Ctedra Odontologa Peditrica Dra. Antonella Baldini G.

Gua de Apoyo de Complejo Pulpodentinario

COMPLEJO PULPODENTINARIO La dentina y la pulpa son embriolgica, histolgica y funcionalmente el mismo tejido, por lo que se les considera en conjunto. Para una mejor comprensin las explicaremos por separado.

PULPA DENTAL La pulpa en un diente joven, sano, es un tejido conectivo rico en lquidos y muy vascularizado. En general, es un conjunto homogneo de clulas, sustancia intercelular, fibras, vasos y nervios. Las clulas estn en el tejido pulpar dejando espacios intercelulares amplios, ocupados por glicosaminoglicanos y otras sustancias intercelulares, tales como fibronectina, laminina, etc. A pesar de estar ubicada en el centro del diente y rodeada de tejidos duros calcificados, se comunica con los tejidos vecinos a travs del foramen apical y los conductillos laterales.

Zonas histolgicas: Se pueden distinguir cuatro zonas 1) Zona odontoblsticas: en la periferia pulpar, inmediatamente despus de predentina se encuentra la capa odontoblsticas. 2) Zona acelular (zona de Weil o capa basal de Weil), que presentan muy pocas y, a veces, ninguna clula. 3) Zona celular, rea de tejido pulpar que contiene la mayor cantidad de clulas. 4) Zona central de la pulpa, se caracteriza por contener vasos y nervios de la pulpa, fibras colgenas, gran cantidad de tejido conectivo.

Componentes de la pulpa: a) Sustancia fundamental b) Clulas estrelladas: son fibroblastos modificados que constituyen una red celular y de prolongaciones. c) Fibroblastos y fibras: estas ltimas colgenas y reticulares (precolgenas). d) Fibras de von Korff, estas fibrillas existen entre los odontoblastos y a veces llegan hasta la predentina. Parece probable que son la continuacin de alguna fibrilla de colgeno del interior de la dentina. e) Odontoblastos. f) Clulas defensivas: histiocitos y clulas indiferenciadas. g) Fibras nerviosas, existen fibras mielnicas (tipo A) y amielnicas (tipo C). Las tipo A estn cerca de la capa odontoblstica y responden a estmulos como fro, calor, y no al dolor que llamamos referido, o sea ante estmulos que indican cuadro reversible. Las tipo C se encuentran ms al centro de la cmara pulpar, son las que responden en cuadros irreversibles y en dolor referido. Funciones de la Pulpa: 1. Formacin de dentina 2. Nutricin: por medio del fluido tisular, la pulpa aporta los elementos nutritivos a la dentina que es avascular. 3. Sensibilidad 4. Defensa o proteccin, mediante dentina reaccional (a estmulos leves), dentina esclertica (a estmulos ms intensos).

Caractersticas de la pulpa de las piezas temporales: -Ciclo biolgico (6 aos aproximadamente). -Reabsorcin fisiolgica (2-3 aos despus de erupcionada). -Cmaras pulpares se estrechan. -Aparecen conductos accesorios. -Reabsorcin de races y piso cameral. -Involucin fisiolgica. -Obliteracin de los conductos. -Atrofia pulpar a los 5-6 aos (tejido celular del complejo pulpo dentinario reemplazado por fibroblastos y fibras colgenas) -La pulpa tiene menores expectativas biolgicas. (Pronstico reservado) -Disminucin de las fibras nerviosas. Tienen menos sensibilidad que las piezas permanentes.

DENTINA La dentina es la porcin de tejido duro del complejo pulpo-dentinario y constituye la mayor parte del rgano dentario, est compuesta por clulas especializadas, odontoblastos y una sustancia intracelular, es de color amarrillo claro, puede sufrir ligeras deformaciones, es muy elstica (ms dura que el hueso, pero ms blanda que el esmalte) y est formada por 30% de materia orgnica (fibrillas de colgeno y mucopolisacridos), agua y 70% de materia inorgnica. Su funcin consiste en actuar como soporte mecnico en la actividad masticatoria normal de las piezas dentales y en particular, tambin en la defensa y sensibilidad del complejo pulpodentinario.

Estructura: Se han distinguido dos componentes bsicos: la matriz mineralizada y los tbulos o conductos dentinarios que la atraviesan en todo su espesor y que alojan a los procesos odontoblsticos3. Tipos de dentina: -D. Primaria Odontognesis. -D. Secundaria Fisiolgica. Se forma con la erupcin de la pieza dentaria. -D. Terciaria Reparativa. Es una respuesta del CPD a la agresin. La 1 y 2 son de formacin homognea -Dentina terciaria o reparativa, sus caractersticas depende de cmo avanz la caries. -Si la caries avanz rpido tubulillos ms irregulares. Menos mineralizacin Menor cantidad de tubulillos -Dentina esclertica otro tipo de dentina de reaccin. Su funcin es disminuir notablemente la permeabilidad dentinaria, no estrechando la cmara pulpar si no que remineralizando la ya existente. Mientras ms crnica la caries ms dentina esclertica se forma.

Factores etiolgicos de injuria pulpar: 1. Bacterianas 2. Traumticas 3. Iatrognicas: 1. Fsicas (mecnicos, trmicos, radiaciones) 2. qumicos (materiales de obturacin, antispticos, alcohol, cloroformo, cido orto fosfrico, etc.) 4. Idiopticos (senilidad, reabsorcin interna y externa)

PATOLOGIA PULPAR: La pulpa dentaria al ser agredida por diversas causas, altera sus funciones, puede ser leve o severa, segn el tiempo y la intensidad del ataque y tiene como resultado inicial un proceso inflamatorio en el que los leucocitos neutrfilos son atrados por quimio taxis hacia el sitio afectado. Las bacterias o las clulas pulpares daadas son fagocitadas y expuestas a estmulos letales, lo que causa la liberacin de potentes enzimas lisosmicas. Estas enzimas pueden atacar el tejido normal circundante, lo que da por resultado un dao adicional. ( Walton y cols. 1976) La mayor parte de las afecciones pulpares patolgicas comienzan con la alteracin y /o eliminacin de las barreras de proteccin de la dentina, el esmalte y el cemento. El resultado es la comunicacin de los tejidos pulpares blandos con la cavidad bucal a travs de los tbulos dentinarios, como se ha demostrado por estudios de penetracin de colorantes (Anderson y cols. 1962) y por experimentos en marcadores radioactivos (Pashley y cols. 1981). La respuesta inflamatoria de la pulpa dentaria es histolgica y fisiolgicamente similar a las que presentan otros tejidos conectivos. La pulpa coronaria carece de una irrigacin sangunea colateral, lo que no permite la llegada de nutrientes o factores de defensas a la zona afectada. Siendo el lecho pulpar limitado en espacio, toda reaccin patolgica aumenta su volumen, creando dentro de este lecho presiones intensas que ocasionan una sintomatologa dolorosa muy fuerte ( Mjr y vol., 1974 ).

CLASIFICACIN DE LAS PATOLOGAS PULPARES La clasificacin de los diferentes estados patolgicos de la pulpa, solo se podrn determinar con precisin mediante estudios histopatolgicos. La determinacin clnica no es posible y solo se hace segn la sintomatologa.

TRANSTORNOS REVERSIBLES 1. Hiperemia pulpar: La hiperemia es un trmino fisiolgicos que significa aumento en el flujo sanguneo. No todas las pulpas inflamadas presentan vasos congestionados o hipermicos. Es producida por estmulos dbiles que actan sobre las FN generando la vasodilatacin. Etiologa: Caries moderada Descuidada preparacin biolgica Restauracin deficiente Traumatismo leve Sintomatologa: asintomtico Tratamiento: eliminar el dao

2. Pulpitis Crnica Parcial (sin Necrosis) Clnica: En cuanto a sntomas es muy probable que el paciente no tenga, o presente dolor fugaz y de poca intensidad con los cambios trmicos (frio y calor). Adems puede presentar dolor espontneo leve, en forma espordica. No presenta dolor a la percusin. El paciente presenta clnicamente en la mayora de los casos caries dentinaria profunda o avanzada atrisin o abrasin. Las seales de irritacin e inflamacin tienden a localizarse en la pulpa, en la base de los tbulos afectados. Las bacterias pueden penetrar en los tbulos ms all de la extensin de la dentina blanda alterada. Si las bacterias llegaran a la pulpa por los tbulos, seran eliminadas por accin de las clulas fagociticas inflamatorias. Al eliminarse el agente irritante, cualquier seal de inflamacin desaparece o disminuye, de manera que este proceso se torna reversible. Sintomatologa : - sensibilidad al fro ms que al calor - Dolor con cosas dulces -Dolor empaquetamiento alimentario -Dolor dentario Tratamiento : pulpotoma ( en los casos que al eliminar caries se produjera una comunicacin de la pulpa con el medio bucal)

TRANSTORNOS IRREVERSIBLES 1. Absceso del cuerno: Es una pulpitis crnica parcial con necrosis parcial, se puede producir un micro absceso que generalmente se ubica en los cuernos pulpares, produce un cuadro tpico: dolor agudo lancinante, espontneo y nocturno, que a diferencia de otras pulpalgias severas, el dolor es generalmente pulstil, exacerbado con el calor y en posicin decbito, y aliviado con el frio; no hay dolor a la percusin ni cede con los analgsicos. Tratamiento: biopulpectoma. 2. Pulpitis aguda. Para diagnosticar con seguridad este cuadro contamos principalmente con la anamnesis para percatarnos que la pieza ha sido sometida a traumas operatorios tales como fresados intensos, fresados sin refrigeracin, curetaje de cavidad de operatoria profundo, presiones exageradas, etc. Al decir pulpitis aguda no significa que tenga sntomas agudos. Generalmente existe una pulpalgia de leve a moderada con dolor a los cambios trmicos provocados, de duracin fugaz y a veces con dolor espontneo de leve a moderado. Esta pulpitis puede seguir tres caminos: a) retornar a la normalidad, b) transformarse en un estado crnico, y c) puede extenderse, si el dao ha sido intenso y convertirse en pulpitis aguda serosa total, con posterior necrosis de ella. Lo ms comn es que se transforme en un estado crnico asintomtico, pero que frente a una nueva irritacin puede reagudizarse. Tratamiento: biopulpectoma.

2. Pulpitis crnica total con necrosis parcial: Si la lesin cariosa no se trata y la exposicin pulpar se hace ms extensa, la pulpa sufre necrosis parcial y en algunos casos necrosis total. La supuracin es un factor determinante si la pulpa se encuentra abierta. Pueden encontrarse reas de necrosis por licuefaccin y en la zona apical permanecer solo una inflamacin crnica. Sintomatologa: -Asintomtico -Se manifestara en el borde de la enca (lesin marginal o absceso marginal). El piso cameral de las piezas temporales es muy poroso (permitiendo el paso de bacterias, toxinas y procesos infecciosos generando osteolisis del hueso), debido a eso la salida del exudado ser en la zona interradicular, frente a la enca, observndose un pequeo aumento de volumen. Tratamiento: biopulpectoma

5. Pulpitis crnica hiperplsica (plipo pulpar): Se produce en pulpas jvenes con pulpitis agudas con exposicin pulpar, por la gran vascularizacin de la pulpa joven se produce una inflamacin crnica reaccionando con tejido de granulacin que crece a travs de la cavidad generada por la caries. Sintomatologa: asintomtico generalmente sangra al comer. Tratamiento: biopulpectoma

6. Necrosis pulpar sptica o gangrena pulpar: Pulpitis aguda o crnica que no ha sido tratada puede llegar a una necrosis total de la pulpa, asociado a infeccin bacteriana generando la gangrena pulpar. Sintomatologa: -Asintomtico, cuando se forma absceso puede dar sntomas -Si la caries se sella con alimentos, puede reagudizarse. Evolucin: -Celulitis: exudado pasa por debajo de las inserciones musculares. *Compromiso del estado general, el tratamiento deber ser complementado con AB. *Aumento de volumen extraoral. *Fstula extraoral. -Absceso vestibular o palatino: exudado pasa por sobre las inserciones musculares. * se localiza * no presenta vitalidad * puede drenar espontneamente -formar una fstula al hacerse un cuadro crnico, a al rx encontramos una zona osteoltica. Tratamiento: necropulpectoma, endodoncia del diente no vital. Dependiendo de dnde se encuentra el proceso de reabsorcin radicular ser donde se ubique el absceso, las posibilidades son el piso cameral si la raz se encuentra completa.

7. Necrosis pulpar asptica: Se produce por traumatismos en piezas anteriores o micro traumas en piezas posteriores. Clnicamente: -cambio de color debido a la hemorragia por corte de la vascularizacin y necrosis. -sin sintomatologa Tratamiento: -control clnico ( sin sntomas ) si la pieza est cerca de la edad del cambio tomar rx -endodoncia no vital (sintomtica)

El xito de los tratamientos pulpares en dientes temporales depende de: -Diagnstico de la enfermedad pulpar -Terapia pulpar adecuada Diagnstico de la enfermedad pulpar: a) Historia clnica b) Examen clnico c) Examen radiogrfico a) Historia clnica Determinar la historia del dolor -dolor provocado (calor - fro- dulce- masticacin) lesin pulpar reversible -dolor espontneo: lesin pulpar irreversible - intensidad del dolor y duracin del dolor -si es diurno o nocturno

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5.

b) Examen clnico Extraoral Aumento de volumen Compromiso ganglionar Cambio de coloracin de la piel Limitacin funcional Intraoral Inspeccin visual y cuidadosa de los dientes y tejidos peri dentarios Palpacin de dientes y tejidos peri dentarios Percusin de diente afectado Movilidad cuidadosa y comparar con lado contrario Exploracin cuidadosa de la cavidad

c) Examen radiogrfico 1. Extensin de caries y proximidad a la cmara 2. Extensin de restauraciones y proximidad a la cmara 3. Existencia de tratamiento pulpar previo 4. Anatoma cmara pulpar 5. Integridad del piso cameral 6. Nmero y forma de conductos 7. Zonas seas radio lucidas interradiculares y/o periapicales y su relacin con grmenes dentarios 8. Grado de reabsorcin radicular 9. Zona de reabsorcin interna 10. Presencia de agenesia del germen 11. Grado de evolucin del germen 12. Calcificaciones pulpares 13. Control y comparacin con futuras rx

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Cohen S: Los Caminos de la Pulpa. Ed. Intermdica. 2. Bordoni,Noemi: Odontologia Pediatrica : la salud bucal del nio y el adolescente en el mundo actual. 3. Escobar, Fernando: Odontologa Peditrica. 4. Boj,juan Ramon: Atlas de Odontopediatria.