INCONTINENCIA URINARIA

GUA DE DIAGNSTICO Y MANEJO

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Oficina Regional de la

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

OBJETIVOS 1. Describir los mecanismos de la continencia y de la incontinencia urinaria. 2. Describir las caractersticas y la presentacin clnica de la incontinencia por urgencia, esfuerzo, rebosamiento, mixta y funcional. 3. Describir el diagrama de flujo para la evaluacin inicial de la incontinencia. 4. Reconocer los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de este padecimiento. 5. Reconocer las indicaciones de referencia al nivel inmediato superior. 6. Describir el tratamiento inicial para las tres causas ms frecuentes.

DEFINICIN DEL PROBLEMA La incontinencia urinaria se define como cualquier prdida involuntaria de orina por la uretra. Su frecuencia aumenta con la edad y se calcula que la presentan uno de cada cinco adultos mayores de 65 aos y uno de cada cuatro mayores de 85. En la comunidad, la vejiga hiperactiva afecta a 50% de los varones y es la causa ms frecuente de incontinencia; en los geritricos tiene una prevalencia de 62% en las mujeres y de 59% en los varones. La incontinencia de orina se asocia con numerosas consecuencias clnicas como infecciones urinarias, fracturas y lceras por presin entre otras, adems de trastornos psicolgicos y socioeconmicos. La nicturia, en particular, es un factor de riesgo para las cadas. Desde el punto de vista fisiolgico, debe considerarse que con el envejecimiento ocurren los siguientes cambios en las vas urinarias:

Debilitamiento del piso plvico Disminucin del volumen vesical Disminucin de la inhibicin de las contracciones vesicales espordicas Aumento del volumen urinario residual Disminucin del volumen necesario para desencadenar contracciones vesicales Aumento de la excrecin nocturna

CLNICA Evaluacin De manera habitual el paciente con incontinencia urinaria no consulta por este problema ni lo expresa en forma voluntaria; una mujer puede demorar hasta 10 aos en consultar con su mdico por este trastorno si no se interroga en forma directa. Esto se debe fundamentalmente a la vergenza y a que se considera como una consecuencia inevitable del envejecimiento. Por ello, es fundamental interrogar sobre este tema a todos los adultos mayores como parte de la evaluacin de rutina y determinar la frecuencia semanal de estos episodios. Posteriormente se evaluarn los factores de riesgo, que se pueden dividir en: No modificables: edad, sexo femenino, multiparidad, enuresis nocturna en la infancia, uso de frceps, primigesta tarda con feto grande. Modificables: restricciones fsicas, obesidad, uso de cafena y alcohol, barreras arquitectnicas, medicamentos, estreimiento, trastornos del sensorio. Causas Los cambios funcionales relacionados con la edad no son suficientes para justificar por s mismos la incontinencia urinaria. Las causas se clasifican en agudas y crnica. Causas agudas Antes de decidir cualquier tipo de intervencin es importante descartar las causas agudas: Endocrinolgicas: hiperglucemia, hipercalcemia, vaginitis atrfica Psicolgicas: depresin Frmacos (tabla 1) Infecciones

Neurolgicas: trastornos del sensorio, enfermedad enfermedad de Parkinson, hidrocefalia normotensiva Estrognicas: vaginitis atrfica y constipacin. Restriccin de la movilidad

vascular

cerebral,

Tabla 1. Frmacos que pueden causar incontinencia Frmaco Diurticos Anticolinrgicos Efectos potenciales Incontinencia urinaria, frecuencia, urgencia Retencin urinaria, rebosamiento, impactacin fecal incontinencia por

Antidepresivos Efecto anticolinrgico, sedacin Antipsicticos Efecto anticolinrgico, sedacin, inmovilidad Hipnticos-sedantes Sedacin, delirium, incontinencia urinaria, inmovilidad, relajacin muscular Narcticos Retencin urinaria, impactacin fecal, sedacin, delirium, incontinencia urinaria Bloqueantes alfa Relajacin uretral Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina Bloqueadores de los canales de calcio Cafena Alcohol Incontinencia por esfuerzo secundaria a tos Retencin urinaria Incontinencia urinaria, irritacin vesical Incontinencia urinaria, frecuencia, sedacin, delirium, inmovilidad urgencia,

En los casos de incontinencia urinaria y fecal la causa ms frecuente es la impactacin fecal. Causas crnicas Las causas crnicas pueden clasificarse en cinco grupos, y se describen en la tabla 2 segn su fisiopatologa y sus sntomas.
Tabla 2. Incontinencia urinaria crnica segn sus causas y sntomas asociados Tipo Esfuerzo Sntomas Prdida involuntaria de orina (casi siempre en pequeas cantidades) con aumentos de la presin intraabdominal (ejemplos tos, risa o ejercicio) Causas comunes

Urgencia

Debilidad y laxitud del piso plvico que provoca aumento de la movilidad de la base vesical y de la uretra proximal. Debilidad de esfnter uretral o de la salida de la vejiga casi siempre por ciruga o traumatismo. Derrame de orina (casi siempre Hiperactividad del detrusor aislada o volmenes grandes, aunque es asociada con una de las siguientes: variable) por la incapacidad para Trastornos locales como uretritis, retrasar la miccin despus de cistitis, tumores, litiasis, percibir la sensacin de plenitud divertculos. vesical. Frecuencia Alteraciones del SNC como EVC, predominante nocturna. demencia, parkinsonismo, lesin espinal. Residuo urinario menor de 50cc. Salida de orina (casi siempre en Obstruccin anatmica: por la prstata pequeas cantidades) o por un cistocele grande. secundaria a fuerzas mecnicas Vejiga hipocontrctil asociada a

Rebosamiento

Funcional

Mixta

sobre la vejiga sobredistendida o por otros efectos de la retencin urinaria sobre la vejiga y la funcin del esfnter. Salida de orina relacionada con la incapacidad para usar el inodoro por dao de la funcin cognitiva o fsica, falta de disposicin psicolgica o barreras en el ambiente. Sntomas asociados de urgencia e incontinencia de esfuerzo. Segunda causa ms frecuente. Su mayor frecuencia es diurna.

diabetes mellitus o lesin medular. Residuo urinario mayor de 100 cc.

Demencia grave. fragilidad, inmovilidad, dolor articular, dificultad de acceso al bao. Restricciones. Depresin. Exceso de ingestin hdrica Debilidad y laxitud del piso plvico que provoca hipermovilidad de la base vesical y de la uretra proximal asociada con las causas de vejiga hiperactiva.

DIAGNSTICO Para realizar el diagnstico de incontinencia y sus causas, es importante conocer brevemente la fisiologa de la continencia urinaria. La evacuacin vesical est mediada por el sistema parasimptico cuyo estmulo produce la contraccin del msculo detrusor y la relajacin del esfnter uretral, lo que permite que la presin vesical supere la presin de la uretra favoreciendo el vaciamiento. Cuando la presin intraabdominal aumenta, la musculatura del piso plvico comprime la uretra favoreciendo la continencia. La miccin se coordina en el sistema nervioso central. El lbulo frontal y los ganglios de la base inhiben el vaciamiento vesical, mientras que el centro pontino de la miccin integra la informacin y coordina la relajacin uretral con la contraccin del msculo detrusor, lo que resulta en una evacuacin vesical socialmente apropiada. En todo paciente con incontinencia urinaria se debe realizar: Anamnesis: permite identificar las causas agudas o persistentes y el tipo de incontinencia. Listado completo de medicamentos. Diario miccional: durante tres das se anotar el volumen y el tipo de lquido consumido, la frecuencia y el volumen de cada evacuacin, los episodios de incontinencia y los gatillos asociados. Debe considerarse que el volumen urinario normal es de 200 a 400 ml por evacuacin; la frecuencia normal es de 8 a 12 veces por da con una evacuacin nocturna. Examen neurolgico y cardiovascular completo. Examen ginecolgico para detectar vaginitis atrfica. Tacto rectal para evaluar patologa prosttica y descartar impactacin fecal. Descartar retencin aguda de orina y tratarla rpidamente. Prdidas de orina durante la actividad fsica. Examen general de orina. Glucemia en ayunas y calcio srico. Medicin del residuo posmiccional (RPM) por cateterizacin o preferentemente por ecografa vesical: se considera patolgico cuando es mayor de 100 ml. Estudios especiales Flujometra: asociada con la medicin del RPM, son dos mtodos no invasivos que permitiran descartar obstruccin en los varones. Otras pruebas urodinmicas: se indican cuando se planifica una ciruga o si fracasa el tratamiento inicial. Debe solicitarlos el especialista. Cistoscopa: se indica para el estudio de hematuria estril, infeccin urinaria recurrente o en los pacientes con factores de riesgo para cncer.

TRATAMIENTO En la figura 1 se muestra el algoritmo de diagnstico y el tratamiento de la incontinencia urinaria crnica.

Figura 1.Algoritmo de diagnstico y tratamiento de la incontinencia urinaria crnica
Durante los ltimos tres meses ha perdido orina, aunque sea en escasa cantidad?

NO

Evaluacin finalizada

Pierde orina ms seguido

Con esfuerzo fsico al toser o rerse.

Cuando tiene sensacin de urgencia de ir al bao.

Tanto con actividad fsica como con urgencia.

Sin actividad fsica ni urgencia de ir al bao.

Cistocole o Prolapso

NO Esfuerzo Urgencia Mixta

Evaluar prolapso Sedimento orina y urocultivo Ecografa vesical con medicin RPM

Sedimento orina y urocultivo Ecografa vesical con medicin RPM

Descartar otras causas o referir Evaluar prolapso Sedimento orina y urocultivo Ecografa. Vesical con medicin RPM

Referir Ginecologa

Ejercicios plvicos y duloxetina

Suspender cafena y alcohol. Antimuscarnicos

Suspender cafena. Ejercicios plvicos Antimuscarnicos

xito

NO

Continuar tratamiento

Referir a urologa

Es importante considerar que todos los pacientes que reciben tratamiento con frmacos antimuscarnicos pueden presentar los siguientes efectos colaterales: Retencin aguda de orina Constipacin Deterioro cognitivo Xerostoma Estos frmacos estn contraindicados en los pacientes con glaucoma de ngulo estrecho. En la tabla 3 se resume el tratamiento de la incontinencia urinaria aguda.
Tabla 3. Tratamiento de la incontinencia urinaria aguda Tipo Delirium Tratamiento Tratamiento especfico de delirium. No utilizar sondas vesicales, pues pueden causar o exacerbar el delirium (Ver Mdulo 6). Tratamiento local basado en estrgenos con dos aplicaciones diarias por dos meses. Tratamiento antibitico. Si al trmino del tratamiento la incontinencia no se resuelve, buscar otras causas y no repetir tratamiento a menos que se documente un germen resistente. De ser posible retirar todos los frmacos que pudieran causar incontinencia. En caso de tratamiento antihipertensivo cambie por otra clase. En caso de antidepresivos tricclicos cambiar por inhibidores de la recaptacin de serotonina. Ingesta excesiva, limitar a 1.5 litros al da y no tomar lquidos despus de las 8 de la noche. En caso de otras causas referir al especialista. En caso de diabetes mellitus iniciar tratamiento especfico. En los otros casos referir al especialista. Fisioterapia y modificaciones en el hogar tendientes a facilitar el desplazamiento del paciente o utilizar urinales o cmodos. Tratamiento como se refiere en el captulo de constipacin e incontinencia fecal.

Vaginitis atrfica Infeccin

Frmacos

Psicolgicas

Endocrinolgicas Restriccin de la movilidad

Impactacin fecal

El tratamiento y el manejo de la incontinencia urinaria crnica es complejo y muchas veces requiere la intervencin del especialista, aunque el mdico de atencin primaria debe conocerlo. En la tabla 4 se resume el tratamiento y el manejo ms adecuado segn el tipo de incontinencia.

Tabla 4. Clasificacin de la incontinencia urinaria crnica y su tratamiento Tipo Esfuerzo Tratamiento primario -Ejercicios de Kegel para fortalecer el piso plvico (con la vejiga vaca, contraer el piso plvico durante tres segundos y luego relajarlo por tres segundos. Repetir diez veces. Prolongar gradualmente el tiempo hasta llegar a diez segundos de contraccin y relajacin. Realizar de tres a cinco repeticiones de diez contracciones por da. -Entrenamiento con biofeedback en centros especializados para quienes no puedan realizar los ejercicios correctamente. -Duloxetina: no aprobada para este uso por la FDA. Mejorara la actividad motora del esfnter estriado (efecto dosis dependiente). Dosis: 40 mg, 2 veces al da (efecto adverso ms frecuente: nuseas). -Identificar factores de riesgo modificables. El descenso de 5 a 10% del peso inicial, en mujeres obesas o con sobrepeso disminuye aproximadamente 50% la frecuencia de incontinencia y mejora la calidad de vida. -Ciruga - Intervenciones conductuales: evitar consumo de cafena y alcohol. Mantener una hidratacin adecuada en volumen y horarios. Manejo no farmacolgico de la constipacin. -Entrenamiento vesical: se comienza con un tiempo inicial de evacuaciones programadas cada dos o tres horas, que se va incrementando gradualmente en 30 a 60 minutos, hasta lograr evacuar cada tres o cuatro horas, sin que ocurran episodios de incontinencia. Si apareciera la urgencia, intentar suprimirla utilizando tcnicas de relajacin y contraccin del piso plvico. -Modificaciones que faciliten la llegada al bao. Frmacos: - Oxibutinina: en adultos mayores usar la formulacin de liberacin prolongada, en dosis nica de 5 mg por da, que puede titularse gradualmente. Dosis mxima: 20 a 30 mg/d. - Tolterodina provoca menos xerostoma que la anterior. Dosis: 1 a 2 mg, 2 veces por da. Liberacin prolongada: 2 a 4 mg, una vez al da. Mximo beneficio de 5 a 8 semanas. - Solifenacina y darifenacina: son ms selectivos para el receptor M3 que se encuentra en vejiga y tracto gastrointestinal, pero no queda claro si esto permite mayor eficacia y tolerancia. Dosis de solifenacina: 5 a 10 mg/d. Dosis de darifenacina: 7.5 a 15 mg/d. Esta ltima tendra la ventaja de no producir deterioro cognitivo. -Bloqueantes alfa adrenrgicos (tamsulosina 0.2 mg/d): efectivos en varones con vejiga hiperactiva asociada a hipertrofia prosttica benigna. - Tratamiento de la causa. - En hombres con hipertrofia prosttica benigna: tratamiento farmacolgico o ciruga. - En mujeres con obstruccin al flujo (adherencias, cistocele, prolapso): ciruga o pesarios. - Si existe hipoactividad del detrusor de causa neurognica o idioptica, la estimulacin de nervios sacros puede ser beneficiosa. -Cateterizacin limpia intermitente. Intervenciones conductuales. Manejo no farmacolgico de la constipacin. - Frmacos antimuscarnicos junto con ejercicios para piso plvico. Correccin de la causa.

Urgencia

Rebosamiento

Mixta

Funcional

Seguimiento El paciente debe ser evaluado a las dos semanas del inicio del tratamiento y en la consulta el mdico debe brindarle pautas claras para que consulte inmediatamente en caso de presentar sntomas de retencin aguda de orina. Si el tratamiento es eficaz, los intervalos entre las consultas dependern de las patologas que el paciente pudiera presentar. Si el paciente solo presenta incontinencia urinaria con respuesta adecuada al tratamiento el seguimiento se realizar cada cuatro o seis meses.

Tratamiento preventivo La incontinencia urinaria puede prevenirse con medidas de prevencin primaria, secundaria y terciaria. Prevencin primaria Los factores predisponentes deben tratarse en forma intensiva. Por ejemplo, el control adecuado de la diabetes o la prevencin de la enfermedad cerebrovascular mediante el tratamiento de la hipertensin arterial. Tambin la disminucin de peso en los obesos, as como la disminucin de la ingestin de alcohol y cafena podran resultar beneficiosos para la mejora de los sntomas. Prevencin secundaria Los pacientes que podran desarrollar incontinencia urinaria rara vez consultan con el mdico cuando no tienen sntomas, por lo que es muy difcil evaluar los beneficios de la prevencin secundaria. Por ejemplo: en una mujer de 50 aos multpara, los ejercicios vesicales podran prevenir la incontinencia derivada de la relajacin del piso plvico. En los adultos mayores se han implementado medidas de prevencin secundaria principalmente mediante el mantenimiento de la actividad y la rehabilitacin precoz, sin embargo, no hay datos actuales que avalen estas medidas para prevenir la incontinencia. Por otra parte, se demostr que los frmacos anticolinrgicos para el tratamiento de la incontinencia disminuyen su frecuencia, por lo que su utilizacin en los casos con indicacin clara podra resultar beneficiosa. Prevencin terciaria No existe evidencia clara que la avale; sin embargo, la denominada continencia social puede mejorar la calidad de vida de las personas afectadas. La continencia social se refiere a un horario programado para orinar, este se inicia llevando al paciente a orinar cada dos horas y aumentando los intervalos hasta el nmero mximo de horas que el paciente puede permanecer sin episodios de incontinencia urinaria. INDICACIONES GERIATRA)

DE

DERIVACIN

AL

ESPECIALISTA

(UROLOGA

Son las siguientes: Diagnstico incierto Falta de respuesta al tratamiento mdico o quirrgico indicado para tratar la incontinencia urinaria luego de tres meses Prolapso uterino asociado Hematuria sin infeccin Residuo urinario mayor de 100 ml Sntomas sugerentes de vaciamiento vesical inadecuado (flujo urinario menor de 15 ml/seg) Enfermedad neurolgica (esclerosis mltiple o lesiones medulares) para realizar estudio urodinmico Prstata muy grande o indurada Dos o ms infecciones urinarias en los ltimos doce meses Ciruga de incontinencia previa o ciruga radical de pelvis Es importante considerar que la retencin urinaria aguda es una emergencia que se puede manifestar como incontinencia, delirium o deterioro funcional, an en ausencia de dolor y debe tratarse con la colocacin de una sonda vesical y derivarse inmediatamente al especialista.

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR

El diagnstico de la incontinencia urinaria depende casi exclusivamente del interrogatorio del mdico. Su presencia debe considerarse patolgica y no un cambio normal de la edad. Siempre se debe descartar una causa obstructiva antes de iniciar el tratamiento en los hombres. La retencin aguda de orina es una urgencia urolgica.

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