragma perineal) - contraccin del esfinter anal externo. 2) extensin -movimiento del coxis en direccin posterior-. Es una accin pasiva; que sucede ya sea: - por la relajacin de estos msculos, y/o - aumento de la presin intraabdominal (defecacin, trabajo de parto).

B) Sentado:

Funciones
El Dr. Maigne, J.Y describe los movimientos del coxis segn que el paciente est parado o sentado:

1) flexin -movimiento del coxis en direccin anterior-. Es una funcin pasiva secundaria a la presin del asiento sobre el coxis. 2) extensin -movimiento del coxis en direccin-posterior-. Es tambin una accin pasiva secundaria a un aumento de la presin del asiento sobre el contenido pelviano y abdominal. El Dr. Maigne, J.Y. considera que el estudio de la funcin del coxis en la posicin sentado es ms importante que en la posicin parado, dado que habitualmente la coxigodinia aparece o se exacerba al permanecer sentado. La coxigodinia mejora en la posicin parado, o acostado de costado. Los factores que intervienen para que el coxis se mantenga en flexin o extensin en una persona sentada segn el Dr. Maigne, J.Y son: 1) ngulo entre el sacro y el coxis: un ngulo agudo tiende a que el coxis se coloque en flexin; un ngulo plano u abierto tiende a colocar el coxis en extensin. 2) Rotacin plvica sagital: cuando se produce una

A) Parado:

1) flexin -movimiento del coxis en direccin anterior-. Se trata de una funcin activa; producida por:

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rotacin plvica: - si la rotacin plvica es muy marcada, el coxis se coloca paralelo al asiento, favoreciendo su flexin; - si la rotacin plvica es muy pequea el coxis adopta una postura ms o menos vertical, lo que favorece su extensin. 3) ndice de masa corporal, estrechamente relacionado con la rotacin plvica. 4) ngulo de incidencia coxgea, tambin relacionado con la rotacin de la pelvis; el Dr Maigne lo define como el ngulo que puede se trazado entre el eje mayor de un coxis mvil y la horizontal (asiento): a) si este ngulo es mayor (<) de 35, lo mas probable el coxis se coloque en extensin. b) cuando este ngulo se sita entre 12 y 35, predomina la flexin. c) con un ngulo menor de 12, el coxis tambin se coloca en flexin. 5) Grado de movilidad: el coxis en la persona sentada puede poseer cierto grado de movilidad o permanecer fijo, sin movimiento cuando existe una osificacin articular sacrocoxgea asociada. Esta fijeza contribuye a impedir el movimiento coxgeo.

Tipo de lesiones:
Subluxacin por angulacin: a) adelante-atrs del eje longitudinal entre dos vrtebras coxgeas vecinas, o entre el coxis y el sacro. b) adelante-atrs del eje longitudinal del coxis con respecto al sacro (articulacin sacrocoxgea). c) angulacin lateral a izquierda o derecha del coxis con respecto al sacro; cuando esta inclinacin es muy pequea, es nicamente detectada por tacto rectal. Luxacin: anterior, posterior, o lateral. Se presenta como un verdadero desplazamiento anteroposterior o lateral de la 1era vrtebra coxgea con respecto a la vrtebra vecina o al sacro.

Etiologa
Subluxacin y Luxacin de coxis 1) Traumtica: Cada de una escalera o sentado: sucede entre un 60 a un 70 % de los casos. El dolor coxgeo, o lumbo-sacro-coxgeo aparece en forma inmediata; menos frecuentemente uno a dos meses despus del golpe. 2) Posparto: Generalmente secundaria a un trabajo de parto muy laborioso o lento. 3) Lumbosacralgia o sacroileitis de origen osteodisco-articular o ligamentoso-peristico: 4) Puntos gatillo (trigger points) miofasciales (glteo mayor, elevador del ano, piramidal, esfinter externo del ano, paravertebrales-espinales- lumbosacros). 5) Obesidad marcada. 6) Secundaria a Infiltraciones epidurales caudales (muy raras). 7) Infecciones ano-rectales (muy poco frecuentes). 8) Tumorales (excepcionales). 9) Somatomorfas (se desencadenan a partir de un estrs psico-emocional muy importante). Siempre hay que pensar en esta causa cuando se ha descartado los factores funcionales u orgnicos. 10) Idioptica (de causa desconocida). Fractura; se comprueba por Rx simple o RNM. Espcula: es una pequea excrecencia sea, de origen congnito, en la cara dorsal de la punta del coxis, presente en el 15% de los casos de coxigodinia segn Maigne, J.Y. La espcula se palpa fcilmente, sobresaliendo debajo de la piel. Se acompaa frecuentemente de una depresin cutnea encima de ella. Es ms comn encontrarla en un coxis sin movilidad. Se debe plantear la posible presencia de una espcula cuando el dolor: 1) aparece en forma espontnea, no relacionado con un antecedente traumtico local. 2) se manifiesta exclusivamente en la punta del coxis. 3) La palpacin detecta fcilmente la espcula y reproduce el dolor. 4) se reproduce en la posicin sentada. 5) se confirma fcilmente con una RX simple. 6) alivia rpidamente con anestesia local sobre la espcula.

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Diagnstico:
Sntomas:
A) Dolor espontneo al sentarse, en la zona coxgea, que mejora al adoptar la posicin parado. Constituye el sntoma predominante. Muy raramente esta algia puede manifestarse de manera ms intensa al levantarse, desapareciendo al permanecer parado un cierto tiempo. B) Antecedente inmediato de traumatismo directo y violento sobre el coxis (puede no estar presente). C) Dolor referido (reflejo) en la superficie posterior del sacro, en el pubis, en las articulaciones sacro-iliacas, en la regin lumbar, en la regin gltea o en el perin.

Estudios complementarios
El Dr. Maigne para certificar el diagnstico de patologa coxgea basado en la evidencia, recomienda un estudio Rx..dinmico, comparando una Rx. simple del coxis parado con otra Rx. simple sentado. Rx de coxis en posicin parado.

Signos:

1) Algia localizada a la compresin en un rea bien precisa de la regin coxgea: a) cara posterior; b) punta; c) bordes laterales, d) o cara anterior del coxis (confirmacin solo por tacto rectal). 2) Dolor a la compresin de la interlnea sacrocoxgea. 3) Contraccin-acortamiento con o sin puntos gatillo miofasciales de los msculos glteos mayores (uni o bilateral). 4) Contraccin-acortamiento con o sin puntos gatillo miofasciales de uno o ambos msculos piramidales. (Su porcin intrapelviana se explora por tacto rectal). 5) Contraccin espstica de los msculos elevador del ano e isquio-coxigeo. El tacto rectal confirma la tensin del diafragma perineal o la presencia de un cordn duro muy doloroso, generalmente lateralizado. 6) Algias reflejas en la regin lumbar con o sin puntos gatillo miofasciales asociados. 7) Dolor osteoperistico reflejo (articulaciones intervertebrales lumbares o lumbosacras). 8) Dolor Neuroptico Perifrico o Central. La asociacin de este sindrome a una coxigodinia debe siempre sospecharse frente a un algia coxgea crnica que no mejora con el tratamiento habitual y que se manifieste con hipersensibilidad cutnea y/o allodinia local y sobre la margen del ano. 9) Cuando no se encuentra un factor funcional u orgnico causante del dolor, es conveniente solicitar una evaluacin psicolgica-conductual para confirmar la coxigodinia como manifestacin somatomorfa.

Coxis en posicin parado.

El procedimiento (protocolo), es el siguiente: a) El paciente debe permanecer parado durante 5-10 minutos antes de la toma de la 1era Rx. estndar para evitar que una eventual asociacin con laxitud ligamentosa retarde al pararse el tiempo de recuperacin de la postura neutral del coxis. b) Luego de esa pequea espera parado, se toma una Rx simple clsica de perfil en el paciente parado. c) Posteriormente se solicita al cliente que se siente en un banco o taburete duro, con su espalda en moderada extensin y los pies apoyados en el piso o en una tarima, esperando la aparicin de la coxigodinia para tomar la 2da Rx. -dinmica-. Esta 2da Rx dinmica (sentado) solo debe ser tomada cuando la posicin sentado con espalda en extensin, reproduce la coxigodinia.

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d) Una vez realizada la 2da Rx, el profesional superpone ambas Rx haciendo coincidir exactamente los contornos del sacro, y evala si existe desplazamiento de la parte mvil del coxis. Si el coxis tiende a una poscin vertical (con respecto al asiento), el aumento de la presin de la pelvis le empujar hacia atrs (en extensin). Si el coxis tiende a una posicin horizontal, este hueso se dirige hacia adelante (en flexin), empujado por la presin del asiento.

Correlacin Clnico-Radiolgica
A) Coxigodinia con patologa radiolgica presente.
Luxacin posterior y subluxacin: Es la patologa ms frecuente en la posicin sentado. Asienta en el disco sacrocoxgeo o en el primer disco intercoxgeo, y se reduce espontneamente al retornar a la poscin parado. Subluxacin: Se presenta con la misma topografa que la luxacin. Hipermovilidad Moderada: Constituye una manifestacin de hiperlaxitud ligamentosa constitucional localizada, o generalizada. La hipermovilidad moderada no siempre provoca coxigodinia. Luxacin asociada con Hipermovilidad Marcada: Denota inestabilidad coxgea Espcula Coxgea: Esta pequea excrecencia sea, de origen congnito y bastante excepcional, se localiza en la cara dorsal de la punta del coxis.

Rx dinmica del coxis. Paciente sentado con espalda en extensin moderada.

B) Coxigodinia sin imgenes patolgicas radiolgicas

La ausencia de imgenes radiolgicas patolgicas (luxacin, subluxacin) en la posicin sentado es bastante frecuente. El terapeuta debe investigar entonces otras etiologas, como por ejemplo: Discitis (inflamacin intradiscal) coxgea. Bursitis crnica: se asocia al dolor coxgeo de cualquier otra causa. Entesitis. Por ejemplo inserciones del ligamento sacrotuberoso. Dolor referido (reflejo). Originado en una sacroiletis, en una lumbosacralgia, o en puntos gatillo miofasciales. Dolor psicgeno (neurosis, sindrome depresivo). Es permanente y no mejora con los cambios de posicin. El terapeuta piensa en ste cuadro cuando ha descartado cualquier otra causa orgnica.

Rx dinmica del coxis Paciente sentado con espalda en extensin.

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Tratamiento
El tratamiento en orden de complejidad creciente incluye: tratamientos manuales; infiltraciones; o ciruga (coxigectoma). Tratamientos manuales: A) Manipulaciones del coxis. B) Tratamiento de las algias miofasciales (puntos gatillo -trigger points-). C) Masajes de los msculos pelvianos (piramidal) y perineales (elevador y esfnter externo del ano).

Manipulacin del coxis (Maigne, R) El Dr. Maigne, Jean Yves (2001) utiliza una tcnica de manipulacin del coxis ligeramente diferente. El terapeuta introduce el dedo ndice intrarrectal contactando la cara palmar de la1era y 2da falange de este dedo con la parte inferior de la cara anterior del sacro. A continuacin realiza una hiperextensin moderada del hueso coxgeo, hasta sentir que la tensin del msculo elevador del ano desaparece; en ese momento la palpacin del coxis deviene indolora. El Dr Maigne considera repetir esta maniobra durante dos o tres sesiones unisemanales, para obtener un efecto ms duradero. El Dr. Maigne, J.Y refiere que obtiene sus mejores resultados en pacientes cuyo coxis conserva el rango de movimiento normal, y menos brillantes en pacientes con coxis rgido (coxigodinia traumtica). Los resultados ms pobres o ausentes pertenecen a pacientes con luxacin o hipermovilidad coxgea.

A) Manipulacin del coxis (boca abajo)

El Dr. Mennell describi la manipulacin osteoptica del coxis. El terapeuta fija el coxis con la pinza ndice-pulgar de una mano, y mueve la articulacin sacrocoxgea en flexin, lateralizacin y rotacin, para restablecer su movilidad normal. Esta maniobra es completada habitualmente con manipulaciones steoarticulares lumbosacras y/o sacroilacas.

Manipulacin osteoptica del coxis (Menell) El Dr. Maigne, Robert describi otra tcnica de manipulacin del coxis (1961). El terapeuta introduce el dedo ndice de una mano dentro del recto con su cara palmar dirigida hacia el coxis. El taln de la otra mano se apoya sobre la superficie posterior del sacro. Mientras la mano extrarrectal presiona al sacro en direccin ventral y ceflica, el ndice (intrarrectal) moviliza las articulaciones coxgeas, y elonga al coxis y sus ligamentos en forma global. El Dr. Maigne, R no considera necesario asociar el tratamiento de los puntos gatillo ni de las contraccionesacortamientos miofasciales.

Manipulacin del coxis (Maigne, J.Y) Otra tcnica de manipulacin blanda, efectiva para tratamiento de coxigodi-nia, es por Ortho-bionomy (Arthur L. Pauls) El citado autor la utiliza para obtener la eliminacin de dolores por puntos gatillo en ligamentos, articulaciones, tendones y miofascias.

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Consiste en maniobras muy sutiles, que empleando una compresin de un segmento de cuerpo hacia el punto doloroso con solo 20 grs, relaja las estructuras osteoligamentosas y miofasciales. Por ejemplo, para un punto doloroso del borde lateral izquierdo del coxis: el terapeuta se ubica a la izquierda del paciente. Coloca su mano izquierda en el punto doloroso del borde izquierdo del coxis, y su mano derecha en la parte anterior de la cresta ilaca controlateral (derecha), con la intencin de dirigirla hacia atrs (al techo) y hacia la lnea media (medial), y mantiene esa posicin. Mientras la mano izquierda permanece en el punto, la mano derecha comprime la hemipelvis derecha hacia el punto. Esta maniobra no es til en los casos de luxaciones recidivantes.

el plano de la cama. Y posiciona su mano derecha sobre la rodilla izquierda del paciente. A continuacin lleva el muslo izquierdo en adduccin marcada (sobrepasando la lnea media) y empuja la rodilla izquierda en diagonal hacia arriba y hacia la derecha.

Elongacin de glteo mayor

Las algias y las contracturas acortamientos miofasciales tambin pueden ser tratadas por Orthobionomy. Por ejemplo para algias de los msculos glteos mayores, el terapeuta se coloca a un costado del paciente. Luego cruza sus antebrazos entre s, de tal manera que su mano derecha (dispuesta como una garra, tome firmemente toda la nalga izquierda, y la mano izquierda tome firmemente la nalga derecha.

Ortobionoma del Coxis -1er nivel-

B) Tratamiento de las algias miofasciales (puntos gatillo -trigger points-)

Los Dres. Travell & Simons describieron la tcnica de los puntos gatillo: que consiste en la eliminacin de los mismos seguida de elongaciones musculares selectivas y pasivas. En coxigodinia se aplica sobre los msculos pelvianos: piramidal, glteos, y paravertebrales (espinales) lumbo-sacro-coxgeos; y sobre los perineales: (elevador del ano y esfnter externo del ano). Por ejemplo, para el glteo mayor izquierdo: El operador primero elimina los puntos gatillo; luego se ubica del lado contrario (derecho) al paciente. Coloca el miembro inferior izquierdo del cliente en semiflexin. Apoya su mano superior (izquierda) sobre la cresta Ilaca izquierda con la intencin de fijarla contra

Msculo Glteo Mayor Movilizacin con contraccin isomtrica Se pide al paciente que haga fuerza para contraer las nalgas mientras el terapeuta se opone con ambas manos. Durante 20 segundos. A continuacin se le pide que afloje, y el operador aumenta la separacin de ambas manos entre s, realizando as una elongacin de am-bos glteos mayores.

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C) masajes: msculos pelvianos (piramidal, glteos) y perineales (elevador y esfnter externo del ano)
La porcin intrapelviana del piramidal as como el elevador del ano se pueden masajear por va intra y extrarrectal combinada, en forma radiada desde la periferia hacia el esfnter anal.

Infiltraciones
Frente a una ausencia de respuesta positiva, o ante una luxacin recidivante, la etapa siguiente es la aplicacin de Infiltraciones. Las compuestos qumicos habitualmente empleados son: anestsicos:(terapia neural); anestsicos asociados con corticoides; o anestsicos asociados con suero glucosado hipertnico (proloterapia). La infiltracin clsica de un disco o de una articulacin sinovial intercoxgea, requiere que el paciente est acostado sobre su lado izquierdo con la cadera flexionada. El disco responsable habr sido previamente detectado por examen clnico: (hipersensibilidad local) y por Rx dinmica (subluxacin, luxacin o hipermovilidad coxgea). El abordaje, bajo control fluoroscpico, se realiza a travs de la lnea media, Utilizando una aguja 25 G1 se inyecta una pequea cantidad de contraste para controlar la posicin de la aguja y luego anestsico asociado con el corticoide. El corticoide comienza a ser eficaz al cabo de una semana. En caso de un alivio parcial, se puede realizar otra infiltracin un mes ms tarde. Cuando la coxigodinia reincide, se puede realizar un nueva inyeccin; si la misma provoca un alivio ms prolongado, el pronstico es bueno. Si la mejora es breve o poco efectiva este tratamiento deja de ser conveniente. Cuando el dolor coexiste con movilidad aumentada, la infiltracin quita el dolor pero no la hipermovilidad. La proloterapia acta favoreciendo la reparacin tisular activando proliferacin del tejido conjuntivo (neoformacin de fibroblastos, fibras colgenas y elsticas, sin fibrosis secundaria). La proloterapia se puede aplicar sobre ligamentos, cpsulas articulares, tendones, miofascias, y periosteo. En nuestro caso se aplica sobre el disco o la articulacin sacrocoxgea, o intercoxgea. El perodo de reparacin del tejido conjuntivo es pre-

cedido por un perodo breve de inflamacin leve local. Se emplea xilocana al 1% (sin epinefrina) asociado con suero glucosado (dextrosado) hipertnico al 25%. Se mezcla cantidades iguales en una jeringa, de modo que la solucin creada contenga suero glucosado al 12,5% + xilocana al %. Y se inyecta cm en cada punto doloroso o tenso. El alivio es bastante rpido y duradero. La persistencia de cierto grado de dolor requiere una o ms sesiones complementarias, con lo cual la mejora deviene permanente. Personalmente, el plan de tratamiento manual que utilizo y con el que mejor resultado obtengo es: Primero efecto la relajacin del coxis y de sus amarras ligamentosas por intermedio de la tcnica Orthobionomy. Luego introduzco un ndice intrarrectal para corregir la subluxacin o la luxacin del coxis; con la otra mano -externa- comprimo el sacro en direccin ventral y ceflica. Esta maniobra me permite una elongacin del coxis as como una liberacin de la tensin de los ligamentos intercoxgeos y sacrocoxgeo. Corrijo (si estuviera presente). una inclinacin lateral del coxis (subluxacin lateral). A continuacin, utilizando la pinza bidigital (ndice intrarrectal + pulgar externo) exploro y trato eventuales dolores miofasciales por Orthobionomy, eliminando los puntos gatillo dolorosos, seguido de elongaciones pasivas selectivas de los msculos: elevador del ano, isquiocoxgeo, y porcin intrapelviana del piramidal (segn tcnica de Travell & Simonds). Realizo el mismo tratamiento (por va externa) sobre los glteos mayores, piramidales, y paravertebrales (Travell & Simonds; Orthobionomy). Cuando es necesario asocio una relajacin del msculo elevador del ano (perin), segn la tcnica de Souchard, Ph. Finalmente exploro y trato posibles dolores regionales osteo-articulares-ligamentosos y/o musculares en la regin lumbosacra o en las articulaciones sacroilacas; y eventualmente alejados, por ejemplo en la regin cervical. Si la mejora no aparece, realizo infiltraciones con Proloterapia.

Ciruga: coxigectoma
Es un recurso extremo, ante el fracaso de los tratamientos previos, con resultado variable. Mientras algunos autores han reportado mejora nota-

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ble con esta tcnica, otros contraindican su uso. La indicacin ms evidente es frente a la inestabilidad radiolgica del coxis (luxacin intermitente, o hipermovilidad).

Bibliografa:
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Resumen
Se describe los caracteres anatmicos del coxis y su relacin con la movilidad normal o aumentada en la aparicin de coxigodinia. Las alteraciones anatmicas del coxis son: subluxacin, luxacin, fractura, o espcula. Los movimientos habituales del coxis son en flexin, o ms raramente en extensin. Mltiples causas son pasibles de producir coxigodinia entre las cuales sobresalen etiologas: traumtica, posparto, obesidad marcada, lumbosacralgia, sacroiletis, y puntos gatillo miofasciales (del elevador del ano y/o de otros msculos pelvianos o lumbares). El diagnstico clnico se confirma por interrogatorio, y palpacin extra e intrarrectal. La coxigodinia se hace ms evidente en la posicin sentada. El Dr. Maigne J.Y. resalta la importancia de la confirmacin de la lesin por Rx: una placa simple y otra placa sentado -estudio dinmico- cuyo sencillo protocolo describe, y luego comparando ambas RX. El tratamiento de la coxigodinia comprende: A) Tcnicas manuales para eliminacin del dolor, como manipulaciones del coxis u Orthobionomy; B) Resolucin de las algias miofasciales (eliminacin de los puntos gatillo seguido de elongaciones selectivas pasivas y graduales); C) Masajes de los msculos perineales y pelvianos; D) infiltraciones anestsicas asociadas con corticoides o con suero glucosado hipertnico (proloterapia). E) Ciruga que se aplicara cuando los dems mtodos hubieren fallado. La coxigectoma es un procedimiento bastante discutido, y sus resultados variables; el mejor resultado segn el Dr. Maigne J.Y se obtendra en la luxacin intermitente o en la hipermovilidad del coxis. El Dr. Rodolfo Leiserson considera que el tratamiento ms adecuado es una manipulacin del coxis asociada con eliminacin de las algias miofasciales, y eventualmente -persistencia del dolor- infiltracin con proloterapia.

Dr. Rodolfo Leiserson: rleiserson@intramed.net

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