MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 1 UNIDAD II.

AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD Lectura 1 Ros, Saldaa, M.R. (indito). reas de aplicacin de la Psicologa en el campo de la salud. Compilacin de bibliografa complementaria. FESIztacala SUAED Psicologa. La psicologa de la salud y las enfermedades crnicas: un paradigma del trabajo futuro........................................................................................2 La psicologa de la salud y la atencin hospitalaria.............................4 Acontecimientos estresantes vitales y trastornos psicopatolgicos....10 El estrs como estmulo externo.....................................................11 El estrs como evaluacin cognitiva ...............................................11 UNIDAD II.. REAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOG A DE LA SALUD

El concepto detesis-estrs de los trastornos psicopatolgicos.....12 Los acontecimientos vitales estresantes.........................................12 La evaluacin de los acontecimientos vitales estresantes..............12 Modelos para la relacin del estrs con la psicopatologa..............13 Algunos trastornos psicopatolgicos y su relacin con los sucesos estresantes......................................................................................13 Psicologa de la salud en la atencin a nios y adolescentes ................14 La SALUD DEL ANCIANO.....................................................................16 Hbitos y conductas saludables en el anciano ...................................16 La dieta y el equilibrio nutricional ....................................................17 El tabaco..........................................................................................17 Consumo de alcohol........................................................................17 La actividad fsica y el sedentarismo...............................................17 La enfermedad y la vejez ................................................................18 La prevencin de recadas ..............................................................19 La enfermedad de Alzheimer..........................................................19

Tratamientos psicolgicos de la enfermedad de Alzheimer............20 Caractersticas de los programas de tratamiento................................20 Papel del psiclogo en un equipo de salud.........................................21 Relacin entre el comportamiento y la salud: factores de riesgo....21 Funciones del psiclogo..................................................................22 Actividades de educacin y promocin de la salud.........................22 Actividades de formacin de otros profesionales del equipo..........23 Habilidades de comunicacin: la comunicacin como factor de cambio.............................................................................................23 Acciones directas sobre individuos o poblaciones..........................25 A) Acciones en el primer nivel: prevencin.................................25 B) Acciones de segundo nivel.....................................................25 C) Acciones en el tercer nivel......................................................25MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 2 LA PSICOLOGA DE LA SALUD Y LAS ENFERMEDADES CRNICAS: UN PARADIGMA DEL TRABAJO FUTURO

La humanidad se enfrenta a complejos problemas y el individuo, como protagonista principal de un estilo de vida determinado, necesita algo ms que la satisfaccin de sus necesidades materiales para alcanzar su pleno bienestar. En consecuencia, la promocin, conservacin y restablecimiento de la salud se convierte en una de las ms altas prioridades de la satisfaccin de las necesidades. Cuestiones tales como: el funcionamiento y dinmica familiar, el estilo de vida personal, las actitudes hacia la enfermedad y las situaciones de estrs emocional, son centrales para la puesta en prctica de programas de salud a cualquier nivel. Ante la Psicologa se plantean crecientemente tareas concretas cada vez ms diversas en el campo de la salud. En consecuencia, la Psicologa de la salud emerge como un campo particular de aplicacin de los conocimientos psicolgicos a las solucin

de problemas de salud pblica contempornea (MINSAP, 1987). El desarrollo de la Psicologa de la Salud ha sido notable por la rapidez de su crecimiento. El incremento en recursos humanos y publicaciones especializadas ha sido sorprendente. La Divisin 38 de la American Psicolgical Association (APA) tiene ms de 3,200 miembros y su revista: Health Psychology, una distribucin de 9,400 ejemplares, ms que la lograda por el Psychological Bulletin, a lo largo de 114 aos con una distribucin de 7,700 ejemplares. En Amrica Latina varias decenas de miles de psiclogos se dedican al desarrollo de temticas relacionadas con la salud y se integran crecientemente en asociaciones nacionales e internacionales. El Grupo Especial de Psicologa de la Salud de la Sociedad Britnica de Psicologa rene ya ms de 800 miembros, despus de haber crecido ocho veces la original Seccin de Psicologa de la Salud de esta

Sociedad, constituida en 1986 por 100 miembros. Se ampla el espectro de campos temticos de trabajo de la Psicologa de la Salud. Aumentan las demandas de incorporacin de estudios psicolgicos en nuevas especialidades mdicas, crece la productividad de la Psicologa de la Salud a medida que se enraiza el trabajo multidisciplinario. Tan frentico ha sido el ritmo de actividad que raramente los psiclogos de la salud se han detenido a evaluar la magnitud total de su impacto y la relevancia de su quehacer en los complejos contextos de la atencin integral a la salud. Como se sabe, las relaciones entre la Psicologa y la Medicina han evolucionado hasta un punto, en el que la interdisciplinariedad no es solamente deseable sino necesaria. Atrs han quedado los tiempos en que el eje principal de conexin se estableca a partir de las llamadas enfermedades psicosomticas, pequeo grupo de cuadros patolgicos

en el que los factores psicolgicos ya se haban establecido como determinantes de deterioros orgnicos (Fernndez del Valle, 1996; Grau y Martn, 1990; Grau, 1995). Hoy en da los cuadros de morbimortalidad se contaminan en funcin de muchos factores, y entre ellos por la estratificacin socioeconmica de los grupos poblacionales en relacin con los recursos y la accesibilidad de los recursos de salud a los grupos o clases sociales ms necesitados (Grau, 1995). Es ms frecuente encontrar cmo ambos cuadros coexisten en un pas dado, y las instituciones y proveedores de salud toman conciencia de ello aun cuando no siempre desplieguen o materialicen las acciones necesarias para su solucin. Las enfermedades crnicas no transmisibles y otros fenmenos propios de los cuadros de morbimortalidad que ya se encuentran, tanto en

pases desarrollados, como en aquellos en vas de desarrollo, no pueden ser resueltos de forma esencial con el perfeccionamiento tecnolgico de la medicina o por mucho se insiste en que el anlisis de estos problemas lleva a recordar las palabras de Jonathan Mann: Tenemos que aceptar que el comportamiento humano resulta ms complejo que cualquier virus. Ms recientemente, Morrow y Belig (1994) enfatiazan en la necesidad de que los aspectos psicolgicos rstn presentes en todos los pasos de los programas de salud para el control del cncer, toda vez que la conucta humana se convierte en la cpula ordenadora de la sombrilla que enlaza todos los momentos de este control (vase figura 1). Conducta humana Prevencin-deteccin-tratamiento-rehabilitacin-cuidado terminal

Figura 1. Las ciencias conductuales enlazan todos los pasos del control del cncer (Morrou Beli, 1994) La propia Organizacin Mundial de la Salud (1981) ha establecido tres objetivos para las politicas de salud hasta el ao 2000: a) Promocin de estilos de vida dirigidos a la salud. b) Prevencin de enfermedades que puedan ser evitadas. c) Establecimiento de servicios de rehabilitacin y salud. UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 3 Los factores psicolgicos no estn presentes exclusivamente en el primero de estos objetivos (promocin de estilos de vida saludables), sino en todo el conjunto). Puede deducirse que a la psicologa corresponde un papel decisivo en el esclarecimiento de los problemas que estn ms relacionados con los estilos de vida y con la bsqueda de

medios ms eficaces de la promocin de salud, en la adopcin de conductas preventivas de enfermedades que pueden ser evitadas y en el mejoramiento y empleo adecuado de los servicios de salud para la optimizacin del diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad crnica. Esto requerir un anlisis de los factores psicosociales que tienen que ver con el proceso salud-enfermedad. Todos estos factores se incluyen en dos grandes vertientes: los modelos relacionados con el riesgo y la propensin a enfermar y los modelos vinculados con los procesos de ajuste o adaptacin a la enfermedad crnica. Las principales conductas relacionadas con los estilos de vida y salud, reportadas por Fernndez del valle (1996) son: Equilibrio diettico en la alimentacin, Consumo de alcohol y tabaco, prctica de ejercicio fsico, Ritmos del sueo, prcticas de seguridad y proteccin (uso de

cinturones de seguridad o casco en vehculos automotores, prevencin de contactos sexuales riesgosos con condn, prevencin de accidentes domsticos y de riesgos prenatales, etc.), participacin en programas promocionales y preventivos (campaas de deteccin precoz de enfermedades, educacin para la salud, etc), cumplimiento de las recomendaciones e instrucciones de los profesionales de la salud y uso de los recursos y servicios sanitarios de la comunidad. Otra vertiente es la quje se refiere a los modelos salutognicos de Kobasa, Antonovsky y otros, qu sustentan la tendencia a la salud (Grau, 1996b). En todos estos modelos ha estado presente el estrs asociado a estilos de vida no saludables, que ha permitido esclarecer los vnculos entre acontecimientos vitales y determinadas respuestas psiconeuroendcrinas e inmunolgicas, o con los llamados modelos

transaccionales del estrs (Lzarus y Folkman, 1984; Grau, 1996b) que conciben al estrs como un tipo particular de interaccin entre el individuo y entorno y otorgan un papel protagnico a los afrontamientos y a las emociones, como estados psquicos en que se fija el estrs (Lzarus, 1993; Grau, Martn, Portero y otros, 1994). La vieja polmica entre los modelos especficos y generales del estrs para explicar el origen de las enfermedades no est definitivamente resuelta como tampoco se tienen criterios absolutos para la diferenciacin del estrs y el distrs en un individuo dado. Son problemas a los cuales deber responder la psicologa de la Salud y es, precisamente en el terreno de decursar de las enfermedades crnicas donde se dan las condiciones propicias para ello. La segunda vertiente se refiere a los modelos de ajuste o adaptativos. Aqu se examina el estrs como consecuencia de la enfermedad,

impactando en la realizacin sociopsicolgica de la personalidad. Los estudios acerca de las reacciones adaptativas a las enfermedades y los afrontamientos ante el debut, curso y final de la enfermedad del llamado cuadro interno de las enfermedades crnicas, las investigaciones sobre calidad de vida ante las enfermedades crnicas, los trabajos sobre apoyo social en el periodo de la enfermedad y algunas otras lneas de trabajo son las que se incluyen en esta vertiente. Como puede inferirse, el estudio de la enfermedad crnica, en sus diferentes momentos o estadios puede servir de paradigma para el conocimiento de las regularidades psicosociales que determinan el proceso salud-enfermedad, verdadero objeto de estudio de la Psicologa de la Salud, como disciplina cientfica. Pero, adems, ellos guan la organizacin de los servicios psicolgicos en salud. No es casual que en los ltimos tiempos, los psiclogos se

internen ms profundamente en intervenciones psicosociales que pretenden la sustitucin de comportamientos de riesgo por conductas de proteccin, en acciones dirigidas a mejorar el cumplimiento sistemtico de las prescripciones mdicas (adherencia teraputica), en la disminucin de trastornos crnicos del sueo y la optimizacin del descanso y el manejo del estrs vital, en la reduccin de la hiperreactividad vegetativa asociada a estados emocionales negativos, en el incremento del apoyo socio-familiar y comunitario, en el perfeccionamiento de los medios diagnstico y tratamiento de los problemas psicolgicos asociados al dolor, a la invalidez y a la rehabilitacin en la disminucin del estrs agudo generado por intervenciones mdicas cuentas, en fin, en toda una serie de campos de trabajo que tienen a la atencin primaria o a la atencin hospitalaria como escenarios de estas acciones.

Es hoy un hecho ver a psiclogos trabajando con disfunciones sexuales y problemas de pareja, en entrenamiento de habilidades sociales y comunicativas, en tratamiento de cesacin o deshabituacin del tabaquismo y otras adicciones, en el manejo de problemas del lenguaje, o incluidos en servicios a pacientes cardiovasculares, gastrointestinales, renales, a enfermos de cncer y SIDA, a mujeres con trastornos ginecolgicos, a nios y adultos con asma bronquial, a pacientes UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 4 diabticos, hipertensos, reumticos, neurolgicos, etc. En gran medida el campo de la psicologa de la salud se ampli a partir de la irrupcin de la Medicina Conductual, la psiconeuroinmunologa y la Epidemiologa psicosocial, y del propio desarrollo de las investigaciones y los servicios

a personas con enfermedades crnicas no transmisibles. Hasta aqu se ha esbozado una panormica general del campo de aplicacin de la psicologa de la Salud en las enfermedades crnicas y el nfasis que se est dando al trabajo y la investigacin en las enfermedades crnicas en el arco de la Psicologa de la Salud contempornea. La tendencia es al incremento, en lo que se refiere a temticas poco exploradas, como el de la intervencin psicolgica en la correccin de la miopa, el perfeccionamiento de los medios de evaluacin e intervencin psicolgica en padecimientos crnicos que afectan a grandes grupos poblacionales (hipertensos, cncer, afecciones reumticas, etc.). En esta Psicologa de la Salud de nuestros tiempos, los psiclogos pueden hacer aportes ms efectivos no slo a pacientes con enfermedades crnicas, sino al propio desarrollo terico y cientfico de

las ciencias mdicas, en una serie de disciplinas y enfermedades cuya etiologa, puede ser multicausal, y que no est an bien establecida. (Grau, 1996). Tanto desde el punto de vista de sus fuentes conceptuales como de las tendencias prcticas relacionadas con el abordaje epidemiolgico y preventivo, la prestacin del servicio asistencial y el incremento de estudios e investigaciones en los diferentes estadios o fases del decursar del proceso salud-enfermedad, el campo de las enfermedades crnicas se est constituyendo en un predictor del desarrollo de la Psicologa de la Salud en los ltimos tiempos. La psicologa de la salud y la atencin hospitalaria La Psicologa de la Salud en las instituciones hospitalarias tiene una breve aunque intensa historia. En casi todos los pases latinoamericanos, e incluso en otras partes del mundo, los psiclogos en los aos sesenta poco se aventuraban a trabajar en instituciones

hospitalarias estatales, y cuando lo hacan desempaaban el papel de profesional auxiliar y dependiente, realizando labores de diagnstico (Minsap, 1987; Grau, 1996). An hoy en da son escasos los hospitales en la mayora de los pases que cuentan con psiclogos nombrados en su plantilla, que respondan de forma integral a las necesidades psicolgicas del paciente enfermo, sea ste agudo o crnico, tanto en su fase de hospitalizacin como despus de sta. Lo ms frecuente es que existan algunos hospitales que cuenten con psiclogos integrados a equipos de salud mental, cuya funcin principal es la atencin de los pacientes psiquitricos ubicados en diferentes situaciones clnicas, como hospitales psiquitricos, hospitales de da o consultas psiquitricas, y cuyos objetivos rebasan muy poco la del diagnstico, con la aplicacin de diferentes tcnicas y con escasas funciones teraputicas o de investigacin, casi siempre unidas a

intereses psiquitricos. La necesidad que tienen los enfermos que padecen de las ms diversas enfermedades de la atencin psicolgica desde una concepcin biopsicosocial, no ha sido suficientemente desarrollada y existen pocos pases donde el psiclogo se desempee en hospitales plenamente dentro de los principios de la psicologa de la salud. Sin embargo, los aspectos psicolgicos cumplen un papel importante y vital en estos pacientes, lo que es aceptado con ms nfasis no slo por los profesionales ms diversos sino por los propios pacientes, As en Cuba, Brasil y en determinadas Instituciones de Mxico, Colombia y algunos otros pases latinoamericanos, el psiclogo de la salud se va abriendo paso en el trabajo en hospitales e incluso, en algunos pases como Brasil, la llamada psicologa hospitalaria ha tomado fuerza y ha dado paso a una reconceptualizacin terica y a una considerable ampliacin

prctica. El desarrollo contemporneo de la psicologa de la personalidad, de las investigaciones dirigidas a puntualizar el papel especifico de la personalidad como mediatizador de influencias extremas en la aparicin de alteraciones psquicas, de los estudios sobre el llamado cuadro interno o perfil del padecimiento de muchas enfermedades, el avance de los conocimientos acerca de la modulacin psicolgica de respuestas inmunolgicas y neuroendocrinas, la caracterizacin creciente de estados emocionales en el contexto del proceso del estrs, entre ellos el emanado dentro del proceso de desarrollo de una enfermedad, los estilos de afrontamiento y otros factores relacionados con el desarrollo de la psicologa, como el proceso acelerado de introduccin de las terapias cognitivo-conductuales actuales, han estado vinculados al auge

que ha registrado en varios pases el trabajo de los psiclogos en diferentes tipos de hospitales desde la dcada de los ochentas. No ha sido casual que los psiclogos de la salud, acostumbrados a dar respuestas de carcter prc5ico-asistencia a las demandas de la poblacin, fuesen cada vez ms reclamados para su trabajo en UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 5 instituciones clnico-quirrgicas por especialidades mdicas en las que, incluso a nivel mundial, existan escasas experiencias de trabajo mdicopsicolgico conjunto. An hoy, muchos de los psiclogos de otros pases no tienen esa posibilidad y, cuando tienen acceso a instituciones hospitalarias es casi siempre en funciones investigativas o asistenciales, pero asociadas a facultades de psicologa que necesitan buscar, en lugares asistenciales, los pacientes que les son necesarios para la docencia o para la

investigacin, y la forma de trabajar est alejada de una verdader interrelacin interdisciplinaria que responda a las necesidades de los pacientes, de la institucin y de otros profesionales. Un aspecto importante en la introduccin creciente de los psiclogos en la atencin hospitalaria ha sido la definicin metodolgicoorganizativa del objeto, de las funciones y tareas en este tipo de instituciones, tarea que ha sido acometida fundamentalmente en Cuba y en Brasil, aprovechando la experiencia de trabajo acumulada durante las dcadas 1970-1980 en diversos hospitales. En este sentido, Brasil y Cuba disputan las primicias en el establecimiento de la psicologa de la salud aunque, como se sabe, en Cuba comenz a desarrollarse de forma organizada a partir de los aos 1968-1969. En brasil, ya a partir de la dcada de los setenta se

experiment un intenso desarrollo en las reas acadmicas de formacin en licenciatura y posgrado, establecimiento de prcticas, publicaciones cientficas y fomento de encuentros cientficos de carcter nacional y regional Aun en ese sentido, en Brasil diversos concursos pblicos en instituciones municipales, estatales y federales de salud, buscan para sus cuadros psiclogos con capacitacin especfica en psicologa de la salud y sus sub reas, para realizar actividades en hospitales, centros o clnicas de atencin ambulatoria, unidades bsicas de salud, centros de salud, y en programas de orientacin, prevencin y educacin para la salud. A partir de esa poca ha tenido lugar la formacin de sociedades cientficas como las de psicooncologa, medicina psicosomtica,

cuidados paliativos, psicologa hospitalaria, neuropsicologa. psicologa pre y perinatal, y psicologa de la salud entre otras, que se estructuran por iniciativa de psiclogos, o tienen en sus cuadros a profesionales del rea de la psicologa de la salud, incluso asumiendo cargos directivos en aquellas que se caracterizan por su cuo interdisciplinar. De hecho el rea de la salud en Brasil es la que ms ha absorbido psiclogos en los ltimos 15 aos, incluso como alternativa al gradual vaco de los espacios que antss eran ocupados por las actividades de consultorio, pautadas en un ya gastado modelo clnico. Esto no es casual y refleja la necesidad de incorporacin de la psicologa en las reas de la salud en la regin, frente a la demanda social existente a ese respecto. Merece especial atencin el estado actual de los proyectos de posgrado de

psicologa de la salud en los pases latinoamericanos. Realmente en Latinoamrica existen, desde los aos ochenta, varias modalidades de cursos de formacin en posgrado. Tanto en Brasil como en otros pases de Amrica Latina se inician actividades orientadas hacia la atencin a la salud de la poblacin con la participacin de psiclogos ya expandiendo su campo de actuacin ms all de las clsicas delimitaciones del modelo clnico y de la actividad estrictamente dedicada a la llamada salud mental. Se observa que se ampla significativamente la presencia de los psiclogos en hospitales generales as como el surgimiento en varios pases de Amrica, de ncleos de formacin en Psicologa de la Salud. En Brasil, como en Cuba y en otros pases de Amrica, un nmero cada vez mayor de psiclogos recin graduados busca el rea de psicologa

de la salud para desarrollar sus trabajos. En Brasil, desde finales de los aos ochenta es ya notoria la presencia de psiclogos enseando en cursos de licenciatura y especializacin de profesionales de otras reas de la salud, como mdicos, enfermeros, odontlogos, fisioterapeutas, etc., dando lugar as a una nueva modalidad de trabajo donde el psiclogo se incluye, cualesquiera que sea el tipo y nivel de educacin en salud que se desee promover. En los aos noventa, de los movimientos originalmente procedentes de la llamada psicologa hospitalaria en Brasil, y de la psicologa de la salud en la regin, derivaron otras iniciativas con presencia marcada de los psiclogos, como los trabajos especficos en psicooncologa, psicologa aplicada a la cardiologa, cuidados paliativos, programas relacionados

con enfermedades de transmisin sexual y sida, los vanguardistas estudios en el rea de la neuro-psico-endocrinologa y los proyectos gubernamentales de salud materno-infantil. El psiclogo de la salud fue encontrando gradualmente la vocacin interdisciplinar de su especialidad, constituyndose en un agente de fomento a esa actitud ocupando incluso cargos de liderazgo en diversaqs instituciones cientficas con cuo transdiciplinar, destacando su presencia en instituciones y eventos de otras especialidades en el rea de la salud. Se coloca, igualmente, presente en los diversos foros quje se instalan derivados de delicadas cuestiones determinadas por los avances tecnolgicos de las ciencias de la salud, participando activamente de los debates acerca de temas referidos a la biotica. Ya iniciado el siglo XXI UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 6

se logr una mayor conquista, el reconocimiento de la psicologa hospitalaria y de la salud como especialidad en psicologa, formalmente certificada por el Consejo Federal de Psicologa de Brasil. De esta manera como se ha visto, en Cuba y en otros pases, en estos 50 aos de historia, y particularmente en los ltimos 25 aos de luchas e inversiones de todo tipo, no queda la menor duda de que la psicologa de la salud creci y sigue creciendo, como ciencia y profesin. En Cuba, gran parte de los psiclogos que forman parte de las plantillas de las facultades de Ciencias Mdicas del pas (ms de 100) estn vinculados al trabajo docente-asistencial, sea en la atencin primaria o en los hospitales de base de estas facultades, donde forman parte de la plantilla de dicho hospital, lo que facilita el intercambio docente con los

alumnos de medicina que pueden tener la posibilidad de aprender cmo evaluar un paciente desde un enfoque biosicosocial; ellos, como parte de su formacin, deben aprender la tcnica de la entrevista, la importancia de la relacin mdico-paciente, las consecuencias de la iatrognica, as como la influencia de las consecuencias negativas del estrs en las ms diversas enfermedades, adems de algunas tcnicas sencillas del manejo de la ansiedad y del estrs en los pacientes atendidos (apoyo psicoteraputico y algunas tcnicas de relajacin). Esto permite una visin muy importante del trabajo conjunto mdicopsicolgico, de la influencia recproca entre ambos, y al mismo tiempo, como resultado, se va formando un mdico que integra a sus conocimientos los aspectos psicosociales y que posteriormente encuentra necesario no slo manejar estos aspectos en la prctica diaria, sino que ya ha interiorizado que el psiclogo, como cualquier otro

especialista, puede ser un valiosos miembro dentro del equipo del hospital. Si bien el trabajo del psiclogo se centra en los aspectos psicolgicos de los pacientes para su manejo integral por parte del personal de salud (especialmente por mdicos y enfermeras), de una forma recproca el psiclogo va adquiriendo conocimientos sobre las caractersticas y desarrollo de las enfermedades en cada uno de los pacientes, sus sntomas, la secuencia y etapas del desarrollo de las enfermedades, as como las secuelas y el pronstico, que muchas veces no es el ms deseado y en ocasiones tiene un desenlace fatal. Estos conocimientos sobre aspectos biomdicos le permiten valorar los efectos psicolgicos en los pacientes, las reacciones emocionales que en la mayora de las veces acompaan a la hospitalizacin y los eventos desagradables, la

aceptacin o no de su rol de enfermo, la posible colaboracin o no ante investigaciones y tratamiento, la toma de decisiones, en general: la reaccin ante la enfermedad como evento estresante le posibilita ir trazando paso a paso las intervenciones psicolgicas necesarias para un mejor enfrentamiento a as enfermedades. Esto slo es plenamente posible cuando el psiclogo trabaja dentro de una unidad hospitalaria, en una sala del mismo y al pie de la cama del enfermo. Un servicio de psicologa en un hospital clnico-quirrgico, por lo general establece como objetivos fundamentales: Contribuir a la integridad de la atencin que brinda el hospital, mediante la atencin psicolgica en lo que se refiere a profilaxis, diagnstico y tratamiento de distintas enfermedades, as como de sus secuelas o desviaciones en el proceso de rehabilitacin. Contribuir al avance del conocimiento cientfico en lo que se refiere al

papel que desempean procesos, estados psquicos y propiedades de la personalidad en la aparicin y evolucin de las enfermedades ms frecuentes en un contexto determinado. Contribuir a elevar la satisfaccin de la poblacin con lpos servicios recibidos, participando en la evaluacin y ajuste de los mismos a las aspiraciones y las expectativas de la poblacin y a las posibilidades crecientes de la institucin. Colaborar en la formacin pre y posgraduada de psiclogos, mdicos, enfermeras y tcnicos medios. Elaborar proyectos, normas de trabajo en este nivel de atencin, metodologas especficas para la investigacin psicolgica en determinados campos o especialidades mdicas, que contribuyan a optimizar el nivel cientfico de los servicios psicolgicos en determinadas reas. Para lograr estos objetivos generales, los psiclogos en hospitales deben desarrollar funciones asistenciales, docentes e investigativas,

adems de algunas actividades de asesora y administrativas. Las actividades asistenciales estn dirigidas a pacientes hospitalizados y de consulta externa mediante un sistema de acciones interconsultantes que se despliegan en dos formas bsicas: Mediante la integracin de psiclogos y tcnicos medios a determinados servicios, que por su importancia lo requieran, formando arte del equipo de trabajo cotidiano en las salas y departamentos. Por medio de solicitudes de interconsulta de casos aislados por una especialidad mdica que los remite y que no cuenta con psiclogos como integrantes de sus equipos de trabajo en las salas. UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 7 Mediante la consulta externa que deben tener programada todos los psiclogos y que corresponde no slo a la remisin de otros

especialistas sino a las necesidades de la poblacin. En cualquiera de los casos, el psiclogo tiene establecidos lineamientos de trabajo que de forma general, son los siguientes: Debe conocer los aspectos motivacionales y de comportamiento preventivo del hombre en su estado de salud: aquellas creencias, valores, hbitos, estilos de vida que pueden favorecer o perjudicar la salud, las redes de apoyo con las que cuenta para enfrentar la enfermedad y los niveles de conocimiento que tiene de la misma. Debe estudiar los aspectos psicosociales que intervienen en la aparicin de la enfermedad somtica, como las reacciones emocionales ante el estrs que modifican el equilibrio interno del organismo y aumentan la susceptibilidad a enfermar. Debe dominar las respuestas psicolgicas ante la enfermedad, la hospitalizacin; los factores que influyen en el rgimen prescrito por parte del enfermo crnico; la reaccin ante la enfermedad de larga

estada, la incapacidad y la muerte. Manejar de forma activa la historia clnica de los pacientes, para lograr una mejor comprensin de los diagnsticos, procedimientos mdicos, y de la conducta reportada por los mdicos y enfermeras del paciente. Al mismo tiempo, debe reflejar de manera comprensible para el personal mdico y de enfermera los sntomas encontrados, elk diagnostico realizado y las tecnicas teraputicas aplicadas, incluyendo el manejo psicolgico que sea necesario realizar por cualquier personal que lo atienda. Efectuar la evaluacin y el diagnostico psicolgico de pacientes con las ms diversas enfermedades.Con este fin, indicar al tcnico medio o realizar l mismo la aplicacin de determinadas pruebas psicologicas. De nivel intelectual, para deteccin de organicidad focal o difusa, de

personalidad y emociones, para conocer la actitud ante la enfermedad, el apoyo social o la calidad de vida, Realizar las entrevistas necesarias a pacientes y familiares para conocer los aspectos sealados (creencias, motivaciones, actitudes), lo cual le permitir un mejor conocimiento del paciente y, al mismo tiempo, lograr una buena relacin con todos: enfermos y familiares. Dirigir y participar en aquellas actividades de atencin psicolgica mediante manejo psicoteraputico de carcter individual, matrimonial, famiiar, grupal, con las ms variadas modalidades teraputicas: psicoterapia de apoyo, tcnicas cognitivo-conductuales, tcnicas de orientacin dinmica, tcnicas de relajacin, hipnosis, etc., especialmente en aquellos enfermos cuyo estado emocional o cualquier tipo de particularidades psicolgicas est afectando la evolucin de la enfermedad.

Realizar grupos educativos con determinados enfermos (hipertensin, infarto de miocardio, diabetes, asma, cncer, etc.), para lograr una adecuada adaptacin a la enfermedad y disminuir el riesgo de secuelas y complicaciones. Participar en las discusiones colectivas de los pacientes en el seno de los diferentes servicios o departamentos. Participar en el proceso de rehabilitacin de pacientes, con limitaciones en la capacidad de trabajo, secuelas de enfermedades incapacitantes, dirigiendo y evaluando constantemente las acciones medicopsicolgicas de restablecimiento. Desarrollara tareas de evaluacin psicolgicas con fines de peritaje (laboral, judicial, etc.). Participar en la evaluacin del curso de determinados procedimientos

teraputicos o en el seguimiento de casos. Partifipar en estudios y tareas de educacin para la salud que requieren de asesora directa del psiclogo. Atender las dificultades emocionales del personal medico y de enfermera que trabaja con pacientes crticos, terminales o de difcil manejo (quemados, de terapia intensiva, pacientes con cancer, y otros). Conocer los factores psicosociales que intervienen en la utilizacin de los servicios de salud, tanto preventivos como curativos, as como el nivel de satisfaccin con los servicios recibidos, los que evaluar sistemticamente. Conocer los factores psicosociales que intervienen en la prestacin de los servicios de salud, tanto en lo que respecta a la comunicacin y la relacin mdico-paciente, como a las relaciones del equipo de salud y su vnculo con la satisfaccin laboral.

Tendr en cuenta aquellos factores que favorecen o no la adherencia teraputica. Participar en la seleccin del personal, tanto de mdicos como enfermeras en aquellas reas de trabajo que lo requieran. Como puede verse, el trabajo del psiclogo en el mbito hospitalario es muy diverso y rompe con los cnones tradicionales de la atencin psicolgica en el campo de la salud mental. Aqu, el psiclogo de la salud participa en los pases de visitas o de ronda, discute en equipo los pacientes como un especialista ms, hace en suma- vida hospitalaria y UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 8 tiene que estar al tanto de todo lo que ocurre en el hospital, desde el ndice ocupacional hasta la entrega de guardia por los especialistas del

servicio en que trabaja. Tareas tales como la preparacin psicolgica para asistir al quirfano, el alivio del dolor en un paciente operado (dolor agudo) o dolor crnico, estudios sobre aspectos psicolgicos de la estada hospitalaria, recomendaciones para disminuir los problemas de impacto emocional que llevan a la suspensin de intervenciones quirrgicas, manejo del estrs emocional en el personal que atiende enfermos graves (mdicos, enfermeras), trabajo en equipo para ciruga cosmtica de afecciones mxilo-mandibulares, seleccin de candidatos a trasplante de rganos, atencin a familiares de un donante de rganos, estudios de aspectos sociopsicolgicos del clima laboral hospitalario, son todas tareas muy diversas que han enriquecido notablemente el campo de la psicologa de la salud y que devienen verdaderos desafos para su desarrollo en el siglo XXI. Las actividades asistenciales deben cubrir todos los servicios que

abarque el hospital, independientemente de que algunos hospitales de mayor especializacin tengan ms servicios que otros. Por su importancia y complejidad, los servicios de enfermedades cardiovasculares, de oncologa, nefrologa, gastroenterologa, enfermedades respiratorias (asma), endocrinologa (especialmente el paciente diabtico), y los que padecen sndrome de Inmunodeficiencia adquirida, sida, necesitan una consideracin especial. An cuando sea de forma abreviada y ejemplificada, vale la pena mostrar el espectro de tareas que han llevado a cabo los psiclogos de forma sistemtica. A modo de ejemplo, las unidades de cuidados intensivos y las unidades de quemados. Dadas las caractersticas de ser una unidad cerrada, con medidas especiales de esterilidad y de haber sido creadas para la atencin apacientes graves que potencialmente pueden llegar a la muerte, pareo

que pueden ser controlados o recuperados y en los cuales se deben prevenir complicaciones, las unidades de cuidados intensivos (UCI) generan de por s situaciones de tensin, estrs e incertidumbre tanto para el paciente y el familiar como para el personal que los atiende. El paciente que llega a ellas proveniente del cuerpo de guardia, del saln de operaciones o de las salas producto de su agravamiento, est en condiciones fsicas muy difciles, muchas veces con dolor, toma general del organismo y frecuentemente obnubilacin, desorientacin y toma de conciencia. Generalmente sufre de un cambio brusco y se ve despojado de su autonoma, de la toma de decisiones e, incluso, de su ropa, ya que es necesario un mnimo de ellas para poder tener los equipos instalados y darle las intervenciones que sean necesarias con la urgencia

requerida. Psquicamente, es dependiente de los que le rodean hasta para las necesidades ms mnimas, y estn afectadas sus relaciones afectivas e interpersonales. Por lo general, desconoce el lugar, el personal le es ajeno y est sumamente agredido por acciones y terapias cruentas, su vida y necesidades habituales se pierden y estas ltimas estn regidas por las indicaciones mdicas ms estrictas, que incluyen a veces la no ingestin de agua. No es raro que aparezcan reacciones diversas, tanto dependientes de la enfermedad como reacciones psicolgicas dependientes de la s caractersticas de la unidad y de la toma de conciencia de gravedad por parte del paciente. As, pueden aparecer vivencias angustiante3s, ansiedad, depresin, desestabilizacin emocional, aislamiento afectivo, abatimiento y mecanismos de ajuste como la negacin, el infantilismo y la racionalizacin. Todo esto justifica la presencia del psiclogo, que debe realizar un

diagnstico rpido y certero de los aspectos alterados y compensados, de sus mecanismos de ajuste, de la personalidad premrbida del paciente y realizar medidas teraputicas breves, directas, enfocadas en lo patolgico, basndose en las defensas psicolgicas del paciente, propiciando descargas emocionales y dndole la mayor posibilidad de autocontrol. Hay numerosas medidas que se pueden tomar, desde mantener la orientacin espacial requerida, aliviarle la incertidumbre o el dolor, hasta la utilizacin de la sugestin vigil o la relajacin. Las sugerencias al personal mdico y de enfermera son muy tiles y ellos son los mejores coterapeutas para la ejecucin de procederes psicolgicos. Al familiar, con toda su carga de angustia, incertidumbre y afectacin emocional es necesario atender, informar, orientar e, incluso,

seleccionar, para lograr que ayude al paciente cuando pueda funcionar como un familiar acompaante; en el caso de que no la tenga este sistema, la visita de familiares siempre es imprescindible, como sea normada por las caractersticas de cada unidad. En ocasiones es necesario el desarrollo de tcnicas de consejera y de orientacin familiar por los conflictos que desencadena la situacin que tiene el paciente, e incluso de terapia familiar. Adems, hay que trabajar en la preparacin paulatina para el enfrentamiento a la muerte, el duelo y, en no pocos casos, en la persuasin a la famita para la donacin de rganos (aspecto lgido y controvertido por sus connotaciones emocionales y ticas), tarea ardua que recae fundamentalmente en el psiclogo. UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 9 La participacin del psiclogo en los partes diarios a los familiares es

una ayuda indispensable no slo para ellos sino para el personal mdico que recibe la ayuda de ese manejo psicolgico ante las noticias desagradables; el mdico, a veces inmerso en situaciones de emergencia, no siempre puede ejercer cabalmente este proceso de comunicacin y manejo con la familia. Este personal profesional tambin necesita de ayuda ante la continua demanda emocional a que est sometido, a la necesidad que tiene de la toma de decisiones de mxima urgencia: tal ayuda y la seleccin de mdicos y enfermeras con los requisitos necesarios para trabajar en estas unidades cerradas, constituyen objetivos del trabajo psicolgico. El servicio de quemados rene las caractersticas similares a las UCI en cuanto a que es una unidad cerrada y por las agresiones que impone el tratamiento, pero difiere en ser una enfermedad de brusca aparicin,

generalmente por accidentes, intentos suicidas o agresin intencional de otra personal Cualesquiera que sea la causa, el paciente necesita de ayuda psicolgica de forma urgente y deben llevarse a cabo de forma rpida tcnicas de relajacin, sugestin vigil, desensibilizacin, hipnosis, as como psicoterapia racional encaminada a evitar la culpabilidad, disminuir la agresividad, la ansiedad y la depresin. Al momento del alta debe lograrse una adaptacin a la nueva imagen, muchas veces desagradable. Este paciente es tributario de un seguimiento para su adaptacin a la vida familiar, social y laboral, as como a la preparacin psicolgica para una ciruga reconstructiva, si esta pudiera realizarse. El familiar necesita de ayuda psicolgica tanto en el parte mdico diario como en forma de dinmica familiar, sobre todo en aquellos grupos familiares en los que la situacin del paciente ha servido como

catalizador de severos conflictos subyacentes. Esto es necesario para ayudar al paciente a adaptarse a una vida normal y tambin par la aceptacin de su imagen corporal Muchas veces es necesario preparar a los familiares para evoluciones no satisfactorias e incluso a la posibilidad de la muerte de acuerdo con la severidad, extensin de las quemaduras y complicaciones que puedan sobrevenir. La interrelacin del equipo de trabajo es indispensable para el manejo exitoso de este tipo de paciente. En cuanto a las funciones o actividades de los psiclogos de la salud en las instituciones hospitalarias que son de otro orden, los trabajos encaminados a la optimizacin psicolgica de las condiciones de trabajo, los estudios sobre satisfaccin laboral, clima organizacional y desgaste

profesional o burnout, el perfeccionamiento de los aspectos psicolgicos implicados en la proteccin e higiene del trabajo, evaluacin, clasificacin, seleccin y orientacin del personal especializado, la participacin en comits institucionales como el de tica, son algunas de las principales actividades institucionales que desarrollan psiclogos en los hospitales. En realidad, los estudios sobre los aspectos psicosociales implicados en la calidad de la atencin mdica, la atencin a la opinin de familiares de pacientes, la elaboracin e interpretacin de encuestas de satisfaccin con los servicios prestados en el centro, las investigaciones sobre caractersticas psicosociales en grupos dispensarizados por enfermedades crnicas o de personas en riesgo de enfermar, en coordinacin con especialistas del nivel primario de atencin, y muchas

otras, constituyen una muestra importante de acciones no estrictamente asistenciales en las que el psiclogo de la salud que trabaja en hospitales cumple con frecuencia en el marco de funciones de asesora inherentes a su perfil profesional, sea directamente en el hospital o en la comunidad que este atiende. Para el desarrollo de todas estas funciones, el departamento o servicio de psicologa puede contar con una estructura organizativa interna que se basa en la aplicacin del principio de doble subordinacin, es decir, cada psiclogo se subordina metodolgica y administrativamente al servicio de psicologa, y al mismo tiempo, desde el punto de vista prctico al servicio mdico o quirrgico especializado en el cual realiza cotidianamente sus funciones y tareas concretas. Para lograr tal estructura, es necesaria una autntica integracin a equipos

multidisciplinarios de trabajo y la conservacin de la flexibilidad necesaria y suficiente para que se desarrollen en las distintas reas o servicios mdicos, iniciativas creadoras, trabajos cada vez ms efectivos y proyectos de investigacin-asistencia, sustentados en indicaciones metodolgicas generales que proyecta el servicio de psicologa, y en instrucciones que proveen los servicios especializados en los cuales trabajan estos psiclogos,. La instauracin de un servicio de psicologa en un hospital, avalada por los aos de trabajo sistemtico, se convierte, de esta manera en la piedra angular desde el punto de vista metodolgico y organizativo para el desarrollo de la psicologa de la salud en estas instituciones, en lo cientfico, en lo prctico-asistencial y en lo profesional, proporcionando la integridad necesaria que reclaman la atencin moderna a los problemas de salud.

UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 10 UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD Acontecimientos estresantes vitales y trastornos psicopatolgicos El Estrs es un constructo de gran actualidad. Se encuentra en la informacin que recibimos da a da y profesionales de distintas disciplinas utilizan el trmino con frecuencia; en la calle la gente habla sobre l, frases como: ltimamente estoy muy estresado, esa situacin es muy estresante, mis problemas se deben al estrs, etc., tambin personas de distintos pases e idiomas lo emplean en un sentido similar, sin embargo, es difcil encontrar definiciones de estrs que sean aceptadas por la mayora de los investigadores. Algunos autores opinan que l nico acuerdo general respecto al estrs puede ser el que ste implica un estado corporal o fisiolgico de activacin o de tensin bastante generalizado, ocurrido en asociacin o como respuesta ante

ciertas situaciones o demandas ambientales (Carrobles, 1996, Sandn, 1995). El estrs es un estado que se experimenta cuando nos enfrentamos a un reto importante o una amenaza y existe un posible desequilibrio entre demandas y recursos (Roskies, 1987). Todo fenmeno de estrs incluye tres elementos, un estmulo o situacin suscitadores del mismo, un sistema de procesamiento (que incluye la experiencia subjetiva del estrs) y una determinada forma de activacin de respuesta ante esa situacin. Sin embargo, los distintos expertos en el estrs han puesto el nfasis en uno u otro de esos componentes. Si nos centramos en el primero de estos elementos: se considera que el estrs reside afuera del individuo como una fuerza externa o una propiedad adscrita a los estmulos o situaciones a los que son expuestos los individuos y que al sobrepasar cientos lmites de tolerancia por parte de aquellos, le s hara experimentar estrs. Uno de los primeros planteamientos para abordar este tema es el denominado enfoque de los acontecimientos vitales o enfoque

psicosocial del estrs (Holmes y Rahe, 1967; Colmes y David, 1989). Por tanto, el primer elemento por considerar en toda experiencia del estrs es el estmulo o la situacin desencadenante del mismo, de modo que para producirse estrs es preciso que una situacin o estmulo estresante la desencadene o la produzca. Aspectos bsicos de las situaciones son las caractersticas biofsicas, psicolgicas y sociales de las mismas. Los estmulos estresantes biofsicos estn constituidos por acontecimientos fsicos o biolgicos, externos e impuestos al individuo contra su voluntad (contaminacin, ruido, calor, fro, esfuerzo fsico excesivo, ingestin de drogas o sustancias psicoactivas, ayuno, padecer algn trastorno o enfermedad, etc.) y que producen en l un desequilibrio homeosttico que dispara la correspondiente respuesta de

estrs. Los estmulos estresantes psicolgicos y sociales son los ms frecuentemente observados en nuestra sociedad actual y en nuestro estilo de vida occidental. En estos casos, la reaccin de estrs no est relacionada con la naturaleza objetiva de los estmulos estresantes, sino con la interpretacin o el significado psicolgico o cognitivo que la persona le asigna a los distintos estmulos o situaciones, sean stos fsicos, relacionales o interpersonales, o procesos internos personales, subjetivos o psicolgicos (Carrobles, 1996). La naturaleza de las situaciones descritas como estresantes puede ser de carcter tanto positivo o agradable como negativo o aversivo. Algunos sucesos considerados estresantes son situaciones como enamorarse, casarse el tener un hijo, o un ascenso en el trabajo, son de carcter positivo o agradable., Otras tienen un carcter opuesto, como la muerte de un familiar prximo, la prdida de salud, los conflictos de

pareja o la separacin y el divorcio. Estos acontecimientos psicosociales son estresantes no por su naturaleza sino por el grado en que las mismas alteran o cambian el medio de vida y las actividades usuales de la persona, exigiendo a sta un reajuste sustancial o considerable en su conducta. Los acontecimientos vitales implican cambio en las actividades habituales de los individuos que los experimentan, sugirindose que el potencial estresante de un suceso vital est en funcin de la cantidad de cambio que conlleva (Sandn, 1995). En los ltimos aos la investigacin sobre el estrs ha avanzado en tres direcciones distintas. En la primera se ha explorado la asociacin entre el estrs y los problemas de salud, incluyendo la psicopatologa. El segundo enfoque ha investigado los procesos psicolgicos que median los efectos del estrs y las cualidades psicolgicas que protegen de

dichos efectos. Y el tercer enfoque se ha ocupado de la investigacin de los procesos fisiolgicos implicados en la respuesta y la adaptacin al estrs (Stanford y Salmon, 1993). Aqu se trata de dar una panormica general sobre la relacin entre los acontecimientos vitales estresantes y determinados problemas de salud, en especial los trastornos psicopatolgicos y aspectos relacionados con el tema para una mejor comprensin. MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 11 UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD El estrs como estmulo externo Las personas suelen considerar el estrs como exigencias externas que el ambiente les plantea, como un cambio de trabajo o la enfermedad de un familiar. Los estmulos estresantes se han clasificado de acuerdo con

su duracin (Elliot y Esdorfer, 1982, Roskies, 1987): 1, Estmulos estresantes agudos, de tiempo limitado como una entrevista de trabajo o la realizacin de un examen. 2. Una secuencia de estmulos estresantes, como la serie de acontecimientos que tiene lugar a lo largo de un amplio periodo de tiempo como consecuencia de un estmulo desencadenante inicial,(cambio de residencia a otra ciudad). 3. Estmulos estresantes intermitentes y crnicos, como discusiones frecuentes con la pareja. 4. Estmulos estresantes crnicos, como una incapacidad permanente o estar en la crcel. Los estmulos estresantes de gran duracin tendrn consecuencias ms graves que aquellos que ocurren en un corto espacio de tiempo, aunque posiblemente la habituacin juegue un papel importante a la hora de

atenuar el impacto de determinados estmulos estresantes crnicos. No queda claro que la duracin sola sea un criterio adecuado para predecir el impacto fr un estmulo estresante. Una segunda clasificacin de estmulos disparadores de estrs se basa en la calidad de acontecimientos, en vez de su duracin. Se habla de tres clases de estmulos desencadenantes de estrs: Cambios importantes, a menudo catastrficos, que afectan a un gran nmero de personas (una guerra, un terremoto, etc). Cambios importantes, que afectan a una o varias personas (divorcio, duelo etc.). Contratiempos diarios, gran parte de los cuales se presentan bajo la forma de amenazas y retos menores que tienen lugar frecuentemente y de manera repetida (problemas de trafico, discusiones con los compaeros de trabajo, etc.)

Una tercera forma de clasificar los estmulos estresantes es basndose en la cantidad, en vez de la calidad o la duracin. El enfoque de los acontecimientos vitales estresantes (Holmes y Rahe, 1967), plante el punto de vista de que las consecuencias negativas del estrs para la salud provenan ms de la acumulacin de estmulos estresantes que requeran un ajuste, y no solo del dao producido por un nico estmulo. De esta forma, la ocurrencia de demasiados cambios positivos y/o negativos en un tiempo corto puede agotar la capacidad adaptativa del organismo y producir un aumento en la susceptibilidad a la enfermedad fsica o psicolgica (Roskies, 1987). El estrs como evaluacin cognitiva Desde esta posicin de plantea (Lazarus y Folkman, 1984) que el estrs

se produce cuando se considera que ha tenido lugar alguna perturbacin en la relacin de la persona y el ambiente. La persona percibe una amenaza, un reto o un posible dao, considera que sus recursos no son suficientes para controlar la perturbacin y piensa que el resultado es importante para su bienestar. De esta forma, el estrs se basa en la evaluacin de la perturbacin por parte del individuo. Sin esta evaluacin no habra estrs psicolgico, La consideracin por parte del sujeto de que existe una situacin estresante, inicia un complejo proceso. Se produce un rpido esfuerzo para reducir las sensaciones de malestar, tratando de cambiar la situacin, las reacciones de la persona ante sta o ambas. Este esfuerzo de afrontamiento y sus consecuencias cambiarn la evaluacin de la situacin por parte de la persona, lo que a

su vez modificar la respuesta posterior, etc. De esta forma, el estrs no es una relacin fija persona-ambiente, sino un proceso evolutivo que implica numerosas evaluaciones y reevaluaciones (Roskies, 1987). Podemos ver entonces que lo que se considera inicialmente como estresante depende no slo de las cualidades del ambiente tal como se evala, sino tambin de la evaluacin de los propios recursos para abordar esa situacin. Durante el curso del episodio del estrs, la persona juzga continuamente el grado en que sus esfuerzos de afrontamiento estn teniendo xito y esas evaluaciones afectarn a su ve la evaluacin inicial del estmulo estresante. Despus de que ha terminado el enfrentamiento con la situacin, la evaluacin por parte del individuo de la forma en que ha manejado la situacin, as como los mismos resultados, determinar si la persona surge sintindose fortalecida o debilitada.

Hay muchos elementos que contribuyen a la evaluacin del estrs por parte del sujeto (por ejemplo, percepcin de la situacin, percepcin de los recursos de afrontamiento, patrones de valores y creencias que aumentan o disminuyen la vulnerabilidad ante clases especficas de amenazas o retos, etc); por consiguiente, podemos esperar que los individuos no slo se diferenciarn en su evaluacin de los estmulos estresantes, sino que tambin el mismo individuo har evaluaciones muy MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 12 diferentes sobre el mismo estmulo desencadenante de estrs en momentos o contextos distintos. El afrontamiento se considera tambin como especfico al contexto, es decir, un esfuerzo para vrselas con un estmulo estresante determinado, en vez de una forma universal de enfrentarse a todos los estmulos estresantes. Adems, las estrategias de afrontamiento no slo

varan con la situacin, sino que tambin cambian durante el curso del mismo episodio del estrs. El concepto detesis-estrs de los trastornos psicopatolgicos Se supone que un episodio de enfermedad es el producto de dos procesos independientes: ditesis y estrs. Ditesis se refiere a la vulnerabilidad de un individuo ante un trastorno especfico. Una persona podra estar predispuesta a desarrollar un determinado trastorno debido a su herencia gentica (es decir, historia familiar de la enfermedad) oa determinados factores constitucionales. En un ambiente favorable, el sujeto podra funcionar bien, pero si existiesen acontecimientos estresantes de presin la persona podra desarrollar el trastorno. Segn el modelo, la ditesis y el estrs son complementarios; ninguno es suficiente por s mismo para producir un trastorno psicopatolgico. De

hecho, Alguien con una escasa predisposicin hacia la enfermedad mental podra soportar incluso niveles catastrficos de estrs sin desarrollar la enfermedad. Sin embargo, en una persona muy vulnerable se necesitara poca provocacin ambiental para que aparezca un episodio de la enfermedad mental (BSTFNAMHC, p.488). Cuando desaparece el estrs, los sntomas del trastorno psicopatolgico pueden remitir y el sujeto puede volver a estar sano. No obstante, si el estrs aumenta se puede dar una recada. Incluso en algunos individuos con trastornos graves, podra aumentar la vulnerabilidad conforme se van repitiendo episodios sucesivos de la enfermedad. Diferentes tipos de vulnerabilidad denotan diferentes estrategias de valoracin de los acontecimientos estresantes y es la interaccin entre estos sucesos y las estrategias de valoracin lo que forman la base de

los episodios de psicopatologa. Se supone que gran parte de la especificidad relativa al tipo de sntomas psicopatolgicos reside en la vulnerabilidad individual. Desde esta perspectiva, se desprende que una prioridad estratgica primara para el investigador en psicopatologa es analizar la vulnerabilidad. Estos anlisis deberan ser realizados desde una perspectiva multivariada e interdisciplinaria. Los acontecimientos vitales estresantes El estudio de los acontecimientos vitales estresantes se ha desarrollado debido al papel que parecen jugar en cuanto a provocar una enfermedad en los seres humanos. La investigacin reciente sugiere que es la amenaza o lo desagradable de una situacin, en vez del cambio en la vida, lo que se encuentra normalmente implicado. La evaluacin de los acontecimientos vitales estresantes El tipo de procedimiento de evaluacin ms utilizado ha sido el

cuestionario, variando notablemente en el nmero de tems que incluye. Aqu se mencionan algunos de los instrumentos utilizados en la evaluacin de los acontecimientos vitales estresantes. Para ello se utiliza la clasificacin realizada por Sandn y Chorot (1996). Schedule of recent experiences, SER (Escala de experiencias recientes) de Holmes y Rahe, (1967). Interview for recent life events, IRLE (Entrevista para sucesos vitales recientes) de Payket, Prusoff y Uhlenhuth, 1971; Paykel, 1983) Recent life change questionnaire, RLCQ (Cuestionario de cambio vital reciente), desarrollado por Rahe y Arthur (1978) Life experiences survey, LES (Escala de experiencias vitales). Que ha sido elaborada por Sarason, Jonson y Siegel (1978). Psychiatric epidemilogy research interview, PERI: Life events scale, PERI-LES (Escala de sucesos vitales) desarrollada por dohrenwend,

Krasnoff, Askenasy y Dohrenwend (1978). Life events and dificultis schedule, LEDS (Entrevista sobre problemas yu sucesos vitales) de Brown y Harris, 1978a; Brownm, 1989). Estructured event probe and narrative rating, SEPRATE (Evaluacin estructurada de la exploracin y el relato de los acontecimientos, desarrollado por Dohrenwend et al., (1993). Escala de sucesos vitales, ESV-Adaptada, que es una modificacin de la SRRS de Holmes Rahe 81967). Cuestionario de sucesos vitales, CSV. Elaborado por Sandn y Chorot (1987). Escala de sucesos estresantes extraordinarios, ESERE. Desarrollado por labrador (1996). UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 13 Escala de acontecimientos productores de estrs, EAPE. Esta escala fue

desarrollada por Caballo (19949 y tambin parti de la SRRS de Holmes y Rahe (1967). Acontecimientos vitales estresantes y su relacin con los trastornos psicopatolgicos Las pruebas ms convincentes sobre los efectos del estrs en la salud mental provienen de los estudios de situaciones extremas. En el caso de los seres humanos, estas situaciones incluyen la ocurrencia de desastres naturales o provocados por el hombre o la exposicin prolongada al combate durante una guerra. No obstante, puesto que la mayora de la gente no experimenta esas situaciones estresantes extremas, las relativamente elevadas tasas de trastornos sicopatolgicos que se encuentran en la poblacin (en el caso que estn relacionadas con el estrs) tiene que deberse a acontecimientos estresantes que ocurran con ms frecuencia en la poblacin general.

Estas situaciones vitales estresantes ms frecuentes podran incluir el divorcio, la prdida de un trabajo, la muerte de un ser querido, la jubilacin, etc. Sin embargo, es posible que acontecimientos como el divorcio o la perdida de un trabajo no sean independientes de las disposiciones personales o de la conducta de los sujetos, por lo que su relacin con problemas de salud es ms problemtica. Adems, ola relacin de estos sucesos vitales ms frecuentes son los cambios negativos en la salud es mucho ms dbil que en el caso de situaciones extremas. Modelos para la relacin del estrs con la psicopatologa Se ha encontrado que slo algunas de las personas expuestas a tipos de acontecimientos vitales frecuentes desarrollan episodios de distintas clases de trastornos psicopatolgicos (Dohrenwend y Egri, 1981). Se puede considerar que el proceso del estrs de la vida tiene tres componentes sociales y psicolgicos principales: sucesos vitales

recientes, disposiciones personales (por ejemplo, caractersticas de personalidad, vulnerabilidad gentica, residuos de acontecimientos remotos) y situaciones sociales actuales (incluyendo la disponibilidad de apoyos sociales ) (Skodol, Dohrenwend, Link y Shrount, 1990). Se han propuesto varios modelos que relacionan estos componentes con la psicopatologa. Estos modelos se denominan ser vctima, vulnerabilidad, carga aadida, carga crnica y predisposicin (Skodol, et al. ,1990) Ser vctima. La hiptesis de ser vctima plantea que la acumulacin de acontecimientos vitales estresantes causa la psicopatologa, ejemplo, triada patognica de acontecimientos y condiciones concurrentes que entraan agotamiento, la perdida de apoyo social y acontecimientos negativos inevitables. El modelo plantea que si se experimenta estrs

suficiente ocurrirn indefectiblemente cambios negativos en la salud. Vulnerabilidad. La hiptesis de la vulnerabilidad propone que las predisposiciones personales preexistentes y las condiciones sociales moderan la relacin causal entre los acontecimientos estresantes y la psicopatologa, As, mientras que algunas disposiciones personales como las habilidades de afrontamiento adaptativas podran atenuar el desarrollo de la psicopatologa ante acontecimientos vitales estresantes, otros factores como la predisposicin gentica podran aumentar el efecto patognico. De igual manera, algunas situaciones sociales serviran de proteccin mientras que otras haran que la persona fuese ms susceptible. Carga aadida. Esta hiptesis se diferencia de la anterior en que, en ve de moderar el impacto de los acontecimientos vitales estresantes,

considera que la predisposiciones personales y las condiciones sociales aportan contribuciones causales independientes a la ocurrencia de la psicopatologa. Carga crnica. Esta hiptesis niega cualquier papel a los acontecimientos vitales recientes, planteando, que las predisposiciones personales estables y las condiciones sociales causan por s solas cambios negativos en la salud. Predisposicin. Esta hiptesis plantea la cuestin de la direccin de la relacin causal entre los acontecimientos de la psicopatologa. Afirma que la presencia de un trastorno mental conduce a acontecimientos vitales estresantes que, a su vez amplifican el trastorno. Algunos trastornos psicopatolgicos y su relacin con los sucesos estresantes No hay sntomas especficos y nicos para los trastornos relacionados

con el estrs. Puede ocurrir cualquier problema psicopatolgico (ansiedad, depresin, esquizofrenia, etc.). Sin embargo, s es posible UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 14 hacer generalizaciones sobre las respuestas ante el estrs en trminos del tipo de sntomas y su duracin. Se pueden observar en gente normal sntomas cognitivos o emocionales transitorios en respuesta a circunstancias estresantes. Tienen lugar inmediatamente de ocurrido el acontecimiento estresante y pareceran estar en consonancia con la gravedad del suceso. Los sntomas de los que se informan ms frecuentemente son los cambios en el estado de nimo, escasa concentracin, sntomas fsicos o cambios en la conducta. (Glue, Nutt y Coupland, 1993). Qu se den sntomas de ansiedad o depresivos en respuesta al estrs no es lo mismo que el desarrollo de un trastorno por

ansiedad o un trastornos depresivo. Los primeros ocurren con mucha frecuencia y constituyen parte del discurrir diario de nuestras vidas; los ltimos tiene lugar raramente a pesar de su asociacin con el estrs. Hay un consenso general de que en los meses antes de la aparicin de un amplio rango de enfermedades tiene lugar un nmero excesivo de acontecimientos estresantes (Glue et al., 1993). Parece que la asociacin ms clara se ha encontrado respecto a la depresin (Brown yh Harris, 1978b; Weaver y Gay, 1993), perop tambin se hjan encontrado relaciones con la aparicin y la recada de la esquizofrenia (Ventura, et al, 1989), el trastorno por pnico (Roy-byrne, Geraci y Uhde, 1986), sntomas menores de ansiedad y depresin (Cooper y slip, 1973), trastornos gastrointestinales (Craig, 1989), trastornos de la menstruain

(Harris, 1989), por citar unos pocos. Actualmente se est abordando tambin la relacin con distintos y mltiples problemas. PSICOLOGA DE LA SALUD EN LA ATENCIN A NIOS Y ADOLESCENTES La problemtica psicosocial del nio y del adolescente preocupa en cualquier sistema de salud, y constituye un campo de actuacin importante de la psicologa de la salud contempornea. La psicologa de la salud infanto-juvenil es el rea que se dedica al estudio y atencin especializada de los nios y adolescentes, la familia, la escuela, el medio en que se desarrollan, el proceso saludenfermedad, entre otros aspectos y sobre todo las interrelaciones que existen entre cada uno de estos tpicos. Resulta imprescindible conocer y aplicar adecuadamente las especificidades de la atencin psicolgica infanto-juvenil (Garca, 2003): 1. Los sujetos no acuden voluntariamente a solicitar los servicios

2. Hay una carencia de conciencia respecto a la enfermedad. 3. No hay un deseo de curarse. Por ello es indispensable delimitar los siguientes principios de la psicologa de la salud infanto-juvenil: 1. Abordaje del nio, la familia y el equipo de salud. 2. Establecer la insercin en equipos multidisciplinarios. 3. Vinculacin a la atencin primaria de salud 4. Necesidad de utilizar mtodos de evaluacin, diagnstico e intervencin diferentes en reas ambulatoria, de hospitalizacin. 5. Reconceptualizacin y aclaracin de motivos de consulta. 6. Necesidad de entrenamiento en el enfrentamiento a la muerte, cuidados paliativos. Las principales actividades de los psiclogos en centros asistencialesdocentes-investigativos del Sistema Nacional de Salud en los tres niveles de atencin, dirigidas a la poblacin infanto-juvenil son los siguientes: Atencin primaria a la salud. El trabajo ha de ser dirigido hacia la

prevencin de alteraciones, por lo que el psiclogo, junto con el equipo bsico de trabajo, se dedica a la orientacin psicolgica a la familia, la escuela y a los propios nios y adolescentes. Trabaja en la deteccin y prevencin temprana de posibles problemas en el desarrollo psicomotor, de trastornos de aprendizaje, emocionales y alteraciones de hbitos, Se utilizan recursos tales como las dinmicas de grupo, escuelas para padres, grupos focales. Atencin secundaria de salud. El objeto de este trabajo es el tratamiento de afecciones y no su prevencin, abarca las actividades educativas, el psicodiagnstico, la psicoterapia, las intervenciones psicolgicas en los pacientes con enfermedades crnicas no transmisibles, con el enfermo crtico en sus distintas fases y momentos, a travs de talleres,

interconsultas conjuntas, seminarios, discusiones de casos, Atencin terciaria de salud. Se desarrollan las mismas acciones unidas a protocolos de investigacin y acciones derivadas de ellos que despus son susceptibles de generalizarse en prctica clnica, en los tres niveles de atencin. En resumen las actividades del psiclogo de la salud con esta poblacin son: Asistencial 1. Diagnstico y evaluacin Dirigida a constatar alteraciones psicolgicas o conocer las posibilidades y recursos de los nios y adolescentes para enfrentar un evento UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 15

estresante como: problemas de neurodesarrollo adaptacin psicosocial (institucin, escolar, familiar u otras), una enfermedad, una intervencin quirrgica, entre otros problemas. De esta manera se define el nivel de la alteracin en su funcionamiento psicosocial, haciendo hincapi en las siguientes problemticas: 1. reas de conflicto y su relacin con el debut y/o evolucin de la problemtica motivo de consulta. 2. Situaciones familiares. 3. Inquietudes sobre el comportamiento del nio y del adolescente. 4. Estados emocionales (ansiedad, depresin) 5. Estilos de afrontamiento. 6. Trastornos neurovegetativos concomitantes. 7. Capacidad de trabajo intelectual. 8. Creencias en relacin con el proceso salud-enfermedad 9. Estilos de vida

10. Rasgos de personalidad, En el nivel secundario de atencin. Las enfermedades crnicas o intervenciones cruentas, la atencin al nio crtico resultan las reas de trabajo ms frecuentes del psiclogo. Se realiza la evaluacin y se explora la actitud ante la enfermedad o problema de salud, el nivel de informacin que se posee y el apoyo social que tiene. Tambin es importante evaluar a la familia (funcionamiento familiar, alteraciones psicolgicas, estilos de educacin, actitud ante la enfermedad, etc,. En el rea de hospitalizacin, el psiclogo puede atender: a) La estimulacin temprana a los trastornos del neurodesarrollo y del nio en general. b) Paciente que requiere hospitalizacin parcial o completa en salas de distintas especialidades yen psiquiatra. c) El paciente crtico en las terapias. d) El paciente en planes de trasplante o preparacin para la intervencin quirrgica grandes o difciles.

e) Pacientes de nefrologa. f) Pacientes de oncohematologa. g) Pacientes con alteraciones cardiovasculares. h) Paciente con necesidad de cuidados paliativos. i) Paciente con afecciones respiratoria (asma y fibrosis qustica), j) Pacientes con afecciones endocrinolgicas (diabetes juvenil y a las ginecologa infanto-juvenil en general. El psiclogo debe participar en las ms diversas enfermedades en las revisiones sistemticas efectuadas a los nios y adolescentes enfermos y a sus familias, a la par que se trata de brindar influencia educativa integral sobre ellos. II. Teraputica El psiclogo puede realizar intervenciones individuales y grupales. En funcin de sus orientaciones tericas y de sus posibilidades, puede utilizar diferentes tcnicas y mtodos de intervencin psicolgica. Todo

ello dirigido al propio paciente, a la familia y al equipo de salud que los atiende. III. Educativo-preventivas El psiclogo, junto al equipo de salud puede tratar de prevenir posibles obstculos relacionados con el proceso de salud-enfermedad, lograr un manejo adecuado en la aceptacin a la enfermedad y su tratamiento para evitar complicaciones, y lograr un equilibrio fsico-psicolgicosocial con apoyo de los recursos de la comunidad. IV. Administrativas El psiclogo puede organizar y controlar, las tareas profesionales y laborales de su colectivo (psiclogos, psicometristas, secretarias), con el fin de hacerlas ms efectivas. V. Asesoramiento El equipo participa frecuentemente en la dinmica del funcionamiento de

la institucin, mediante el estudio de los colectivos laborales y el estudio de la satisfaccin respecto a los servicios de salud, para ello puede asesorar a los directivos. VI. Docencia El psiclogo puede participar en la formacin, capacitacin y recalificacin profesional de la psicologa. VII. Investigativas. En funcin de los intereses y lneas de trabajo de cada una de las instituciones y servicios de psicologa, el psiclogo puede participar en lneas de investigacin propias o de inters de la institucin. Por ejemplo: 1. En la validacin y diseo de pruebas psicolgicas dirigidas al proceso de salud-enfermedad y sus repercusiones en el desarrollo psicolgico del nio y su familia. 2. Tcnicas de intervencin psicolgica.

UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 16 3. Trastornos de aprendizaje. 4. Trastornos emocionales en nios y adolescentes. 5. Enfermedades crnicas y desarrollo. 6. Abordaje psicolgico al paciente crtico, la familia y al equipo de salud. 7. Psicologa y trasplantes infanto-juveniles 8. Dolor agudo y crnico. De lo antes expuesto, se deben destacar los siguientes aspectos: La atencin psicolgica especializada debe considerar al nio y al adolescente, a su familia, a la escuela y a su entornos social. La comprensin de las caractersticas infanto-juveniles ha de partir del modelo conceptual histrico-cultural. Tomar en cuenta que la insercin del psiclogo de la salud en los distintos equipos multi e interdisciplinarios,

es reciente, pero muy prometedora. En este campo se pueden observar la aplicacin de las fortalezas de la psicologa cientfica, en general, y de la psicologa de la salud, en particular. LA SALUD DEL ANCIANO Otro mbito de actuacin del psiclogo de la salud indudablemente lo constituye el del adulto mayor. Durante muchos aos la atencin a esta fase etaria de la vida se haba centrado en los aspectos patolgicos de la vejez, contribuyendo con ello a fomentar una visin negativa y decremental de la misma.. Es a partir de los 70s y 80s que esta visin ha venido transformndose. El envejecimiento progresivo de la poblacin y el consiguiente incremento del nmero de ancianos, las elevadas expectativas de vida y los avances sociales y sanitarios hacen que se prolongue este perodo evolutivo. Si tenemos en cuenta que una

persona comienza a ser considerada anciana cuando alcanza los 60 0 65 aos y la elevada proporcin de ancianos alcanzan los 80 u 85 aos, la vejez se convierte en una etapa de la vida del individuo que abarca 20 o 25 aos durante los cuales se puede seguir llevando a cabo una vida independiente y plena. Todo ello ha dado lugar a que desde distintas pticas (social, sanitaria, psicolgica) se modifique la perspectiva de anlisis de la vejez y a que el modelo de vejez saludable o vejez exitosa se considere viable; cuyas caractersticas sean ahora una menor probabilidad de enfermedad y/o incapacidad asociada a la misma, por el mantenimiento de unas adecuadas aptitudes fsicas y mentales y por el desarrollo de una vida activa (Rowe y Kahn, 1997). En este contexto, se convierten en los

objetivos prioritarios de la intervencin gerontolgico la prevencin y la instauracin de hbitos de vida y de comportamiento saludables, los cuales en parte, y como seala Arquirola (1994), no solo son responsables del incremento de las expectativas de vida sino tambin de la aparicin tarda de la vejez. Esta nueva visin no supone ni olvidar ni relegar la importancia de las enfermedades y patologas caractersticas y propias de la vejez, sino tan slo enfatizar y reclamar la necesidad de no focalizar exclusivamente los esfuerzos, las investigaciones, las intervenciones y los recursos en el envejecimiento patolgico. En consonancia, considerando la importancia de tener presentes estas dos perspectivas, se pretende analizar desde un doble planteamiento, la influencia que determinados hbitos y conductas (llevar una dieta

equilibrada, el no fumar, el consumo moderado de alcohol y la actividad fsica) ejercen sobre la promocin de la salud de los ancianos, a la vez que presentar desde una perspectiva distinta el que probablemente sea el trastorno mas representativo en estas edades, la enfermedad de Alzheimer. Hbitos y conductas saludables en el anciano Son cada vez ms numerosos los programas y los estudios centrados en los efectos de la implantacin y la promocin de hbitos saludables en los ancianos. Gran parte de estos programas suelen realizarse en formato grupal, con lo que indirectamente se refuerza el apoyo social y se logra incrementar la motivacin de los ancianos para el cumplimiento de los mismos. Las principales diferencias con los programas diseados

para otros grupos poblacionales hacen referencia a la menor duracin de las sesiones y a la mayor frecuencia de las mismas. Junto a programas especficos diseados para cada una de las conductas de salud diaria (la dieta equilibrada, el incremento de la actividad fsica, el abandono del tabaco y del consumo de alcohol, etc.) se han diseado programas ms genricos que parten de la idea de que el permanecer activo y productivo es esencial para alcanzar y mantener una vejez saludable (Fisher, 1995). Es el caso de la denominada UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 17 Terapia preventiva ocupacional cuyo principal objetivo es conseguir instaurar estilos de vida saludables dentro de la rutina cotidiana. Los programas estn integrados por sesiones informativas en las que se

analiza la importancia de realizar actividades que resulten significativas y gratificantes pero que, al mismo tiempo, ayuden a llevar una vejez saludable. En ellas se exponen (a travs de material audiovisual) y posteriormente se proponen distintos tipos de actividades a realizar. Tras su ejecucin se analizan cmo cada una de ellas puede incidir o favorecer la salud y el bienestar individual (Hay, LaBree, Luo y cols., 2002). Tambin pueden incluir mdulos en los que se asesora a los ancianos a modificar las condiciones ambientales, fundamentalmente las del hogar, para prevenir posibles sucesos nocivos (como cadas) e incrementar el grado de seguridad (Clark, Azen, Zemke y cols., 1997). La dieta y el equilibrio nutricional Una dieta equilibrada se asocia tanto de manera directa como indirecta con un envejecimiento saludable. De forma directa y tal y como afirma

Miquel (1995) la alimentacin sana (rica en antioxidantes, en vitaminas C y E y en fenoles y bioflavonoides de las frutas y verduras) estimula la divisin celular, favoreciendo la regeneracin de tejidos y actuando como factor preventivo de enfermedades como la ateroesclerosis, la artritis reumatoide o las cataratas. De manera indirecta, la presencia de sobrepeso incrementa la tendencia a la inactividad y, por consiguiente, a la atrofia muscular que, a su vez, incide en un descenso en la capacidad funcional. Al mismo tiempo, esta disminucin de la actividad y la capacidad funcional favorece el sobrepeso, generando as un crculo vicioso (Hurbert, Bloch y Fries, 1993); Jordan, Luta, Renner y cols, 1996) que limita el estado de salud y la calidad de vida de los ancianos. El tabaco

Es bien conocido que el tabaco incrementa la mortalidad y es un factor de riesgo para una amplia variedad de enfermedades como las coronarias, las respiratorias y tambin el cncer (Ostbye, Taylor, Krause y cols., 2002). Numerosos estudios han encontrado que aquellos sujetos que continan fumando despus de los 65 aos tienen mayor riesgo de morbi y mortalidad que aquellos que al llegar a la ancianidad abandonan el consumo del tabaco (Orleans, 1997; Sunyer, Lamarca y Alonso, 1998), lo que demuestra que abandonar el hbito de fumar, aunque se efecte despus de cumplir los 65 aos, reduce el riesgo de muerte. Por trmino medio, quienes nunca han fumado viven aproximadamente 6,6 aos ms que aquellos que, como mnimo, fuman diariamente un paquete de cigarrillos.

El tabaco no slo incide en la mortalidad y en la aparicin de enfermedades crnicas, sino tambin en la movilidad del anciano. Los efectos negativos del tabaco disminuyen conforme se incrementa el tiempo desde que los ancianos abandonan este habito, rediciendo la morbilidad y los aos de incapacidad. Como elemento teraputico, es de sealar el efecto positivo que sobre la motivacin para abandonar el tabaco puede tener el informar y resaltar (tanto en ancianos como en adultos) esta influencia negativa del tabaco no slo sobre la mortalidad, sino tambin sobre la morbilidad (Ostbye, Taylor, Krause y cols., 2002). Consumo de alcohol El consumo de alcohol tiene un efecto nocivo directo sobre la salud peroen el caso de los ancianos tambin incide de manera indirecta ya que incrementa el riesgo de cadas y se asocia con un elevado porcentaje de suicidios. El grado de movilidad entre los ancianos se

mantiene siempre y cuando consuman tan slo pequeas cantidades de alcohol, mantengan un adecuado peso corporal y realicen de forma regular algn tipo de actividad fsica (Ostbye, op. Cit.) La actividad fsica y el sedentarismo En la actualidad el entrenamiento en ejercicio fsico en el anciano no slo constituye una prctica preventiva, sino que tambin representa un elemento ms en el tratamiento de la incapacidad y/o de la limitacin UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 18 fsica. Por ello se intenta determinar las condiciones fsicas que deben reunir los ancianos para poder realizar el ejercicio fsico, cules son las modalidades de ejercicio ms adecuadas para obtener los resultados esperados y los mecanismos a travs de los cuales el ejercicio resulta

beneficioso para la salud (Fiatarione, ONeill, Ryan y cols., 2002= La realizacin regular y frecuente de ejercicio fisico (como caminar) incide no slo sobre el mantenimiento de la capacidad funcional y de la independencia, sino que tambin puede ayudar a que el anciano las recupere. Como elementos importantes en la funcin protectora del ejercicio fsico, tanto sobre el mantenimiento como sobre la recuperacin de la actividad fsica, se sealan fundamentalmente la frecuencia y la regularidad en la ejecucin del mismo (sin que en este sentido la intensidad se muestre como un factor determinante). Esta capacidad protectora y rehabilitatoria de ejercicio fsico parece mantenerse independientemente de la edad y del estado de salud fsica de los ancianos. Para los ancianos de mayor edad o con un estado fsico dbil es

especialmente beneficioso iniciar el ejercicio fsico con un programa previo de entrenamiento muscular. Los efectos positivos del ejercicio fsico tambin se producen en ancianos con enfermedades clnicas. Adems, de entre todos los hbitos de salud, la realizacin del ejercicio fsico es el que favorece en mayo grado la interaccin social, de tal manera que sus efectos benficos no se limitan slo a los aspectos relacionados con la valoracin de estado de salud, sino tambin al grado de satisfaccin y/o bienestar producidos por la participacin en un grupo. Esta socializacin incide, al mismo tiempo, en un mayor nivel de motivacin y de adherencia al programa de entrenamiento fsico. La enfermedad y la vejez Las personas de edad son ms susceptibles al padecimiento de enfermedades crnicas y/o de larga evolucin que disminuyen progresivamente su capacidad para poder desarrollar una vida autnoma.

El propio proceso biolgico del envejecimiento da lugar a la aparicin de enfermedades patognomnicas de este perodo evolutivo (como la osteoporosis o los procesos demenciales). Quizs una de las peculiaridades de la enfermedad en la senescencia sea la elevada tasa de comorbilidad, esto es, la presencia simultnea de diversas enfermedades crnicas que obligan al anciano a mantener un difcil equilibrio y homeostasis entre todas ellas que fcilmente se impide cuando alguna se descompensa (alargando el perodo de hospitalizacin y/o recuperacin). Una de las consecuencias directas de esta comorbilidad es el elevado nmero de frmacos que se les prescribe a los ancianos (plurimedicacin), que inciden de manera negativa en su rendimiento cognitivo, en algunos procesos sensoriales, en la movilidad y la precisin de movimientos e, incluso, en algunos casos, incrementa

la probabilidad de no adherencia a los mismos. La mala salud ha sido citada tres veces ms que cualquier otra condicin como una de las situaciones ms estresantes que afecta a la vejez (Harris, 19759. De tal manera que la enfermedad crnica no se asocia slo con una mayor tasa de mortalidad y de alteracin funcional, sino que tambin contribuye a la existencia de desrdenes mentales, al aislamiento social y, sobre todo, a la existencia de cuadros depresivos de naturaleza reactiva (Antequera y De Haro, 1993). Lgicamente en la aparicin de estas enfermedades crnicas y tal y como ocurre en otros perodos de la vida, tienen un importante papel, ente otros factores inherentes al propio envejecimiento, determinados hbitos y conducta de salud. Diversos estudios han demostrado que las personas con edades comprendidas entre los 46 y los 69 que

permanecan sanos eran aquellos con un menor consumo de tabaco, un mayor nivel de actividad fsica, una tensin arterial ms baja, menores niveles de colesterol, triglicridos y cido rico y una mayor capacidad pulmonar. En realidad la aparicin de las enfermedades y el detrimento en el estado de salud son vividos por los ancianos con mayor naturalidad y normalidad que en otras etapas de la vida, ya que mantienen menores expectativas de disfrutar un perfecto estado de salud. Es decir la enfermedad o la disminucin del nivel de salud no parecen ser valorados por los ancianos en funcin de los mismos parmetros que los que utilizan sujetos que pertenecen a otros grupos e edad. Incluso cuando los ancianos comparan su estado de salud actual con las expectativas

negativas anticipatorios que mantenan, el resultado es generalmente positivo. Para los ancianos, el elemento crucial y determinante en la valoracin que realizan de su estad de salud no son ni la presencia ni la ausencia de enfermedades ni su nmero, sino el nivel de actividad o movilidad fsica que pueden desarrollar y, por lo tanto su nivel de independencia. UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 19 Entre las enfermedades crnicas que conllevan una mayor prdida de funcionalidad se encuentran las cardiovasculares, las cerebro vasculares y la diabetes. Pero la incapacidad tambin se asocia no slo con realizacin o no de las conductas de salud ya comentadas, sino tambin

con el estado emocional (ejemplo, cuadros depresivos) y con la presencia/ausencia de deterioro cognitivo (Wang, Van Belle, Kukull y cols., 2002). La hospitalizacin ha sido sealada como otro importante factor de prdida de funcionalidad aunque en este caso es difcil diferenciar entre los efectos de la enfermedad que genera el ingreso de los debidos a la propia hospitalizacin. Aun as, comprados con el momento del ingreso, casi un tercio de los ancianos hospitalizacin presenta mayores dificultades e incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria incrementndose la proporcin hasta el cincuenta por ciento de aquellos ancianos que superan los 85 aos. Sin embargo y dado que las limitaciones en la movilidad (como caminar una corta distancia o sentarse/levantarse con facilidad e independencia) se asocian con la mortalidad, con la mayor utilizacin de los servicios sanitarios y con el riesgo en una institucin geritrica (Guralnik,

Simonsick, Ferruci, y cols., 1994), el mantener la capacidad funcional se convierte en una de las mejores estrategias para incrementar la calidad de vida, disminuir la mortalidad y prevenir o evitar la institucionalizacin. En este sentido, han recobrado una especial importancia las estrategias y los estudios centrados en la prevencin de cadas relacionadas con las fracturas y con la inmovilidad. La prevencin de recadas Entre la poblacin anciana las cadas son relativamente frecuentes. Los factores de riesgo de cadas se dividen en extrnsecos e intrnsecos ( aceras estrechas, charcos, pavimentos en mal estado) o en los medios de transporte (movimientos bruscos, tiempo insuficiente para entrar y salir, etc). Los factores intrnsecos se pueden agrupar entres

categoras: los relacionados con el examen fsico (tales como debilidad, deterioro del equilibrio, disminucin de la movilidad, visin defectuosa o deterioro cognitivo), el uso de medicamentos (como antideprsivos, sedantes, neurolpticos, antihipertensivos, vasodilatadores, broncodilatadores o antiarrtmicos) y las enfermedades crnicos (entre las que destacan la artrosis, la diabetes, el estado depresivo o las demencias). Pero tan devastador resulta sobre la capacidad funcional y la movilidad e los ancianos las cadas y sus consecuencias como el miedo a caerse. Este miedo a caerse suele conllevar que el anciano, como medio de protegerse, disminuya o restrinja la actividad, llegando a debilitar su capacidad funciona y sus aptitudes fsicas, En realidad, las cadas y el miedo a caerse estn estrechamente relacionados y es difcil determinar cul precede a cual. Una cada

puede generar el miedo a volver a caerse o tambin es posible que sea el propio miedo anticipatorio a caerse el que genere la cada o incluso puede que tanto las cadas como el miedo a caerse sean una manifestacin de otros factores de riesgo subyacentes. En cualquier caso, parece conveniente diferenciar entre dos tipos de ancianos en funcin de que junto a ese miedo aparezca o no una restriccin de actividades fsicas. Las variables que se asocian con larestricin de actividades son: presentar una historia de cadas previas con rotura, una movilidad lenta, dos o mas enfermedades crnicas y sntomas depresivos (Murphy, Williams y Gill, 2002). Lgicamente es el grupo e ancianos con miedo a caerse y restriccin de actividades el que presenta mayor riesgo de incapacidad. En general, los programas de prevencin de recadas suelen abordar fundamentalmente el incremento de la capacidad funcional, la movilidad

de los ancianos y la prevencin ambiental. En estos casos la efectividad puede ser mayor porque ls ejercicios incrementan la fuerza muscular y la capacidad para realizar las actividades ms cotidianas. Los programas destinados al tratamiento de miedo a las cadas incorporan, adems de los elementos citados, intervenciones psicoteraputicas de orientacin cognitivo-conductual y suelen utilizar tcnicas como la relajacin, la informacin sobre las causas y las consecuencias del miedo, las autoinstrucciones positivas o el modelado (Caballero, Remotar y Garca, 2000). La enfermedad de Alzheimer La enfermedad de Alzjeimer es el tipo de demencia ms comn, caracterizada por dficit cognitivos, incluyendo la memoria, afasia, UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 20 apraxia, agnosia, as como otro tipo de disfunciones de distinto tipo

como ansiedad, depresin, alucinaciones, deambulacin errtica, actividad sin propsito aparente y comportamiento agresivo, que muy habitualmente intervienen en la capacidad del paciente para desarrollar sus actividades de la vida diaria, Su carcter progresivo e incapacitante la hace desoladora especialmente par quienes conviven con ellos. Se dispone en la actualidad de criterios diagnsticos, entre ls que destacamos por su utilizacin los propuestos por el Department of Health and Human services Task Force (McKhann, Drachman, Folstein et al., 1984),, que se conocen habitualmente con la denominacin de NINCDSADRDA. Del mismo modo, se dispone de amplias posibilidades de evaluacipon de la sintomatologa del cuadro, con instrumentos de medicin adaptados especialmente a la poblacin de este tipo. Tratamientos psicolgicos de la enfermedad de Alzheimer

La psicologa ocupa en la actualidad un papel muy relevante en la rehabiltacin o tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, si bien queremos destacar dos aspectos muy importantes que la diferencian de otras intervenciones. Por una parte, insistir en que nos ocupamos de una enfermedad progresiva y degenerativa cuya etiopatogenia an se desconoce, aunque el componente gentico parece intervenir de forma decisiva. En lneas generales, los criterios de eficacia teraputica deben ser considerados de forma especial, en el sentido de que los objetivos se dirigen ms al mantenimiento del funcionamiento cognitivo y conductual del paciente, esto es, la no-progresin del trastorno, que a la remisin de la sintomatologa del cuadro. Caractersticas de los programas de tratamiento Es importante el seguimiento de ciertas pautas en este tipo de

tratamiento: 1. El tratamiento debe individualizarse, adaptarse a los dficits y necesidades que caractericen al sujeto, aprovechando su potencial, independientemente de que puedan implementarse actividades realizadas conjuntamente en grupo. 2. Se debe rehuir en la medida de lo posible la infantilizacin del entrenamiento as com la propuesta de tareas que excedan el nivel de rendimiento actual del paciente y faciliten su frustracin. Del mismo modo, es conveniente comenzar con sesiones con tareas que exijan demandas atencionales mnimas, de manera que sea necesario un pequeo esfuerzo para realizarlas, pero que se asegure que se va a tener xito en la misma, e ir progresando en dificultad poco a poco, segn se vaya alcanzando el criterio adecuado. As pues, se destaca la importancia de efectuar un adecuado proceso de evaluacin. 3. En la programacin de actividades, debe considerarse de especial conveniencia la utilizacin de actividades que sean

habituales y cotidianas para el paciente y, por ende, que resulten tiles por sus posibilidades de aplicacin a su vida rutinaria. 4. La aplicacin no sistemtica de procedimientos de reaprendizaje probablemente carezca de eficacia, deben ajustarse al caso individual la duracin de cada una de las actividades programadas, as como definirse con suma claridad el objetivo final a perseguir con cada una de ellas. En este sentido, dudamos que una terapia ocupacional utilizarla ms para entretener al paciente, no programada ni especficamente orientada a su rehabilitacin, pueda obtener resultados satisfactorios. 5. El entrenamiento cognitivo debe comenzar por los aspectos ms nucleares y debe programarse la generalizacin a travs de tareas en la vida diaria del sujeto que comprometan las funciones cognitivas entrenadas. 6. Con objeto de favorecer la generalizacin, es conveniente que a medida que progrese el tratamiento se vaya empleando

materiales de uso cotidiano y real del sujeto, a la vez que el entrenamiento debe implicar diversos tipos de tareas (por ejemplo, visuales, auditivas y tctiles) que exijan distintas respuestas (hablar, apretar una tecla o escribir). 7. Con independencia de la conveniencia de explicar las lneas bsicas del procedimiento teraputico, tanto al paciente como a sus cuidadores informales ajustndose a sus niveles de comprensin, es conveniente proporcionar un reforzamiento tanto sobre el rendimiento obtenido como del esfuerzo realizado, UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 21 8. A medida que progrese el tratamiento, se hace aconsejable la implicacin teraputica de los cuidadores informales, habida cuenta de la necesidad de continuidad de las sesiones de estimulacin. 9. Es muy importante asegurar el diangnstico y que ste sea efectuado en las fases iniciales de la enfermedad Las

intervenciones de este tipo se caracterizan por una mayor efectividad cuanto mejor es el estado general del paciente. La intervencin de naturaleza psicolgica sobre el paciente se ha centrado en dos grandes orientaciones: por una parte, las terapias que se tratan de intervenir especficamente sobre los dficits en la memoria, habida cuenta de que resulta ser la sintomatologa central de la Enfermedad de Alzheimer y sobre la cual giran gran parte de otros sntomas cognitivos y conductuales. Por otra parte, intervenciones que poseen un carcter ms general e integral y que tratan de modificar conjunta y simultneamente diversos aspectos sustanciales de la enfermedad de Alzheimer. En cuanto a las primeras, en lneas generales las ms empleadas han centrado en la facilitacin de la memoria semntica, autobiogrfica y episdica. Otra tendencia en las formas de intervencin son los

programas de estimulacin integral, cuyo objetivo es el de modificar de forma global las funciones caractersticas de la enfermedad. En ese sentido, existen experiencias que han desarrollado procedimientos de esta naturaleza con resultados satisfactorios. En concreto los programas han de incluir los siguientes componentes: 1. Cognitivos: como la memoria, orientacin, escritura y clculo elemental. 2. Praxias: psicomotricidad, coordinacin temporoespacial, ejecucin de rdenes (sencillas, complejas), dibujo y copiado. 3. Gnosias: auditivas y visuales 4. Actividades de la vida diaria: vestido, aseo, comida, actividades domsticas, comunicacin. 5. Fasias: verbalizacin, lectura. 6. Intervencin en problemtica familiar, incluyendo los trastornos de conducta que suelen aparecer en la enfermedad de Alzheimer.

Se puede establecer un programa de ejercicios en periodos semanales y mensuales. Papel del psiclogo en un equipo de salud Como hemos visto a lo largo de las diversas lecturas de esta asignatura, a medida que el concepto de salud integral ha ido impregnando las actitudes de los diferentes profesionales de la salud y de la poblacin general, se van haciendo cada vez ms necesarias las aportaciones de los especialistas en el comportamiento humano. En el concepto actual de salud se contemplan como elementos causales de las enfermedades factores tanto de la persona como de su medio, por esta razn las variables sociales y del entorno van teniendo cada vez mayor peso especfico en los programas de atencin para el cuidado de la sald, al

mismo tiempo que muchas variables biolgicas se analizan en funcin del comportamiento del individuo. En general, en todas las reas de estudio del proceso de saludenfermedad existen cada vez ms datos, tanto empricos como experimentales, que ilustran la estrecha interrelacin entre la salud y la conducta. En este apartado se describen las aportaciones que desde la psicologa favorecen la prevencin y el tratamiento de los trastornos cardiovasculares, en el marco de un trabajo interdisciplinario Relacin entre el comportamiento y la salud: factores de riesgo Las alteraciones cardiovasculares son la primera causa de morbimortalidad en el mundo occidental, por encima de los accidentes de trfico y el cncer. Sus consecuencias sociales, emocionales y econmicos para la comunidad son evidentemente uno de los aspectos ms relevantes en relacin con la calidad de vida.

Al margen de problemas cardiovasculares congnitos, existan variables referidas a los hbitos de salud que, en mayor o menor medida, favoreca su aparicin. Los factores de riesgo cardiovascular se han clasificado como factores mayores y menores; estos ltimos, sumados entre s o asociados a algunos de los mayores, puede convertirse en causa importante de la enfermedad. Muchos de estos factores de riesgo tienen una relacin directa con comportamientos individuales o colectivos, siendo susceptibles, bien de modificarlos, cuando ya estn implantados en los hbitos de un individu, o bien de prevencin antes de que se instauren. UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 22 En el nivel preventivo debe abordarse desde equipos interdisciplinarios,

en estrecha relacin con los equipos que trabajan en enfermedades cardiovasculares en un segundo nivel de asistencia o en el nivel hospitalario, en donde el papel de la psicologa es relevante, as como en el nivel terciario y de rehabilitacin. Funciones del psiclogo A) Actividades de evaluacin En general, se trata de la aplicacin del anlisis funcional de conducta a los factores de riesgo, teniendo en cuenta las dos grandes reas de intervencin evaluativo sobre la comunidad y el individuo. La evaluacin conlleva, en primera instancia, el diseo y comprobacin de instrumentos vlidos y fiables para la deteccin, tanto de los comportamientos de riesgo como de las variables que los mantienen, integrados en instrumentos ms amplios de evaluacin epidemiolgica e interdisciplinaria.

Igualmente, deben analizarse todos aquellos factores que, por el contrario, favorecen y mantienen estados adecuados de salud, ya que otro de los objetivos y funciones del psiclogo ser el promover comportamientos saludables o mantener los ya existentes. Tomar en cuenta que en el anlisis de los factores y variables de las cuales depende un comportamiento ha de hacerse bajo un acuerdo metodolgico riguroso y experimental, avalado por los supuestos de la psicologa cientfica, para comparar e integrar datos de forma interdisciplinaria. Entre los mltiples factores a evaluar se encuentran los conocimientos, actitudes, creencias y prcticas que una persona realiza en relacin con la enfermedad estudiada, que son los que se determinan en los estudios KABP (Knowledge, attudes, believings and Practices) utilizados por la OMS.

Se considera que para que aparezca un comportamiento saludable la persona ha de tener informacin sobre las consecuencias de dicho comportamiento, que sta tenga credibilidad y est en consonancia con el sistema de creencias o valores de su medio de influencia. Estos elementos generan una actitud entendida como la tendencia a comportarse, tambin denominada intencin. Siguiendo en el terreno de la evaluacin, es imprescindible tener en cuenta los costes/beneficios de la implantacin o eliminacin de determinados comportamientos de salud. Las conductas referidas a la salud suelen constituirse en hbitos a lo largo de la historia de una persona. Cuando estos hbitos se consideran perjudiciales, nos enconcontramos que estos comportamientos se perciben como gratificantes a corto plazo y que su eliminacin conlleva sensaciones de malestar, mientras que los beneficios aparecern a largo plazo: la realidad es que existe una certeza segura de que el cambio produce

cierto malestar inmediato, mientras que los beneficios son posibles y a ms largo trmino (por ejemplo, tabaco, alcohol, ciertas formas de alimentacin, etc.). De la misma forma, cuando se pretende implementar nuevos hbitos, en mucnos casos incompatibles con los anteriores, tambin aparecen efectos negativos a corto plazo, mientras que los beneficios quedan aplazados. Ejemplo, el comenzar a realizar ejercicio fsico en una persona que no lo efectua habitualmente, y cuyo sedentarismo se ha visto que puede ser uno de los factores de riesgo. A corto plazo, pueden aparecer sensaciones de prdida de tiempo, cansancio, etc. Adems, el sujeto tiene que cambiar sus horarios habituales o dejar otras actividades y, para poder notar los efectos beneficiosos del ejercicio, tendr que esperar un cierto tiempo. Ser necesario dentro de la evaluacin hacer hincapi en el anlisis de

los factores que favorecen o entorpecen los intentos de cambio., Al mismo tiempo, estos conceptos de dificultad para el cambio son bsicos y se han de transmitir a otros profesionales del equipo para un manejo ms adecuado de paciente. Actividades de educacin y promocin de la salud Los hbitos de la comunidad son factores importantes para el mantenimiento de comportamientos inadecuados en relacin con las alteraciones cardiovasculares. Desde el punto de vista preventivo, una tarea ineludible es transmitir a la poblacin conocimientos, as como proporcionar conductas saludables para conseguir cambios en cada uno de sus miembros de forma estable. Adems, la posibilidad de generar expectativas positivas en relacin a las consecuencias de sus comportamientos supondr en el futuro una presin de de grupo

UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 23 UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD saludable. Ejemplos de eliminacin de comportamientos de riesgo cardiovascular los encontramos en el tabaquismo, en donde una intervencin interdisciplinaria dirigida a la poblacin total est dando buenos resultados en algunos pases; estas campaas se han asociado a medidas legislativas, alternativas de ayuda para el cambio, etc. Por otra parte, en cuanto a la implantacin de nuevos hbitos, se va comprobando que aumenta el consumo de fibras en la dieta y disminuye la ingesta de grasas. Este cambio, en la alimentacin se est consiguiendo por la suma de varias acciones simultneas: campaas de informacin a la poblacin, recomendaciones desde la atencin primaria, asesoramiento a los responsables de la nutricin de colectivos (por

ejemplo, colegios, empresas, etc.). Como ejemplo el Ayuntamiento de Madrid dentro de la escuela de salud (1988), en el Aula de Salud Ciudadana, se realizan actividades de prevencin de trastornos cardiovasculares tales como: a) Visin general del problema. b) Factores de riesgo y estudios realizados. c) Cmo se hace un programa de prevencin. d) Papel de los distintos profesionales. e) Organizacin, participacin y coordinacin. f) Aportes conductuales. g) Prevencin infantil. h) Prevencin de la invalidez crnica. i) Controles familiares. j) Entrenamiento de profesionales. k) Programas concretos: tabaco, alcohol y dietas. Junto con la programacin general tambin se realizan actividades

directas y especficas, tales como prevenir el infarto y recuperarse de l, con las siguientes actividades: a) Descripcin de en qu consiste. Autochequeo: corre usted peligro? Medidas a tomar respecto al chequeo. b) Cmo actuar ante un ataque cardiaco. Cmo recuperarse. c) Cmo prevenir la enfermedad cardiovascular: -La dieta, posibles elecciones. Autorregistro de la dieta diaria. -El control del peso. -El control del tabaco. -El control del estrs. -El ejercicio fsico. Actividades de formacin de otros profesionales del equipo En la interdisciplinariedad que se defiende para la prevencin y tratamiento de enfermedades cardiovasculares nos encontramos con la divisin de conocimientos propios de cada una de las disciplinas. Es lgico que para poder comprender de una forma amplia el

trastorno sobre el que se va a intervenir, el psiclogo conozca cules son los sntomas, etiologa y efectos de las alteraciones cardiacas en el organismo. De la misma forma, los otros especialistas se benefician de los conocimientos del mbito de la psicologa al entender por qu determinados sujetos actan de una u otra manera, para comprender mejor las recadas y expllicar por qu hay personas que incluso despus de graves afecciones siguen actuando como lo hacan previamente. Habilidades de comunicacin: la comunicacin como factor de cambio La relacin sanitario-paciente implica, adems de los cuidados biolgicos, un cierto tipo de comunicacin en un contexto determinado. Es crucial que el mdico, la enfermera o el educador sanitario, posean un amplio repertorio de habilidades de comunicacin eficaces para conseguir los objetivos del cambio o del mantenimiento de ciertos comportamientos. Las habilidades bsicas en este terreno son las que tienen relacin directa con: a) empata. La probabilidad de cambio se incrementa en la medida

en que el paciente percibe que sus dificultades personales son comprendidas y que se entiende y conoce lo que ocurre. Al mismo tiempo, la empata proporciona un clima de distensin y confianza que redunda de forma muy positiva en el manejo de los problemas de inters. b) Comunicacin sugerente y habilidades de motivacin. Dependiendo de los hbitos anteriores de interaccin de los pacientes, una comunicacin autoritaria y con directrices tajantes puede ser efectiva en determinados casos, pero la comunicacin sugerente suele ser ms eficaz a largo plazo y cubre a un mayor espectro de la poblacin. MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 24 La motivaciones ha entendido tradicionalmente como un factor previo al comportamiento, difcil de elicitar ciuando se trata de conductas incompatibles a las existentes en un sujeto. Uno de los facotores que inciden directamente en la motivacin es el poder predecir las consecuencias de la conducta, por lo quje el avisar de las consecuencias ser un elemento bsico en la comunicacin para

el cambio. Evidentemente hay que resaltar los beneficios potenciales del cambio o del mantenimiento de determinadas conductas, pero cuando en la pearsona existen factores de riesgo o est ya afectada por algn trastorno, habr que alertarla acerca de las consecuencias negativas de los mismos. En muchas ocasiones se ha utilizado el miedo como factor motivante para el cambio, y en algunas es eficaz, pero tambin se conoce que si la intensidad del mismo es excesiva 8cada sujeto tiene puntos crticos diferentes), no se alcanzan los objetivos deseados e incluso puede producir efectos contrarios. El avisar de las consecuencias negativas de forma no amenazante permite dar informacin sin provocar respuestas emocionales intensas. Este factor, unido al resto de habilidades de comunicacin, est probado ser eficaz en otras enfermedades que tiene que ver directamente con el comportamiento de los individuos, como es el caso del sida.

c) Utilizacin del refuerzo. Manejo de contingencias. Aproximaciones sucesivas. La credibilidad de los profesionalkes de la salud depende en gran medida de los resultados de sus acciones, pero al mismo tiempo existe un prestigio generalizado a la poblacin que puede ser utilizado en su beneficio. Cuando se ha creado un clima de confianza y el paciente observa que las informaciones que recibe son ciertas, se genera una mayor probabilidad de ejecutar las prescipciones que se le recomiendan. El valorar positivamente aquellos cambios que se van produciendo en el paciente tiene como consecuencia un efecto reforzante. En las ocasiones en que los objetivos a alcanzar se perciben dificultosos, el disear el cambio con pasos sucesivos permite graduar los costos, y la labor del refuerzo de los sanitarios ser fundamental para el mantenimiento de los logros sucesivos. d) Transmisin de los conocimientos y las habilidades. Se ha comentado previamente que para la prevencin y tratamiento de

las enfermedades cardiovasculares, existen una serie de acciones secunciales que van desde la atencin primaria, hasta los niveles hospitalarios y de rehabilitacin. Por ello, ser til que los profesionales de los diferentes niveles de atencin manejen adecuadamente las habilidades descritas. Existen dos formas principales de transmitir estos conocimientos. 1) de forma estructurada. Que implica un trabajo en pequeos grupos con temas estructurados, en el que se disean materiales de contenidos generales y especficos sobre tcnicas conductuales, entrenamientos programados y revisin de los mismos. Y 2) formacin por modelos. Cuando un psiclogo trabaja dentro de un equipo sus reacciones son observadas por el resto de los miembros, pudiendo ser valorados los efectos de las mismas. Estas observaciones permiten que se produzca un aprendizaje vicario sin la necesidad de contar con un medio estructurado. e) Investigacin Cuando se interviene desde un equipo de salud, son muchas las

variables que pueden justificar las consecucin de los objetivos. Adems, no siempre se conoce qu variables han influido o eque proporcin lo han hecho. De ah la necesidad de aplicar una metodologa comn en el anlisis de los factores desencadenantes de las enfermedades cardiovasculares. Este proceder permitir evaluar los resultados de las diferentes intervenciones de forma adecuada, por lo que resulta un aspecto de sumo inters y un objetivo prioritario en este campo. Las tcnicas y recursos utilizados por la psicologa son susceptibles de evaluacin. El mtodo experimental permite al psiclogo probar hiptesis, valorar diferentes tipos de tratamiento, o analizar cmo stos se complementan o potencian con intervenciones efectuadas desde otras discipllinas.

UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 25 Acciones directas sobre individuos o poblaciones La actuacin del psiclogo en el mbito de la salud cardiovascular puede centrarse de forma directa tanto sobre individuos aislados como sobre la poblacin. Por lo que a esto se refiere, se alude a acciones en tres niveles diferenciados. A) Acciones en el primer nivel: prevencin Los objetivos irn en la lnea de intervenir en los factores que inciden en las conductas de riesgo y promover comportamientos saludables. Resulta recomendable que las acciones incidan sobre colectivos estructurados, los cuales a su vez, pueden influir como posibles agentes de salud en otros individuos de la comunidad (actuacin sobre asociaciones de padres y claustros de profesores) con la que se pueden

seguir dos objetivos de forma paralela: cambios en las actitudes de las personas a las que directamente se dirige la educacin para a salud y, al mismo tiempo, incrementos en la probabilidad de que se creen hbitos tempranos en el colectivo infantil y juvenil. Dentro de lo que significa la prevencin y la educacin para la salud, el entrenamiento de la poblacin en tcnicas de autodiagnstico permitir una deteccin precoz ms inmediata y generalizada para actuar con prontitud desde un segundo nivel. B) Acciones de segundo nivel El objetivo es la actuacin sobre individuos en los que ya existen factores de riesgo. La interdisciplinariedad permite al equipo intervenir en varios frentes, de forma que los tratamientos mdicos se complementan con los psicolgicos, potenciando sus efectos.

Uno de los objetivos fundamentales del psiclogo en este nivel es intervenir sobre los comportamientos que propician los factores de riesgo. En este segundo nivel existe un aspecto particular pocas veces tratado, y es la hipocondriasis, que hace referencia a una situacin de miedo o preocupacin de poder padecer un infarto a partir de interpretaciones personales de signos o sensaciones fsicas. Por lo que la informacin no suele ser suficiente para eliminar sus temores, comenzando un largo peregrinar por mdicos, pruebas electrocardiolgicas, etc., que implican costos emocionales y econmicos. En este sentido, la intervencin psicolgica, unida a la informacin mdica, se ha demostrado ms eficaz que la informacin mdica aislada. Las tcnicas utilizadas son las mismas que las de la intervencin sobre respuestas fbicas y respuestas

de tipo obsesivo, con estrategias de reduccin de la ansiedad, tcnicas cognitivas de autocontrol y enfrentamiento a las situaciones temidas, que se evitan al percibirlas el sujeto como posibles desencadenantes de una crisis cardiaca. C) Acciones en el tercer nivel El objetivo en este nivel ser el de paliar en lo posible los efectos de un trastorno cardiovascular, evitando adems posibles recadas y efectos secundarios no deseados. Evidentemente, si en los niveles anteriores se ha visto la conveniencia de modificar comportamientos de riesgo, en este nivel la necesidad es imperiosa. No se est hablando ahora de la posibilidad de padecer una alteracin vascular o un infarto; sta ya se ha dado, y la probabilidad de recadas es mayor en un sistema

cardiovascular vulnerabilizado. Generalmente, la motivacin para el cambio suele ser mucho mayor, por lo que son momentos propicios para instaurar un programa de cambio de hbitos, al mismo tiempo que se incluyen en el programa acciones para el mantenimiento de las prescripciones (Friedman 1979). En cuanto a los efectos colaterales de las grandes alteraciones cardiacas, nos encontramos con frecuencia con respuestas de evitacin ante aquellas situaciones que el sujeto interpreta como posibles generadoras de alteracin y que, objetivamente, n ofrecen peligro, como puede ser el comportamiento sexual. Por este motivo, ser til que junto al cambio de hbitos y eliminacin de temores, se realice una asesoramiento para mantener una calidad de vida adecuada a las limitaciones y posibilidades del individuo-

El aspecto laboral habr que tenerlo en cuenta en el diseo de la vida cotidiana. En todo programa debera considerarse el mantenimiento de actividades gratificantes y, si el cambio de vida es radical, la implementacin de nuevas actividades que le permitan a la persona temer nuevas alternativas reforzantes. Igualmente, el asesoramiento al entorno inmediato de la persona, familia o allegados, va a facilitar la recuperacin. La propuesta ha de incluir informacin sobre limitaciones, capacidades y formacin para apoyar UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUDMDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 26 cambios y habilidades para reforzar y motivar, de forma que junto con el equipo puedan ir moldendose los nuevos hbitos. Entre otros elementos a mantener o modificar, hay que tener en cuenta

tambin la percepcin subjetiva del estado de salud, el apoyo social, el estatus socioeconmico, la indefensin, prcticas de salud y depresin. La tecnologa que acompaa a las actuaciones psicolgicas es la de biofeedback de la frecuencia cardiaca y de presin arterial, ). Y las tcnicas son comunes para la intervencin en el mbito del cambio conductual, basadas en las teoras del aprendizaje, tanto clsico como operante. Puede verse entonces, que la estrecha relacin existente entre los factores comportamentales y la salud ha propiciado la inclusin del psiclogo en los equipos interdisciplicares que trabajan en el este mbito y muchos de los factores de riesgo estn ligados a comportamientos individuales y grupales, los cuales son susceptibles de modificar a travs de tcnicas de intervencin conductual. Queda claro tambin que la labor del psiclogo no se circunscribe nicamente a sustituir

comportamientos de riesgo por comportamientos de prevencin, sino que adems puede actuar como elemento clave del tratamiento y rehabilitacin de los problemas cuando stos ya se han presentado. De esta forma, ya sea a travs de una intervencin directa sobre ellos o a travs de una intervencin sobre las alteraciones psicolgicas secundarias a los mismos, el papel del psiclogo dentro de equipos interdisciplinares en el mbito de la salud resulta relevante y necesario. UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD